TRASPLANTE RENAL EN LAS GLOMERULOPATIAS PRIMARIAS

Las Glomerulonefritis (GN) primarias son una de las causas más frecuentes de IRC en los pacientes que reciben un trasplante renal. La relevancia de estas patologías en el trasplante viene principalmente determinada por la posibilidad de recidiva en el injerto que, de forma global, implican una mayor disfunción del injerto e incluso la pérdida del mismo.

Los datos sobre la incidencia de recidiva, su influencia en la supervivencia del injerto y principalmente el tratamiento adecuado para su manejo, son escasos en la literatura y en muchas ocasiones discordantes. La realización o no de biopsias de protocolo y la diferente política de indicación de biopsias en relación con la presencia de proteinuria, alteraciones del sedimento o leves incrementos de Creatinina sérica, dan lugar a resultados muy dispares entre las diferentes series. Capítulo aparte es el tratamiento una vez diagnosticada la recaída de la GN; no existen protocolos terapéuticos establecidos ni recomendaciones como las que sí disponemos en las mismas GN en los riñones nativos.

Todas estas incertidumbres nos han animado a intentar dilucidar que está sucediendo con los pacientes con GN primarias que reciben un trasplante. Para esto nos planteamos realizar un estudio multicéntrico nacional sobre los pacientes con GN primarias portadores de injerto renal.

Los pacientes incluidos en el estudio serían:1. Pacientes de cualquier edad (incluidos receptores infantiles) portadores de Trasplante renal

recibido entre los años 2000-2014, con GN primaria diagnosticada con biopsia como enfermedad de base.

2. GN primarias a estudio: a. GN IgAb. GN Membranosac. GN membranoproliferativad. Hialinosis focal y segmentaria.

3. Tiempo de seguimiento mínimo tras el trasplante: a. En caso de recidiva no es necesario tiempo mínimo dado que las recidivas pueden ser muy

precocesb. En caso de ausencia de recidiva: 12 meses tras el trasplante

4. Se estudiarán todos los pacientes que cumplan los criterios anteriores, hayan hecho o no recidiva de la enfermedad.

5. En los casos de recidiva debe existir SIEMPRE confirmación histológica con la excepción de la Hialinosis focal y segmentaria que en fases precoces de la recidiva pueden encontrarse solo alteraciones en la microscopía electrónica por lo que es aceptable asumir recidiva con los datos clínicos.

Las definiciones que van a ser utilizadas para este trabajo serán:- REMISIÓN PARCIAL o COMPLETA tras el tratamiento en las diferentes enfermedades:

1. Glomerulonefritis IgA:a. Remisión parcial: descenso de la proteinuria al menos de un 50% de la proteinuria

inicial junto a mejoría/estabilidad de función renal (ausencia de incremento de Crs basal >25%). La microhematuria debe mantenerse estable o disminuir.

b. Remisión completa: descenso de la proteinuria hasta un rango <0.3 g/día junto a mejoría/estabilidad de función renal (ausencia de incremento de Crs basal >25%), y desaparición de la microhematuria.

2. Glomerulonefritis membranosa:a. Remisión parcial: descenso de la proteinuria hasta un rango <3.5 g/día junto a

mejoría/estabilidad de función renal (ausencia de incremento de Crs basal >25%). En

casos que se presenten sin proteinuria nefrótica: descenso al menos de un 50% de la proteinuria inicial.

b. Remisión completa: descenso de la proteinuria hasta un rango <0.3 g/día junto a mejoría/estabilidad de función renal (ausencia de incremento de Crs basal >25%).

3. Glomerulonefritis Membranoproliferativa:a. Remisión parcial: descenso de la proteinuria hasta un rango <3.5 g/día junto a

mejoría/estabilidad de función renal (ausencia de incremento de Crs basal >25%). En casos que se presenten sin proteinuria nefrótica: descenso al menos de un 50% de la proteinuria inicial. La microhematuria debe mantenerse estable o disminuir.

b. Remisión completa: descenso de la proteinuria hasta un rango <0.3 g/día junto a mejoría/estabilidad de función renal (ausencia de incremento de Crs basal >25%) con desaparición de la microhematuria.

4. Hialinosis focal y segmentaria:a. Remisión parcial: descenso de la proteinuria hasta un rango <3.5 g/día junto a

mejoría/estabilidad de función renal (ausencia de incremento de Crs basal >25%). En casos que se presenten sin proteinuria nefrótica: descenso al menos de un 50% de la proteinuria inicial.

b. Remisión completa: descenso de la proteinuria hasta un rango <0.3 g/día junto a mejoría/estabilidad de función renal (ausencia de incremento de Crs basal >25%).

- DETERIORO DE FUNCIÓN RENAL: incremento de la Crs >25%.- FUNCIÓN INMEDIATA DEL INJERTO: descenso espontáneo de la Creatinina sérica sin precisar

diálisis tras el trasplante- RETRASO EN LA FUNCIÓN DEL INJERTO: necesidad de diálisis en la primera semana postrasplante- FALLO PRIMARIO DEL INJERTO: no haber podido suspenderse la diálisis en ningún momento tras

el trasplante

Los objetivos que nos planteamos:1. Conocer la evolución de cada una de las GN en el trasplante: supervivencia general del injerto,

presencia de proteinuria, uso de bloqueo del eje RAA.2. Definir si se utilizan o son más adecuados algunos tratamientos inmunosupresores de

mantenimiento o inducción específicos en alguna de las GN primarias (por ejemplo Rituximab en la HFyS).

3. En el caso de las recidivas definir incidencia, tiempo de aparición, características clínicas y evolución.

4. Definir los factores de riesgo para desarrollar una recidiva.5. Tratamiento ante la recidiva: incremento o cambio de inmunosupresión, plasmaféresis, choques de

esteroides…6. Eficacia de los tratamientos realizados.7. Supervivencia del injerto tras la recidiva.8. Realización y eficacia de medidas preventivas para evitar recidivas posteriores.

Para conseguir estos objetivos invitamos a participar a todos los centros con programa de trasplante renal interesados en el estudio.

Los datos se podrán recoger bien en formato manual con las “Hojas de recogidas de datos” adjuntas en formato Word, remitiendo las hojas posteriormente por correo, bien en formato electrónico rellenando los datos en la “Base de datos” en formato Excell según las indicaciones dadas en el archivo adjunto.

INSTRUCCIONES PARA EL EXCELL:

FILIACIÓNHospitalNº estudio dejarlo en blancoIniciales del pacienteNHC Número de historia clínica del centro correspondiente

ENFERMEDAD EN RIÑONES PROPIOS (los datos que se tengan, que en algunos casos serán pocos por no disponer de ellos en el centro donde se trasplanta el paciente)Fecha nacimiento Día (DD-MM-AAAA) nacimientoEdad DG Edad al diagnóstico de la enfermedad de baseSexo 1 hombre

2 mujerRaza 1 caucasiano

2 Negro3 Latino4 asiático5 Árabe

Bx fecha Día (DD-MM-AAAA) o mes (MES-AAAA) de la biopsia diagnósticaBxDG Diagnóstico de la enfermedad de base

1 G. Membranosa2 IgA3 G. Membranoproliferativa4 Hialinosis Focal y Segmentaria

ProteinuriaDG Proteinuria al diagnóstico: g/díaAlbúmina DG Albúmina al diagnóstico: g/dlHematuria DG Presencia de hematuria al diagnóstico

0 No1 Si

IECAs DG Uso de IECAs/ARAs/Aldactone al diagnóstico o desde el diagnóstico0 No1 Si

TTO ES Tratamiento con esteroides de la enfermedad de base0 No1 Si

TTO ES respuesta Respuesta al tto con esteroides0 no respuesta1 Parcial2 completa

TTO CsA/FK Tratamiento con Anticalcineurínicos0 no1 si

TTO CsA/FK respuesta Respuesta al tto con anticalcineurínicos0 no respuesta1 parcial2 completa

TTO MMF Tratamiento con Micofenolato0 no1 Si

TTO MMF respuesta Respuesta al tratamiento con micofenolato0 no respuesta1 parcial2 completa

TTO AZA Tratamiento con Azatioprina0 no1 si

TTO AZA respuesta Respuesta al tratamiento con Azatioprina0 no respuesta1 parcial2 completa

TTO CF/CLORAMBUCIL Tratamiento con Ciclofosfamida o Clorambucil0 no1 si

TTO AZA respuesta Respuesta al tratamiento con Ciclofosfamida o Clorambucil0 no respuesta1 parcial2 completa

TTO RTX Tratamiento con Rituximab0 no1 si

TTO RTX respuesta Respuesta al tratamiento con Rituximab0 no respuesta1 parcial2 completa

TTO OTROS Texto libre para rellenar en caso de haber recibido otro inmunosupresor

TTO OTROS respuesta Respuesta al tratamiento con otros inmunosupresores0 no respuesta1 parcial2 completa

FECHA ENTRADA DIÁLISIS Mes y año (mmm-aa) de inicio en diálisis (pacientes trasplantados prediálisis dejar en blanco)

TIPO TRS Tipo de diálisis (en el caso de haber estado en ambas técnicas poner la que mantenía en el momento del trasplante)1 Hemodiálisis2 Diálisis Peritoneal

TRASPLANTES PREVIOS (*)Tx previos al actual Número de trasplantes realizados anteriormente (0, 1, 2, 3…)Tx vivo Número de trasplantes de donante vivoTx ME Número de trasplantes de donante en muerte encefálicaTx Asistolia Número de trasplantes de donante en asistoliaRecidiva en Tx previos ¿Ha existido recidiva en algún tx previo?

0 no1 si

Primer Tx ¿Recidiva en el primer trasplante?0 no1 si

Primer Tx mes recidiva Mes postx en el que se diagnostica la recidiva en el primer trasplante

Segundo Tx ¿Recidiva en el segundo trasplante?0 no1 si

Segundo Tx mes recidiva Mes postx en el que se diagnostica la recidiva en el segundo trasplante

Tercer Tx ¿Recidiva en el tercer trasplante?0 no1 si

Tercer Tx mes recidiva Mes postx en el que se diagnostica la recidiva en el tercer trasplante

(*) De un mismo paciente que haya recibido más de un trasplante se rellenarán diferentes bases de datos y se contabilizarán como diferentes trasplantes, de manera que al final la ”n” serán, por ejemplo, 360 trasplantes en 290 pacientes.

TRASPLANTE ACTUALFecha Día del trasplante (DD-MM-AAAA)Edad Tx Edad del paciente en el momento del trasplantePeso Tx Peso del paciente en el momento del Tx (Kg); la variable admite

decimales: ej 70,5Talla Talla del paciente (m); la variable admite decimales: ej 1,75Tiempo Diálisis Meses totales del paciente en diálisis (en caso de varios

trasplantes se sumarán los meses totales que haya estado el paciente en diálisis)

Diuresis residual (en ml) 0 <1001 100-5002 500-10003 1000-20004 >2000

Proteinuria residual Proteinuria en el momento del trasplante (g/día)HLA Recep A HLA locus A (en caso de ser blanco poner XX)HLA Recep A* HLA locus A (en caso de ser blanco poner XX)HLA Recep B HLA locus B (en caso de ser blanco poner XX)HLA Recep B* HLA locus B (en caso de ser blanco poner XX)HLA Recep DR HLA locus DR (en caso de ser blanco poner XX)HLA Recep DR* HLA locus DR (en caso de ser blanco poner XX)HLA Recep DQ HLA locus DQ (en caso de ser blanco poner XX)HLA Recep DQ* HLA locus DQ (en caso de ser blanco poner XX)PRA máximo Porcentaje máximo de reactividad frente al panel durante el

tiempo de seguimiento en lista de esperaPRA Tx Porcentaje en el momento del Tx (o el último del que se disponga

antes del Tx) de reactividad frente al panelAc antiHLA preTx Anticuerpos pretrasplante

0 Negativos1 Positivos2 no determinados

preTx tipo I Anticuerpos pretrasplante clase I0 Negativos1 Positivos2 no determinados

preTx I DE En caso de ser positivos los clase I ¿son Donante Específicos?0 No1 Si

preTx tipo II Anticuerpos pretrasplante clase II0 Negativos1 Positivos2 no determinados

preTx II DE En caso de ser positivos los clase II ¿son Donante Específicos?0 No1 Si

VIH recep Serología VIH del receptor0 Negativo1 Positivo2 no determinado

VHC recep Serología VHC del receptor0 negativo1 positivo2 no determinado

VHB recep Serología VHB del receptor0 negativo1 positivo2 no determinado

CMV recep Serología CMV del receptor0 negativo1 positivo2 no determinado

VEB recep Serología Virus de Epstein Barr del receptor0 negativo1 positivo2 no determinado

DONAN sexo Sexo del donante1 hombre2 mujer

DONAN edad Edad del donanteDONAN tipo 1 muerte encefálica

2 asistolia3 Vivo emparentado4 Vivo no emparentado

VIH donan Serología VIH del donante0 Negativo1 Positivo2 no determinado

VHC donan Serología VHC del donante0 negativo1 positivo2 no determinado

VHB donan Serología VHB del donante0 negativo1 positivo2 no determinado

CMV donan Serología CMV del donante0 negativo1 positivo2 no determinado

VEB donan Serología Virus de Epstein Barr del donante0 negativo1 positivo2 no determinado

HLA donan A HLA locus A (en caso de ser blanco poner XX)HLA donan A* HLA locus A (en caso de ser blanco poner XX)HLA donan B HLA locus B (en caso de ser blanco poner XX)

HLA donan B* HLA locus B (en caso de ser blanco poner XX)HLA donan DR HLA locus DR (en caso de ser blanco poner XX)HLA donan DR* HLA locus DR (en caso de ser blanco poner XX)HLA donan DQ HLA locus DQ (en caso de ser blanco poner XX)HLA donan DQ* HLA locus DQ (en caso de ser blanco poner XX)HLA incomp Incompatibilidades HLA entre donante y receptor (máximas 6

teniendo solo en cuenta los locus A, B y DR)TIF Tiempo de isquemia fría en minutosInducción ¿Se ha puesto algún inmunosupresor de Inducción?

0 no1 si

Inducción tipo Tipo de tratamiento de inducción utilizado

1 Timoglobulina2 ATG Fressenius3 OKT34 Basiliximab

5 Daclizumab

6 CampathRTX_inducción ¿Se ha utilizado el Rituximab en la inducción?

0 no1 si

Inducción tipo otros Texto libre por si se hubiera utilizado otro fármaco en la inducciónES inicio Esteroides como parte de la inmunosupresión inicial

0 no1 si

FK inicio Tacrolimus como parte de la inmunosupresión inicial0 no1 si

CsA inicio Ciclosporina como parte de la inmunosupresión inicial0 no1 si

MMF inicio Micofenolato como parte de la inmunosupresión inicial0 no1 si

AZA inicio Azatioprina como parte de la inmunosupresión inicial0 no1 si

RAPA inicio Rapamune como parte de la inmunosupresión inicial0 no1 si

EVE inicio Everolimus como parte de la inmunosupresión inicial0 no1 si

OTROS inicio Otros inmunosupresores como parte de la inmunosupresión de inicio (texto libre)

FII Función inmediata del injerto0 no

1 siRFI Retraso en la función del injerto

0 No1 Si

Crs mejor Mejor Creatinina en el seguimiento tras el trasplante (mg/dl)Crs mejor fecha Fecha (mmm/aa) postrasplante en el que se alcanza esa mejor

Creatinina

EPISODIO DE RECHAZO AGUDO EN EL TRASPLANTE ACTUALRA Episodio de Rechazo Agudo durante el seguimiento

0 No1 Si

RA fecha Fecha (mmm/aa) postrasplante en el que tiene lugar el rechazo agudo (si tiene más de un episodio reflejar el primero y hacer aclaración en el apartado comentarios)

RA tipo 1 Celular2 humoral3 mixto

RA celular Estadio histológico del rechazo celular1 IA2 IB3 IIA4 IIB5 III

RAH C4d Rechazo Agudo Humoral: Determinación de C4d (inmunohistoquímica o inmunofluorescencia lo que se utilice en cada centro)0 negativos1 positivos2 no determinados

RAH AcHLA Rechazo Agudo Humoral: Anticuerpos antiHLA en el momento del rechazo:0 Negativos1 Positivos2 no determinados

RAH AcHLA DE Rechazo Agudo Humoral: en caso de positivos los ac ¿son donante específico?0 no1 si

RA tto CE Uso de Esteroides como tto del RA0 no1 si

RA tto Timo Uso de Timoglobulina como tto del RA0 No1 Si

RA tto PF Uso de Plasmaféresis como tto del RA0 no1 si

RA tto Igs Uso de Inmunoglobulinas inespecíficas humanas como tto del RA0 no1 si

RA tto RTX Uso de Rituximab como tto del RA0 no1 si

RA Crs max Creatinina máxima durante el Rechazo (mg/dl)RA Crs mejor post Mejor Creatinina en el seguimiento tras el Rechazo (mg/dl)RA Crs mejor post FECHA

Fecha (MM-AAAA) en el que se alcanza esa mejor Creatinina

OTRAS COMPLICACIONES POSTRASPLANTEDM posTx Diabetes mellitus postrasplante

0 no1 si

CMV Infección por CMV postrasplante0 no1 si

CMV fecha Mes postrasplante en el que se presenta la infección por CMVBK Nefritis por BK

0 no1 si

BK fecha Mes postrasplante en el que se presenta la nefritis por BKTumor Diagnóstico de tumor en el postrasplante

0 no1 si

Tumor fecha Mes postrasplante en el que se diagnostica del tumorTumor tipo 1 cutáneos

2 linfoproliferativos3 otros

RECIDIVA INJERTO ACTUALRecidiva Recidiva de la glomerulopatía primaria en el trasplante

0 no1 si

Recidiva día En la Hialinosis focal y segmentaria precoz (<1 mes) indicar el día postrasplante de la recaída

Recidiva mes En el resto de las glomerulopatías indicar el mes postrasplante dela recaídaRV peso Peso del paciente (kg) en la recaídaRV ES Terapia inmunosupresora con esteroides en el momento de la recaída

0 no1 si

RV FK Terapia inmunosupresora con Tacrolimus en el momento de la recaída0 no1 si

RV CsA Terapia inmunosupresora con Ciclosporina en el momento de la recaída0 no1 si

RV MMF Terapia inmunosupresora con Micofenolato en el momento de la recaída0 no1 si

RV AZA Terapia inmunosupresora con Azatioprina en el momento de la recaída0 no1 si

RV mTOR Terapia inmunosupresora con inhibidores de mTOR en el momento de la recaída0 no1 si

RV IECAs Tratamiento con IECAs/ARAs/Aldactone en el momento de la recaída0 No1 Si

RV IECAs post Inicio de tratamiento con IECAs/ARAs/Aldactone tras el diagnóstico de la recaída0 No1 Si

RV Bx Realización de biopsia para el diagnóstico (inicialmente solo se admitirá el diagnóstico sin biopsia en la HFyS)0 No1 Si

RV Bx Dg Diagnóstico en la biopsia1 GNM2 IgA3 GNMP4 HFyS

RV Bx RC Datos de rechazo crónico en la biopsia0 No1 Si

RV proteinuria Proteinuria (g/día) en el momento de la recidivaRV albúmina Albúmina en el momento de la recidivaRV Crs Creatinina sérica (mg/dl) en el momento de la recidivaRV MDRD Filtrado glomerular en el momento de la recidivaRV sedimento Alteraciones en el sedimento en el momento de la recidiva

RV TTO Tratamiento específico para la recidiva0 No1 Si

RV TTO ES Tratamiento con esteroides para la recidiva0 No1 Si

RV TTO CF Tratamiento con Ciclofosfamida o Clorambucil para la recidiva0 No1 Si

RV TTO PF Tratamiento con Plasmaféresis para la recidiva0 No1 Si

RV TTO PF numero Número total de sesiones de plasmaféresis dadas como tratamiento de la recidiva en el seguimiento

RV TTO RTX Tratamiento con Rituximab para la recidiva0 No1 Si

RV TTO RTX dosis Dosis (mg/m2) y número total administrado en el tratamiento de la recidiva (si no coincide con las opciones dadas poner “7” y nota en apartado comentarios)1 375 x 12 375 x 23 375 x 34 375 x 45 1000 x 16 1000 x 27 Otras dosis

RV TTO otros Texto libre para indicar otros tipos de tratamientos para la recidivaRV TTO cambio IS Cambio de terapia inmunosupresora de mantenimiento tras el diagnóstico de

recidiva0 No1 Si

RV TTO IS suspendida Indicar el/los inmunosupresores que se suspenden tras la recidivaRV TTO IS iniciada Indicar el/los inmunosupresores que se inician tras la recidivaRemisión En el caso de proteinurias, ¿ha existido remisión? (proteinuria <3.5 g/día si se

partía de proteinuria nefrótica o descenso de proteinuria >50% en caso de partir de proteinuria no nefrótica)0 No1 Si

Remisión parcial Proteinuria >0.3 g/día0 No1 Si

Remisión completa Proteinuria <0.3 g/día0 No1 Si

RV nuevas Nuevas recaídas a lo largo del seguimiento0 No1 Si

RV número Número de recaídas a lo largo del seguimiento

HOJAS DE SEGUIMIENTO solo para aquellos casos que hagan recidiva (en el excell se da “hueco” para las revisiones en el mes 0, 1, 6, 12, 2 años, 5 años, 10 años; siendo la revisión “0” la del diagnóstico de la recidiva)Fecha Mes post-diagnóstico de la recidivaTas Tensión arterial sistólicaTad Tensión arterial diastólicaPeso Peso en KgCr Creatinina (mg/dl)MDRD Filtrado glomerular en MDRDProteína Proteínas totales en plasmaAlb Albúmina séricaProtu Proteinuria (g/día)Sedimento Texto libre para las alteraciones del sedimento

0= sedimento sin alteracionesFK Niveles de TacrolimusCsA Niveles de CiclosporinaEve Niveles de EverolimusRapa Niveles de RapamicinaIECA Nombre y dosis de IECAs (si se toman)ARA Nombre y dosis de ARA (si se toman)Aldact Dosis de Aldactone diaria (mg/día)PF ¿Ha recibido plasmaféresis como tto durante este periodo?

0 no1 Si

RTX ¿Ha recibido Rituximab como tto durante este periodo?0 no1 Si

Otros Texto libre para cualquier otro fármaco que el investigador considere significativo

FIN DE SEGUIMIENTOFecha_ult Fecha dela última revisión (MM-AAAA)Segu_Tx Meses de seguimiento desde el trasplanteSegu_RV Meses de seguimiento desde el diagnóstico de recidivaSituacion final Situación final del paciente

1 vivo2 pérdida de seguimiento3 exitus

Causa exitus Causa0 No conocida1 Infecciosa2 Tumoral3 Cardiovascular4 otras

Injerto Fx Situación final del injerto0 Injerto NO funcionante1 Injerto FUNCIONANTE

Cr_fin Creatinina en el último control realizado (mg/dl)MDRD_fin MDRD en el último control realizadoProtu_fin Proteinuria en el último control realizado (g/día)

BloqueoRAA_fin Tratamiento con bloqueo del eje RAA al final del seguimiento0 no1 si

IECA_fin Tratamiento con IECAs al final del seguimiento0 no1 si

ARA_fin Tratamiento con ARA2 al final del seguimiento0 no1 si

Aldactone_fin Tratamiento con Aldactone al final del seguimiento0 no1 si

Estatinas_fin Tratamiento con estatinas al final del seguimiento0 no1 si

Paricalcitol_fin Tratamiento con Paricalcitol al final del seguimiento0 no1 si

ISfin_ES Tratamiento con Esteroides al final del seguimiento0 no1 si

ISfin_FK Tratamiento con Tacrolimus al final del seguimiento0 no1 si

ISfin_CsA Tratamiento con Ciclosporina al final del seguimiento0 no1 si

ISfin_MMF Tratamiento con Micofenolato al final del seguimiento0 no1 si

ISfin_AZA Tratamiento con Azatioprina al final del seguimiento0 no1 Si

ISfin_mTOR Tratamiento con inhibidores de mTOR al final del seguimiento0 no1 si

AcHLA_fin Control de anticuerpos en los últimos 6 meses de seguimiento0 negativos1 positivos2 no determinados

AcHLAtipo_fin Tipo de anticuerpos positivos en los últimos 6 meses de seguimiento1 clase I2 clase II3 ambos

AcHLADE_fin Son alguno de esos anticuerpos Donante Específico0 no1 si

AcclaseI_fin Tasa de anticuerpos clase IAcclaseII_fin Tasa de anticuerpos clase II

COMENTARIOSTexto libre para cualquier comentario que el investigador considere relevante