Demam Tifoid pada Demam Tifoid pada Anak Anak

Sri Rezeki S Sri Rezeki S HadinegoroHadinegoro

Kepala Sub Bagian Infeksi & Pediatri Tropis Kepala Sub Bagian Infeksi & Pediatri Tropis

Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCMBagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM

Caumes E, Health & Travel, 2000

Geographic distribution of Typhoid feverGeographic distribution of Typhoid fever

Angka Kejadian Demam Tifoid di Indonesia

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1990 1991 1992 1993 1994 1995

DKI JakartaJawa BaratJawa TengahJawa TimurYogyakarta

Insidens per 10 000 populasi

(A)(A)

Data: Ditjen PPM&PL, Depkes,1996

PendahuluanPendahuluan

Infeksi sistemik kuman SalmonellaInfeksi sistemik kuman SalmonellaPenyakit endemis di IndonesiaPenyakit endemis di IndonesiaDi Bagian IKA RSCM 50 kasus/ Di Bagian IKA RSCM 50 kasus/

tahuntahun75% kasus berumur > 5 tahun75% kasus berumur > 5 tahunGejala klinis anak lebih ringan Gejala klinis anak lebih ringan

dari pada dewasadari pada dewasa

Demam Tifoid pada AnakDemam Tifoid pada AnakLima Rumah Sakit di IndonesiaLima Rumah Sakit di Indonesia

1991 - 20001991 - 2000

RSCM RSHS RSWS RSK RSMHRSCM RSHS RSWS RSK RSMH

1991 74 309 157 124 1991 74 309 157 124

1992 123 272 98 136 2031992 123 272 98 136 203

1993 124 244 65 122 2421993 124 244 65 122 242

1994 113 228 30 87 2521994 113 228 30 87 252

1995 85 198 23 81 1341995 85 198 23 81 134

1996 65 129 70 96 2161996 65 129 70 96 216

1997 41 2301997 41 230

1998 31 1261998 31 126

1990 37 1521990 37 152

2000 46 1742000 46 174

RSCM Jakarta, RSHS Bandung, RSWS Makasar, RSK Semarang, RSCM Jakarta, RSHS Bandung, RSWS Makasar, RSK Semarang,

RSMH PalembangRSMH Palembang

Angka Kejadian Angka Kejadian Kelompok Umur Demam Tifoid Kelompok Umur Demam Tifoid di di LimaLima Rumah Sakit Rumah Sakit, 1991-1996, 1991-1996

UmurUmur RSCM RSHS RSWS RSK RSMH RSCM RSHS RSWS RSK RSMH

1 - 4 108 395 40 84 263 1 - 4 108 395 40 84 263 5 - 9 254 525 138 311 5995 - 9 254 525 138 311 599> 10 215 449 106 284 301> 10 215 449 106 284 301

Jumlah Jumlah 577 1369 284 679 1164 577 1369 284 679 1164

RSCM Jakarta, RSHS Bandung, RSWS Makasar, RSK Semarang, RSCM Jakarta, RSHS Bandung, RSWS Makasar, RSK Semarang, RSMH PalembangRSMH Palembang..

Klasifikasi Klinis SalmonelosisKlasifikasi Klinis Salmonelosis

Spesies Serotipe Klinis

S.typhi

S.cholerae suis

S.enteritidis S.typhimurium S. enteridis S. heidelberg

Satu BakteriemiaSistemik

Satu EnterokolitisBakteriemiaInfeksi lokal

EnterokolitisGastroenteritisBakteriemiaInfeksi lokal

>2000

Infeksi SalmonelaInfeksi Salmonela

Serotipe yang berhubungan Serotipe yang berhubungan dengan diaredengan diare

Serotipe yang invasif ( demam Serotipe yang invasif ( demam tifoid = tifoid = typhus abdominalistyphus abdominalis) : ) : 94% disebabkan oleh 94% disebabkan oleh Salmonella typhiSalmonella typhi

Faktor-faktor yang Mempengaruhi Faktor-faktor yang Mempengaruhi Perjalanan Penyakit Infeksi Perjalanan Penyakit Infeksi

SalmonelaSalmonela

Barier pejamuBarier pejamuLokal : pH, motilitas TGI, flora ususLokal : pH, motilitas TGI, flora ususUmum : imunitas humoral & selularUmum : imunitas humoral & selular

OrganismeOrganismeJumlah bakteriJumlah bakterivirulensi (serotipe)virulensi (serotipe)

Resistensi terhadap antibiotikResistensi terhadap antibiotik

Patogenesis Patogenesis ((invasive serotypeinvasive serotype))

Epitel usus

Lamina propria

fagositosis

respons inflamasi

endotoxin (lokal, sistemik, komplemen)

Plaque Payerimultiplikasi

Duktus torasikus

bakteriemi primer sirkulasi

Organ target RES (hati,limpa,ss.tl)

Organ lain (paru,meningen,tulang,dll)

bakteriemi sekunder

Patogenesis Patogenesis (serotipe invasif)(serotipe invasif)

Epitel usus

Lamina propria

fagositosis

respons inflamasi

endotoxin (lokal, sistemik, komplemen)

Plaque Payerimultiplikasi

Duktus torasikus

bakteriemi primer sirkulasi

Organ target RES (hati,limpa,ss.tl)

Organ lain ( fenomena metastasis)

bakteriemi sekunder

Perjalanan Penyakit Demam TifoidPerjalanan Penyakit Demam Tifoid

Hari -15 Hari 0 Hari 7 Hari 21

370C400C

Masa inkubasiAsimtomatik

Fase invasifDemam intermitenNyeri kepalaLesu,lelahTidak enak di perutKonstipasiiDiare

Fase tifoidDemam menetapBradikardiHepatomegaliSplenomegaliKonstipasiDiareRose spot

PenyembuhanKarierRelaps

Komplikasi

Mulai demam

Manifestasi KlinisManifestasi Klinis

Flu like illnessFlu like illness, gejala , gejala gastrointestinalgastrointestinal

Gejala invasi ke organ lainGejala invasi ke organ lain kesadaran menurunkesadaran menurun hepatospenomegalihepatospenomegali bradikardi relatifbradikardi relatif

Fenomena metastasisFenomena metastasis miokarditis, hepatitismiokarditis, hepatitis

Fase karierFase karier

GGejala klinisejala klinis

GGejala klinis tidak khasejala klinis tidak khas Demam ≥ 7 hariDemam ≥ 7 hari Gejala gastrointestinal Gejala gastrointestinal

muntah, muntah, diare/ obstipasi, diare/ obstipasi, kembungkembung

Delirium, Delirium, kkesadaran menurunesadaran menurun AAnak besar menyerupai nak besar menyerupai

dewasa dewasa tampak toksik, tampak toksik, dehidrasi, dehidrasi, lidah tifoid, lidah tifoid, hepatomegali, splenomegalihepatomegali, splenomegali

Gambaran Klinis Demam Tifoid AnakGambaran Klinis Demam Tifoid Anakpada 25 Kasuspada 25 Kasus

Klinis Jumlah

DemamMenggigilNyeri perutMualMuntahDiareObtipasiMengigauKesadaran menurunLidah tifoidNyeri episgratriumHepatomegaliSplenomegali

25 15 18 20 21 12 13 20 10 15 17 19 6

Gambaran Klinis Demam Tifoid AnakGambaran Klinis Demam Tifoid Anakpada 25 Kasuspada 25 Kasus

DemamDemam MenggigilMenggigil Nyeri perutNyeri perut MualMual MuntahMuntah DiareDiare ObstipasiObstipasi MengigauMengigau Kesadaran menurunKesadaran menurun Lidah tifoidLidah tifoid Nyeri epigastriumNyeri epigastrium HepatomegaliHepatomegali SplenomegaliSplenomegali

2525

1515

1818

2020

2121

1212

1313

2020

1010

1515

1717

1919

66

LaboratoriuLaboratoriumm

Darah perifer Darah perifer leukopenia, leukopenia, an-eosinofilia, an-eosinofilia, limfositosis relatiflimfositosis relatif

Peningkatan LED, Peningkatan LED, Peningkatan enzim Peningkatan enzim

transaminasetransaminaseUji Serologi Uji Serologi Biakan Biakan Salmonella typhiSalmonella typhi

(media (media empeduempedu))

Uji Serologi Uji Serologi WidalWidal

Mengukur antigen O dan HMengukur antigen O dan H Positif pada minggu ke 2-4 demamPositif pada minggu ke 2-4 demam DiagnostikDiagnostik

antigen O 1/200antigen O 1/200 titer konvalensens titer konvalensens 4x titer akut 4x titer akut

Sensitif, tidak spesifikSensitif, tidak spesifik Hasil harus Hasil harus selaluselalu dikonfirmasikan dikonfirmasikan

dengan gejala klinisdengan gejala klinis

Diagnosis Diagnosis laboratoriumlaboratorium

Fase Inkubasi

Fase invasif

Fase tifoid

Fase pe-nyembuhan

Biakan tinja

Biakan darah

Serologis Widal

H-15 H 0 H 7 H 21H 8 H 12

1/400

1/800 - 1/1600++

++ +

Anti-H

Anti-O

1 2 3 4 5 6 7 8 minggu

demam

darah

tinja

urin

antibodi

Diagnostik LaboratoriumHubungannya dengan Perjalanan penyakit

S.typhi masuk

Uji DiagnostikUji Diagnostik (sensitif dan (sensitif dan spesifik)spesifik)

Uji Widal Uji Widal

Pelacak DNA (Pelacak DNA (DNA probeDNA probe))

IgG protein membran luarIgG protein membran luar

ImmunoblottingImmunoblotting (Typhi-dot) (Typhi-dot)

PCR (PCR (polymerase chain reaction)polymerase chain reaction)

KomplikasiKomplikasiDi dalam Di dalam ssaluran aluran ccernaerna

pperitonitis, eritonitis, pperdarahan, erdarahan, pperforasierforasi

Di luar saluran cernaDi luar saluran cernaeensefalitisnsefalitisppneumonianeumoniammeningitiseningitisoosteomielitissteomielitishhepatitisepatitis

PeritonitisPeritonitis, , perforasiperforasiGejala klinisGejala klinis

Gelisah, kesakitanGelisah, kesakitanKesadaran menurun (stadium Kesadaran menurun (stadium

lanjut)lanjut)Abdomen tegangAbdomen tegangNyeri tekanNyeri tekanDefanse musculaireDefanse musculaireBising usus melemahBising usus melemahPekak hati menghilangPekak hati menghilang

PeritonitisPeritonitis, , perforasiperforasiDiagnosis bandingDiagnosis banding

Sulit dibedakan secara klinisSulit dibedakan secara klinis Diperlukan pemeriksaan penunjangDiperlukan pemeriksaan penunjang Pasang sonde lambung & Pasang sonde lambung & anal tubeanal tube Foto abdomen 3 posisiFoto abdomen 3 posisi

distribusi udara tidak meratadistribusi udara tidak merataair fluid levelair fluid levelbayangan radio lucent di daerah hatibayangan radio lucent di daerah hatiudara bebas pada dinding abdomenudara bebas pada dinding abdomen

PengobatanPengobatan

SuportifSuportifcairan, dietcairan, dietelektrolitelektrolitasam basaasam basa

Pengobatan Pengobatan kausalkausal medikamentosa (antibiotik, medikamentosa (antibiotik,

kortikosteroid)kortikosteroid)bedah (pengobatan komplikasi)bedah (pengobatan komplikasi)

Pengobatan suportifPengobatan suportif

CairanCairanrrumatan, larutan D5 : NaCl 0.9% umatan, larutan D5 : NaCl 0.9%

(3:1)(3:1)ttambah 12.5% setiap kenaikan suhu ambah 12.5% setiap kenaikan suhu

1100

DietDietmakan lunakmakan lunakkurangi serat, zat yang merangsangkurangi serat, zat yang merangsangtidak terlalu ketattidak terlalu ketat

Koreksi asam basaKoreksi asam basaKoreksi elektrolitKoreksi elektrolit

Pengobatan Kausal Pengobatan Kausal (1)(1)

Kloramfenikol Kloramfenikol 100mg/kgBB/hari oral, 100mg/kgBB/hari oral, maksimal 2 gram, 10 hmaksimal 2 gram, 10 haarrii tidak diberikan padatidak diberikan pada leukosit leukosit

<2000/Ul)<2000/Ul)Kotrimoksazol Kotrimoksazol

6mg/kgBB/hari, 10 hari6mg/kgBB/hari, 10 hariAmoksisilin Amoksisilin

100 mg/kgBB/hari, 10 hari100 mg/kgBB/hari, 10 hari

Pengobatan Kausal (2)Pengobatan Kausal (2)Seftriakson (Seftriakson (ssefalosporin generasi efalosporin generasi

III)III) 80 mg/kgBB/hari 80 mg/kgBB/hari intravena, intramuskular, per-infusintravena, intramuskular, per-infus lama pengobatanlama pengobatan 5 hari5 hari i i

Sefiksim (Sefiksim (ssefalosporin generasi III)efalosporin generasi III) 20 mg/kgBB/hari 20 mg/kgBB/hari per-per-oral, oral, lama pengobatanlama pengobatan 10 hari 10 hari

Kuinolon Kuinolon tidak direkomendasikan <14 tahuntidak direkomendasikan <14 tahun (binatang (binatang

percobaan: artropati tulang rawan)percobaan: artropati tulang rawan), FDA 1997, FDA 1997

Evaluasi PengobatanEvaluasi Pengobatan

37,5

Suhu 0C

Antibiotik sensitif

Demam reda

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Hari rawat

Kesadaran membaikTidak ada komplikasiNafsu makan membaik

Evaluasi PengobatanEvaluasi Pengobatan

37,5

Suhu 0C

Antibiotik

Demam tetap tinggi

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Hari rawat

KesadaranTanda komplikasiGejala lain

KomplikasiFokal infeksi lainResistenDosis tidak optimalDiagnosis salah

Pemeriksaan penunjang

Pengobatan sesuaikan

?

Hasil PengobatanHasil PengobatanDemam turun (hari)Demam turun (hari)

Ampisilin/AmoksisilinAmpisilin/Amoksisilin 5,2 5,2 3,2 3,2 harihari

Kotrimoksazol Kotrimoksazol 6,5 6,5 1,3 hari 1,3 hariKloramfenikol Kloramfenikol 4,2 4,2 1,1 hari 1,1 hari Seftriakson Seftriakson 3,5 3,5 2,1 2,1

harihariSefiksim Sefiksim 6,0 6,0 3,0 hari 3,0 hari

Masalah Masalah multidrug resistance Salmonella multidrug resistance Salmonella typhi (MDRST)typhi (MDRST)

Pola Resistensi Pola Resistensi S.typhiS.typhi ,61 kasus Demam Tifoid ,61 kasus Demam Tifoid Anak, Bag. IKA RSCM 1991-1994 Anak, Bag. IKA RSCM 1991-1994 (Ringo-Ringo ‘96)(Ringo-Ringo ‘96)

Antibiotik S (%) R (%) I (%)

Ampisilin Amoksisilin Kloramfenikol Kotrimoksazol Seftriakson Sefotaksim Siprofloksasin Aztreonam

96,6 96,0 91,8 93,2 91,9 89,6 92,3 81,8

3,4 2,0 3,3 6,8

0 0

2,6 15,2

0 2,0 4,9

0 8,1

10,4 5,1 3,0

Pengobatan KomplikasiPengobatan KomplikasiEnsefalopatiEnsefalopati

dexametason 1-3 mg/ BB/hari,3-5 haridexametason 1-3 mg/ BB/hari,3-5 hari

Peritonitis, perdarahan saluran cernaPeritonitis, perdarahan saluran cerna puasa, nutrisi parenteral, transfusi darah (atas puasa, nutrisi parenteral, transfusi darah (atas

indikasi)indikasi)

PerforasiPerforasi laparatomilaparatomi

SuportifSuportif Cairan, koreksi dehidrasi, asidosis, Cairan, koreksi dehidrasi, asidosis,

hipoelekrolitemiahipoelekrolitemia

PrognosisPrognosis

Rumah sakit Angka Kematian Rumah sakit Angka Kematian (%)(%)

RSCM 0 - 4,0RSCM 0 - 4,0RSHS 0 - 0,6RSHS 0 - 0,6RSWS 0 - 3,3RSWS 0 - 3,3RSK 0 - 2,0RSK 0 - 2,0RSMH 0 - 3,2RSMH 0 - 3,2

RSCM Jakarta, RSHS Bandung, RSWS Makasar, RSK RSCM Jakarta, RSHS Bandung, RSWS Makasar, RSK Semarang, RSMH Palembang, 1991-1996Semarang, RSMH Palembang, 1991-1996

PencegahanPencegahan

Higiene peroranganHigiene peroranganHigiene lingkunganHigiene lingkunganMembasmi karierMembasmi karierHigiene dalam pengasuhan Higiene dalam pengasuhan

anak anak Penularan di rumah sakitPenularan di rumah sakit

((nosokomialnosokomial))VaksinasiVaksinasi

Vaksin Bakteri Vaksin Virus

Vaksin Hidup

• BCG

• Difteria• Tetanus• Pertusis

• Meningo• Pneumo• Hib• Typhim Vi

• Cholera

•Campak• Parotitis• Rubela• Varisela

• OPV

• Yellow Fever

• Influenza

• Hepatitis B• Hepatitis A• IPV

• RabiesVaksinInaktif

Klasifikasi VaksinKlasifikasi Vaksin

ImunisasiImunisasi Aktif Aktif Capsular Vi polysaccharideCapsular Vi polysaccharide

injeksi injeksi Typhim ViTyphim Vi, , intramuskularintramuskularvaksin polisakarida,vaksin polisakarida, konjungasikonjungasidiberikan pada umur > 2 tahundiberikan pada umur > 2 tahunulangan tiap 3 tahunulangan tiap 3 tahun

Ty 21-aTy 21-aoral, Vivotif : 3 dosis interval oral, Vivotif : 3 dosis interval

selang sehariselang seharidiberikan pada umur > 6 tahundiberikan pada umur > 6 tahun

KesimpulanKesimpulan Demam tifoid anak terutama dijumpai Demam tifoid anak terutama dijumpai

pada anak > 5 tahun pada anak > 5 tahun Klinis lebih ringan daripada dewasa, Klinis lebih ringan daripada dewasa, Makin muda umur anak, klinis tidak khaMakin muda umur anak, klinis tidak kha Diperlukan pemeriksaan penunjang yang Diperlukan pemeriksaan penunjang yang

sensitif, spesifik, mudah dan murah sensitif, spesifik, mudah dan murah Obat pilihan : kloramfenikolObat pilihan : kloramfenikol Pencegahan: meningkatkan higiene & Pencegahan: meningkatkan higiene &

vaksinvaksin