Ensefalopati HepatikumOleh : dr. Desty PermataningtyasPORTOFOLIO LAPORAN KASUS KEGAWATDARURATANPembimbing : dr. Hendryk Kwandang, M.Kesdr. Benidiktus Setyo UntoroRSUD Kanjuruhan Kepanjen16 Desember 2015

PENDAHULUAN

Kerusakan hati terjadinya gangguan sistem saraf otak ensefalopati hepatikum, ditemukan pada 70% pasien dengan sirosis

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIENNama: Tn. S.Usia: 52 tahun.Jenis kelamin: Laki-laki.Alamat: Donomulyo Malang.Pekerjaan: Petani.Suku: Jawa.Agama: Islam.Kunjungan IGD: 14 Desember 2015, pk. 13:30.

ANAMNESISKeluhan Utama: Penurunan kesadaran (heteroanamnesa dengan istri pasien)Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien mengalami penurunan kesadaran sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien tidak bisa diajak berkomunikasi oleh keluarga. Sebelumnya pasien mengeluhkan nyeri perut utamanya di daerah kanan atas. Riwayat muntah darah atau berak seperti kopi (-), sulit BAB (-), demam (-), batuk (-).

ANAMNESISRiwayat Penyakit DahuluDidiagnosa mengalami sirosis hepatis dengan ascites dan cholelithiasis sejak 2 bulan yang lalu di RSUD Kanjuruhan.

Riwayat KebiasaanSebelumnya pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi alkohol, namun sudah berhenti sejak 10 tahun yang lalu.Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat sakit kuning (-)

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan UmumPasien tampak sakit berat, GCS 325. Tanda VitalTekanan darah:130/90 mmHg.Laju denyut jantung:88 x/menit reguler.Laju pernapasan:20 x/menit.Suhu aksiler:36,4OC.

Pemeriksaan Fisik

KepalaKonjungtiva anemis (-), sklera ikterik (+)LeherPembesaran KGB (-)DadaJantungIktus kordis tidak tampak, S1 S2 single murmur (-), gallop (-)Lung gerak nafas simetris D=S S S v v Rh - - Wh - - S S v v - - - - S S v v - - - -AbdomenSlightly rounded, spider nevi (-), BU (+) N, shifting dullness (+), hepar tidak teraba, nyeri (+) regio kanan atas, defans muskular (-)EkstremitasAkral hangat, edema (-), palmar eritema (-), CRT < 2 detik

Pemeriksaan FisikStatus neurologisGCS: 325Pupil: 2 mm / 2mmRC: + +Motorik : 5555MS : (-)KK : (-)

Pemeriksaan Penunjang (14 Desember 2015)Hb: 13,1 g/dlHct: 34,1 %Eritrosit: 3,62 x 106/cmm.Leukosit: 12.470 cell/cmmTrombosit: 110.000 cell/cmmGDA: 89 mg/dL.SGOT: 181 U/L.SGPT: 113 U/L.Ureum: 25 mg/dlKreatinin: 1,12 mg/dl

DiagnosisPenurunan kesadaran e.c suspek ensefalopati hepatikum

Terapi di UGD (14 Desember 2015)Oksigen via nasal canule 2 4 lpmInsersi NGTIVFD NaCl 0,9% 10 tpmIVFD Comafusin 1 x 500 mlInjeksi intravena cefotaxim 3 x 2 gInjeksi intravena omeprazole 1 x 40 mgInjeksi intravena ondansetron 3 x 8 mgInjeksi intravena furosemid 1 x 20 mgPer oral via NGT: ursolic 3 x 250 mg, curcuma 3 x 1, spironolakton 2 x 100 mgDiet cair via NGT 6 x 200 cc

TINJAUAN PUSTAKA

DefinisiEnsefalopati hepatikum didefinisikan sebagai suatu spektrum gangguan neuropsikiatrik pada pasien-pasien dengan gangguan fungsi liver, setelah gangguan otak disingkirkan. Ensefalopati hepatikum ditandai dengan perubahan kepribadian, gangguan intelegensi dan gangguan atau pun penurunan kesadaran.

Patogenesis

Gejala KlinisKoma hepatik akut (fulminant hepatic failure) ditemukan pada pasien hepatitis virus, hepatitis toksik obat (halotan, asetaminofen), perlemakan hati akut pada kehamilan, kerusakan parenkim hati yang fulminan tanpa faktor pencetus (presipitasi). Perjalanan penyakit eksplosif, ditandai dengan delirium, kejang disertai dengan edema otak. Pada penyakit hati kronik dengan koma portosistemik, perjalanan tidak progresif sehingga gejala neuropsikiatri terjadi pelan-pelan dan dicetuskan oleh beberapa faktor pencetus (perdarahan gastrointestinal, kelebihan protein, infeksi, obstipasi, gangguan keseimbangan cairan, dan pemakaian diuretik)

DiagnosisDitegakkan dari anamnesa dan pemeriksaan fisik serta dibantu dengan pemeriksaan penunjang :Pemeriksaan EEGTes PsikometriPemeriksaan Amonia Darah

Diagnosis BandingLesi-lesi intracranial seperti SAH, ICH, Stroke, tumor otak dan absesInfeksi, seperti meningitis, ensefalitis, dan abses intracranialEnsefalopati metabolik lain seperti hipoglikemia, ketidakseimbangan elektrolit, anoksia, hiperkarbia dan uremiaEnsefalopati toksik karena alcohol, obat-obatan psikotropik

PenatalaksanaanMengobati penyakit dasar hati; Mengidentifikasi dan menghilangkan faktor-faktor pencetus; Mengurangi atau mencegah pembentukan influx toksin-toksin nitrogen ke jaringan otak antara lain dengan cara: Menurunkan atau mengurangi asupan makanan yang mengandung protein, Menggunakan laktulosa dan antibiotika, Membersihkan saluran cerna bagian bawah. Upaya suportif dengan memberikan kalori yang cukup serta mengatasi komplikasi yang mungkin ditemui seperti perdarahan saluran cerna, dan keseimbangan elektrolit

Sumber protein terutama dari campuran asam amino rantai cabang (BCAA) yang bermanfaat untuk:Untuk mendapatkan energi yang dibutuhkan tanpa memperberat fungsi hati; Pemberian asam amino rantai cabang akan mengurangi asam amino aromatik dalam darah; Asam amino rantai cabang akan memperbaiki sintesis katekolamin pada jaringan perifer; Pemberian asam amino rantai cabang dengan dekstrosa hipertonik akan mengurangi hiperaminosidemia.

Terapi untuk menurunkan produksi amoniaPemakaian laksansia laktulosa diberikan secara oral dengan dosis 60-120 ml perhari untuk merangsang defekasi. yang akan menghambat penyerapan amoniak. Selain itu frekuensi defekasi bertambah sehingga memperpendek waktu transit protein di usus. Neomisin diberikan 2-4 kali 250 mg perhari baik secara oral atau secara enema untuk mengurangi konsentrasi bakteri amoniagenik. Metronidazol 3 x 500 mg perhari merupakan alternatif.

PrognosisPada koma atau ensefalopati hepatik portosistemik sekunder hampir 80% pasien akan kembali sadar.Pada pasien dengan koma atau ensefalopati hepatik primer dan penyakit berat prognosis akan lebih buruk bila disertai hipoalbuminemia, ikterus, serta asites. Koma hepatik akibat gagal hati fulminan kemungkinan hanya 20% yang dapat sadar kembali

PEMBAHASAN

TerapiOksigen via nasal canule 2 4 lpmInsersi NGTIVFD NaCl 0,9% 10 tpmIVFD Comafusin 1 x 500 ml BCAA (sumber protein)Injeksi intravena cefotaxim 3 x 2 g profilaksis SBPInjeksi intravena omeprazole 1 x 40 mgInjeksi intravena ondansetron 3 x 8 mgInjeksi intravena furosemid 1 x 20 mgPer oral via NGT: ursolic 3 x 250 mg (ursodeoxycholic acid), curcuma 3 x 1, spironolakton 2 x 100 mgDiet cair via NGT 6 x 200 cc

TERIMA KASIH