2.1 DEFINISIMenurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular .Strokehemoragikadalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun.Strokehemoragikadalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan kemudian merusaknya.Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa strokehemoragikadalah salah satu jenis stroke yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak sehingga darah tidak dapat mengalir secara semestinya yang menyebabkan otak mengalami hipoksia dan berakhir dengan kelumpuhan.2.2 EPIDEMIOLOGIStroke merupakan penyebab kematian ketiga dan penyebab utama kecatatan. Sekitar 0,2 % dari populasi barat terkena stroke setiap tahunnya yang sepertiganya akan meninggal pada tahun berikutnya dan sepertiganya bertahan hidup dengan kecacatannya, dan sepertiganya sisanya dapat sembuh kembali seperti semula. Dari keseluruhan data di dunia , ternyata stroke sebagai penyebab kematian mencapai 9 % ( sekitar 4 juta ). Dari total kematian pertahunnya. Insiden kejadian stroke di amerika serikat yaitu 500.000 pertahunnya. Dimana 10-15 % merupakan stroke hemorrhagic khususnya perdarahan intra serebral. Mortalitas dan morbiditas pada stroke hemorrhagic lebih berat daripada stroke ischemic. Dilaporkan hanya 20 % pasien yang mendapat kemandirian fungsionalnya. Selain itu ada sekitar 40 % - 80 % yang akhirnya meninggal pada 30 hari pertama setelah serangan dan sekitar 50 % meninggal pada 48 jam pertama. Penelitian menunjukkan dari 251 penderita stroke ada 47 % wanita dan 53 % laki-laki dengan rata-rata umur 69 tahun ( 78 % lebih dari 60 tahun ). Pasien dengan umur lebih dari 75 tahun dan berjenis kelamin laki-laki autcome yang lebih buruk.

2.3 ETIOLOGIPenyebab perdarahan otak terjadi : 1.AneurismaBerry, biasanya defek kongenital.2.Aneurismafusiformisdari atherosklerosis. Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan3.Aneurismamyocotikdari vaskulitis nekrose dan emboli septis.4.Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang mempunyai bentuk abnormal, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena, menyebabkan mudah pecah dan menimbulkan perdarahan otak.5.Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh darah.

2.4 FAKTOR RESIKOFaktor resiko pada stroke adalah1.Hipertensi2.Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)3.Kolesterol tinggi, obesitas4.Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)5.Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)6.Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok,dan kadar estrogen tinggi)7.Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alkohol2.5 PATOFISIOLOGI

Ada dua bentuk CVA bleeding1. Perdarahan intra cerebralPecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen, talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah berupalipohyalinosisataunekrosis fibrinoid.2. Perdarahan sub arachnoidPecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma paling sering didapat pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi willisi. AVM dapat dijumpai pada jaringan otak dipermukaan pia meter dan ventrikel otak, ataupun didalam ventrikel otak dan ruang subarakhnoid. Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatam TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran.Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke 2-5. Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid. Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia dan lain-lain). Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob,yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.

2.5.1 PATHWAY STROKE HEMORRAGIC

2.6 GEJALA KLINIS1. Perdarahan intra cerebral Sebuah perdarahan intraserebral dimulai tiba-tiba. Disekitar setengah dari jumlah penderita serangan dimulai dengan sakit kepala parah, sering selama aktivitas. Namun pada orang tua sakit kepala mungkin ringan atau tidak ada. Gejala disfungsi otak menggambarkan perkembangan yang terus memburuk sebagai perdarahan. Beberapa gejala , seperti kelemahan , kelumpuhan, hilangnya sensasi, dan mati rasa, sering hanya mempengaruhi satu sisi tubuh. Orang mungkin tidak bisa berbicara atau menjadi bingung. Visi dapat terganggu atau hilang. Mata dapat menunjukkan arah yang berbeda atau menjadi lumpuh. Mual, muntah, kejang, dan hilangnya kesadaran yang umum dan dapat terjadi dalam beberapa detik hingga menit.

2. Perdarahan subarachnoid Sebelum robek aneurisma yang biasa nya tidak menimbulkan gejala kecuali menekan pada syaraf atau kebocoran sejumlah kecil darah, biasanya sebelum pecah besar ( yang menyebabkan sakit kepala ) , menghasilkan tanda peringatan seperti berikut : Sakit kepala, yang mungkin luar biasa tiba-tiba dan parah ( kadang-kadang disebut sakit kepa halilintar Sakit pada mata atau daerah fasial Pengelihatan ganda Kehilangan penglihatan tepi

Tanda-tanda peringatan yang dapat terjadi menit keminggu sebelum pecahnya aneurisma. Aneurisma yang pecah dapat menyebabkan sakit kepala, tiba-tiba parah dan mencapai puncak dalam beberapa detik. Hal ini sering diikuti dengan kehilangan kesadaran singkat. Dalam waktu 24 jam darah dan cairan cerebrospinal disekitar otak mengiritasi lapisan jaringan yang menutupi otak menyebabkan leher kaku dan sakit kepala terus sering dengan muntah , pusing, dan nyeri pinggang. Sekitar 25 % dari orang yang mengalami gejala-gejala yang mengindikasikan kerusakan pada bagian tertentu dari otak seperti berikut : Kelemahan atau kelumpuhan pada satu sisi tubuh ( paling umum ) Kehilangan sensasi pada satu sisi tubuh Kesulitan memahami dan menggunakan BahasaTabel perbedaan PIS, PSA dan Stroke Non HemoragikGejala klinisPISPSANon Hemoragik

Defisit fokalBeratRinganBerat ringan

OnsetMenit/jam1-2 menitPelan (jam/hari)

Nyeri kepalaHebatSangat HebatRingan

Muntah pada awalnyaSeringSeringTidak, kec lesi di batang otak

HipertensiHampir selaluBiasanya tidakSering kali

Penurunan kesadaranAdaAdaTidak ada

Kaku kudukJarangAdaTidak ada

HemiparesisSering dari awalPermulaan tidak adaSering dari awal

Gangguan bicaraBisa adaJarangSering

LCSBerdarahBerdarahJernih

Paresis/Gangguan N IIITidak adaBisa adaTidak ada

Gejala klinis : Onset penyakit berupa nyeri kepala mendadak seperti meledak, dramatis, berlangsung dalam 1 2 detik sampai 1 menit. Vertigo, mual, muntah, banyak keringat, mengigil, mudah terangsang, gelisah dan kejang. Dapat ditemukan penurunan kesadaran dan kemudian sadar dalam beberapa menit sampai beberapa jam. Dijumpai gejala-gejala rangsang meningen Perdarahan retina berupa perdarahan subhialid merupakan gejala karakteristik perdarahan subarakhnoid. Gangguan fungsi otonom berupa bradikardi atau takikardi, hipotensi atau hipertensi, banyak keringat, suhu badan meningkat, atau gangguan pernafasan.2.7 DIAGNOSIS DAN PEMERIKSAAN PENUNJANGDiagnosis stroke dapat ditegakkan berdasarkan riwayat dan keluhan utama pasien. Dan beberapa gejala atau tanda yang mengarah pada stroke hemorrhagic. Bagian dari pemeriksaan fisik yang menjadi standar adalah penggunaan skala stroke. The American Heart Association telah mempublikasikan suatu pedoman pemeriksaan sistem saraf untuk membantu penyedia perawatan menentukan berat ringannya stroke dan apakah intervensi agresif mungkin diperlukan. Penggunaan skor stroke untuk membedakan stroke iskemik dan yang mana stroke hemoragik dengan menggunakan skor stroke siriraj

Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk mendukung diagnosis stroke dan menyingkirkan diagnosis bandingnya. Laboratorium yang dapat dilakukan pada penderita stroke diantaranya hitung darah lengkap, profil pembekuan darah, kadar elektrolit, dan kadar serum glukosa.Pemeriksaan pencitraan juga diperlukan dalam diagnosis. Pemcitraan otak adalah langkah penting dalam evaluasi pasien dan harus didapatkan dalam basis kedaruratan. Pencitraan otak dapat membantu dalam diagnosis adanya perdarahan serta dapat mengindifikasi komplikasi seperti pendarahan intaventrikular, edeme otak, hisdrocepalus. Baik CT- Non kontras maupun MRI otak merupakan pilihan yang dapat digunakan.CT non kontras otak dapat digunakan untuk membedakan stroke hemorrhagic dari stroke ischemic. CT- non kontras dapat mengidentifikasi sesuai virtual hematoma yang berdiameter lebih dari 1 cm.

Angiografi cerebralMembantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurism atau malformasi vaskular.Lumbal pungsiTekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan adanya hemoragi pada subarakhnoid atau perdarahan pada intrakranial.MRI (Magnetic Imaging Resonance)Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.EEGPemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infrak sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.

2.8 PENATALAKSANAANPenatalaksanaan untuk stroke hemoragik, antara lain:1.Menurunkan kerusakan iskemik cerebralInfark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central jaringan otak, sekitar daerah itu mungkin ada jaringan yang masih bisa diselematkan, tindakan awal difokuskan untuk menyelematkan sebanyak mungkin area iskemik dengan memberikan O2, glukosa dan aliran darah yang adekuat dengan mengontrol / memperbaiki disritmia (irama dan frekuensi) serta tekanan darah.2.Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIKDengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, pemberian dexamethason.3.Pengobatana.Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecederungan perdarahan pada fase akut.b.Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa trombolitik/emobolik.c.Diuretika : untuk menurunkan edema serebral4.Penatalaksanaan PembedahanEndarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darahotak. Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapapenyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskularyang luas. Tindakan ini dilakukan dengan anestesi umum sehingga saluranpernafasan dan kontrol ventilasi yang baik dapat dipertahankan.

2.9 KOMPLIKASIPeningkatan tekanan intracranial dan herniasi adalah komplikasi paling ditakutkan pada perdarahan intraserebral. Perburukan edeme serebri sering mengakibatkan deteoriasi pada 24-48 jam pertama. Perdarahan awal juga berhubungan dengan deteorisasi neurologis, dan perluasan dari hematoma tersebut adalah penyebab paling sering deteorisasi neurologis dalam 3 jam pertama. Pada pasien yang dalam keadaan waspada 25 % mengalami penurunan kesadaran dalam 24 jam pertama. Kejang dalam stroke dapat muncul. Selain dari hal yang disebutkan diatas stroke sendiri adalah penyebab utama dari disabilitas permanen

2.10 PROGNOSISPrognosis bervariasi pada tingkat keparahan stroke dan lokasi serta ukuran dari perdarahan , score dari scala ,Glasgow yang rendah berhubungan dengan prognosis yang lebih buruk dan mortalitas yang lebih tinggi. Apabila terdapat volume darah yang besar dan pertumbuhan dari volume hematoma , prognosis biasanya buruk dan outcome fungsional sangat buruk dengan tingkat mortalitas yang tinggi adanya darah dalam ventrikel bisa meningkatkan resiko kematian 2x lipat. Pasien yang menggunakan koagulasi oral yang berhubungan dengan perdarahan intraserebral juga memiliki outcome fungsional yang buruk dan mortalitas yang tinggi

2.10 PENCEGAHANPencegahan primer pada stroke meliputi upaya mempebaiki gaya hidup dan mengatasi berbagai factor resiko. Upaya ini ditujukan pada orang sehat maupun kelompok resiko tinggi yang belum pernah terserang stroke.Beberapa pencegahan yang dapat dilakukan anatra lain: Megatur pola makan yang sehat Melakukan olaraga yang teratur Menghentiakn rokok Menghindari minum alcohol dan penyalahgunaan obat Memelihara berat badan yang layak Perhatikan kontarsepsi oral bagi yang beresiko tinggi Penanganan stress dan beristirahat yang cukup Pemeriksaan kesehatan teratur dan taat advise dokter dalam hal diet dan obat Pemakaian anti plateletPada pencegahan sekunder stroke yang harus dilakukan adalah pengendalian factor resiko yang tidak dapat dimodifikasi dan pengendalian factor resiko yang dapat dimodifikasi seperti Hipertensi, Diabetes mellitus, riwayat TIA, Dislipidemia, dan sebagainya.