Prevenirea aparitiei infectiilor si tratamentul infectiilor

la pacientii onco-hematologici

Neutropenie = < 1500 granulocite segmentate (neutrofile) /mmc

Gradul neutropeniei Risc infectios

Usoara 1000 -1500/mmc Scazut

Moderata 500-1000/mmc Mediu

Severa <500/mmc Mare

• Neutropenia = cea mai obisnuita toxicitate care contribuie la stabilirea dozei maxim tolerate de chimioterapice

• Fiecare zi de neutropenie creste cu 10% riscul pacientilor de

a face febra sau infectii

• Neutropenia persistenta peste 2 saptamini se asociaza cu risc crescut de infectii fungice

• Incidenta neutropeniei si a neutropeniei febrile este cea mai mare in primul ciclu de tratament

• Exista diferente farmacogenomice individuale si alti factori care determina raspunsuri diferite la pacienti care primesc aceleasi doze

• Dupa aparitia unui eveniment neutropenic clinicianul trebuie sa ia masuri pentru a reduce riscul reaparitiei neutropeniei la urmatoarele cicluri de tratament

Neutropenia indusa de chimioterapie si complicatiile ei

Neutropenii la primul ciclu de tratament – la 50 – 80% din pacientii cu tumori solide si limfoame

Strategiile de management in neutropenii induse de chimioterapie

• Managementul neutropeniei induse de chimioterapie cuprinde: strategii de prevenire, strategii de tratament sau ambele.

• Important : neutropenia febrila la pacientii cu cancer trebuie privita ca o urgenta

• Algoritmul impune:monitorizare atenta, urmarire clinica , ajustarea regimurilor antibiotice in functie de rezultatele

culturilor, radiografiilor si semnele clinice, durata neutropeniei

Strategiile de management in neutropenii induse de chimioterapie

Preventie

Reducerea dozei de chimioterapic sau intrerupere

Factori de crestere mieloida G-CSF (filgrastim, lenograstim) GM-CSF (sargramostim, molgramostim) Pegfilgrastim

Antibiotice

Tratament Observare, daca este afebril

G-CSF= granulocyte colony-stimulating factor; GM-CSF= granulocyte macrophage colony-stimulating factor

Tratamentul neutropeniei

• Ghidurile nu recomanda utilizarea factorilor de crestere mieloizi in tratamentul neutropeniei afebrile, asimptomatice

• CSFs se recomanda in neutropenia febrila la pacienti in virsta, cu stari septice, cu neutropenii severe (< 100/mmc), la cei cu neutropenii prelungite sau la cei care au infectii documentate clinic

• Suport antibiotic corespunzator pina la refacerea numarului de neutrofile

• Daca nu se documenteaza o infectie antibioticul se opreste dupa refacerea neutrofillelor

• Daca sunt culturi pozitive sau/si exista documentare clinica a unei surse de infectii antibioticele se ajusteaza si se continua pina la eradicarea completa a infectiei inainte ca pacientul sa primeasca urmatorul ciclu de chimioterapie

Prevenirea neutropeniei

• Prevenirea este principalul obiectiv in managementul neutropeniei induse de chimioterapie

• Reducerea dozelor la primul ciclu de chimioterapie se ia in discutie la pacientii incapabili sa tolereze doza integrala

• Tratamentul se intirzie la pacientii care au dezvoltat

neutropenie la ciclul anterior si aceasta nu s-a recuperat corespunzator pina la urmatorul ciclu

• La pacientii care au dezvoltat neutropenie complicata cu febra/infectii, la ciclurile urmatoare se reduc dozele cu 25%

• Aceasta atitudine poate reduce riscul neutropeniei severe, dar sa nu fie cea optima ; reducerea dozelor poate influenta raspunsul terapeutic global

• Consensul oncologilor prevede mentinerea dozelor integrale de chimioterapice (full-dose intensity) cu potential curativ

• Exceptie o fac starile avansate, cu terapii paleative, unde tratamentul poate prelungi viata, dar nu este curativ

Antibioterapia profilactica

• In asociere sau in locul reducerii dozelor pentru prevenirea febrei/infectiilor la pacientii cu cancer cu chimioterapii se foloseste antibioterapia profilactica

• Se foloseste antibioterapia profilactica la pacientii cu risc crescut, asa cum sunt cei cu hemopatii maligne si/sau cei supusi transplantului de celule stem

Utilizarea profilactica a factorilor de crestere granulocitari (mieloizi)

• Filgrastim (pentru leucemia acuta, mobilizarea periferica a progenitorilor celulari, neutropenia severa cronica)

• Pegfilgrastim – cu actiune lunga (pentru managementul neutropeniei)

• Filgrastim si pegfilgrastim se pot utiliza in profilaxia neutropeniei indusa de chimioterapie

• La pacientii cu administrare profilactica care dezvolta neutropenie se continua tratamentul pina la rezolvarea neutropeniei

• Pegfilgrastim se administreaza o singura injectie postchimioterapie

• Riscul de mortalitate este de 2 ori mai mare la pacientii cu neutropenie febrila fata de cei fara neutropenie febrila

• Importanta prevenirii neutropeniei febrile

Recomandari

• Durata neutropeniei variaza de la citeva zile la mai mult de o saptamina in functie de:

regimul de tratament, stadiul bolii pacient

• Utilizarea factorilor de crestere granulocitari (G-CSF) poate reduce durata neutropeniei

• La pacientii cu neutropenie prelungita (ex in regimurile de inductie din leucemia acuta) reducerea poate fi modesta din cauza numarului redus de progenitori in maduva

• In contrast utilizarea G-CSF in neutropenia de durata scurta poate elimina neutropenia.

• CSFs profilactic se indica la primul ciclu daca riscul de neutropenie este ≥ 20%

• La acest nivel de risc exista evidente ca CSFs reduc

neutropenia si astfel scad spitalizarile legate de aceasta, utilizarea antibioticelor si mortalitatea

• La risc intermediar 10-20% se iau in discutie factorii de risc individuali ai pacientului care pot influenta riscul de neutropenie pe linga programul de chimioterapie

• Acesti agenti pot fi benefici si la pacientii cu risc scazut <10% (numarul de pacienti care necesita este mic, costurile pentru intregul grup sunt mari) ; nu sunt recomandati

The National Comprehensive Cancer Network guidelines

• Atitudinea trebuie diferentiata in caz de terapie curativa sau paleativa

Risk determination by chemotherapy regimen

Determinarea riscului de neutropenie

Step 1: apreciati riscul legat de chimioterapia planificataRiscul pacientului se apreciaza inainte de fiecare ciclu de chimioterapie

Chimioterapiile intense se considera cu risc mare >20%Pacientii >65 ani cu LNH care primesc chimioterapie curativa sunt considerati cu risc crescut

Risc >20% Risc 10-20% Risc <10%

CSFs profilacticCSFs nu sunt recomandati

>65 aniBoala avansata

Episoade anterioare de NFInfectii active

Status scazut de performantaStatus scazut nutritional

Comorbiditati

Chimioterapii combinateCitopenii prin afectarea

maduveiSex femininHb<12g/dl

Step 2: apreciati factorii ce pot creste riscul

Profilaxia secundara cu factori de crestere granulocitari

• Numerosi pacienti care nu au primit profilactic CSFs dezvolta neutropenie febrila sau alte complicatii in timpul chimioterapiei

• Beneficiile tratamentului cu CSFs in timpul ciclului sunt limitate; la ciclurile urmatoare se va decide daca: se vor folosi aceleasi doze fara profilaxie, se vor modifica dozele se vor asocia CSFs

• In general reexpunerea pacientului la aceeasi chimioterapie nu este recomandata din cauza riscului crescut de reaparitie a febrei si infectiei

• Cea mai folosita strategie este utilizarea factorilor de crestere granulocitari ca profilaxie secundara

Reactii adverse ale CSFs

• Dureri osoase si musculare in 25-50% din cazuri Durerea este localizata la nivelul oaselor lungi (stern,coaste, bazin) Debutul durerii este la 1-2 zile inainte de refacerea neutrofilelor Durerea osoasa poate fi prezenta in fiecare zi de administrare inclusiv

in ziua in care s-a administrat CSFs Se controleaza cu antiinflamatoare si/sau analgezice narcotice Durata durerii este de 24-48 ore sau la unii pacienti mai prelungita

Rare • Splenomegalie la 3% din pacienti (mai frecvent la copii)• Cefalee, • Greata • Febra

• Reactii alergice

• Importanta prevenirii pacientilor cu privire la aceste RA

• Controversa : CSFs au potential de stimulare a

leucemiei ?

• Nu exista studii care sa demonstreze acest lucru

• Pegfilgrastim se administreaza in paralel cu chimioterapia la 2 sau 3 saptamini

• Nu este recomandat cind se utilizeaza regimuri de chimioterapie de scurta durata (saptaminale) cind se vor administra CSF cu durata scurta, zilnic

• Utilizarea CSF in practica impune:

O buna cunostere a riscului fiecarui pacient si o stratificare a riscului

Studii prospective ale asocierilor CSF asociati cu regimurile noi de chimioterapie sau cu terapiile tintite care pot creste riscul de mielosupresie

• Utilizarea CSFs pentru mobilizarea progenitorilor din maduva este utila in transplantul autolog de celule stem

Ingrijiri ale pacientilor cu neutropenii

Ingrijirea pacientilor cu neutropenii este mai ales de sustinere si depinde de etiologie, severitate si durata neutropeniei

- se intrerup drogurile cu potential neutropenizant- igiena orala riguroasa pentru prevenirea infectiilor mucoasei bucale si dintilor- ingrijirea cateterelor - se contraindica masurarea temperaturii rectal sau orice

examinare rectala- se combate constipatia- se ingrijesc eroziunile si ranile cutanate

Dieta

• In timpul neutropeniilor severe se contraindica fructele proaspete, vegetalele pentru a elimina surse posibile de infectii

• Infectii :bacteriene, virale (herpes si CMV), fungice (Candidoze si aspergiloze) , parazitare (Pneumocystis carinii)

Surse:• Mecanica: catetere centrale, sonde, alimentatie enterala

sau parenterala• Chimioterapie /radioterapie neutropenizanta

Neutropenie reversibila (tranzitorie)Neutropenie durabila dupa grefa de maduva sau prin

metastaze medulare

Semne de suspiciune de infectie:

• Febra >38,5 C sau hipotermie,

• Frisoane

Conduita in neutropenii severe

• Spitalizare in caz de febra>38,5 C• Camera sterila, masca, limitarea vizitelor, spalarea miinilor• Supraveghere clinica: puls, TA, temperatura, diureza• Supraveghere biologica: HL, ionograma

• Cautarea germenilor implicati: hemoculturi (2 la maxim 4-6 ore), prelevari din sfera ORL (cavitate bucala, faringe), uroculturi, coproculturi, prelevari de la nivelul cateterelor

• Tratamentul se incepe dupa 3 hemoculturi• Antibioterapie : asocieri cu spectru larg (ex: betalactamine +

aminoglicozide) , in doze mari• Se ajusteaza in functie de germeni (culturi) sau in caz de

alterare a starii generale dupa 2-3 zile de tratament• Pot fi indicate antivirale (aciclovir, Ganciclovir) sau antifungice

(Fluconazol, Voriconazol, Caspofungin)

Sfaturi pentru prevenirea infectiilor la pacientii cu chimioterapii

• Spălaţi-vă pe mâini cât de des posibil de-a lungul zilei.• Spălaţi-vă foarte bine înainte de a mânca şi înainte şi după ce

folosiţi toaleta.• Spălaţi-vă zona rectală într-un mod delicat, dar atent după

fiecare folosire a toaletei.• Cereţi sfaturi asistentei sau medicului dvs dacă această zonă

devine iritată sau dacă suferiţi de hemoroizi. • Întrebaţi-vă medicul dacă vă este permis să folosiţi unguente

sau supozitoare.• Păstraţi distanţa faţă de persoane ce suferă de boli molipsitoare

ca răceli, gripă, rujeolă,varicelă. Încercaţi de asemenea să evitaţi aglomerările.

• Păstraţi distanţa faţă de copiii care au fost imunizaţi recent prin vaccinuri împotriva poliomielitei, varicelei, oreionului, rubeolei.

Sfaturi pentru prevenirea infectiilor la pacientii cu chimioterapii

• Nu vă tăiaţi sau rupeţi cuticulele.• Aveţi grijă să nu vă tăiaţi sau să vă zgâriaţi când folosiţi foarfeci, ace

sau cuţite.• Folosiţi un aparat de ras electric în locul unuia obişnuit pentru a

preveni tăieturile.• Folosiţi o periuţă de dinţi moale pentru a nu vă răni gingiile.• Nu vă iritaţi acneea.• Faceţi băi şi duşuri călduţe, nu fierbinţi, în fiecare zi. Uscaţi-vă pielea

cu gesturi delicate,prin tamponare, nu vă frecaţi pielea cu prosopul.• Folosiţi loţiuni sau uleiuri pentru a vă înmuia pielea şi a o vindeca

atunci când se usucă şi se crapă.• Spălaţi imediat tăieturile şi zgârieturile cu apă călduţă, săpun şi

antiseptice.• Folosiţi mănuşi pentru protecţie când faceţi munca din grădină sau

când faceţi curăţenie în casă sau curăţaţi resturile animalelor sau ale copiilor mici.

• Nu vă faceţi imunizări decât după ce verificaţi dacă sunt permise, întrebându-l pe medicul dvs