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Diabetes mellitus tipo 2, EPOC e ictus (enfermedad cerebrovascular).
Abordaje integrado desde la medicina de familia
Emilio Salguero ChavesCS Valdepasillas. Badajoz
PUNTOS CLAVE
▪ Fernando, nuevo en el cupo.
▪ Novedades en el manejo de la DM2, EPOC yenfermedad cerebrovascular.
▪ Objetivos y actuaciones propuestas para Fernando.
▪ Reflexión final.
El ejercicio físico es la mejor polipíldora
Fernando
Fernando: HC (1)
▪ Jubilado, 71 años. Ha trabajado de contable durante 44 años.
▪ DM2 y HTA desde los 55 años. Toma metformina + sitagliptina(850/50 mg) y enalapril + HCTZ (20/12,5 mg), a diario.
▪ EPOC moderado desde 2011 (fumador hasta 2010). Usasalmeterol + fluticasona (160/9 mcg) con sistema Turbuhaler®.Síntomas moderados al caminar rápido y subir escaleras.
▪ Ictus isquémico (aterotrombótico) izquierdo en 2014. Levessecuelas en MID. Toma AAS 300 mg y atorvastatina 80 mgdesde entonces.
El ejercicio físico es la mejor polipíldora
Fernando: HC (2)
▪ Analítica: hemograma, función renal, transaminasas y otrosparámetros habituales normales.
▪ HbA1c 7,4%. Glucemias: peor control de las postpandriales.
▪ PA media; 136/83 (por AMPA, confirmada en consulta).
▪ Sobrepeso: IMC 28,8 kg/m2. Perimetro abdominal: 102 cm.
▪ Alimentación saludable (su mujer “cocina sano”).
▪ “Inactivo”, hábito sedentario (TV, rotulación, lecturas…).
El ejercicio físico es la mejor polipíldora
ADA 2019 y otras guías (1)
▪ El tratamiento individualizado sigue siendo el paradigma.
▪ Fundamentos: balance riesgo-beneficio potencial de opciones,caract. fisiopatológicas de la enfermedad y preferencias ycircunstancias personales y sociales de cada paciente.
• Desarrollar un Plan de cuidados continuo, con decisiones compartidas, incluyendo a familiares y cuidadores.
• Determinar HbA1c al menos dos veces al año.
• Objetivo metabólico: HbA1c < 7%, inferior a 6,5% en individuos seleccionados, más alto si son muy mayores o frágiles.
La obesidad es la mayor amenaza para la sostenibilidad de nuestro SNS
ADA 2019 y otras guías (2)
▪ La asociación MET + insulina basal es la pauta de insulinizaciónde primera elección.
▪ Si mal control con insulina, añadir MET si no contraindicación.
▪ Insulinoterapia precoz si síntomas catabólicos.
▪ En pacientes con DM2 + ECVA se recomienda iSLGT2 o aGLP1con beneficios demostrados para la ECV.
▪ Si > 75 años o paciente frágil (riesgo elevado de hipoglucemia),mejor iDPP4 en 2º escalón. Ojo a función renal.
La obesidad es la mayor amenaza para la sostenibilidad de nuestro SNS
ADA 2019 y otras guías (y 3)
▪ Umbral de PA para fármacos: ≥ 140/90 mmHg. ¿130/80?
▪ Potenciar la AMPA.
▪ Si ECV conocida, IECA o ARA-II.
▪ Terapia antiagregante, puntualización: aspirina (75–162 mg/d)en prevención secundaria en pacientes con DM y ECVA previa.
▪ Cociente albúmina/creatinina y TFG estimado anual si DM1 ≥5 años, todos DM2, y en DM + HTA.
▪ Retinografía cada 1-2 años si buen control metabólico.
La obesidad es la mayor amenaza para la sostenibilidad de nuestro SNS
Guía GOLD 2019
La intervención sobre tabaquismo resulta más coste-efectiva que otras que realizamos a diario
▪ FEV1: sólo para diagnóstico y categorización.
▪ Disnea y reagudizaciones marcan el tratamiento.
▪ Fernando: EPOC moderada (grado II, FEV1 50-80%).
▪ Categoría B (no exacerbaciones, mMRC ≥2, CAT≥10).
▪ Sin considerar los fármacos, y dado que no fuma, laactividad física es el recurso que más ↑ su calidad devida y le protegerá de una reagudización.
La intervención sobre tabaquismo es más coste-efectiva que otras que realizamos a diario
GOLD: Seguimiento del paciente con EPOC estable
GesEPOC 2017
Fernando: Riesgo bajo, tratamiento guiado por los síntomas(no procede hacer el fenotipo clínico).
Evaluación disnea: ¿Es capaz de caminar al mismo ritmo con
personas de su edad? O bien ¿Cuándo usted camina solo,
tiene que pararse?
Recomendaciones ECV ( FRCV) (1)
▪ No fumar, no alcohol, alimentación saludable.
▪ HbA1c < 7%, sin hipoglucemias ni RAM.
▪ PA < 140/90, control 24 h, no RAM.
▪ Colesterol LDL < 100 mg/dl.
Intervención en estilos de vida: “La mejor medicina no se usa” (Mescape)
Recomendaciones ECV ( FRCV) (2)
▪ IMC ideal < 25 kg/m2. Perímetro abdominal.
▪ Al menos 30 min/día EF aeróbico intensidad moderada (4MET/min) + 2 sesiones/semana de EF de resistencia (fuerza).
▪ Antiagregación: 100 mg de AAS (AHA/ASA).
▪ Valorar pasar cada 6 meses la Poststroke Checklist.
Intervención en estilos de vida: “La mejor medicina no se usa” (Mescape)
Fernando: ¿Qué actuaciones proponemos en él?
Fernando: OBJETIVOS
▪ Seguir sin fumar, mismo alcohol, mismo tipo alimentación…
▪ HbA1c < 7% (¿ < 6,5% con MEV?), sin hipoglucemias ni RAM.
▪ PA < 140/90, ¿<130/80 (ACC/AHA) con MEV?, 24 h, no RAM.
▪ EPOC: ↑ calidad de vida, no RAM, seguir sin reagudizaciones.
▪ Colesterol LDL < 100 mg/dl.
▪ IMC < 27,5 kg/m2, incluso < 25 kg/m2. ↓ Perímetro abdominal.
▪ ≥ 30 min/día EF aeróbico moderado + 2-3 sesiones/semana(20-30 min cada una) de EF de resistencia (fuerza).
Intervenir en estilos de vida incrementa la vocación y la satisfacción profesional
Fernando: ENFERMERÍA
▪ Plan Terapéutico Individualizado. Recomendación A (NICE)
▪ Seguir sin fumar.
▪ Refuerzo alimentación saludable (Dieta Mediterránea).
▪ Consejo y prescripción EF (“cardio” y de fuerza, adaptados).
▪ Control glucémico, examen de los pies, visión, etc.
▪ Cumplimentación terapéutica, manejo del inhalador.
▪ Pasar la Poststroke Checklist cada 6 meses.
▪ ¡Fomentar el autocuidado!
Intervenir en estilos de vida incrementa la vocación y la satisfacción profesional
Fernando: actuaciones MEDICINA
▪ Cambiar enalapril por IECA de vida media efectiva más larga.
▪ ¿Cambio de estatina (LDL)? ¿40 mg de simvastatina?
▪ Cambiar iDPP4 por iSLGT2 (empaglifozina).
▪ Prescribir AAS 100 mg en lugar de 300 mg.
▪ Ver respuesta con LABA + LAMA.
▪ Cribado anual de ERC: estimar FG a partir de creatinina + EUA.
▪ Cribado de retinopatía diabética (RD) adaptado al riesgo.
Intervenir en estilos de vida incrementa la vocación y la satisfacción profesional
Reflexión final
