DELRYUM

Uzm.Dr.Mehmet AYRANCI Haydarpaa Numune EAH

Acil Tp Klinii

Deliryum

Altta yatan fizyolojik durumun sebep olduu kognitif disfonksiyonun akut yada subakut

evresi

Krkln dar kmas, raydan kmak, lgn, dengesiz

Akut organik beyin sendromu

Akut konfzyonel durum

Reversible serebral disfonsiyon

Metabolik ensefalopati

Toksik ensefalopati

Febril delirium

Toksik psikoz

Deliryum Tans

Bilin, hafza, bili, algda bozulma

Ksa srede gelime (saatler-gnler)

Dikkate odaklanamama

Semptomlarn ve dikkat eksikliinin dalgal seyri deliryumda ayrc zellik

Biliteki kusurlar, disoryantasyon ya da hafzada eksiklik olarak kendini

gsterebilir

Algsal bozukluklar halsinasyon ve delzyonlar ierir

Hasta somnolansta ya da ajitasyonda olabilir

DSM-V Deliryum Tan Kriterleri

a) Dikkat ve ayrmnda olma bozukluu

Dikkatini ynlendirme, odaklama, srdrme, kaydrma yeteneinde azalma

evreye ynelimde azalma

b) Ksa sre iinde geliir (saatler-birka gn iinde) arl gn iinde

dalgalanmalar gsterir

c) Bilite ek bozukluk

Bellek, ynelim, dil, grsel-uzamsal yeterlilik yada algda

DSM-V Deliryum Tan Kriterleri

A ve C tan ltlerinde sz edilen bozukluk

Daha nceden var olan, yerleik yada gelimekte olan baka bir nrobilisel

bozuklukla daha iyi aklanamaz

Koma gibi ileri derecede azalm uyanklk dzeyi balamnda ortaya

kmamaktadr

yk, FM, lab bulgularnda bu bozukluun

Baka bir salk durumunun

Madde intoksikasyonu ya da yoksunluunun yada bir toksinle karlamann

Dorudan fizyolojiyle ilgili etkilerinden kaynakland ya da oul nedensel

etkenlere bal olduuna ilikin kantlar vardr

Klinik prezentasyon bastrlm ya da patlayc olabilir

Hastann uyku uyanklk dngs deimi ya da tersi olabilir

Ajitasyonlar genelde gece ortaya kar

Psikomotor subtipleri vardr

Hiperaktif (mania)

Hipoaktif (depresif)

Mikst tip

Tm acil poplasyonundaki insidans bilinmiyor

Acile bavuran yal hastalar iindeki prevalans %14-24

Yal hastalar daha riskli

Hastanede yatan hastalarda prevalans %10-30

Hastanede yatan yallarda %6-56 arasnda grlmekte

Kanser hastalarnn %25-40nda ortaya kar

lerlemi kanser hastalarnn %85inde grlmekte

Turk J Anaesth Reanim 2015;43: 232-9 nal Bilge ve ark.

Deliryumu balatan faktrler:

Erkek cinsiyet

Alkol alkanl

Dehidratasyon

oklu ila kullanm

Ar nroleptik ve narkotik kullanlmas

Deliryumdaki hastalar

%64-84 farkedilmiyor

%33-66 tan konulamyor

Postoperatif deliryum insidans %18.4

leri ya

Yksek ASA skoru

Uzun giriim sresi

Rejyonel anestezi yntemi

Turk J Anaesth Reanim 2015;43: 232-9

nal Bilge ve ark.

Deliryum yaygnl

Postoperatif %36

Koroner arter bypass cerrahisi sonras %41.7

Kalp cerrahisi sonras %10.3

Non-kardiyak cerrahi sonras 65 ya st hastalarda %46

Byk abdominal cerrahi sonras 75 ya st hastalarda %24

Spesifik gruplarda deliryum insidansn artranlar

Mekanik ventilasyon

leri ya

Kala cerrahisi

Kalp cerrahisi

Turk J Anaesth Reanim 2015;43: 232-9

nal Bilge ve ark.

Yataki bir birimlik art deliryum insidansn bir kat artryor

Artan hastalk tablolar ile post-operatif deliryum arasnda anlaml iliki bildirilmi

HT, DM, MI, AF, periferik damar hastalklar, KKY, KOAH, malignite

Deliryumla ilikide olanlar

leri ya

Demans

Demansl hastalarn hastaneye bavurular srasnda %41inde deliryum vardr

Hastaneye deliryumla gelen hastalarn %25i demans tans alr

Altta yatan medikal hastalk

Multiple ila

Narkotik

Alkol

Ciddi psikolojik stres

Uyku yoksunluu

Zayflk deerlendirilmesi

Kognitif bozukluk

Genel salk durumunun oto-deerlendirilmesi

Fonksiyonel bamllk

Sosyal destek varl

la tedavileri ve ballk

Beslenme ve mood

nkontinans varl

timed up and go (TUG) test

Curr Anesthesiol Rep (2015) 5:400-6 ICU Delirium: Diagnosis, Risk Factors and Management

Temel risk faktrler

nceden var olan demans

Hipertansiyon yks

Alkolizm yks

Kabuldeki koma yada benzodiazepin kullanm

Artan ya

APOE-4 genotip

Sigara kullanm

Depresyon

Modifiye edilebilir risk faktrleri

Mekanik ventilasyon

la infzyonlarnn says ve tipi

Anemi

Hipotansiyon

Metabolik bozukluklar

Gn ndan yoksunluk

Ziyareti olmamas

zolasyon

mmobilite

Bozulmu uyku dngs

Deliryum iin risk faktrleri

Sepsis

Sedatif ilalara maruz kalma

Yksek APACHE II skoru

Torasik cerrahi ve acil cerrahi

Patofizyoloji

Serebral metabolik aktivitedeki yaygn deiikliin sonucu

Nrotransmitter sentez ve metabolizmas reglasyonunda sekonder

bozulma

Hem serebral korteks hem de subkortikal yaplar etkilenir

Uyarlma

Uyanklk

Dikkat

Bilgi ileme

Normal uyku uyanklk dngs

Bir teori

Deliryum santral kolinerjik aktarmada dengesizlik ile ilikili

Serum antikolinerjik aktivite artar ve deliryumlu yal hastalarda dk

asetilkolin dzeyleri grlr

Artm serotonin seviyeleri

Hepatik ensefalopati

Serotonin sendrom

Sepsis

Sanr grdren ila alm

Oksidatif metabolizma iin substrat eksiklii

Glukoz, oksijen

Uyarlabilir membran iyon geiinde bozukluk

Sitokinlerde artma

Normal noradrenerjik, serotonerjik, dopaminerjik, kolinerjik hemostazda

imbalans

Baz vakalarda hatal nrotranmitterlerin sentezi

lalar ve eksojen toksinler

Asl limbik sistem savunmasz olduu halde derinden etkilenen serebral

hemisfer ve beyin sap

Trisiklik antidepresanlar kolinerjik inhibisyon yapar

Sedatif hipnotikler MSSyi deprese eder, zellikle limbik sistem, talamus,

hipotalamus

Narkotikler opioid reseptr bgelerini etkiler

Analjezi

fori

Sedasyon

Disfori

Delzyon

Halsinasyon

Sanr grdren ilalar serotonin reseptr agonistidir

Fensiklidin, reuptake inhibe eder

Dopamin

Nrepinefrin

Serotonin

Alfa amino btirik asit

Hipertermi-hipotermi serebral metabolik oranda deiiklik yapar

Hipotermide her 1 derece azalma serebral metabolizmada %6-7 azalma yapar

Hipertermide hcresel hasar ve oksidatif fosforilasyonun ayrlmas 42 dereceden

sonra balar

Scak arpmasndan zarar gren hastalarda

Serebral dem

Dejeneratif nronal deiiklikler (purkinje hc)

3. ve 4. boluklarn duvarlarnda peteiler

40 derecede ortaya kan deliryum multifaktryel kkenlidir

Nronal ve astrosit dzeyindeki bozukluklar, istirahat membran

potansiyelinde, seller morfolojide, beyin su hacminde deiiklikler

Hiponatremi

Hipernatremi

Hiperosmalarite

Hiperkapni

Hiperglisemik hastalklar

Deliryumdaki ou hasta serebral metabolik aktivitesini azaltr, bu da

EEGde grlr, unlar hari

Hipertermi, sedatif-hipnotik, ekilme, deliryum tremens, kesin ila ilikili durumlar

Nropsikiyatri Arivi 2014;51: 376-82

nar ve ark.

Deliryum patofizyolojisinde CRP, TNF alfa, IGF-1in rol

Deliryum tablosunda kullanlmas muhtemel biyolojik belirtelerin ortaya konmas

amalanm

CRP ve TNF-alfa deerleri ameliyat ncesinde kontrol grubu ve deliryum gelien hasta

gruplarnda anlaml fark sergilemiyor

Ameliyat sonras llen CRP deerleri deliryum gelien hasta grubunda kontrol grubuna

gre ameliyat ncesi deerlerden daha fazla deikenlik gsteriyor

Deliryum gelien hasta grubunda ameliyat ncesi IGF-1 seviyesinin kontrol grubuna gre

daha dk olduu bulunmu

Ameliyat sonras geliebilecek deliryumu tahmin etmede kullanlan bir model...

Etyoloji

Etyoloji - DELIRIUM

Drugs

Electrolyte disturbances

Lack of drugs withdrawals

Infection

Reduced sensory input

Intracranial infection

Urinary/fecal retention

Myocardial/pulmonary causes

Etyoloji THINK - DIMES

Toxic situations

Hypoxemia

Immobilization

Non-pharmacological interventions

K+ or electrolyte problems

Drugs

Infections

Metabolic

Enviromental

Structural

Yalda yaygn neden, ilalar

Gen erikinlerde neden, uyuturucu madde (ethanol da ieriyor)

Overdoz

ekilme

Advers reaksiyon

Deliryuma neden olan reeteli ilalar

Antibiyotikler

Antifungal

Antimalaryal

Antiviral

Antibakteriyel

Kinolon, makrolid

Antikolinerjikler

Antihistaminik

Antispazmodik

Kas geveticileri

TCA

Antikonvlzanlar

Anti-inflamatuar ajanlar

Kortikosteroid

Salisilat

NSA

Kardiyovaskler ilalar

Beta bloker

Andisritmikler

Antihipertansifler

Glikozidler

Sedatif hipnotikler

Narkotikler

Transdermal fentanil

Morfin slfat

Hidromorfon

Oksikodon

eitli ilalar

Aminofilin

Simetidin

Lityum

Klorpropamid

Reetesiz

Antikolinerjik ilalar

Kafein ieren rnler

Street drugs beraberinde alkol intoksikasyonlar

Halsinojenler

Amfetamin

PCP

Kokain

MDMA, ekstazi

Etanol, metanol, etilen glikol

Endstriyel kimyasallara maruz kalma

Karbon dislfid

Ar metaller

nsektisidler

Siyanid

Karbon monoksid

Baz bitkiler

Kk hindistan cevizi

Ykskotu

Tatula

Psilobin ieren mantar

Metabolik nedenler

DM

Hipoglisemi

Hiperglisemi

Hiperozmolarite

Asit-baz anormallikleri

Elektrolit bozukluklar

Hipoksemi

Hepatik yetersizlik

Renal yetersizlik

Endokrin bez disfonksiyonu

Hipotiroidi

Hipertiroidi

Cushing sendrom

Hiperparatiroidizm

Vitamin eksiklikleri

Niasin

Piridoksin

Folik asit

B12

Ekstrakranial enfeksiyonlar

Gram negatif sepsis

Subakut bakteriyel endokardit

Lejyoner hastal

Rocky mountain benekli atei

Malarya

Tifo

Toksik ok sendromu

nfluenza

MSS enfeksiyonlar

Menenjit

Ensefalit

ntraserebral apse

Daha az yaygn nedenler

MSS infarkt

Non-dominant orta serebral arter ve posterior serebral arter dalm

MSS vaskuliti

Paraneoplastik sendromlar

mmnsprese hastalar

Malignans

la

HIV-1

Vaskler patoloji bazal nkleus ve talamustaysa konfzyona neden olur

Talamus ve kaudat nkleusun bilateral lezyonlar deliryumla ilikilidir

Daha nceden beyin atrofisi olan yada nbet olan hastalarda deliryum

sklkla elik etmektedir

Travmatik beyin yaralanmalarnda derin beyin lezyonlar daha uzun sren

deliryum dnemleriyle ilikilidir

Frontal lob sendromu deliryumu taklit edebilir

Klinik zellikler

Dikkatte bozulma

Dizoryantasyon

Hafza problemleri

zellikle ksa dnem

Konumada disorganize

Uyku-uyanklk dngsnde bozulma

Algsal bozukluklar

Delzyon, halsinasyonlar

evresindeki kiilerden anamnez

zgemi, hastalklar, ilalar

mmnsprese olup olmad

Fizik muayene

Vital bulgular

Travma bulgular

Tiroid

Kalp, akcier

Organomegali, assit

Deri muayenesi

Nrolojik muayene

Toksidrom muayenesi

Mini mental durum muayenesi

Saat izim testi yattklar sre iinde deliryum geliecek hastalar tahmin etmede mini

mental durum deerlendirme testinden daha iyi

Hastadan saat izmesi

ine saylar yerletirmesi

Sylenen zaman iaretlemesi istenir

Tan Deerlendirmesi ve Yardmc

almalar CBC

TTP, megaloblastik anemi, umulmadk enfeksiyon

Elektrolit

Glukoz

Kalsiyum

drar

Anyon gap

Yksek anyon gap (>15 mEq/lt) llmeyen anyonlar

Bbrek yetmezliinde slfat

DM yada alkolik hastada keto asidoz

Postiktal durumlar yada hipotansiyonda laktat

Etilen glikol, metanol yada salisilat gibi eksojen toksinler

Pulse oksimetri

Hipoksemi

Arteryal kan gaz

Karbondioksit retansiyonu

Akcier grafisi

pheli, gizli enfeksiyon

EKG

Yallarda sessiz AKS

Amonyak

Siroz, assit, asteriks

Tansal deerlendirmelere ramen deliryumlu %16 hastada sebep

bulunmaz

Toksikolojik almalar tansal test olarak ar kullanlr fakat faydalar kstldr

Acil kapsam dndaki ek almalar uygun olabilir

Tiroid fonksiyon testleri

Vit B12, folik asit

Serum antinkleer antikorlar

riner porfobilinojen

Ar metaller

Radyoloji

BT

Travma yks

nceki beyin cerrahi ilemleri

mmn yetmezlik

Fokal nrolojik bulgular

BT ???

Erken enfarktlar

Beyin sapndaki kk lezyonlar

Menenjit, ensefalit

Kapal kafa travmalar

Sagittal ven trombozu

Kk izodens subdural hematom

MR

Kk interserebral ve beyinsap lezyonlar

Kk beyin kontzyonlar

Ensefalit

Beyaz cevher anormallikleri (lkoensefalopati)

MR Perfzyon

Akut vaskler olaylar

BOS analizi seilmi hastalarda gerekli

Menenjiti dlamak iin

Ate, kognitif disfonksiyon

ok gen, yal ve immnyetmezlikli hastalar

EEG

Ayrc Tanlar

Fonksiyonel psikiyatrik hastalklar

Depresyon

Mani

Paranoya

izofreni

Demans

Global kognitif bozukluk

Aylar-yllar iinde geliir

Vital bulgular normal

zellikle yal hastalarda

Bu hastalarda 5 kat daha fazla deliryum geliir

Ynetim

Medikal acil

Sonu nelere bal ?

Deliryumun sebebine

Hastann salk durumuna

Tedavinin vaktine

Hipoaktif deliryum yallarda olmaya meyilli

Demans geliimi, mortalitede artma

Geri dndrlebilir sebepleri ele

Hipoglisemi, hipoksi, narkotik overdoz

Akut intoksikasyonlar hzl tan

Ynetim

Enfeksiyonlar acil mdahale gerektirir

Sepsis yada menenjit dnlen hastalarda ilk 30 dk iinde antibiyotik

Ciddi hipotermi, hipertermi

MSS vaskler olaylar

Hipertansif ensefalopati

Epidural, subdural hematom, SAK

Wernicke ensefalopati

100 mg IV, tiamin

Oftalmopleji dzelene kadar ek dozlar

Hipomagnezemi tiamine diren yapar

Deliryum tremens

Sedasyonda seilecek ajan benzodiazepin

Saatler-gnler iinde zlecek sekonder deliryum nedenleri

Dehidratasyon

Hiponatremi

Hipernatremi

Hiperkalsemi

Karacier yada bbrek hastal

Destekleyici Bakm

Yeterli klandrma

Duyusal yklenmeyi minimilize etme

Personel tarafndan kolayca gzlemlenecek bir alanda tutma

Yan korkuluklar olan sedye

Srekli denetim durumlarnda bir bakc

Hastay kendisine ve bakalarna zarar vermesini engelleme

Fiziksel kstlama

Ajite hastalarda yaralanma ve asfiksi riski

Deliryumun ortaya kmasn etkileyebilenler

Youn bakmdaki hemirelerin alma organizasyonu

Bakm uygulamalar

Venz kataterlerin korunmas

Kataterlerin, drenlerin, postural deiikliklerin bakm

Deliryumun tedavisi, non-farmakolojik nlemler

Erken tehis

Reoryantasyon

Hastann mobilizasyonu

Farmakolojik Tedavi

Antipsikotik ve benzodiazepinler

deal sedasyon ilacnn zellikleri

dk toksisite (minimal antikolinerjik etki)

kolay ynetim

ksa yar mr

kardiyovaskler ve respiratuar sisteme dk etki

nbet eiine etkisi olmayan

Akut deliryumda ajitasyon kontrolnde butirofenon (haloperidol)

Yeni atipik antipsikotikler

risperidon, olanzapin, ziprasidon, aripiprazol

Uzun sre antipsikotiklerin kullanmnda yal hastalarda artan mortalite !!!

Fenotiyazinler ve droperidolun ortostatik hipotansiyon, dk nbet eii,

antikolinerjik etkileri, QT uzamas etkisi vardr

Ajite hastada morfin ve meperidin kullanm

disfori

solunum depresyonu

hepatik ensefalopati

Benzodiazepinler

Alkol yada sedatif hipnotik ekilmelerin ynetiminde

Lorazepam ksa etkili, hzl renal klerens, ekilme semptomlarnda tercih edilir

Halusinojen, kokainin sindiriminde yardmc

Diazepamdan kanmal, uzun yar mr, solunum depresyonu, tekrarlayan

dozlarda ila birikimi

Konfzyonu ktletirebilir

Haloperidol

Hiperaktif deliryumun kontrolnde primer ila

Dopamin blokaj yapar, antikolinerjik etkisi yok, minimal hipotansif etki

Asl etkisi sakinletirme

Ekstrapiramidal yan etki insidans %8-30

akatizi, akut distoni

QTyi uzatabilir

Doz 5-10 mg IV, IM

ihtiya olduka titre edilebilir

Gen hastalarda yksek doz gerekebilir

ardk 15 gnde 200 mg

Yallarda ilk doz 0.5-1.0 mg

Haloperidol ve lorazepam baarl bir kombinasyon

Haloperidol kullanmnda QT uzamas riski altnda olanlar

Yal

Kadn

Endokrin bozukluu olanlar (DM)

Atipik antipsikotiklerin etki mekanizmalar

alfa 2 adrenerjik, serotonin, muskarinik, dopamin, histamin reseptrlerinin

antagonizmas

dopamin, serotonin reuptakeini bloke eder

yeni ilalarn (aripiprazol) dopamin agonist etkileri var

Antipsikotikler

D2 reseptrlerini inhibe ediyor

Nroprotektif etki

lk jenerasyon

Haloperidol en sk kullanlan

Klorpromazinin ortostatik hipotansiyon, kardiyovaskler yan etkileri var

Metotrimeprazin infant ve ocuklarda gvenle kullanlabilir (IV, oral, gastrostomi

tp, SC)

kinci jenerasyon

5HT2A-D2 antagonizmas

Olanzapin daha faydal ve gvenli (u durumlarda zayf cevap)

70 ya st

Demans yks

MSSde kitle

Hipoksi

Hipoaktif deliryum

Risperidon

Ketyapin

Ziprasidon

nc jenerasyon, Aripiprazol, Amislprid

D2 ve 5HT1A parsiyel agonisti

zellikle hipoaktif deliryumda kullanlyor

Dk yan etki profili

Drdnc jenerasyon

Perospiron (izofrenide de kullanlyor)

Atipik antipsikotikler

Prolaktin seviyelerinin artma kapasitesini azaltyorlar

izofreninin negatif semptomlarn azaltyorlar

Daha iyi tolere edilebiliyorlar

Dier ilalar....

Deksmedetomidin

Potent alfa-2 reseptr agonisti

Sedatif, analjezik, sempatolitik ve anksiyolitik etki

Kolinesteraz inhibitrleri

Donepezil, Rivastigmin

Psikostimlanlar

Metilfenidat, Modafinil

Hipoaktif deliryumda

Melatonerjik ilalar

Melatonin, melatonin agonisti (ramelteon)

Trazodon, ondasetron ???

EKT Valproik Asit - Melatonin

Haloperidol

Levomeprozamin

Antipsikotikler

Haloperidol ve klorpromazin efektif fakat lorazepam deil

Haloperidol, risperidon, olanzapin ve dk doz ketyapin dnlebilir

Haloperidoln antikolinerjik ve hipotansif yan etkileri az

Melatonin ve ramelton (sentetik selektif melatonin reseptr agonisti)

Alfa-2 adrenerjik agonist

Deksmedetomidin ve klonidin

Sedatif, anksiyolitik etki

nerilmeyen ilalar

Droperidol (daha uzun sedasyon sresi, aritmi)

Benzodiazepinler (ocuklarda ajitasyonu artryor, solunumu inhibe ediyor)

almaya katlan uzmanlarn %68inden fazlas hastada DM ve renal

disfonksiyon yoksa hiperaktif deliryum tedavisi iin oral risperidon veya

ketyapin kullanmn nerdi

%67den fazlas IV yol varsa hiperaktif deliryum iin IV haloperidol kullanm

nerdi

%50den fazlas klinik zellii olmayan hipoaktif deliryum iin oral yada

injeksiyon ila nermedi

Refraktr deliryumda sedasyon ajanlar

Benzodiazepinler (midazolam)

Fenotiazinler (klorpromazin)

Butirofenonlar (haloperidol)

Anestezik ajan (propofol)

Barbitratlar

Akut ila intoksikasyonuna sekonder deliryumlu hastalar taburcu edilebilir

Metabolik, enfeksiyon ve MSSye bal durumlarda hasta yatrlmaldr

hipoglisemi acilde ynetilebilir

TEEKKRLER