Ingrijirea pacientilor cu mucosite.

Chimioterapia in doze obisnuite sau in doze mari ca in protocoalele de conditionare din transplantul de celule stem poate determina mucosita : eritem, edem, atrofie si ulceratii la nivelul mucoasei bucale.

Mucosita determina durere, restrictia aportului oral si in cazuri severe necesitatea nutritiei parenterale si analgezicelor narcotice

Incidenta 40% din pacientii cu chimioterapie fac mucosita de diverse gradeMucosita apare la 75% din pacientii cu regimuri mieloablative de conditionare in pregatirea transplantului medularMucosita severa (grad 3 sau 4 ) apare la < 10% din pacientiIncidenta este de asemenea mai mare la pacientii cu terapii continui pentru cancere de san sau de colon sau la cei care primesc terapii adjuvante pentru neoplasme de cap si git

Incidenta mucositei variaza la pacienti de aceeasi virsta, cu acelasi diagnostic, cu acelasi protocol terapeutic si cu acelasi status de sanatate orala (intervin factori genetici, posibil si alti factori necunoscuti)

Fiziopatologie Mucosita rezulta din interactiunea dintre alterarea tisulara locala , mediul local oral , nivelul de mielosupresie al pacientului si predispozitia genetica a pacientului

Mucosita determina :durere , restrictia aportului oral, poate fi o poarta de intrare pentru microrganisme, contribuie frecvent la intreruperea tratamentului , creste frecventa utilizarii antibioticelor si narcoticelor, creste durata spitalizarii, creste costul tratamentului

Pacientii cu mucosita si neutropenie au un risc de septicemie de 4 ori mai mare decit pacientii cu neutropenie fara mucosita

Pacientii cu boli ale pulpei dentare (carii, traumatisme, boala periodontala, inflamatii ale mucoasei) au risc crescut de septicemie cu origine odontogenica cind sunt supusi terapiei mieloablative (in pregatirea transplantului de maduva)

Factori de risc: antibioterapie profilactica cu chinolone, chimioterapie in doze mari, mucosita, colonizare puternica cu streptococi viridans, utilizarea cateterelor intravasculare pe termen lung

65% din episoadele de bacteriemie sunt cu streptococi viridansSe manifesata cu : febra , hTA, soc, pneumonie, sindrom de detresa respiratorie acuta (ARDS)Mortalitatea este de 6-30%.

Dificultate de a minca, bea, vorbi si mentinerea unei igiene orale

Scaderea fluxului de saliva (hiposalivatia) reduce lubrifierea si contribuie la acumularea de resturi in gura, la aparitia usoara a ulceratiilor induse de traumatisme, la dificultatea de a minca si de a inghiti (disfagie).

Poate apare limba paroasa (hairy tongue) si mucocele superficialeCauze: retentia de keratina la nivelul papilelor filiforme ale limbii datorita hiposalivatiei, alterarea constituentilor salivei, regim cu alimente moi sau lipsa alimentatiei )

Hairy tongue. Mucocele multiple la nivelul palatului

Dysgeusia, sau alterarea sensibilitatii gustative, poate contribui la reducerea apetitului si reducerea aportului oral

Afectarea orofaringiana si esofagiana este obisnuita si poate preceda aparitia ulceratiilor orale.

Examen fizic Precoce: leucoedem- difuz, arii prost delimitate palide sau alb laptoase opalescente la nivelul mucoasei bucale;

Mucosita apare la 5-10 zile dupa chimioterapie si se mentine 7-14 zile In medie dureaza 2-3 saptamini (la 9o% din pacienti)Rezolvarea (in caz de transplant) coincide cu refacerea numarului de neutrofile (>500/mmc)

Mucosita incepe ca arie de eritem si atrofie, apoi apar ulceratii care se acopera de depozite albe-galbui de fibrina (pseudomembrane)Ulcerele au 0,5 4 cmPacientii au dureri, dificultate de a deschide gura, dificultate de a minca, dificultate de a-si administra medicamente oral

Mucosita eritematoasa.

Chimioterapia determina atrofia mucoasei bucale si incetinirea refacerii epiteliului oral

Traumele locale duc la aparitia ulceratiilor: bilaterale, pe mucoasa bucala, pe fata ventrala si pe fetele laterale ale limbii , pe mucoasa labiala, pe planseul gurii, pe palat sau in regiunea orofaringiana

Mucosita ulcerativa la nivelul mucoasei bucaleMucosita ulcerativa la nivelul limbiiMucosita ulcerativa la nivelul mucoasei labiale si a planseului gurii

Vindecarea spontana (de la aparitia eritemului pina la rezolutie) fara cicatrici apare in 2-3 saptaminiVindecarea ulcerelor dureaza 7-10 zilePot apare singerari la nivelul ulceratiilor (pacienti trombocitopenici)

Regimurile de chimioterapie care contin Methotrexat au risc crescut de mucosita Hiposalivatia schimba mediul oral si predispune la candidoza (leziunile pot coexista)

CauzeAparitia si gradul mucositei depind de: tipul neoplaziei intensitatea si durata chimioterapiei

alti factori : virsta, nivelul de sanatate orala pretratament, tratamentul oral in cursul terapiei, fluxul salivar

In general pacientii cu hemopatii maligne au un risc mai mare de mucosita fata de cei cu tumori solide

Exista diferente de stomatotoxicitate; cele mai toxice: 5-fluorouracil, methotrexat, cytarabina

Radioterapia concomitenta (in special pe cap si git) creste riscul de mucosita

Virsta tinara se asociaza cu mucosita mai severa

Iritatia cronica (proteze, lucrari dentare) favorizeaza dezvoltarea mucositei

Hiposalivatia se asociaza cu risc crescut de mucosita

Mucosita apare independent de infectiile virale sau fungice ale mucoasei bucale, dar poate fi exacerbata de acestea

Diagnostic diferentialCandidoza pseudomembranoasa la nivelul palatului

Ulceratii determinate de virusul herpes simplexDiagnostic diferential

Reactia grefa contra gazda (GVHD) in primele 100 zile dupa transplant si afecteaza pielea, ficatul, mucoasa oculara, bucala si tractul gastro-intestinalLeziunile bucale apar in primele 3-4 saptaminiAfecteaza si mucoasa keratinizata (care nu este afectata in mucosita)

Date de laboratorHemograma cu numaratoare de neutrofileMucosita apare de obicei cind numarul de neutrofile este

Evaluarea mucositeiWorld Health Organization (WHO) Oral Toxicity score and the National Cancer Institute (NCI)

The Oral Mucositis Daily Questionnaire (OMDQ),

Gradul mucositeiScala 01234Scala toxicitatii orale WHOnimicarsura eritem

Eritem,ulcere

Pacientul inghite alimente solideUlcere extinse,eritem

Pacientul nu inghite alimente solideMucosita extinsa,leziuni necrotice

Alimentatie imposibila

ComplicatiiControl inadecvat al durerii Nutritie deficitara Deshidratare Intreruperea chimioterapiei Cresterea duratei de spitalizare Cresterea costului tratamentului Cresterea riscului de infectii locale sau sistemice

Pacientii care fac chimioterapie sau radioterapie pe torace/cap/git isi vor examina cavitatea bucala zilnic

Vor semnala: modificari locale, pete albe, limba hairy sau diminuarea gustului, singerari in cavitatea bucala sau aparitia febrei

Igiena orala

Periere cu periute moi de 2 ori pe zi, utilizarea atei dentare 1 data pe ziFolosirea frecventa a apelor de gura Solutii de gura = solutie salina 0,9%, bicarbonat de sodiu si apaProduse pentru stimularea functiei glandelor salivareReevaluarea medicatiei pentru identificarea aceleia care se asociaza cu disfunctia glandelor salivare si inlocuirea ei

Evaluarea factorilor de risc

Se evalueaza conform scaleiCunoasterea mucositei de catre toata echipa medicalaSe monitorizeaza ca si temperatura si TA

Cunoasterea si tratarea factorilor de riscExaminarea stomatologica este recomandata la toti pacientii pentru identificarea surselor de infectii

Modificarea obiceiurilor alimentare pentru reducerea traumelor mucoasei: evitarea alimentelor dure, gumelor de mestecat

Strategii de prevenire

Igiena orala bunaCrioterapie la pacientii cu adm in bolus de 5-FU sau Edatrexat sau cu doze mari de MelphalanApele de gura amelioreaza simptomele usoare, umidifica tesuturile si indeparteaza resturileNu se utilizeaza topice antibacterenePalifermin (Kepivance) inainte de transplant (+ iradiere totala)Amifostine pentru prevenirea xerostomiei datorata iradierii pe cap si git si poate reduce mucosita asociata cu dozele mari de Melphalan

Strategii terapeutice

Terapia locala se utilizeaza pentru durerea usoara sau moderataAnestezice locale (nu gargara si nu se inghit)Atentie la traumatizarea mucoasei dupa aplicarea anestezicelorAnestezicele locale pot fi utilizate in mucositele severe pentru breakthrough pain Nu se folosesc ape de gura care contin alcoolProfilaxia cu antivirale si antifungice se face in terapiile mielosupresive pentru prevenirea infectiilor care pot agrava mucosita

Strategii de management general

Educarea pacientilor si comunicarea acestuia cu personalul medical in special cu asistentele medicale

Pacientii vor fi educati cu privire la caracteristicile si durata mucositei anticipate in functie de factorii de risc

In timpul transplantului managementul mucositei necesita abordare multidisciplinara

Strategii de management in timpul radioterapiei

La pacientii cu lucrari dentare metalice acestea se separa de mucoasa

Se face gastrostomie percutana endoscopica la: pacientii cu risc crescut de mucosita sau esofagita, cu tumori cu volume mari , la pacienti cu radioterapie+ chimioterapie cu platina, la pacientii cu disfagie semnificativa cu scaderi ponderale mari

Terapii topice

Crioterapia inainte de chimioterapie ( 20-30 min) si inca citeva ore (5-6 ore) dupa chimioterapie (da vasoconstrictie locala si reduce afectarea mucoasei orale)Ape de gura dezinfectante, antibiotice pentru prevenirea infectiilor

Agenti parenteraliPalifermin (keratinocyte growth factor), RA rare: rash cutanat, afectarea sensibilitatii

Terapia durerii

Cazuri usoare: bucati de gheata, apa cu gheata, Aplicatii topice: lidocaina, benzocaina, dyclonine hidroclorid, Ulcerase (0,6%fenol) Analgezice opioide (temporar)Uneori necesita spitalizare pentru administrare iv (pacienti care nu inghit)

Cai de administrare : orala, patches, supozitoare, ivNu se indica combinarea AINS AINS se contraindica la pacienti mielosupresati (dau disfunctie trombocitara) Medicatia se va lua la program (orar) si nu la cerere Se vor preveni RA ale opioidelor (ex: constipatia)

Singurele metode preventive eficiente sunt :

utilizarea Palifermin-ului pentru prevenirea mucositei dupa transplantul de celule stem crioterapia asociata administrarii in bolus a 5-FU, Melphalan, Edatrexat

Ghid pentru pacientiProbleme ale cavitii orale, gingiilor i faringelui

Este important s v ngrijii cavitatea oral n timpul chimioterapiei. Citostaticele pot cauza usturimi la nivelul cavitii orale i al faringelui i pot usca, irita i produce sngerri la nivelul mucoaselor. Pe lng faptul c sunt dureroase, aceste leziuni n cavitatea bucal se pot infecta din cauza multitudinii de germeni care exist aici. Datorit faptului c este greu s acionm mpotriva infeciilor n timpul chimioterapiei, lucru care poate duce la probleme serioase, este important s le prevenim pe ct posibil.Pe ct posibil, mergei la dentist nainte de a ncepe chimioterapia, cu scopul de a v cura dinii i de a v ngriji eventuale probleme precum cariile, abcesele, afeciunile gingivale, sau pentru a v modifica protezele neadaptate. Rugai-l pe dentist s v explice cum s v periai dinii ct mai eficient i cum s folosii ata dentar n timpul chimioterapiei. Chimioterapia poate favoriza apariia cariilor, de aceea medicul dentist v poate sugera s folosii o ap de gur sau un gel cu fluor zilnic pentru a le preveni.Periai-v dinii i gingiile dup fiecare mas. Folosii o periu de dini cu perii moi care nu produce leziuni. Perierea prea brutal poate produce leziuni ale esuturilor moi.Rugai-l pe medicul curant, asistenta medical sau pe dentist s v sugereze un anumit tip de past de dini sau periu de dini n cazul n care gingiile dvs sunt sensibile.Curai bine periua de dini dup fiecare folosire i pstrai-o ntr-un loc uscat.Evitai apele de gur care conin o cantitate mare de sare sau alcool. ntrebai medicul sau asistenta ce tip de ap de gur putei folosi.

Ghid pentru pacientiDac avei inflamaii n cavitatea oral, avei grij s contactai imediat medicul sau asistenta pentru a le trata. Dac acestea sunt dureroase sau nu putei mnca din cauza lor, ncercai urmtoarele sugestii: ntrebai medicul dac exist vreun medicament pe care l putei aplica direct pe inflamaie sau dac exist un produs farmaceutic care v poate reduce durerea. Consumai alimente reci sau la temperatura camerei. Alimentele fierbini sau calde pot s v irite mucoasa dureroas i faringele. Consumai alimente moi precum ngheata, milkshake-uri, mncare pentru copii, fructe moi precum banane i suc de mere, piure de cartofi, cereale preparate, ou fierte moi sau omlet, brnz de vac, brnz cu macaroane, budinc i gelatin. Putei pasa mncarea gtit n blender pentru a o face mai uor de consumat. Evitai alimentele iritante i acide precum sucul de roii, citricele sau sucul de fructe (portocale, grepfruit sau lmie), alimentele condimentate, cele dure i uscate precum legume crude i pinea prjit.Dac uscciunea gurii v deranjeaz n deglutiie ncercai aceste sfaturi: ntrebai-l pe medic dac ar trebui s folosii substitueni ai salivei pentru a v umecta mucoasa bucal.Consumai multe lichide, sugei buci de ghea, drajeuri fr zahr. Putei consuma i gum de mestecat fr zahr. nmuiai alimentele uscate cu margarin, unt, sosuri, sup de carne. nmuiai alimentele crocante, uscate n lichide. Consumai alimente moi sau pasate ca cele enumerate mai sus. Folosii balsam de buze dac acestea sunt uscate.

*Mucosal damage can extend throughout the mouth and gastrointestinal (GI) tract1Mucosal damage is a devastating and debilitating side-effect of cytotoxic therapy24Studies in a number of settings have concluded that patients often consider mucosal damage to be the most debilitating and troublesome side-effect of cancer therapy.5 Mucosal damage may necessitate additional treatment (including parenteral nutrition and opioid analgesia)4 and increased hospital costs or hospitalization.6,7 Mucosal damage may have a negative impact on treatment outcome.7

References: Blijlevens NM et al. Bone Marrow Transplant 2000;25:126978. Rubenstein EB et al. Cancer 2004;100(suppl):202646. Bellm LA et al. Support Care Cancer 2000;8:3339. Sonis ST et al. J Clin Oncol 2001;19:22015. Sonis S. J Support Oncol 2004;2:2136. Elting LS et al. Cancer 2003;98:15319. Peterson DE, Cariello A. Semin Oncol 2004;31(Suppl. 8):3544.

*WHO scale for assessment of oral mucositisMucositis scoring systems are essential for progress in its research and management.1Several scales are available to assess oral mucositis.1Components of the scales differ, some measure only anatomical effects, others assess both anatomical and functional outcomes. The World Health Organization (WHO) Oral Toxicity Scale measures anatomical, symptomatic and functional components of oral mucositis2:Severity of OM is graded from 0 (no mucositis) to 4 (alimentation not possible). Endpoints must measure clinically relevant benefits, precisely and objectively classify changes, reproducibly measure severity, and link molecular mechanisms to clinical endpoints.3 A mucositis scoring system should require minimal training to use and must be1:ObjectiveValidatedReproducibleSensitivePrecise.No scale, to date, meets all of the criteria for a mucositis scoring system or is accepted universally.1

References:Sonis ST et al. Cancer 2004;100(Suppl. 10):19952025.World Health Organization. Handbook for reporting results of cancer treatment. 1979;pp. 1522.Peterson DE, Cariello A. Semin Oncol 2004;31(Suppl. 8):3544.