diabetes insipida g

5/16/2018 Diabetes Insipida g - slidepdf.com

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D i a b e t e s i n s i p i d a n e f r o g e n i c a :P r e s e n t a c i o n d e t r e s c a s o s . B r e v e r e v i s i o n d e l t e m a

Dras . P. Maldonado S.," S. Pino K.,** C. N. V . '

A B STR A C T

On presen t 3 eases of Nephrogenic Diabetes Insipidus eontroled at the Uepartment on Infant Nephrology - Hospi

tal San Juan de Dios.

A review is made of the disease in relation to the cases.

La diabetes insipida nefrogenica (DIN) es un

desorden heredi tario del r inon. caracterizado por la

insensibil idad a la accion antidiuretica de la vaso-

presina u hormona ant idiuret ica (ADH)11

, en la cual

se produce pol iuria abundante, hipostenuria, con

osm olaridad y densidad baja de orina.

Esta enfermedad llamo la atencion hace 34 afios

cuando Waring y colaboradores describieron seis

casos en 1945. '2' Posteriormente Wil l iam y Hen

ry1 : i l

. notaron la incapacidad de estos pacientes paraconcentrar orina aun despues de grandes dosis de

hormona ant idiuret ica, suficientes como para pro-

vocar efectos colaterales, con lo cual propusieron la

teori'a de la reira cta ried ad a la accion de la ADH en la

D IN .

Existe tam bien ot ro t ipo de DIN no here di taria,

inducida por drogas, tales como la demeclocycl ina.

que produce un dano t ransi torio, reversible, depen-

diente de la dosis1 4 l

y ul t imamente se han aportado

mas casos de DIN inducida por sales de l i t io.

genera lmente revers ib le y dep end iented e l a dos is . <S|

El presente t rabajo t iene por objeto presentar t res

caso s cl inicos de DIN controlados en el Depa rtamen-

to de Nefrologia Infantil del Hospital San Juan de

Dios y hacer una breve revision del tema.

Clasificacidn. Exis ten dos t ipos f un da me nta l s

de diab etes insipida: las pi t resino sensible, produei-

das p or ause ncia o disminucion en la produccion de

* Servicio Pediatr ia H ospital San Juan de Dios. Medico Pediatr aSan idad F .A.Ch.

** Beead a Se rvirio de 1'ediatria Hospital San Juan de Dios.

*** Direetora D epto. de Pediatria , Facultad de Medicina Oceiden-

te , Universidad de Chile .

ADH, y las pi t resino resistentes, en que existe

produccion de ADH, pero hay fal la en la respuesta

del efector renal .

C L A S I F I C A C I O N D E L O S S I N D R O M E S

POLIURICOS<&)

I ADH. Suprimido o ausente

1. ADH. Secret ion suprimida. Pobdipsia pri -

mar ia .2. ADH. Secrecion dism inuida o ause nte:

Diabetes insipida central .

II. ADH. Secrec ion adecuada

1. Disminucion en la generacion y mantencion

de la gradiente osmot ica.

a. - Hipokalemia

b . - Hiperca lcemia

c - Desnut ri c ion

d.- Diuresis osmotica (glucosa, urea, sal ,

mani tol , insuficiencia renal cronica)

e. - Diuret icos "de asa"

f.- Desordenes de sickle cell

g. - Sindrome de hiperviscosidad

h.- Nefropati 'as tubulo-intersticiales (pielone-

fri t is cronica, nefropatia por analgesicos,

nefri t is por radia cion , enferm edad ctstica

medular, hidronefrosis , infecciones urina-

rias no obst ruct ives, sindrome de Sjogren,

rinon de t rasplante, amiloidosis) .

2. Utilizacion disminuida de la gradiente osmotica.

a) Respuesta disminuida de los t t ibulos

colectores a la ADH

6 1



Diabetes insipida nef'rogenica

Drogas (carbonato de litio. demeclocielina,

eolehis ina)

Hiperea lcemia

Amiloidosis

b) Ina dec ua da velocidad de flu o u rinario

Diuresis osmotica

Diures is pos tobs t ruc t iva

Frecuencia. No hemos encontrado pubhcacio-

nes con dat os estadfsticos referente s a la frecuencia

de la enfermedad. En U.S.A. se supone que la

enf erm eda d lie go al pais en el siglo XVIII, con

inmigran tes p roven ien tes de Eseoc ia . ' 7 '

PatOgenia. Los estudios geneticos efectuados

hasta ahora por mult ip les autores , favorecen la

hipotesis de que esta enfermedad se transmite por

berencia l igada al cromosoma X, observandose que

las ma dre s transm iten la enfermedad a los hijos

varones, pero tambien se han descri to cases de

mu jeres afectadas por la enfermed ad. Carter y

S im p k i s s 1 8 ) , demostraron defectos de concentracion

variables en mujeres heterocigotas , despues de una

prueba de privaeion de agua. En general , se acepta

que la enfermed ad es mas suave en las mujeres que

en los varones. Otro hecho cl inico observado es que

la enferm edad se asocia a re tardo m ental y del

c rec imien to . |9 >

Fisiopatologia. La hormona antidiuret ica seforma en el nucleo supraoptico del hipotalamo. De

alii desc ien de por los axon es del ta'llo hipotalamo-hi-

pofisiario y es almacenada en el lobulo posterior, en

estrecho contacto con los capilares sanguineos. Es

un octapeptido de P.M.: 1 .000 aproximadamente .

Segiin estudios real izados c ircula l ibremente en

fo rma de oc tapep t ido y puede a t ravesa r mem branas

capilares hacia e l espacio extravascular . No se ha

demostrado que la ADH circule unida a una

pro te fna .

La ADH se puede m edir en e l p lasm a solo por

metodos biologicos. Heller y Stule , encontraron una

actividad antidiuret ica promedio de 1 .67 U/ml. en e l

plasma en sujetos normalmente hidratados. Estos

mismos autores demostraron que la act ividad

antidiuret ica del p lasma aparece a los cuatro meses

de vida alca nza ndo hacia los 14 arios el valor de un

adu l to .

Al par ece r se inactiva parcia lm ente en higado y

rinon, pero no esta c lara la part ic ipacion de otros

te j idos en su metabolismo.

La ADH tiene varias acciones biologicas:

1) Est im ula la contr accio n del m usculo liso

vascu lar , apa ren tem ent e sensibil izandolo a la act ion

de la s ca teco laminas .

2) Promueve la reabsorcion de agua a nivel del

tubu lo rena l .

Esta comprobado que en la DIN la ADH esta

pre sen te en la c irculacion, per oe s e l nefron el que no

puede responder . En los r inones, la respuesta

norm al a la AD H es esencialm ente un aumento en la

permeabilidad al agua en los tiibulos colectores.

Esta resp uest a serfa me dida por e l adenosin

monofosfa toc i ' c l ico fc AMP) . '1 ll-

l'2-

13 - l l - l*-

]b'

Se ha comprobado que la adicion de ADH al

hom ogenizado de r inon o trace ion de me mbra na,

produce un aumento de la produccion de c AMP in

vitro .*13 ir»> Tambien se ha observado que la

exerec ion u r ina r ia de c AMP puede aumenta r en

respuesta a la ADH, pero otros autores no han

logrado demostrar un cambio significativo. Se

ac ep ta qu e se une a un recepto r espeeffieo,

activando la adenilciclasa, la cual cataliza la

conversion de ATP en c AMP. Este ul t imo actuando

como mediador in tracelular para la ADHi M - 1 8 ' es

deg rad ado a 5 ' AM P por la enzima c AM P fosfodies-

terasa, la cual no es influenciada por la ADH. Esta

enzima es inhibida in vitro por la teofilina, aminofili-

na y c lorpropamida.<l ]

-13

^19

>

Los receptores de la membrana ci toplasmatiea

asociados a la adenilciclasa, se ubican en la

supe rficie exte rna y la aden ilciclasa en el infe

r i o r . '2 0 1 La union hormona receptor es una union

e ster eo specific a y el num ero de sitios de union es

l imi tado .

El s is tema receptor y adenilc ic lasa estan

asociados por a lgi in mecanismo catal i t ico descono-

cido hasta ahora pese a los estudios realizados.

En preparaciones celulares e l aumento de la

dosis de ADH en la est imulacion de la adenilc ic lasa

conduce a una curva clasica en S italica, lo cual

confirma la afinidad de la hormona por este

s i s t e m a .1 2 0

)

Los analis is quineticos de los movimientos del

agua a traves de la m em bran a epite l ia l . sugieren que

un aumento en el paso de flujo a traves de la

gradiente hidrosmotica producida por la ADH o el c

AM P es debid a a un aumento en e l tamafto o numero

de los poros de la membrana . { 1 7 2 l 1 Tambien la

ace ion del c AM P se acom pana de cam bios en las

p rop iedad es me can icas de la mem brana lumina l .1 2 2>

Se han invocado varias teorias de como el c AMPinducir ia estos cambios estructurales y funcio-

n a l e s ' 2 0 ' , pero a l respecto los mecanismos mas

in t r insecos son desconoc idos .

62



Evidencias indirectas apoyan la idea de que la

proteinquinasa activada por el c AMP podria fosfosi-

lar las protefnas de la membrana ci toplasmat ica y

esta po dria ser la base pa ra un cambio en la perm ea-

bilidad al agua.

Ademas, estudios hechos en vcj iga de sapo

deniuest ran que la ruptura del sistema microtubular

de las cclulas que se efeeti ia pnr medio de ciertasdro ga s, inb ibe el efecto hidrosm otico de la ADH y

del c AMP. Taylor y colaboradores postulan que se

necesi tarfa integridad del sistema microtubu lar para

que el mediador c AMP produjcra los cambios en la

permeabi l idad de la membrana ci toplasmat ica. Esto

mismo parece aplicarse a ririones de mamiferos.i2-'*

1

Sin embargo, los ult imos anos, diferentes

t rabajos cl inicos parece n d emo strar que la DIN seria

un deso rden heteroge neo, ya que en algunos casos se

ha observ ado qu e la administ racion de ADH produceaumento de la excrecion urinaria de c AMP, lo cual

indicaria que la falla estan'a en estos casos, mas alia

de la production de c AMP por la estimulacion del

sistema adenilciclasa por la ADH. Esto haria

discutible el valor de la determinacion de c AMP

urinario en el diagnostico diferencial de las nefropa-

tlas debidas a failas de la concentracion.12 4

'

Zim merm an y Green pub l icaron en 1975 un caso

de DIN en una nina, en la cual la excrecion urinaria

de c AM P aum enta ba en un 89% en respuesta a la

ADH. Ellos proponen la existencia de dos t ipos de

DIN: la t ipo I, clasiea, l igada al cromosoma X, sin

aumento del e AMP en respuesta a la ADH. En la

tipo II, el c AMP urinario aumenta con la

adm inistra cion del ADH y no estan'a l igada al

c rom osom a X ., 2 , > 1

Caso N." 1. MACB S rxo: mascu l ino . F .N. : 23 Enero 68. P .N.

3.500 grs.

Part* i: N .

Consults en otrn hospital , porque desde los 4 m. de edad la

mad re not a inges todel i ' quidos d e mas o menos 3 It . a ld i ' aypol iur ia ,

fa l ta de ascenso pondoes ta tura l a pesar de l buen apor te y buena

inges ta de a l imentos . Con la suspens ion de l agua presentaba

sequ edad de la boca . desesp erac ion, sensacion febr i l que cede eon

pi ramidon. Vomilos pos tprandia les ocas ionales .

A N T E C E D E N T E S F A M I L I A R E S . C r a f ic o 1.

Examen fi ' sico de ingreso: Tabla 1.

Exameues de labora tor io : Tabla 2 .

Con estos anteccdentes se diagnostico DIN. Se inicio

Irata mi ento con regime n sin sal . HCT , KCL, con lo cual disminuye

la ingesta de agua y la diuresis se reduce en un 509f- con densidad

1.004. La hipematremia se cor r ig io .

Se controla irregularmente en Hospital San Juan de Dios,

desde hare 4 anos . Se comprueba re tardo ps icomoior y pondoes ta

tural . Al trata mie nto inicial se agrego furosemida con buen os

resul tados mient ras se mant iene la le rapia . Su cont ro l es

esporadico por problemas famibares , s iempre es necesar io dar le

agua en la noche , pues de lo eont rar io se deshidra ta . Su ans ia de

agua es tan importanle que en una oportunidad se querati la boca >

el esofago por Iratar de tomar agua desde una tetera hirviendo.

A R B O L G E N E A L O G I C O ' a m . L . B

a

o a O a -a 6-

6 i s Ao oCASO »*"1

CASO" " 2

63



I

Caso N." 2. PLB Sexo: mas<julinu. F.N. 14 Mayu 60. P .N . 2.700 grs.

P a r t o : \ .

Pac ien te que a la edad de 2 m. fue hospitalizado por

cuadro d ia rre i ro agudo y Bn. que ae reouperaron con tralamiento

hab i tua l . Duran te la evolucion presento deshidratacion y aJzas

t e rmic a s que alcanzaron los 39 c , vomitos repelidos, anemia, y se

penso en cuadro infeccioso suhyacente. Se descar to TBC, y/o

infeccion urinar ia y sepsis . No se completo el estudio pur huelga del

pe rsona l . Desde en tonces , la madre nota que el nino ingiere

grandes can t idades de agua, incluso en la noche. Sin tomarla se

d e s e s p e ra b a y se desh idra ta rap idamente . A los 10 arios de edad ,

ingreso en otro Hospital para ser estudiado por haberse encontrado

a u n h e rma n o s u y o . p o r t a d o rd e DIN (CasoN." ll. Presenta diuresis

d e mas de 7 mil cc. en 24 horas y retardo psfquico importanle.

Examen fis ico: Tabla 1.

E x a me n e s de laboratorio: Tabla 2.

N ° DE CA SO

s e x o

E D A D

P E SO Y

PERCENTIL

( por a t da d)

T AL L A Y

PERCENTK

1 para tdad 1

F» A

GLOBO VESICAL

EX. NEUR01OGIC0

INGESTA DE A GJ A

SIM IR .

DIURESIS DIAHIA

SIN IR

DENSIDAO URINARIA

INGRESO

?a 1m

6.2 Kg

Ba p p 3

69 i m

Ba[0 p 3

N

R»Iardo

pSICCmOtOf

>3000 cc/d

* 2C0Occ/d

1003

<?ACTUAL

110

25 Kg

Bajo o 3

120cm

S Q | 0 p 3

N

•id

>5000 cc/d

3-GCCC cc /d

1001

INGRESO

' 0 a

22 Kg

B Q J O p 3

113 cm

B Q J O B 3

N

R«'ardo

asico motor

>7000 cc/d

»7000 cc>d

1003

cfACTUAL

1Bo

56 Kg

p 10

tSB cm

B Q J O p 3

N

•>d

>8500 cc/d

3-6100 cc/d

1003

<?INGRESO

2a

35 Kg

fcio p 3

75 cm

Bo|o p 3

N

'L«v« rttar

do pjicamotor

>2SDOcc/d

* 2 000 cc/ d

11X0

ACTUAL

S o

l6Kf l

p 10

1D7 cm

P 2i

N

-Hormal

> i 0 O 0 c c *

5- iOOO cc/d

1002

E X A M E NE S DE LABORATORIO

OSMOLAR1DAD

mO sm / I t .

S A N G R E

D R I N A

TEST DE PRfVA CION DE AGUA

TEST CON FTTRES1N 0L EO 5O

ELECTROLITDS PLA5MATICOS

U R E M I A - G L I C E MI A

MTROGENO URE1C0

CREATININA PLASMATICA mg * / .

GLUCOSJJRIA

AMI N O AC I D U R I A

C A L C E M I A - F O S f E M I A

C ALC iU R I A

SEDIMENTO Y CULTIVO

PIELOGRAFIA

BIOPSIA RENAL

RFLA. CRANED

ED AD O SEA

C A S O 1

I N G R E S O

2 a 3 m .

30 5

217

J 6* / . d t lp -so

•n 6 r v i d t ns i

da d I I J Q ck

I O X

S i n r e s p u n l a

H ip«r nc r l i t mc i

N

N

0.62

1 - ]

N

N

N

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N

N

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AC TU AL

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N

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37 6

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N

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N

-

N

—

ACTUAL

5 a

-n

N

N

N

—

[ - )

64



Se diagnostico DLV Tralado cun f 'urosemide se observo

reduction de la diuresis a 2.500 cc al dia. Dejo el control en 1972.

Desde 1973, empieza a cont ro larse nuevamente en furma esporadi -

ca; ac tua lm ente t iene IB aiios y curs a octavo basieo en Escue la

N a c t u m a .

Caso N." 3. JCV. Sexo: masc-ulinn. F.N. 8 Mayo 1973. P.N. 2.800

grs .

Par to : N.

Fue hospitalizado a los 2,6 y 8 meses de vida por cuadros

de l i ipertermia en los cuales se sospechn infection no habiendose

comprobado e t io logia en n inguna de esas opor tunidades . Durante

esos meses la madre nota que rl nino ingiere grandes cantidades de

agua. Despues de los 3 meses de edad presenta vomilos

pos tprandia les precoces y dolor abdominal ocas ionales . En todas

estas hospitalizaciimea se observa leve retraso pondoestatural y

psico mo tor. A los 2 anos se controla ba por desnutrk' ion leve. K-,

remitid o p ara su es tudio a la edad de 2 afios al Servieio de P edia tna

de riucstro Hospital .

A N T E C E D E N T E S F A M I I . I 4 R E S . G r a f i c o 2.

Examen fisico: Tabla 1.

Examencs de lalMiratorio: Tabla 2.

Con los anteee.dentes previos se diagnostico DIN. Se

e mpe w I r a t a mi e n t o c on HCT 2 mg./kg. de peso, con In cual se

aprecia disminueion de la ir igestade agua en mas n raenns 309r. Se

ha eont ro lado regularm cnte aprec ian dose buen desar ro llo ps icomo

tor. Ac tualm ente recil>e HCT 5 mg ./kg. ; regimen sin sal y KCL

j a r a b e .

DIA BE TE S INSIPIDA NEFROGENICA

O -

o

o n n n n n L j U L j u o o o o o a

• 6 6 6 6 — n

• acaso N°3

a

a 6 6

C O M E N T A R I O

Lo mas Ilamativo de esta enfermedad es la intensa

avidez por e l agua y las especta cular es poliur ias que

prese n tan es tos n inos,

Por lo tanto , deberiam os plan tear e l d iagnostico

de DIN frente a un lactante con poliuria, avidez por

el agua y tendencia a la deshidrat ion, ya que el

diagnostico precoz disminuye las secuelas propias

de esta enfe rm edad tales como el deficit inte lectual

y pondoestatural , ademas de otras complicaciones

proximas como las deshidrataciones graves y los

peligros de la hipernatremia. Frente a un lactantedesh idra tado y con poliur ia deben dis t inguirse las

si tuaciones que l levan a la produccion de diuresis

excesiva en esas condiciones. Debe plantearse e l

diagnostico diferencial entre diabetes insipida idio-

patica, diabetes mellitus, pielonefritis cronica con

uro pat ia malform ativa o displasia renal, nefritisper ded ora s de sal y desnutr ic ion con hipokalemia.

La mayon 'a de estos cuadros se caracter iza por

pre sen tar una a l teracion en la capacidad de coneen-

tracion renal, que se manifiesta con poliuria, pero la

diuresis no alcanza las cifras exeesivas de la

dia bete s insipida y de la DIN. Para diferenciar

ambos cuadros e l tes t de Pitresin es fundamental ,

puesto que no habra respuesta en la DIN.

Las cifras de densidad urinaria son orientadoras

inic ia lmen te para plantear los diagnosticos d i ieren-ciales: en la DIN nunca la densidad sube de 1.005

(excepcionalmente , en condiciones de extrema

deshidratacion puede l legar a 1.008); en la diabetes

65



mellitus la orina es isotonica; en la pielonefritis cro-

nica hay isostenuria hasta las etapas finales de la en-

ferm eda d, eon densid ad de a lrededor de 1 .010 y con

valores de diuresis mas bajos; en el lactante

desnutr ido y con hipokalemia, factores ambos que

alteran la capacidad de concentraci(5n renal, las

diuresis no son tan importantes y las cifras de

densidad urinaria son mas a l tas . Es ut i l la determi-nacion de e lectrol i tos plasmaticos: en cuanto a l

sodio, las nefr i t is perdedoras de sal se caracter izan

por hipon atrem ia. a l contrar io de la DIN . En cuanto

al potasio , cabe destacar e l s indrome de Barter , con

severa hipokalemia, o ifras a l tas de renina plasmati-

ca y de a ldostermia comprobandose en la biopsia

renal h ipertrof ia del aparato yuxtaglomerular .

En el n ino mayor debe p lantearse e l d iagnostico

difere ncial con la polidipsia psico genica , y es aqui

donde la prueba de deprivacion de agua adquiere su

maximo valor .

Nuestros casos en su totalidad se ajustan a las

cara cter is t ic as de la DIN . Los tres ninos presentaron

epis odio s febriles du ran te el prim er ario de vida,

avidez por el agua con poliuria importante. Dos de

ellos con re tardo psicomotor y pondoestatural

importante , que estar ian derivados de los episodios

de hip erna trem ia en la e tapa prediagnostica y en la

avidez por liquidos hipocaloricos en vez de la

al imentacion solida. Ademas en estos casos hay

tratamientos mal l levados por inconstancia de lospacientes . Todos han tenido grandes poliur ias , con

hipo stenur ia a cen tuad a y baja osmolaridad en

contraste eon pruebas de funcion glomerular normal

e indemnidad de l pa renqu ima rena l . Las p ruebas

de funcion tu bular fueron n orma les a excepcion de la

incapacidad de concentrar la or ina, lo cual no fue

modificado por la ADH en el test de pitresin oleoso.

En cuanto a la presencia de hidrouretero-nefro-

sis (Caso 2) , es ta es una complicacion mecanica

como consecuencia de las grandes poliur ias .*

27

)Aunque parezca paradoxal , e l t ra tamiento de

estos enfermos se efectua con diuret icos. La

efectiv idad de las tiazidas y de otros diure ticos

el im inado res de sal , en disminuir la poliur ia , p arece

depender de una con t racc ion de l LEC con aumento

de la reabsorcion proximal del filtrado glomerular,

disminuyendo la entrega de agua al t i ibulo dis ta l .

Esto l leva a una disminucion del c learence de agua

libre y aumento del c learence osmolar .* 28 - 2 9 l

Por ello es importante la restriccion de sal en la

dieta , ya que se observa una disminucion de la

diuresis independiente del efecto de las t iazidas .

Esto lo observamos claramente en la evolucion del

caso N." 3, en que al ingerir una dieta de 4 grs. de

sal se produjo un aumento de la poliur ia a pesar del

tratamiento tiazi 'dico. Al suspender la sal, la diuresis

volvio a cifras habituales.

Actualmente . se plantea e l t ra tamiento de

diuret icos asociados a inhibidores de las protaglan-

dinas. puesto que se ha observado empfricamente

mayor disminucion de la diuresis con el t ra tamiento

de h id roc lo ro t iaz ida 5 mg/kg mas asp i r ina 80 m g^ kg1 d.

l3U El mecanismo por e l cual se observa

este efecto no esta aclarado en absoluto y merece

mayores estudios f is iopatologicos.

R E S U M E N

Se pre sen tan 3 casos de Diabetes Insipida Nefroge-

nica , controlados en e l Departamento de Nefrologia

Infanti l del Hospita l San Juan de Dios.

A proposito de los casos se hace una breverevis ion de la enfermedad.

REFERENCIAS

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