TOKSİK/METABOLİK HASTALIKLAR

Dr. Özlem ALKAN

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Adana Dr. Turgut Noyan Uygulama ve Araştırma Merkezi

Radyoloji Anabilim Dalı

21 Aralık 2019

• Saptamak kolay /tanısı zor

• Akut başlangıç konfüzyon/deliryum

• Klinik öykü önemli

(toksin maruziyeti/KT/karaciğer yetm…)

Toksik/Metabolik Beyin Hasarı

• Bilateral simetrik tutulum

• Bazal gg/talamus

• Periventriküler beyaz cevher tutulumu

• Kortikal tutulum

• Korpus kallozum tut

• Difüzyon kısıtlaması

• Kitle etkisi yok ya da az

• Kontrastlanma yok

Ne zaman toksik metabolik hastalık düşünelim?

• Kortikal ve bazal gg/talamus tut;

prognoz kötü (sitotoksik ödem)

• Beyaz cevher lezyonları;

daha iyi prognoz (intramyelin ödem)

Toksik/Metabolik Beyin Hasarı

Endojen toksinler

• Hipertansif ensefalopati

• Glukoz bozuklukları

• Paratiroid hastalıkları

• Hepatik ensefalopati (manganez/amonyemi)

• Üremik ensefalopati

• Osmotik demyelinizasyon

• Kobalamin eks

Eksojen toksinler

• Alkolle ilişkili bozukluklar (Wernike/ Marchiafava-Bignami)

• Endustriel ajanlar (methanol, toluen)

• İnhalen gazlar (karbon monoksit/pestisitler)

• Uyuşturucu maddeler (eroin/kokain)

• Kemoterapik ajanlar

(methotrexate, fludarabine, 5-fluorouracil)

• İmmunsupresan ilaçlar (TNF-α blockers, cyclosporine)

• Diğer nörotoksik ajanlar (metronidazole, vigabatrine)

Toksik/Metabolik

hastalıklar

Arthur M. de Oliveira, RadioGraphics 2019

Derin gri cevher tut

Arthur M. de Oliveira, RadioGraphics 2019

T2A hiperintens

WernikeMetanol zehirlenmesiCO zehirlenmesiVigabatrin eşlik eden toksiteÜremik ensefalopati

T2A hipointens

Toluen zehirlenmesiHipoparatiroidizmhiperparatiroidizm

T1 hiperintensite

Diabetik striapatiKronik hepatik ensefalopatiParatiroid ilişkili bozuklar

Derin gri cevher tut

T2A hiperintens

– Wernike

– Metanol zehirlenmesi

– CO zehirlenmesi

– Vigabatrin eşlik eden toksite

– Üremik ensefalopati

• Tiamin eks (B1)

• Akut nörolojik durum

• Klinik triad akut mental konfüzyon/ataksi/oftalmopleji (%30)

• Alkol(%50)

• Alkol dışı (%50)

(hyperemesis (gebelik,kt) hiperalimentasyon, malnutrisyon, gastrik cerrahi)

Wernike Ensefalopatisi

Wernike Ensefalopati

• Medial talamus• Periakuaduktal bölge• Mamiller body

• Dentat nukleus/ vermis /red nukleus/Putamen/ spleniyum /serebralkorteks daha nadir

• Hiperintensite• Difüzyon kısıtlaması• Peteşial kanama• Mamiller body’de

kontrastlanma

15 yaş kız,çift görme,geçirilmiş gastrikcerrahi öyküsü

Wernike Ensefalopatisi

• Metanol;

Metanol güçlü SSS depresanı (formik asit)

Endüstriyel üretimde kullanılan berrak, renksiz, uçucu bir sıvı – Çözücüler, vernik, parfümler, boya çıkarıcılar, antifriz ve benzin karışımlarında

bulunur. Kaçak içkide bulunabilir.

– Kaza ile veya bilerek içilebilir, solunabilir ya da transdermal olarak alınabilir

• Hasta komada geldiğinde öykü almak zor/tanı gecikir

Metanol zehirlenmesi

Metanol zehirlenmesi

• Optik sinire selektif toksisite

(körlük)

• Bilateral putaminal nekroz

( T1 hipo T2 hiper) (akutensefalopati)

• Globus pallidus korunur

• Hemoraji (T1 hiper)(SWI )

• Difüzyon kısıtlaması

• Kronik evrede kaviter alanlar

Metanol zehirlenmesi

Psikotrop ilaç ve alkol kullanımı şuuru kapalı

Dr. Osman Kızılkılıç izniyle

Metanol zehirlenmesi

Dr. Osman Kızılkılıç izniyle

CO zehirlenmesi

• CO, Oksijene afinitesi

hg’den 200 kez

yüksektir

• Hipoksiye neden olur

• Globus palliduslar

hipoksiye hassas

CO zehirlenmesi

• 1. Periventrikuler tut (en sık)

Beyaz cevherde demyelinizasyon

• 2. Bazal gg (globus pallidus)

• 3.Hipokampal tut

• Akut fazda difüzyon kısıtlaması

• Beyaz cevher tut= reverzibl

bazal gg tut= irreverzibl

Kognitif bozuklukları (kronik evrede CO zehirlenmesi)

Vigabatrin toksitesi

• İnfantil spazmda

kullanılan antiepileptik

• <1 yaş daha sık

• Simetrik difuzyon

kısıtlaması

• Globus pallidus

talamus/ dorsal beyin

sapı /dentat nukleus

• İlacın kesilmesiyle

bulgular geri döner

Olieveira A.M, Radiographics 2019

Üremik ensefalopati

• Endogen üremik toksinler birikir

• 3 ayrı patern

• Bazal gg tut en yaygın (DM sık)

• PRES benzeri subkortikal tut

• ATL benzeri simetrik beyaz cevher tut

Lentiform fork bulgusu

• End stage böbrek hast

• Metanol intoks

• Diyaliz disequilibrium sendromu

Kim D.M et al,AJNR 2016

Derin gri cevher

tut

• T2A hipointens

– Toluen zehirlenmesi

– Hipoparatiroidizm

– Hiperparatiroidizm

Toluen kullanımı • Endüstriel çözücü (glue, boya

incelticiler/ mürekkep)

• Gençlerde şiddetli kognitif

bozulmaya neden olur

• Periventriküler beyaz cevher

tut

• Bazal gg/ substansia nigra

talamus T2A hipointeniste

• Serebral ve serebellar atrofi

Olieveira A.M, Radiographics 2019

Hipoparatiroidizm

/

hiperparatiroidizm

• Bazal gg kalsifikasyonları

• Talamus/subkortikal beyaz

cevher/dentat nukleus

• T2A hipo/T1A hiper

Bazal gg kalsifikasyonHipoparatiroidizm

Derin gri cevher

tut

T1 hiperintensite

– Diabetik striapati

– Kronik hepatik ensefalopati

– Paratiroid ilişkili bozuklar

Akut hiperglisemik

hasar

• Diabetik ketoasidoz

(vazojenik ödem/osmotik demyelinizasyon)

• Hiperglisemik hiperosmolar durum

(pariyetooksipital FlAIR T2A subkortikal

hipointensite)

• Hipergliseminin indüklediği hemikorea

hemiballismus (tek taraflı BG tut)

Diabetik striopatiHipergliseminin

indüklediği hemikoreahemiballismus

• Hiperglisemi

induklediği hemikorea

hemiballismus

• Tek taraflı T1A

hiperintensite

• BT hiperdens

• %73 tamamen rezorbe

olur.

Hiperglisemi,nöbet

Hiperglisemik hiperosmolar durum

Kronik hepatik

ensefalopati

• Manganez birikimine bağlı siroz ve portosistemik şantlı olgularda izlenir

• Klinik bulgu yok ya da hafif kognitif bozulma

• Bilateral substansia nigra /globuspallidusta /perirolandik

• T1A hiperintensite

• TPN olgularında da karşımıza çıkabilir

Kronik hepatik ensefalopati

Dentat nukleustut

• Metranidazol

toksitesi

• Metil bromid

toksitesi

MetranidazolToksitesi

• Bakteriyel ve protozaol enf

kullanılan antibiyotik

• Bilateral simetrik dentat tut

• Kontrastlanma yok

• INH bağlı bilateral dentat tut

Metranidazolün İndüklediği Ensefalopati

Kortikaltut

• Hipoglisemi

• Hiperamnionemik ensefalopati

YD hipoglisemi

• Diabetik anne bebeği, düşük doğum

ağırlıklı

• Periventriküler beyaz cevherde gri

beyaz cevher ayrımı bozulur

(pariyetooksipital)

• Difüzyon kısıtlar

• Kronik fazda atrofi sekel değişiklikler

izlenir.

YD döneminde hipoglisemi sekeli

Pediatrik Adult

HipoglisemikEnsefalopati

• Pariyetoksipital tut

• Bazal gg tut olabilir

• HIE farkı talamus/serebellumunkorunmasıdır

• Akut evrede pariyetooksipital difüzyon kısıtlaması talamus korunur

• Subakut evrede kortikal laminer nekroz gelişir

Pediatrik hipoglisemi

HiperamniyonemikensefalopatiAkut hepatikensefalopati

• Amonyak yüksekliği

• Akut karaciğer yetm

• Üre siklus defektleri

• İnsula/ singulat gyrustabilateral simetrik difüzyonkısıtlaması

• Oksipital bölge veperirolandik bölge korunur

• Bazal gg etkilenir

• MRS; glutamin glutamatizlenir

Olieveira A.M, Radiographics2019

Simetrik periventriküler beyaz

cevherakut toksik

lökoensefalopati(ATL)

• Akut ensefalopati(hafif kognitif bozukluk /şiddetli nörolojik disfonk )

• Bilateral simetrik beyaz cevher tut

• Difüzyon kısıtlaması

• Bazal gangliyonlarda korunma

CHOICESATL

C (chemoteraphy) (methotrexate, fludarabine)

H (HEROİN)

O (opioid)

I (immunosuppresant) (imidazole, cyclosporine, tacrolimus)

C (cocaine)

E (ethanol/enviromental carbon monoxide)

Splenial

ATLAkut Toksik

Lökoensefalopati

• Reverzibl (toksinden uzaklaşılırsa)

• Fatal seyredebilir

• Fludarabin ve opiate ilişkili en kötü prognoz

• AHE ve immunsupresanlara bağlı daha iyi prognoz

Kemoterapi sekonder

ATL

• Fludarabin en çok görülen en kötü seyirli fatal seyredebilir

• MTX ikinci sıklıkta

• 5 florourasil /sitarabin daha iyi sonuçlar

• Bilateral simetrik beyaz cevher tut

Metotreksat İlişkiliToksik Lökoensefalopati

• Stroke benzeri tablo

• %3-10 (intratekal)

• Sitotoksik ödem+

• Bilateral simetrik

• periventriküler ve derinbeyaz cevher yuvarlak/ oval fokal lezyon

• DAG ‘de difüzyonkısıtlaması

• Reverzibl/ irreverzibl

Dr. Kader Karlı Oğuz izniyle

Eroin

• Bilateral simetrik posteriorbeyaz cevher

• İnternal kapsül posteriorbacağı

• Serebellar wm tutabilir dentat korunur

• Derinden subkortikal

• Posteriordan anteriora

• Difüzyon kısıtlaması olurChasing the dragon

Eroin Toksik Löko

Olieveira A.M, Radiographics 2019

Kokain

• Vazospazma bağlı iskemi

• Difüz wm hasarı

• Eroin posterioru tutar

• Kokain frontal sever

• Serebellum ve beyin sapı korunur

İmmunsupresanlarsiklosporin/

tacrolimus

• PRES daha sık neden olurlar

• Az bir kısmında ATL gelişir

• Pariyetooksipital derin ve subkortikal wm tutar

• Difüzyon kısıtlaması diğer nedenlere göre daha azdır

• Klinik şiddeti daha az ve reverzibilite daha yüksek

• Prognoz opiat ve KT göre daha iyi

PariyetooksipitalSubkortikal

Vazojenik ÖdemPRES

• Akut HT

• Eklampsipreeklampsi

• Renal bozukluklar

• Otoimmunhastalıklar

• Septisemi

• İmmusupresanilaçlar (Siklospoinve takrolimus)

PRES

• Subkortikal tut

• Difüzyon kısıtlaması yok/az

• Pariyetooksipital tut (en yaygın)

• Superior frontal sulkus paterni

• Holohemisferik watershed patern

• Serebellum /bg /beyinsapı tut

• Her zaman posterior değil her zaman

reverzibl değil

PRES

ATL/PRES

• ATL/PRES aynı etioloji

• Benzer klinik semptomlar oluşturabilir

• İkisi de reverzibl

• ATL prognoz daha kötü

• Radyolojik olarak ayrım yapılabilir

• Patofizyoloji ve etioloji benzer olduğundan birlikte olabilrler

PRES

• Periventriküler beyaz cevher

• Sentrum semiovale/ korona radiata

• Difüzyon kısıtlaması bilateral/

simetrik

• Kontrast <10 punktat

• SWI (mikrohemoraji %15 makro

nadir)

ATL

• Subkortikal beyaz cevher

• Parietal oksipital başlar

• Difüzyon kısıtlaması fokal/asimetrik

• Kontrast(%50)kortikal gyriform

• SWI(mikrohemoraji %60 makro

%20)

Kortikospinaltraktus

• Kobalamin eksikliği

• Kronik hepatikensefalopati

Kobalamineks

• B12 eksikliği

• Cu eks

• Aşırı çinko alımı Cu eks

• Subakut kombine dejenerasyon Spinal

kordda ters v şeklinde dorsal spinal

kord tut

• Beyinde kortikospinal traktus sinyal

artışı

Korpus

kallozum tut

• Marchiafava Bignami

hastalığı (kırmızı

şarap)

• Reverzibl splenial

lezyonlar

Reverziblsplenial

lezyonlar

• CC intramyelin ödem

• Antiepileptik ilaçların kesilmesine bağlı

• Viral enf

• Hipernatremi/ hipoglisemi/akut alkol

zehirlenmesi

• Difüzyon kısıtlaması

• Kontrastlanma yok

Reverzibl splenial lezyonlar

Asimetrik beyazcevher tutulumu

demyelinizan hastalıkpaterni

• Antihelmintik• immunomodilatör• Genç adult stroke benzeri

tablo• Tümefaktif demyelinizan• İnkomplete c şeklinde

kontrastlanma• Kısıtlanmış difüzyon• Steroidle geriler

Levamizollökoensefalopati

Olieveira A.M, Radiographics 2019

Simetrik pons santral tutosmotik demyelinizasyon

sendromu

• Pons santral periferi korunur

• Kortikosipnal traktus ve

transvers pontin lifler korunur

• Demyelinizasyon

• Hiponatreminin hızla

düzeltillmesi

• Normonatremi olabilir

• Yuvarlak ya da üçgen şeklinde

lezyon

• DAG kısıtlanma olabilir

• Kontrast tutabilir

• Ekstrapontin myelinoliziz

• Bazal gg/talamus/ beyaz

cevher tut simetrik lezyonlar

Osmotik demyelinizasyon sendromu

Toksik/Metabolik Beyin Hasarı

İKİ MUSTAFA KEMAL VARDIR

İki Mustafa Kemal vardır; biri ben et

ve kemik geçici Mustafa Kemal...

İkinci Mustafa Kemal onu "ben" kelimesiyle

ifade edemem.

O ben değil bizdir.

O memleketin her köşesinde yeni fikir yeni

hayat ve büyük ülkü için uğraşan aydın ve savaşcı bir topluluktur.

Ben onların rüyasını temsil ediyorum.

Benim teşebbüslerim onların özlemini çektikleri şeyleri tatmin içindir.

O Mustafa Kemal sizsiniz

hepinizsiniz.

Geçici olmayan yaşaması ve

muvaffak olması gereken Mustafa Kemal odur.

Mustafa Kemal ATATÜRKTEŞEKKÜRLER