TUTORIALOBSERVASI FEBRIS

PEMBIMBING :dR. Azizah Retno, Sp. A

Nama Penderita : An. F Umur : 7 th 6 bulan Jenis Kelamin : laki-laki Pendidikan : SD Alamat : Penggaron Lor RT 01 RW IV,

Genuk, Semarang Masuk RS : 29 november 2015 Keluar RS : - No. RM : 126.72.57

IDENTITAS

Nama Ayah : Tn. H Umur : 34 tahun Pendidikan : SMA Agama : Islam Pekerjaan : Pegawai swasta Alamat : Penggaron Lor RT 01 RW IV,

Genuk, Semarang

Nama Ibu : Ny. M Umur : 32 tahun Pendidikan : SMA Agama : Islam Pekerjaan : Ibu rumah tangga Alamat : Penggaron Lor RT 01 RW IV,

Genuk, Semarang

Alloanamnesis dengan Ibu penderita dilakukan

pada tanggal 29 november 2015 pukul 10.15 WIB di ruang Bangsal Anak Lantai III ITH dan didukung dengan catatan medis.

Data Dasar

Demam 7 hari

Keluhan Utama

Pasien datang ke bangsal RISA dengan keluhan

utama panas sejak 7 hari yang lalu. anak panas tinggi terus menerus terutama pada malam hari, anak sudah di beri obat penurun panas namun panas tidak turun. Panas turun saat pagi – siang hari tapi tidak sampai normal (masih semlenget), tidak kejang, tidak menggigil, sehari sebelum demam pasien pasien mengalami mata merah, keluar lodok dan bengkak, keluhan mata masih dirasakan sampai sekarang.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengaku tidak ada nyeri sendi (pegal-pegal), terdapat nyeri tekan pada seluruh lapang abdomen terutama ulu hati, mual tapi tidak sampai muntah, tidak nyeri telan, , tangan dan kaki tidak dingin, batuk tapi tidak pilek. BAB tidak ada keluhan. BAK tidak ada keluhan, nafsu makan berkurang, minum sedikit. Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit

DahuluPasien pernah panas,batuk dan pilek sebelumnya tapi tidak pernah mondok.Penyakit anak yang pernah diderita :

Riwayat Penyakit KeluargaKeluarga tidak ada yg seperti ini.

Riwayat Sosio EkonomiPasien dirumah tinggal bersama kedua orang tua. Ayah pasien bekerja sebagai pegawai swasta dan sebagai ibu rumah tangga. Biaya perawatan ditanggung menggunakan BPJS.Kesan ekonomi : Menengah.

Riwayat PerinatalAnak laki-laki lahir dari ibu P2A0 hamil 38 minggu, lahir secara spontan ditolong oleh bidan, anak lahir langsung menangis, warna kulit kemerahan, berat badan lahir 3050 gram.

Data Khusus

Riwayat Makan-MinumAnak diberi ASI sampai usia 1 tahun. Setelah usia 6 bulan selain ASI anak juga mendapat makanan pendamping ASI berupa pisang yang dilumat halus dan nasi tim. Anak sudah diberikan nasi biasa dan lauk pauk (krupuk, tahu, tempe) seperti makan keluarga saat umur 1 tahun. Pola makan anak saat ini biasa mengkonsumsi nasi, tahu, tempe. Ikan dan telur jarang. Buah-buahan yang sering dikonsumsi melon, pepaya dan semangka. Frekuensi makan 2-3 kali dalam sehari. Ibu mengaku mulai mencobakan minum susu formula untuk anak, namun setelah mencooba SGM pasien justru muntah. Kesan kualitas-kuantitas diit : Kurang

Riwayat Imunisasi

Senyum (usia 1 bulan), miring (usia 3 bulan),

tengkurap (usia 4 bulan), duduk (usia 6 bulan), merangkak (usia 9 bulan), berdiri (usia 12 bulan), berjalan (usia 14 bulan).

Kesan : Pertumbuhan dan Perkembangan Sesuai Umur

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Diketahui : Umur 1 tahun 10 bulan (22 bulan)BB saat sakit 19 kgTB 120 cm

WAZ = BB/U = (19- 24) = -1,78 (normal) 2,8HAZ = TB/U = (120- 124,4) = -0,83 ( normal)

5,3WHZ = BB/TB = (19 –22,2) = -1,77 (normal)

1,8 Kesan : Status Gizi Baik

Pemeriksaan Status Gizi

(Z-Score)

Riwayat Keluarga Berencana Orang TuaIbu menggunakan KB suntik 3 bulan.  

Data dari IGD:Keadaan Umum Composmentis, tampak lemas.Tanda Vital Tekanan Darah : 90/60 mmHgNadi : Frekuensi : 120x/menit, Irama : RegulerIsi&Tegangan : CukupEkualitas : EqualLaju Pernapasan : 36x/menitSuhu : 38,0oC (Axila)

PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan di bangsal Baitunissa I pada tanggal 23 Oktober 2015 Jam 10.15 WIBAnak Laki-laki BB 19 kg, TB 120 cmKeadaan Umum Composmentis, tampak lemas.Tanda Vital Tekanan Darah : 90/60 mmHgNadi : Frekuensi : 120x/menit, Irama : RegulerIsi&Tegangan : CukupEkualitas : EqualLaju Pernapasan : 36x/menitSuhu : 38oC (Axila)

Pemeriksaan Fisik

Kepala : MesocephaleRambut : Hitam, tidak mudah dicabutKulit : Tidak sianosis, Ptechie (-), Turgor baikMata : Mata cekung (-), Air mata (-), Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), lodok (+/+) Hidung : Epistaksis (-), Nafas cuping hidung ( -/-)Telinga : Discharge ( -) Mulut : Gusi berdarah (-), Bibir kering (+), Lidah

kotor(-)Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfeTenggorok : Faring hiperemis (-)

Status Internus

Thorak : PULMOInspeksi : Statis : Hemithorax dextra sama dengan sinistraDinamis : Hemithorax dextra sama dengan sinistra, Palpasi : Sulit dinilaiPerkusi : Redup pada lapang paru kananAuskultasi : SD Vesikuler, ST Wheezing (-), Ronki (-) 

CORInspeksi : Iktus kordis tidak tampakPerkusi : sulit dinilaiPalpasi : Iktus tak teraba, Thril (-)Auskultasi :Frekwensi : 120x/menit Irama : RegulerBunyi Jantung : BJ I dan BJ II normal regulerBising : (-)

Abdomen :Inspeksi : DatarAuskultasi : Peristaltik (+) normalPerkusi : TimpaniPalpasi: Nyeri Tekan (+) pada seluruh lapang abdomenHati, Limpa : Tidak terabaTurgor : Baik (<2”)Alat kelamin: Laki-lakiAnggota Gerak : Atas BawahCapilary refill : < 2” < 2”Akral dingin : -/- -/-R. Fisiologis : +/+ +/+R. Patologis : -/- -/-  

Pemeriksaan Darah Rutin Tanggal 29

november 2015 Pemeriksaan Darah Rutin Hemoglobin : 11,5 gr% Hematokrit : 35,5 % Leukosit : 14,5 ribu/uL Trombosit : 384 ribu/uL Gol. Darah : A/Positif Kesan : dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

ImunoserologiWidal Salmonella Typhi O : Positif 1/160 Sal. Paratyphi A O : Negatif Sal. Paratyphi B O : Positif 1/160Sal. Paratyphi C O : Positif 1/160Salmonella Typhi H : Positif 1/160Sal. Paratyphi A H:NegatifSal. Paratyphi B H: Positif 1/160Sal. Paratyphi C H:Negatif

Assesment : Febris 7hariDD : demam typhoid

TB ISK

demam rematikdemam malaria

DIAGNOSIS KERJA

Ip. Dx: S –

O : widal, IgM antisalmonella, gall kultur, darah malaria 1 dan 2, tes mantoux, urin rutin, LED, Asto, CRP

Ip. Rx : kloramphenicol 50-100mg/kgBB/hari dibagi 4 dosis 10-14 hari (950mg/4= 237,5mg 4x250mg 2A 1/2 N 1631cc 15tpm

ondancetron 0,1mg/kgBB/kali 3x2mg paracetamol 10-15mg/kgbb 1 1/2cth

INITIAL PLAN DIAGNOSIS

Ip. Mx : keadaan Umum

TTV (nadi, RR, Suhu, HR) diuresis,

Ip. Ex : istirahat cukup

minum obat teratur kebersihan

Assesment 2 : mata merahDD : mata merah visus normal

mata merah visus turunIp. Dx : S :

0 : pemeriksaan visus, px. Segmen anterior mata, tes fluorosence

Ip. Rx : gentamicin 0,1 gram tube no I s.u.e

Ip. Mx : pantau sekret dan merah Ip. Ex : mata jangan dikucek

habis pegang mata cuci tangan pakai sabun, jangan pegang yang lain

rutin memakai obat kontrol 3 hari lagi

Assesment : Gizi Baik DD : Gizi kurang

Gizi LebihIp. Dx : S :-

O : -Ip. Rx : Diit schofield

(22,7x19)+495 = 926,3 kkalKarbohidrat 60% x 926,3 = 555,78 kkalLemak 35% x 926,3 = 324,205 kkalProtein 10% x 926,3 = 92,63 kkal

Ip. Mx : akseptabilitas diit Ip. Ex : makan teratur dengan gizi

seimbang sesuai kebutuhan gizi jaga kebersihan makanan dan

lingkungan