curs gastro vi.ppt
DESCRIPTION
Gastro Plesa VITRANSCRIPT
DEFINIŢIEDEFINIŢIE
coloraţia galbenă a tegumentelorcoloraţia galbenă a tegumentelor, , sclerelorsclerelor şi mucoaselor şi mucoaselor datorită datorită depunerii bilirubineidepunerii bilirubinei
evident clinic când bilirubevident clinic când bilirub.. > 2,5 mg> 2,5 mg%, %,
subicter subicter →→ hiperbilirubinemie > 1,8 hiperbilirubinemie > 1,8 mgmg →→ “icter scleral”“icter scleral”
simptom nu boală simptom nu boală singular sau asociat modif. clinico-singular sau asociat modif. clinico-
biologice → sdr. ictericbiologice → sdr. icteric
zilnic se degradează 35g Hb→ 300mg bilirubinăzilnic se degradează 35g Hb→ 300mg bilirubină 20% → mioglobină, enzime respiratorii, hematii 20% → mioglobină, enzime respiratorii, hematii
imatureimature ↑ ↑ a Biermer, porfirie eritro, sdr. Crigler Najara Biermer, porfirie eritro, sdr. Crigler Najar inelul porfirinic al hem biliverdinăinelul porfirinic al hem biliverdinăbilirubinabilirubina→ → circulă în plasmăcirculă în plasmă legată de albumine legată de albumine→ → nu trece bariera hemato encefalică şi nu trece bariera hemato encefalică şi
glomerularăglomerulară bilirubină-albumină → transport ligandină → bilirubină-albumină → transport ligandină →
reticulul endoplasmaticreticulul endoplasmatic→ → conjugare bilirubină → excretată în bilăconjugare bilirubină → excretată în bilă bilirubina conjugată → solubilă în apă→ nu poate fi bilirubina conjugată → solubilă în apă→ nu poate fi
absorbită de epiteliul intestinalabsorbită de epiteliul intestinal în ileonul terminal şi colon → B.c →hidrolizată sub în ileonul terminal şi colon → B.c →hidrolizată sub
acţiunea acţiunea ββ glicuronidazei bacteriene → glicuronidazei bacteriene → urobilinogen → liposolubil → absorbabil prin urobilinogen → liposolubil → absorbabil prin epiteliul intestinal (20%, circuit enterohepatic)epiteliul intestinal (20%, circuit enterohepatic)
enzime biliverdin reductaza
depunere bilirubină în ţesuturi depunere bilirubină în ţesuturi → ţes. elastic → sclere, piele, → ţes. elastic → sclere, piele, perete vaseperete vase
bilirubina apare în lapte, urină, bilirubina apare în lapte, urină, salivă, LCR 1/10salivă, LCR 1/10
Clasificarea icterelorClasificarea icterelor
1.1. ictere prehepaticeictere prehepatice
2.2. ictere hepaticeictere hepatice
3.3. ictere posthepaticeictere posthepatice
TIPUL ICTERULUI CAUZE
Prehepatichemolizăsindrom Gilbertsindrom Crigler-Najjar
Hepatic
infecţii virale (hepatită A, B, C, E)boli autoimunetoxicecirozăboala Wilsonsindrom Dubin-Johnsonsindrom Rotor
Posthepatic
ciroză biliară primitivătoxicelitiază biliarăcancer de cap de pancreas şi a căii biliare
ICTERUL PREHEPATICICTERUL PREHEPATIC• distrugere excesivă a eritrocitelor • creşterea bilirubinei neconjugate• creşterea ciclului enterohepatic al
urobilinogenului (urobilinurie).
Simptomatologie• icter uşor sau moderat• fără prurit, • scaun hipercrom• urini normale sau
hipercrome• paloare• splenomegalie moderată.
Investigaţiile paraclinice•hiperbilirubinemie neconjugată•stercobilinogen •urobilinogenurie•teste hepatice normale, •reticulocitoză, •anemie normocromă, •scăderea duratei de viaţă a hematiilor (marcate cu Cr51)
Supraproducţia de bilirubinăSupraproducţia de bilirubină
hemoliză (posttransf., anemie hemoliză (posttransf., anemie hemolitică)hemolitică)
eritropoieză ineficientă (a eritropoieză ineficientă (a Biermer, anemie sideroblastică – Biermer, anemie sideroblastică – distrugerea hematiilor în măduva distrugerea hematiilor în măduva osoasă)osoasă)
resorbţia hematoame voluminoaseresorbţia hematoame voluminoase
→ → bilirubină indirectă, urobilinogen bilirubină indirectă, urobilinogen absent în urinăabsent în urină
Alterarea preluării din sânge şi transportul Alterarea preluării din sânge şi transportul deficitar al bilirubineideficitar al bilirubinei
afecţiuni congenitaleafecţiuni congenitale consum medicamente (rifampicină, novobicin→ consum medicamente (rifampicină, novobicin→
ligandinăligandină Perturbarea conjugării bilirubineiPerturbarea conjugării bilirubinei probe funcţionale hepatice normaleprobe funcţionale hepatice normaleActivitate scăzută a bilirubin-glicuronil-transferazeiActivitate scăzută a bilirubin-glicuronil-transferazei icterul neonatal (icterul fiziologic al nn)icterul neonatal (icterul fiziologic al nn)
- 2-5 zi din viaţă- 2-5 zi din viaţă- hiperbil. neconj. tranzitorie- hiperbil. neconj. tranzitorie- lipsa bact. intest → nu urobilinogen→ abs. - lipsa bact. intest → nu urobilinogen→ abs.
bilir. neconj.bilir. neconj.- tratament:- tratament:
→ → fototerapie→ lumină albă, albastră fototerapie→ lumină albă, albastră → fotoizomerizarea bilirubinei → fotoizomerizarea bilirubinei
→ izomeri hidrosolubili → excretaţi în → izomeri hidrosolubili → excretaţi în bilă bilă
Deficit ereditar al glicuronil transferazeiDeficit ereditar al glicuronil transferazei Sdr. GilbertSdr. Gilbert
- afecţine benignă, cronică- afecţine benignă, cronică- ↑bil neconj., uşor – persistent, 1,2-3mg/dl- ↑bil neconj., uşor – persistent, 1,2-3mg/dl- intensitate icter – exacerbată de - post prelun - interv. - intensitate icter – exacerbată de - post prelun - interv. cchirhir, , febră,febră, infecţinfecţii, ii, efort excesiefort excesiv, v, ingestie alcoolingestie alcool- teste funcţionale hepatice normale- teste funcţionale hepatice normale- 3-10% din populaţia generală- 3-10% din populaţia generală- dg. de excludere- dg. de excludere
Sdr. Crigler-Najar (tip I şi IISdr. Crigler-Najar (tip I şi II))- I → severă → absenţa UGT → rară - I → severă → absenţa UGT → rară
- bil nec., icter nuclear- bil nec., icter nuclear- II → moderat → deficit parţial UGT- II → moderat → deficit parţial UGT
- bil. nec. 6-20mg/dl- bil. nec. 6-20mg/dl- răspunde la fenobarbital- răspunde la fenobarbital
Deficit dobândit de UGTDeficit dobândit de UGT- inhibată → medicamente (novobiocina, cloramfenicol, vit.K)- inhibată → medicamente (novobiocina, cloramfenicol, vit.K)- în prelungirea icter n.n- în prelungirea icter n.n
– – icter alăptare la sânicter alăptare la sân- hipotiroidismul → cretinismul→ săpt-- hipotiroidismul → cretinismul→ săpt-
luniluni
Icterul hepatocelularIcterul hepatocelular (afecţiuni care determină ↑bil. conj. şi neconjugată) (afecţiuni care determină ↑bil. conj. şi neconjugată) distrugerea hepatocitedistrugerea hepatocite
- conexiuni între sinusurile şi canaliculele biliare- conexiuni între sinusurile şi canaliculele biliare- perturbarea fcţ de preluare, transport, conjugare- perturbarea fcţ de preluare, transport, conjugare
bilirubinemie mixtă, bilirubină în urină, teste hepatice modificatebilirubinemie mixtă, bilirubină în urină, teste hepatice modificate CauzeCauze
- hepatite acute (virale, alcoolică, toxică, ciuperci)- hepatite acute (virale, alcoolică, toxică, ciuperci)- intoxicaţii medicamentoase (izoniazidă, fenitoină)- intoxicaţii medicamentoase (izoniazidă, fenitoină)- sdr. Budd Chiari, boala Wilson- sdr. Budd Chiari, boala Wilson- hepatita cronică, ciroza hepatică, cancerul hepatic- hepatita cronică, ciroza hepatică, cancerul hepatic- boli metabolice- boli metabolice
Deficite familiale ale f. excretoriDeficite familiale ale f. excretoriii h heepatocitarepatocitare Sdr. Dubin JohnsonSdr. Dubin Johnson
- - benign, moştenit autosomalbenign, moştenit autosomal- caract.- pigment negru în hepatocit- caract.- pigment negru în hepatocit- asimptomatic- asimptomatic- prognostic bun- prognostic bun
Sdr. RotorSdr. Rotor – – fără pigment în hepatocitfără pigment în hepatocit Colestaza intrahepatică recurentă benignă (rar)Colestaza intrahepatică recurentă benignă (rar)
- atacuri recurente de prurit şi icter- atacuri recurente de prurit şi icter- ↑FA - ↑FA ++ ac. biliari ac. biliari- PBH →colestază- PBH →colestază- remisiuni – probe hepatice N, benignă- remisiuni – probe hepatice N, benignă
Icterul recurent de sarcină – colestază→ ↑FA, ↑retenţie BSPIcterul recurent de sarcină – colestază→ ↑FA, ↑retenţie BSP - prurit, icter- prurit, icter
Deficite dobândite ale f excretorie Deficite dobândite ale f excretorie hepaticehepatice
colestaza indusă de medicamentecolestaza indusă de medicamente contraceptive oralecontraceptive orale
Icterul posthepaticIcterul posthepatic perturbare în eliminarea bileiperturbare în eliminarea bilei ictere colestaticeictere colestatice cauze variabilecauze variabile
ICTERUL POSTHEPATICICTERUL POSTHEPATIC obstacol pe cobstacol pe căiăile biliarle biliaree
intrahepatice intrahepatice CBP, Hep.cr. colestaticeCBP, Hep.cr. colestatice
extrahepaticeextrahepatice benignebenigne malignemaligne
Tablou clinic icter intensicter intens pruritprurit scaune acolicescaune acolice ( (absenţa absenţa sstercobilinogenuluitercobilinogenului)) urini hipercrome (urini hipercrome (bilirubinuriebilirubinurie)) diaree diaree ((steatoresteatoree)e) tulburări în absorbţia vitaminelor tulburări în absorbţia vitaminelor
liposolubile liposolubile
Laborator hiperbilirubinemie conjugată, hiperbilirubinemie conjugată, hipercolesterolemie, hipercolesterolemie, ffosfatazosfatazaa alcalină alcalină , GGT, GGT pprobele hepatice robele hepatice –iniţial –iniţial
normale normale TPTP - -poate fi corectat poate fi corectat cucu vit vit
K1 K1
!!!
Ecografie
Colangio-MRI
CRE
Cauzele icterului posthepaticCauzele icterului posthepatic- alterări ale citoscheletului – - alterări ale citoscheletului – microfilamentmicrofilament
- microtubuli- microtubuli
- filamente intermediare- filamente intermediare
- modif. permeabil membraneimodif. permeabil membranei celularecelulare- alterarea joncţiunilor intercelularealterarea joncţiunilor intercelulare- distrugerea canaliculilor, ducte biliaredistrugerea canaliculilor, ducte biliare- obstacol la nivelul căilor intra sau extra obstacol la nivelul căilor intra sau extra
hepaticehepatice
MorfologieMorfologie
- acumulare bilirubină în hepatocite şi căi - acumulare bilirubină în hepatocite şi căi biliarebiliare
Pacient ictericPacient icteric originea coloraţieioriginea coloraţiei
- - ictericter- consum exagerat de caroten- consum exagerat de caroten- medicamente (atebrine!!)- medicamente (atebrine!!)
→ → bilirubină N, bilirubină N, sclere Nsclere N
anamnezaanamneza- - contact cu hep. viralăcontact cu hep. virală- icter hem. medicamentos, contraceptive- icter hem. medicamentos, contraceptive- hepatite virale endemice- hepatite virale endemice- transfuzii, intervenţii chirurgicale- transfuzii, intervenţii chirurgicale- ciuperci, alcool- ciuperci, alcool- accentuare icter după post – sdr. Gilbert- accentuare icter după post – sdr. Gilbert- colică biliară- colică biliară
Ex obiectivEx obiectiv – palid – icter hemolitic – palid – icter hemolitic - portocaliu – hepatite- portocaliu – hepatite - verzui - colestatic- verzui - colestatic
ColestazăColestază- urina închisă la culoare- urina închisă la culoare- scaun decolorat- scaun decolorat- xantelasma- xantelasma- semne de grataj- semne de grataj- peteşii, hiperkeratoză- peteşii, hiperkeratoză
Boli cronice de ficatBoli cronice de ficat- steluţe vasculare- steluţe vasculare- palme hepatice- palme hepatice- hepatosplenomegalie- hepatosplenomegalie- ascită, circulaţie colaterală- ascită, circulaţie colaterală
Cancer hepaticCancer hepatic – hepatomegalie fermă, – hepatomegalie fermă, neregulatăneregulată
Cancer pancreasCancer pancreas – palpare vez. biliară – palpare vez. biliară ( Courvoisier- ( Courvoisier- Terrier) Terrier)
ICTER HEMOLITIC
ICTER OBSTRUCTIV
ICTER PARENCHIMATOS
bilirubinemie
Bilirubina urinară
abs frecv. abs
urobilinogen abs
FA normal
ALT / AST normal
IPnormal
corectabil cu vit K
necorectabil cu
vit K
Stercobilinogen/scaune
Scaune
hipercrome
Scaune hipocrome
Scaune hipo sau
hipercrome
Explorări imagistice în icterExplorări imagistice în icter
ecografia- accesibilă, neinvazivăecografia- accesibilă, neinvazivă colangiografia endoscopică retrogradăcolangiografia endoscopică retrogradă colangiopancreatografia endoscopică colangiopancreatografia endoscopică
retrogradăretrogradă echoendoscopiaechoendoscopia CTCT IMR nu ERCPIMR nu ERCP laparoscopielaparoscopie PBH (contraind. – PBH (contraind. – căi dilatcăi dilataate, IP te, IP <<60%, Tr60%, Tr<<
60.00060.000))
TratamentTratament
ictere prehepatice, hepatice → trat. ictere prehepatice, hepatice → trat. etiologicetiologic
ictere colestaticeictere colestatice
- intrahepatice → după etiologie (CH, - intrahepatice → după etiologie (CH, HC, CBP)HC, CBP)
- extrahepatice → trat. chir, endo, - extrahepatice → trat. chir, endo, paleativpaleativ
Icterul postoperator – cauzeIcterul postoperator – cauze
1.1. -Încărcătură ↑de pigmentÎncărcătură ↑de pigment
hemoliză, transfuzii, resorbţie hemoliză, transfuzii, resorbţie hematoamehematoame
2.2. -Alterare f. hepatocitareAlterare f. hepatocitare
anestezice, medic, şoc, infecţii viruşi anestezice, medic, şoc, infecţii viruşi hepatiticihepatitici
hepatită hipoxemică, medicamente, hepatită hipoxemică, medicamente, sepsissepsis
3.3. -Obstrucţie extrahepaticăObstrucţie extrahepatică
lezare duct biliarlezare duct biliar
coledocolitiazăcoledocolitiază
Importanţă practică deosebită:Importanţă practică deosebită: vârstavârsta semnele de anemiesemnele de anemie splenomegalia izolatăsplenomegalia izolată tipul bilirubineitipul bilirubinei ecografiaecografia
Este esenţial de diferenţiat icterul obstructiv de celelalte entităţi !
SINDROMUL ICTERICSINDROMUL ICTERICreţineţi !
HEMORAGIA DIGESTIVĂHEMORAGIA DIGESTIVĂ
modalităţi clinice de exprimare a modalităţi clinice de exprimare a hem. digestivehem. digestive
- hematemeză- hematemeză
- melenă- melenă
- hematochezie- hematochezie
- hemoragii digestive oculte- hemoragii digestive oculte sdr. anemic → pierdere cronică de sgsdr. anemic → pierdere cronică de sg
- clinic: paloare, vertij, ameţeli, - clinic: paloare, vertij, ameţeli, cefalee, astenie, cefalee, astenie, angor, dispnee angor, dispnee
topografictopografic
- HDS – unghiul duodeno jejunal - HDS – unghiul duodeno jejunal (Treitz)(Treitz)
- HDI – intestin subţire - HDI – intestin subţire ++ colon colon diagnostic diferenţialdiagnostic diferenţial
- modificări de culoare- modificări de culoarepreparate fiercărbunebismutcoloranţisfeclă, pepene, roşii, afine
EpidemiologieEpidemiologie IncidenţaIncidenţa
- HDS → 100 caz. noi/100.000 loc., 2- HDS → 100 caz. noi/100.000 loc., 2>> B/F, B/F, ↑vârsta↑vârsta
- HDI →2 /100.000 loc.,90% hemostază - HDI →2 /100.000 loc.,90% hemostază spontanăspontană
MortalitateMortalitate
- HDS → 10% din cazuri- HDS → 10% din cazuri
- HDI → 3,6% din cazuri- HDI → 3,6% din cazuri
de 50 ani ↑consum Aspirină, AINS
Evaluarea şi resuscitarea pacientului cu Evaluarea şi resuscitarea pacientului cu hemhemoragieoragie dig. dig.
aprecierea gravităţii → aprecierea gravităţii →
resuscitarea şi stabilizarea hemodinamică a resuscitarea şi stabilizarea hemodinamică a pacientuluipacientului
evaluarea →evaluarea →
manif. clinicemanif. clinice
determinarea parametrilor determinarea parametrilor vitalivitali
semne de şocsemne de şoc
HtHt
Pacientul hemodinamic instabilPacientul hemodinamic instabil stare confuzională, transpiraţii stare confuzională, transpiraţii
profuze, tegumente reci, hipotensiuneprofuze, tegumente reci, hipotensiune resuscitare rapidăresuscitare rapidă corecţia volumului circulantcorecţia volumului circulant
- 2 linii venoase- 2 linii venoase- sol.hipertonă sau Ringer lactat- sol.hipertonă sau Ringer lactat- oxigen pe sondă- oxigen pe sondă- - transfuzii de sânge doar: sângerare transfuzii de sânge doar: sângerare
continuă, şoccontinuă, şoc
- intubaţie orotraheală- intubaţie orotraheală
până la stabilizarea semne vitale
Ht < 20-25%1U masă eritr.→↑Hb 1g/dl, Ht >25% plasmă proaspătăcongelată
Pacientul hemodinamic stabilPacientul hemodinamic stabil
anamneză anamneză ++ ex. obiectiv → HDS?, ex. obiectiv → HDS?, HDI?HDI?
adm. de sânge, plasmă proaspătă, adm. de sânge, plasmă proaspătă, masă eritrocitară → Hb/Ht, Tr, IQmasă eritrocitară → Hb/Ht, Tr, IQ
evaluarea parametrilor vitali (TA, evaluarea parametrilor vitali (TA, FC), semne de şocFC), semne de şoc
Fe inj., vit.K sau Fe inj., vit.K sau
Fitomenadion 10mgx4/zi, Fitomenadion 10mgx4/zi, s.c,s.c, 3 zile3 zile
Evaluarea manifestărilor cliniceEvaluarea manifestărilor clinice atrag atenţia:atrag atenţia:
- paloare severă- oligurie- sete intensă- extremităţi reci- transpiraţii profuze- stare de agitaţie- dispnee, sincopă- stare de şoc = se pierde>40% din vol. circulant
Evaluarea TA şi alurii ventriculareEvaluarea TA şi alurii ventriculare TA şi alura ventriculară →TA şi alura ventriculară →
- - cantitatea şi rapiditatea pierderii de sg.cantitatea şi rapiditatea pierderii de sg.
- activitatea compens. a sist. c.v- activitatea compens. a sist. c.v ↓↓TA sistoliceTA sistolice>> 10mmHg sau ↑AV 10mmHg sau ↑AV>>20 20
băt./min la trecerea de la clino în băt./min la trecerea de la clino în ortostatism → pierdere de sg. moderat ortostatism → pierdere de sg. moderat (10-20% din vol. circulant)(10-20% din vol. circulant)
TA sist.TA sist.<< 100mmHg 100mmHg ++ AV AV>>100/min.→100/min.→↓↓ a a vol. sg. cu cel puţin 20%vol. sg. cu cel puţin 20%
pierderi pierderi >> de sg.→ vasoconstricţie şi ↑AV de sg.→ vasoconstricţie şi ↑AV = mec. compensator= mec. compensator
hTA în clino → ineficienţa mec. hTA în clino → ineficienţa mec. compensatoriicompensatorii
hemoragie activă severăhemoragie activă severă
- stare de şoc cu hTA- stare de şoc cu hTA
- tahicardie, vasoconstricţie - tahicardie, vasoconstricţie perifericăperiferică
- transpiraţii- transpiraţii
- manifestări sistemice (angor, - manifestări sistemice (angor, confuzie, confuzie, oligurie) → terapie oligurie) → terapie intensivăintensivă
şoc – se pierde aprox 40% din volumul şoc – se pierde aprox 40% din volumul total de total de sânge sânge
Determinarea HtDeterminarea Ht raport între vol. eritrocitar şi vol. sg. totalraport între vol. eritrocitar şi vol. sg. total ↓ ↓ începe cu restaurarea vol. plasmaticîncepe cu restaurarea vol. plasmatic subestimează în primele ore amploarea hem. subestimează în primele ore amploarea hem.
digestivedigestive TA TA ++ AV estimează AV estimează >> bine severitatea hem. bine severitatea hem.
Indicatori de prognosticIndicatori de prognostic vârsta vârsta >>60 ani60 ani starea de şoc la starea de şoc la internareinternare comorbidităţicomorbidităţi pierderi pierderi >> 5 U. de 5 U. de sângesânge hematemeză cu sg hematemeză cu sg roşuroşu++ hTA hTA ulcer gigant ( ulcer gigant ( >>2cm)2cm) recidiva hemoragică recidiva hemoragică ( 72 ore)( 72 ore) nec. interv. chir. de nec. interv. chir. de urgenţăurgenţă
Hemoragia digestivă superioară Hemoragia digestivă superioară (HDS)(HDS)
Cauze: UG, UD, varice esof., gastrice, Cauze: UG, UD, varice esof., gastrice, sdr.MW, CHsdr.MW, CH
Diagnostic: anamneza Diagnostic: anamneza ++ ex. obiectiv ex. obiectiv- - adm. AINSadm. AINS- simpt. ulcer- simpt. ulcer- prânz abundent - prânz abundent ++ alcool alcool- CH- CH
Investigaţii de laborator:Investigaţii de laborator:- - Ht, Hb, Tr, L, formula leucocitară, Ht, Hb, Tr, L, formula leucocitară,
IQIQ- leucocitoză posthemoragică- leucocitoză posthemoragică- uree, creatinină, ionogramă, RA- uree, creatinină, ionogramă, RA
EcgEcg
EDSEDS
→ → în primele 24hîn primele 24h
→ → 6-12h – şoc hemoragic6-12h – şoc hemoragic
- ruptură varice esofagiene- ruptură varice esofagiene
- hematochezie- hematochezie
→ → după 48h – negativă: eroziuni, Mallory-după 48h – negativă: eroziuni, Mallory-WeissWeiss
ex. Rxex. Rx arteriografie (dacă debit sg 0,5-1,5 ml/minarteriografie (dacă debit sg 0,5-1,5 ml/min scintigrafie Tc99scintigrafie Tc99
UG UG ++ UD UD
50% din HDS, UD 2 ori 50% din HDS, UD 2 ori >> decât UG decât UG ulcer bulbar post. inferior (art. ulcer bulbar post. inferior (art.
gastroduodenală)gastroduodenală) UG mica curbură → art. gastrică stg.UG mica curbură → art. gastrică stg. eroz. art. de la baza crater → acţ HCl eroz. art. de la baza crater → acţ HCl ++
pepsinapepsina vasoconstricţie temporară → formare vasoconstricţie temporară → formare
cheag plachetar cheag plachetar ++ cheag fibrină cheag fibrină EDS, risc resângerareEDS, risc resângerare
Clasificarea ForrestClasificarea Forrest
IaIa
IbIb
- sângerare arterială în jet 80-90%sângerare arterială în jet 80-90%- sângerare “ în pânză” 10-30%sângerare “ în pânză” 10-30%
IIaIIa
IIbIIb
IIcIIc
- vas vizibil nesângerând 50-60%vas vizibil nesângerând 50-60%- cheag aderent, proaspăt 25-35%cheag aderent, proaspăt 25-35%- baza ulcer cu hematină (cheag baza ulcer cu hematină (cheag vechi) 0-8%vechi) 0-8%
IIIIII - baza ulcer curată 0-2%- baza ulcer curată 0-2%
tratamentul medicaltratamentul medical
- IPP i.v 80mg în bolus, apoi 8mg/h→- IPP i.v 80mg în bolus, apoi 8mg/h→
pH gastric pH gastric >>66 tratamentul endoscopictratamentul endoscopic
- coagulare cu plasmă de argon- termocoagulare- coagulare laser cu argon- injectare de subst. chimice: adrenalină 1:10.000 aprox. 10 ml polidocanol 1%, 5-6ml alcool absolut (98%) sol salină hipertonă, glucoză hipertonă 50%- utilizarea clipsurilor metalice (hemoclip)
Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical
- HDS severă/continuă- HDS severă/continuă
- tratamentul endoscopic a eşuat- tratamentul endoscopic a eşuat
- nu are acces la ensoscopie- nu are acces la ensoscopie Profilaxia recidiveiProfilaxia recidivei
- cicatrizarea nişei- cicatrizarea nişei
- tratament antiHp- tratament antiHp
- consum AINS – întrerupe- consum AINS – întrerupe
- adm. Omeprazol - adm. Omeprazol 40mg/zi40mg/zi
Gastrita hemoragicăGastrita hemoragică spoturi hemoragice mucosale/sângerare difuză spoturi hemoragice mucosale/sângerare difuză
gastricăgastrică eroziuni eroziuni ØØ <<5mm5mm 25% din HDS25% din HDS Etiologie: - AINS 3%Etiologie: - AINS 3%
- stres 2-10%- stres 2-10% - consum etanol 25%- consum etanol 25%
Profilaxia: - misoprostol 200Profilaxia: - misoprostol 200μμgx4/zigx4/zi- omeprazol 20mg/zi- omeprazol 20mg/zi- anti cox-2 (celecoxib, rofecoxib)- anti cox-2 (celecoxib, rofecoxib)- sucralfat, IPP- gastrita de stres- sucralfat, IPP- gastrita de stres
HDS severă → terapie intensivăHDS severă → terapie intensivă Trat endoscopic → inj. alcool absolut sau adrenalină Trat endoscopic → inj. alcool absolut sau adrenalină
1/10.000, 1/10.000, → laseroterapie, → laseroterapie, coagulare locală cu argoncoagulare locală cu argon
Gastrita hemoragică alcoolică → edem şi hemoragii Gastrita hemoragică alcoolică → edem şi hemoragii subepitelialesubepiteliale
Gastropatia portal hipertensivGastropatia portal hipertensivăă Hipertensiunea portală – CH (60% Hipertensiunea portală – CH (60%
din CH)din CH) Tratament: Propranolol → doza Tratament: Propranolol → doza
carecare↓↓AV cu 25% după 6-12h de la AV cu 25% după 6-12h de la administrareadministrare
Aspectul endoscopicAspectul endoscopic1.Forma 1.Forma blândăblândă
- aspect mozaicataspect mozaicat- aspect hiperemic sau aspect hiperemic sau vărgatvărgat- rush scarlatiniformrush scarlatiniform
2. Forma 2. Forma severăseveră
- spoturi hemoragice spoturi hemoragice difuzedifuze- sângerare difuză sângerare difuză gastricăgastrică
Varicele esofagiene şi gastriceVaricele esofagiene şi gastrice apar → pres. VP apar → pres. VP >>12mmHg12mmHg cea mai severă formă de HDS, rapidcea mai severă formă de HDS, rapid >>90% din HDS determină 90% din HDS determină ↓↓HT sub 30%HT sub 30% EDS în primele 6-12hEDS în primele 6-12h Tratamentul medical:Tratamentul medical:
- vasopresina – analog sintetic Terlipresina- vasopresina – analog sintetic Terlipresinavasoconstricţie art. splahnică → vasoconstricţie art. splahnică → ↓↓pres. sistemul pres. sistemul
portport
2mg i.v în bolus, la 4-6h, 48 ore2mg i.v în bolus, la 4-6h, 48 ore
- somatostatin – analog sintetic Octreotid- somatostatin – analog sintetic Octreotid perfuzie iv 25-50perfuzie iv 25-50μμg/h, după bolus iv de 50g/h, după bolus iv de 50μμg, 5 zileg, 5 zile
Tratamentul endoscopicTratamentul endoscopic- sclerozare → etoxisclerol, alcool sclerozare → etoxisclerol, alcool
absolutabsolut
→ → intra şi perivaricealintra şi perivariceal- ligatură endoscopică (bandare)ligatură endoscopică (bandare)
Tamponada cu balon – controlul 70-Tamponada cu balon – controlul 70-90% prin tamponadă cu sonda 90% prin tamponadă cu sonda Sengstaken-Blakemore; resângerare Sengstaken-Blakemore; resângerare 30-50%30-50%
TIPSTIPS Intervenţie chirurgicalăIntervenţie chirurgicală
TIPSTIPS şuntul portosistemic intrahepatic şuntul portosistemic intrahepatic
transjugulartransjugular proteză metalică expandabilă proteză metalică expandabilă
plasată arteriografic între ramul plasată arteriografic între ramul drept al VP şi vena suprehepatică drept al VP şi vena suprehepatică mediemedie
bun 93-96%bun 93-96% 25% → encefalopatie hepatică25% → encefalopatie hepatică 30% → retenţia protezei30% → retenţia protezei
Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical transecţie esofag distal → şunt transecţie esofag distal → şunt
portosistemic chirurgicalportosistemic chirurgical transplantul hepatictransplantul hepatic
Profilaxia resângerării varicealeProfilaxia resângerării variceale 30% resângeră la 6 săptămâni30% resângeră la 6 săptămâni mortalitate 50%mortalitate 50% PropranololPropranolol Isosorbit mononitratIsosorbit mononitrat Endoscopic: sclerozare, ligaturăEndoscopic: sclerozare, ligatură TIPSTIPS
Tratament medical
Sindromul Mallory- WeissSindromul Mallory- Weiss ruptura mucoasei esogastrice după efort de ruptura mucoasei esogastrice după efort de
vărsătură şi prolapsul mucoasei gastricevărsătură şi prolapsul mucoasei gastrice
- Esofagita, ulcerul esofagian, neoplasme, Esofagita, ulcerul esofagian, neoplasme, angiodisplazii →rareangiodisplazii →rare
- Fistula aorto entericăFistula aorto enterică- HemobiliaHemobiliaLez. DieulafoyLez. Dieulafoy ruptura unei artere cu perete gros, calibru↑ ruptura unei artere cu perete gros, calibru↑
±± minimă ulceraţie minimă ulceraţie frecvent pe porţfrecvent pe porţiunea iunea verticală gastrică verticală gastrică
- hemoragie arterială, pulsatilă- hemoragie arterială, pulsatilă - vizualizare vas protruziv- vizualizare vas protruziv
- prezenţa de cheag proaspăt, aderent- prezenţa de cheag proaspăt, aderent
Hemoragia digestivă inferioarăHemoragia digestivă inferioară AcutăAcută
- - recent instalată (recent instalată (<<3 zile)3 zile)
- localizată distal de unghiul - localizată distal de unghiul TreitzTreitz
- consecinţe → instabilitate semne - consecinţe → instabilitate semne vitale vitale anemie anemie
necesitate necesitate transfuzii sângetransfuzii sânge
Cauze: - Cauze: - diverticulozadiverticuloza 5%, se opreşte 5%, se opreşte spontan 80%spontan 80% - - angiodisplaziaangiodisplazia 20-40% 20-40% ( multiple, ( multiple, <<5mm, cec, 5mm, cec, colon drept )colon drept )
HDI cronicăHDI cronică- Hemoroizi Hemoroizi
– – minime, intermitentminime, intermitent
- sânge roşu, proaspăt, la sfârşitul - sânge roşu, proaspăt, la sfârşitul scaunuluiscaunului
- băi de şezut, evitarea constipaţiei- băi de şezut, evitarea constipaţiei
- ligatura hemoroizilor- ligatura hemoroizilor- Neoplasme colonNeoplasme colon
- intermitentă, cantitate redusă, - intermitentă, cantitate redusă, sânge roşusânge roşu
- colonoscopie- colonoscopie- Diverticul MeckelDiverticul Meckel- BIIBII- Colita radică, ischemică, infecţioasăColita radică, ischemică, infecţioasă
Metode de diagnosticMetode de diagnostic
AnamnezaAnamneza
- natura şi durata sângerării- natura şi durata sângerării- simptome asociate:simptome asociate:
- dureri abd, tenesme, modificări - dureri abd, tenesme, modificări tranzittranzit
- febră, - febră, ↓↓ponderalăponderală- antecedente: antecedente:
- sângerare, traumatisme, - sângerare, traumatisme, chirurgiechirurgie
- BII, radioterapie- BII, radioterapie
- anticoagulante, aspirină, AINS- anticoagulante, aspirină, AINS
Examenul obiectivExamenul obiectiv Semne vitale cu modificări Semne vitale cu modificări
posturaleposturale
- tahicardie, tahipnee - tahicardie, tahipnee ++ hTA, hTA, alterarea stării conştienţă → alterarea stării conştienţă → pierdere acută de sânge 1500ml pierdere acută de sânge 1500ml (aprox. 30% din volum)(aprox. 30% din volum)
- ↓↓TA TA >>10mmHg 10mmHg ++ ↑AV 10 ↑AV 10 băt./min.→ pierdere sângebăt./min.→ pierdere sânge>> 800ml (15% din volum)800ml (15% din volum)
- ex. cardiopulmonar, abdomenex. cardiopulmonar, abdomen, TR, TR
Investigaţii paracliniceInvestigaţii paraclinice hemogramahemograma uree, creatinină, electroliţiuree, creatinină, electroliţi IQ, grup sânge, RhIQ, grup sânge, Rh EcgEcg colonoscopie → sensibilitate 75-90%colonoscopie → sensibilitate 75-90% arteriografie → angiodisplazie, arteriografie → angiodisplazie,
malformaţii arteriovenoase, malformaţii arteriovenoase, neoplasmeneoplasme
scintigrafie cu Tc99, hematii scintigrafie cu Tc99, hematii marcatemarcate
enteroscopie, enteroclismaenteroscopie, enteroclisma clisma baritată → nu în HDI activăclisma baritată → nu în HDI activă