DEHİDRATASYON ve ORAL SIVI TEDAVİSİ

Prof.Dr.Yücel TaştanCerrahpaşa Tıp Fak.Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD

Dehidratasyon nedir ?

Dokuların gereksinimlerinin karşılanması ve dokularda biriken atık maddelerin atılması için dolaşım sistemi işlevlerinin normal olması gerekir. Bunun için damar içi sıvısının (plazma) belirli bir hacimde (efektif dolaşım hacmi) ve basınçta olması gerekir.

Efektif dolaşım hacminde bir azalma gelişmiş ise buna Dehidratasyon denir.

Çocuklarda dehidratasyonun en sık nedeni de AGE’dir.

En sık diğer neden yüksek ateştir

Akut ishalden ölümün en önemli nedeni dehidratasyondur.

Dışkıyla kaybedilen elektrolit miktarı (mmol/L)

Na K Cl HCO3 Glukoz

NormalKolera Erişkin ÇocukEnteritORS(DSÖ1975)

5

1401015690

10-12

13272520

2-3

104925580

3

44321430 110

DİKKAT

Çocuklar, özellikle de süt çocuklarının total vücut sıvıları ve ağırlıklarına (her kg) göre elektrolit gereksinimleri yetişkinlerden fazladır.Bu nedenle çocuklar dehidratasyona yetişkinlerden daha fazla eğilimlidirler.

Bu eğilimde çocukların gereksinimlerinin başka birileri tarafından karşılanması da önemli rol oynar.

Çocuklarda dehidratasyon acilen belirlenmeli ve 4-6 saatlik sürede gereksinimleri karşılanmalıdır.

Dehidratasyon tipleri

Serum Na+ veya ozmolaritesine göre dehidratasyon İzonatremik (izotonik) Hiponatremik (hipotonik) Hipernatremik (hipertonik)

Damar içi ve total vücut sıvı hacmine göre dehidratasyon İzovolemik Hipovolemik Hipervolemik

Dehidratasyon nedenleri

A-HipovolemikI-Sıvı alımı az

Susuz kalma,anoreksi,hipotalamik hipodipsi

II-Sıvı Kaybının artması 1-Hissedilmeyen kayıplar

Terleme. Sıcak çarpması, 2-Osmotik Diürez

Diabet,tedavide mannitol üre kullanma 3-Ozmotik olmayan diürez

D.insipidus,hiperkalsemi,hipopotasemi, KBY, Batter ,Orak hücreli anemi

4-Renal Kayıplar Adrenal yet,diüretik, Na kaybettiren

nefropati 5-GİS kayıpları

ishal, kusma,fistül,ileostomi

B-Normovolemik Paralitik ileus, Kalp yet, Nefrotik sendrom Siroz, Sepsis

C-Hipervolemik Kalp yet, Nefrotik sendrom Siroz

Damar içi ve total vücut sıvı hacmine göre dehidratasyon

A- Hipovolemik dehidratasyon En sık görülen tip Hem damar içi efektif dolaşım ve hem de

total vücut sıvı hacmi azalmıştır B-Normovolemik dehidratasyon

Efektif dolaşım azalmış, total vücut sıvı hacmi normaldir

Hipervolemik dehidratasyon Efektif dolaşım azalmış fakat total vücut

sıvı hacmi fazladır

Serum osmolaritesine göre sınıflama (Serum Osmolaritesi=2x[Na]+[glikoz/18 +üre/2.8]

A-İzo-osmoler(izonatremik) (%70-80) Na+ kaybı sıvı kayıplarıyla dengelidir. Sıvı kaybının

%60’ı damar dışı, %40’ı damar içinden olur B-Hiperosmoler(hipernatremik) (%10-20) Sıvı kaybı serum osmolaritesini sağlayan

maddelerden daha fazladır Hücre düzeyinde dehidratasyon, beyinde büzüşme En sık hipernatremik dehidratasyon görülür

C-Hipo-osmoler (hiponatremik) (%10-15) Total sıvı kaybının %60-90’ damar dışı sıvıdır Na kaybı fazladır Beyin ödemi

Dehidratasyonun değerlendirilmesi

Kilo kaybı var mı ? Öykü. önceki ağırlığDehidratasyon derecesi%=[ önceki ağırlığı-güncel ağırlık) /önceki ağırlığı )X

100 Fizik muayene

Vücut sıvısında osmolarite düzensizliği? Serum Na+ düzeyi Serum K+

Asid-baz düzensizliği ? FM, Kan pH, pCO2, Bikarbonat

Potasyum düzeyi? Renal işlevler

BUN, Kreatinin, İdrar dansite-osmolaritesi, TİT

Dehidratasyon derecesinin öngörülmesi

Yakın zamandaki kilosu GD iyi olmaması Kapiller geri doluş zamanı>2 saniye Mukozaların kuru olması Göz yaşının kuruması Nabız sayısı Sistolik kan basıncı Solunum Deri turgorunun bozulması İdrar çıkışı

Dehidratasyonun değerlendirilmesi

Genel Durum

iyi, canlı Huzursuz* Letarjik*,hipotonik veya bilinç kapalı*

Gözler normal çökük çok çökük, kuru

Gözyaşı var yok yok

Ağız-dil ıslak kuru çok kuru

Suya ilgisi yok istekle su içiyor*

İçemiyor*

Turgor normal bozuk çok bozuk

dehidrate değil

dehidrate ağır dehidrate

Hafif Orta Ağır

AĞIRLIK kaybı

%2.5-5 25-50ml/kg

%5-1050-100ml/kg

>%10>100ml

Turgor Turgor N Turgoru boz. Turgoru çok boz

GD-Süt Çocuğu İyi,bilinç açık Bilinç açık,letarjik Bilinç kapalı

-Büyük Çocuk Susuz Huzursuz,susuz Deri soğuk-terli, hipotonik

Nabız N Hızlı Hızlı-zayıf

Solunum N Hızlı Hızlı-derin

Fontanel-SÇ N Çökük Çok çökük

Sistolik KB N N Düşük

Turgor N Hafif azalmış Azalmış

Göz yaşı Mukoza

NNemli

AzalmışKuru

YokÇok kuru

İdrar N Azalmış Çok az

KDZ N 2sn >3sn

Dehidratasyon Skorlama Tablosu0-Dehidratasyon yok, 1-4;orta,4-8 Ağır

0 1 2

Genel Durum

iyi, canlı Susamış, huzursuz, letarjik,

Uykulu,soğuk,komada veya değil

Gözler normal Hafif çökük çökmüş, kuru

Gözyaşı var azalmış yok

Mukozalar

ıslak kuru çok kuru

Sonuç 0-D. değil 1-4 hafif4-8 agır

Ne zaman serum elektrolitleri ölçülmeli?

Çocuk daha önce sağlıklı ise Ağır dehidratasyonlularda (>%10) Hipertonik veya hipotonik sıvı alanlar Bilinç değişikliği olanlar

Bazı klinisyenler Sadece IV tedavi uygulanacak ise Kusma ve ishali olan tüm dehidrate

çocuklarda Daha önce bilinen hastalığı veya

malnütrisyonu olanlarda

İzotonik Hipotonik Hipertonik

Hücre içi sıvı Aynı Artmış Azalmış

Hücre dışı sıvı Azalmış Çok azalmış Hafif azalmış

Deri turgoru Azalmış Çok azalmış Hafif azalmış

Mukozalar Kuru Hafif ıslak Çok kuru

Bilinç durumu,Nörolojik bulgu

Ağırsa komaLetarji

Ağırsa koma,Konvülziyon

Ağırsa Koma,Hiperirritabilite

Nabız Hızlı Hızlı Hafif hızlı

TA Düşük Çok düşük Hafif düşük

Serum Na+ 135-145 <135 >145

Osmolalite(mOsm/L)

280-310 <280 >310

Serum Na+ değerine göre dehidratasyon tipleri

1-İzonatremik2-Hipernatremik3-Hiponatremik

İzonatremik Dehidratasyon

Sıvı ve sodyum dengeli olarak kaybedilmiştir,

Serum Na+’u normaldir. Total vücut Na+’ azalmıştır.

Hipernatremik Dehidratasyon

(Na>145mEq/L)

Sıvı kaybı elektrolit kaybından fazladır Hücre dışı sıvı göreceli olarak iyi

korunmuştur Dehidratasyon derecesi genellikle

öngörülenden fazladırDeri kuru ve sıcakMukozalar kuruAşırı su isteğiMSS belirtileri

Klinik; Hipernatremik Dehidratasyon(Na>145 mEq/L)

Sıvı kaybı elektrolit kaybından fazladır Hücre dışı sıvı göreceli olarak iyi

korunmuştur Dehidratasyon derecesi genellikle

öngörülenden fazladırDeri kuru ve sıcakMukozalar kuruAşırı su isteğiMSS belirtileri

Klinik; Hiponatremik dehidratasyon

Ön planda şok belirtileri vardır. Deri soğuk, terli Hipotansiyon

MSS (konvülziyon) ve kas iskelet sistemi belirtileri eşlik eder

Kronik gelişir ise belirtiler siliktir

Hiponatremik dehidratasyon (Na+ <135mEq/L )

Üç mekanizmayla gelişir Total Vücut Na+ çok fakat Total vücut

sıvısı göreceli olarak az kaybedilmiştir Total Sıvı artmış fakat Total-Na normaldir Hem Total Sıvı hem de Total-Na artmıştır

fakat sıvı, Na’dan daha fazla artmıştır

Tarihçe

1830-İlk yayınlar- Jaenichen T. Gazette Med Paris 1830 O'Shaughnessy WB. Lancet 1830

1832-İlk İV tuzlu solusyon Latta T.Lancet 1832

1930-Hartman’s solusyonu 1940-İlk ORS

Harrison ve Darrow 1950-Kolera’da İV tedavi 1960-Bengaldeş-Hindistan’da Kolerada İV tedavi 1960-ORS-şeker

Phillips RA. Fed Proc1964 1968- Kolerada ORS başarılı-Daka ve Kalküta 1975-WHO-OES, (WHO ve UNICEF)

Ağızdan sıvı tedavisinin temeli

İshalde barsak mikrovillüslarında Na+, glikoz ve aminoasitlerin aktif transportu bozulmamıştır

Hücre ile interstisyel sıvı arasında Na+-K+ değişiminde rol alan Na+ K+ ATPase pompası ( bazoletaral membran ) da bozulmamıştır

İdeal ORS’nin özellikleri ne olmalı ? (DSÖ)

Karbonhidratlardan glikoz 50-110 mmol/L, glikoz polimerleri 50gr/L olmalıdır Sodyum (WHO sıvısında) Na+90 mmol/L

Rehidratasyon (kayıpların tedariki) 60-90 mmol/L İdame 40-60 mmol/L

Potasyum 20 mmol/L Bikarbonat 30 mmol/L (veya sitrat 10

mmol/L) Klor 80 mmol/L Glukoz/Na+ oranı 1/1 (<2/1) Osmolarite <290 mOsm/L

ORS’inin faydaları

Orta ve ağır hipotonik veya hipertonik dehidratasyonlu çocuklar ORS ile tedavi edilebilirler

İntravenöz tedavi gereksinimini azaltır. ORS, ishal nedeniyle kaybedilen

çocukların sayısında çok büyük oranda düşmeye neden olmuştur

Oral rehidratasyon sıvısı (ORS) dünyada 1.8 milyon olan ishale bağlı ölüm sayısını 1.3 milyon düzeylerine çekmiştir.

Parenteral sıvı tedavisinin endikasyonları

Ağır dehidratasyonu olup Periferik dolaşımı bozuk-şokta olanlar Yaşı <6 aylık olanlar Premature olanlar

Kronik hastalığı olanlar 3aydan küçük ateşi >38C, 3-36 ay ateşi>39C Kanlı dışkı Bilinç kaybı olanlar İdrar çıkışı iyi olmayanlar,

Oral sıvı alımı yeterli olmayanlar Dışkı miktarı 10mL/kg/saat, inatçı kusma??? İleus şüphesi olanlar

Sıvı alımına rağmen; Kilosu artmayan veya kilo kaybedenler

Monosakkarid entoleransı olanlar

ORS tedavisinin etkisiz veya uygun olmadığı durumlar

AĞIR DEHİDRATASYON PARALİTİK İLEUS ŞİDDETLİ VE TEKRARLAYAN

KUSMA ŞİDDETLİ İSHAL

ORS tedavisinin IV tedaviye üstünlüğü var mıdır?

Elektrolit absorbsiyonu yavaş ve dengeli olur

ORS ucuz IV tedavi komplikasyonları yok Elektrolit düzeylerinin ölçülemediği

durumlarda kullanılabilir. Çocuk susuzluk derecesine göre ihtiyacını

kendi belirler. Personel ihtiyacı azalır.

TEMİZ ÇEVRETEMİZ SU

TEMİZ BESİN