1

NOTE DE CURS

Disciplina Gastroenterologie, Hepatologie i

Endoscopie Digestiv S.U.U. Elias

2

CUPRINS

1. BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN.................................................................2

2. GASTRITE I ALTE GASTROPATII...............................................................................11

3. ULCERUL GASTRIC I DUODENAL.............................................................................20

4. TUMORILE GASTRICE....................................................................................................31

5. AFECTIUNI ALE INTESTINULUI SUBTIRE BOALA CELIAC.............................41

6. DIAREEA CRONIC, CONSTIPAIA CRONIC.........................................................45

7. TULBURRI FUNCIONALE DIGESTIVE ..................................................................55

8. BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE....................................................................62

9. SINDROMUL DE MALABSORBIE................................................................................72

10. HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE.................................................................75

11. TUMORILE COLORECTALE...........................................................................................84

12. PANCREATITELE ACUTE..............................................................................................104

13. PANCREATITELE CRONICE.........................................................................................112

14. SINDROMUL ICTERIC....................................................................................................118

15. SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE PORTAL.........................................................121

16. HEPATOPATII TOXICE I BOALA ALCOOLIC DE FICAT.....................................126

17. HEPATITELE CRONICE VIRALE......................................................................... ........134

18. HEPATOPATII AUTOIMUE............................................................................................145

19. CIROZELE HEPATICE....................................................................................................158

20. ENCEFALOPATIA HEPATIC............................................................................... ........168

21. COMPLICAIILE CIROZELOR .....................................................................................174

3

1. BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN

DEFINIIE - CADRU NOSOLOGIC

Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) cuprinde patologia care ntrunete simptome sau complicaii determinate de refluxul gastro-esofagian (RGE). RGE definete rentoarcerea coninutului gastric (acid) sau duodenal (alcalin) n esofag sau dincolo de el, n cavitatea oral, n laringe sau chiar n plmn. Esofagita de reflux (peptic) este datorat inflamaiei mucoasei esofagiene generate de RGE care determin apariia de eroziuni i este diagnosticat endoscopic. BRGE poate fi clasificat funcie de prezena simptomelor fr eroziuni esofagiene la examenul endoscopic (BRGE non-eroziv) sau a simptomelor cu eroziuni prezente (BRGE eroziv).

BRGE este cea mai frecvent afeciune pentru care se apelez la gastroenterolog. Prevalena BRGE variaz n diferite pri ale lumii situndu-se ntre 10-20 % (UE i SUA) cu o prevalen mai mic n Asia; incidena este n cretere, ncepnd s apar la vrste mici. BRGE afecteaz n proporii egale brbaii i femeile cu o predominen a sexului masculin n cazul esofagitelor (2 -3:1). Se apreciaz c 30-50 % din populaie prezint simptome ale refluxului (pirozis sau regurgitaie); majoritatea considernd aceasta normal neapelnd la medic dei acuzele subiective afecteaz posibilitatea de a mnca i dormi normal.

ETIOPATOGENIE

Aciditatea reprezint factorul primordial n producera BRGE. Mecanismul dominant al producerii simptomatologiei n BRGE este contactul mucoasei esofagiene cu acidul i pepsina. Atacul acido-peptic slbete jonciunile celulare lrgind spaiul intercelular n care vor ptrunde cantiti crescute de suc gastric.

Etiologia BRGE este determint de prezena factorilor de agresiune (potena fluidului de reflux) alturi de diminuarea factorilor de aprare a esofagului.

Factorii de agresiune sunt reprezentai de acidul clorhidric i pepsina, n condiia RGE la care se pot aduga srurile biliare i enzime pancreatice, n cazul refluxului duodeno-gastro-esofagian. Acizii biliari conjugai produc injurii n prezena acidului i pepsinei.

Factorii de aprare sunt constituii din trei sisteme de protejare ale mucoasei esofagiene: bariera antireflux, cleareance-ul luminal esofagian i rezistena epitelial.

Bariera antireflux este realizat de o serie de factori anatomici care mpiedic la subiectul normal refluxul coninutului gastric n esofag: sfincterul esofagian inferior (SEI), segmentul intra-abdominal al esofagului, pilierii diafragmatici, ligamentul freno-esofagian i unghiul Hiss ascuit. Cele mai importante structuri anatomice antireflux sunt SEI (a crei presiune de repaus este de 10 -30 mm.Hg.) i diafragmul. Scderea tonusului SEI sub 10 mm.Hg se realizeaz prin factori endogeni (care scad mai ales presiunea componentei externe a SEI) i factorii exogeni (care acioneaz predominanat la nivelul componentei interne a SEI). Factorii endogeni sunt reprezentai de: cauze anatomice (hernia hiatal), condiii care cresc presiunea intraabdominal (obezitate, ascit, sarcin, efortul de ridicare, tuse), boli generale care afecteaz SEI (colagenoze, diabet zaharat). Factorii exogeni sunt n primul rnd o serie de alimente (cafeaua, alcoolul, grsimile, laptele integral, sucul de roii, sucul de citrice, condimente i ciocolata) alturi de fumat i medicamente (inhibitori ai canalelor de calciu, derivai xantinici, nitrai, anticolinergice, benzodiazepinele, prostaglandinele PGE1, PGE2) i unii hormoni (glucagonul, secretina, colecistochinina, hormonii progestativi).

Clearence-ul esofagian definete totalitatea mecanismelor implicate n ndeprtarea materialului refluat. Sunt implicai patru factori: gravitaia, peristaltica esofagian ce determin propagarea bolusului alimentar i secreia salivar alturi de secreia esofagian care determin neutralizarea aciditii intraluminale cu ajutorul bicarbonailor din saliv i glandele submucoase din prile proximale i distale ale esofagului. Rolul salivei este foarte complex; masticaia crete secreia de bicarbonai, mucin, factor epidermal de

4

cretere i prostaglandine, toate protejnd esofagul de acid i pepsin. Reducerea salivaiei prelungete expunerea la acid a mucoasei esofagiene. Reducerea salivaiei n perioada nocturn explic simptomatologia de reflux aprut n timpul somnului, sau imediat la culcare. Fumatul determin scderea secreiei salivare (fumtorii chiar fr simptome de reflux au clearence-ul esofagian cu 50% ntrziat fa de nefumtori, iar coninutul n baze al salivei este cu 60% mai redus fa de pacienii nefumtori de aceeai vrst).

Rezistena epitelial este constituit din factori pre-epiteliali [(stratul de mucus, stratul neclintit de ap, concentraia de ioni bicarbonici de la suprafata celulelor epiteliale ( gradientul de pH ntre lumen i suprafaa celular este aproape nul)], factori epiteliali [barierele fizice - membrane celulare, complexe intercelulare jonctionale (mult mai slabe dect in cazul mucoasei gastrice) - i barierele funcionale (mecanisme de aprare celular mpotriva agresiunii acide + mecanisme de reparare epitelial)] i factori post-epiteliali (fluxul sanguin mucosal).

Exist condiii asociate refluxului. Acestea sunt obezitatea, sarcina (25 - 75 % au zilnic pirozis), sporturi de for, activiti precum grdinritul sau reparaiile auto, boli sistemice (sclerodermia, diabetul zaharat), utilizarea de alcool, nicotin cafea, utilizarea de anticolinergice, nitrai, alfa-agoniti, betablocante, blocante de canale de calciu, teofilina, benzodiazepine.

Patogenia RGE este explicat prin tulburarea tonusului i motilitii (scderea presiunii SEI, scderea clearence-ului esofagian, scderea golirii gastrice) alturi de tulburarea mecanicii barierei antireflux (unghi Hiss larg, relaxarea diafragmului, hernia gastric transhiatal, creterea presiunii intraabdominale. Consecutiv stimulrii de ctre coninutul gastric refluat din stomac a chemoreceptorilor de la nivelul esofagului apare pirozisul, iar durerea toracic apare n urma stimulrii baroreceptorilor esofagieni. Frecvena simptomelor induse de refluxul acid este legat direct de gradul expunerii acide a esofagului (ca durat a expunerii la un pH < 4)

SEMNE I SIMPTOME

Diagnosticul BRGE se bazeaz practic exclusiv pe anamnez, la boala necomplicat neexistnd semne la examenul obiectiv. Rareori exist coresponden ntre severitatea simptomelor i a modificrilor evideniate endoscopic; unii pacieni cu simptome tipice de BRGE sunt fr pH-metrie/24 h. pozitiv

Simptomatologia a fost mprit n simptome clasice esofagiene, simptomatologia de alarm i simptomatologia atipic.

Simptomele esofagiene clasice sunt pirozisul, regurgitaia acid. Frecvena simptomelor este variabil: pirozis 60 - 85 %, regurgitaii acide 50 %, asociere pirozis cu regurgitaie acid 80 %, simptome diurne 80 %, prezena i nocturn a simptomelor 60 %, calmarea de alimentaie 21 %.

Pirozisul este simptomul tipic pentru BRGE i nu pentru ulcer; constnd n senzaia de arsur retrosternal sau disconfort, uneori cu iradiere ascendent, accentuat de mese (la 30 -60 min.), exerciiu sau postur, de alcool sau lichide fierbini, grsimi, ciocolat, condimente sau citrice; poate fi precipitat de decubitul dorsal sau anteflexie. Pirozis prezent mai mult de 2 zile/spt. = BRGE; o frecven mai redus nu exclude boala. Pacienii pot s descrie simptomul foarte diferit. Uneori ulcerul peptic, cancerul esofagian, spasmul esofagian, afeciunile coronariene sau afeciunile biliare se pot nsoi de pirozis.

Regurgitaia acid const n progresia acid n gt sau cavitatea bucal, fr efort, fr grea sau contractur abdominal, fiind asociat uneori cu pirozisul, dar distinct i se coreleaz cu pH-ul esofagian sczut. Este resimit de pacient ca gust acru, acid sau amar. Esofagita este comun. Pot aprea eructaii; ele constau n progresia aerului din stomac spre gt. Eructaiile pot fi asociate altor afeciuni (aerofagia).

Simptomele alarmante pot fi locale, reprezentate de disfagie (dificultatea la nghiire), odinofagie (durere la deglutiia alimentelor acide sau fierbini), i hemoragie digestiv superioar (cu snge rou, cheaguri sau za de cafea). Semne de alarm generale pot fi: astenia la care se pot asocia semne ca anemia

5

(paloarea) i scderea ponderal neintenionat. Disfagia poate fi o complicaie cnd este datorat esofagitei remindu-se odata cu esofagita.

Din simptomatologia atipic fac parte sialoreea (hipersalivaia), gustul metalic, greurile (prin stimularea zonelor reflexogene din faringe), sughiul cronic, eroziunile dentare (prin reflux acid), senzaia de nod n gt (prin spasm esofagian superior). Un simptom atipic este i durerea toracic noncardiac (nelegat de deglutiie). Durerea toracic are caracter constrictiv, cu localizare n epigastrul superior i retrosternal, uneori iradiind n brae sau gt, putnd aprea post-prandial, n situaii stresante sau nocturn, impunnd un riguros diagnostic diferenial pentru c poate ceda la nitroglicerin. Fenomene respiratorii (tuse cronic, astm, pneumonie de aspiraie, fibroza pulmonar interstiial, bronit cronic) i manifestri din sfera ORL (disfonie, laringit, faringit, disfuncie cricofaringian) pot exprima BRGE.

Exist condiii asociate care predispun la BRGE. Sarcina la 30 -80% din gravide, n special n primul trimestru, se nsoete de pirozis care poate fi semnificativ (dar esofagita e rar), simptomele ameliorndu -se dup natere; refluxul este datorat scderii presiunii SEI secundar efectului estrogenic/progesteronic + factori mecanici indui de uterul gravid. Sclerodermia se nsoete n 90% din cazuri de BRGE sever (70% au esofagit) datorit fibrozei musculaturii netede ce induce scderea presiunii SEI asociate disfunciei pn la absen a peristalticii; muli au stricturi peptice sau sindrom Barrett sau carcinom esofagian. Pacienii cu sindrom Zollinger Ellison datorit hipersecreiei gastrice i a creterii volumului gastric pot prezenta BRGE. BRGE mai poate aprea post miotomie Haller (10-20%), dup chirurgie bariatric sau dup intubaie naso-gastric prelungit.

EVALUAREA REFLUXULUI GASTRO-ESOFAGIAN

Evaluarea RGE este necesar pentru prevenirea i diagnosticul complicaiilor, pentru diferenierea de alte afeciuni asemntoare sau suprapuse, pentru ameliorarea calitii vieii (adaptarea terapie optime) i pentru decizia opiunii chirurgicale.

DIAGNOSTIC POZITIV

ntruct clinica BRGE se bazeaz practic exclusiv pe anamnez, la boala necomplicat neexistnd semne la examenul obiectiv, o anamnez corect poate preciza diagnosticul. Pirozisul este patognomonic pentru BRGE. Pacientul trebuie chestionat asupra unor simptome i a caracteristicilor acestora:

senzaia de disconfort retrosternal;

combinarea acestei senzaiie cu arsur n piept = pirozis (durat, frecven, intensitate, caracter nocturn, influenarea calitii vieii);

dac antiacidele calmeaz senzaiile;

frecvena acestei senzaii (mai frecvente de 4 ori pe sptmn);

precizarea prezene regurgitaiei, a legturii cu postura i a caracterului nocturn al simptomelor.

Datele anamnestice sunt susinute de argumentul testului terapeutic care const n adminis trarea de inhibitori de pomp de protoni (IPP) clasic omeprazol 40mg./zi 7 zile. Testul are raportul cost eficien superior altor teste care au i caracter invaziv. El nu se face la pacienii cu semne atipice sau mai ales alarmante; se realizeaz cu medicamente antisecretorii suficient de puternice (=IPP) pentru influenarea semnificativ a aciditii gastrice pentru o durat suficient care s permit reala ameliorare a simptomatologiei. Testul este accesibil n medicina primar, acceptabil uor de pacient, dar risc s acopere afeciuni mai grave (poate ameliora simptomele unor afeciuni nelegate de BRGE.

O serie de explorri paraclinice (tranzitul baritat, endoscopia endobiopsie, pH-metria, manometria, scintigrafia, ecografia) pot complete argumentarea diagnosticului pozitiv de BRGE. Investigaiile diagnostice sunt necesare n urmtoarele condiii: tratament empiric ineficient, simptome

6

atipice, BRGE non-eroziv dar cu simptome persistente, simptome de alarm, simptome cronice (>3 ani), pacieni peste 50 de ani, necesitatea controlului continuu pentru controlul simptomelor, preoperator sau postoperator (n caz de persisten a simptomelor). Exist teste pentru determinarea simptomelor (test empiric de supresie acid = test terapeutic, test de provocare Bernstein = test de perfuzie acid), teste pentru determinarea RGE (pH metrie esofagiana, esofagograma baritat), teste pentru evidenierea leziunilor esofagiene (EDS, videocapsula, biopsia esofagian, esofagograma baritat) i teste pentru determinarea funciei esofagiene (manometria esofagian, impedana esofagian).

Tranzitul baritat permite evidenierea mult mai bine dect endoscopia a RGE i a herniei gastrice transhiatale (HGTH) prin examinare n poziie Trendelenburg dar nu identific esofagita; poate evidenia condiii favorizante pentru reflux i identifica unele complicaii (ulcer esofagian, stenoze esofagiene, cancer esofagian)

Endoscopia este indicat pentru evaluarea esofagitei, fiind obligatorie n prezena simptomelor atipice sau alarmante, n condiia complicaiilor i la pacientul peste 50 de ani. Ea permite evaluarea efectelor terapiei i aprecierea momentului optim al interveniei chirurgicale. La examenul endoscopic esofagita const n eroziuni ale mucoasei esofagiene care sunt ncadrate n prezent conform clasificrii Los Angeles n patru grade (grad A=pierdere de substan5 mm.., grad C=pierdere de substan ntre pliuri dar < 75% din circumferin, grad D=pierdere de substan >75% din circumferin.

pH-metria reprezint standardul de aur n diagnosticul paraclinic al BRGE. Actualmente se realizeaz pe o durat de 24 de ore prin plasarea unei sonde la nivelul esofagului inferior fiind considerat test pozitiv pH < 4 pe o perioad de timp > 5 %. 1/4 din esofagite au pH-metrie normal iar 1/4 din pH-metriile anormale nu se nsoesc de esofagit. Testul are acuratee, prezentnd sensibilitate=specificitate=80%. Explorarea este indicat n esofagitele rezistente la tratament, n cazul simptomatologiei atipice i n cazul simptomelor respiratorii. Este considerat ca nonindicat n cazul simptomelor tipice i/sau alarmante de reflux, a identificrii endoscopice a esofagitei i n condiia esofagitei de reflux alcalin.

Manometria esofagian nu reprezint un examen de prim intenie sprijinind diagnosticul n doar 30 % din cazuri, avnd ca indicaie principal durerea toracic non-cardiac, dovedindu-se util pentru studiul peristalticii esofagiene, pentru studiul presiunii sfincterului esofagian inferior i n testele de provocare. Este obligatorie naintea unei intervenii antireflux i foarte util n cazul BRGE rezistent la tratament. Explorarea particip la diagnosticul paraclinic al spasmului difuz esofagian, al achalaziei i al esofagului n sprgtor de nuci.

Scintigrafia i ecografia sunt investigaii paraclinice aparinnd panopliei unor centre specializate pentru patologie esofagian. Scintigrafia identific timpul de tranzit esofagia i timpul de golire gastric. Ecografia permite calculul timpilor de golire gastric avnd valoare redus pe zona esofagian.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Diagnosticul diferenial se adreseaz simptomelor i bolii.

Durerea toracic din BRGE trebuie difereniat de alte dureri esofagiene (din esofagita non-BRGE, din spasmul esofagian i cea determinat de tumorile esofagiene) i de cauzele nonesofagiene (toracice, miocardice, pericardice, pleurale, biliare, pancreatice i ulceroase).

Disfagia impune diagnostic diferenial cu afeciuni esofagiene (cancer, stricturi sau membrane esofagiene, sclerodermie, achalazie, afeciuni de neuron motor = neuropatii ca cea diabetic) i extraesofagiene determinate de compresii extrinseci (gua retroscternal, anevrismul aortic, hipertrofia de atriu stng, cancerul bronic, adenopatii).

Trebuie tiut c 25 % din pacienii coronarieni internai au BRGE, iar 20 % dintre ei au modificri motorii esofagien, unii asociindu-le.

7

Simptomatologia de ulcer poate s se asemene cu BRGE, dar i simptomatologia de BRGE poate s semene cu ulcerul, cele dou boli putnd s coexiste frecvent. 40 % din ulceroi au pH-metrie esofagian pe 24 de ore anormal. 30 % din ulceroi au modificri endoscopice sau histologice de reflux esofagian. n tabloul clinic al ulcerului nu exist pirozis.

Diferenierea se face prin EDS, ultrasonografie abdominal, imagistic abdominal, manometrie esofagian, ECG, coronarografie.

COMPLICAII

BRGE poate dezvolta complicaii locale i generale.

Complicaiile locale constau n esofagit i complicaiile acesteia: stenoz peptic esofagian, hemoragia digestiv, ulcerul esofagian (UE), stricturile esofagiene, sindromul Barrett i adenocarcinomul esofagian.

Esofagita este o noiune histopatologic, consecin a RGE, necesitnd pentru diagnostic efectuarea unei endoscopii digestive superioare. Din punct de vedere anatomopatologic esofagita este localizat n 1/3 inferioar a esofagului prezentnd o faz acut cu mucoas congestiv, granular, cu mici ulceraii i o faz cronic n care are loc afectarea straturilor subiacente cu fibroz i stenoza.

Hemoragia digestiv superioar (HDS) este de obicei mic, rar (2,5%), datorat esofagitei sau UE. Se manifest clinic ca hematemez cu snge roz, dar de obicei ca melen. Diagnosticul este realizat prin EDS. Tratamentul, de cele mai multe ori medical, impune administrarea de antisecretorii foarte puternice (IPP).

Ulcerul esofagian este rar, putnd aprea pe esofagit sau pe sindrom Barrett, fiind exprimat clinic prin durere esofagian exacerbat de ingestia de alimente; poate fi diagnosticat radiologic, dar cel mai bine endoscopic. Se poate complica cu HDS, perforaie i mediastinit, sau stenoz. Tratamentul este cel al esofagitei.

Stricturile esofagiene peptice apar n 7-23% din cazurile de esofagit netrat, n special la vrstnici. Apare disfagie limitat la solide (cnd lumenul scade sub 13mm.); pe msur ce disfagia progreseaz pirozisul descrete (stricture acionnd ca barier antireflux). Inelul Schatzki este considerat o form frust a unei stricturi peptice timpurii. Diagnosticul este clinic susinut de EDS i biopsii; radiologic este evideniat lungimea stenozei. Tratamentul se realizeaz cu IPP, dilataii esofagiene; n caz de eec al acestora se impune tratament chirurgical.

Sindromul Barrett const n metaplazierea epiteliului esofagian malpighian cu epiteliu cilindric gastric sau epiteliu intestinal; patogenic constituie o modalitate de aprare la RGE acid. Morfologia exterioar a esofagului este normal ca i raporturile anatomice ale acestuia. Incidena este de circa 4 o/ooo. Endoscopic se descrie sindrom Barrett lung - linia Z la mai mult de 3cm. de jonciunea eso-gastric (JEG) - i sindromul Barrett scurt - linia Z la mai puin de 3cm. de JEG cu insule de mucoas gastric la nivelul mucoasei esofagiene supraiacente liniei Z. Din punct de vedere histopatologic se poate identifica mucoas de tip joncional (celule mucosecretante), sau de tip fundic (secreie clorhidropeptic) sau mucoas atrofic sau de tip intestinal (pe care apar marea majoritate a malignizrilor). Clinic doar 70% din pac ieni sunt simptomatici (aspect de BRGE, pirozisul fiind nregistrat mai rar). Paraclinic diagnosticul se pune prin EDS completat de examenul histologic pentru identificarea tipului de metaplazie. Complicaiile identificate histologic i endoscopic constau n displazie [care poate fi de tip 1 (grad sczut adenomatos) sau de tip 2 (grad nalt pseudostratificat = carcinom in situ)] i malignizare = adenocarcinom (de tip 1 = protruziv, de tip 2 = superficial plat sau de tip 3 = deprimat).

Cancerul esofagian poate fi o alt complicaie a BRGE. Adenocarcinomul se dezvolt pe sindrom Barrett lung cu metaplazie intestinal n relaie direct cu BRGE. Carcinomul epidermoid se dezvolt pe

8

mucoas normal avnd ca factori etiologici fumatul sau mestecatul tutunului, consumul de alcool i alimentele condimentate; se nregistreaz cazuri de cancer n sfera ORL sincron sau metacron.

Complicaiile generale sunt cele respiratorii constnd n afectare laringian (disfonie, globus), tuse, astm bronic i pneumonie de aspiraie.

TRATAMENT

Tratamentul BRGE vizeaz urmtoarele obiective:

Controlul eficient al aciditii: pH > 4 peste 50%-70% /24h.

Remisiunea complet a pirozisului i a altor simptome.

Vindecarea esofagitei subiacente.

Meninerea remisiunii simptomatice i endoscopice.

Tratarea sau prevenirea complicaiilor. Atingerea acestor inte terapeutice amelioreaz semnificativ calitatea vieii pacientului .

Resursele igieno-dietetice cuprind o serie de aspecte privind stilul de via ce implic i terapia postural, regimul alimentar i evitarea medicamentelor favorizante.

Aspectele legate de stilul de via trebuie s impun abandonarea fumatului (fumatul mpiedic clearence-ul esofagian i crete frecvena relaxrii SEI) i combaterea excesului ponderal (obezitatea), evitarea micrii de aplecare, (flexia toracelui pe abdomen), evitarea sporturilor de for.

Terapia postural impune odihna cu extremitatea cefalic ridicat (< 20 n caz de simptomatologie nocturn), cina de servit la ora 19, meninerea postprandial a ortostatismului circa 2 ore.

Regimul alimentar ine cont de alimentele care cresc presiunea intragastric prin volumul alimentelor (mese abundente, buturi carbo-gazoase), alimente care irit mucoasa esofagian (condimente, ceap, citrice + suc, roii + suc), alimente ce ntrzie evacuarea gastric (grsimi, prjeli), alimente care scad presiunea SIE (alcool, ciocolat) sau care irit mucoasa esofagian (dependente de pH - coca-cola are ph=2,35, dependente de osmolaritate (ceaiul). Alimentele menionate trebuie evitate.

Msurile igieno-dietetice pot ameliorara simptomatologia dar nu vindec esofagita, ele participnd n mod consistent la aciunea medicamentelor.

Medicaia utilizat n tratamentul BRGE sunt medicamentele antisecretorii, prochineticele i medicaia topic.

Medicaia antisecretorie folosit putnd s asigure un pH / 24 h > 4 determin dispariia rapid a simptomelor i controlul simptomelor atipice, cicatrizarea leziunilor, prevenia recidivelor dup stopare, beneficiind de un raport pre/eficien favorabil. Este necesar ca s se asigure un pH >4> 21 h / zi timp de 8 sptmni.

Inhibitorii de pomp de protoni (IPP) sunt medicamentele antisecretorii de elecie pentru c determin cea mai rapid ameliorare simptomatic i vindecare a esofagitei de reflux. Ei sunt cei mai eficieni ageni antisecretori, vindec esofagita (i menin remisiunea) la 70-90% dintre pacieni vs. 40-60% tratai cu blocani de H2 receptor, dup 4-8 sptmni de tratament. Poate fi utilizat Omeprazolul 20-40 mg./zi sau pantoprazolul 20-40 mg./zi sau lansoprazolul 30 mg./zi sau rabeprazolul 20 mg./zi sau esomeprazolul 40mg./zi. (datorit efectului prelungit este mai aproape de ideal, necesitnd uneori n cazuri severe doze duble i timp lung de administrare - 12 sptmni - pentru cicatrizare durabil).

Blocanii de H2 receptor reprezint o alt categorie de antisecretorii utilizat n tratamentul BRGE. Se pot utiliza ranitidina 300 mg./zi, sau famotidina 40 mg./zi sau nizatidina 150 mg./zi sau roxatidina 150 mg./zi. Au efect mai slab dect IPP necesitnd doze duble i fracionate

9

Medicaia prochinetic n tratamentul BRGE valorific: aciunea benefic asupra clearance-ului esofagian, aciunea contractil asupra SIE i efectul pe contracia gastric. Este eficient n esofagitele grad A i B, putndu-se asocia cu antisecretorii. Dup tratamentul cu antisecretorii scade frecvena recidivelor. Se pot utilize: metoclopramid 10mg.x3/zi (cu efecte adverse extrapiramidale) sau domperidom 10mg.x3/zi (fr efecte adverse extrapiramidale) sau trimebutina 100 mg.x3/zi.

Medicaia topic, clasic i empiric folosit, este temporar eficient pe simptome, motiv pentru care utilizarea este demande, dar nu exist dovezi de eficacitate pe leziuni dei sunt mai active pe simptom dect placebo. Pot fi folosite sucralfatul, alginatul sau diversele preparate antiacide.

Tratamentul chirurgical se indic n caz de simptome necontrolate de IPP, la pacieni cu manifestri extraesofagiene importante (tuse cronic, aspiraie, astm, etc.), n caz de eec al tratamentului medicamentos n vindecarea esofagitei i la tineri cu simptome controlate medicamentos, dar care doresc o alternative la tratamentul antisecretor cronic. Sunt diponibile mai multe tehnici chirurgicale. Clasice sunt fundoplicatura Nissen, procedura Balsey Mark (obezitate sau esofag scurt) sau gastropexia posterioar Hill (n caz de antecedente de chirurgie gastric). Tehnicile laparoscopice sunt reprezentate de fundoplicatura total Nissen i de fundoplicatura parial.

Posibilitile de tratament endoscopic ale BRGE sunt diverse dar raportrile studiilor sunt limitate. Procedeul Stretta const n aplicarea de energie de nalt frecven la nivelul SEI avnd ca rezultat contracia colagenului i micorarea ulterioar a lumenului. Valvuloplastia prin plicaturarea peretelui gastric la nivelul JEG i refacerea unghilui Hiss se realizeaz cu dispozitive de tip EndoCinch, sau NDO plicator sau EsophyX2.

NOIUNI DE SINTEZ

1. Modificarea stilului de via

Ridicarea capului patului Gravitaia crete clearence-ul esofagian n timpul somnului

Oprirea fumatului, /buturilor alcoolice n exces Efectul const n creterea presiunii SEI, a clearance-ului

esofagian, a creterii funciei protectoare a epiteliului scoamos

esofagian

Reducerea grsimilor din diet Grsimile scad presiunea SEI

Evitarea gustrilor nocturne Scderea f recvenei episoadelor de ref lux noctun

Reducerea volumului meselor Mesele abundente cresc distensia gastric (deci f recvena

RGE)

Evitarea clinostatismului 2 ore dup mese Gravitaia crete clearence-ul esofagian

Scderea n greutate Reduce presiunea abdominal ameliornd tonusul SEI

Evitarea unor alimente: cafea, ciocolat, ceai, cola,

condiment, citrice (+ suc), suc de tomate, usturoi

Aceste alimente reduc presiunea SEI, stimuleaz secreia

gastric acid i genereaz simptome prin aciditatea proprie

sau osmolaritate

Evitarea unor medicamente: anticolinergice,

diazepam, teofilin, narcotice, blocante de canale

de calciu, progesterone, agoniti beta-adrenergici

Aceste medicamente scad presiunea SEI

10

2. Algoritm de management n BRGE

SITUAIE COMPORTAMENT ATITUDINE

< 50 ANI

SIMPTOME

ESOFAGIENE

TRATAMENT

EMPIRIC

DA = BRGE

NU

> 50 ANI, SAU

SIMPT. ATIPICE

SIMPT. ALARM

COMPLICAII

EDS

BARIU

pH- METRIEDA = BRGE -> TRAT

NU

DURERE EPIGASTRU ECO, TC, etc. DA ---> TRAT

NU

DURERE TORACIC ECG, TEST EFORT

TUSE DISFONIE ORL, Rx PULMONAR

3. Strategie terapeutic

STEP UP = doze crescnde de IPP sau adugarea de prochinetice

STEP DOWN = doze descrescnde de IPP

4. Eficien terapeutic crescnd

Blocani de H2 receptori

Prochinetice

IPP

IPP x 2

IPP + Prochinetice

11

2. GASTRITE I GASTROPATII

DEFINIII Pacienii, clinicienii, endoscopitii i anatomopatologii au concepii diferite despre gastrit. Primii se

refer la simptomatologie, alii la aspectul gastroscopic i ultimii se refer la aspectul microscopic. Nu exist o corelaie ntre severitatea simptomelor i localizarea i severitatea leziunilor macroscopice i aspectul histologic. De asemnenea, muli pacieni cu gastrit microscopic sunt asimptomatici sau au aspect endoscopic normal.

Dispepsia este un concept clinic care definete prezena unei durere sau disconfort localizat n etajul abdominal superior, cu caracter persistent/recurent

Gastritele sunt un concept histologic care cuprind un grup de afeciuni simptomatice sau asimptomatice determinate de factori etiologici variai, caracterizate prin leziuni inflamatorii ale mucoasei gastrice

Gastropatiile reprezint modificri epiteliale sau/i vasculare,fr infiltrat inflamator. Constituind tot un concept histologic).

Capitolul de fa se refer la gastrite n termeni histologici. Astfel, gastritele sunt un grup de afeciuni simptomatice sau asimptomatice determinate de factori etiologici variai, caracterizate prin leziuni inflamatorii ale mucoasei gastrice, difuze sau focale.

CLASIFICARE De-a lungul anilor s-au utilizat mai multe clasificri: topografice, imunologice, endoscopice,

morfologice i etiologice. Criteriul morfologic: -gastrita cronic superficial -gastrita cronic atrofic metaplazie intestinal. Criteriul topografic: -tipul A - gastrita cronic atrofic a corpului -tipul B - gastrita cronic antral. Cea mai spectaculoas descoperire care a modificat concepiile etiopatogenice i terapeutice a avut

loc n 1983 i aparine autorilor Warren i Marshall. Acetia au descoperit Helicobacter pylori (HP), bacteria care reprezint cauza principal a gastritelor. Pentru aceast descoperire cei doi au primit Premiul Nobel pentru medicin n 2005. Descoperirea lor a artat c gastrita i ulcerul peptic este o boal infecioas curabil i nu o condiie determinat de stres i stilul de via.

Clasificarea Sydney a fost elaborat n 1990 pentru a crea un consens din punct de vedere histologic i endoscopic. Ulterior ea a fost revizuit n 1995.

Clasificarea endoscopic cuprinde aspectul macroscopic al mucoasei gastrice i se bazeaz pe urmtoarele aspecte semiologice:

-edem -eritem -friabilitate -exudate -eroziuni plate i varioliforme -aspectul pliurilor -atrofia mucoasei -punctele hemoragice. Clasificarea histologic rezult din examinarea fragmentelor prelevate de la nivelul feelor corpului

gastric i de la 2cm. de pilor, separat pentru feele anterioar i posterioar ale antrului. Clasificarea histologic cuprinde trei componente:

-componeta topografic: antral, corporeal sau difuz (pangastrit) -componenta etiologic: va fi precizat ori de cte ori este posibil

12

-clasificarea morfologic: tipul A gastrit cronic atrofic autoimun cu metaplazie intestinal localizat la corpul gastric anemie pernicioas; tipul B gastrit antral cronic bacterian produs de HP; tipul C gastrita cronic chimic (reflux biliar, medicamente, alcool).

Clasificarea endoscopic Sydney cuprinde 7 tipuri de gastrit: 1.gastrita eritematos exudativ 2.gastrita maculo eroziv 3.gastrita papulo eroziv 4.gastrita atrofic 5.gastrita hemoragic 6.gastrita de reflux biliar 7.gastrita cu pliuri hipertrofice. Agenii etiologici ai gastritelor sunt multipli (infecioi, ageni chimici, fizici etc.).

Bacterii implicate: -Helicobacter pylori -Helicobacter heilmanni -Streptococ alfa hemolitic, stafilococ, Clostridium welchii, proteus, E. coli, bacilul Koch, Treponema pallidum.

Virusuri: Citomegalovirus i herpes virusuri

Fungi: Candida, Histoplasma capsulatum, Criptococcus

Parazii i nematode: Strongiloides, Toxoplasma, Criptosporidium, Leishmania

Ageni medicamentoi sau nocivi: aspirina i AINS, alcoolul. Condiii asociate: gastrita de stres, ciroza hepatic, stomacul rezecat, gastrita de iradiere, gastrita uremic. Localizri gastrice n cadrul unor afeciuni inflamatorii cronice ale tubului digestiv: Boala Crohn, gastrita eozinofilic.

Gastritele acute se caracterizeaz printr-o evoluie scurt i infiltrat inflamator cu polimorfonucleare neutrofile. Gastritele cronice sunt definite prin evoluie prelungit i infiltrat inflamator cu mononucleare.

GASTROPATIA REACTIV ( GASTRITA ACUT EROZIV ) Mucoasa gastric poate fi afectat de o serie de factori care nu determin un infiltrat inflamator

semnificativ. Din cauza numrului redus de celule inflamatorii aceste leziuni se ncadreaz mai degrab drept gastropatii, dect gastrite acute.

Gastrita / gastropatia acut eroziv hemoragic se caracterizeaz prin leziuni care apar la scurt timp de la contactul mucoasei gastrice cu variate substane sau ca urmare a scderii fluxului sangvin.

Mucoasa gastric prezint hemoragie, eroziuni i ulcere. Eroziunile i ulcerele sunt multiple, superficiale i nu depesc musculara mucoasei, avnd 1-2 mm. diametru. n cazurile severe, mucoasa dintre leziuni apare hemoragic.

Microscopic apare necroza superficial a laminei propria. Ulcerul acut este o arie de necroz profund pn la musculara mucoasei. Hiperpalzia foveolar se asociaz cu prezena glandelor cu nuclei atipici.

n seciile de terapie intensiv leziunile de stres apar la 80-100% din pacieni, dintre acestea 10-30% au hemoragii oculte, iar 1-3% hemoragii masive ce necesit transfuzii.

Gastrita acut medicamentoas apare la 40% din subiecii care utilizeaz antiinflamatoare. n SUA gastropatia indus de antiinflamatoare este considerat cea mai frecvent patologie iatrogen.

Etiologia eroziunilor acute este variat: medicamente (antiinflamatoare non steroidiene, prednison, fier, citostatice), Helicobacter pylori, alcool, traumatisme locale, radiaii X, substane caustice, reflux duodenogastric, uremia, ischemia mucoasei, politraumetismele, interveniile chirurgicale, leziuni ale SNC, meningoencefalite, arsuri extinse, septicemia, ocul, insuficiena respiratorie acut, insufic iena renal acut, insuficiena hepatic.

13

Patogenez Factorii etiologici enunai anterior interacioneaz cu diverse structuri ale mucoasei gastrice sau

acioneaz pe mecanismele de aprare ale mucoasei: scderea nivelului prostaglandinelor i a bicarbonatului, reducerea grosimii stratului de mucus, ischemia mucosal, reducerea turn-overului celulelor epiteliale, creterea produciei de radicali liberi de oxigen.

AINS au dubl aciune: direct prin injuria celulei mucosale : decupleaz fosforilarea oxidativ intramitocondrial favoriznd retrodifuzia ionilor de hidrogen, scderea diferenei de potenial i ruptura epitelial i, indirect, inhib ciclooxigenaza, scade sinteza de prostaglandine, scade secreia de mucus i bicarbonat, fluxul sanguin mucosal i crete secreia de leucotriene.

Morfologie Eroziunile de stres apar n primele 24 de ore, iniial proximal, apoi se extind spre antru. Rmn mai

exprimate n fundusul i corpul gastric i sunt mai persistente. Ele pot evolue pn la apariia de ulcere: ulcerul Curling (consecutiv creterii presiunii intracraniene) se caracterizeaz prin leziuni gastrice i de obicei o leziune duodenal unic, bine circumscris iar ulcerul Cushing (secundar arsurilor extinse) apare frecvent ca o leziune gastric solitar.

Gastrita acut medicamentoas prezint eroziuni multiple n toate zonele stomacului, acoperite cu cruste hematice, sngereaz uor la atingerea cu endoscopul.

Gastrita alcoolic intereseaz mai frecvent antrul. Mucoasa este hiperemic, friabil, cu hemoragii i edem.

Histologic Eroziunile acute nu depesc musculara mucoasei. Ulcerul de stres este lipsit de esut de granulaie. Gastrita medicamentoas prezint vasodilataie, edem, numr redus de celule inflamatorii. Gastrita etanolic prezint hemoragii subepiteliale, vasodilataie, edem, puine celule inflamatorii. Tabloul clinic Unii bolnavi pot fi asimptomatici. Clinic apar: durere epigastric, grea, vrsturi. Hemoragia

digestiv poate fi ocult sau manifest. Anemia feripriv poate fi datorat gastropatiei erozive. Diagnosticul se face prin obiectivarea eroziunilor acute i a ulcerului de stres prin examen

endoscopic. Se pot aprecia numrul eroziunilor, extinderea, stigmatele hemoragiei. Mucoasa este congestiv, edemaiat, friabil. Eroziunile sunt acoperite de cruste hematice sau de fibrin.

Evoluie, complicaii Gastrita eroziv medicamentoas sau etanolic se pot vindeca la ntreruperea consumului, uneori

chiar fr intervenie terapeutic. n 10-30% din cazuri apare HDS, iar 1-3% necesit transfuzii. Eroziunile de stres se complic cu hemoragia n funcie de numrul de factori etiologici prezeni. Prognosticul gastritelor medicamentoase i alcoolice este bun. n cazul eroziunilor de stres acesta

variaz n funcie de etiologie i de comorbiditi. Tratamentul Profilaxia se face prin excluderea factorilor cauzali: alcool, medicamente. Pentru gastritele medicamentoase (aspirina/AINS) se pot folosi Misoprostol 200mg. x 4 / zi sau

Sucralfat 1g x 4 / zi. Inhibitori de pomp de protoni (IPP) sunt cea mai eficient metod: omeprazol 20mg. / zi. Tratamenul profilactic se indic tuturor pacienilor internai la terapie intensiv. Masurile terapeutice

includ administrarea inhibitorilor de pomp de protoni, sucralfat si / sau misoprostol. Tratamentul include echilibrare volemic i hematologic atunci cnd se impune. Hemostaza se realizeaz endoscopic cu argon plasma, prin infuzie selectiv de vasopresin,

embolizare angiografic sau chirurgical. GASTRITA ACUT PRODUS DE HELICOBACTER PYLORI ( HP) Constituie o inflamaie acut cu debut brusc al simptomatologiei produs de infecia primar cu HP.

Dei prevalena infeciei HP este foarte ridicat, manifestrile clinice ale gastritei acute sunt rare. Manifestrile clinice i morfologice se datoresc factorilor de virulen ai bacteriei: - factori ce favorizeaz colonizarea stomacului: motilitatea, ureaza, hipoclorhidria, aderena, P-ATP-

aza

14

- factori ce induc leziuni tisulare: lipopolizaharide bacteriene, infiltrarea cu PMN, proteinele cag A i vac A.

Endoscopic se constat congestie parcelar mai frecvent n antru, uneori eroziuni acute. Histologic definitoriu este infiltrarea cu PMN. Infiltratul cu PMN se coreleaz cu hipoclorhidria.

Clinic manifestrile sunt usoare. Simptomele sunt nespecifice: grea, vrsturi, durere epigastric. Diagnosticul este endoscopic, histologic i prin evidenierea bacteriei HP. Evoluie i complicaii: simptomele se remit spontan n cateva zile. La bolnavii tratai cu antibioticele

schemelor de eradicare gastrita se vindec, iar bacteria este eradicat. Cei netratai dezvolt gastrit cronic HP.

Tratamentul se face cu antisecretoare (omeprazol, esomeprazol, pantoprazol) i antibiotice (amoxicilin, claritromicin, metronidazol). Simptomatic se pot asocia prokinetice.

GASTRITA FLEGMONOAS Este o entitate rar ce apare la pacienii imunodeprimai: HIV pozitivi, tratai cu citostatice,

transplantai, alcoolici, vrstnici. Etiologia este infecioas: streptococ alfa hemolitic, pneumococ, stafilococ, E coli, Proteus vulgari s,

Clostridium perfringens. Apare frecvent dup rezecii gastrice, montarea gastrostomei percutane, sondajului gastric sau polipectomiei, fiind frecvent precedat de infecii respiratorii.

Inflamaia purulent afecteaz submucoasa. n condiii de malnutri ie i imunosupresie procesul inflamator se poate extinde la toate straturile stomacului. Dac agentul etiologic este Clostridium perfringens apare gastrita emfizematoas.

Morfologic stomacul este dilatat, iar peretele gastric ngroat. Histologia evidenia z apare o infiltraie difuz cu puroi, vase sunt trombozate i pot aprea zone de necroz.

Clinica este dominat de durere care, iniial epigastric, devine generalizat. Apar greaa i vrsturile. Febra are caracter septicemic. Poate aprea hemoragia digestiv.

Endoscopic se constat pliurile ngroate, mucoasa difuz congestiv, apariia de exudate purulente. n cazul gastritei emfizematoase radiologic apare aer n grosimea peretelui gastric. n caz de

perforaie apare pneumoperitoneul. Ecografic se evideniaz ngroarea peretelui gastric. Diagnosticul etiologic se bazeaz pe identificarea agentului etiologic prin hemocultur sau din

examenul bacteriologic al biopsiei gastrice i/sau aspiratului gastric. Evoluia este sever i este determinat de agentul etiologic i de prezena tarelor pacientului. Complicaiile cele mai frecvente sunt: peritonita, septicemia i hemoragia digestiv superioar. Tratamentul este antibiotic. Uneori poate fi necesar rezecia gastric. GASTRITA CRONIC HP POZITIV ( tip B) Gastrita cronic tip B se definete prin inflamaia predominent antral a mucoasei gastrice indus de

HP. Infecia apare din copilrie i este rspndit n rile n curs de dezvoltare. Reprezint 80% din

totalitatea gastritelor cronice. Sursa de infecie este omul infectat. Transmiterea este fecal-oral sau oral-oral. O alt modalitate de transmitere este gastro-oral prin intubaie, gastroscopie, pH-metrie, contactul

cu vrstura sau folosirea de instrumentar insuficiet sterilizat. Aceast modalitate este susceptibil a fi implicat n infectarea personalului medical. Infecia la gastroenterologi este de 2 ori mai frecvent dect la medicii generaliti.

Etiologie HP este o bacterie gram-negativ, spiralat, localizat n stomac, sub stratul de mucus, n jurul

criptelor gastrice, ntre celulele epiteliale. n duoden bacteria se dezvolt n zonele de metaplazie gastric. Lungimea bacteriei este de 2-3 microni, iar diametrul de 0,5 microni, cu 2-6 flageli localizai unipolar. Este microaerofil. Are un bogat echipament enzimatic: ureaza, catalaza, fosfolipaza, proteaza, mucinaze.

15

Morfologic i endoscopic apar congestie difuz, predominant antral, eroziuni. Pliurile pot fi hipertrofice. Gastrita nodular apare la 23% din pacieni. Pot fi i pacieni simptomatici, cu infecie pozitiv i aspect endoscopic normal.

Histologic modificrile sunt particulare: infiltrat cu PMN, criptite i abcese criptice, agregate limfoide, reducerea mucusului la nivel celular.

Gastrita cronic activ se definete prin prezena unui bogat infiltrat inflamator cu PMN, alturi de celule de tip cronic.

Gastrita cronic inactiv se caracterizeaz prin prezena celulelor mononucleare care domin infiltratul inflamator.

Clinic durerea epigastric apare la 88% din pacieni. Poate fi izolat sau acompaniat de grea i vrsturi. Simptomele dureaz luni, ani i se remit dup eradicarea infeciei.

Diagnosticul se stabilete prin evidenierea gastritei i a prezenei HP. Biopsia gastric, examenul histologic pentru aprecierea severitii gastritei i evidenierea bacteriei este standardul de aur n diagnosticul gastriteti bacteriene.

Metodele de diagnostic al infeciei HP sunt:

- Examen histologic: coloraie pe seciuni (Warthin-Starry, May-Grunwald-Giemsa, Gramm, Hematoxilin-Eozin), amprent de mucoas gastric (Wayson);

- Test rapid la ureaz are o sensibilitate i specificitate de peste 90%. Poate fi fals negativ la bolnavii tratai cu entibiotice sau antisecretorii;

- Testele serologice dozeaz anticorpii anti HP din clasa IgA sau IgG, prin tehnica ELISA;

- Testul respirator carbon-uree este non invaziv, dara are acuratee mai mic;

- Antigene fecale de HP (ieftine i foarte comode);

- Culturile bacteriene se realizeaz pe medii speciale. Diagnosticul diferenial se face cu gastrita de tip A, gastrita acut eroziv, gastrita de reflux, gastrita

cronic limfocitar. Evoluia este stadial i progresiv, de la gastrit superficial, la gastrit cronic non-atrofic, la

gastrit atrofic cu metaplazie intestinal. Metaplazia intestinal i displazia sunt leziuni precanceroase care pot urma infeciei HP.

Epidemiologic s-a demonstrat o asociere ntre infecia HP i cancerul gastric antral i corporeal. HP se asociaz att cu cancerul de tip intestinal, ct i cu cel difuz.

Limfomul gastric primar non-Hodgkin este complicaia pentru care exist argumente convingtoare. La o sptmn dup infecia cu HP, n stomac apar foliculi limfoizi. Dup eradicarea infeciei, foliculii dispar mai repede din antru. Foliculii limfoizi par a juca un rol important n geneza limfomului gastric primar ( MALT=mucosal-associated lymphoid tissue). La peste 92% din pacienii cu limfom s-a demonstrat prezena HP.

Prognosticul este bun dac infecia este tratat i eradicat. Netratat poate determina complicaii pn la cancer gastric.

Tratamentul se face cu una din schemele de terapie asociind un antisecretor i dou antibiotice sau trei antibiotice, schemele suferind schimbri care valorific achiziii tiinifice noi.

Clearance-ul HP reprezint absena bacteriei n fragmentul de biopsie la sfritul tratamentului. Eradicarea reprezint absena becteriei la o lun de le ncheierea tratamentului. Regimurile actuale presupun asocierea unui antisecretor i a dou sau trei antibiotice. Amoxicilina este folosit frecvent, rezistena este rar. Doza uzual 1g la 12 ore, 7-14 zile. Claritromicina este un macrolid cu spectru similar cu eritromicina, dar mai stabil n mediu acid. Doza

uzual 500mg la 12 ore, 7-14 zile. Exist tulpini Hp rezistente la claritromicin. Metronidazolul este activ activ n stomac, indiferent de pH, dar dezvolt rapid rezisten. Doza

uzual 500mg la 12 ore. Tetraciclina este folosit n tripla terapie cu bismut i metronidazol. Inhibitorii de pompa de protoni reprezint o clas de medicamente prezent n orice schem de

eradicare acionnd prin blocarea ATP-azei H/K din membrana apicala a celulelor parietale gastrice inhiba secreia gastric. Administrare este de 10-14 zile. Dozele duble (omeprazol 40 mg./zi; lansoprazol 60 mg./zi) promoveaz dispariia mai rapid a simptomatologiei. Pot fi folosite: Omeprazol 20-40 mg./zi, Esomeprazol 20-40 mg./zi, Lansoprazol 30-60 mg./zi, Rabeprazol 20-40 mg./zi.

16

GASTRITA CRONIC ATROFIC Reprezint gastrita cronic n care se remarc reducerea numrului glandelor i apariia metaplaziei. Se descriu 2 tipuri principale: -gastrita atrofic a corpului ( autoimun, tipul A) -gastrita atrofic predominant antral (asociat HP, tip B) Cele dou tipuri sunt etiopatogenic, anatomopatologic i clinic diferite, dar au o trstur comun:

metaplazia. Gastrita cronic autoimun tip A se definete prin localizarea la nivelul corpului i fundusului,

prezena anticorpilor anti-celul parietal i anti-factor intrinsec, asocierea cu anemia pernicioas i cu boli autoimune.

Apariia anemiei Biermer este consecina scderii numrului de celule parietale i secreiei factorului intrinsec.

Boala este autoimun i se asociaz cu haplotipurile HLA B8 i HLD DR3. Anticorpii anticelul parietal apar la 90% din pacieni. Se pot identifica i anticorpi antifactor intrinsec, asocierea cu boli autoimune.

Endoscopic apare aplatizarea pliurilor gastrice, vasele submucoase devin vizibile, mai ales n corp i fornix.

Histologic sunt descrise gastrita cronic atrofic i metaplazia. Metaplazia poate fi:

- Tipul I complet: epiteliul gastric complet nlocuit de epiteliu de tip intestin subire, cu celule absorbtive, celule caliciforme (goblet) i celule Paneth;

- Tipul II i III: incomplet, cu celule goblet dispuse printre celulele gastrice secretante de mucus. Celulele goblet din tipul I i II secret sialomucine acide, cele din tipul III secret sulfomucine acide. Tipul III se asociaz cu risc crescut de cancer gastric;

- Pseudopiloric: nlocuirea celulelor parietale i principale din glandele oxintice cu celule secretante de mucus de tip antral.

Pierderea masei de celule parietale determin hipoclorhidrie, deficit n sinteza factorului intrinsec i absorbia inadecvat a vitaminei B12 i anemie pernicioas.

Clinic simptomele sunt nespecifice: inapeten, grea, balonri. Prin asocierea anemiei apar i semne i simptome hematologice i neurologice. Deficitul de vitamina B12 determin o neuropatie simetric, afectnd mai ales membrele inferioere, caracterizat prin parestezii i dificultate la mers.

Diagnosticul este endoscopic i histologic, precum i prin teste hematologice i imunologice. Diagnosticul diferenial se face cu gastrita cronic atrofic tip B, gastrita de reflux, neoplasmul gastric difuz infiltrativ.

Evoluie i complicaii: atrofia gastric este urmat de apariia metaplaziei intestinale i pseudopilorice. Gastrinemia crescut indus de hipoclorhidrie determin proliferarea celulelor ECL-like i posibilitatea apariiei tumorilor carcinoide. Adenocarcinomul gastric este de pn la 18 ori mai frecvent la bolnavii cu gastrit atrofic tip A. Cancerul gastric la pacienii cu enemie pernicioas este de tip intestinal.

Tratamentul se face cu vitamina B12 pe tot parcursul vieii. GASTRITA CRONIC ATROFIC INDUS DE FACTORII DE MEDIU Este o form particular de gastrit atrofic ce afecteaz att corpul, ct i antrul gastric. Are o

distribuie focal, cu interesarea mai sever la nivelul antrului. Factorii etiopatogenici sunt multipli exogeni i endogeni. Exogeni:

- Agresiuni alimentare: condimente, aditivi, celulozice

- Medicamente: AINS, rezerpina, sruri de potasiu, citostatice, cloramfenicol

- Factori fizici: alimente reci/fierbini, radiaii

- Factori bacterieni: HP, virusuri, bacterii, parazii, fungi

- Alcoolul

- Fumatul

17

Endogeni:

- Vrsta > 50 de ani

- Sexul masculin

- Ereditatea

- Condiii locale: refluxul duodenogastric, stomacul operat, ulcerul

- Condiii generale: diabet, guta, insuficien cardiac, renal, ciroza hepatic, boli pulmonare cronice.

Endoscopic se constat un aspect atrofic mai exprimat n antru, prezena metaplaziei intestinale, vase vizibile.

Histologic se descriu atrofia, inflamaia cronic i metaplazia. Clinic pacienii pot fi asimptomatici sau cu inapeten, grea i dureri epigastrice. Diagnosticul se face endoscopic i histologic; diagnosticul diferenial se face cu gastrita cronic tip A. n evoluie pot aprea ulcerul gastric i cancerul. Tratamentul vizeaz nlturarea factorilor de mediu, tratamentul bolilor predispozante, regim

alimentar, medicamente antisecretorii i prokinetice. Prezent infecia HP impune eradicarea. GASTRITA DE REFLUX BILIAR Apare la toi pacienii cu rezecie gastric i inconstant la cei cu gastro-enteroanastomoz sau

disfuncie de pilor i reflux bilio-gastric, mai frecvent la cei colecistectomizai. Se definete prin inflamaia mucoasei consecutiv refluxului duodenogastric. Endoscopic apare eritem, congestie, friabilitate, uneori cu aspect granular. Leziunile sunt mai severe

n antru i la nivelul anastomozei. Histologic este caracteristic hiperplazia foveolar, vasodilataie i congestie n lamina propria.

Inflamaia poate fi minim, poate aprea atrofia i metaplazia intestinal. Clinic apare durerea epigastric postalimentar, refractar la tratament antisecretor. Greaa i

vrsturile biliare sunt frecvente. Se poate asocia o anemie feripriv prin reducerea absorbiei fierului. Diagnosticul urmrete evidenierea gastritei i documentarea refluxului duodeno-gastric.

Antecedentele unor intervanii chirurgicale n sfera bilio-duodeno-gastric sunt elocvente. Gastrita cronic superficial postgastrectomie are potenial evolutiv spre gastrit cronic atrofic n

primii 2 ani. n timp cancerul pe bont gastric este complicaia de temut. Anemia prin deficit de absorbie poate fi o complicaie general.

Tratamentul are 3 obiective: prevenirea refluxului, neutralizarea substanelor refluate n stomac i restabilirea proprietilor fiziologice ale structurilor gastrice.

1. Prevenirea refluxului presupune alimentaie fracionat, medicamente prokinetice (metoclopramid, domperidona), procedee chirurgicale.

2. Neutralizarea refluxului cu proteine din lapte, fibre vegetale, ageni chelatori (colestiramina), hidroxid de aluminiu, acid ursodezoxicolic

3. Restabilirea proprietilor structurilor gastrice cu carbenoxolona, prostaglandine (misoprostol), vitamina A.

GASTRITA LIMFOCITAR Gastrita limfocitar constituie o varietate de gastrit cronic caracterizat prin acumularea de

limfocite mature la suprafaa mucoasei i n epiteliul foveolar, sugernd existenta unor anomalii n proliferarea i diferenierea limfocitelor, posibil cauzate de infecia cronic cu Helicobacter pylori, cu care se asociaz frecvent. Numrul de limfocite intraepiteliale este de 10 ori mai mare n gastrita limfocitar (peste 25/100 de celule epiteliale) dect n gastrita cronic asociat infeciei cu H. pylori.

Tratamentul de eradicare a H. pylori nu produce normalizarea histologic. Majoritatea limfocitelor sunt T supresoare, CD8+ si CD3+ (n limfomul MALT limfocitele sunt de t ip B). Aspectul endoscopic (n peste 90% din cazuri) este acela de gastrit varioliform, cu pliuri groase, nodulare i eroziuni, situate la nivelul corpului gastric, mai rar antral.

Etiologie este necunoscut; este posibil o reacie atipic la infecia cu H. pylori sau la antigene alimentare (gluten).

18

Boala se asociaz cu:

Boala celiac (33%)

Gastrita cronic cu Helicobacter pylori (19%)

Boala Crohn

Infecia cu HIV

Limfoame

Carcinomul esofagian

Gastropatii hipertrofice

GASTRITA CU EOZINOFILE Gastrita cu eozinofile este o boal rar ce aparine grupului bolilor eozinofilice gastrointestinale, care

poate aprea la orice varst (dei este mai frecvent la 30 de ani), caracterizat prin: 1. manifestri gastrointestinale 2. infiltrat inflamator cu eozinofile n peretele stomacului sau intestinului 3. absena unei cauze evidente de eozinofilie 4. absena infiltrrii cu eozinofile n alte organe dect tubul digestiv. Patogenia bolii rezid n infiltrarea cu eozinofile a straturilor peretelui digestiv i eliberare de

mediatori citotoxici, ca reacie la prezena unui alergen alimentar. Manifestrile clinice sunt nespecifice i depind de localizarea infiltratului inflamator n mucoas

(epigastralgii, grea, vrsturi, hemoragii oculte, anemie feripriv, malabsorbie), muscular (ocluzie intestinal) sau seroas (ascita).

Facultativ: eozinofilie periferic (50-100% din cazuri), eozinofilie n lichidul ascitic, antecedente atopice (astm, rinit, urticarie; 25-75% din cazuri), cresterea IgE.

Diagnosticul pozitiv este confirmat prin endoscopie digestiv superioar (eritem, exudat albicios, eroziuni, ulceraii, pliuri ngroate) cu prelevare de biopsii i examen histopatologic care evideniaz un infiltrat inflamator cu eozinofile (mai mult de 20 eozinofile/cmp cu magnificaie nalt) la nivelul mucoasei. Infiltratul poate fi parcelar, de aceea se vor lua biopsii multiple (minimum 6), etajate, de preferat din zonele cu aspect anormal, dar poate fi localizat doar n stratul muscular sau seros, nefiind accesibil dect biopsiilor chirurgicale. Testarea cutanat pentru alergeni alimentari i inhalatori este util doar pentru cei la care se banuiete un mecanism mediat de IgE (sugerat de asocierea cu alte manifestri atopice); testarea cutanat are valoare predictiv negativ mare i valoare predictiv pozitiv mic.

Tranzitul baritat eso-gastro-intestinal are utilitate redus evideniind pliuri groase i mai rigide, stricturi. Ecografia, tomografia computerizat pot evidenia eventuala ascit.

Diagnosticul diferenial se face cu tulburri funcionale esogastrice, sindromul de intestin iritabil, alte cauze de eozinofilie (infecii sistemice, afeciuni intestinale inflamatorii idiopatice sau autoimune, reacii adverse la medicamente ca aspirina, azathioprina, enalapril, carbamazepina, sindrom hipereozinofilic, posttransplant).

Evoluia este de obicei favorabil, cu perioade de remisiune i acutizri. Complicaia cea mai severa este ocluzia. Tratament const n:

- eliminarea alimentelor care au dat teste cutanate pozitive (mai frecvent oua, lapte, carne, fain, soia); uneori diet elemental;

- corticoterapie orala (prednison 40-60 mg/zi, p.o.) la cei cu manifestri ocluzive; de obicei rspunsuri apar n aproximativ 2 luni; dac nu este eficient, este posibil recursul la chirurgie, dar manifestrile pot reapare postoperator;

- pentru afectarea mucoas, terapia orala cu prednison 40-60 mg/zi, cu reducerea progresiva a dozei odat cu controlul simptomatologiei, sau cromoglicat (200 mgx 4/zi, per os), pot fi utile.

Tratamentul const n interzicerea alimentului (alimentelor) incriminate. GASTRITA GRANULOMATOAS Gastrita granulomatoas este un tip de gastrit caracterizat prin prezena inflamaiei de tip

granulomatos. Este o form rar reprezentnd 0,27% din totalul gastritelor.

19

Etiologia este variat: boala Crohn, sarcoidoz, tuberculoz i sifilis, dar poate fi i idiopatic. Morfologic pot afecta orice parte a stomacului, dar mai ales antrul. Localizarea gastric a bolii Crohn apare la cei cu afectare intestinal. Leziunile dominante sunt mai

severe n antru. Endoscopic apar peteii, eritem, congestie, noduli, ulceraii uneori aftoide, ulcere i leziuni n piatr de pavaj. Histologic apare granulomul epitelioid, mai frecvent la tineri.

Sarcoidoza gastric este rar. Endoscopic apar ngroarea pliurilor, pseudopolipi, ulcere i infiltraii segmentare. Histologic apare granulomul noncazeificant.

Tuberculoza gastric este localizat n antru i pe mica curbur. Endoscopic apar leziuni nodulare prepiloric, ulcere multiple. Histologic se remarc granulomul cazeos.

Gastrita luetic definete o manifestare a sifilisului secundar. Endoscopic apar eroziuni, ulcere, ngroarea pliurilor ce pot avea un aspect rugos. Histologic apare inflamaia de tip acut, iar prin coloraii speciale se evideniaz spirochete.

Gastrite granulomatoase apar i n boala Whipple, histoplasmoza, vasculite sau corpi strini. Clinic bolnavii prezint dureri epigastrice, grea, vrsturi, hemoragie digestiv superioar. Diagnosticul se pune endoscopic i histologic. Coloraii speciale sunt necesare, precum i

nsmnare pe medii speciale. Diagnosticul afeciunilor generale asociate i prezena simptomatologiei digestive ridic suspiciunea

de afectare gastric. Complicaiile sunt influenate de substratul etiologic. Cele mai frecvente sunt: hemoragia, perforaia,

stenoza i fistulizarea. Prognosticul se coreleaz cu etiologia bolii. Tratamentul este specific. Pentru boala Crohn i sarcoidoz tratamentul cu prednison este n general

eficient. Tuberculoza i sifilisul se trateaz cu antibiotice. Perforaia, fistulele i stenoza beneficiaz de tratament chirurgical.

GASTRITA HIPERPLASTIC MENETRIER Gastrita Menetrier (hiperplastic, cu pliuri hipertrofice) este o form rar de gastrit caracterizat

prin prezena pliurilor gastrice gigante i hiperplazie foveolar marcat, cu aspect chistic. Are loc pierderea de proteine, rezultnd hipoproteinemie i hipoalbuminemie. Glandele gastrice pot suferi un proces de atrofie; asocierea cu neoplasmul gastric este de 2-15%.

Morfologic hipertofia pliurilor poate fi local sau difuz. Mai frecvent apare la nivelul corpului i fornixului. Pliurile sunt mrite, tortoase, cu aspect cerebriform.

Histologic mucoasa este ngroat de hiperplazia foveolar, glandele gastrice sunt dilatate chist ic. Lamina propria este infiltrat de celule mononucleare.

Clinic apar durere epigastric, grea, vrsturi, diaree. Apar edeme ale membrelor inferioare datorate hipoalbuminemiei. Anemia feripriv exprim hemoragia ocult.

Diagnosticul se suspicioneaz radiologic i se realizeaz endoscopic i histologic. Proteinele serice pot fi sczute, la fel i albumina.

Diagnosticul diferenial se face cu gastropatia din sindromul Zollinger-Ellison, neoplasmul gastric, limfomul gastric, gastritele granulomatoase.

Boala este considerat o leziune premalign. Hipoproteinemia poate determina edeme, ascit i hidrotorax.

Tratamentul este nespecific. Pacienii cu manifestri dispeptice pot primi tratament antisecretor. Gastrectomia poate fi util n formele severe cu complicaii.

20

3. ULCERUL GASTRIC I DUODENAL

DEFINIIE I GENERALITI

Ulcerul se definete ca pierderea de substan care afecteaz mucoasa gastric sau duodenal, extins n profunzime dincolo de muscularis mucosae; lipsa de sustan depete n general 2 mm.

Ulceraia/eroziunea se definete ca o pierdere de substan la suprafaa mucoasei, a crei adncime

nu depete 2 mm.

Ulceraiile i ulcerele fac parte din familia afeciunilor peptice digestive (alturi de boala de reflux

gastroesofagian, gastrite i duodenite) i reprezint leziuni ale mucoasei gastrice i/sau duodenale care

persist datorit activitii clorhidro-peptice din sucul gastric.

Prevalena ulcerului n decursul vieii a fost estimat la 5-10%, ea putnd fi mai mare (10-20%) la

populaia Helicobacter pylori pozitiv (HP+).

S-a constatat c ulcerele gastrice (UG) apar mai trziu n via dect ulcerele duodenale (UD), avnd

un vrf al incidenei n decada a 6-a.

Dei incidena ulcerului, ndeosebi a celui HP+ i a celui indus de consumul de AINS la vrstnici se

menine ridicat, se remarc, n ultimele trei decade, reducerea cu aproximativ 50% att a ratei mortalitii,

ct i a necesitii interveniilor chirurgicale i a spitalizrilor.

ETIOPATOGENIE

Ulcerul apare n urma dezechilibrului dintre factorii de aprare a mucoasei gastro-duodenale i factorii de agresiune.

Factorii de aprare sunt reprezentai de:

- secreia de mucus i bicarbonat

- integritatea epitelial

- fluxul sanguin mucosal

Factorii de agresiune sunt reprezentai de:

- secreia de acid clorhidric i pepsin

- HP

- AINS

Agresiunea acido-peptic reprezint factorul patogenic esenial n producerea ulcerului; ea este

absolut necesar pentru producerea ulcerului determinat de HP i de AINS, dar prezena exclusiv a secreiei

acido-peptice nu determin ulcer dect n situaia excepional a sindromului Zollinger-Ellison (status hipersecretor).

Etiopatogenia ulcerului HP+

Infecia cu HP este responsabil pentru aproximativ 90% dintre UD i peste 60% din UG.

n etiopatogenia UG HP+ sunt implicate succesiv urmtoarele evenimente:

infecia cu HP poate determina o gastrit extins, cu interesarea ariei oxintice acid-secretoare

(pangastrit)

consecutiv apar inflamaia i, ulterior, atrofia mucoasei oxintice cu scderea capacitii acid-

secretorii (hiposecreie acid gastric)

21

n contextul hiposecreiei acide gastrice un rol important n apariia ulcerului gastric l are

alterarea mecanismelor de aprare i reparare

pacienii cu UG proximal (tip I) se caracterizeaz prin hiposecreie acid gastric, n timp ce

pacienii cu UG distal (tip II) prezint nivele normale sau crescute ale secreiei acide gastrice.

n etiopatogenia UD HP-pozitiv sunt implicate succesiv urmtoarele evenimente:

infecia cu HP determin o gastrit cronic predominant antral, cu respectarea ariei gastrice oxintice acid-secretoare de la nivelul corpului gastric;

gastrita cronic antral determin o hipergastrinemie prin inhibiia eliberrii de somatostatin antral;

pstrarea capacitii acid-secretorii a mucoasei oxintice permite un rspuns acid exagerat la

gastrin (hipersecreie acid gastric);

consecutiv hipersecreiei acide gastrice mucoasa duodenal sufer o serie de modificri

adaptative, fiind nlocuit de o mucoas metaplazic de tip gastric;

ariile de metaplazie gastric de la nivelul duodenului reprezint un mediu optim pentru colonizarea cu HP;

infecia cu HP a ariilor de metaplazie gastric din duoden determin inflamaie (duodenit),

degenerare epitelial, eroziuni, ulceraii i, n final, apariia ulcerului duodenal. Etiopatogenia ulcerului indus de AINS

AINS reprezint un grup de medicamente frecvent utilizate n practic (folosite de aproximativ 11%

din populaie) datorit efectului antiinflamator, analgezic i antipiretic. Cel mai des administrate (peste 70%

din consumul de AINS) sunt: aspirina, ibuprofenul, diclofenacul, fenilbutazona, indometacinul i

piroxicamul. Majoritatea reaciilor adverse determinate de consumul de AINS intereseaz tractul

gastrointestinal: esofagit i stenoze esofagiene, ulceraii sau ulcere gastrice i/sau duodenale, hemoragie

digestiv, perforaii ale tractului digestiv, ulceraii i stenoze intestinale, recidive ale bolilor inflamatorii

intestinale idiopatice. Prevalena acestor complicaii ale AINS crete semnificativ cu naintarea n vrst.

Consumul regulat de AINS se asociaz cu un risc de ulcer simptomatic de 4 -5%, acesta putnd s

apar chiar i la doze mici. Ulcerul gastric este de dou ori mai frecvent dect ulcerul duodenal.

Hemoragia digestiv i perforaia ca manifestri iniiale ale bolii sunt mai frecvente n cazul ulcerului

datorat AINS (s-a constatat o cretere de 5-6 ori a riscului de episoade hemoragice).

Asocierea dintre AINS i HP crete riscul de ulcer de aproximativ 15 ori.

Mecanismele prin care AINS determin efectele adverse la nivelul tractului gastrointestinal sunt de dou tipuri:

a. mecanisme dependente de inhibiia ciclooxigenazei (COX):

COX acioneaz asupra acidului arahidonic, genernd prostaglandine i tromboxani

prostaglandinele au efect protector asupra mucoasei gastrice i duodenale prin multiple mecanisme:

- stimularea secreiei de mucus i bicarbonat

- creterea fluxului sanguin mucosal

- consolidarea barierei epiteliale

- accelerarea proliferrii celulare

- stimularea proceselor de transport ionic

- stabilizarea membranelor celulare i lizozomale

aspirina inhib ireversibil COX, n timp ce celelalte AINS inhib reversibil COX, efectul depinznd de doz

AINS selective anti-COX-2 au efecte adverse gastrointestinale mult reduse dar prezente.

22

b. mecanisme independente de inhibiia ciclooxigenazei (COX):

- efect toxic local, AINS fiind acizi organici slabi care n condi iile pH-ului gastric sczut

difuzeaz prin membrana celular a celulei epiteliale i se acumuleaz intracelular pn ajung la

concentraii nalte, citotoxice;

- preparatele enterosolubile de AINS au o rat mai redus de reac ii adverse gastrointestinale comparativ cu AINS clasice.

Factorii de risc asociai cu complicaii ale ulcerului asociat administrrii de AINS:

vrsta > 65 ani

istoricul de ulcer complicat sau necomplicat

doze crescute de AINS

asocieri de AINS

asocierea corticoterapiei

durata peste 3 luni a tratamentului. Etiopatogenia ulcerului asociat cu statusul hipersecretor S. Zollinger Ellison

Sindromul Zollinger Ellison se caracterizeaz prin: hipersecre ie acid gastric sever, ulcere multiple,

recidivante, cu localizri atipice, refractare la tratamentul standard, cu complicaii frecvente i asocierea unei tumori endocrine (de cele mai multe ori pancreatice) secretante de gastrin.

Gastrinoamele pot fi sporadice sau ereditare, n cadrul sindromului MEN I - tumori endocrine multiple interesnd glandele paratiroide, pancreasul, hipofiza, corticosuprarenalele i/sau tiroida.

Alte cauze rare de status hipersecretor sunt: hiperplazia celulelor G antrale, mastocitoza sistemic, fibroza chistic, sindromul de intestin scurt, sarcoidoza, hiperparatiroidismul.

Alte cauze rare de ulcer peptic

- alte medicamente: bifosfonai, clopidogrel, clorura de potasiu;

- infecii: CMV, v. herpes simplex, v. Epstein-Barr, HIV, Helicobacter heilmannii

- radioterapia abdominal;

- chimioterapia intra-arterial continu cu 5-FU n artera hepatic comun;

- boala Crohn;

- anomalii duodenale cu caracter obstructiv;

- stresul sever: arsuri, traumatisme, operaii, hipotensiune, insuficien respiratorie, sepsis;

- consumul de cocain;

- fumatul, alcoolul: cresc uor riscul de ulcer, n special la pacienii care asociaz i HP.

MANIFESTRI CLINICE

Ulcerul este o afeciune cronic, recidivant, nsoindu-se de episoade anterioare de ulcer sau

dispepsie ulcer-like. Aproximativ 20-50% dintre pacieni au istoric familial pozitiv de ulcer. Durerea din ulcer are o serie de caracteristici:

- este localizat n epigastru n majoritatea cazurilor (aproximativ 2/3), mai rar n hipocondrul drept sau stng;

- are intensitate mare;

- are caracter de arsur sau foame dureroas;

23

- apare la 2-3 ore dup mas sau nocturn (trezete bolnavul din somn), cnd secreia acid nu este tamponat prin alimente sau alcaline ritmicitatea caracteristic;

- n general este calmat de alimente, alcaline sau antisecretorii;

- apare zilnic, mai multe zile sau sptmni consecutiv (2 sptmni 30%, 6 sptmni 60%) episodicitate caracteristic;

- n aproximativ 70% dintre cazuri este recurent (4 episoade/an, cu caracter sezonier) periodicitate caracteristic;

- se poate nsoi de grea i/sau vrsturi;

- creterea progresiv a intensitii sau modificarea caracterului durerii ulceroase se pot ntlni n

evoluia bolii;

- creterea brusc a intensitii durerii ulceroase este, n general, o manifestare a complicaiilor

ulcerului (perforaie, penetraie);

- n cazul ulcerelor induse de AINS durerea este adesea absent.

n cazul apariiei complicaiilor durerea din ulcer se nsoete de alte simptome i semne:

- durere + oc = hemoragie digestiv

- durere + intensitate crescut brusc, iradiere dorsal = penetraie

- durere + intensitate crescut brusc, iritaie peritoneal = perforaie

- durere + vrsturi = stenoz piloric sau duodenal.

n absena complicaiilor examenul obiectiv la pacientul cu ulcer este de importan mai mic, fiind cvasinormal; se poate ntlni durere epigastric la palpare n aproximativ 50% dintre cazuri.

Unele trsturi clinice pot orienta diagnosticul ctre ulcerul gastric sau cel duodenal (Tabelul 1), de i la ora actual se consider c nu exist manifestri clinice patognomonice pentru una dintre cele dou localizri ale bolii.

Trstura clinic Ulcer gastric Ulcer duodenal

APP de ulcer +

(recidive mai rare) ++

localizarea durerii - epigastrul superior

- arie mai puin net - la distanei xifo-ombilic - arie mai net

ritmicitatea durerii - apare la 2 ore postprandial

- calmat de mese, reapare postprandial - calmat de alimente

vrsta > 56 ani < 40 ani

sexul la care predomin F M

rspunsul durerii la

antiacide neinfluenat calmat

vrsturile calmeaz durerea acide

Tabelul 1. Manifestri clinice implicate n diferenierea UG de UD

24

n prezena suspiciunii de ulcer pe baza elementelor clinice trebuie urmrit cu atenie prezena

semnelor de alarm, ntruct detectarea unora dintre acestea constituie indicaie ferm pentru completarea,

ct mai rapid, a investigaiilor prin metode imagistice (preferabil endoscopie digestiv superioar). Sunt considerate semne de alarm:

- dispepsie cu debut recent la vrst > 55 ani

- AHC de neoplasm gastric

- sngerare gastrointestinal, acut sau cronic (inclusiv anemie feripriv de cauz neprecizat)

- icter

- adenopatie supraclavicular stng (ganglionul Virchow)

- formaiune tumoral abdominal palpabil

- sindrom emetic persistent

- disfagie progresiv

- scdere ponderal neintenionat.

DIAGNOSTIC RADIOLOGIC

Examenul radiologic, clasic pentru o lung perioad de timp n secolul XX, are ca obiective

identificarea craterului ulceros prin prezena bariului la nivelul niei, descrierea modificrilor secundare de la

nivelul mucoasei gastrice sau duodenale (convergena pliurilor ctre craterul ulceros, deformrile regionale

ale mucoasei datorate spasmului, edemului sau cicatricii) i diferenierea niei gastrice benign de cea malign.

Sensibilitatea examenului radiologic pentru diagnosticul ulcerului este dependent de mrimea i

localizarea ulcerului, de tehnica radiologic utilizat i de performana aparaturii, dar i de o serie de factori

subiectivi - experiena i ndemnarea radiologului, buna cooperare dintre medicul radiolog i pacient.

Examenul radiologic poate fi suficient pentru diagnosticul ulcerului duodenal dac exist semne

radiologice de ni sau semne indirecte n context clinic sugestiv. Are ns dezavantajul de a nu contribui la diagnosticul patogenic.

n cazul ulcerului gastric, chiar n prezena criteriilor de benignitate, examenul radiologic nu este

suficient, indicndu-se completarea investigaiilor prin examen endoscopic.

Semnele radiologice care indic caracterul benign al niei gastrice sunt:

- pliurile mucoasei simetrice, convergente, vizibile pn la marginea niei sau pn la zona de edem periulceros

- un colet radiotransparent regulat care nconjoar craterul ulceros i care este datorat edemului = linia Hampton = o linie radiotransparent de aproximativ 1 mm. grosime, care nconjoar craterul (semnific

tranziia abrupt dintre mucoasa normal i craterul ulceros)

- incizura spastic, situat pe peretele opus niei

- proiecia niei n afara lumenului gastric.

Semnele radiologice care indic caracterul malign al niei gastrice sunt:

25

- nia ncastrat ntr-o mas tumoral

- pliurile mucoasei rigide, nodulare, fuzionate, ntrerupte la distan de marginile craterului ulceros

- aspectul neregulat al marginilor niei.

DIAGNOSTIC ENDOSCOPIC

Endoscopia digestiv superioar (EDS) reprezint, la ora actual, metoda de elec ie n stabilirea

diagnosticului de ulcer. Are o sensibilitate i o specificitate superioare examenului radiologic, permind

vizualizarea direct a craterului ulceros i, totodat, prelevarea de biopsii n vederea examenului histopatologic.

n diagnosticul ulcerului gastric EDS este obligatorie, indiferent de caracterele radiologice i de stadiul evolutiv al bolii. EDS permite:

- vizualizarea direct a niei

- aprecierea caracteristicilor niei (benignitate vs. malignitate)

- examinarea ntregului stomac (inclusiv a zonelor oarbe radiologic)

- prelevarea de biopsii pentru stabilirea caracterului benign/malign al leziunii

- identificarea Helicobacter pylori.

n evoluia niei gastrice se descriu 3 stadii: stadiul de activitate (A1/A2), stadiul de vindecare

(H1/H2) i stadiul de cicatrice (S1/S2).

Nia gastric benign are urmtoarele criterii endoscopice:

- margini netede, bine definite;

- crater rotund sau oval, baza craterului fiind neted, acoperit de fibrin;

- mucoasa nconjurtoare edemaiat;

- pliurile mucoasei convergente ctre crater, terminndu-se la marginea acestuia;

- micare concomitent cu peristaltica gastric, n cazul nielor mici;

- marginile niei suple, elastice la biopsie.

Nia gastric malign are urmtoarele criterii endoscopice:

- margini neregulate, mamelonate;

- crater cu form neregulat, baza craterului fiind neregulat;

- mucoasa din jurul niei neregulat, cu aspect burjonat;

- pliurile mucoasei din vecintatea niei sunt largi i de culoare diferit;

- pliurile mucoasei nu converg ctre ni, ntrerupndu-se brusc, la distan;

- nia nu se mobilizeaz concomitent cu peristaltica gastric;

- marginile niei rigide, lipsite de elasticitate la biopsie.

26

Orice ni gastric, indiferent de aspectul endoscopic benign sau malign, se biopsiaz, prelevndu-se

minim 6 fragmente (4 din marginile niei din cele 4 cadrane i 2 din baza craterului). Ulterior, se urmrete endoscopic, la 6-8 sptmni de tratament, cu repetarea biopsiilor.

Din punct de vedere endoscopic se descriu 4 tipuri de nie duodenale:

- nia rotund sau oval vindecarea se produce n 80% din cazuri n 4 sptmni

- nia neregulat (orice alt form dect rotund sau oval) vindecare n general n 4 sptmni

- nia tip salami hiperemie focal + multiple eroziuni; se consider c reprezint o vindecare ntrziat sau un stadiu precoce de recidiv a ulcerului rotund

- nia liniar se asociaz frecvent cu deformarea bulbului duodenal; vindecarea este mai dificil (doar 50% la 4 sptmni).

n diagnosticul ulcerului duodenal EDS nu este obligatorie dar are multiple avantaje fa de examenul radiologic:

- evidenierea niei n cazul prezenei unor manifestri clinice tipice de ulcer, dar cu radiologie gastro-duodenal negativ,

- evidenierea anumitor tipuri de nie dificil de vizualizat radiologic: salami, nia liniar;

- diagnosticul metaplaziei,

- identificarea Helicobacter pylori.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

ntruct manifestrile clinice ale ulcerului gastric sau duodenal nu sunt specifice, ele putnd fi

ntlnite att n cadrul dispepsiei funcionale, ct i n afeciuni organice severe (neoplazii), diagnosticul

diferenial se realizeaz, n majoritatea cazurilor, prin examen endoscopic cu prelevare de biopsii. Uneori este

necesar completarea investigaiilor prin ecografie abdominal sau examen CT.

Principalele afeciuni cu care trebuie realizat diagnosticul diferenial al ulcerului sunt:

- cancerul gastric apare de obicei la vrste mai avansate; simptomatologia are un debut recent;

durerea este continu, uneori nocturn i agravat de alimentaie; pot aprea alte semne de alarm;

diagnosticul se stabilete pe baza EDS + examen histopatologic.

- dispepsia funcional manifestrile sunt similare celor din ulcer, dar durerile sunt exclusiv diurne

i nu se nsoesc de semne de alarm; diagnosticul este endoscopic.

- afeciuni infiltrative i granulomatoase se manifest prin sindrom dispeptic i pot aprea uneori

ulceraii gastrice sau duodenale; aceste afeciuni sunt: sarcoidoza, limfomul, boala Crohn, gastroenterita eozinofilic; diagnosticul se bazeaz pe EDS + examen histopatologic.

- afeciuni neoplazice duodenale carcinomul duodenal i carcinomul de pancreas cu invazie

duodenal sunt afeciuni rare care pot avea aspect endoscopic similar UD; suspiciunea trebuie ridicat n

prezena unor UD care nu rspund la tratament; diagnosticul este histologic.

- sindromul de intestin iritabil se poate manifesta prin dureri epigastrice persistente, n absena

altor elemente care s orienteze diagnosticul clinic (tulburri de tranzit); diagnosticul diferenial este endoscopic.

27

- alte afeciuni abdominale caracterizate prin durere epigastric (afeciunile biliare, pancreatita acut

sau cronic, ischemia mezenteric) pot exista semne i simptome specifice care orienteaz diagnosticul; cu

toate acestea, precizarea etiologiei durerii epigastrice necesit, de cele mai multe ori, evaluare endoscopic i ecografic.

EVOLUIE I COMPLICAII

Pentru ulcerul gastric rata de vindecare spontan este de 60% n 12 sptmni, recurena fiind de

obicei n acelai loc, cu o frecven de aproximativ 60%.

Pentru ulcerul duodenal rata de vindecare spontan este de 40% n 4 sptmni, riscul de recuren fiind crescut de asocierea anumitor factori: fumat, consum de alcool, vrsta sub 40 ani.

Complicaiile ulcerelor sunt:

- hemoragia digestiv cea mai frecvent complicaie a ulcerului, fiind ntlnit la aproximativ 15%

dintre pacieni. Factorii predispozani sunt vrsta peste 60 de ani i consumul de AINS. Se manifest prin

hematemez, melen sau, cel mai frecvent, asocierea de hematemaz i melen (50% din cazuri). Rareori,

atunci cnd hemoragia este mare i/sau tranzitul intestinal este accelerat se poate manifesta prin

hematochezie (aproximativ 5% dintre cazuri). n majoritatea cazurilor hemoragia se oprete spontan.

- perforaia este mai rar dect hemoragia, putnd fi ntlnit la aproximativ 7% dintre pacienii cu

ulcer. Factorii predispozani sunt, de asemenea, vrsta avansat i consumul de AINS. Majoritatea UG care

perforeaz sunt localizate pe mica curbur n poriunea vertical, iar n cazul UD, pe faa anterioar a D1.

- penetraia datele chirurgicale arat c aproximativ 20% dintre ulcere penetreaz, dei doar o mic

proporie prezint manifestri clinice. Penetrarea se produce att pentru UG , ct i pentru UD i este mai frecvent la vrstnici. Poate interesa pancreasul, ligamentul hepato-gastric, cile biliare, ficatul, colonul transvers sau structurile vasculare.

- stenoza piloric apare mai rar (2% din ulcere), fiind caracteristic ulcerelor juxtapilorice (situate

la nivelul canalului piloric sau la maximum 2 cm. de acesta). Se poate datora inflama iei acute i edemului sau

esutului cicatriceal.

- malignizarea este posibil doar n cazul UG. Trebuie luat n considerare atunci cnd ulcerul nu

rspunde la tratament i trebuie prelevate biopsii multiple.

TRATAMENT

Obiectivele terapeutice n ulcerul gastric i duodenal sunt: dispariia sau ameliorarea

simptomatologiei, prevenirea complicaiilor i profilaxia recidivei. Tratamentul ulcerului poate fi

medicamentos (toate cazurile de UG sau UD), endoscopic (pentru anumite complicaii hemoragia digestiv, stenoza piloric) sau chirurgical (ulcerul refractar sau cel complicat).

Tratamentul medicamentos

Schemele terapeutice sunt diferite la pacienii HP-pozitivi fa de cei HP-negativi.

Clasele de medicamente utilizate:

- antiacidele (hidroxid de Al. sau Mg.) superioare placebo dar datorit eficienei limitate, posologiei

greoaie i reaciilor adverse (creterea secreiei acide postprandiale, diaree, constipaie, amplificarea refluxului duodeno-gastric) sunt rar utilizate;

28

- antagonitii H2-receptorilor (cimetidin, ranitidin, famotidin, nizatidin) inhib secreia acid

bazal i secreia indus de alimente; durata tratamentului este de 4 sptmni pentru UD i 8 sptmni

pentru UG; frecvent i rapid se dezvolt toleran la blocanii de H2-receptori;

- inhibitorii de pomp de protoni (omeprazol, esomeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol)

reprezint tratamentul de elecie al ulcerului la ora actual; se leag de pompele de protoni care sunt activate

de secreia acid; se administreaz imediat naintea micului dejun ntruct odat cu alimentaia pompele de

protoni devin secretante; durata optim a tratamentului este de 4 sptmni pentru UD i 8 sptmni pentru UG.

- protectoarele de mucoas:

- sucralfat: formeaz o barier protectoare fa de acid, stimuleaz secreia de mucus i bicarbonat, favorizeaz angiogeneza, leag srurile biliare iritante pentru mucoasa gastric

- bismutul: formeaz, cu mucusul, complexe ce par s acopere craterele ulceroase i au

aciune anti-HP

- misoprostol: regleaz fluxul sanguin mucosal, stimuleaz proliferarea epitelial celular,

stimuleaz secreia de mucus i bicarbonat.

Eradicarea Helicobacter pylori reprezint o parte important a tratamentului ulcerului gastric sau

duodenal la pacienii HP-pozitivi. Hiperaciditatea rmne factorul etiologic principal, dar infecia cu HP

crete aciditatea gastric. S-a dovedit c eradicarea HP nu este suficient pentru epitelizarea niei, de aceea n continuarea tratamentului anti-HP este indicat tratamentul antisecretor.

Schemele actuale de eradicare a HP constau n tripl sau cvadrupl terapie i cuprind un inhibitor de pomp de protoni (doz mare, administrat n dou prize), dou antibiotice minim (amoxicilin, claritromicin, tetraciclin, metronidazol, levofloxacin) +/- subsalicilat/subcitrat de Bismuth; durata optim a terapiei anti HP este de 10-14 zile. Eficacitatea eradicrii HP este apreciat ca fiind n jur de 80%. n cazul

UD tratamentul cu inhibitori de pomp de protoni se prelungete pn la 4 sptmni, iar n cazul UG pn la 8 sptmni.

n alegerea antibioticelor din schema de eradicare trebuie avut n vedere rezistena (n special la

claritromicin i metronidazol), care poate fi responsabil de eecul terapiei n pn la 20% dintre cazuri.

n prezent se utilizeaz ca schem de tratament:

REGIM Med.1 Med. 2 Med. 3 Med. 4

PRIMA LINIE DE TRATAMENT

Regim 1: OCA

(7-14 zile)

IPP

20mg. x 2/zi

Claritromicin

500 mg. x 2/zi

Amoxicilin

1g. X 2/zi

________

Regim 2: OCM

(7-14 zile)

IPP

20mg. x 2/zi

Claritromicin

500 mg. x 2/zi

Metronidazol

500 mg. x 2/zi

________

29

IPP = inhibitor de pomp de protoni (omeprazol, esomeprazol, pantoprazol, rabeprazol)

Se mai poate folosi schema de tratament secvenial ce este utilizat din 2013 n SUA:

IPP = inhibitor de pomp de protoni (omeprazol, esomeprazol, pantoprazol, rabeprazol)

Conform studiilor recente, terapia secvenial i/sau adugarea de probiotice la tratamentul standard

pot crete eficiena terapiei de eradicare a HP la peste 90%.

- eradicare = dispariia HP la minim 10 sptmni de la terminarea tratamentului, dovedit prin cel

puin dou metode: examen histopatologic sau culturi, test respirator la ureaz, Ag fecal pentru HP

- clearance = dispariia temporar a HP la mai puin de 4 sptmni de la terminarea tratamentului

- vindecare = absena leziunilor de UG sau UD confirmat endoscopic.

Tratamentul de ntreinere se adreseaz numai pacienilor cu risc crescut de recidiv: istoric de

complicaii sau recidive frecvente, ulcer refractar, ulcer gigant, terapie de eradicare HP ineficient i const

n administrarea de blocani de H2-receptori sau inhibitori de pomp de protoni pe termen lung (2-5 ani), n

doze cu 50% mai mici fa de dozele de atac.

Tratamentul endoscopic

Este utilizat, cu succes, n tratamentul anumitor complica ii: hemoragia digestiv i, uneori, stenoza piloric.

n hemoragia digestiv EDS trebuie efectuat n primele 24 de ore de la debutul hemoragiei. Exist

trei modaliti de abordare:

- injectare: adrenalin diluat 1/10000, ageni sclerozani (alcool absolut, polidocanol),

soluie salin normal sau hiperton

A DOUA LINIE DE TRATAMENT

Regim 3: OBTM

(14 zile)

IPP

20mg. x 2 /zi

Bismut

subsalicilat

2cp. x 4 /zi

Tetraciclin

500mg. x 4 /zi

Metronidazol

500 mg. x 3/zi

Med. 1 Med. 2 Med. 3 Med. 4

Ziua 1 - 5 IPP

20mg. x 2/zi

Amoxicilin

1g. X 2/zi

== Probiotic

Ziua 6 -10 IPP

20mg. x 2/zi

Claritromicin

500 mg. x 2/zi

Tinidazol

500 mg. x 2/zi

Probiotic

ASIGUR RAT DE SUCCES DE PESTE 90%

30

- metode termice: contact (termocoagulare) sau non-contact (fotocoagulare laser, coagulare n plasm de argon)

- metode mecanice: clipuri hemostatice

Combinarea metodelor reduce riscul de resngerare i mortalitatea. Se impune repetarea EDS la 24 de ore.

Stenoza piloric poate fi abordat prin dilatarea cu sonda cu balon, cu ghidaj fluoroscopic.

Tratamentul chirurgical

n ultima perioad indicaiile tratamentului chirurgical n ulcerul gast