1.Bolile esofagului

1.1.SINDROMUL ESOFAGIAN

Esofagul este un organ tubular, care asigură transportul alimentelor şi al

secreţiilor, din cavitatea orală în stomac. În afara acestei funcţii, esofagul este

răspunzător şi de o activitate retrogradă, manifestată prin vărsături, eructaţii şi

regurgitaţii. Principalele simptome încadrate în sindromul esofagian sunt reprezentate

de pirozis, disfagie şi durere toracică.

Pirozisul tipic este caracterizat ca o senzaţie de arsură retrosternală, care începe de la

nivelul apendicelui xifoid şi până în regiunea cervicală. Apare frecvent postprandial, la

aproximativ 30-60 minute sau la aplecarea înainte sau clinostatism şi cedează la

administrarea de antiacide. Este accentuat de anumite alimente sau medicamente.

Reprezintă cea mai obişnuită manifestare clinică a refluxului gastroesofagian. Frecvenţa

şi intensitatea sa nu se corelează cu aspectul endoscopic.

Disfagia reprezintă dificultatea la înghiţire, diferită de senzaţia de ”nod în gât” (globus

hystericus) al pacienţilor cu nevroze. Cunoaşte două forme: orofaringiană sau de

transfer, care apare la iniţierea deglutiţiei şi esofagiană, ca dificultate la transportul

bolusului alimentar, resimţită de pacient ca o senzaţie de corp străin, în general, la

nivelul sternului.

Cauzele comune ale disfagiei sunt reprezentate in tabelul I.

Orofaringiană Esofagiană

Afecţiuni ale sistemului nervos central:

Accidente vasculare cerebrale

Sindroame pseudobulbare

Tumori cerebrale

Obstrucţie mecanică

Stricture benign

Neoplazii

Diverticuli

1

Boala Parkinson

Boala Wilson

Scleroza multiplă

Boli degenerative

Inele şi membrane esofagiene

Compresie extrinsecă

Afecţiuni ale sistemului nervos periferic:

Neuropatii periferice de diverse

etiologii

Lezarea nervului laringian

Scleroza lateral amiotrofică

Afecţiuni ale musculaturii striate

Afecţiuni commune cu cele ale

zonei orofaringiene

Afecţiuni musculare

Polimiozite

Distrofii muscular

Mistenia gravis

Miopatii

Afecţiuni ale musculaturii netede

Hiper/hipomotilitate primara sau

secundara

Acalazia

Spasm esofagian difuz

Esofagul “in spărgător de nuci”

Spasm al SEI

BRGE

Colagenoze, boli neuromusculare

Boli inflamatorii din sfera ORL

Modificări structurale

Neoplazii

Diverticul Zenker

Compresii extrinseci

Rezecţii chirurgicale

Durerea toracică de natură esofagiană poate fi legată de deglutiţie(odinofagie)

sau poate apărea spontan, sub formă de crampă sau colică, cu durată scurtă.

2

Odinofagia apare în momentul trecerii bolusului alimentar şi cedează de obicei după ce

acesta părăseşte esofagul. Este frecvent întâlnită în boala de reflux gastroesofagian. Se

impune diagnosticul diferenţial cu multiple afecţiuni, în special cu angina pectoral,

uneori durerea esofagiană cedând la administrarea de nitroglicerină şi blocanţi de

calciu. Manometria esofagiană şi endoscopia digestivă superioară constată prezenţa

RGE, complicat sau nu, uneori chiar neoplasm esofagian şi tulburări motorii.

1.2.TULBURĂRI MOTORII ALE ESOFAGULUI

3

Tulburările de motilitate esofagiană pot fi grupate astfel:

tulburări ale sfincterului esofagian superior (SES) şi ale esofagului cervical;

acalazia

tulburări motorii de tip spastic şi

tulburări de motilitate din cadrul unor boli sistemice (sclerodermie, amiloidoză,

diabet zaharat etc)

Acalazia cardiei este cel mai bine studiată tulburare de motilitate esofagiană,

caracterizată prin relaxare insuficientă sau absentă a SEI, cu pierderea progresivă a

peristalticii esofagiene.

Etiologia bolii rămâne încă neelucidată, considerându-se a fi implicaţi o serie de

factori genetici (HLA DKw1) şi imunologici.

Morfopatologie.

macroscopic, în fazele incipiente, esofagul distal este dilatat simetric, ulterior

căpătând un aspect sigmoidian (dilataţie extremă, cudată spre dreapta)

microscopic: scăderea până la dispariţie a celulelor ganglionare, corpi Lewy,

infiltrat limfocitar, eozinofilic, mastocite.

Patogeneză. Elementele caracteristice sunt descries manometric: relaxarea

ineficientă sau absentă a SEI, cu pierderea progresivă a peristalticii esofagiene.

Substratul acestora pare a fi o pierdere a funcţiei neuronilor inhibitori. În mod normal

SEI este contractat în repaos, realizând o presiune de 15-25 mmHg, şi se relaxeaya

înainte ca unda peristaltică să ajungă la el. Trebuie specificat faptul că o presiune mai

mare a SEI nu impune diagnosticul de acalazie, dar nici nu-l exclude. Caracteristica

acestei afecţiuni este absenţa relaxarii complete la deglutiţie, cu existenţa unei presiuni

reziduale. Consecinţa este perderea progresivă a peristalticii esofagiene, cu apariţia

undelor antiperistaltice, uneori de mare amplitudine.

Tablou clinic

4

Debut insidios, in decadele a treia şi a cincea de viaţă, afectând în mod egal

bărbaţii şi femeile;

Disfagia este simptomul caracteristic; atât pentru lichide cât şi pentru solide;

uneori “paradoxală” (mai important pentru lichide); cedează la ridicarea braţelor,

îndreptarea spatelui, manevra Valsalva;

Durerea toracică anterioară, retrosternală, cu iradiere în spate, spre mandibulă,

apare precoce, cedând în intensitate odata cu dilatarea esofagului; uneori sub

forma de “colică esofagiană”;

Odinofagia apărută tardiv în evoluţie, ridică suspiciunea unei infecţii cu Candida

albicans;

Pirozisul este nespecific-datorită fermentarii resturilor alimentare în esofag;

Regurgitaţia apare tardiv, când esofagul este mult dilatat şi reţine o cantitate

mare de alimente; pacientul o descrie ca şi vărsătură, fără a avea caracteristicile

acesteia (suc gastric, biliar);

Sughiţul apare în urma stimulării vagale de esofagul dilatat;

Simptomele pulmonare apar ca urmare a stazei esofagiene sau a microaspiraţiei;

Scăderea ponderală nu este impresionantă;

Examen obiectiv normal.

Diagnostic pozitiv

Criterii Majore Minore

Clinice Disfagia pentru solide şi lichide;

disfagia “paradoxală”

Regurgitaţie; durere toracică

Radiologice Aspect în “cioc de pasăre”;

Deschidere incompletă a SEI;

Golire esofagiană întârziată

Esofag dilatat cu sau fără aspect

pseudosigmoidian;

Manometrice Relaxare SEI absent sau

insuficientă;

Presiunea bazală a SEI crescută;

5

Absenţa peristalticii esofagiene in

2/3 inferioare

Presiune intraesofagiană pozitivă;

Peristaltică de mică amplitudine

Endoscopice Cardie trecută cu uşurinţă Esofag dilatat;

Stază;

SEI contractat, nu se relaxează la

insuflaţie

Forme clinice: există două forme clinice: cea clasică cu tabloul clinic, radiologic,

manometric şi endoscopic classic şi forma “viguroasă”, cu predominenţa durerii

toracice de intensitate mare şi unde aperistaltice de amplitudine mare.

Diagnostic diferenţial:

Pseudoacalazia non-neoplazică, prin infiltrarea cardiei sau a plexurilor

intramural, în cadrul sarcoidozei şi amiloidozei, respective neoplazică, prin

infiltrarea cardiei sau a plexurilor nervoase de către celulele maligne

(adenocarcinom gastric, carcinom scuamos esofagian, limfoame, cancer

pancreatic, colon, prostată, hepatic etc);

Boala Chagas-infecţie cu Tripanosoma cruzi-distrugerea plexurilor nervoase ale

organelor tubulare; asociere cu megaduoden, megacolon;

Tulburări motorii esofagiene-spasmul esofagian difuz, în care durerea toracică

anterioară predomină, radiologic se evidenţiază contracţii terţiare, aspect de

“tirbuşon”, iar manometric contracţii antiperistaltice de mare amplitudine,

repetitive, multivârf.

Evoluţie şi complicţii. Se cunosc trei stadii evolutive ale bolii: hiperkinetic,

hipokinetic şi akinetic, respectiv de la o uşoară dilataţie esofagiană distal, la aspectul

tortuous, pseudosigmoidian. În evoluţie se cunosc complicaţii esofagiene: esofagită,

cancer esofagian şi extraesofagiene: pulmonare, scădere ponderală cu malnutriţie.

6

Tratamentul se bazează pe miorelaxare şi dilacerare musculară.

Dintre medicamentele cu acţiune miorelaxantă se cunosc mai multe categorii:

anticolinergice, nitrat de amil, teofilina, nitraţi, blocanţi de calciu, însa cei mai utilizaţi

sunt nifedipina 10-40 mg şi isosorbid-dinitratul 5-10 mg, cu efecte benefice în stadiile

incipiente de boală, pe o perioadă de aproximativ 7 luni. Toxina botulinică cu

administrare intrasfincteriană (80 ui), cu efecte satisfacatoare pe o perioada de 6-18

luni, rezervată pacienţilor cu contraindicaţie pentru dilataţie sau chirurgie.

Dilacererea musculară se face prin dilatare endoscopică: cu bujii (nu se mai

utilizează în prezent) şi dilatare pneumatică sau chirurgical: tehnica Heller în asocienre

cu o tehnică antireflux, Nissen sau Toupet, classic sau laparoscopic.

Afecţiuni spastice

Spasmul esofagian difuz: contracţii multiple ale esofagului, spontane şi induse de

deglutiţie, cu debut simultan, durată lungă şi apariţie repetitivă.

Cauze: primare sau secundare: esofagită de reflux, alcoolism, diabet zaharat,

neuropatii, iradiere, colagenoze. Frecvent pacienţii prezintă manifestări psihiatrice

(anxietate, depresie) şi ale sindromului de intestin iritabil.

Diagnostic:

Clinic: disfagie, frecvent in 1/3-a medie a esofagului, fără a fi influenţată de consistenţa

bolusului alimentar şi durere toracică retrosternală, cu caracter constrictive, de

intensitate variabilă, care cedează la nitroglicerină sau ingestie de apă, astfel fiind greu

de diferenţiat de angina pectorală. Examenul obiectiv este normal.

Explorări:

Tranzit baritat: esofag în tirbuşon, pseudodiverticuli.

Manometrie: spasm, contracţii cu amplitudine mare, repetitive.

Endoscopia se utilizează pentru excluderea unor afecţiuni organice.

Diagnostic diferenţial:

7

Acalazie-clinic predomină disfagia, iar aspectul radiologic şi manometria sunt

specifice;

Spasmele difuze secundare şi

Angina pectorală- uneori extreme de dificil, necesită explorări angiologice pentru

excluderea unei coronaropatii.

Tratament: miorelaxante, dilataţie cu balon, miotomia longitudinală a muşchiului circular

esofagian.

1.3. BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN (BRGE)

8

Definitie. Precizarea termenilor

Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) este o entitate clinică, endoscopică şi

morfologică secundară refluării conţinutului gastric în esofag. Refluxul fiziologic apare

pentru perioade scurte şi la persoanele sănătoase. Se disting douã grupe de pacienţi,

după modul în care se exprimã BRGE:

BRGE endoscopic negativă – pacienţii prezintă simptome în absenţa

modificărilor endoscopice specifice (prezintă fie esofag normal, fie eritem sau

edem la nivelul mucoasei esofagului distal).

BRGE endoscopic pozitivă sau esofagita de reflux (ER) – în acestă categorie

indivizii prezintã leziuni ale mucoasei esofagiene evidente la endoscopie

(eroziuni, ulcere, stenoze, esofag Barrett).

Etiopatogenie

RGE este favorizat de o serie de factori alimentari, medicamente, obezitate,

graviditate, hernie hiatală, intervenţii chirurgicale.

Se descriu două mari cauze care determina ineficienţa mecanismului antireflux:

A. Cauze de ordin fiziologic

1. Scaderea presiunii sfincterului esofagian inferior (SEI). În conditii normale, presiunea

SEI este de 20 – 25 mmHg şi nu dispare decât în momentul deglutiţiei. RGE apare fie

când SEI se relaxează tranzitoriu în afara deglutiţiei, fie când presiunea bazală a SEI

scade sub 6 mmHg, permiţând trecerea conţinutului gastric în esofag.

Presiunea SEI poate fi favorizată de factori medicamentoşi (anticolinergice,

aminofilina, nitriţi, benzodiazepine, blocanţi ai canalelor de calciu), alimentari (ciocolată,

grăsimi, ceapă, citrice, suc de roşii, produse mentolate), cafea (prin derivati xantinici),

fumat, alcool (creşte şi secreţia gastrică acidă),

2. Scăderea motilitatii gastrice, cu întârzierea golirii gastrice;

9

3. Afectarea clearance-ului esofagian de conţinutul gastric acid refluat. Acest clearance

împreuna cu saliva înghiţită au rol de a tampona acidul refluat.

4. Materialul refluat- refluxul alcalin produce modificări mai accentuate ale mucoasei

esofagiene decât cel acid;

B. Cauze de ordin mecanic

1. Hernia hiatală produce o scădere a tonusului SEI care favorizează refluxul.

2. Cresterea presiunii intraabdominale duce la lărgirea hiatusului diafragmatic,

explicând apariţia RGE la gravide, obezi, pacienţi cu tumori abdominale gigante sau

ascită.

3. Lărgirea unghiului His. Acest unghi dintre esofag şi stomac este de obicei foarte

ascuţit, având rolul unei supape la intrarea în stomac. La obezi el se lărgeşte şi îşi

pierde rolul fiziologic.

4. Relaxarea pensei diafragmatice. Această pensă este formată de diafragmul crural,

fiind canalul muscular prin care esofagul trece din torace în abdomen. Relaxarea se

produce când creşte presiunea intraabdominală sau volumul cavităţii toracice

(emfizem).

5. Sclerodermia. Tulburarile motorii esofagiene se datoresc proceselor de fibroză şi

atrofie a musculaturii netede, aşa-zisul “esofag de sticlă”.

Dezvoltarea şi severitatea esofagitei de reflux sunt condiţionate de:

creşterea frecvenţei refluxului;

creşterea duratei refluxului;

efectul agresiv al conţinutului gastric pe mucoasa esofagiană.

Morfopatologie

La examinarea endoscopică se constată prezenta esofagitei, de diferite grade.

Microscopic sunt prezente modificări atât în BRGE cu esofagită, cât şi in BRGE-

endoscopic negativă, fiind evidenţiate modificări minime la nivelul celulelor stratului

10

bazal, cu nuclei hipertrofiaţi. Esofagita se traduce microscopic prin edem, congestive,

denudări sau ulceraţii.

Tablou clinic

Trăsăturile clinice ale BRGE sunt extreme de variate şi au fost sitematizate în

două categorii de sindroame: esofagiene (simptome tipice) şi extraesofagiene

(simptome atipice).

Simptomele tipice ale BRGE sunt pirozisul, apărut la aproximativ 75% din

pacienţi, necorelat cu prezenţa sau cu severitatea esofagitei. Apărut frecvent după

mese copioase sau în clinistatism post-prandial precoce. Regurgitaţiile, sialoreea,

sughiţul, disfagia apar într-un procent variabil.

Simptomele extraesofagiene se întâlnesc la aproximativ 1/3 din pacienţi.

Manifestările pulmonare ca astmul şi tusea cronică apar fie datorită microaspiraţiei, fie

datorită bronhoconstricţiei mediate vagal. Manifestările din sfera ORL sunt secundare

refluxului gasroesofagian în orofaringe şi sunt de o largă varietate: eroziuni dentare,

disfonie, laringită, sinuzită, otită etc. Durerea toracică noncardiacă are aceleaşi

caracteristici ca şi angina pectorală, iar răspunsul favorabil la administrarea de

nitroglicerină face şi mai dificilă diferenţierea dintre cele două entităţi. PH-metria

tranşează diagnosticul.

Complicaţii

1. esofagita de reflux este cea mai frecventă complicaţie a BRGE, diagnosticul fiind

stabilit endoscopic şi histologic;

2. ulcerul esofagian apare rar, durerea toracică cu iradiere în spate fiind simptomul

principal. Apare pe fondul esofagitei severe şi a esofagului Barrett;

3. perforaţia ulcerului, foarte rară, determină mediastinită;

4. stenoza esofagiană peptică apare după o evoluţie îndelungată a bolii;

5. hemoragia digestivă superioară necesită endoscopie de urgenţă;

11

6. esofagul Barrett ( înlocuirea epiteliului scumos cu epiteliu columnar) necesită o

atenţie deosebită, fiind considerată leziune premalignă. Se definesc două tipuri: EB

segment scurt, ˂3 cm şi EB segment lung, >3 cm;

apare mai frecvent la bărbaţi şi la persoanele în vârstă;

-simptomatologia este ca cea din BRGE, însă frecvent este asimtomatic,

diagnosticul fiind stability în momentul apariţiei unei complicaţii (hemoragie,

stenoză, ulcer)

tratamentul poate fi medicamentos (cu doze mari de IPP, timp de 12 săptămâni),

chirurgical sau endoscopic;

necesită supraveghere endoscopică: la 2 ani în EB lung, respectiv la 3 ani în EB

scurt fără displazie, la 1 an în EB cu displazie de grad redus, iar în EB cu

displazie înaltă, repetarea endoscopiei şi a biopsiei, cu interpretare

histopatologică a doi experţi, după o lună de tratament cu IPP în doze mari.

7. adenocarcinomul esofagian.

Diagnostic pozitiv - de cele mai multe ori, anamneza este suficientă, investigaţiile

suplimentare fiind necesare în cazurile atipice sau refractare.

- Tranzit baritat: frecvent fals negativ pentru reflux şi esofagită, detectează

frecvent complicaţiile bolii;

- Endoscopia şi biopsia, poate fi normală în BRGE fără esofagită sau detectează

esofagita şi complicaţiile.

Severitatea leziunilor endoscopice se apreciază prin clasificarea Los Angeles:

A) Una sau mai multe zone de pierdere de substanţă mai mici de 5 mm.

B) Cel puţin o pierdere de substanţă mai mare de 5 mm, dar neconfluentă.

C) Cel puţin o pierdere de substanţă extinsă între 3 sau 4 pliuri de mucoasă, dar

necircumferentială.

D) Pierdere de substanţă circumferential.

12

- Testul Bernstein: producerea simptomelor prin perfuzia esofagului inferior cu

soluţie HCl 0,1 N.

- Scintigrama cu Tc 99-infidel

- PH metria esofagiană luminală 24 de ore-cel mai sensibil test.

- Manometria – normal 20-25 mmHg, sub 6 mmHg-reflux.

- Impedanţa electrică intraluminală-evaluează progresia bolusului alimentar şi

diferitele tipuri de reflux.

Diagnostic diferenţial:

esofagite de aşte etiologii;

acalazia, spasmul difuz esofagian, tumori esofagiene;

angina pectorală, BRGE una din principalele cauze de durere toracică non

cardiacă;

bronşite, astm bronşic, tuse cronică;

ulcer gastic şi duodenal, colecistopatii.

Tratament

Masuri generale: scădere ponderală, evitarea clinostatismului postprandial,

abandonarea fumatului, evitarea meselor abundente, cofeinei, alcoolului, ciocolatei,

alimentelor grase, sucurilor acide, AINS.

Tratament medicamentos

Antiacidele neutralizează HCl, inactivează pepsina, au rol chelator pe sărurile biliare.

- săruri de calciu, aluminiu, magneziu-ineficiente, cu rebound al simptomatologiei;

- preparate pe bază de alginat (Gaviscon), mai eficiente, îndeosebi în formele

uşoare de boală, 3-4 comprimate masticabile/zi sau 3-4x10 ml-zi, după mesele

principale.

Prokinetice

13

Metoclopramid 10-20 mg p.o. înaintea meselor şi la culcare ( efecte secundare-

tremor, parkinsonism)

Domperidon 10 mg înaintea meselor, nu traversează bariera hematoencefalică,

astfel nu produce efecte secundare neurologice.

Cisaprid- scos din uz (efecte secundare asupra cordului).

Antisecretoare

Blocanţi ai receptorilor histaminici H2: ineficiente, folosite frecvent ca

automedicaţie (Famotidina 40 mg seara sau 2x20 mg; Nizatidină

2x150mg;Ranitidina 2x150-300 mg)

Inhibitorii pompei de protoni-medicaţie eficientă, acceptată în prezent

(Omeprazol 40 mg/zi; Esomeprazol 40 mg/zi; Pantoprazol 40 mg/zi; Lansoprazol

30 mg-zi), timp de 2-4 săptămâni în doză de atac, ulterior încă 4 săptămâni doza

se reduce la jumătate.

În practică,pot fi utilizate două metode de tratament:

1. step down: se începe cu IPP doze standard, timp de 6-8 săptămâni, pentru

remisia cât mai rapidă a simptomatologiei, ulterior scăzându-se dozele sau

trecâd la alte clase de medicamente;

2. step up: 4-8 săptămâni, iniţial antiacide, prokinetice, până la IPP dacă

simptomatologia persist.

Tratament endoscopic

- -Stenozele esofagiene- tratament de elecţie, prin dilatare cu sonde Savary sau

cu balonaşe de presiune.

- -Hemoragia digestivă superioară: formele severe beneficiază de hemostază

endoscopică prin injectare de adrenalină, fotocoagulare cu Argon Beamer sau

aplicare de hemoclipuri.

- -Esofagul Barrett- plajele de epiteliu cilindric cu diverse grade de displazie pot fi

distruse prin ablație prin radiofrecvență (RFA), fotocoagulare cu plasma cu

Argon, fototerapie dinamică sau prin mucosectomie endoscopică.

14

- -Fundoplicarea endoscopică este o metodă nouă, neinvazivă, care constă în

crearea unui unghi His ascuţit, prin plicaturarea endoscopică a feţei gastrice a

SEI.

Tratament chirurgical: fundoplicaturarea Nissen (realizarea unui manson gastric în

jurul esofagului distal), care, la ora actuală se realizează şi laparoscopic.

1.4. CANCERUL ESOFAGIAN

Cancerul esofagian reprezintă una dintre bolile neoplazice cu prognostic sumbru,

datorită diagnosticului tardiv cât şi agresivităţii sale deosebite. Carcinomul scuamos

15

reprezenta până în anii '70 aproximativ 90% din cancerele esofagiene, în present însă

mai mult de jumateate din cazuri sunt adenocarcinoame.

CARCINOMUL SCUAMOS este o tumoră malignă cu origine în celulele

epiteliului pluristratificat esofagian. Incidenţa şi prevalenţa sa diferă foarte mult de la o

ţară la alta, cu diferenţe semnificative şi între regiuni.

Etiologie şi factori de risc

fumatul şi consumul excesiv de etanol;

dieta: deficitul de proteine şi vitamine, alimentele cu conţinut crescut de

aflatoxine, nitrosamine, băuturile fierbinţi, în special ceaiul au fost incriminate în

apariţia cancerului esofagian;

factori de mediu: concentraţii scăzute de zinc, cupru şi molibden din sol;

condiţii socioeconomice precare, factorii de risc profesionali (petrol, solvenţi

organici);

factori ereditari: tyloza sau keratodermia palmo-plantară;

factori locali: acalazia, esofagita postcaustică, asocierea cu alte cancere ale

căilor aerodigestive superioare;

alţi factori: boala celiacă prezintă un risc de 12 ori mai mare în dezvoltarea

carcinomului scuamos; virusuri (papiloma, herpes).

Morfopatologie:

Macroscopic se descriu 4 forme: vegetant, ulcerativ, ulcero-vegetant (cel mai

frecvent) şi infiltrativ. Microscopic este un carcinoma epidermoid, cel mai frecvent

diferenţiat. Căile de diseminare sunt locale, pe cale limfatică (precoce) şi hematogenă.

Tablou clinic

în stadiile precoce asimptomatic sau poate aparea un discomfort minim la

deglutiţie, senzaţie de corp străin;

16

în stadiul avansat apare disfagia progresivă, iniţial la alimente solide, ulterior la

lichide, până la dificultăţi in deglutiţia salivei;

durerea toracică şi scăderea ponderală apar odată cu extinderea;

odinofagie, aspiraţie pulmonară, disfonie, tuse, febră-extindere la structurile de

vecinătate;

hemoragie digestivă superioară;

sindroame paraneoplazice.

Diagnostic pozitiv:

Tranzit baritat cu dublu contrast: lacună, nişă, stenoză.

Endoscopia cu biopsie şi citologie abrazivă reprezintă testul cel mai fidel, cu

confirmare anatomopatologică de până la 100% din cazuri. Se pot observa

următoarele aspect: leziune vegetantă, conopidiformă, friabilă, leziune ulcero-

vegetantă sau stenoză asimetrică, cu margini neregulate, mamelonate.

Ecoendoscopia, CT- pentru determinarea invaziei în profunzime şi la distanţă.

Diagnostic diferenţial:

Stenoză esofagiană benignă;

Acalazia cardiei;

Tumori esifagiene benigne;

Compresiune extrinsecă;

Cancer gastric cu localizare fundică.

Stadializarea TNM

Tumora primară (T)

Tx –tumora nu poate fi dovedită

T0 – tumoră absentă pe piesa operatorie

Tis – carcinom in situ

T1a – tumora invadează mucoasa

17

T1b – tumora invadează submucoasa

T2 – tumora invadează muscular

T3 – tumora invadează adventicea

T4 – tumora invadează structurile învecinate

Ganglioni limfatici (N)

Nx ganglionii regionali nu pot fi demonstraţi

N0 – absenţa metastazelor ganglionare regionale

N1 – metastaze ganglionare regionale

Metastaze la distanţă (M)

Mx – metastazele nu pot fi demonstrate

M0 – fără metastaze la distanţă

M1 – prezenţa metastazelor la ditanţă

Stadiul 0 – Tis N0 M0

Stadiul I – T1 N0 M0

Stadiul II a – T2 sau T3 N0 M0

Stadiul II b – T1 sau T2 N0 M0

Stadiul III – T3 N0 Mo sau T4 oricare N M0

Stadiul IV – oricare T oricare N M1

Cancerul esofagian precoce este frecvent întâlnit în Japonia şi reprezintă

invadarea laminei propria până în muscular mucoasei, cu absenţa metastazelor

ganglionare refionale sau la distanţă.

18

Stadializarea endoscopică după Societatea Japoneză de Boli Esofagiene:

Tipul I-polipoid: formaţiune protruzivă, de aproximativ 5-10 mm, cu bază largă de

implantare, mucoasă de acoperire normală;

Tipul II- superficial:

II a-supradenivelat: discretă supradenivelare a mucoasei(1-2 mm), pe o

arie de 1-2 cm, mai decolorată decât mucoasa din jur;

II b-plat: pată cu contur neregulat, de 1-2 cm, mai roşie sau mai albicioasă;

II c-subdenivelat: eroziune acoperită cu exudat alb-cenuşiu;

Tipul III-ulcerat: ulceraţie cu margini neregulate.

Tratament

Tratament curativ-criterii de rezecabilitate: tumora nu se extinde în afara

peretelui esofagian, absenţa metastazelor ganglionare, pacient ˂ 75 ani,VEMS >1,5 l.

Rezecţia chirurgicală, în limite oncologice, ideală dar rar posibilă, datorită

diagnosticului în stadii avansate.

Chimio/radioterapia mai mult paleativ.

Mucosectomia endoscopică este posibilă doar în cancerul in situ sau mucosal.

Necesită stadializarea leziunii prin ecoendoscopie, extinderea prin cromoendoscopie,

ridicarea leziunii prin injectare în submucoasă de ser fiziuologic steril şi secţionare prin

submucoasă. Serecomandă ca tumora să nu depăşească 2 cm.

Tratament paleativ: gastrostomia, jejunostomia de alimentare chirurgical sau

endoscopic percutan, radioterapie, brahiterapie, chimioterapie, dilataţie endoscopică,

endoprotezare, injectare intratumorală de substanţe diverse, tratament termic,

fotodinamic, electrocoagulare.

ADENOCARCINOMUL reprezintă complicaţia esofagului Barrett. Apare mai frecvent la

bărbaţi, după vârsta de 40 ani. Tabloul clinic şi tratamentul sunt identice cu cele ale

19

carcinomului scuamos. Endoscopia cu biopsie este cea mai importantă metodă de

diagnostic. În stadiul incipient apare ca o formaţiune protruzivă, plată sau deprimată, iar

în stadiul avansat ca ulceraţie, stenoză sau formaţiune vegetantă.

ALTE TUMORI MALIGNE ESOFAGIENE: melanomul (formaţiune polipoidă,

pigmentată, cu suprafaţă ulcerată, frecvent in 2/3 distale ale esofagului), carcinomul cu

cellule mici, carcinosarcomul, limfomul şi tumorile secundare esofagiene (metastaze din

cancerul pulmonary, sân, laringe)

2.Bolile stomacului

2.1. GASTRITELE

Clasificare:

Acute: -gastrita erozivă-hemoragică;

20

-gastrita acută indusă de Helicobacter pylori;

-gastrita flegmonoasă.

Cronice: -gastrita cronică produsă de Helicobacter pylori;

-gastrite chimice: de reflux, antiinflamatoare, alcool;

-gastrita cronică atrofică.

Alte tipuri de gastrite cronice: granulomatoasă, Menetrier, limfocitară, eozinofilică,

infecţioasă.

Clasificarea Sydney cuprinde două componente: endoscopic şi histologic. Din

punct de vedere endoscopic se descriu: gastrita eritematoasă, eritematoasă-exudativă,

erozivă (eroziuni plate sau elevate), atrofică, cu pliuri hipertrofice, hemoragică şi de

reflux. Clasificarea histologică cuprinde 3 compartimente: morfologic, topografic

(antrală, corporeală, pangastrită) şi etiologic.

GASTRITA ACUTĂ

Gastrita acută reprezintă inflamaţia acută a mucoasei gastrice, cu infiltrat de

polimorfonucleare în epiteliu, cu evoluţie scurtă, fiind cunoscută şi sub numele de

gastrită erozivă, gastrită hemoragică sau eroziuni gastrice multiple.

Etiologie

Medicamente (aspirină şi alte AINS, corticosteroizi, citostatice);

Alcool

Stress sever ( arsuri, septicemii, traumatisme, intervenţii chirurgicale, şoc)

Infecţia cu Hp sau alte virusuri sau bacterii;

Insuficienţe organice acute: repiratorie, hepatică, renală.

Tablou clinic

Asimtomatice;

Epigastralgii, greţuri, vărsături;

21

În cazuri severe hematemeză sau melenă.

Diagnostic prin endoscopie digestivă superioară, se pot decela congestia( edem şi

inflamaţie ) mucoasei, pete, puncte hemoragice în submucoasă, eroziuni de diverse

dimensiuni, desori acoperite cu mici cheaguri de sânge sau chiar hemoragie activă în

timpul examinării.

Diagnostic diferenţial

Ulcerul gastroduodenal.

Sindroame dispeptice

Pancreatita acută

Colica biliară

Infarct miocardic inferior

Pleurezii, pneumonii.

Alte afecţiuni care se însoţesc de HDS ( ulcer, cancer, sindromul Mallory-Weiss,

varice esofagiene rupte etc.)

Tratament

- Înlăturarea cauzei, menţinerea echilibrului hemodinamic, hidroelecrolitic,

combaterea şocului, sondă de aspiraţie nazo-gastrică, alimentaţie parenterală.

- Administrare de inhibitori ai secreţiei acide, protectori ai mucoasei gastrice,( vezi

tratamentul ulcerului ) care se pot administra şi profilactic la pacienţi cu risc

crescut ( afecţiuni grave asociate, intervenţii chirurgicale etc.)

GASTRITELE CRONICE

Gastritele cronice, au suferit de-a lungul timpului numeroase clasificări, unele

foarte complexe.

Gastrita cronică atrofică ( tip A). Se prezintă sub două aspecte: gastrita

autoimună asociată cu anemia pernicioasă şi gastrita atrofică produsă de factori de

mediu. Gastrita autoimună se defineşte prin localizarea la nivelul fornixului şi corpusului

22

gastric, cu modificări imunologice împotriva celulelor parietale gastrice şi a factorului

intrinsic. Anemia Biermer apare ca şi consecinţă a scăderii numarului de celule parietale

şi a secretiei de factor intrinsic, este mai frecventă la vârstnici şi în general este

asimptomatică. Tratamentul cu vitamina B12 se impune în momentul apariţiei anemiei.

Gastritele atrofice datorate factorilor de mediu sunt în general asimptomatice,

localizarea atrofiei fiind predominant la nivelul corpusului gastric şi la nivel antral.

Gastrita superficială (tip B )este de obicei antrală, cauzată de infecţia cu

Helicobacter pylori .Diagnosticul infecţiei cu Hp pote fi pus pe baza :

- examen histopatologic din endobiopsii

- test rapid cu uree al fragmentului bioptic

- test respirator pentru uree

- detectarea serologică a anticorpilor anti H. Pylori sau detectarea antigenului fecal

Evoluţia poate fi spre gastrită atrofică, displazii, foliculi limfoizi şi limfoame gastrice

cu celule B (MALT). Infecţia la vârste tinere sau în contextul unei malnutriţii sau a unui

debit scăzut de HCl, poate induce o pangastrită, cu risc crescut de cancer gastric.

Tratamentul constă în eradicarea infecţiei cu H.pylori ( vezi la boala ulceroasă)

Gastritele chimice (tip C) apar secundar agresiune chimice endogene (săruri

biliare, enzyme pancreatice) sau exogene (medicamente, alcool).

Gastrita de reflux apare la majoritatea pacienţilor cu stomac operat, dar poate

aparea şi pe stomac indemn. Endoscopic mucoasa gastrică este friabilă, granulară.

Manifestările clinice sunt nespecifice, însă durerea epigastrică postalimentară,

refractară la antiacide sau antisecretorii, poate sugera diagnosticul. Cancerul gastric

este complicaţia cea mai severă a gastritei de reflux la pacienţii gastrectomizaţi, în

general după o evoluţie de 15-20 ani. Tratamentul vizează prevenirea refluxului

duodenogastric prin alimentaţie fracţionată, prokinetice (Metoclopramid, Domperidon),

tratament chirurgical (anastomoza Y a la Roux) şi neutralizarea substanţelor refluate:

proteine din lapte sau zer;

23

fibre vegetale-tărâţe de grâu;

colestyramina 4g de 4-5 ori pe zi, după mese;

sucralfatul 1g de 4 ori pe zi;

acidul ursodezoxicolic 700-1000 mg/zi;

Gastrita alcoolică şi cea medicamentoasă apar secundar consumului cronic de

alcool şi frecvent de antiinflamatoare nesteroidiene sau corticosteroizi. Tratamentul

constă în abandonul consumului de alcool sau medicamente şi administrarea de

prostaglandine (Misoprostol 800 ug/zi).

Alte tipuri de gastrite cronice

Gastrita limfocitară

Definiţie: infiltrat limfocitar în epiteliul de suprafaţă.

Etiopatogeneză: Este o entitate rară, predomină la femei. Patogeneza este

neelucidată. Prezenţa limfocitelor T în epiteliul gastric ar putea fi răspunsul la un antigen

luminal. Este posibil ca HP să fie unul din aceşti stimuli luminali. Incidenţa infecţiei cu

HP este 20-41%. Dispariţia infiltratului limfocitar după tratament cu bismut ar putea fi un

argument pentru implicarea HP. Relaţia bolii cu enteropatia glutenică a fost sugerată de

unele aspecte histologice asemănătoare.

Manifestările clinice sunt de tip dispeptic nespecifice: arsuri epigastrice,

inapetenţă, greţuri. Uneori apar anemie şi scădere marcată în greutate.

Diagnosticul se pune pe baza endoscopiei şi a examenului histopatologic

(epiteliul de suprafaţă şi foveolar este infiltrat cu un număr mare de limfocite - peste 30

limfocite / 100 celule epiteliale).

Evoluţia nu este cunoscută. La o parte dintre bolnavi, după 2-3 ani, aspectul

endoscopic şi histologic se normalizează spontan.

Tratamentul este nespecific. Se impune eradicarea HP când este evidenţiat

(tratat antibacterian).

24

Gastrita Menetrier

Este o entitate rar întâlnită, cu etiologie necunoscută, mai frecventă la sexul

masculin. Este cunoscută sub denumirea de gastrită (gastropatie) hipertrofică, întrucât

se caracterizează prin hipertrofia pliurilor mucoasei de la nivelul corpusului şi fundusului

gastric. Hipertrofia pliurilor se datoreşte hiperplaziei foveolare a celulelor producătoare

de mucus. Datorită unei limfangiectazii submucoase se pierd proteine în cantitate mare,

cu hipoproteinemie şi albuminurie secundare.

Morfopatologie. Pliurile mucoasei sunt mari, rigide( aspect cerebriform) cu ulceraţii pe

suprafaţa lor. Uneori aspectul este polipoid. Histologic: hiperplazie foveolară difuză,

glande gastrice dilatate chistic, glande mucoase extinse în toată grosimea mucoasei

(uneori şi în submucoasă).

Tablou clinic. Simptomatologia poate fi de tip ulceros, cu dureri epigastrice, greţuri şi

vărsături şi pot apare diaree cu steatoree, edeme datorate hipoproteinemiei. Există o

tendinţă la accidente tromboembolice, iar în timp se instalează denutriţia, anemia.

hemoragiile digestive sau poate să apară un adenocarcinom.

Diagnosticul se precizează pe baza examenului endoscopic (mucoasă cu pliuri gigante,

cerebriforme) şi histopatologic, a examenului radiologic (pliuri gigante la nivelul corpului

şi fundusului gastric) şi a hipoproteinemiei.

Diagnosticul diferenţial se face cu: gastropatia hipertrofică din sindromul Zollinger-

Ellison, cancerul gastric, limfomul gastric şi gastritele granulomatoase.

Tratament. Regim alimentar de cruţare termică, mecanică, chimică. Corecţia

hipoproteinemiei se face prin supliment de aport proteic, uneori parenteral. În cazuri

severe-gastrectomie sau vagotomie.

Gastritele granulomatoase reprezintă un grup de leziuni ale mucoasei gastrice

caracterizate printr-o inflamaţie de tip granulomatos. Interesează orice porţiune a

stomacului, mai frecvent antrul. Apar în cadrul unor suferinţe digestive sau sistemice:

boala Crohn, sarcoidoza, TBC, sifilis ( secundar,terţiar), fungi (candidoză),

histoplasmoză, actinomicoză; există şi forme idiopatice, cu rezoluţie spontană.

25

Morfopatologie. Mucoasa gastrică este neregulată, nodulară, în “pietre de pavaj”.

Uneori se produce îngustarea lumenului (stomac în clepsidră). Pot să apară eroziuni,

ulcere. Histologic se caracterizează prin inflamaţie, edem, fibroză, aspect de gastrită

granulomatoasă.

Tablou clinic. Bolnavii pot fi asimptomatici sau să prezinte dureri de tip ulceros,

disconfort epigastric postprandial, greţuri, vărsături, HDS.

Diagnosticul se pune pe endoscopie cu biopsii gastrice; se caută BK, fungi, spirochete.

Tratamentul este în funcţie de etiologie; corticoterapia este benefică în sarcoidoză şi în

boala Crohn. Apariţia complicaţiilor (perforaţie, fistularizare, stenozare) necesită

intervenţia chirurgicală. Prognosticul se corelează cu etiologia bolii.

2.2 BOALA ULCEROASĂ

Boala ulceroasă cu localizare gastrică sau duodenală este o afecţiune cronică,

plurifactorială, evoluând clasic cu acutizări. Poate fi localizată şi la nivelul esofagului,

canalului piloric, postbulbar, la nivelul jejunului sau al unui diverticul Meckel. Ulcerul

reprezintă o lipsa de substanţă, o „rană” la nivelul epiteliului mucoasei digestive, rezultat

al dezechilibrului dintre factorii de agresiune clorhidropeptici şi factorii de apărare

26

implicaţi în rezistenţa mucoasei (mucus, bicarbonat, prostaglandine), ce se poate

complica cu hemoragie, stenoză sau perforaţie.

Etiopatogenie

factori genetici: grupele sangvine 0 şi A, fenotipul Lewis (a-b-),

hiperpepsinogenemia familială tip 1;

boli asociate: gastrinom ( sindromul Zollinger Ellison), mastocitoza sistemică,

MEN tip I, amiloidoza, policitemia vera, boli pulmonare cronice, ciroza

hepatică, insuficienţa renală cronică etc;

trăsături de personalitate: anxietate, depresie, instabilitate emoţională;

factori de mediu: fumat, consumul de AINS sau corticoterapia, stresul;

FACTOR ETIOLOGIC MAJOR INFECŢIA CU H. PYLORI – microorganism

spiralat, gram negativ, producător de urează, care este regăsit în până la 100

% din UD şi până la 70% din UG.

Asociat cu dovezi histologice de gastrită cronică activă

Numeroase teorii au încercat de-a lungul timpului să elucideze mecanismele de

producere a ulcerului gastric şi duodenal. La baza tutuor acestora stă concepţia care

are la bază dezechilibrul între factorii de apărare şi factorii de agresiune ai mucoasei.

FACTORII DE APĂRARE FACTORII DE AGRESIUNE

Secreţia de mucus Acidul clorhidric

Secreţia de bicarbonat Pepsina- pepsinogenul

Hidrofobicitatea membranei Refluxulduodeno-gastric

Sisteme antioxidative, - săruri biliare

Inhibiţia secreţiei gastrice - secreţia pancreatică

Refacerea ţesuturilor - secreţia intestinală

27

-celulele epiteliale Helicobacter pylori

-prostaglandinele Noxe exogene

- microcirculaţia Factorul genetic

- factorul epidermal de creştere

Tablou clinic

Ulcer duodenal:

dureri epigastrice, cu caracter de arsură

apar la cca 90 min-3h după ingestia de alimente

frecvent nocturne

se ameliorează la ingestia de alimente

Ulcer gastric:

dureri epigastrice cu caracter de arsură,

agravare sau fără legătură cu ingestia de alimente

frecvent anorexie, scădere ponderală (40%)

mari variaţii simptomatologice individuale

Diagnostic pozitiv

sugestiv pe baza tabloului clinic

examinări de laborator- nesugestive în lipsa complicaţiilor

tranzit baritat: nişă în relief, regulată, cu pliurile mucoasei convergente spre nişă;

tranzitul baritat oferă rezultate fals pozitive iar în cazul UG este obligatorie EDS

pentru diferenţierea de o nişă malignă.

EDS cu prelevarea de fragmente bioptice ( pentru excluderea unei neoplazii în

UG şi pentru evidenţierea H. Pylori)-standard de aur. Nişa ulceroasă apare de

obicei rotundă, cu margini regulate, acoperită cu fibrină, cu edem al mucoasei din

jur.În cazul UG se prelevează 6-8 fragmente bioptice pentru a exclude

malignitatea şi se urmăreşte endoscopic vindecarea.

Diagnostic diferenţial

28

gastrite acute, cronice, duodenite, cancer gastric

BRGE

sindroame dispeptice

infarct miocardic postero-inferior, pneumonii de lob inferior

abdomen acut medical şi chirurgical

pancreatite acute şi cornice, cancerul pancreatic

colecistitele

Complicaţii

hemoragie digestivă superioară: hematemeză, melenă, hematochezie;

stenoză: distensie epigastrică, clapotaj a jeun, semnul Kussmaul (ondulaţii

peristaltice de la stanga la dreapta sau contracţii tonice intermitente vizibile la

nivelul peretelui abdominal)

perforaţie/penetraţie: triada Mondor: durere abdominală violentă, contractură

musculară, pneumoperitoneu;

lipsa de răspuns la tratament

recurenţe frecvente

în cazul UG se discută ca şi complicaţie posibilă malignizarea.

Tratament

Obiectivele tratamentului:

ameliorarea, dispariţia durerii

vindecarea

prevenirea complicaţiilor

prevenirea recăderilor.

29

Regimul igieno-dietetic, impune renunţarea la fumat, consum de alcool sau

antiinflamatoare nesteroidiene. Restricţiile alimentare nu se mai impun în cazul folosirii

tratamentelor moderne.

Ca şi clase de medicamente se folosesc:

antiacide

prokinetice

antisecretoare

protectoare ale mucoasei gastrice

scheme combinate pentru eradicarea infecţiei cu h. pylori

ANTIACIDELE

preparate pe bază de săruri de aluminiu, magneziu, calciu, bicarbonatul de

sodiu, în diverse combinaţii, cu diverse denumiri comerciale, administrate

postprandial la 2-3 ore, de 4x pe zi,

Se folosesc din ce în ce mai rar, datorită eficacităţii mult mai mari a

antisecretoarelor. Efecte secundare: rebound, diaree, constipaţie, creşterea ureei,

creatininei, calciului şi fosforului serice.

PROKINETICELE

Metoclopramid 3x10 mg/zi cu 30 minute înaintea meselor principale; efecte

secundare neurologice;

Domperidon 3x10 mg/zi, nu traversează bariera hematoencefalică, astfel nu

produce efecte secundare neurologice;

Cisapridul nu se mai utilizează în prezent, datorită efectelor secundare asupra

cordului.

ANTISECRETOARELE

Anticolinergicele sunt primele medicamente antisecretoare folosite în

tratamentul bolii ulceroase. Sunt neselective (atropina) şi selective: Pirenzepina 150-

300 mg/zi, Telenzepina 3 mg seara, timp de 4-6 săptămâni.

30

Antagoniştii receptorilor H2

Cimetidina-800-1200 mg, 4-6 săptămîni, apoi doză de întreţinere 300 mg la

culcare 6-12 luni. Efecte adverse: antiandrogenic, creşte creatinina, scade

metabolismul medicamentelor cu excreţie hepatică, creşteri ale transaminazelor.

Ranitidina-2x150 mg, întreţinere 150 mg seara. Efecte adverse: ca la cimetidină

dar mai rare şi mai uşoare. Rare cazuri de hepatită.

Famotidina-40 mg seara, întreţinere 20 mg seara. Efecte adverse reduse.

Nizatidina-2x150 mg, întreţinere 150 mg seara, efecte adverse reduse.

Inhibitorii pompei de protoni-cele mai puternice antisecretoare, scad cu peste

90% secreţia acidă.

Omeprazol-20-40 mg dimineaţa, scade metabolismul hepatic al medicamentelor,

poate induce hipergastrinemie consecutivă

Pantoprazol-40 mg dimineaţa, fără interacţiuni cu alte substanţe

medicamentoase, efecte adverse neglijabile

Lansoprazol, Rabeprazol. comparabile cu pantoprazolul.

Esomeprazolul, 40 mg dimineaţa, cu efecte foarte bune.

Se folosesc în cure de 4-8 săptămâni.

PROTECTOARELE MUCOASEI GASTRICE

Sucralfatul-efect citoprotector, inactiveză pepsin şi acizii biliari, formeză o

peliculă protectoare deasupra ulcerului. Se administrează de 4x1g/ zi, cu 30

minute înainte de mese şi la culcare, timp de 4-8 săptămâni.

Bismutul formeză un film protector la suprafaţa ulcerului. Se administreză 2x2

comprimate-zi. Efectele adverse sunt reprezentate de colorarea brună a limbii şi

a ascunului.

31

Misoprostolul este o prostaglandină care creşte puterea de apărare a mucoasei,

se administrează 200 ug de 4x pe zi, în special în asociere cu AINS. Efecte

adverse-diaree, contracţii uterine.

TERAPIA DE ERADICARE A H. PYLORI

- eradicarea H.pylori , singurul tratament care „vindecă” ulcerul, recurenţele dispar

sau sunt foarte rare.

- Au fost imaginate mai multe scheme de tratament, care asociază antisecretoare

cu două antibiotice +/- săruri de Bismut.

- Cele mai folosite şi eficiente sunt cele care asociază antibioticelor, IPP

Scheme de tratament al infectiei cu Helicobacter Pylori

Indicaţiile tratamentului de eradicare ale Hp sunt cuprinse în Consensul

European de la Maastricht (1997), revazut în 2000 (Maastricht II) si 2005 (Maastricht

III), respectiv 2010 (Maastricht IV) care indică ce categorii de pacienti vor fi tratati

(indicaţie fermă sau optională). Astfel, ulcerul gastroduodenal actual sau în trecut,

reprezintă o indicaţie fermă de tratament anti-Hp.

Deşi este foarte sensibil la foarte multe antibiotice in vitro, experienţa clinică a

dovedit că este necesară o asociere medicamentoasă complexă, pentru a reusi

eradicarea Hp. Schemele ce conţin inhibitori ai pompei de protoni (omeprazol,

lanzoprazol sau pantoprazol), asociaţi cu două antibiotice, sunt indicate.

Se folosesc scheme triple sau chiar cvadruple (cu o şansă de a eradica infecţia

de 80-95%).

Tripla terapie OAM= omeprazol (40 mg/zi) + amoxicilina (2x1 g/zi) + metronidazol

(1500mg/zi) sau ideală este asocierea OAC = omeprazol + amoxicilina + claritromicina

(macrolid în doza de 2x500 mg/zi).

Cvadrupla terapie este compusă din omeprazol + bismut subcitric (De-Nol) +

tetraciclina + metronidazol.

În practică, se folosesc scheme de triplă terapie, iar în caz de insucces se trece

la cvadrupla terapie. Terapia OAC sau OAM anti Hp durează, conform Consensului de

32

la Maastricht 7 zile (sau mai recent 10 zile), iar cvatrupla terapie se administreaza 14

zile (omeprazol-De-Nol- tetraciclina-metronidazol).

Sunt unii autori care la descoperirea unui ulcer Hp pozitiv, tratează doar 7 zile cu

terapie anti Hp. În general este însa preferat ca aceasta terapie sa fie urmată de un

tratament de o lună cu medicaţie antisecretorie (blocanti ai pompei de protoni).

Pentru cazurile fără succes la cvatrupla terapie se trece la terapia cu

levofloxacină. Terapia de salvare administrată în caz de eșec al cvatruplei terapii se

face cu Levofloxacin şi Amoxicilină timp de 10 zile. Se consideră că 99% din pacienții

tratați prin una sau mai multe scheme vor fi eradicați de Hp.

Verificarea eradicării infecţiei se poate face prin endoscopie cu biopsie (în care

se poate evidentia direct bacteria) sau mai simplu, prin teste indirecte(ideal este testul

respirator sau eventual evidentierea Hp în scaun).

Indicatiile absolute de eradicare a infectiei cu H.pylori sunt urmatoarele :

Boală ulceroasă în puseu sau nu, inclusiv ulcerul complicat;

Limfomul de tip MALT;

Gastrita cronică atrofică;

După rezecţia gastrică pentru cancer gastric;

Rudele de gradul I ale bolnavilor cu cancer gastric;

La dorinţa pacientului (dupa avizul medicului curant) .

Tratamentul chirurgical se indică în:

Perforaţie;

Stenoză;

hemoragii frecvente, sau severe;

ulcere refractare la tratament medical.

Complicaţiile tratamentului chirurgical:

gastrita de reflux biliar;

obstrucţia ansei aferente;

sindroamele dumping;

diaree;

anemie;

33

malabsorbţie;

osteomalacie;

cancer de bont gastric.

2.3 SINDROMUL ZOLLINGER ELLISON

Sindromul Zollinger-Ellison apare în cazul unor tumori (gastrinoame ) secretoare

de gastrină, care stimulează secreţia gastrică acidă, cu apariţia de ulcere multiple la

nivelul tractului gastrointestinal, refractare la tratament. Apar frecvent la nivel duodenal,

pancreatic sau ganglionar, dar au fost descrise tumori şi la nivel cardiac, ovarian,

hepatic sau renal. (Medline)

34

Patogeneză:

hipergastrinemie → hipertrofia mucoasei gastrice → creţterea secreţiei

gastrice acide → ulcere multiple;

diaree, malabsorbţie;

sporadic in 75% din cazuri sau asociat cu hipoparatiroidism, tumori

pancreatice endocrine şi tumori hipofizare, în cadrul sindromului MEN I

(Medline).

Tablou clinic:

durere abdominală, frecvent în etajul superior;

diaree;

pirozis;

greţuri, vărsături, HDS;

nefrolitiază, hipercalcemie, disfuncţii hipofizare în cadrul MEN I.

Examenul obiectiv poate evidenţia: paloare, durere la palparea abdomenului

superior, uneori icter, prin compresia tractului biliar, hepatomegalie în caz de

metastaze.

Diagnostic:

hipergastrinemie-screening; valori peste 100ng%;

DAB (debit acid bazal) peste 15 mmol/h, DAS (debit acid stimulat) peste

60 mmol/h;

pH gastric˂2 în contextual unui volum secretor gastric bazal >140 mL;

teste de provocare, cel mai utilizat: testul de provocare cu secretină;

scintigrafie, CT, RMN, endoscopie, eco-endoscopie

Tratament

IPP în doze mari +/- asociere cu blocanţi H2;

Somatostatină sau Octreotid;

rezecţie chirurgicala

35

Chimioterapie.

2.4. TUMORILE GASTRICE

TUMORI GASTRICE BENIGNE

mai puţin frecvente decât tumorile gastrice maligne

3 clase: polipii, tumorile submucoase (leiomiom, scwanom, hamartom, lipom,

angiom, fibrom etc) şi tumorile carcinoide;

de obicei asimptomatice, eventual anemie, hemoragii, jenă epigastrică

tratament curativ prin excizie endoscopică sau chirurgicală

36

CARCINOMUL GASTRIC

Frecvent în toată lumea, incidenţă mai mare în Japonia, China, Chile, Irlanda,

dar şi în România. Raport bărbaţi:femei, 2:1, apare mai frecvent în decada 6-7 de viaţă,

dar cu o creştere a frecvenţei la vârste mai tinere. Tendinţa este de scădere a incidenţei

la nivel mondial.

Etiologie şi factori de risc

cauza necunoscută, incidenţa crescută în grupurile cu poziţie socio-economică

scăzută;

Factori alimentari corelaţi cu o incidenţă crescută a CG: nitriţi, alimente afumate,

exces de sare, fumatul;

Factori protectori: consum de fibre vegetale, aport de vitamina E, C, B1, B3, B6;

Componenta genetică;

Helicobacter pylori;

Leziuni precursoare: gastrita cronică atrofică, ulcerul gastric, polipi gastrici,

rezecţii gastrice, boala Menetrier şi leziuni precanceroase: displazia gastrică, în

special cea de grad înalt.

Morfopatologie

peste 90% adenocarcinoame, mai frecvent localizate în antru sau mica curbură,

rar difuz ( linita plastică);

diseminare: prin contiguitate prin depaşirea seroasei, în viscerle de vecinătate

(ficat, pancreas, epiplon, splină), pe cale limfatică (adenopatia supraclaviculară

stângă-semnul Virchow şi axilară anterioară stângă-Irish ganglion), pe cale

hematogenă-metastaze hepatice, pulmonare, SNC şi pe cale peritoneală (ovar-

tumora Kruckenberg sau fund de sac Douglas-semnul Blumer)

Stadializarea TNM

37

Tumora primară (T):

T0-tumora primară neevidenţiabilă;

Tis-tumoră intraepitelială (carcinom in situ)

T1-tumora invadează mucoasa sau submucoasa;

T2-tumora invadează musculara proprie sau subseroasa;

T3-tumora penetrează seroasa, fără invazia structurilor adiacente;

T4-invadarea structurilor adiacente.

Ganglioni limfatici (N):

Nx-ganglionii nu pot fi evaluaţi;

N0-fără metastaze ganglionare;

N1-metastaze în ganglionii perigastrici, la 3 cm de marginea tumorii primare (1-

6 ggl);

N2-metastaze în ganglionii perigastrici diatali, la peste 3 cm de marginea

tumorii primare sau de+a lungul arterelor gastroduodenală, gastrică stîngă,

hepatică comună, splenică, celiacă (7-15 ggl);

N3-metastaze în alţi ganglioni intraabdominali (peste 15 ggl).

Metastaze la diatanţă(M)

Mx-prezenţa metastazelor nu poate fi evaluată;

M0-nu există metastaze la distanţă;

M1-cu metastaze la distanţă.

Stadiul 0 Tis N0 M0

Stadiul IA T1 N0 M0

38

Stadiul IB T1 N1 M0

T2 N0 M0

Stadiul II T1 N2 M0

T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stadiul IIIA T2 N2 M0

T3 N1 M0

T4 N0 Mo

Stadiul IIIB T3 N2 Mo

Stadiul IV T4 N1,N2,N3 Mo

T1, T2, T3 N3 Mo

orice T orice N M1

Clasificarea CG avansat (clasificarea Borrman):

tip I vegetant;

tip II ulcerat;

tip III ulcero-vegetant;

tip IV infiltrativ.

Clasificarea CG incipient (clasificarea Japoneză): limitare la musculara mucoasei

cu/fără afectarea submucoasei, cu/fără metastaze ganglionare

tip 1-protruziv polipoid;

tip 2- superficial: a-supradenivelat;

39

b-plat;

c-subdenivelat sau eroziv;

tip 3-excavat ulcerat.

Tablou clinic

în stadiile precoce sunt frecvent asimptomatice sau percepute ca jenă

epigastrică;

anorexie (în principal pentru carne), scădere ponderală, disfagie ( în localizarea

cardială), vărsături ( în localizarea antrală, cu stenoză).

hemoragii digestive acute sau oculte, cronice;

anemie;

examen clinic iniţial neconcludent, în stadii mai avansate paloare, caşexie,

tumoră palpabilă epigastric;

în stadii avansate: icter, ascită

Tromboflebite migrante, acantosis nigricans, dermatomiozită, osteoartropatie.

Examene de laborator:

teste nespecifice: cresterea VSH, fibrinogen, diferite grade de anemie, teste de

colestază, hipo-/aclorhidrie;

markeri oncologici: antigenul carcinoembrionar şi CA 72-4 (mai sensibil).

Diagnostic

tranzitul baritat cu dublu contrast, frecvent cu rezultate fals negative, include

triada: nişă, lacună, infiltraţie;

EDS- diagnostic de certitudine cu confirmare anatomopatologică prin citologie şi

examen histopatologic din fragmente endobioptice. Mai puţin fidel în cazul

limfoamelor, unde biopsiile de suprafaţă pot da reacţii fals negative

CT, RMN, ecoendoscopia –pentru evaluarea invaziei locale şi la distanţă.

Diagnostic diferenţial:

40

Ulcer gastric malignizat: contru neregulat, nodularitatea marginilor, tranziţie

brusca între lacuna ulceroasă şi ţesutul normal din jur, pliuri gastrice convergente

către ulcer: neregulate, nordulare, amputate, ce se pot opri la distanţă de ulcer;

Limfomul gastric;

Tumori stromale;

Alte afecţiuni gastrice;

Alte cancere digestive: pancreas, colon transvers.

Tratament

Gastrectomia este singura măsură terapeutică eficientă, efectuarea ei în limite

oncologice crescând semnificativ şansele de supravieţuire;

În limfoame, prognostic mai bun prin asocierea chimioterapiei;

Măsuri paleative: dilataţii endoscopice, iradiere sau chimioterapie.

2.5 SUFERINŢELE STOMACULUI OPERAT

Definiţie

Reprezintă totalitatea suferinţelor care apar precoce sau tardiv postoperator, la

pacienţii care au suferit intervenţii chirurgicale pentru ulcer gastric sau duodenal, cancer

gastric sau pancreatic invadant în duoden sau pentru tumori benigne gastrice.

Intervenţia chirurgicală pentru ulcerul gastric şi duodenal este urmată la

aproximativ 25% dintre bolnavii operaţi, de noi suferinţe, ca urmare a interferenţiei

actului operator cu anatomia şi fiziologia tractului digestiv superior.

41

Clasificarea fiziopatologică a suferinţelor stomacului operat

1. Ulcer peptic postoperator;

2. Tulburări secundare tehnicii operatorii:

Sindromul Dumping precoce;

Sindromul Dumping tardiv;

Diareea.

3. Tulburări de tip mecanic secundare actului operator:

Gastrita de reflux,

BRGE;

Hernia gastrică transhiatală;

Sindromul de ansă aferentă;

Cancer de bont gastric.

4. Tulburări metabolice:

Denutriţie;

Steatoree;

Anemii carenţiale;

Osteopatie postgastrectomie.

Complicaţiile postoperatorii precoce:

Hemoragia postoperatorie de cauze gastrice (deficienţa hemostazei,

gastrita hemoragică extinsă etc) şi extragastrice (ruptura splenică, lezare

vasculară). Diferenţierea dintre cele două se face după aspectul

aspiratului gastric, absenţa sângelui traducând hemoragia extragastrică;

Dilacerarea zonelor de sutură;

Suferinţe ale organelor învecinate: pancreatită acută, ruptura diafragmului

sau perforaţia esofagului;

Întârzierea evacuării gastrice.

Complicaţiile postoperatorii tardive:

42

1. Sindromul stomacului mic

Este datorat capacităţii reduse a bontului gastric şi apare în perioada de

adaptare postoperatorie.

Se manifestă cu senzaţie de saturaţie şi plenitudine epigastrică prandială şi

postprandială precoce, asociindu-se uneori cu fenomene reflexe vasomotorii

(valuri de căldură, ameţeli, roşeaţa feţei) şi gastrocardiace (jenă precordială,

palpitaţii). Fenomenele apar după ingestia unui prânz mai voluminos şi nu dispar

în decubit.

Tratamentul impune o igienă a alimentaţiei cu mese mici şi frecvente. Acuzele

dispar în câteva luni, reflectând adaptarea stomacului restant.

2. Sindromul dumping precoce = sindrom de evacuare precipitată.

Cea mai frecventă complicaţie;

lipsa pilorului face ca întreg conţinutul alimentar să ajungă rapid şi precipitat în

intestinul subţire, rezultând o distensie bruscă a segmentului de intestin subţire

cu mucoasă hiperexcitabilă şi hiperosmolaritate intrajejunală ce atrage apă şi

electroliţi din limenul vascular;

secundar apar hipovolemie şi hemoconcentraţie sistemică;

concomitent apare o secreţie crescută de serotonină, bradichinină, GIP, VIP ce

determină vasodilataţie periferică, cu apariţia flush-ului facial şi a diereei.

Tablou clinic:

debut brusc, la aproximativ 30 de minute după o masă bogată în glucide

concentrate sau lichide.

simptome digestive: plenitudine gastrică, crampe, greţuri, uneori vărsături,

balonări, flatulenţă, diaree imperioasă;

simptome generale:astenie şi fatigabilitate marcate, palpitaţii, paloare,

ameţeli, tulburări vasomotorii, hipotensiune arterială, tremor, transpiraţii.

Simptomele se atenuează sau dispar în clinostatism, după vărsături sau emisie

de scaune. Sindromul dumping precoce se poate manifesta cu forme clinice uşoare,

moderate şi severe.

43

Tratamentul constă în:

a).Măsuri generale: prânzuri reduse cantitativ, cu evitarea consumului de lichide

şi a dulciurilor concentrate; eventual inversarea felurilor de mâncare, cu cel mai

consistent la începutul mesei şi repaus postprandial în clinostatism cel puţin 30 de

minute.

b).Tratament medicamentos cu:

anticolinergice-atropină, scobutil, cu 30-45 minute înainte de mese;

propranolol: diminuă reacţiile cardiovasculare (atenţie la hipotensiune arterială);

antiserotoninice : Migristen, dar cu efecte incerte;

Novocaină 1%, preprandial;

Somatostatină sau analogi Ocreotide 50-100 ug de 2-3 ori/zi, cu 30 minute

înaintea meselor principale.

c). În formele severe - tratament chirurgical.

3. Sindromul dumping tardiv = hipoglicemie

complicaţie rară, apare mai ales după gastrectomii subtotale, vagotomii cu

antrectomie;

tulburările apar la 1-3 ore după ingestia de alimente.

glucidele în exces şi lipsa pilorului induc invazia glucidelor în intestinul subţire;

aceasta duce la stimularea polipeptidului inhibitor gastric (GIP) care se află în

conexiune cu celulele beta din sistemul insular pancreatic; se stimulează secreţia

de insulină cu hipoglicemie marcată.

Tablou clinic

La 1-3 ore după ingerarea de dulciuri, apar astenie fizică şi psihică, cefalee,

palpitaţii, paloare, transpiraţii, foame şi tremurături, care dispar după ingestia de zahăr.

În formele uşoare predomină astenia, iar în formele grave apar convulsii şi comă.

Intensitatea simptomelor este paralelă cu valorile scăzute ale glicemiei.

Tratament :

44

excludera glucidelor din alimentaţie;

Somatostatină (Octreotid) pentru inhibarea eliberării insulinei şi prevenirea

sindromului.

4. Sindromul de ansă aferentă

Apare după rezecţii gastrice cu anastomoză T-L, Billroth II.

orizontalizarea gurii de anastomoză ce determină pătrunderea conţinutului

gastric în cantitate mare în ansa aferentă, stagnearea la acest nivel, împreună cu

bila şi secreţiile pancreatice; ulterior are loc un reflux parţial al alimentelor în ansa

aferentă;

Simptomatologia se traduce prin senzaţia de plenitudine gastrică, greţuri, jenă

sau dureri în epigastru şi sub rebordul costal drept, la 30-60 de minute după

mese, urmate de vărsături cu caracter bilios sau bilio-alimentar în cantitate

abundentă şi care ameliorează durerea. Crizele apar săptămânal sau mai rar; la

un număr redus de bolnavi ele pot fi frecvente şi invalidante.

Ca o consecinţă a dezvoltării excesive a florei microbiene la nivelul ansei

aferente cu stază şi a atoniei oddiene, pot să apară complicaţii grave infecţioase

(angiocolite, colecistite, rareori abcese hepatice).

Examenul radiologic confirmă diagnostricul prin evidenţierea pătrunderii şi

stagnării substanţei baritale într-o ansă aferentă dilatată. Echografia va exclude o

suferinţă bilioasă.

Tratamentul este chirurgical, cu reconversia anastomozei.

Până la intervenţia chirurgicală se recomandă: decubit stâng postalimentar,

prokinetice, dezinfectante intestinale.

5. Sindromul de ansă oarbă

Apare frecvent după intervenţiile Billroth I sau după vagotomii cu piloroplastie;

Presupune prezenţa unei ande excluse din circuitul digestiv, cu stază şi

proliferare bacteriană la acest nivel;

Clinic pacienţii acuză distensie abdominală, epigastralgii, diaree, ulterior

apărând anemie megaloblastică, tetanie, osteomalacie, deficit de vitamina K, A.

Tratament: antibiotice cu spectru larg, intervenţie chirurgicală.

45

6. Suferinţele ansei eferente cuprind: eferentita (jejunita) caracterizată prin dureri

periombilicale, diaree, greaţă, vărsături, cu caracter postprandial, dilataţia ansei şi

spasmul permanent al ansei eferente.

7. Staza de montaj

Apare dupa intervenţiile Bilroth II sau anastomoză de tip Y a la Roux;

Staza la nivelul bontului gastriceste favorizată de volumul său prea mare şi de

denervarea parasimpatică şi este agravată de alimente cu vâscozitate crescută;

Clinic apar epigastralgii, plenitudine, greţuri, vărsături;

Tratamentul constă în măsuri igieno-dietetice, cu mese fracţionate şi excluderea

fibrelor vegetale şi tratament medicamentos cu prokinetice, iar în cazuri grave,

tratament chirurgical.

8. Diareea postvagotomie apare secundar golirii rapide a conţinutului gastric în

intestin, hipersecreţiei intestinale de apă şi electroliţi, reducerii secreţiei gastrice şi

malabsorbţiei ileale de acizi biliari. Simptomele apar postoperator precoce şi tardiv

şi constau în tenesme rectale cu evacuare de scaune diareice apoase. Tratamentul

constă in administrarea de colestiramină, fosfat de codeină, loperamid.

9. Sindromul carenţial

Este cea mai frecventă consecinţă negativă a intervenţiilor pe stomac, prezentă

sub diferite forme (carenţe globale sau selective, de grad moderat sau sever) la 80%

din totalul celor operaţi.

Etiopatogeneza este complexă:

din partea stomacului: tulburări în funcţia secretorie (aclorhidrie) şi în funcţia de

rezervor (cu evacuare precipitată); este favorizată popularea bacteriană şi

invadarea intestinului subţire cu o masă de alimente nepregătite la nivelul

stomacului.

scurtcircuitarea duodenului: pierderea stimulării bilio-pancreatice şi apariţia

asincronismului evacuării în intestin a conţinutului alimentar gastric şi a secreţiilor

bilio-pancreatice.

constituirea unei enteropatii, cu fenomene inflamatorii, tranzit enteral accelerat,

deficit enzimatic (lactoză) şi pierdere endointestinală de proteine.

46

Simptomatologia cuprinde unul sau mai multe din următoarele manifestări:

deficitul ponderal (mai frecvent după gastrectomie), de regulă în jurul a 6-7 kg;

anemia, adesea feriprivă sau macrocitară (deficit de acid folic şi vitamina B12),

cel mai frecvent însă de tip mixt;

polihipovitaminoză: cu manifestări specifice deficitului de vitamine din grupul B

(B1,B6,B12) uneori şi vitaminele A şi D.

diareea, uneori cu caracter steatoreic, ca urmare a evacuării gastrice rapide,

hipogastrinemiei, poluării bacteriene cu inflamaţie jejunală, insuficienţei

pancreatice funcţionale.

osteoporoză şi/sau osteomalacie (îndeosebi la femei), prin carenţă de calciu,

vitamina D şi proteine (cu perturbarea osteogenozei).

hipoproteinemie cu hipoalbuminemie

tulburări hidroelectrolitice (scăderea calciului, fierului şi potasiului seric).

tulburări hormonale: diminuarea activităţii axului hipofizo-suprarenal,

panhipopituitarism etc.

Tratament

asigurarea unui regim alimentar complet, bogat în proteine, calciu şi fier;

tratament substitutiv cu acid clorhidric (Acidopeps) şi enzime pancreatice

(Triferment, Panzcebil, Cotazym etc.)

combaterea florei bacteriene patologice (antibiotice);

tratamentul osteopatiei (calciu, vitamina D şi C, proteine) şi al anemiei (fier,

vitamina B12, acid folic, polivitamine);

încetinirea tranzitului intestinal prin anticolinergice.

Tulburări organice

1. Ulcerul peptic postoperator (ulcerul recurent)

Etiopatogeneză

Frecvenţa sa este maximă după gastroenteroanastomoză (GEA) şi minimă după

vagotomie cu antrectomie. Mecanismele patogenetice ale recurenţei sunt realizate de

47

vagotomia incompletă, rezecţia insuficientă, păstrarea antrului la capătul ansei aferente,

drenaj antral insuficient. Alte cauze pot fi:

continuarea tratamentului cu antiinflamatoare nesteroidice (AINS);

patogenie endocrină a ulcerului primar care nu a fost identificată anterior

efectuării intervenţiei chirurgicale:

sindrom Zollinger Ellison

adenom paratiroidian (hipercalcemia stimulează secreţia acidă).

Tablou clinic

Durerea este prezentă în peste 90% din cazuri;

Localizată în epigastru sau periombilical, cu iradiere dordală, poate mima

pancreatita acută;

mai intensă nocturn;

poate fi însoţită de greţuri, vărsături sau diaree;

complicaţii frecvente: HDS, perforaţie;

răspuns greu la tratament.

Diagnostic

Se pune pe baza simptomelor şi a examenului endoscopic (evidenţierea nişei

ulceroase, de regulă pe ansa aferentă, la 1-2 cm sub anastomoză; uneori aceasta

poate fi prezentă la nivelul gurii de anastomoză sau pe versantul gastric).

Examenul radiologic are acurateţe diagnostică scăzută.

Studiul secreţiei gastrice va evidenţia valorile crescute atât ale debitului acid bazal

cât şi ale celui maximal.

Tratamentul medical şi igieno-dietetic este similar celui aplicat în ulcerul duodenal:

inhibitori ai receptorilor H2: (cimetidină, ranitidină, famotidină, nizatidină, roxatidină)

sau inhibitori ai pompei de protoni: (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol);

Eradicarea H. pylori poate fi utilă.

Adesea, rezolvarea ulcerului recurent se obţine după tratament chirurgical (în

situaţiile în care cel medical eşuează, nu poate fi efectuat corect sau în complicaţiile

majore).

48

2. Gastrita de reflux

Este produsă de refluxul jejuno-gastric de bilă (acţiunea detergentă a sărurilor

biliare), suc pancreatic şi secreţii intestinale. Procesul inflamator poate fi localizat numai

la nivelul bontului gastric sau poate fi localizat şi la nivel stomal (stomită) sau în jejun

(jejunită). Frecvenţa gastritei de reflux este foarte mare, dar 50% din cazuri evoluează

asimptomatic. Mucoasa gastrică este congestionată, cu proces inflamator cronic

evoluând spre atrofie.

Simptomatologia se traduce prin arsuri epigastrice postprandiale precoce,

asociate uneori cu arsuri retrosternale şi regurgitaţii. Acuzele nu cedează la ingestia de

antiacide. Pot apărea greţuri, vărsături bilioase, inapetenţă şi scădere în greutate.

Diagnosticul este endoscopic.

Tratamentul presupune măsuri igieno-dietetice de cruţare, pansamente gastrice,

prokinetice (Motillium, Metoclopramid); uneori este necesară reintervenţia chirurgicală.

3. Neoplasmul de bont gastric

Este mai frecvent după rezecţii gastrice cu anastomoză Billroth II.

Factorii majori de risc sunt gastrita atrofică şi metaplazia intestinală.

Apare la 10 % din rezecţiile gastrice, după 15-20 de ani de la intervenţia

chirugicală.

Se manifestă prin plenitudine postprandială, dureri, anemie, fenomene stenotice,

scădere ponderală. Endoscopia şi biopsia decid diagnosticul. Tratamentul este

doar chirurgical (gastrectomie totală, iar prognosticul infaust).

Atitudine profilactică: se recomandă luarea în evidenţă a pacienţilor care au

suferit rezecţie gastrică, după 10 ani de la intervenţie şi efectuarea endoscopiei

digestive superioare din doi în doi ani, cu biopsii şi examene histopatologice.

49

2.6 DISPEPSIA FUNCŢIONALĂ

Definiţie:

Dispepsia funcţională reprezintă o suferinţă fără substrat organic, caracterizată

printr-o simptomatologie localizată în abdomenul superior şi având ca manifestări

durerea, distensia, disconfortul, greaţa, vărsăturile, aerofagia, eructaţia.

Etiopatogenie incomplet elucidată

Factori alimentari: alimente acide, condimentate, grase, hiperosmolare;

temperature, ritmicitatea şi cantitatea alimentelor;

Toxice: fumatul şi consumul de alcool;

Helicobacter pylori;

Consumul de AINS;

Altele:factori de mediu, meteorologici.

Clasificarea dispepsiei functionale conform criteriilor Roma

Se realizeaza dupa simptomul dominant astfel:

- dispepsie de tip ulceros (“ulcer-like” dyspepsia)-durere centrată în abdomenul superior

-dispepsie de tip dismotilitate (dismotility dyspepsia)-discomfort în abdomenul superior

caracterizat prin senzaţie de plenitudine, saţietate precoce, balonare sau greaţă

centrate în abdomenul superior

50

-dispepsie nespecifică.

Diagnostic

Diagnosticul clinic

Durere sau discomfort în etajul abdominal superior;

Intensitatea simptomelor este variată şi poate fi cuantificată prin diverse scale:

Gladys, Glasgow;

Frecvent acompaniate de tulburări psihocomportamentale: anxietate, depresie,

somatizare;

Examenul clinic nu relevă modificări obiective în general; poate apărea

sensibilitate la palparea profundă a epigastrului, facies melancholic sau depresiv.

Diagnosticul paraclinic constă dintr-o serie de explorări care vor demonstra absenţa

leziunilor organice. Rolul primordial îi revine endoscopiei. Alte explorări utile în practică

sunt: examen de laborator complet, ecografia abdominal, examenul coproparazitologic.

Acestea trebuie completate cu chestionare psihologice.

Criteriile Roma III de diagnostic pozitiv al dispepsiei funcţionale

1) Una sau mai multe din următoarele :

a. balonare postprandială

b. saţietate precoce

c. durere epigastrică

d. arsură epigastrică

2) Nici o evidenţă de boală structurală (organică) care să explice simptomele.

Simptomatologia trebuie să debuteze cu 6 luni în urmă, iar în ultimile 3 luni simptomele

să fie prezente constant.

Diagnostic diferential

Afecţiuni extradigestive: endocrinologice (hipertiroidism, boala Addison),

metabolice (diabet zaharat), neuromusculare, sarcină;

Afecţiuni digestive: gastrice, biliare, pancreatice; screening parazitologic;

Sindromul intestinului iritabil cu simptomatologie asemanătoare, dar cu prezenţa

flatulenţei şi a tulburărilor de tranzit;

51

Aerofagia: cel puţin 3 luni în ultimele 6 de eructaţii frecvente, repetitive şi

obiectivarea înghiţirii de aer (Roma III);

Vărsătura funcţională- cel puţin 3 luni în ultimele 6 de episoade frecvente de

vărsătură, cel puţin o dată pe săptămână, cu absenţa criteriilor pentru tulburări

alimentare, ruminaţie, boli psihice, abesnţa vărsăturii autoinduse,

medicamentoase şi absenţa unor anomalii ale tubului digestiv, ale SNC, sau a

unor boli metabolice (Roma III)

Evolutia dispepsiei functionale este favorabila, cu perioade mai bune si mai putin bune,

legate în general de alimentaţie, stres etc. Prognosticul este favorabil.

Tratament

Tratamentul dispepsiei de tip ulceros:

Antagoniştii receptorilor H2 de tip Cimetidină 400-800 mg în doză unică

vesperală sau fracţionat, Ranitidină 150-300 mg vesperal sau famotidină 40 mg

seara;

Inhibitorii pompei de protoni: Omeprazol 10-20 mg/zi, Lansoprazol 30 mg sau

Pantoprozol 20 mg sau Esomeprazol 20 mg; în general nu este necesară o doză

mai mare de inhibitori;

Antiacidele sunt utilizate pentru neutralizarea acidităţii gastrice, însă cu rebound

al acesteia;

Adsorbantele: cărbune medicinal 2-6 g/zi, dimeticon, simeticon, 250-500 mg/zi;

Antispastice: anticolinergice (Scobutil, Propantelină), Pirenzepina şi Papaverina;

Antagonistii de calciu: Pinaverina;

Eradicarea infecţiei cu Hp: nu există unanimitate de păreri.

Tratamentul dispepsiei functionale de tip dismotilitate constă în general din

administrarea de prokinetice.

Metoclopramid 10 mg 3x1 tb/zi, înaintea meselor principale sau

Domperidon (Motilium) 10 mgx3/zi de preferat, datorită lipsei efectelor adverse

de tip extrapiramidal;

Eritomicina;

52

Agonişti opiacei: derivaţi de trimebutină –Debridat 3x100-200 mg/zi;

Ocreotid-datorită preţului mare, nu este recomandat de rutină.

Colereticele şi enzimele pancreatice nu şi-au dovedit eficacitatea

Tratamentul dispepsiei nespecifice se adresează manifestărilor dominante.

În toate formele de dispepsie, dacă stresul joacă un rol în apariţia simptomelor,

va trebui să se administreze un tratament sedativ uşor sau chiar să se recurgă la

psihoterapie (adesea aflarea de către bolnav ca nu prezintă leziuni organice are un

efect psihic pozitiv important).

2.7. HEMORAGIILE DIGESTIVE

Hemoragia digestivă (HD) reprezintă pierderea de sânge la nivelul tubului

digestive şi la nivelul organelor sale anexe. Este clasificată în hemoragie digestivă

superioară (HDS) şi inferioară (HDI), delimitarea dintre cele două sedii fiind ligamentul

Treitz sau joncţiunea duodeno-jejunală.

Cauzele HD sunt numeroase, cele mai frecvente leziuni ce produc HDS fiind:

ulcerul gastric şi duodenal, gastritele acute erozive, sindromul Mallory-Weiss, varicele

esofagiene. Cele mai frecvente cauze de HDI sunt: boala diverticulară, cancerul

colorectal, polipii colonici, bolile inflamatorii intestinale.

Tablou clinic:

Hematemeza este vărsătura cu sânge. Acesta poate fi roşu aprins dacă

hemoragia este recentă şi destul de abundentă sau brun dacă hemoragia este

veche şi în cantitate mică. Vărsătura "în zaţ de cafea" se referă la hematemeza

cu cheguri şi sânge brun, degradat de acidul clorhidric şi enzimele digestive. În

general vărsăturile cu sânge roşu aprins, apărute brusc şi în cantitate mare

sugerează o sursă arterială sau variceală.

53

Melena este eliminarea de scaune cu sânge digerat, negre, lucioase, cu miros

specific. Este necesară o pierdere de aproximativ 100-200 ml de sânge pentru

apariţia unui scaun melenic. Originea sângelui poate fi la nivelul tractului

gastrointestinal superior sau inferior (intestin subţire sau colon drept). În general

sângerarea de la nivelul colonului drept este exteriorizată prin scaune de culoare

brun-roşcat.

Hematochezia (rectoragia) este eliminarea de sânge roşu pe cale anală. Indică o

sângerare de la nivelul tubului digestiv inferior (colon), dar şi superior, în

hemoragiile abundente cu tranzit intestinal accelerat.

Diagnosticul necesită:

Recunoaşterea prezenţei şi a sediului hemoragiei;

Aprecierea gravităţii hemoragiei:

Hemoragie uşoară (sub 500 ml): fără simptomatologie clinică evidentă;

Hemoragie medie (500-1000 ml):bsindrom anemic cu astenie, vertij,

tahicardie, uneori lipotimie şi scăderea tensiunii arteriale;

Hemoragie severă (peste 1500 ml): şoc cu prăbuşire tensională,

transpiraţii reci, puls filiform, pierdera stării de conştienţă.

Precizarea etiologiei hemoragiei, prin endoscopie digestivă în primele 24-48 h.

Hemoragia digestivă superioară este produsă de leziuni situate la nivelul tubului

digestiv superior (proximal de ligamentul Treitz).

Etiologie:

Cauzele HDS sunt extrem de variate, cele mai frecvente fiind ulcerul duodenal, gastric,

gastrita şi duodenita acută erozivă, varicele esofagiene, sindromul Mallory-Weiss.

Boli ale esofagului: varice esofagiene, esofagită, ulcer esofagian, tumori;

Boli ale stomacului şi duodenului: ulcere, eroziuni, tumori, hernie hiatală,

diverticuli, corpi străini, traumatisme;

54

Boli ale organelor vecine: sânge înghiţit (sferă ORL), boli ale căilor biliare, ale

pancreasului sau ale ficatului;

Boli sistemice: SIDA, amiloidoza, mielom multiplu, uremia, sarcom Kaposi etc;

Boli ale sângelui sau ale vaselor de sânge: hemofilii, policitemia, purpura

trombocitopenică, leucemii, limfoame, teleangiectazia hemoragică ereditară,

malformaţii vasculare.

Tablou clinic:

Pe lângă hematemeză şi melenă, bolnavul poate prezenta:

Semne de anemie: ameţeli, astenie, palpitaţii, agravarea unor afecţiuni

preexistente (angină pectorala, infarct miocardic, insuficienţă cardiacă);

Febră în primele 24-48 h.

Examenul clinic confirmă simptomele pacientului:

Paloare;

Modificări ale TA şi ale pulsului până la şoc;

Semne ale bolilor existente: teleangiectazii, pseudoxanthoma elasticum, semne

de hepatopatie: hepatosplenomegalie, ascită, steluţe vasculare, circulaţie

colaterală;

Aspectul venelor periferice: destinse sau colabate.

Diagnostic:

Aspiraţia nazogastrică: sânge roşu aprins: sângerare activă sau brun dacă hemoragia

este lentă sau s-a oprit.

Examen de laborator:

Hematocritul: în primele ore poate rămâne nemodificat; ulterior scade în raport

cu severitatea hemoragiei;

Leucocitele în general crescute; scăderea lor sugerează oprirea hemoragiei;

Ureea în general crescută, până la valori de 80 mg%;

55

Endoscopia digestivă superioară permite stabilirea etiologiei, a severităţii şi posibilitatea

tratamentului hemostatic;

Clasificarea Forrest a HDS:

Stadiul I: hemoragie activă: I a: sângerare în jet;

I b: sângerare în pânză;

Stadiul II: hemoragie recentă: II a: vas vizibil;

II b: cheag aderent;

II c: membrană hematică;

Stadiul III:fără hemoragie- leziuni fără stigmatele de mai sus

Arteriografia este indicată atunci când hemoragia este abundentă şi endoscopia nu a

putut evidenţia sursa sângerării (necesită un debit de 0,5-1,5 ml/min);

Scintigrafia este mai sensibilă, evidenţiind surse cu debit de 0,1 ml/min.

Tratament:

HDS masive trebuie tratate în servicii de terapie intensivă, celelalte în secţii de

gastroenterologie sau medicină internă.

Măsuri generale:

Recoltare de sânge, montare 1-2 catere intravenoase;

Montare sondă de aspiraţie nazogastrică;

Refacerea volumului sangvin: administrare de ser fiziologic sau Ringer, ulterior

soluţii coloidale (Dextran) şi la nevoie transfuzie de sânge;

Tamponada cu balonaş compresiv cu sonda Blackmore în hemoragiile variceale.

Tratament medicamentos:

Inhibitorii pompei de protoni: 80 mg bolus, ulterior perfuzie continuă 8 mg/h;

56

Analogi ai vasopresinei: somatostatină, ocreotid, terlipresina (1-2 mg bolus la 5

minute, ulterior 1 mg la 4-6 h)-în hemoragiile variceale;

Dopamina 2-4 ug/kg corp/min, la pacienţii cu şoc hipovolemic, ulterior asociere

cu dobulamină, noradrenalină în cazurile de şoc refractar la administrarea de

dopamină;

Tratament endoscopic:

HDS non-variceale: injectare locală de soluţie de adrenalină 1:10000, injectare

de alcool concentrat, etoxisclerol, coagulare termică, coagulare plasma argon,

aplicare de hemoclipuri;

HDS variceale: scleroterapie, bandare elastică.

Tratament chirurgical în hemoragiile severe ce nu au răspuns la tratamentul

medicamentos.

Hemoragia digestivă inferioară este definită ca sângerarea situată distal de ligamenul

Treitz. Este mai puţin frecventă decât cea superioară. Sursa ei este strâns legată de

vârsta pacientului. Hemoroizii reprezintă cea mai frecventă sursă de sângerare.

Etiologie:

Tract digestiv superior;

Intestin subţire: neoplazie, boală Crohn, diverticul Meckel, angiodisplazie;

Colon: diverticuli, angiodisplazie, neoplazie, boală inflamatorie intestinală,

hemoroizi, colite.

Tablou clinic:

Melenă, hematochezie;

Simptome legate de prezenţa sindromului anemic: astenie, ameţeli, palpitaţii;

Durere abdominală sau rectală;

Tulburări de tranzit: diaree sau constipaţie

Examinul clinic evidenţiază:

Modificări ale pulsului şi ale tensiunii arteriale;

Paloare;

Tuşeu rectal: aspectul scaunului, fisuri anale, hemoroizi.

57

Diagnostic:

Laborator: hemoleucogramă, biochimie

Examen coprologic

Endoscopia digestivă inferioară poate preciza sursa şi gravitatea hemoragiei.

În urgenţă se efectuază frecvent anuscopia, rectosigmoidoscopia prin

pregătire prealabilă cu clismă. Dacă nu se poate evidenţia sursa, este

necesară efectuarea colonoscopiei totale. Uneori este de nevoie de explorări

suplimentare: angiografie, scintigrafie, enteroscopie.

Tratament:

Măsuri generale: reechilibrare volemică, recoltare de sânge, montare de catetere

intravenoase, transfuzie de sânge;

Tratament endoscopic: injectare de soluţii de adrenalină, coagulare termică,

plasma argon, montare de hemoclipuri.

Tratament chirurgical în funcţie de cauza HDI.

58

3. Bolile intestinului

3.1. SINDROMUL DIAREIC

Definiţie:scăderea anormală a consistenţei materiilor fecale, creşterea greutăţii lor

(peste 200 g/zi) şi creşterea numarului de evacuări (peste 3/zi).

Etiopatogenie

Diareea osmotică se produce atunci când în lumenul intestinal este prezentă o

substanţă greu absorbabilă, care determina influx de apă din peretele intestinal în

lumen. Este caracterizată prin dependenţa de ingestia de alimente, cu orar

postprandial, fiind precedată de borborisme şi cedează la repaos alimentar.

Cauze:

deficit de dizaharide;

insuficienţă pancreatică;

infecţii virale (rotavirus, virusuri Norwalk);

ingestie de lactuloză sau sorbitol, manitol;

59

ingestie de substanţe ce conţin ioni bivalenţi: sufat de sodiu, magneziu,

preparate de fier;

boala celiacă;

sindromul de intestin scurt;

Diareea secretorie- secreţia activă de ioni produce pierderea obligatorie de apă

rezultând diaree apoasă severă care nu cedează la repaus alimentar, conţinut crescut

de ioni de Na+ şi K+ în materiile fecale. Este caracterizată prin scune apoase,

voluminoase, fără elemente patologice, independentă de ingestia alimentară, cu

caracter diurn şi nocturn şi efecte sistemice severe cu dezechilibre hidroelectrolitice şi

acidobazice.

Cauze:

1. Endogene:

infecţii bacteriene (Vibrio cholerae, E Coli enterotoxigen,

Campylobacter jejuni, Yersinia enterecolitica, clostridium difficole);

congenitale: boala incluziilor microvilozitare, tulburări congenitale

ale transportului electrolitic, diabet zaharat tip 1;

substanţe endogene: acizi biliari dihidroxilaţi(sindromul intestinului

subţite contaminat, sindromul disfuncţiei ileale);

tumori producătoare de hormoni: VIP-om, gastrinom,

ganglioneurom, sindrom carcinoid.

2. Exogene:

Laxative;

Medicamente ( colchicina, diuretice,teofilina, prostaglandine);

Substanţe toxice: arsen, substanţe organo-fosforice, intoxicaţia cu

ciuperci.

Diareea inflamatorie se caracterizează prin prezenţa de elemente patologice în scaun

şi a semnelor de ordin general. Cauze:

60

infecţii bacteriene ( E.coli, Salmonela, Campylobacter, Shigela,

Yersinia, Clostridium dificile)

paraziti intestinali ( entamoeba histolitica)

boala Crohn, colita ulceroasă,

diverticulită;

ischemia intestinală.

Diareea prin tulburări de motilitate:

Hipermotilitate:

suprafaţă de absorbţie diminuată (după intervenţii

chirurgicale: rezecţii, anastomoze intestinale), suprafaţa de

absorbţie insuficientă pentru digestia grăsimilor şi hidraţilor de

carbon şi pentru absorbţia fluidelor şi electroliţilor.

Endocrinopatii:insuficienţa suprarenală, hipertiroidism

Tumori endocrine cu eliberare de substanţe vasoactive

boli vasculare de colagen

infestări parazitare

sindromul de intestin iritabil

Hipomotilitate : în cadrul sindromului de intestin subţire contaminat.

EVALUAREA UNUI SINDROM DIAREIC

Anamneza

Diareea trebuie diferenţiată de incontinenţa fecală, sângerări rectale sau

prezenţa unor scaune mici ca volum şi mai frecvente, dar fără alte modificări.

Este necesară o anamneză atentă asupra medicaţiei pacientului.

Diareea alternând cu constipaţia, sugerează un colon iritabil sau o ocluzie

intestinală.

Diareea instalată brusc, cu colici, greţuri, vărsături, febră este caracteristică în

infecţii virale sau bacteriene, ischemie colică sau poate fi debutul unei boli

inflamatorii cronice intestinale.

61

O evoluţie lungă şi insidioasă poate sugera o boală inflamatorie cronică

intestinală, o tulburare endocrină sau metabolică, pancreatită cronică, abuz de

laxative sau o neoplazie.

Scaunele cu miros fetid, aspect grăsos, sugerează o malabsorbţie a grăsimilor.

Examenul fizic

În diareea acută severă predomină semnele de deshidratare.

Febra şi sensibilitatea abdominală apare în diarei infecţioase şi boli intestinale

inflamatorii.

Malnutriţia apare în diareile trenante, de lungă durată

A. Diareea acută se caracterizează prin emisia a mai mult de trei scaune

neformate pe zi, cu durată scurtă, de până la 2-3 săptămâni.

Debut brusc cu astenie marcată, cefalee, febră;

În funcţie de etiologie pot apărea: greţuri, vărsături, meteorism, flatulenţă;

Predominent vărsături-intoxicaţie alimentară cu toxine preformate;

Diaree apoasă cu scaune voluminoase şi colici abdominale sugerează infecţii

toxigene;

Diareea cu febră înaltă şi dureri abdominale intense-infecţii cu bacterii invazive;

Diareea însoţită de dureri abdominale violente şi semne de iritaţie peritoneală

poate sugera o infecţie cu Zersinia, Clostridium sau E Coli enterohemoragic;

Toxice: ingestia de ciuperci (Amanita), arsen, insecticide;

Alcoolul;

Gesturi terapeutice: iradiere, nutriţie enterală;

Transplantaţi: infecţie CMV, candidoză intestinală;

Comportament sexual: infecţii intestinale din cadrul SIDA: Cryptosporidium,

Campylobacter, Isospora, Shigella, Salmonella, Clostridium;

B. Diareea cronică este definită ca persistenţa tulburărilor de tranzit mai mult de

trei săptămâni. În funcţie de aspectul diareei se clasifică în:

Diaree cu steatoree ca manifestare a sindomului de malabsorbţie;

Diaree apoasă cu răspuns variabil la suprimarea alimentaţiei şi

62

Diareea inflamatorie caracterizată prin prezenţa febrei, a durerilor abdominale, a

sângelui şi a neutrofilelor sau a eozinofilelor în scaun.

Examenul scaunului

culturi, pentru evidenţierea bacteriilor patogene

examen coproparazitologic

steatoreea-coloraţia Sudan III-determinarea cantitativă a grăsimilor

determinarea hemoragiilor oculte ( Gregersen, Hemocult)

măsurarea nivelelor de Na+ şi K+, pentru diagnosticul diareei osmotice

Examene de laborator

hemoleucograma: poate indica anemie ( deficit al fierului, folaţilor sau a vitaminei

B12), leucocitoză ( inflamaţie), eozinofilie (afecţiuni parazitare, neoplazice sau

inflamatorii)

nivelul seric al calciului, fierului, al albuminei, colesterolului, folaţilor, a vitaminei

B12, pot furniza informaţii asupra malabsorbţiei sau maldigestiei.

Alte examinări

absorbţia D-xilozei-pentru urmărirea fincţiei de absorbţie a intestinului subţire

biopsia de intestin subţire ( boala celiacă, afecţiuni inflamatorii)

testul Schilling- malabsorbţia vitaminei B12

examn abdominal pe gol, ecografie abdominală, tomografie sau angiografie

sigmoidoscopie, colonoscopie : boli inflamatorii cronice, divericuloză, polipi,

neoplasme, abuz de laxative (melanosis coli)

Diagnosticul complet al sindromului diareic cuprinde: diagnosticul confirmativ, evolutiv,

patogenetic, evaluarea segmentului anatomic afectat, al substratului organic sau

funcţional şi a severităţii. Diagnosticul etiologic necesită o evaluare complexă, clinică şi

biologică.

63

Tratament

Măsuri terapeutice de ordin general

suprimarea alimentaţiei orale în formele cu vărsături;

asigurarea suportului nutriţional

corectarea pierderilor hidroelectrolitice şi acidobazice prin administrarea de

soluţii de rehidratare orală ce conţin glucoză, NaCl, KCl, bicarbonat de Na+ ,

1000ml/h la adulţi şi 50-100 ml/kg în 4-6 h la copil; în prezent glucoza este

înlocuită cu aminoacizi şi polimeri de glucoză;

în diareea severă se începe cu rehidratarea parenterală cu soluţie Ringer sau ser

fiziologic, cu suplimentare de NaCl şi KCl, bicarbonat, în funcţie de necesitate.

Tratament etiologic

administrarea de antibiotice cu spectru larg, de tipul fluoroquinolonelor,

cefalosporinelor timp de 5-7 zile, în diareile acute infecţioase;

Metronidazol, Vancomicină în colita pseudomembranoasă;

probiotice;

rifaximina 3x200 mg/zi timp de 5 zile;

tratamentul bolii de bază în diareile cronice.

Tratament nespecific sau simptomatic

antiperistaltice: anticolinergice, opiacee-contraindicate în diareile infecţioase cu

produse patologice;

opiaceele selective antidiareice: Lomotil (difenoxilat) 2,5 mgx3-4/zi sau

Imodium (loperamid) 2 mg x 2-4/zi au efect antisecretor şi proabsorbtiv.

Agonisti alfa 2-adrenergici: clonidină iniţial 0,1 mg cu crestere treptată până la

1,2 mg/zi în diareea diabetică în asociere cu loperamid;

Antagonişti de calciu şi calmodulină:

Verapamil 3x80 mg/zi utilizat în diareile secretorii severe, VIP-om, la

pacienţi fără afecţiuni cardiovasculare semnificative;

Clorpromazina 1-4 mg/kg/zi în holeră;

64

Trifluoroperazina 2-4 mg/zi în VIP-om;

Glucocorticoizii sunt utilizaţi în bolile inflamatorii intestinale şi în VIP-om;

Somatostatina şi Ocreotidul inhibă eliberarea de substanţe secretagoge din VIP-

om sau tumori carcinoide;

Colestiramina este utilizată în malabsorbţie;

Vaccinare împotriva rotavirusului;

3.2. CONSTIPAŢIA

Definiţie: Constipaţia este una dintre cele mai frecvente acuze gastrointestinale,

definirea ei fiind greu de realizat. Evacuarea materiilor fecale mai puţin de trei ori pe

săptămână este acceptată ca şi definiţie a constipaţiei, însă cantitatea redusă şi

consitenţa crescută sunt criterii dificil de evaluat.

Etiologie: în funcţie de momentul instalării constipaţiei, aceasta se clasifică în primară şi

secundară.

Constipaţia cronică habituală (primară, idiopatică)

Etiologie multifactorială;

Mai frecventă la femei şi în ţările industrializate;

Mai frecventă la vârstnici datorită sedentarismulul, a hipotoniei musculaturii

abdominale;

Factori psihocomportamentali: mai frecventă la persi’oanele anxioase, depresive,

la cei cu anorexie nervoasă sau cu bulimie;

Diata săracă în fibre vegetale şi consumul insuficient de lichide predispun la

constipaţie;

65

Medicamente: analgezice, antispastice, anticolinergice, antiparkinsoniene,

preparare de fier sau de calciu.

Constipaţia secundară poate fi funcţională sau organică

Constipaţia funcţională se datorează anumitor afecţini (boli endocrine şi

metabolice: hipotiroidism, diabet zaharat, afecţiuni neurologice, colagenoze,

miopatii, intoxicaţii cu plumb, fosfor) sau medicamente care induc încetinirea

tranzitului intestinal;

Constipaţia organică este cauzată de afecţiuni anale (hemoroizi, tumori), rectale

(prolaps, tumori), colonice (stenoze inflamatorii sau tumorale) sau prin compresie

extrinsecă de vecinătate.

Tablou clinic:

Vârsta: la naştere sau în copilărie-afecţiuni congenitale; la vârstnici-frecvent

afecţiuni maligne;

Interogatoriul asupra frecvenţei, cantităţii sau a consistenţei scaunelor este foarte

important;

Simptome asociate: dureri abdominale, flatulenţă, tenesme rectale, inapetenţa,

cefaleea, insomnia;

Examenul abdomenului poate evidenţia contractura dureroasă a colonului,

palparea unor formaţiuni tumorale mobile (schibale) sau imobile (fecalom, tumori)

Tuşeul rectal apreciază volumul şi consitenţa materiilor fecale;

Diagnostic:

Explorări morfologice: endoscopie, examinare radiologică (aerocolie difuză,

mase stercorale, volvulus, malpoziţii, leziuni organice) sau ecografică;

Explorări funcţionale: măsurarea timpului de tranzit colonic cu ajutorul unor

markeri radioopaci, evaluarea defecaţiei (defecografie, defecografia-RMN,

manometria anorectală)

Tratament

66

Măsuri generale:

Regim alimentar: respectarea orarului meselor, aport corespunzător de fluide,

fructe şi legume crude şi/sau suplimentarea cu 20-30 g tărâţe de grâu;

Modificarea stilului de viaţă: combaterea sedentarismului, gimnastică

abdominală;

Terapia de biofeedback: pacientul este învăţat cum să-şi relaxeze musculatura

planşeului pelvin în timpul defecaţiei.

Măsuri farmacologice:

Laxative de volum: fibre de grâu, mucilagii din seminţe de plante, derivaţi sintetici

de metilceluloză;

Laxative emoliente: uleiuri minerale (oleul de parafină) şi sărurile de docustat;

Laxative hiperosmolare: lactuloză, lactitol, sorbitol, manitol;

Laxative saline: sulfat, hidroxid de magneziu;

Laxative iritante: oleul de ricin, antrachinonele şi derivaţii de difenilmetan

Antrachinonele sunt considerate laxative naturale, fiind extracte din senna,

rhubarbă; se resorb parţial ăn intestin, administrarea lor îndelungată

producând modificări de tip pseudomelanosis coli;

Derivaţii de difenilmetan: fenolftaleina-Ciocolax, bisacodyl-Dulcolax

stimulează peristaltismul şi măresc volumul bolusului fecal.

Prokinetice;

Antispastice;

Tratament chirurgical în cadrul constipaţiilor prin obstrucţie.

67

3.3. BOALA CELIACĂ

Definitie

Boala celiacă sau enteropatia glutenică este o afecţiune intestinală cronică,

caracterizată prin diaree, steatoree şi malabsorbţie, generată de intoleranţa la gluten

(consumul de făinoase cu conţinut glutenic). Elementul morfologic este reprezentat de

atrofia mucoasei jejunale, iar dieta fără gluten duce la ameliorarea clinică şi histologică

a bolii.

Epidemiologie

Larg răspândită, cu frecvenţă inegală în funcţie de aria geografică şi grupul etnic

Prevalenţa bolii prezintă largi oscilaţii, fiind maximă în Irlanda, redusă în India,

Pakistan şi extrem de joasă în Asia de sud-est, China;

În ultimii 15 - 20 de ani, alături de formele tipice de boală, au apărut şi forme

latente de intoleranţă la gluten, ce nu duc obligatoriu la atrofie vilozitară, ci doar

la o jejunită interstiţială sau preatrofică;

Afeţtiunea este genetic indusă, fiind cu caracter familial; ea este de10 ori mai

frecventă la rudele de gradul I ale bolnavului şi de 30 ori mai frecventă la gemeni.

68

Etiopatogenie

deficit genetic oligopeptidazic în enterocite care conduce la sensibilizarea

acestora la alfa-gliadină (fracţiunea a III-a a glutenului). Gliadina se găseşte în

special în grâu şi secară şi mai puţin în orz şi ovăz.

contactul prelungit al enterocitului cu gliadina nedigerată va duce la un conflict

imunologic local, prin formarea de complexe imune gliadină - anticorpi

antigliadină. Aceste complexe imune se fixează pe mucoasa intestinală,

stimulează agregarea limfocitelor TK (Killer), ducând la lezarea mucoasei cu

pierderea vilozităţilor şi proliferarea celulelor criptice.

Întreruperea alimentaţiei cu gluten favorizează refacerea epiteliului vilozitar,

ameliorează tulburările de tranzit şi malabsorbţia. În formele avansate de boală,

fenomenele de regenerare lea mucoasei intestinale sunt extrem de lente sau

absente.

Morfopatologie

Macroscopic –mucoasă sidefiu-albicioasă, lipsită de relief accidentat. Leziunile

sunt evidente la nivelul duodenului şi al jejunului şi mai puţin aparente la nivelul

ileonului.

Microscopic - lipsa vilozităţilor normale, acestea apărând deformate, scurte,

lărgite, aplatizate, iar în formele avansate atrofia vilozitară totală.

Tabloul clinic

simptomatică sau asimptomatică, cu debut la orice vârstă;

exacerbări şi perioade de remisiune;

Enteropatia glutenică a copilului:

simptomele apar odată cu introducerea făinosului în alimentaţie;

simptomul dominant este diareea, cu evacuări multiple, scaune neformate, urât

mirositoare, cu aspect steatoreic, dar şi apoase;

69

ulterior apare deficitul staturo-ponderal, apatia, intârzierea erupţiei dentare,

osteomalacia, hipotonia musclară, anemia, hipoproteinemia şi edemele;

triada celiacă: diaree, abdomen voluminos, deficit ponderal.

Enteropatia glutenică a adultului:

Simptome intestinale:

diareea uneori cu aspect steatoreic, disconfort abdominal, borborisme;

deseori se asociază inapetenţa, scăderea ponderală;

debut adesea insidios, de multe ori apariţie în copilarie, alteori după vârsta de 20

- 30 ani;

diareea apare la 1 - 2 ore după o masă cu paste făinoase de grâu (paine,

spaghete, fidea, taiţei), dar în cursul bolii apar şi alte numeroase intoleranţe

alimentare, ce fac apoi dificil diagnosticul;

elementele clinice importante pot fi corelarea simptomelor cu consumul de

făinoase de grâu şi ameliorarea lor la întreruperea de 2 - 3 săptămâni a acestora.

Simptome extraintestinale -secundare sindromului de malabsorbţie:

Manifestări hematologice: anemie feriprivă sau prin deficit de acid folic sau

vitamina B12; deficit de vitaminaK cu sindrom hemoragipar;

Manifestări cutanate: dermatita herpetiformă- leziuni papulo-veziculare

pruriginoase; uneori poate fi singura manifestare a bolii;

Manifestări osoase:osteopenie, osteoporoză;

Manifestări neurologice şi musculare: parestezii, slăbiciune musculară, convulsii

epileptiforme, semne de neuropatie periferică;

Manifestări endocrine: amenoree, infertilitate, impotenţă.

Examen obiectiv:

Scădere în greutate;

Paloare;

Edeme hipoproteice;

Cheilozis, glosită (deficit de fier);

Hiperkeratoză foliculară(deficit de vitamina A);

70

Semnele Chvostek şi Trousseau(hipocalcemie, hipomagneziemie);

Meteorism, ascită.

Nu trebuie uitate formele asimptomatice de boală celiacă manifestate doar prin

anemie feriprivă, statură mică, hipocalcemie, boli dermatologice etc.

Diagnostic:

1. Serologic:

Hemoleucograma completă: anemie prin deficit de fier, de B12 sau acid folic;

trombocitopenie, leucopenie; prezenţa corpusculilor Howell-Jolly, a eritrocitelor

"în ţintă", a trombocitelor gigante şi a trombocitozei sugerează hiposplenismul;

Ionogramă; proteine totale, albumină, calciu, magneziu seric;

timp de protrombină;

determinarea anticorpilor antigliadină IgA şi IgG, IgG antiendomisium şi IgG

antireticulină şi mai recent IgA anti transglutaminază (cu foarte bună sensibilitate

şi specificitate pentru această boală);

bilanţ genetic: HLA-DR 17.

2. Depistarea steatoreei : testul absorbţiei D-xilozei;

3. Morfologic: endoscopie cu prelevare de cel puţin 6 biopsii intestinale:

La nivelul DII: reducerea numărului sau a înălţimii pliurilor Kerkring;

Asocierea biopsiei intestinale cu prezenţa serologiei pozitive pentru boală celiacă

reprezintă “gold standardul” în ceea ce priveşte diagnosticul bolii.

Stadializare histologică:

Stadiul 0: normal;

Stadiul I: limfocite intraepiteliale>30%;

71

Stadiul II: creşterea numărului de celule inflamatorii, proliferare glandulară, cu

păstrarea arhitecturii vilozitare;

Stadiul III: atrofie vilozitară uşoară (A), moderată (B), subtotală sau totală (C);

Stadiul IV: hipoplazie mucozală completă.

Din punct de vedere histologic leziunile sunt mai evidente la nivelul zonei proximale

a intestinului subtire (dar în cazurile severe se pot extinde şi spre ileon).

4. Radiologic: nu se evidenţiază modificări specifice

Diagnosticul pozitiv se face pe baza sindromului diareic, al steatoreei şi al sindromului

de malabsorbtie. Anamneza alimentară, la fel ca antecedentele familiale, pot sugera

diagnosticul. Serologia pozitivă întareşte diagnosticul confirmat prin biopsie intestinală.

Diagnosticul diferential se face cu cazurile de diaree de alta cauză:deficitul de lactază,

boală Crohn, TBC intestinal, pancreatită cronică, infecţii virale acute, infestaţii parazitare

etc.

Complicaţii:

Boli maligne: limfoame intestinale, cancer esofagian, adenocarcinom jejunal;

Jejunoileita ulcerativă;

Complicaţii endocrine: disfuncţie gonadică, insuficienţă corticosuprarenaliană,

hiperparatiroidism;

Manifestări neuropsihice: neuropatie mixtă, sindrom cerebelos, depresie,

anxietate;

Osteoporoză, osteomalacie;

Complicaţii rare: crioglobulinemie, vasculite, tetanie, ascită chiloasă, megacolon.

Tratament

A. Dietetic

Boala celiacă poate avea o evoluţie favorabilă în cazul unui regim alimentar

complet fără gluten: se vor elimina din alimentaţie făina de grâu, orz, ovăz şi secară.

72

Este admisă alimentaţia cu făina de orez, mălai sau consumul de cartofi. Boala se

vindecă complet (la examenul morfopatologic) în general după 1-3 ani de regim fără

gluten, dar răspunsul clinic favorabil poate aparea la 3 - 6 săptămâni de la începerea

regimului. Regimul fără gluten este de lungă durată (de obicei toată viaţa), deoarece

reintroducerea glutenului readuce simptomele. Restricţia de lipide poate fi utilă, iar

persistenţa steatoreei necesită administrarea de fermenţi pancreatici.

B. Medicamentos

Există forme refractare la regimul fără gluten, astfel de cazuri beneficiind de

corticosteroizi orali în doze medii (10 - 20 mg de 2 ori/zi) sau imunosupresoare, cu

răspuns variabil. De asemenea este necesară administrarea de antibiotice în cazurile

cu examen coprologic pozitiv.

73

3.4. DEFICITUL DE DIZAHARIDAZE (DEFICITUL DE LACTAZĂ)

Definiţie

Deficitul de dizaharidaze reprezintă o entitate clinică relativ frecventă, nu

întotdeauna recunoscută şi de aceea generând o suferinţă cronică digestivă. Se

datoreşte lipsei sau insufienţei secretorii de dizaharidaze la nivel enteral.

Dizaharidele sunt compuşi formaţi din două molecule de monozaharid (lactoza =

glucoză + galactoză), care sub actiunea dizaharidazelor se desfac la monozaharide, ce

vor fi apoi absorbite intestinal. Dizaharidazele din intestin sunt: lactaza, maltaza,

sucraza si trehalaza. Localizarea activităţii secretorii a dizaharidazelor este “marginea în

perie” enterocitară. Există o programare genetică a secreţiei de dizaharidaze la nivelul

“marginii în perie” intestinale, astfel că pierderea capacităţii de sinteză poate fi expresia

acestei programari.

Deficitul de dizaharidaze poate fi:

Congenital (deficitul congenital de lactază: noul născut nu tolerează laptele de la

naştere; deficit congenital de sucrază; maltază sau trehalază).

dobândit în timpul vieţii şi care poate fi tranzitoriu sau definitiv (cel mai frecvent

este deficitul de lactază, cu intoleranţa adultului la lapte).

Fiziopatologie

74

Absenţa sau scăderea dizaharidazei din intestin vor face imposibile desfacerea

dizaharidului la monozaharid şi respectiv absorbţia acestuia.

Dizaharidul neabsorbit determină o creştere a osmolarităţii intraluminale, cu

transfer de apă în lumen şi creşterea volumului chilului intestinal. Totodată, stimularea

osmo- şi chemoreceptorilor intestinali va produce mediatori chimici prochinetici

(serotonina, bradikinina). Substratul zaharic nescindat, care ajunge în colon, va suferi

un proces de fermentare bacteriană cu producere de gaze (CO2, hidrogen, metan) şi

acizi organici cu lanţ scurt (acetic, propionic, butiric). Toate aceste fenomene

fiziopatologice se vor traduce clinic prin apariţia după ingestia unui dizaharid a

scaunelor diareice, cu borborisme şi flatulentă.

Amploarea manifestărilor clinice depinde de:

gradul deficitului de dizaharidază (total sau parţial);

cantitatea de dizaharid consumată o dată.

Având în vedere că cea mai frecventă deficienţă întâlnită în practica clinică curentă

este deficitul de lactază, vom descrie această entitate, care, de altfel, reprezintă un

model şi pentru celelalte deficite dizaharidazice.

DEFICITUL DE LACTAZĂ

Epidemiologie

Mare variabilitate a deficitului de lactază în funcţie de aria geografică. Astfel,

populatiile neconsumatoare traditional de lapte (aborigenii din Australia,

eschimoşii, indienii din America, chinezii) au un deficit de lactază la adulţi

cuprinsă între 40 şi 90%.

Exista un deficit congenital de lactază, care se manifestă imediat de la naştere,

cu apariţia diareei.

Deficitul primar de lactază cu debut tardiv este o situatie relativ normală. Acest

deficit primar reprezintă o condiţie ereditară de grup etnic, fără legatură cu aria

geografică, condiţii de mediu sau consum actual de lapte. Se consideră că

75

persistenţa activităţii lactazice reprezintă o mutaţie genetică adaptativă (produsă

la populaţiile crescătoare de animale şi consumatoare de lapte).

Deficitul de lactază dobândit (secundar) apare în unele boli inflamatorii

intestinale: enteropatie glutenică, boală Crohn, RCUH, lambliază, enterita de

iradiere, sindromul de intestin scurt.

Morfopatologie

La examenul microscopic, mucoasa intestinală are aspect normal, inclusiv

vilozitatea şi “marginea în perie”. Folosirea unor tehnici imunohistochimice pune în

evidenţă scăderea sau absenţa aparatului enzimatic la nivelul marginii în perie. Doar în

deficitele de lactază secundare apar modificările bolii de bază.

Tablou clinic

Semnele clinice ale bolii sunt relativ tipice şi totusi adesea sunt ignorate de

bolnav ani de zile. Semnele bolii diferă în funcţie de intensitatea deficitului de lactază şi

de cantitatea de lactoză consumată. În mod tipic, după consumul de lapte sau al

derivatelor de lapte, la bolnavul cu deficit de lactază apar, la câteva zeci de minute,

balonare, borborisme, scaune apoase explozive, flatulenţă.

Diagnostic

Pornind de la semnele clinice evidente sau de la suspiciunea clinică, se poate

efectua, la nivel de ambulator, o probă alimentară, cerând bolnavului să ingere 250-300

ml lapte, pe stomacul gol, fără alte alimente, şi să urmarească efectul timp de 2-3 ore.

Dacă apar semnele clinice descrise, diagnosticul este clar.

Testul de toleranta la lactoza (TTL) constă în 3 faze: clinică, biologică şi radiologică. I

se determină bolnavului glicemia a jeun, după care se administreaza 50 g lactoză în

400 ml apă şi un pachet de sulfat de bariu. Se recoltează glicemii la 30, 60, 90 si 120 de

minute (simplificat, doar la 1 si 2 ore) şi se efectuează o radiografie abdominală pe gol

la o oră. Interpretarea rezultatelor: apariţia la câteva zeci de minute a diareei, cu

flatulentă, borborisme, indică un test clinic pozitiv; biologic: absenţa creşterii glicemiei

cu mai mult de 25% din valoarea a jeun este un test pozitiv; radiologic: în deficitul de

76

lactază va apărea diluţia masei baritate (prin hipersecretie), aeroenterie cu distensia

anselor şi un tranzit intestinal foarte accelerat; de obicei, coloana de bariu ajunge în

colon la o oră.

Testele respiratorii moderne necesită aparatură relativ complexă. Se utilizează

marcarea lactozei cu 14C, cu determinarea CO2 marcat în aerul expirat, sau doar

lactoza, cu determinarea H2 în aerul expirat (o creste a H2 expirat > 20ppm la 3-6 ore

de la ingestie sugerează un deficit de lactază).

Determinarea lactazei în piesa de biopsie necesită, ideal, o biopsie jejunală sau

eventual o biopsie duodenală, cu determinarea valorii lactazice (permite o evaluare

cantitativa a deficitului). Metoda este laborioasă şi costisitoare.

Diagnosticul pozitiv se face pe baza semnelor clinice şi a testelor descrise mai sus.

Diagnosticul diferential trebuie facut cu alergia la lapte (uneori, la copii), cu intoleranţa

osmotică la lapte (stomac rezecat), cu intoleranăa psihogena la lapte (pacienţii au

“scârba” faţă de lapte).

Evolutia bolii la adult este în general favorabilă, însă în unele cazuri, mai ales la cele

nediagnosticate, pot apărea condiţionări multiple, cu diaree prelungită, uneori chiar

malabsorbţie.

Tratament

igieno-dietetic: constă din reducerea sau scoaterea completă a laptelui şi

produselor lactate din alimentaţie. Va trebui educat bolnavul asupra formelor

alimentare în care laptele nu este evident (budinci, pireu de cartofi, ciocolată,

bomboane, unele supe-cremă etc.). Se poate folosi laptele fără lactoză (mai ales

pentru deficitul congenital de lactază când alimentaăia noului nascut se face

foarte restrictiv). Pentru adulţi, soluţia a venit în ultimul timp, prin apariţia pe piaţă

a preparatelor ce conţin lactază (de origine bacteriană).

77

Celelalte deficite dizaharidazice sunt foarte rare; astfel, în deficitul de sucrază se va

exclude zahărul, în deficitul de maltază se va exclude amidonul, iar în deficitul de

trehalază, ciupercile tinere.

3.5 SINDROMUL DE MALABSORBŢIE (SM)

Definitie. Sindromul de malabsorbţie (SM) reprezintă o situaţie patologică ce se

caracterizează prin tulburarea absorbţiei diverselor componente nutritive, la nivelul

intestinului subţire. O mare varietate de boli pot cauza malabsorbţie în mod primar sau

secundar.

Fiziopatogeneză

1. Maldigestia -tulburarea proceselor enzimo-digestive intraluminale

Digestia este un proces complex, care începe în cavitatea bucală şi se încheie la

nivelul colonului, sub acţiunea florei bacteriene. În realizarea acesteia participă pe de o

parte secreţiiile salivară, gastrică, biliară, pancreatică şi intestinală şi pe de altă parte

integritatea musculaturii striate intestinale şi viteza de transport intraluminal.

Mecanisme de producere:

Insuficienţa de secreţie propriu-zisă;

Deficit de stimulare a secreţiei enzimatice;

Lipsa factorilor de activare enzimatică;

Accelerarea tranzitului intestinal.

78

2. Malabsorbţia -tulburarea mecanismelor de transport al produşilor finiţi ai digestiei

prin mucosa intestinală

Duodenul-absorbţia calciului şi a fierului;

Jejunul: absorbţia acidului folic;

Ileonul: absorbţia vitaminei B12, menţinerea circulaţiei enterohepatice şi a

homeostaziei acizilor biliari.

Din punct de vedere fiziopatologic tulburarea procesului de absorbţie se produce

fie prin reducerea masei celulare absorbtive, fie prin perturbarea procesului de transport

enterocitar. Există malabsorbţii globale (tulburări generalizate ale procesului absorbtiv)

sau selective (frecvent în boli genetice ce afectează un singur sistem de transport).

3. Exudaţia endointestinală se produce în:

Afecţiuni distructive enterale: RCUH, BC

Obstacole sau creşterea presiunii în circulaţia limfatică;

Limfangiectazie intestinală.

4. Popularea bacteriană intestinală .

Eubioza reprezintă un status bacteriologic normal (densitate bacteriană sub 104-

105 germeni-ml), iar prin termenul de disbioză (intestin subţire contaminat) se înţelege o

populare intestinală cu germeni nefiziologici, inclusiv anaerobi. Flora bacteriană exercită

multiple acţiuni patogenetice: asupra peretelui intestinal (modificări morfopatologice

mucosale), asupra utilizării lipidice, a absorbţiei hidraţilor de carbon, aminoacizilor,

vitaminei B12 şi asupra metabolismului apei şi electroliţilor.

5. Tulburări metabolice generale privesc metabolismul proteic şi sintezele

hormonale, cu producerea unor sindroame malabsorbtive severe.

6. Carenţa de aport alimentar realizează malnutriţia protein-calorică prin carenţă,

inapetenţă, intoleranţă, restricţii voluntare sau impuse .

Clasificarea sindroamelor malabsorbtive, din punct de vedere etiopatogenetic

I. Tulburări de digestie intraluminală şi parietală:

79

Perturbarea procesului de lipoliză: rezecţii gastrice, modificări ale pH-

ului duodenal şi jejunal, insuficienţă pancreatică exocrină;

Deficit de formare micelară: deficit de sinteză(boli hepatice avansate),

aport intraluminal a sărurilor biliare(colestază, fistule biliare);

Tulburări de digestie proteică şi a hidraţilor de carbon: cauze

gastrogene, pancreatice, intestinale.

II. Tulburări de absorbţie:

Malabsorbţii ereditare selective sau globale;

Boli prin mecanism imunologic: gastroenterita eozinofilică, boala

Crohn, enteropatia glutenică;

Parazitoze;

Boli inflamatorii sau infiltrative;

Boli intestinale cu preponderenţa factorului bacterian: sindrom de

intestin subţire contaminat, boala Whipple, tuberculoza intestinală.

III. Afecţiuni extradigestive: boli cardiovasculare, colagenoze, hipertiroidism,

diabet zaharat etc

Tablou clinic

Expresia bolii de bază, a deficitelor nutriţionale;

Anamneza poate fi relevantă: istoric din copilărie, agregare familială, intevenţii

chirurgicale, consum de alcool, medicamente, călătorii în anumite arii geografice.

Manifestări intestinale:

Diaree cu steatoree, cu caracter diurn şi nocturn, cu caracter cronic; scaune

voluminoase şi frecvente, cu miros specific;

Inapetenţă, greţuri, vărsături, meteorism, borborisme, discomfort abdominal;

Durere: crize subocluzive Köning (BC, tumori, bride), durere "în bară"

(pancreatită, cancer pancreatic).

Manifestări extraintestinale:

Deficit ponderal, febră, astenie, depresie;

80

Semne de carenţă vitaminică: nevrită beri-beri (B1), glosită, stomatită (B2, folaţi,

fier), anemie (deficit de B6, B12, fier, folat), osteomalacie, osteoporoză (D),

sindrom hemoragipar (K), hiperkeratoză foliculară, hemeralopie nocturnă(A);

Hematologice: anemie, trombocitopenie, hiposplenism;

Hidrominerale: hipocalcemie, hipomagneziemie, hipopotasemie, hiposodemie;

Hipoproteinemie: edeme, ascită;

Deficienţe hormonale: hipogonadism, ICSR, nanism;

Ulcere ale mucoasei bucale, artralgii, limfadenopatii, neuropatie, manifestări

cerebrale, cutanate.

Diagnostic

Stabilirea etiologiei SM necesită evaluarea:

gastrică: bariu pasaj, gastroscopie

biliară: diagnosticul biologic al sindromului de colestază (fosfataza alcalină,

gamaglutamiltranspeptidaza, bilirubina); semne ecografice de obstrucţie biliară,

completate eventual cu colangiografie, CT, RMN şi colangiopancreatografia

endoscopică retrogradă (ERCP).

pancreatică: enzimele pancreatice (amilaza, lipaza pot fi eventual crescute);

aspectul imagistic modificat al pancreasului (ecografie, CT) sau evaluare prin

ERCP sau RMN sau ecoendoscopic a aspectului ductal pancreatic; testele

funcţionale pancreatice; mai recent, determinarea elastazei I fecale poate

evidenţia insuficienţa pancreatică în stadii incipiente;

intestinală: bariul pasaj, cu urmarire intestinala sau enteroclisma; duodenoscopia

cu biopsie duodenală (foarte utila pentru boala celiaca) sau enteroscopia pot

vizualiza aspectul mucoasei ( + biopsie); testul cu D-xiloza diferentiază SM

pancreatogen (testul este normal) de cel intestinal (unde testul este alterat);

testul Schilling – evaluează absorbţia vitaminei B12; biopsia de intestin subţire

(prin sonda Quinton) din zona jejunală, poate diagnostica boala celiacă, boala

81

Whipple sau limfangectazia. Recoltarea prin aceeasi sonda de suc jejunal pentru

cultură poate releva aspecte de dismicrobism.

colonoscopia poate evidenţia modificări de RCUH, BC, colita limfocitară,

colagenică, tumori.

testul de toleranta la lactoza (TTL); teste respiratorii cu hidrogen.

Examen coprologic obligatoriu.

Consecinţele biologice ale sindromului de malabsorbţie sunt reprezentate de

hipoproteinemie cu hipoalbuminemie, anemie feriprivă sau/si megaloblastică,

hipolipemie, scăderea indicelui de protrombină, hipopopotasemia, hipocalcemia,

hiponatremia.

Evoluţie: cronică, progresivă, în caz că etiologia nu este descoperită si tratată.

Denutriţia evoluează spre caşexie, iar tulburarile biologice necorectate se agravează.

Complicatii

hipoalbuminemie cu edeme, colecţii lichidiene pleurale sau peritoneale;

scăderea indicelui de protrombină cu sindrom hemoragipar;

anemie feriprivă sau megaloblastică, uneori severă;

scăderea electroliţilor serici: K, Na, Ca, Mg şi scăderea nivelului vitaminelor lipo-

sau/şi hidrosolubile, cu complicaţiile multiple legate de acestea.

Prognosticul depide de boala de bază. Dacă aceasta este diagnosticată şi tratată

medical sau chirurgical, evoluţia este favorabilă (boala celiacă, gastrinom rezecabil

etc.). În caz că boala nu este diagnosticată sau este dificil influenţabilă terapeutic,

prognosticul este rezervat (pancreatită cronică avansată, limfom intestinal, sindrom de

intestin scurt etc.).

Tratament

Combatearea factorilor cauzali reprezintă obiectivul terapeutic fundamental. Este

esenţial diagnosticul etiologic al sindromului de malabsorbţie.

82

a. Regim alimentar

Restricţii alimentare în funcţie de intoleranţă (gluten, carenţe enzimatice, alergii

alimentare);

abandonul consumul de alcool şi restricţia de grăsimi (pancreatită cronică);

evitarea alimentelor bogate în fibre vegetale (diaree cronică).

b. Terapia medicamentoasă

Administrarea fermenţilor pancreatici (Mezym, Kreon) în diverse boli ce

evoluează cu insuficienţă pancreatică; doza trebuie să asigure 30000 U de

lipază şi 10000 U de tripsină la fiecare masă;

Antibiotice cu spectru larg în enteropatii de etiologie bacteriană confirmată

coprologic (sprue tropical, boală Whipple, sindrom de intestin subţire

contaminat): Furazolidon 4x1 cpr/zi, quinolone, timp de 5-7 zile;

Probiotice, prebiotice, sinbiotice;

Tratament antiinflamator şi imunosupreesiv: boli inflamatorii intestinale,

enteropatie glutenică refractară;

Combaterea hiperperistaltismului: loperamid, difenoxilat;

sindromul Zollinger-Ellison (gastrinom), terapia de elecţie este rezecţia

gastrinomului; blocanţii pompei de protoni în dize mari sau Octreotid

(Sandostatin) 200 ug / zi subcutan;

În caz de sindrom Verner – Morisson (VIP-omul), tratamentul de elecţie este

Octreotid (Sandostatin) în doza de 200 - 300 ug/zi;

Corectarea deficitelor hidroelectrolitice, vitaminice, administrarea de albumină;

Tratament simptomatic al durerii, meteorismului, diareei, simptomelor dispeptice.

83

3.6. BOLI INFLAMATORII INTESTINALE (BII)

Cadru nosologic. Rectocolita ulcero-hemoragică (RCUH) şi boala Crohn (BC) sunt

afecţiuni inflamatorii cronice, de etiologie necunoscută, care afectează tractul gastro-

intestinal. Sunt diagnosticate pe seama unui complex de criterii clinice, endoscopice şi

histologice. Uneori, aceste criterii nu permit diferenţierea între cele două entităţi, tabloul

clinico-biologic este combinat, definindu-se astfel termenul de colită nedeterminată.

Epidemiologie:

Variabilitate geografică amplă, cu incidenţă şi prevalenţă crescute în ţările

occidentale;

Uşoară predominenţă la sexul feminin;

Incidenţă rasială/etnică: mare la albi, respectiv evrei Ashkenazi;

Debut în decada a treia sau decadele 6-7;

Mai frecvente la fumători;

Frecvenţă uşor mai crescută a BC.

84

Patogenie

Activarea celulelor imunitare de către agenţi stimulanţi necunoscuţi

( microorganisme, componente alimentare, antigen bacterian sau autoantigen ),

cu eliberare de citokine şi mediatori ai inflamaţiei;

Componenta genetică este sugerată de riscul crescut la rudele de gradul I ale

pacienţilor cu BII, asocierea colitei ulceroase cu HLA-DR2 şi a bolii Crohn cu

HLA-DR1şi DQw5.

Alţi potenţiali factori patogenici sunt anticorpii antineutrofilici citoplasmatici;

Exacerbările pot fi precipitate de infecţii, AINS, stres.

Morfopatologie

RCUH:

Leziuni continue, strict colonice, încep cu rectul şi se extind proximal;

Leziuni precoce: mucoasă friabilă, granulară, hiperemică, ştergerea luciului;

Ulceraţii superficiale, neregulate, pleomorfe;

Exudat mucopurulent sau hemoragic;

Polipi/pseudopolipi inflamatori;

Afectează mucoasa, submucoasa şi musculara proprie fiind afectate doar în

formele fulminante;

Histologic: infiltrat inflamator cu neutrofile în lumenul criptei glandulare cu criptită

şi abces al criptei; depleţie de mucus, edem, hiperemie; remisiune: inflamaţie

limfoplasmocitară, scăderea numarului de cripte, atrofie criptică.

BC:

Ulceraţia aftoidă (leziune endoscopică precoce); ulcere profunde ce delimitează

zone de mucoasă normală-aspect de "piatră de pavaj";

Leziuni cu caracter segmentar, asimetric, aleator; afecteză orice segment al

tubului digestiv;

Caracter transmural al inflamaţiei cu formare de stenoze strânse, rigide;

85

Histologic: infiltrat inflamator limfoplasmocitar cu caracter transmural şi

granulonul sarcoid; corespondentul ulceraţiei aftoide este o mică ulceraţie la

baza criptei glandulare; ulcerele se măresc în suprafaţă şi profunzime ducând la

fisuri, perforaţii.

Tablou clinic

RCUH:

Diaree: scaune numeroase, volum mic (până la 20/zi), caracter diurn şi nocturn;

Rectoragii;

Dureri abdominale, tenesme;

În cazurile grave: deshidratare, scădere ponderală, anemie, hipocalemie,

hipoalbuminemie;

În general-forme blânde de boală, cu afectare rectală, sigmoidiană

Clasificarea puseelor de activitate ale RCUH (după Truelove şi Witts):

Sever diaree >6/24 h, cu sânge

febră>37,50C

tahicardie sinusală>90 bpm

anemie Hb˂7,5 g/dl; VSH>30 mm/h

Blând Diaree uşoară˂4/24 h, cu sânge inconstant

Fără febră, fără tahicardie

Anemie uşoară Hb>9 g/dl; VSH˂30 mm/h

Moderat Între puseul blând şi cel sever

Grad de activitate al RCUH ( endoscopic)

Grad Modificări endoscopice

86

Grad 3 - severă Mucoasă edemaţiată, granulară, friabilă cu sângerare spontană

şi posibil exudat muco-purulent

BC:

Tablou clinic variat, în funcţie de segmentul anatomic afectat;

Diaree, durere abdominală periombilicală şi scădere ponderală: triada clasică în

formele cu afectare a intestinului subţire;

Afectare colonică: diaree, rectoragie, durere abdominală;

Tub digestiv superior: odinofagie, disfagie, epigastralgii, greaţă, vărsături;

Examen obiectiv-în funcţie de severitate: stare generală alterată, paloare,

denutriţie, ulceraţii aftoide la nivelul cavităţii bucale sau la nivelul regiunii

perianale, mase abdominale palpabile

Indicele de activitate al bolii Crohn (CDAI) este un scor utilizat pentru evaluarea

severităţii bolii: ˂150-remisiune, 200-450-activitate moderată, >450-severă. Nu se

utilizează în practica curentă.

Diagnostic pozitiv

Examen radiologic cu dublu contrast

RCUH: reducerea distensibilităţii, dehaustrare, ulceraţii "în buton de cămaşă",

defecte de umplere (psudopolipi);

BC:ulceraţii aftoide, "piatră de pavaj", scurtarea, rigiditatea peretelui intestinal,

stenozele- "semnul sforii".

Endoscopia digestivă inferioară cu prelevare de biopsii.

Diagnostic diferenţial

Trăsătură RCUH BC

87

Distribuţie strict colonică orice segment

Interesare rectală obligatorie 50%

Leziuni continue caracteristice rareori

Leziuni pe sărite nu sunt întâlnite caracteristice

Leziuni simetrice rareori caracteristice

Ulceraţie aftoidă rareori caracteristică

Ulcere liniare nu sunt întâlnite caracteristice

Ulceraţii pleomorfe caracteristice rareori

Fisuri nu sunt întâlnite caracteristice

Fistule nu sunt întâlnite caracteristice

Aspect de piatră de pavaj nu sunt întâlnite caracteristic

Mucoasă normală între leziuni nu este întâlnită caracteristic

Stenoze Scurte, largi caracteristice

Caracter transmural nu este întâlnit caracteristic

Infiltrat inflamator acut +++ +

Granulom sarcoid - +++

Criptita şi abcesul criptei +++ +

Necroză axonală a nervilor autonomi - +++

Colite infecţioase: Zersinia, Shigella, Campylobacter-coproculturi;

Tuberculoza intestinală - BC;

88

Proctite cu Neisseria, Chlamydia, treponema pallidum (transmitere sexuală)-

RCUH;

Limfom intestinal;

Colită limfocitară, eozinofilică, colagenică, ischemică, boala Behcet, colita

pseudomembranoasă.

Complicaţii:

I. Complicaţii intestinale:

RCUH:

Megacolon toxic: dilataţie acută a colonului, însoţită de manifestări sistemice

(febră, tahicardie, leucocitoză) şi toxice (deshidratare, hipotensiune, tulburări

mentale); tratament medical: repaos digestiv, aspiraţie nazogastrică, antibiotice

cu spectru larg, corticoterapie, corectarea dezechilibrelor; în caz de eşec-

tratament chirurgical (până la 50% din cazuri):

Perforaţie;

HDI;

Stenoze;

Cancer colorectal: după evoluţie de durată, forme extinse.

BC:

Abcese şi fistule: dureri, febră, leucocitoză, secreţie fecaloidă vaginală (fistulă

recto-vaginală), cutanată (fistulă entero-cutanată) sau infecţii urinare trenante,

piurie (fistulă entero-vezicală); tratament imunosupresor, terapie biologică;

Stenoze: tratament medical sau chirurgical;

Fisuri şi abcese perianale: dispoziţie laterală; tratament: Metronidazol;

Cancer colorectal: mai puţin frecvent întâlnit decât în RCUH.

II. Manifestări extraintestinale:

Articulare: artrită periferică, spondilita anchilopoetică, sacroileită;

Cutanate: eritem nodos (BC), pioderma gangrenosum(RCUH);

89

Oculare: episclerită, irită, uveită

Hepatice: ficat gras, colangită sclerozantă, colangiocarcinom, hepatite cronice

Altele: anemie hemolitică autoimună, flebite, embolie pulmonară

(hipercoagulabilitate).

Tratament

1. Preparate de acid 5-aminosalicilic

Sulfatate (salazopirina) şi eficiente în formele uşoare sau medii, doze de 3-6 g/zi,

în 3-4 prize, cu scăderea dozelor în perioadele de remisiune la 1,5-2g/zi. Efecte

adverse: toxicitate, greţuri, cefalee, febră, alergii, neutropenie, pancreatită,

hepatită;

Nonsulfatate (mesalazina, olsalazina) sunt la fel de eficiente, dar cu mai puţine

efecte secundare, doze de atac de 2-3 g/zi, întreţinere ½ dozei iniţiale, în 2-3

prize;

Există sub formă de supozitoare şi microclisme-utilizate în proctite şi

proctosigmoidite.

2. corticosteroizi

Prednison sau echivalente: 0,5-0,75 mg/kg/zi, cu reducerea progresivă a dozelor,

cu 5-10 mg/săptămână, până la întrerupere;

Efectele secundare severe reprezintă un impediment în tratamentul pe termen

lung.

Frecvent întâlnite corticodependenţa şi corticorezistenţa;

Budesonid 3 mg, utilizat în doze de atac de 9 mg/zi este un cortocoterapic cu

efecte sistemice limitate

Există şi sub formă de microclismă;

3. Imunomodulatoare

Azatioprina, 6-mercaptopurina, ciclosporina, în cazurile de BC

corticorezistentă/corticodependentă;

Azatioprină 2-2,5 mg/kg; răspunsul se instalează lent; efecte adverse:

pancreatită, supresie medilară, reacţii alergice;

90

Metotrexat 15-25 mg/săptămână, cu răspuns terapeutic mai rapid; efecte

adverse frecvente: greaţă, supresie medulară, hepatotoxicitate

4. Terapie biologică

În forme moderate sau severe, cu complicaţii, care nu au răspuns la tratamenul

imunosupresor/corticoterapie sau la care au existat efecte adverse ce au impus

întreruperea acestuia;

Infliximab, un agent anti-TNFά; Doza de atac este de 5 mg/kg administrat la 0, 2

şi 6 săptămâni, iar doza de întreţinere este administrarea la 8 săptămâni;

Adalimumab cu efecte secundare mai putine; atac:80-160 mg, apoi 40-80 mg la

2 săptămâni, în remisiune 40 mg sc la 2 săptămâni.

5. Antibiotice

Metronidazolul 10 mg/kg/zi;

Ciprofloxacină 2x500 mg/zi.

6. Tratament chirurgical:

RCUH-colectomie totală în formele refractare sau în cele fulminante, în caz de

malignizare sau displazie;

BC- rezecţii parţiale în stricturi, perforaţii, abcese.

91

3.7 SINDROMUL DE INTESTIN IRITABIL

Definiţie.

Conform grupului de la Roma, sindromul intestinului irirtabil este un grup de tulburări

funcşionale digestive care cuprinde durere sau discomfort abdominal asociate cu

tulburări ale defecaţiei.

Etiopatogenie

Etiologie necunoscută;

Motilitate colică modificată în repaus şi ca răspuns la stres, medicamente

colinergice, colecistokinină.

Motilitate modificată a intestinului subţire, scăderea pragului visceral al durerii.

Frecvenţă crescută a tulburăriloe psihice: depresie, anxietate, isterie.

Uneori, intoleranţe alimentare specifice, malabsorbţia acizilor biliari.

Morfopatologie. Fiind vorba de o afecţiune funcţională, nu au fost identificate leziuni

organice.

Tablou clinic

Debut înainte de 30 ani, mai frecvent la femei;.

Durere sau discomfort abdominal, ameliorate după emisia de fecale;

Scaune imperioase, defecare cu efort, prezenşa mucusului sau senzaţia de

evacuare incompletă;

Frecvent semne şi simptome extradigestive: fibromialgie, insomnie, migrenă,

anxietate, depresie, polakiurie, dispaurie, impotenţă.

92

Diagnostic

Explorări diagnostice pentru excluderea unor afecţiuni organice:

Colonoscopie, irigografie;

Examen coproparazitologic, coprocultură;

Ecografie abdominală;

Examen complet al sângelui.

Criteriile Manning de diagnostic pozitiv au fost elaborate cu peste 30 ani în urmă, rar

utilizate în prezent.

În prezent se utilizează criteriile Roma III:

Dureri sau discomfort abdominal cel puţin de 3 ori/lună în ultimele trei luni,

asociate cu cel puţin două din: ameliorate cu defecţia, debutate în urma

modificării frecvenţei scaunelor şi/sau debutate cu modificări ale formei

scaunelor;

Simptomele trebuie să fi debutat cu cel puţin 6 luni înaintea diagnosticului.

Scala Bristol pentru descrierea formei scaunelor:

Noduli separaţi, tari ca nucile;

În formă de cârnat, dar nodular;

În formă de cârnat, dar cu crăpături pe suprafaţă;

În formă de cârnat, moale şi neted;

Picături moi, bine delimitate;

Bucăţi fluide, ydrenţuite, scaun ca terciul;

Apos, complet lichid.

Diagnostic diferenţial:

Tumori intestinele, boli inflamatorii intestinale;

Boli endocrine, metabolice;

Parazitoze, infecţii, ischemie mezenterică;

Alte tulburări funcţionale intestinale:

93

Balonarea funcţională: cel puţin 3 zile/lună, în ultimele 3 luni (debut cu cel

puţin 6 luni anterior) de balonare plenitudine sau distensie abdminală, fără

criterii suficiente pentru diagnosticul de dispepsie sau intestin iritabil;

Constipaţia funcţională:

- două sau mai multe din: efort, scaune tari sau schibale, senzaţie de

defecare incompletă, senzaţie de blocaj anal şi/sau manopere

manuale de facilitare în peste 25% din defecaţii, sub 3

evacuări/săptămână;

- necesitatea administrării laxativelor;

- criterii insuficiente pentru intestin iritabil;

- prezente de cel puţin 3 luni debut în ultimele 6 luni.

Diareea funcţională: scaune moi sau apoase, peste 75% din defecaţii, fără

durere abdominală, de cel puţin 3 luni în ultimele 6 luni anterior

diagnosticului.

Durere abdominală funcţională: cel puţin 3 luni din ultimele 6 de: durere

abdominală continuă sau aproape continuă, nicio relaţie sau relaţie

ocazională cu evenimentele fiziologice(prânz, defecaţie, menstră),

reducerea activităţii zilnice, durerea nu este mimată; criterii insuficiente

pentru alte tulburări funcşionale intestinale.

Tratament

psihoterapie, evitarea stresului, regim bogat în fibre, renunţarea la fumat;

anticolinergice: Scobutil 10-20 mg de 3-4 ori/zi, Oxifenoniu 5 mg de 3-4 ori/zi;

miorelaxante: papaverina, mebeverină 200 mg de 2-3 ori/zi;

agonisti opiacei: loperamid 2 mg, difenoxilat 5-10 mg la fiecare scaun diareic;

trimebutina 3x100 mg/zi:

antagonişti de calciu: pinaverina 3x100-200 mg/zi sau otiloniu bromid

(Spasmomen) 3x1/zi.

Laxative, adsorbante (simeticon, dimeticon, cărbune).

94

3.8 DIVERTICULOZA

Definiţie: hernieri şi protruzii sacciforme ale mucoasei prin tunica musculară, prin

locurile de intrare ale arterelor, probabil datorită presiunii intraluminale crescute,

alimentaţiei sărace în fibre, cel mai adesea la nivelul colonului descendent şi sigmoid.

Tablou clinic

Asimptomatică- decelată întâmplător la clisma baritată sau colonoscopie;

Dureri abdominale şi tulburări de tranzit;

Febră, rectoragie- în caz de complicaţii

Examen obiectiv: "coarda colică"-colon sigmoid contractat şi sensibil;

Explorări:

Irigografie: precizează existenţa, numarul şi localizarea diverticulilor; apra ca mici

opacităţi ce ies din lumenul intestinal; contraindicată în suspiciunea de

diverticulită acută;

Computer tomografie: utilizată în diagnosticul diverticulozei complicate;

Angiografia selectivă: hemoragie diverticulară;

Colonoscopie: diagnosticul formelor necomplicate.

Complicaţii:

Diverticulita acută: cea mai frecventă complicaţie; debut brusc cu durere intensă

în fosa iliacă stângă sau suprapubian, tulburări de tranzit, greţuri, vărsături, febră;

Abces pridiverticular: perforaţie cu sprainfecţie;

Fistule: în formele acute de diverticulită severă; frecvent entero-vezicale;

Perforaţie în cavitatea peritoneală;

Hemoragie: frecvent de la nivelul ascendentului, cu debut acut, fără durere.

Diagostic pozitiv

95

formele asimptomatice sunt diagnosticate întâmplator prin irigografie,

colonoscopie, CT;

diverticulita acută este suspectată uşor la un bolnav cunoscut cu diverticuloză, în

prezenţa unui tablou clinic debutat brusc cu durere intensă, febră, leucocitoză;

confirmare CT;

fistulele, perforaţia: clinic şi CT;

hemoragia diverticulară este sugerată de caracterul clinic abrupt, fără durere,

confirmată colonoscopic sau prin angiografie selectivă.

Diagnostic diferenţial:

sindromul de intestin iritabil, cancerul colonic, boli inflamatorii intestinale: uneori

greu de diferenţiat clinic, este utilă colonoscopia;

apendicita acută: mai frecventă la tineri;

alte surse de hemoragie digestivă inferioară;

colita ischemică, de iradiere sau infecţioase.

Tratament:

În formele asimptomatice, necomplicate: combaterea constipaţiei prin regim

alimentar bogat în fibre: tărâţe: 3-5 g/zi cu creştere progresivă până la 20 g/zi;

În formele simptomatice este necesară administrarea de laxative, antispastice,

modulatoare ale motilităţii (trimebutină);

Diverticulita acută: nutriţie parenterală în formele severe; administrare de

antibiotice cu spectru larg: forme uşoare-Ciprofloxacină+Metronidazol, iar în

formele medii sau severe-ampicilină/amoxicilină+metronidazol, iar în formele

care nu răspund la tratamentul iniţial-cefalosporină generaţia III sau imipenem;

Abcesele, fistulele, perforaţia, ocluzia intestinală beneficiază de tratament

chirurgical;

Hemoragia diverticulară: frecvent se opreşte spontan, uneori este necesară

hemostaza endoscopică; corectarea hipovolemiei, a anemiei.

3.9. TUMORILE INTESTINULUI SUBŢIRE

96

Tumorile intestinului subţire sunt rare, dar ridică mari probleme de diagnostic

datorită simptomelor nespecifice, cazurilor frecvent oligosimptomatice şi dificultăţilor de

explorare imagistică.

A. Tumorile benigne ale intestinului subţire sunt rare şi de obicei asimptomatice.

Etiologia lor nu este cunoscută, cu excepţia unor sindroame genetice (sindromul

polipozei intestinale şi neurofibromatoza).

1. Tumorile benigne duodenale se localizează mai frecvent pe porţiunea D2.

Anatomie patologică. Din punct de vedere histologic acestea sunt adenoame, fibroame,

lipoame, angioame, leiomioame. Se prezintă ca formaţiuni protruzive în lumenul

duodenal, putând realiza obstruări parţiale sau totale ale acestuia. Unele pot fi sursa

unei hemoragii (mai ales angioamele şi adenoamele).Tumorile care provin din

submucoasă (fibroamele, lipoamele, leiomioamele) sunt acoperite de mucoasă cu

aspect normal.

Tablou clinic. Este reprezentat de dureri epigastrice, greţuri şi vărsături, hemoragii

digestive oculte, sindrom ocluziv. Dezvoltarea periampulară a tumorii poate produce

icter obstructiv. Explorările biologice arată relaţii normale sau anemie de tip feripriv.

Testul pentru hemoragii oculte este frecvent pozitiv. Endoscopia digestivă superioară

permite explorarea D2, asigurând vizualizarea formaţiunilor de la acest nivel şi

examenul histopatologic. Examenul radiologic baritat poate evidenţia tumorile aflate în

regiuni inaccesibile endoscopului, relevând defecte de umplere ale duodenului.

2. Tumorile benigne jejunoileale sunt mai frevente decât cele duodenale. Sunt

reprezentate mai ales de adenoame, leiomioame, lipoame şi neurinoame.

Tabloul clinic este dominat de sindromul anemic prin hemoragii oculte, subocluzii

sau ocluzii intestinale, dureri abdominale cu caracter colicativ. Frecvent sunt

asimptomatice.

Diagnosticul se realizează prin aceleaşi mijloace ca la tumorile duodenale, mai

puţin endoscopia digestivă care vizualizează foarte greu aceste leziuni.

97

Tratamentul tumorilor benigne ale intestinului subţire este în general chirurgical,

prin rezecţie segmentară a ansei afectate sau prin ablaţie endoscopică. Acest tratament

este indicat şi în cazul tumorilor descoperite accidental, întrucât complicaţiile mecanice

şi hemoragice sunt imprevizibile iar leiomioamele şi adenoamele au potenţial de

malignizare.

B. Tumorile maligne intestinale sunt tumori rare, datorită florei bacteriene sărace

şi tranzitului intestinal rapid la acest nivel.

1. Tumorile maligne duodenale sunt extrem de rare şi sunt reprezentate de

adenocarcinoame. Etiologia este necunoscută, dar factori de risc sunt adenoamele,

polipoza familială şi sindromul Gardner. Tablol clinic este dominat de dureri epigastrice,

hemoragii digestive superioare, sindrom de impregnare neoplazică. Diagnosticul se

pune pe baza duodenoscopiei sau a examenului radiologic baritat. Tratamentul este

chirurgical, în funcţie de extensia tumorii practicându-se rezecţii segmentare sau

duodenopancreatectomie cefalică. Prognosticul este rezervat.

2. Tumorile maligne jejunoileale sunt şi ele foarte rare. În ordinea frecvenţei

notăm adenocarcinoamele, tumorile carcinoide, limfoamele, leiomiosarcoamele. Sunt

frecvente în schimb determinările secundare de la tumori ovariene, uterine, gastrice,

pancreatice.

Etiologie. Principalii factori de risc sunt sindromul Peutz Jeghers, sindromul Gardner,

polipoza adenomatoasă multiplă, enteropatia glutenică, imunodeficienţele congenitale

sau induse terapeutic.

Tabloul clinic este reprezentat de dureri abdominale colicative, hemoragii digestive,

ocluzii intestinale, sindrom de impregnare neoplazică. Explorările imagistice sunt

reprezentate de clisma enterală cu bariu, pasajul baritat, examenul ecografic şi

tomografia computerizată. Jejunoscopia, în centrele bine utilate, evidenţiază

formaţiunea tumorală şi permite recoltarea de material pentru examenul histopatologic.

Tratamentul este chirurgical, prin rezecţia ansei afectate, în limitele securităţii

oncologice.

98

Un loc aparte în patologie îl ocupă limfoamele intestinale, tratate în cursul de

hematologie şi tumorile carcinoide.

TUMORILE CARCINOIDE

Sunt tumori care derivă din celulele enterocromafine ale glandelor intestinale.

Aceste celule au capacitatea de a secreta numeroşi hormoni, dintre care serotonina

este cel mai reprezentativ. Fiindcă celulele enterocromafine aparţin sistemului APUD

(amino precursor uptake and decarboxilation) aceste tumori se numesc şi

argentafinoame. Termenul de carcinoid reflectă caracterul malign al acestor tumori, dar

fără a avea agresivitatea carcinoamelor intestinale.

Epidemiologie. Tumorile carcinoide reprezintă 15 % din tumorile maligne ale

intestinului subţire. Aceste tumori pot să apară la orice vârstă, dar sunt mai frecvente

după 40 de ani. Tumorile carcinoide predomină la sexul feminin.

Morfopatologie.

Localizarea predilectă a tumorilor carcinoide este tubul digestiv (85 % din cazuri).

frecvent este afectat apendicele, urmat de ileon, rect, cec, restul intestinului

subţire, stomac. În 10 % din cazuri tumora are localizare bronşică, iar în 5 % din

cazuri este localizată la nivelul ovarului, pancreasului, timusului.

frecvent multiple.

Macroscopic sunt tumori de dimensiuni mici, de culoare galbenă, situate în

mucoasa intestinală, bine delimitate. Nu prezintă tendinţă la ulcerare dar frecvent

realizează ocluzia lumenului intestinal. Poate fi prezentă o importantă reacţie

fibroasă peritumorală, alături de determinări secundare în ganglionii mezenterici

şi ficat.

Microscopic sunt formate din celule care au afinitate tinctorială argentafină, dar

fără existenţa de mitoze sau monstruozităţi celulare, lucru care le conferă o

evoluţie mai puţin agresivă. Frecvent se constată o reacţie fibroasă peritumorală

99

intensă care determină retracţii mezenterice şi produce ocluzii intestinale şi

stenoze vasculare.

Fiziopatologie. Tumorile carcinoide eliberează în sânge numeroase substanţe

biologic active, cum sunt serotonina, bradichinina, histamina, prostaglandinele, insulina,

glucagonul, care determină variate sindroame paraneoplazice, din care cel produs de

serotonină este cel mai caracteristic. Astfel, descărcată în sânge, serotonina determină

vasodilataţie cutanată, bronhospasm, tulburări cardiovasculare, sindrom diareic. În ficat

şi plămân serotonina este degradată sub acţiunea monoaminooxidazelor până la acid

5-hdroxi-indolacetic (5HIAA) care se elimină pe cale renală.

Tablou clinic. Multe tumori carcinoide sunt asimptomatice fiiind descoperite

întâmplător în cursul unei intervenţii chirurgicale.

Manifestările legate de prezenţa tumorii sunt reprezentate de sindromul ocluziv

prin obstrucţie, invaginaţie sau retracţie mezenterică, hemoragii digestive prin

necrozarea tumorii.

Manifestările legate de secreţia tumorală de serotonină au fost denumite generic

sindrom carcinoid. Acesta apare în general în momentul constituirii metastazelor

hepatice, din care serotonina ajunge direct în circulaţia sistemică, fără a mai fi

metabolizată în ficat.

Tabloul clinic al sindromului cuprinde următoarele manifestări:

Manifestări cutanate. Bolnavul prezintă în mod paroxistic coloraţie în roşu aprins

a tegumentelor ("flush"), care interesează jumătatea superioară a corpului. Poate

să apară spontan sau să fie declanşată de alimentaţie sau palparea tumorii.

Durează în general 10-30 minute şi este însoţită de valuri de căldură, transpiraţii,

prurit cutanat, edeme. După un timp manifestările cutanate devin cronice,

cuprinzând coloraţie roşie violacee permanentă a feţei, telangiectazii,

hiperpigmentare cutanată.

Manifestările respiratorii sunt deosebit de sugestive când apar concomitent cu

cele cutanate şi constau în dispnee şi wheezing.

100

Manifestările cardiovasculare constau în timpul crizei din tahicardie, palpitaţii,

hipotensiune arterială, iar cronic în dezvoltarea unei fibroze a endocardului inimii

drepte, cu afectarea valvulelor pulmonare şi tricuspidiene.

Manifestările digestive constau în apariţia în timpul crizelor de "flush" a diareei

apoase, a durerilor abdominale cu caracter colicativ, a greţurilor şi vărsăturilor.

Tumora este rareori palpabilă şi ocazional se poate palpa ficatul mărit datorită

metastazelor de la acest nivel.

Explorări paraclinice.

Explorările biologice vizează dozarea acidului 5-OH-indolacetic, o concentraţie

de peste 10 mg/24 ore fiind sugestivă pentru diagnostic. Trebuiesc luate în

considerare rezultatele fals pozitive produse de ingestia de banane, kiwi, anans,

vinete.

Explorările imagistice caută să identifice tumora, lucru destul de dificil, având în

vedere dimensiunile ei reduse. Astfel, examenul radiologic baritat al intestinului

subţire poate evidenţia stenoze luminale, defecte de umplere sau angulări

produse de fibroza mezenterică. Examenul ecografic după enteroclismă sau

tomografia computerizată pot evidenţia procesul tumoral şi determinările

secundare ganglionare şi hepatice. Laparoscopia este o valoroasă metodă de

diagnostic, permiţând cel mai adesea identificarea tumorii.

Diagnosticul pozitiv se bazează pe existenţa manifestărilor paroxistice (flush cutanat,

dispnee cu wheezing, diaree, tahicardie) alături de evidenţierea tumorii prin explorările

imagistice. Deosebit de utilă în conducerea explorărilor dozarea acidului 5HIAA.

Diagnostic diferenţial se face cu toate tumorile intestinale, cu criza de astm bronşic şi

manifestările alergice, cu manifestările vegetative din nevroze, cu cancerul bronşic

hormonosecretant.

Prognosticul este bun în condiţiile unui diagnostic precoce, având în vedere

malignitatea redusă a tumorii.

101

Tratament. Este în primul rând chirurgical şi constă în rezecţia segmentară a intestinului

afectat, cu limfadenectomie regională. Terapia citostatică cu 5 fluorouracil, doxorubicină

şi streptozocină are un rol adjuvant. Tratamentul simptomatic se face cu bune rezultate

cu inhibitori ai secreţiei de serotonină (Somatostatină 200-500 micrograme/zi) şi cu

antiserotoninergice (Ketanserina, Ciproheptadina).

102

3.10 POLIPII RECTOCOLONICI

Definiţie: masă tisulară bine circumscrisă, de dimensiuni,formă şi localizare diferită, care

supradeniveleză mucoasa şi protruzioneză în lumenul intestinal.

Clasificare:

Neoplastici Nonneoplastici Submucoşi

Adenom tubular Polip mucos Lipom/liposarcom

Adenom vilos Polip hiperplastic Leiomion/leiomiosarcom

Adenon tubulo-vilos Polip inflamator Hemangion/

hemangiosarcom

Adenom malignizat Hamartom juvenil Fibrom/fibrosarcom

Carcinom Hamartom din sdr Peutz-

Jeghers

Schwanom

Carcinoid

Tumori metastatice

Etiopatogeneză:

Factori de mediu:

consum crescut de grăsimi şi sărac în fibre alimentare;

aportul de vitamine A, C, E-rol protector;

aspirina şi AINS-rol protector;

consumul de alcool şi fumatul-cresc incidenţa adenoamelor colorectale.

Factori genetici:secvenţa adenom-carcinom;

103

Alţi factori: colecistectomie, hipercolesterolemia, cancerul mamar, acromegalia

Tablou clinic:

frecvent asimptomatici, datorită dimensiunilor mici;

hemoragia digestivă ocultă: frecventă;

modificări de tranzit: constipaţia: în cazul polipilor de dimensiuni mari, localizaţi

distal; diaree secretorie profuză, apoasă, cu volum de până la 3 l/zi apare

frecvent în adenoamele viloase mari, de 3-4 cm, situate diatal;

dureri abdominale nespecifice;

examen obiectiv normal.

Explorări diagnostice:

testul hemoragiilor oculte fecale;

irigografia cu dublu contrast;

colonoscopia.

Forme clinico-morfologice

Adenoamele tubulare sunt tumori de dimensiuni mici, pediculate sau sesile, de obicei

asimptomatice, 5% produc sângerări oculte, rar ocluzii, riscul de malignizare corelat cu

dimensiunile: sub 2% la dimensiuni sub 1,5 cm, peste 10%, la dimensiuni peste 2,5 cm

diametru, mai mare pentru polipii sesili. Diagnostic: clismă baritată,

sigmoido/colonoscopie cu biopsie şi examen histopatologic.

Tratament: polipectomie endoscopică sau rezecţie chirurgicală în caz de suspiciune de

malignizare sau dimensiuni mari. Urmărire colonoscopică la 2-3 ani.

Adenoamele viloase sunt frecvent de dimensiuni mari, cu risc mare de malignizare,

mai prevalente la nivelul colonului stâng, pot fi însoţite de diaree secretorie bogată în

potasiu. Tratament : polipectomie endoscopică sau rezecţie chirurgicală.

Polipii hiperplazici sunt asimptomatici, depistaţi accidentali, dimensiuni mici, fără risc

de malignizare, nu necesită tratament.

104

SINDROAME EREDITARE DE POLIPOZĂ

Polipoza adenomatoasă familială (PAF)

transmitere autosomal dominantă, determină carcinom de colon prin degenerare

malignă în procent de 100% până la 40 de ani. Colectomie totală profilactică, cu

anus iliac sau ileoproctostomie ( în ultimul caz supravegherea anuală a rectului

restant), înaintea vârstei de 30 de ani.

Screening anual colonoscopic sau radiologic al fraţilor şi descendenţilor

pacientului cu PAF, până la 35 de ani.

Sindromul Gardner este o variantă a PAF, cu asocierea de tumori ale ţesuturilor moi

(chisturi epidermoide, osteoame, lipoame, fibroame, desmoizi); incidenţă mai mare a

polipilor gastroduodenali şi a cancerului ampular. Tratament ca mai sus, cu

supravegherea tractului GI superior, inclusiv intestin subţire după colectomie.

Sindromul Turcot- variantă rară a PAF, asociere de tumori maligne cerebrale.

Polipoza juvenilă- hamartoame multiple benigne ale colonului şi intestinului subţire;

hemoragii intestinale frecvente. Alte simptome: dureri abdominale, diaree, invaginaţii.

Risc mic de malignizare. Colectomia profilactică este controversată.

Sindromul Peutz-Jeghers- numeroşi polipi hamartomatoşi pe întregul tract GI, mai denşi

în intestinul subţire decât în colon. Hemoragii frecvente. Risc uşor crescut de cancer al

tractului gastrointestinal sau extradigestiv. rezecţia profilactică controversată.

105

III.11. CANCERUL COLORECTAL

Cadru nosologic:

Cancerul colorectal reprezintă una dintre cele mai studiate afecţiuni neoplazice.

Cancerul rectal şi cel colonic reprezintă două afecţiuni cu epidemiologie, istoric natural

şi management diferit.

Epidemiologie:

mare variabilitate geografica a incidentei CRC. Incidenţa cea mai ridicată

înregistrată în SUA şi Noua Zeelandă. La polul opus se află zone întinse din

Asia, Africa şi America de Sud.

în majoritatea ţărilor europene incidenţa CRC se găseşte la valori intermediare.

În România incidenţa este mai mare la bărbaţi;

Mortalitatea depinde de incidenţă şi de posibilitatea depistării precoce.

Etiologie: interrelaţie între factorii de mediu şi cei genetici

Factori de mediu

Consumul crescut de carne roşie şi grăsimi saturate se corelează puternic pozitiv

cu incidenţa CCR;

Consumul de fibre alimentare- rolul protector al fibrelor dietetice este în prezent

controversat;

Consumul scăzut de calciu, seleniu-cresc incidenţa CCR;

Consumul de vitamine A, C, E, acid folic şi metionină, precum şi aspirina sau alte

AINS- rol protector in cancerogeneza CCR.

fumatul si alcoolul intervin in promovarea carcinogenezei colonice.

Factori genetici

106

CCR ereditar nonpolipozic (HNPCC) sau sindromul Lynch-cea mai frecventă

formă de cancer familial, cu transmitere autozomal dominantă;

CRITERIILE AMSTERDAM I pentru diagnosticul HNPCC (1991):

Cel putin trei rude cu CCR care îndeplinesc următoarele criterii :

Unul dintre cei afectaţi să fie rudă de gradul I cu ceilalţi doi;

Două sau mai multe generaţii succesive afectate;

Unul sau mai multe rude afectate sa fie diagnosticate cu CCR sub 50 ani;

Excluderea polipozei adenomatoase familiale (PAF);

Tumorile verificate histopatologic;

CRITERIILE AMSTERDAM II (1999):

Cel putin trei rude cu cancer asociat HNPCC: CCR, endometru, intestin subţire,

ureter, bazinet) plus criteriile Amsterdam I cu menţiunea ca PAF să fie exclusă la

fiecare caz de CCR.

Cancer colorectal ereditar din cadrul:

Sindroamelor ereditare de polipoză adenomatoasă familială (PAF)

- PAF clasică;

- Sindrom Gardner;

- Sindrom Turcot;

- Polipoza adenomatoasă familială atenuată.

Sindroamele ereditare de hamartomatoză – polipoză

- Sindrom Peutz - Jeghers;

- Polipoza juvenilă cu variante: sindrom Cowden,

sindrom Bonnayon-Ruvalcelva-Riley.

Cancer colorectal sporadic (neereditar): mutaţii ale oncogenei ras, gena APC şi

p53;

107

CCR asociat bolilor inflamatorii intestinale (RCUH şi BC)

Morfopatologie

polipoide, infiltrativ-ulcerat sau stenozant; aspect în funcţie de localizare:

dimensiuni mari, vegetante în localizarile pe ascendent, respectiv stenozante la

nivelul colonului distal;

majoritatea sunt adenocarcinoame, dar pot fi şi carcinoame scuamoase,

adenoscuamoase, limfoame, carcinoide;

adenocarcinoamele se clasifică histologic în: bine diferenţiat, moderat şi slab

diferenţiat.

Diseminare: locală, pe cale limfatică şi hematogenă.

Clasificarea Dukes:

Stadiul A: tumora invadează mucoasa şi submucoasa;

Stadiul B1: invadează musculara priprie;

Stadiul B2: penetrează complet musculara proprie şi invadează seroasa până la

grăsimea pericolică;

Stadiul C1: orice grad de invazie tumorală cu metastaze în ˂4 ganglioni regionali;

Stadiul C2: orice grad de invazie tumorală cu metastaze în >4 ganglioni regionali;

Stadiul D: prezenţa metastazelor la distanţă.

Tablou clinic

Cancerele de colon stâng, se prezintă de obicei cu hemoragii digestive

inferioare, tenesme, constipaţie, diaree intermitentă, modificarea formei

scaunului, dureri abdominale sau dorsale;

108

Cele de colon ascendent prezintă anemie, sângerări oculte, scădere ponderală,

perforaţii, fistule, rar ocluzie.

Diagnostic

Explorarea tumorii primare: tuşeu rectal, sigmoido/colonoscopia totală, irigografie

cu dublu contrast (aspect "în cotor de măr");

Explorări destinate stadializării: CT, RMN, ecoendoscopie, imunoscintigrafie;

Screening: colonoscopie totală ci prelevare de biopsii-"gold standard"

Populaţia cu risc mediu: persoane peste 50 ani, fără factori de risc adiţionali:

- Colonoscopie la 10 ani, începând cu vârsta de 50 ani;

- Sigmoidoscopie la 5 ani +/- irigografie cu dublu contrast;

- Test pentru hemoragii oculte anual

Populaţia cu risc înalt: persoanele din familiile cu PAF, HNPCC sau cu istoric

familial de CCR:

- Rudele pacienţilor cu PAF: colonoscopie pentru evaluarea prezenţei

adenoamelor, urmată de sigmoidoscopie anuală până la 40 ani, ulterior

screening ca al populaţiei cu risc mediu; screening genetic de la vârsta de

10-12 ani;

- Screening HNPCC prin colonoscopie totală a tuturor subiecţilor ce

îndeplinesc criteriile Amsterdam, începând cu vârsta de 20-25 ani sau cu

5 ani mai devreme decât cel mai precoce CCR diagnosticat în familia

respectivă; ulterior screening la 2 ani până la 40 ani,apoi anual

Diagnostic diferenţial

Mase lezionale şi leziuni obstructive: tumori benigne, diverticulită, mase tumorale

inflamatorii, RCUH, BC, tuberculoza intestinală, stenoze inflamatorii, limfom

intestinal, sarcom Kaposi, volvulus;

109

Cauze de HDI: diverticuli, BII, tumori benigne, hemoroizi, colită ischemică,

endometrioză.

Tratament

Evaluare preoperatorie: colonoscopie, radiografie, teste hematologice şi

biochimice, antigen carcinoembrionar;

Rezecţie chirugicală a segmenului afectat în limitele oncologice,

limfadenectomie, +/- rezecţia metastazelor hepatice;

Chimioterapie adjuvantă cu 5-fluorouracil, Levamisol, Leucovorin;

Cancerul rectal beneficiază de rezecţie chirurgicală asemănator cu cel colonic,

atunci când tumora este la peste 10 cm de orificiul anal, restul necesitând o

rezecţie rectosigmoidiană anterioară cu, colostomie iliacă stângă definitivă sau

temporară; radioterapia pre- sau postoperatorie, asociată cu chimioterapia cu 5-

fluorouracil scade rata recidivelor şi ameliorează supravietuirea;

Cancerul metastatic beneficiază de tratament adjuvant chimioterapic.

Recomandările bazate pe dovezi ştiinţifice pentru profilaxia primară a

cancerului colorectal

1.Dietă alimentară bogată în fructe şi vegetale, cu limitarea ingestei de carne roşie

(mai puţin de 2 mese /săptămână).

2.Evitarea obezităţii (index al mesei corporale mai mic de 26 kg/m2).

3.Practicarea unui exerciţiu fizic regulat: minimum 30 min/zi modest sau viguros.

4.Suplimentarea dietei cu calciu (1200 mg/zi) sau acid folic (1 mg/zi).

5. Limitarea consumului de alcool şi oprirea completă a fumatului.

6.Participarea regulată la programele de screening pentru CRC organizate de

instituţiile sanitare.

110

4. Bolile ficatului

4.1. EXPLORAREA FICATULUI

a. Examen clinic:

- Anamneza- istoric familial și personal de boli hepatice, transfuzii și intervenții

chirurgicale in antecedente, consum alcool, droguri, medicamente, expunere

profesională la substanțe toxice etc.

- Simptomele date de afecțiunile hepatice sunt foarte diferite, severitatea acestora

acoperă o paletă extrem de largă. Unii pacienți sunt complet asimptomatici.

Simptomele sunt în general necaracteristice pentru afecțiunile hepatice. Dintre

cele mai frecvent întâlnite, amintim următoarele- fatigabilitate, grețuri, mai ales

matinale, senzație de plenitudine, meteorism, disconfort la nivelul hipochondrului

drept. Pacienții se pot plânge de prurit, putem întâlni scăderea libidoului.

- Examen obiectiv

o Semne microsemiologice de boală hepatică- steluțe vasculare, eritem

palmar, sclere icterice, constituție de păianjen, circulație abdominală

colaterală, ascită, ginecomastie, foetor hepatic

o Examenul obiectiv al ficatului- determinarea diametrului prehepatic,

aprecierea consistenței ficatului și a marginii inferioare anterioare.

Determinarea diametrului prehepatic se face prin percuție, la nivelul liniei

medioclaviculare drepte, măsurând distanța, în cm, dintre limita plămân-

ficat și marginea inferioară hepatică.

La examenul obiectiv se apreciează totodată dimensiunile splinei și se

caută matitate declivă în flancuri pentru a depista prezența ascitei.

b. Investigații paraclinice

- Examinări de laborator

111

Transaminazele

Aspartataminotransferaza/ AST (GOT) este întâlnită în mai multe țesuturi- ficat,

miocard, mușchi scheletici, rinichi, pancreas, țesut cerebral, splină, fiind astfel un

indicator mai puțin specific al funcției hepatice. La nivelul celulei hepatice,

izoenzimele AST se găsesc atât în citosol, cât și în mitocondrii.

Alaninoaminotransferaza/ ALT (GPT) se găsește predominant în ficat, dar în

cantitate mult mai mică, și la nivelul rinichiului, miocardului, a mușchilor scheletici și

a pancreasului.

Valorile de referință sunt dependente de vârstă și sex, fiecare laborator

specificându- și valorile de referință. Raportul normal dintre GOT/GPT este 1,2 şi se

mai numeşte şi coeficient de Rittis. Acest raport creşte la peste 2 în suferinţa

alcoolică a ficatului şi scade sub 1 în agresiunile virale asupra ficatului.

Creșterile AST și ALT:

- Cele mai mari creșteri ale valorii transaminazelor (de 20 – 100 ori

valoarea normală) sunt întâlnite în hepatitele acute virale si toxice ( tetraclorură de

carbon, acetaminofen), valori peste 500 U/L sugerează acest diagnostic; în cazul

hepatitelor virale cu virus B sau C, valoarea ALT prezintă creșteri si scăderi

imprevizibile, revenind la valori aproape normale.

- În icterul obstructiv transaminazele cresc puțin și tardiv; creșterea rapidă

și marcată (>600 U/l) urmată de o scădere abruptă in decurs de 12-72 ore se

întâlnește în obstrucția acută a ductelor biliare.

- În metastazele hepatice se observă uneori creșteri moderate.

- În steatohepatita nonalcoolică transaminazele pot crește de 2-3 ori.

- În ciroza hepatică valorile ALT sunt normale sau ușor crescute (de 1-5 ori

normalul).

Enzimele de colestază- gamaglutamiltranspeptidaza/ GGT și fosfataza

alcalină/ALP.

GGT este o enzimă localizată la nivelul membranei hepatocitare, sinteza

acesteia fiind stimulată de consumul de alcool, colestază și anumite

medicamente(fenitoină). Este cel mai sensibil marker enzimatic al consumului cronic

de alcool.

112

Nivelul GGT este crescut în tumorile hepatice primare. Cresterea nivelului seric

al GGT se poate întâlni și în ischemia hepatică, infecții. GGT este specifică ficatului

și ductelor biliare.

ALP este alcătuită din 3 izoenzime, dintre care doar una provine din ficat. O

examinare de laborator de rutină nu determină separat cele 3 izoenzime. Contextul

clinic ajută mult în stabilirea provenienței în caz de valori crescute de ALP.

Izoenzima hepatică crește în colestazele extra- și intrahepatice, în paralel cu

creșterei GGT. Colestaza extrahepatică apare în cancerul de cap de pancreas,

pancreatite cronice hipertrofice, litiaza coledociană, neoplaziile căilor biliare. Cea

intrahepatică o întâlnim în ciroza biliară primitivă, colangita sclerozantă, hepatitele

medicamentoase colestatice.

Bilirubina este un pigment ce rezultă din catabolismul hemului, fiind transportată

de albumină până în ficat, unde este conjugată cu acidul glicuronic. Sub forma

conjugată este excretată în bilă. Ajungând în intestin, bilirubina conjugată suferă

reduceri succesive, transformându- se în urobilinogen și stercobilinogen.

Icterul, colorarea galbenă a sclerelor și a tegumentelor, apare în cazul creșterii

valorilor bilirubinei serice, peste valori de 2-2,5mg%. Nivelurile bilirubinei serice

cresc atunci când producția depășește metabolismul și excreția acesteia. Există 4

categorii de tulburări ale metabolismului bilirubinei:

- Producție crescută de bilirubină conjugată

- Preluare hepatică scăzută

- Conjugare hepatică redusă

- Excreție scăzută a bilirubinei conjugate

Icterele cauzate de creșterea bilirubinei indirecte apar în sindroamele hemolitice.

Tulburarea funcției hepatice are drept consecință creșterea ambelor fracțiuni ale

bilirubinei- directă și indirectă. Apare în hepatitele acute, cronice, în ciroze etc.

Hiperbilirubinemia predominent conjugată apare în sindroamele icterice

disenzimatice, congenitale (sindrom Dubin- Johnson, Rotor), și în colestaza de

diferite etiologii- obstrucție a căilor biliare intra- sau extrahepatice (tumori ale căilor

biliare sau compresive ale căilor biliare, litiază, atrezie de căi biliare), hepatitele

colestatice, în ciroza biliară primitivă și colangita sclerozantă.

113

Timpul de protrombină

Timpul  de protrombină (PT) evaluează activitatea mai multor factori de coagulare :

FVII-proconvertina, FX-factorul Stuart-Prower, FV-proaccelerina, FII-protrombina si

FI-fibrinogenul. Acești factori sunt sintetizați la nivel hepatic sub formă inactivă și în

prezența vitaminei K devin funcționale. Ca urmare PT evaluează atât activitatea

factorilor de coagulare  dependenți de vitamina K (mai putin FIX), a factorului V și a

fibrinogenului, cât și funcția de sinteză proteică a ficatului. PT reprezintă un marker

sensibil al funcției de sinteză a ficatului, astfel capătă valoare prognostică în

hepatopatiile acute și cronice. În cazul unei PT prelungite, diagnosticul diferențial

dintre o coagulopatie cauzată de deficitul vitaminei K și cea întâlnită în afecțiunile

hepatice severe, se poate face prin administrarea, pe cale intravenoasă de vitamină

K cu determinarea repetată după 1-2 zile a PT. Acesta are tendința de normalizare

în cazul deficitului de vitamina K și nu este influențată în afecțiunile hepatice.

O situație aparte există în icterul obstructiv, unde în primă fază, creșterea PT se

datorează deficitului de vitamina K.

Albumina

Albumina este o proteină sintetizată de hepatocite, ficatul producând 10-14g

albumină pe zi. Timpul de înjumătățire a albuminei este de 22 zile, din acest motiv,

în hepatitele acute, albuminemia serică nu este modificată. În schimb, în ciroza

hepatică, albuminemia este de valoare prognostică, ea scăzând când ficatul își

pierde capacitatea de regenerare.

Markeri serologici ai fibrozei hepatice

Aceștia au fost dezvoltați în vederea înlocuirii biopsiei hepatice, însă nici unul nu

este pe deplin validat, deoarece nu îndeplinește condițiile markerului serologic ideal

al fibrozei hepatice.

Se împart în trei categorii:

- Markeri direcți ai fibrozei- sunt reprezentați de produși de sinteză sau de

degradare ai colagenului, de enzime care participă la remodelarea matricei

extracelulare și glicoproteinele matricei.

- Markeri indirecți ai fibrozei- corelează cu fibroza, sunt analizele de rutină din

panelul hepatic

114

- Scorurile de fibroză- se calculează pe bază de formule utilizând parametrii de

sus. Cel mai studiat și mai validat score este FibroTest-ul, care asociează 5

markeri indirecți de fibroză- alfa2macroglobulina, haptoglobina, apolipoproteina

A1, GGT și bilirubina totală, corectați în funcție de vârstă și sex. Fibrotestul,

înglobat într- un alt score, mult mai complex, numit FibroMax, este acceptat în

loc de biopsia hepatică ca și criteriu pentru a iniția tratament antiviral în

hepatitele virale cronice.

Teste de laborator specifice fiecărei afecțiuni hepatice în parte- le vom

discuta la capitolele respective

- Investigații imagistice

Ultrasonografia abdominală- este de mare valoare, fiind ieftină, neinvazivă

și reproductibilă. Ea furnizează informații valoroase despre structura

ficatului, care devine hipoecogenă în hepatita acută, hiperecogenă (bright

liver) în steatozele hepatice de diferite etiologii, poate prezenta o structură

difuz neomogenă, evtl. cu prezența nodulilor de regenerare, în ciroza

hepatică. Ecografia identifică cu ușurință leziunile hepatice focale- tumori

benigne sau maligne, chiste etc.

Descrie mai multe modificări sugestive pentru hipertensiunea portală- ax

splenoportal dilatat, scăderea vitezei fluxului la nivelul venei porte, creșterea în

dimensiuni a splinei. Ecografia Doppler poate identifica trombozele din sistemul

portal. Ascita este vizibilă la cantitate mică, de aprox. 100ml.

Elastografia hepatică sau Fibroscanul este o metodă deosebit de utilă în

măsurarea rigidităţii hepatice, permiţând aprecierea gradului de fibroză

hepatică. Fibroscanul utilizează un ecograf special adaptat principiului

elastografiei tranzitorii unidimensionale. Elastografia este simplă,

noninvazivă, uşor de învăţat, durata unei examinării fiind de aprox. 5

minute. Informaţia furnizată de elastografie este de o precizie foarte bună,

stabileşte cu exactitate gradul fibrozei. Este mult mai reprezentativă

pentru întreg parenchimul hepatic, decât biopsia hepatică, care determină

gradul fibrozei pe un eşantion mic de ţesut hepatic

115

Computertomografia abdominală cu substanță de contrast, angioCT- ul au

utilitate mare în evaluarea trombozei portale și a formațiunilor focale

hepatice, putând fi sugestive pentru natura acestora. Dezavantajele sunt

reprezentate CT-ul abdominal nu se folosește ca metodă de examinare de

primă intenție în examinarea ficatului.

Rezonanța magnetică abdominală este o metodă imagistică de înaltă

performanță, care vine în completarea metodelor sus amintite sau

înlocuiește CT-ul abdominal, furnizând informații precise despre

morfologia ficatului. Dezavantajele sunt reprezentate de costul ridicat al

examinării și accesul mai greu la aparatele RM de înaltă performanță.

- Investigații histologice

Puncția- biopsie hepatică reprezintă standardul de aur în diagnosticul leziunilor

hepatice, care furnizează cele mai exacte informaţii despre structura hepatică,

stabileşte cu exactitate prezenţa şi extensia modificărilor necroinflamatorii specifice

şi a fibrozei. Permite scorificarea modificărilor histologice. Dezavantajele sunt

reprezentate de caracterul invaziv, de posibilele complicații hemoragice și

infecțioase și de faptul că modificările histologice nu sunt uniforme la nivelul

întregului organ, astfel poate aduce informații eronate.

116

4.2. HEPATITELE CRONICE VIRALE

Definiție: hepatită cauzată de infecție virală care nu se vindecă în 6 luni. Persistă

replicarea virală, nu este eliminat virusul din organism.

Etiologie: virus hepatitic B, C, D.

Histopatologie: diagnosticul histologic trebuie să conțină 3 elemente:

Etiologia

Gradul activității inflamatorii (grading)- minimă, ușoră, medie și severă

Stadiul fibrozei (staging)- minimă, ușoară, medie, severă

Tablou clinic

În caz de inflamație minimă, ușoară, pacienții sunt în general asimptomatici.

Ocazional putem întâlni fatigabilitate, o discretă scădere a randamentului fizic și

intelectual, eventual acuze de etaj abdominal discrete, necaracteristice. La

examen obiectiv ficatul este de dimensiuni normale sau întâlnim hepatomegalie

ușoară.

Inflamația medie-severă asociează un tabou clinic mai zgomotos, cu fatigabilitate

marcată, astenie, scăderea randamentului, irascibilitate, inapetență, dureri

epigastrice, ocazional artralgii. La examenul obiectiv putem constata subicter,

hepatomegalie mai fermă. Splenomegalia este prezentă la 30% a pacienților.

Eritemul palmar apare în cazurile mai avansate, ca și scăderea libidoului,

ginecomastia masculină și amenoreea secundară.

Complicații

Ciroza hepatică

Carcinomul hepatocelular

Diagnostic pozitiv

117

Anamneză, tablou clinic

Examinări de laborator, markeri virali, viremie

Morfologie hepatică

Diagnostic diferențial

Afectare hepatică cauzată de diferite noxe: alcool, medicamente, substanțe

chimice, sindrom metabolic

Hepatopatii metabolice- boala Wilson, hemocromatoza, deficitul de alfa1

antitripsină

HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B

Epidemiologie

Rezervorul natural al virusului este omul infectat

Transmiterea este parenterală sau mucozală, prin expunere la fluidele corpului

uman conținând antigen HBs. Cea mai mare concentrație de antigen HBs o

întâlnim în sânge și alte lichide seroase, iar saliva și sperma conțin virusul într- o

concentrație mai mică. Prin salivă transmiterea se realizează doar în caz de

mușcătură, nu prin sărut. Este improbabilă transmiterea infecției prin lacrimi,

transpirație, urină, scaun, sau picături Pfluge. În țările occidentale transmiterea

se face predominent pe cale sexuală și parenteral, cu acuri infectate, în cazul

utilizării drogurilor intravenoase, tatuaj, piercing. Infecția nu se transmite pe cale

fecal- orală. Transmiterea infecției este posibilă prin mâinile personalului sanitar,

contaminate cu virus B.

o Transmiterea perinatală de la mamă la nou- născut se face în procent

foarte mare în cazul pozitivității de antigenHBe al mamei, și în aproximativ

10% a cazurilor dacă mama e doar antigenHBs pozitivă.

118

Prevalența infecției variază în funcție de zonele geografice ale globului, cele mai

endemice zone (8-15%) fiind Africa, China, Asia Sudestică, insulele Pacificului.

Europa de Vest, Stalele Unite au cea mai mică prevalență, sub 1%.

Prevenția infecției- vaccinarea tuturor nou- născuților, a adulților cu risc sporit,

prevenirea transmiterii perinatale, cu vaccin recombinant de antigenHBs, în trei

doze. Imunogenitatea este de peste 90%.

Diagnosticul serologic în infecția cu VHB

Antigen HBs- antigen de suprafață, este indicatorul de infecțiozitate, se

folosește pentru screening-ul infecției VHB

Antigen HBe- marker al replicării virale, al gradului de infecțiozitate

Anticorpi antiHBc- au semnificația faptului că pacientul a trecut printr- o

infecție naturală, nu informează despre vindecare sau cronicizare

Anticorpi antiHBe- seroconversia pe antigenul „e” rezultă în scăderea gradului

de infecțiozitate

Anticorpi antiHBs- asigură imunitatea, dobândită natural sau prin vaccin față

de virusul B

ADN-ul VHB cantitativ- se determină prin metoda PCR, este indispensabilă

pentru monitorizarea tratamentului antiviral

Manifestări extrahepatice ale hepatitei cronice VHB

Periarterita nodoasă- este o vasculită de vase medii, poate domina tabloul

clinic prin afectarea mai multor organe, cu consecințe devastatoare,

tratamentul fiind imunosupresie, în combinație cu tratamentul antiviral

Glomerulonefrita membranoproliferativă- este mai frecventă la copii, evoluția

fiind regresivă. La adulți evoluează lent progresiv, până la dezvoltarea

insuficienței renale

Manifestări cutanate- purpura crioglobulinemică, tabloul clinic asociează

artralgii, purpură și slăbiciune, legătura cu infecția B este controversată.

Acrodermatita papulară apare mai ales la copii, se prezintă sub formă de

purpură palpabilă.

Forme clinice

Hepatita B vindecată

119

Stare de purtător inactiv de AgHBs- ADN- ul viral este prezent în serul

pacienților, fără să inducă modificări hepatice necroinflamatorii

Exacerbare acută a hepatitei B- creștere intermitentă a transaminazelor de

minim 10x valoarea normală

Reactivarea hepatitei B- la un purtător sănătos de AgHBs

Seroconversia AgHBe- rezultă în scădera titrului ADN-ului viral și apariția

anticorpilor antiHBe

Reapariția antigenului Hbe la o persoană antiHBe pozitivă

Complicații, evoluție, prognostic

Ciroză- în 15-20% a cazurilor

Cancer hepatocelular- potențialul cancerigen al HVB este mare, riscul de

dezvoltare de HCC este de 200x mai mare decât la cei neinfectați

Diagnostic pozitiv și diferențial

Recunoașterea bolii hepatice cronice- clinic, laborator, imagistică

Determinarea markerilor virali de diagnostic- AgHBs, ADN- VHB

Hepatita cronică cu VHB se definește prin- AgHBs pozitiv, ADN-VHB peste

20.000UI/ml, scor de necroinflamație minim 4.

Starea de purtător inactiv de AgHBs se definește prin- AgHBs pozitiv, ADN viral

sub 20.000UI/ml, necroinflamație ≤3, ALT normal minim 6 luni.

Diagnosticul diferențial este al hepatomegaliei, splenomegaliei, sindromului

icteric, ALT-ului crescut de alte cauze

Tratament

Scopurile tratamentului

Supresia/ eradicarea virusului

Reducerea progresiei bolii hepatice către ciroză și a riscului de cancer

hepatocelular

Ameliorarea calității vieții și a supraviețuirii

Reducerea costurilor medicale pe termen lung

Mijloace terapeutice

a. Interferonii: interferon alfa și IFN pegilat, alfa2a sau alfa2b, 180mcg/săptămână

- acțiune imunomodulatoare și antivirală

120

- Avantaje- în caz de succes, vindecare totală, cu eliminarea virusului, durata

tratamentului definită, 48 săptămâni

- Dezavantaje- administrare parenterală, efecte adverse serioase, preț ridicat

- Nu se poate administra în ciroza decompensată

- Rata de răspuns susținut, peste 6 luni, este de 23%

Efectele adverse ale interferonului:

- Reacție pseudogripală

- Depresie, suicid, irascibiltate, insomnie

- Decompensare diabet zaharat

- Anemie, leucopenie, trombocitopenie

- Scădere ponderală

b. Analogi nucleozidici: lamivudina, entecavir, adefovir-dipivoxil, tenofovir

- Inhibă replicarea virală

- Avantaje- administrare perorală, acțiune antivirală puternică, efecte adverse

puține, preț mai accesibil, se poate administra și în ciroza decompensată

- Dezavantaj- se administrează perioadă lungă, posibil toată viața

- Se poate întrerupe dacă se face seroconversie pe AgHBs, cu apariția anticorpilor

antiHBs

HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS D (DELTA)

Virusul delta este un virus mic, defectiv, care se comportă ca un parazit al

virusului B. Infecția poate fi concomitentă cu infecția B- coinfecție, sau poate fi o

suprainfecție în cazul unei infecții VHB preexistente.

Coinfecția are tabloul clinic al unei hepatite acute de diferite grade de severitate,

cu evoluție bifazică. Infecția devine cronică în 2% a cazurilor, în general fiind

autolimitată.

Suprainfecția in cazul infecției preexistente VHB, îmbracă diferite forme clinice,

evoluția este spre cronicizare în 70- 80% a cazurilor. Aproximativ 15% a cazurilor au

evoluție rapidă spre ciroză.

121

Diagnosticul pozitiv se bazează pe serologie- AgDelta și Atc anti-delta.

Tratamentul aprobat este cel cu interferoni, însă rata de răspuns nu depășește 10%.

HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS C

Epidemiologie

Rezervor natural- omul infectat

Transmitere- parenteral, prin sânge și derivați de sânge, prin instrumentar

nesterilizat în mod adecvat și folosirea comună a acelor (în special utilizarea de

droguri iv). Transmiterea pe cale sexuală este foarte rară, cel mai adesea în

cazul contactului homosexual între bărbați. Saloanele de tatuaj, tratamentele

stomatologice pot contribui de asemenea la transmiterea infecției cu VHC.

Transmiterea verticală de la mamă la făt este în medie de 5%, riscul fiind

proporțional cu titrul de ARN viral în sângele mamei. Riscul crește în caz de

coinfecție HIV.

Prevalența- variază în funcție de zonele geografice ale globului, aproximativ 2-

3% din populația globului este infectat cu HCV. Țările cu prevalența cea mai

înaltă sunt Egiptul (10%), America Latină, Orientul Mijlociu, Asia de Sud, Europa

de Est. Prevalența estimată în România este între 2-4%, fiind printre cele mai

ridicate în Europa.

Prevenția infecției- neexistând vaccin pe piață, este posibilă doar prin

respectarea riguroasă a măsurilor de asepsie- antisepsie, screeningul atent al

donatorilor de sânge și de organe și informarea corectă a persoanelor cu risc

crescut de infecție- utilizatori de droguri iv, homosexuali etc.

Diagnosticul serologic în infecția cu VHC

Se bazează pe evidențierea anticorpilor antiHCV în sânge, prin metoda EIA.

Până acum s- au dezvoltat 3 generații de EIA, cu sensibilitate din ce în ce mai

crescută. Cele mai performante EIA evidențiează anticorpii din serul pacienților la

4-6 săptămâni după infecție, cu o sensibilitate de 99%, însă cu o specificitate

ușor mai scăzută. Pentru confirmare, se poate apela la metoda imunblot, însă,

122

existând posibilitatea determinării cantitative a ARN- ului viral din serul , în

practica clinică nu se utilizează imunblotul.

antiHCV fals negativ poate apare la pacienții hemodializați sau în caz de

imunodepresie severă

determinarea genotipului VHC- 6 genotipuri majore, datorită heterogenității

structurii virale

prognosticul și răspunsul la tratament diferă, în funcție de genotip

Manifestări extrahepatice ale hepatitei cronice VHC

vasculite

crioglobulinemie- purpură, neuropatie, GNMP

endocrinopatii- tiroidită Hashimoto, hipotiroidie, diabet zaharat

sindrom Sjogren

porfiria cutanea tarda

lichen plan

poliartrite

anemie aplastică, purpură trombocitopenică

Complicații, evoluție, prognostic

progesivă, indiferent de modificările biochimice și histologice, cu un ritm variabil

50-80% a pacienților dezvoltă hepatită cronică în aprox.10 ani

20% dintre bolnavi va evolua către ciroză în 20 ani

După 30 ani de evoluție, riscul de apariție a cancerului hepatocelular este de 4-

5% pe an

Prognostic mai sever ca al hepatitei cronice VHB

Factorii care influențează prognosticul sunt nivelul viremiei, genotipul viral,

vârsta, bolile hepatice asociate

Diagnostic pozitiv și diferențial

Recunoașterea bolii hepatice cronice- clinic, laborator, imagistică

Serologie- anticorpi antiHCV pozitivi, determinarea ARN viral, stabilirea

genotipului VHC

123

Diagnostic diferențial- în special hepatita autoimună- hepatita HCV asociează

frecvent elemente de HAI, steatohepatita nonalcoolică- des găsim forme

combinate ale celor două patologii

Tratament

- interferon cu masă moleculară mare (peginterferon alpha 2a, peginterferon

alpha 2b) cu administrare săptămânală (Pegasys 180 μg/săpt) timp de 48

săptămâni. Eficienţa tratamentului se evaluează la 3 luni de la iniţiere, când

încărcătura virală trebuie să scadă cu 2 log10 faţă de nivelul iniţial. În caz contrar

tratamentul se suspendă, fiind ineficient. La interferon se asociază întotdeauna

Ribavirina, în doze de 800 – 1200 mg/zi. Rata de răspuns în infecţia cu VHC este

de maximum 50%. Actualmente s-a introdus in practică tripla terapie, care

asociază în plus inhibitori proteazici de primă generație, boceprevir sau

telaprevir, substante cu acțiune directă antivirală, rata de răspuns viral susținut

crescând la cca 80%. Aceste preparate au efecte adverse severe!

- Regimuri terapeutice noi, fără interferon, sunt în curs de lansare- inhibitori

proteazici direcți și inhibitori de polimerază- ombitasvir+dasabuvir+/-ribavirin,

sofosfobuvir+simeprevir, sofosfobuvir+daclatasavir, eficiența lor este de peste

90%, fără efectele adverse ale interferonului, durata tratamentului fiind de 12

săptămâni. Acești inhibitori proteazici de nouă generație sunt mult mai bine

tolerați ca boceprevirul și toleprevirul.

- Răspunsul virusologic la tratament se apreciează în cursul tratamentului, la

sfârșitul tratamentului, și după terminarea tratamentului la 6 luni. Există mai

multe posibilități:

o Răspuns virusologic (RV) precoce- în cazul interferonului se apreciează la

12 săptămâni, constă în scăderea ARN- ului viral cu 2log. În lipsa RVP, se

sistează tratamentul.

o Răspuns virusologic la sfârșitul tratamentului- viremie negativă la

terminarea curei

o RV susținut- viremie negativă la 6 luni după terminarea tratamentului

o RV parțial- viremia scade, dar nu se negativează

o Lipsa RV

124

o Întreruperea efectului- după dispariția ARN- ului viral din sânge, acesta

reapare, deja în cursul tratamentului

o Recăderea

4.3. PATOLOGIA HEPATICĂ INDUSĂ DE ALCOOL

Afectarea hepatică indusă de alcool este un termen generic care reuneşte toate

modificările patologice ale ficatului produse de consumul abuziv de alcool. Spectrul

patologic al afecţiunii este larg, cuprinzând steatoza hepatică sau ficatul gras alcoolic,

fibroza hepatică cu complicaţia sa cea mai severă, ciroza alcoolică şi hepatita alcoolică

acută.

Riscul de afectare hepatică severă este proporțională cu cantitatea de alcool

consumată pe zi și durata consumului

Doza sigur cirogenă este de 160-180g/ zi, în 8- 25 ani

Riscul de boală crește semnificativ la doze de peste 80g/ zi

Nu depinde de tipul de băutură alcoolică

Factori de risc suplimentari:

Sexul- femeile sunt mult mai susceptibile

Dieta hipocalorică și malnutriția

Factori genetici

Infecția VHC, VHB

Steatohepatita nonalcoolică

Fiziopatologie

- Metabolizarea alcoolului are loc în ficat

- Produsul finit, indiferent de calea de metabolizare- alcooldehidrogenază, sistemul

microzomal hepatic sau sistemul catalazei- este acetaldehida. Acesta este cel

mai toxic metabolit al alcoolului, fiind responsabil de majoritatea modificărilor

patologice hepatice

Efectele acetaldehidei:

activarea celulelor Ito şi promovarea fibrozei hepatice, care poate evolua

astfel până la ciroză

125

alterarea structurilor membranare, cu importante modificări ale funcţiei de

transport şi ale proprietăţilor antigenice ale acestora

activarea factorului nuclear NFkB și a activatorului proteic, rezultând expresia

de citokine inflamatorii

peroxidarea lipidelor

Morfopatologie

steatoza hepatică- apare precoce, este benignă și reversibilă în cazul sistării

consumului de alcool, picăturile de lipide se situează predominent

macrovezicular

hepatita alcoolică- leziuni predominent centrolobulare, balonizare și necroză

hepatocitară, corpi Mallory, infiltrat inflamator predominent din PMN, fibroză

perisinusoidală

ciroza hepatică- în general micronodulară

Tablou clinic

foarte divers, în funcție de forma clinică

se impune anamneză atentă- vârsta de început a consumului de alcool,

detalii privind obiceiul de consum, istoric familial etc.

se pot folosi diverse chestionare- CAGE, AUDIT

Forme clinice:

Steatoza hepatică- în general asimptomatic sau simptome nespecifice, jenă

în hipochondrul drept, dispepsie, meteorism, astenie. La examen obiectiv

găsim o hepatomegalie variabilă, consistență fermă, margine rotunjită

Hepatita alcoolică- tablou clinic mai sever, de la forme medii, până la

insuficiență hepatică. Putem întâlni anorexie, greață, vărsături, icter, scădere

ponderală, febră, dureri la nivelul hipochondrului drept, ascită, encefalopatie

hepatică, diaree cu steatoree. La examen obiectiv găsim icter, hepatomegalie

dureroasă, splenomegalie, ascită, steluțe vasculare, eritem palmar,

tahicardie, tensiune arterială scăzută.

Ciroza hepatică- nespecifică pentru etiologie, tabloul clinic obișnuit al oricărei

ciroze

Examinări paraclinice

126

Laborator- creșterea GGT, care este cel mai senzitiv pentru consumul de alcool,

transaminaze crescute, cu raportul AST/ALT peste 2, MCV mărit, și în caz de

insuficiență hepatică, modificările aferente acestei patologii. AST- ul peste 500UI/ml sau

ALT peste 200UI/ml nu este obișnuit nici în formele severe de hepatită alcoolică,

presupune contribuția concomitentă a unui alt factor etiologic.

Imagistică- ecografia abdominală, computetomografia sau rezonanța magnetică

hepatică evidențiează prezența steatozei sau a cirozei hepatice, nu sunt specifice

pentru etiologia afecțiunii hepatice, ele fiind utile mai ales pentru diagnosticul diferențial

față de neoplazii, obstrucțiile biliare etc.

Histologia hepatică- teoretic este utilă pentru evaluarea severității bolii hepatice,

în absența semnelor de decompensare hepatică, însă nu este o metodă de diagnostic

indispensabilă, motiv pentru care nu se efectuează de rutină

Diagnostic pozitiv și diferențial

evidențierea suferinței hepatice

anamneză atentă privind consumul de etanol, inclusiv heteroanamneză

excluderea altor cauze de afectare hepatică

cea mai dificilă este diferențierea steatozei hepatice induse de alcool de

steatohepatita nonalcoolică, doar anamneza atentă poate fi de ajutor

Complicații, evoluție, prognostic

complicațiile sunt reprezentate de encefalopatia hepatică, hemoragia

digestivă, infecțiile- mai ales peritonita spontană bacteriană, sindromul

hepatorenal, hiperbilirubinemia severă, ascita refractară

sindromul Zieve este o complicație specifică hepatitei alcoolice- constă în

hepatită alcoolică, hemoliză și hiperlipidemie

prognosticul depinde de forma clinică a afectării hepatice și de capacitatea

pacientului de a menținere abstinență pe termen lung

factorii de prognostic cei mai importanți sunt abuzul cronic de alcool,

transaminazele mari, hiperbilirubinemia, timpul de protrombină prelungit.

Score- ul MDF (Maddrey discriminant function) este specifică bolii hepatice

induse de alcool, se calculează pe baza timpului de protrombină și a

bilirubinei totale, are valoare prognostică cu o sensibilitate de peste 80%.

127

Tratament

- este diferențiat în funcție de stadiul bolii și de scopurile specifice ale terapiei

- abstinența- este cea mai importantă măsură terapeutică, ameliorează

prognosticul, supraviețuirea și modificările histologice, indiferent de stadiul bolii.

Ameliorarea este rapidă, apare după 2-3 luni. Menținerea abstinenței este dificilă

pentru bolnav, necesită suport psihiatric, inclusiv medicamentos și

psihoterapeutic, respectiv afilierea la grupe de sprijin (Asociația Alcoolicilor

Anonimi)

- suportul nutrițional- majoritatea pacienților suferă de malnutriție și deficit de

vitamine. Malnutriția crește mortalitatea. Se instituie dietă hipercalorică- 30-

50Kcal/kgcorp/ zi și substituție vitaminică

- corticoterapia- concluziile metaanalizelor nu sunt foarte concludente privind

beneficiile corticoterapiei pe termen lung, supraviețuirea pe termen scurt a

pacienților cu score MDF peste 32 crește după corticoterapie. Dozele sunt de

aprox. 40mg prednison timp de 2-4 săptămâni, ulterior cu scăderea treptată a

dozelor

- terapia antiTNF- pentoxifilina, infliximabul, eficiența lor nu este bine demonstrată

- agenți antifibrotici- colchicina, D-penicilamina, de asemenea, nu s-a reușit

demonstarea utilității lor în practică

- hepatoprotectoarele- silimarina etc.pot avea efect favorabil, însă de asemenea

nu există evidențe bazate pe studii în favoarea lor

- transplantul hepatic- în stadiul de boală hepatică terminală. Condiția includerii

unei persoane cu boală hepatică terminală cauzată de alcool este abstinența

demonstrată, minim 6 luni

FICATUL GRAS NONALCOOLIC

Ficatul gras nonalcoolic (FGNA) este suferința hepatică întâlnită la pacienții cu

sindrom metabolic. Poate îmbrăca o paletă întreagă de patologie hepatică, de la

steatoza simplă până la steatohepatita cu modificări necroinflamatorii și fibroză, fiind

cea mai importantă cauză a cirozelor criptogene.

128

Există și forme secundare de FGNA:

by-pass jejunoileal

nutriție parenterală prelungită

medicamentoasă- amiodaronă, diltiazem, tamoxifen, bleomicină

toxică- solvenți

inaniție

sarcină

sindrom Reye

Epidemiologie

Se consideră cea mai frecventă boală hepatică, din cauza prevalenței ridicate a

obezității și a sindromului metebolic.

Patogeneză

Teoria patogenetică cea mai acceptată este cea a loviturii în doi timpi. În prima

etapă se dezvoltă steatoza, care creşte vulnerabilitatea ficatului faţă de a doua lovitură.

Acesta din urmă conduce la apariţia de leziuni hepatocitare, inflamaţie şi fibroză. Fierul

hepatic, leptina, deficitul de antioxidanţi şi bacteriile intestinale au fost toate considerate

ca şi stresori oxidativi potenţiali.

Ipoteza modificată consideră că acumularea acizilor graşi liberi este capabilă

singur să inducă afectare hepatică, fără să fie nevoie de o a doua lovitură.

Morfopatologie

Steatoza- macro- plus/minus microveziculară, accentuată în zona 3

Inflamaţie lobulară uşoară, mixtă, câteva polimorfonucleare şi mononucleare

Balonarea hepatocitelor, aparent lângă hepatocitele steatotice, tipic în zona 3

Tablou clinic

În general simptomele lipsesc sau sunt foarte discrete

Putem întâlni discretă fatigabilitate, somnolență diurnă, disconfort la nivelul

hipochondrului drept, meteorism

La examenul obiectiv se evidențiează hepatomegalie fermă, cu margine

inferioară rotunjită la un pacient cu obezitate de tip abdominal

Investigații paraclinice

129

Laborator- nespecific, ocazional ușoară creștere ALT, AST, GGT asociat

elementelor sindromului metabolic- trigliceride, colesterol și glicemie crescute

Steatotest, NASH- test, estimează gradul de steatoză și severitatea fibrozei

Imagistică- ecografic ficatul are aspect hiperecogen, strălucitor. CT sau MR-

nu se efectuează de rutină, fiind mult mai scumpe decât ecografia

Puncție- biopsie hepatică- indicație controversată, riscurile depășesc mult

valoarea informației aduse, care nu influențează strategia terapeutic

Diagnostic pozitiv și diferențial

1. prezenţa de modificări steatotice asociată sau nu hepatitei lobulare- în general

diagnosticul se stabilește prin metode noninvazive

2. absenţa consumului de alcool

Diagnosticul diferențial se face cu hepatopatia alcoolică, cu hepatita cronică VHC, în

care întâlnim des steatoză hepatică.

Complicații, evoluție, prognostic

Evoluția este în general benignă

Prognosticul este influențat de severitatea bolii cardiovasculare apărute în

contextul sindromului metabolic

Complicația posibilă este dezvoltarea cirozei hepatice

Tratament

Până în momentul de faţă nu există din studii largi, randomizate şi controlate privind

tratamentul ficatului gras nonalcoolic, care ar putea constitui bazele ştiinţifice ale unor

recomandări de tratament.

Măsuri generale- tratamentul condițiilor asociate- hiperlipidemii, diabet

Tratamentul obezității- regim normocaloric bogat în fibre, fără carbohidrați cu

absorbție rapidă și fără grăsimi saturate, medicamente, chirurgie bariatrică

Tratament farmacologic- creșterea sensibilității la insulină, antioxidanți,

citoprotectori

130

4.4. BOLI HEPATICE PRIN MECANISM IMUN

HEPATITA AUTOIMUNĂ

Hepatita autoimună (HAI) este o afecțiune cronică de etiologie necunoscută,

caracterizată prin inflamație și necroză hepatică continuă, cu tendintă de evoluție către

ciroză.

Epidemiologie

Este o afecțiune hepatică rară, care afectează predominent femeile, raportul

femei- bărbați este de 3-6:1. Prevalența în Europa este de max. 11-16 cazuri la

100000locuitori.

Patogeneză

În momentul de față se consideră că patogeneza HAI presupune combinația

dintre factori de mediu și predispoziția genetică. Triggerii inflamației hepatice pot fi virali

sau medicamentoși, toxici. Toate virusurile hepatotrope au fost incriminate în

patogeneză, prezența factorului inițiator nu este necesară pentru perpetuarea infecției.

Afectarea hepatică se produce prin atac imunologic mediat celular. Dovezile

patogenezei autoimune sunt:

Prezența autoantiocorpilor circulanți

Hipergamaglobulinemia și prezența factorului reumatoid

Asocierea cu alte afecțiuni autoimune

Histologic infiltratul inflamator hepatic constă din celule T și plasmocite

Răspunsul favorabil la imunosupresoare

Morfopatologie

Cel mai frecvent hepatită de interfață sau hepatită periportală, caracterizată

prin distrugerea limitantei spațiului port și extensia infiltratului inflamator

limfoplasmocitar la periferia lobulului hepatic (piecemeal necrosis)

Infiltat inflamator cu plasmocite

Hepatocite gigante

131

Tablou clinic

- Debut acut sau insidios, uneori prin insuficiență hepatică acută

- Forme clinice de diferite severități

Simptome clinice:

Fatigabilitate

Icter

Disconfort/ durere abdominală

Prurit

Anorexie

Polimialgii, poliartralgii

Febră

Scădere ponderală

La examenul obiectiv găsim în diverse combinații hepatomegalie, splenomegalie, icter,

steluțe vasculare, ascită, encefalopatie.

Explorări paraclinice

Laborator- transaminaze crescute, până la 50x, fosfataza alcalină și GGT-ul

necaracteristic crescute, hipergamaglobulinemie, markeri virali de hepatite

negativi

Autoanticorpi prezenți- ANA, antiLKM1 (liver-kidney), antiSM (smooth

muscle)- în diferite combinații

Histologic- hepatita de interfață- criteriu de diagnostic obligatoriu

Diagnostic pozitiv și diferențial

Diagnosticul pozitiv se poate pune pe baza unor criterii, ca definit sau probabil.

Score- ul se calculează pe baza unui punctaj obținut pe baza mai multor criterii-sex,

raport FAL/AST, valoarea gamaglobulinelor, anticorpi, markeri virali, histologie etc.

Diagnosticul diferențial se face cu hepatitele virale, toxice și medicamentoase, cu

hepatita alcoolică, alte afecțiuni hepatice autoimune și a bolilor metabolice- boala

Wilson și hemocromatoza.

Complicații, evoluție, prognostic

Complicațiile sunt reprezentate de insuficiența hepatică fulminantă și

dezvoltarea cirozei

132

Evoluția depinde de severitatea inflamației, mortalitatea fiind de 50% la 3 ani

în caz de forme agresive

Prognosticul este favorabil în caz de hepatită periportală

Tratament

- corticoterapie, +/- azatioprină

- indicația de tratament o reprezintă manifestările clinice severe, elementele clinice de

progresie, AST de 10x peste normal, AST de 5x peste normal și gamaglobuline de 2x

peste normal, iar histologic necroza în punte și multiacinară

Doze: 40-60mg Prednison doză de inițiere, cu reducerea progresivă a dozelor

20-30mg Prednison + 50-100mg Azatioprină, prednisonul reducându- se

progresiv, Azatioprina administrându- se în această doză până la oprirea tratamentului

În funcție de răspunsul la tratament, sunt mai multe variante:

- Răspuns terapeutic complet

- Răspuns terapeutic incomplet

- Lipsa de răspuns

- Recidivă

CIROZA BILIARĂ PRIMITIVĂ

Definiție

Ciroza biliară primitivă (CBP) este o afecțiune hepatică colestatică, constând într-

o colangită intrahepatică de etiologie necunoscută, nonsupurativă, având ca stadiu final

ciroza hepatică.

Epidemiologie

CBP este o afecțiune tipic feminină, apare la femei peste 40 ani, incidența este de

5/100000 locuitori/an.

Patogeneză

Etiologia este necunoscută, există mai mulți factori implicați în patogeneză.

genetici- agregarea familială este prezentă în unele cazuri, mai frecvent la cei

cu celiachie

infecțioși- bacterii, virusuri, fungi, au rol de trigger

133

de mediu- prevalența inegală a bolii în mediu rural și urban

endocrini- mult mai frecventă la femei

nutriționali, medicamente, toxine

Patogeneza este autoimună, atât prin mecanism umoral, cât și prin celular, mecanismul

imun fiind de tip tardiv, ca în reacția contra grefă. Autoanticorpii specifici sunt anticorpii

antimitocondriali (AAM). Nu este elucidat motivul pentru care sunt afectate doar

mitocondriile celulelor din canaliculii biliari.

Morfopatologie: colangită distructivă nesupurativă, 4 stadii

I. infiltrare limfoplasmocitară a spațiilor port, distrugerea epiteliului ductelor

biliare

II. proliferare de căi biliare, formarea de pseudocăi biliare

III. distrugerea și fibrozarea spațiilor port

IV. stadiul cirotic

Tablou clinic

Boala evoluează asimptomatic mult timp, uneori este diagnosticat cu ocazia unor

investigații de rutină, care evidențează colestază.

Primul simptom este în general pruritul, asociind ulterior fatigabilitate. În stadii mai

avansate apare maldigestia cu steatoree, din cauza scăderii cantității de bilă.

Obiectiv: leziuni de grataj care ocolesc mijlocul spatelui, hepatomegalie fermă,

splenomegalie.

Tabloul clinic poate fi întregit de simptomele altor afecțiuni autoimune asociate:

tiroidită autoimună

poliatrită reumatoidă

sindrom Sjogren

sclerodermie

Examinări paraclinice

sindrom de colestază- fosfatază alcalină, gamaGT cescute,

hipercolesterolemie

transaminaze în general normale sau ușor crescute

bilirubina crește în faze avansate ale bolii

134

imunologic- anticorpi antimitocondriali (AAM) pozitivi la un titru de 1/40 sau

mai mult

pot fi și alți anticorpi- ANA, antiSM, antitiroidieni

imagistică- ecografia, CT- ul evidențiează elemente de ciroză hepatică

colangiopancreatografia endoscopică sau prin rezonanță magnetică

evidențiează căi biliare extrahepatice și intrahepatice normale, este rezervat

cazurilor atipice

Diagnostic pozitiv: se bazează pe prezența AAM la o pacientă cu sindrom de colestază

asociind sau nu semne clinice de ciroză hepatică și histologie tipică de colangită

distructivă nonsupurativă

Diagnostic diferențial:

colangita sclerozantă primitivă- bărbat tânăr, AAM negativ, la colangiografie

căi biliare extra- și intrahepatice cu stenoze și dilatări multiple

colestaza intrahepatică medicamentoasă, din hepatitele virale

colestază extrahepatică- litiază, tumori, stenoză postoperatorie de căi biliare

sindroamele de suprapunere autoimune cu hepatita autoimună

Complicații, evoluție, prognostic

Evoluția este progresivă spre stadiul de boală hepatică terminală, în 7-12 ani

Complicațiile sunt legate de colestază- carența de vitamine A, E, D, K,

steatoree, hipercolesterolemie, osteoporoză, litiază biliară, și cele comune ale

cirozei hepatice

Prognostic nefavorabil, având în vedere evoluția progresivă

Tratament

Nu există tratament etiopatogenetic eficient

Acidul ursodezoxicholic- stimulează secreția bilei, combate colestaza. Doza

este de 15mg/kg/zi

Tratamentele imunosupresoare nu și- au dovedit eficiența

Combaterea pruritului- colestiramină,3x4g/ zi, are efecte adverse digestive

Tratamentul steatoreii- trigliceride cu lanț mediu (MCT) și dietă hipolipidică

Transplantul hepatic ortotopic- singurul eficient în stadiul final de CBP

135

COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMITIVĂ

Definiție

Colangita sclerozantă primară este o afecțiune hepatică cronică de etiologie

necunoscută caracterizată prin colestază progresivă cu inflamația și fibrozarea căilor

biliare intra- și extrahepatice.

Epidemiologie

Prevalența estimată este de 6:100000 locuitori, afectează predominent bărbați

tineri, se asociează frecvent cu bolile intestinale inflamatorii.

Etiopatogeneză

Etiologia bolii este necunoscută. Boala se asociează cu anumite fenotipuri HLA,

se presupune patogeneza autoimună.

Morfopatologie

Inițial apare colangită fibroasă obliterativă, urmată de fibroză din ce în ce mai

extinsă hepatică. Sunt afectate căile biliare extra- și intrahepatice. Fibroza concentrică

sub forma de bulb de ceapă, dispusă periductal, este marca histologică a bolii. Litiaza

biliară este frecventă.

Tablou clinic

Evoluția este ondulantă, cu pusee febrile de colestază marcată alternând cu

perioade asimptomatice. În fazele avansate apare prurit, icter, scădere ponderală,

dureri la nivelul hipochondrului drept.

Complicații

Angiocolita bacteriană

Litiaza căilor biliare

Colangiocarcinomul

Examinări paraclinice

136

Laborator- sindrom de colestază, cu FA și GGT crescute și pozitivitate de

pANCA (anticorpi antineutrofil- citoplasmatici perinucleari)

ERCP/ MRCP- evidențiează stenoze și dilatări ale căilor biliare intra- și

extrahepatice, aspectul este de șirag de mărgele

Diagnostic pozitiv și diferențial

Diagnosticul pozitiv se bazează pe prezența sindromului de colestază la bărbați

tineri și pe imagistică- ERCP sau MRCP.

Diagnosticul diferențial se face cu ciroza biliară primitivă și colestazele

secundare- intra sau extrahepatice (vezi CBP)

Tratament

Acid ursodezoxicholic, 15mg/ kg/ zi, ameliorează colestaza, dar evoluția către

ciroză nu este influențată

Tratamentul pruritului

Antibiotice în caz de episod de angiocolită bacteriană

Tratamentul endoscopic al stenozelor prin dilatare cu balon și plasare de

stenturi sau drenajul chirurgical aduc remisiuni temporare

Transplant hepatic ortotopic în caz de boală hepatică terminală sau

complicații severe ale cirozei. După transplant se observă recurența bolii la

20% a pacienților.

137

IV.5. CIROZA HEPATICĂ

Definiție

Morfologic ciroza hepatică înseamnă distrucția lobulilor și a structurii vasculare

hepatice, asociată cu fibroză inflamatorie, cu formarea de septuri între spațiile port

învecinate (septuri portoportale), respectiv între spațiile port și venele centrale

(portoseptale) și formarea de noduli de regenerare.

Consecințele funcționale sunt:

- Insuficiență hepatică

- Hipertensiune portală

- Apariția de șunturi intra- și extrahepatice portosistemice

Epidemiologie

Este o afecțiune frecventă, cu o incidența de 250/100000 în SUA și Europa.

Mortalitatea prin ciroză hepatică este mare, de ex. în Statele Unite anual se raportează

peste 35000 decese. Prevalența cirozei este în creștere, majoritatea cazurilor sunt

cauzate de virusurile hepatitice și de consumul de alcool.

Etiopatogeneză

Etiologie:

Virus B, C

Consum cronic de alcool

Boli hepatice autoimune

Colestaza prelungită

Bolile hepatice metabolice

Steatohepatita nonalcoolică

Sindrom Budd- Chiari

Boli tropicale- bilhariază

138

Ciroză cardiacă în insuficiența cardiacă dreaptă etc.

Patogeneza cirozelor este incomplet elucidată.

Punctul de plecare este moartea hepatocitară care se produce în timp, fără a

fi masivă

În urma necrozei rezultă colapsul parenchimului

Apare fibroza, pe traiectoria necrozei- responsabili de producerea colagenului

în exces sunt celulele stelate localizate perisinusoidal, care în urma unor

stimuli paracrini se transformă în celule producătoare de colagen

Regenerarea celulară este ultimul element patogenetic

Morfopatologie

Macroscopic ficatul apare cu suprafața neregulată, cu multiplii noduli de regenerare.

Dimensiunile ficatului cresc inițial, iar în stadii avansate scad, ficatul se atrofiază. După

mărimea nodulilor, ciroza poate fi:

- Micronodulară- noduli până la 3mm

- Macronodulară- noduli între 3-30mm

- Mixtă, micro- și macronodulară

Histologic:

- Structură hepatică distorsionată

- Benzi fibroase între spațiile port

- Proliferare pseudoductulară de căi biliare

- Necroza hepatocitară posibilă

Tablou clinic

Subiectiv:

Simptome generale- astenie, scăderea randamentului fizic și intelectual

Senzație de disconfort epigastric, meteorism

Grețuri, scădere ponderală

Obiectiv:

Steluțe vasculare- spider naevus

Eritem palmar

Atrofie tegumentară, leziuni de grataj

Diateză hemoragică

139

Icter

La bărbați—ginecomastie, dispariția pilozității corporeale, atrofie testiculară

La femei- amenoree secundară

Ocazional hiperpigmentare tegumentară în hemocromatoză

Simptome neurologice în boala Wilson

Ficat mărit/ micșorat, de consistență crescută, cu margine inferioară ascuțită

Splenomegalie

Matitate declivă în flancuri

Circulație colaterală pe abdomen, caput medusae

Flapping tremor, vorbire lentă, stearsă, până la comă hepatică, în

encefalopatia hepatică

În stadiu avansat constituție de păianjen- abdomen batracian, membre

subțiate

Examinări paraclinice

Laborator

Nespecific, în stadiul de ciroză compensată analizele pot fi normale

Transaminazele, enzimele de colestază sunt nespecifice pentru ciroză,

creșterea lor fiind posibilă, însă nu totdeauna prezentă

Hemograma- trombocitopenie- semn de hipersplenism, macrocitoză- mai ales

în ciroza alcoolică, anemie- prin mai multe mecanisme- pierdere ocultă de

sânge prin tubul digestiv, carență de vitamine B

timp de protrombină, INR crescut- semn de afectarea funcției de sinteză a

ficatului

albuminemie și colinesterază scăzute- idem

hipergamaglobulinemie

testul Fibromax- fibroză grad F4

examinări din lichidul de ascită- pentru stabilirea etiologiei în caz de ascită de

etiologie neprecizată sau pentru a stabili prezența infecției la acest nivel

Ecografie abdominală

parenchim hepatic inomogen

suprafață neregulată, ondulată

140

venă portă și ramurile acestuia dilatate, cu fluxul sanguin încetinit

splenomegalie

ascită

CT abdominal, RMN abdominal- nu aduc informații suplimentare față de ecografia

abdominală în stabilirea diagnosticului de ciroză, însă sunt de mare ajutor în

diagnosticarea complicațiilor cirozei- carcinom hepatocelular, tromboză de vena portă

Fibroscan- determină rigiditatea hepatică dată de fibroză, este util pentru susținerea

diagnosticului de ciroză în stadiu compensat

Endoscopie digestivă superioară

evidențează varicele esofagiene și gastrice, gastropatia portală

posibilitate de tratament endoscopic al hemoragiei variceală prin ligatură cu

benzi elastice sau injectare cu substanțe sclerozante

Biopsia hepatică se consideră standardul de aur al diagnosticului, totuși, având în

vedere caracterul invaziv, riscurile hemoragice, în practică nu se efectuează,

diagnosticul stabilindu- se pe baza investigațiilor noninvazive

Diagnostic pozitiv și diferențial

diagnosticul cirozei hepatice se face pe baza examenului obiectiv, a

modificărilor de laborator, a explorărilor imagistice, iar în cazuri excepționale,

prin puncție- biopsie hepatică

diagnosticul complet trebuie să includă și stadiul de decompensare al cirozei,

pe baza scorului Child-Pugh și etiologia cirozei

diagnosticul diferențial se face pentru boala hepatică, pentru ascită și pentru

splenomegalie

Scorul Child- Pugh

Parametru/ stadiu 1 2 3

Ascită absentă Moderată Sub tensiune

Encefalopatie portală Absentă Gradul I- II Gradul III- IV

Albumină serică (g%) > 3.5 2.8- 3.5 <2.8

Bilirubina serică (mg%) < 2 2- 3 > 3

141

Timp de protrombină

(sec. peste normal)

< 4 4- 6 > 6

Scorul Child se calculează astfel

- Child A- 5- 6 puncte

- Child B 7- 9 puncte

- Child C 10-15puncte

Consensul Baveno IV clasifică cirozele astfel:

- Ciroze compensate- I. fără ascită, fără varice, II- fără ascită, cu varice

- Ciroze decompensate- III. ascită cu sau fără varice, IV- hemoragie digestivă

superioară

Evoluție, prognostic

Depinde de stadiul bolii, de etiologie

Prognosticul este cel mai favorabil în ciroza alcoolică, dacă pacientul devine

abstinent

Ritmul mediu de decompensare anuală este de 5-7%

Evoluția cea mai rapidă o au cirozele cauzate de obstrucția căilor biliare

Supraviețiurea este invers proporțională cu stadiul Child- Pugh

În cele ce urmează, prezentăm două sindroame care însoțesc cirozele hepatice

decompensate- sindromul de hipertensiune portală și ascita. Unele tratate prezintă

ascita ca și complicația cirozei, însă, având în vedere că este elementul de bază,

definitorie a decompensării cirozei, nu am inclus- o în complicațiile acestuia. De

asemenea, hipertensiunea portală apare obligatoriu în ciroza hepatică, și este strâns

legată și de ascită. Amândouă patologii pot fi întâlnite și în alte afecțiuni.

Sindromul de hipertensiune portală

Se definește prin creșterea presiunii din vena portă peste 13mmHg, cauza este

apariția unui obstacol la nivelul circulației portale, localizat pre-, intra- sau posthepatic.

Etiologie:

142

Prehepatic- tromboză de portă sau a ramurilor acesteia, compresia venei

porte

Intrahepatic- presinusoidal, sinusoidal, postsinusoidal. Ciroza reprezintă cea

mai frecventă cauză de HTP, obstacolul este la nivel sinusoidal

Posthepatic- sindrom Budd-Chiari (tromboza venelor suprahepatice),

pericardită constrictivă

Fiziopatologie, consecințele HTP:

Dezvoltarea colateralelor portosistemice- varice esofagiene, gastrice,

colonice, rectale etc.

Gastropatia portal- hipertensivă- crește comunicarea arteriovenoasă la nivelul

submucoasei și mucoasei

Splenomegalia congestivă- nu este proporțională cu gradul HTP, iar

consecința hematologică- trombocitopenia este rareori severă

Scăderea debitului portal hepatic- scade debitul sanguin hepatic total, ficatul

va depinde de fluxul arterial, scade capacitatea lui de regenerare

Ascita- cauza cea mai importantă a ascitei este HTP

Vasodilatație splanhnică, cu scăderea umplerii vasculare și hipotensiune

arterială

Activarea sistemului renin- angiotensină prin hipotensiune, cu retenție

hidrosalină și creșterea volemiei

Explorări diagnostice:

- Endoscopia digestivă superioară- evidențiează varicele esofagiene, gastrice și

gastropatia portală

După dimensiuni, varicele se gradează în:

I. Pot fi deprimate prin insuflare de aer

II. Nu pot fi deprimate

III. Sunt confluente la nivelul circumferinței esofagiene

Riscul de ruptură variceală se corelează cu dimensiunile varicelor, prezența de

puncte roșii, presiunea intravariceală și score- ul Child.

- Evaluarea sistemului venos portal- ecografie convențională și Doppler-

evidențiează dimensiunile venei porte și splenice, poate evidenția prezența

143

trombului la nivelul venei porte, permite calcularea vitezei sângelui. angioCT- ul

abdominal și rezonanța magnetică nucleară sunt metode care fac posibilă

aprecierea exactă a relațiilor anatomice ale sistemului portal. Alte metode care

nu au importanță practică mare, sunt scintiportografia izotopică, venografia

portală, portografia arterială.

- Determinarea presiunii portale prin metode indirecte sau directe- nu se utilizează

în practică

Tratamentul HTP fără HDS în antecedente:

Scopul este scăderea presiunii portale, medicamentos sau prin alte metode, mai

ales pentru a preveni hemoragia variceală.

a. Medicamentos

- betablocanți neselectivi, au efect vasoconstrictor splanhnic, scad presiunea în

sistemul port. Propranolol- se începe cu 3x10mg și se mărește doza progresiv

până la doza maximă tolerată, astfel încât pulsul să nu scadă sub 50/minut, iar

TA sub 100mmHg. Nadolol- nu se găsește la noi în țară. Carvedilol- scade

eficient presiunea din sistemul portal, dar efectul hipotensiv este mai accentuat,

decât al propranololului, datorită efectului alfa1blocant. Indicații: varice medii și

mari

- mononitrați- acționează prin vasodilatație sistemică, scăzând astfel gradientul

dintre sistemul portal și sistemul cav. Nu există evidențe că ar preveni primul

episod de hemoragie variceală, nici în monoterapie, nici în terapie combinată

b. Ligatura variceală endoscopică- ca și metodă de profilaxie primară a hemoragiei

variceale, este indicată la pacienții cu varice medii și mari, cu semne endoscopice de

risc crescut (semne roșii), în caz de intoleranță la betablocanți

c. Şunturile chirurgicale portosistemice- cu toate că sunt extrem de eficiente pentru

scăderea presiunii portale, acestea nu sunt indicate ca și metodă profilactică a

hemoragiei variceale, din cauza riscului operator mare și a encefalopatiei postoperative

- tratamentul HTP cu hemoragie vezi la complicațiile cirozei

Ascita

Ca și definiție, ascita înseamnă acumulare de lichid în cavitatea abdominală

144

Cauze variate- ciroza decompensată este doar una dintre cauze, însă cea

mai frecventă

Ascită din ciroză este transudat

Patogeneza este extrem de complicată, principala cauză este HTP- ul, dar un rol

important au hipoproteinemia și retenția de sodiu cu supraîncărcarea intravasculară

Manifestările clinice sunt dominate de creșterea circumferinței abdominale, în

clinostatism flancurile proemină, ombilicul este șters, ocazional se dezvoltă hernie

ombilicală

Ascita se obiectivează la examen clinic prin percuție- matitate declivă în flancuri,

sau periombilical în poziție genupectorală, este prezent semnul valului la balotare, iar

paraclinic prin ecografie sau CT. Limita de detecție a acestor metode imagistice este

mult superioară examenului obiectiv (50- 100ml).

Analiza lichidului de ascită:

Biochimic- concentrație de albumină ( diagnosticul diferențial exsudat-

transudat se face prin determinarea gradientului dintre albmina din ascită și

din ser), LDH, trigliceride (pentru ascita chiloasă), proteine totale. Ascita din

ciroza necomplicată este transudat.

Citologic- determinare număr polimorfonucleare/ml- vezi PSB, atipii,

inflamație

Examen bacteriologic, inclusiv pentru bacilul Koch

Tratament:

Restricția aportului de sodiu, sub 3g/ zi, se ia în considerare și conținutul de

sodiu al medicamentelor și perfuziilor

Reducerea aportului de apă, la aprox. 1l/ zi

Diuretice antialdosteronice- Spironolactonă, doze crescânde de la 50mg,

până la max. 400mg/ zi

Diuretice de ansă, când spironolactona singur este ineficientă, se

administrează cu precauție, doze mici, de la 20mg până la max. 160mg

Furosemid/ zi, deoarece scad perfuzia renală, pot induce SHR!

145

Ritmul optim de scădere a greutății este 500g/ 24 h, dacă scăderea ponderală

este prea rapidă, există riscul dezvoltării SHR sau a EH!

Ascita refractară- ascita nu răspunde la terapia maximală combinată și restricția de

sodiu în 2 săptămâni. Soluții:

paracenteză masivă, 5l într- o singură ședința cu infuzarea de albumina 6-8g/

litru de ascită emisă

șunturi- TIPS, chirurgical (mortalitate mare!), peritoneovenos (mortalitate

mare, risc de infecții)

transplant hepatic ortotopic- ascita refractară este indicație de transplant

hepatic

Complicațiile cirozei

Hemoragia digestivă prin efracție variceală

Cea mai frecventă complicație a cirozei

Mortalitate mare, 30- 50%

După primul episod de ruptură variceală, riscul unei noi hemoragii este de

70% în următorii 2 ani

Factorii predictivi ai hemoragiei variceale sunt punctele roșii evidențiate

endoscopic pe traiectul varicelor, dimensiunile acestora, infecțiile, tromboza

venei porte

Este o hemoragie severă, cataclismică, care se manifestă prin hematemeză

cu sânge proaspăt și hematochezie/ melenă

Mortalitatea apare în urma hemoragiei direct sau prin complicațiile instalate în

urma hemoragiei, care poate fi cauza declanșatoare a celorlalte complicații

ale cirozei- comă hepatică, peritonită spontană bacteriană, sindrom

hepatorenal

Tratament

Resuscitare volemică cu soluții cristaloide, urmată de administrarea de sânge

proaspăt și plasmă- hemoglobina se corectează până la max. 10g%, peste

această valoare crește riscul resângerării variceale

146

Hemostază medicamentoasă, cu analogi de somatostatină- octreotid,

terlipresina, aceste medicamente scad presiunea în sistemul port

Hemostază endoscopică- ligaturarea varicelor cu benzi elastice, alternativa

este sclerotizarea lor, însă riscul complicațiilor ( perforație, ulcer, strictură,

infecție) este ridicată în caz de sclerotizare

Tamponadă cu balon Sengstaken- Blakemore- în cazul eșecului primelor

două modalități de tratament

Montare de șunt transjugular intrahepatic portosistemic (TIPS)- în hemoragiile

care nu pot fi oprite altfel, la pacienții care urmează să fie transplantați

hepatic

Profilaxie

Primară- betablocanți neselectivi (propranolol, nadolol), la bolnavii cu varice

mari și/ sau cu semne roșii. Alternativă: mononitrații

Secundară- după primul episod de hemoragie, prin ligatura endoscopică a

varicvelor, efectuare de șunt TIPS sau chirurgical portosistemic

Sindromul hepatorenal (SHR)

În ciroza hepatică decompensată poate să se dezvolte insuficiență renală cu

oligurie, fără a fi prezentă o boală renală, prin vasoconstricția arterelor și arteriolelor

renale, produsă de dezechilibrul dintre substanțele vasodilatatoare și vasoconstrictoare.

Modificările histologice renale sunt minore. Insuficiența renală este complet reversibilă

după efectuarea transplantului hepatic.

Tipuri de SHR:

- Tipul I – insuficiența renală este rapid- progresivă, creatinina serică se dublează

în 2 săptămâni. Factorul declanșant poate fi infecție, mai ales peritonita spontană

bacteriană, hemoragia digestivă, administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene

(potențează vasoconstricția renală), paracenteza masivă. Singura terapie

eficientă este transplantul hepatic.

- Tipul II- se dezvoltă mai lent, apare la pacienții cu boală hepatică terminală,

asociează frecvent ascită refractară la diuretice. Pacientul poate fi stabil timp mai

îndelungat.

147

Diagnosticul pozitiv se bazează pe următoarele:

Clearance de creatinină sub 40ml/ oră, sau creatinina serică peste 1,5mg%

Diureza este sub 500ml/ 24h

Sodiul urinar este sub 10mEq/l

Osmolalitatea plasmei este sub cea urinară

Boală renală prexistentă exclusă, sediment urinar normal, proteinurie

absentă/minimă

Diagnostic diferențial:

Insuficiență renală acută prin necroză tubulară acută

Insuficiență renală acută prin mecanism prerenal

Tratament

Dietă hipoproteică, 20g/ zi, bogată în hidrocarbonați

corectarea hipovolemiei prin administrarea de albumină umană, soluții

cristaloide

analogi de somatostatină în combinație cu albumină umană- terlipresină 1-

2mg la 4 ore și albumină 20g/ zi

paracenteză masivă, în ascita refractară și tipul II de SHR, în paralel cu

administrarea de albumină umană

transplantul hepatic ortotopic- SHR este indicație de transplant hepatic!

Peritonita spontană bacteriană

Peritonita spontană bacteriană (PSB) înseamnă infecția lichidului de ascită

preexistent, în lipsa unei surse infecțioase intraabdominale

Prevalența variază în jur de 20% (+/- 5%), la bolnavii cirotici spitalizați

Este monobacteriană, cauzată în general de germenii gram negativi ai florei

intestinale, cel mai frecvent E. coli

148

Factori favorizanți sunt concentrația scăzută în proteine a lichidului de ascită

(putere de opsonizare mai mică), hemoragia digestivă superioară, infecția

urinară, manoperele medicale asociate cu bacteriemie

Patogeneza presupune translocația agentului etiologic prin peretele abdominal, care are

permeabilitate crescută față de persoanele noncirotice, sau pe cale hematogenă

Tabloul clinic nu este caracteristic, poate fi prezent sindrom infecțios și dureri

abdominale, dar în multe cazuri unicul simptom este agravarea cirozei cu apariția unei

alte complicații- encefalopatie hepatică, ascită refractară, sindrom hepatorenal

Diagnosticul se bazează pe analiza lichidului de ascită, este confirmat de prezența

polimorfonuclearelor în număr de 250/ml, la examenul citologic. Conținutul proteic al

ascitei nu se modifică în PSB. Examenul bacteriologic al lichidului poate fi negativ,

deoarece concentrația bacteriilor în ascită este scăzută. Însămânțarea pe mediu de

hemocultură crește sensibilitatea examenului bacteriologic

Prognosticul este sever, mortalitatea fiind de minim 20%, iar în caz de supraviețuire rata

de recidivă a PSB este mare

Complicațiile sunt encefalopatia hepatică, SHR

Tratamentul este medicamentos, ghidurile indică ca și primă opțiune, cefotaxim, 2x2g,

timp de 5 zile, durata tratamentului putând fi prelungită la nevoie. Alternativa este

reprezentată de chinolone- Ciprofloxacin, sau Ofloxacin per os 2x400mg

- Se indică controlul eficienței tratamentului prin repetarea citologiei la 48- 72 ore

după începerea tratamentului, în caz de tratament eficient PMN scăzând cu

minim 50%

- Profilaxia PSB se face prin decontaminarea selectivă a tubului digestiv, cu

lactuloză, rifamixin, neomicin etc.- vezi tratamentul cirozei

Encefalopatia hepatică

149

Encefalopatia hepatică sau portosistemică (EH) este o suferință potențial reversibilă

a sistemului nervos central, cauzată de acumularea în circulație a produselor

neurotoxice. Mare parte a pacienților cu ciroză hepatică trec prin EH de diverse grade

de severitate, în cursul evoluției bolii

Patogeneza este complexă, la baza ei stă afectarea funcției de detoxifiere a ficatului și

prezența șunturilor portosistemice, în organism acumulându- se neurotoxine- amoniac,

mercaptani, fenol, acizi grași, acid gama- aminobutiric (GAB). Sursa principală de

amoniacul este colonul, unde sub acționea ureazei și a proteazelor din bacteriile Gram-

negative, are loc descindarea proteinelor

Factori precipitanți ai EH:

Hemoragia digestivă superioară- prin aport proteic pentru flora intestinală și

prin deterioarea funcției hepatice în urma șocului hemoragic

Aportul excesiv de proteine alimentare

Constipația- prin stagnarea conținutului proteic intestinal și prin înmulțirea

florei intestinale

Tratamentul diuretic excesiv- prin deshidratare și prin alcaloza hipokaliemică

care crește permeabilitatea barierei hematoencefalice față de neurotoxine

Infecțiile, mai ales cele urinare, cresc încărcarea azotată endogenă

Medicația sedativă, somniferele, anestezicele generale

Tabloul clinic este variabil, în funcție de severitatea EH.

Alterarea randamentului intelectual, somnolență diurnă, iritabilitate, vorbire

mai lentă- în formele ușoare

Tulburări de personalitate, dizartrie, flapping tremor sau asterixis (mișcări

involuntare de flexie- extensie la 1- 2 sec), stare confuzivă într- un stadiu mai

avansat

Comă, de diferite grade de profunzime, în formele severe

În formele cronice de EH, apare tabloul clinic al degenerescenței

hepatolenticulare

Foetorul hepatic corelează cu severitatea EH

150

Diagnosticul se bazează pe observarea atentă a pacientului, testul de scris sau proba

numărării pot fi de mare folos.

Examinările paraclinice diagnostice nu sunt de mare folos- în practică se rezumă la

teste psihometrice și la EEG, care prezintă modificări caracteristice.

Stadializarea EH:

Std. 0- asimptomatic, teste psihometrice pozitive

Std.I- somnolență, confuzie ușoară, capacitate de concentrare scăzută,

irascibilitate, flapping tremor, vorbire ștearsă

Std. II- Somnolență marcată, apatie, flapping, tulburări ale scrisului

Std. III- Dezorientare totală, confuzie marcată, stare stuporoasă. Asterixis în

general absent

Std. IV- comă

Forme clinice:

EH acută

EH cronică

Diagnosticul diferențial se face cu multe afecțiuni, poate fi dificilă:

Stare după criză epilepsie

Intoxicație cu medicamente sedative, somnifere, droguri

Encefalopatii metabolice- uremie, hipoglicemie, comă hiperglicemică,

diselectrolitemii

Leziuni intracraniene

Afecțiuni psihiatrice

Neuroinfecții

Prognosticul depinde de stadiul cirozei, de cauza declanșatoare, de severitatea EH.

Teoretic, EH este reversibilă.

Tratament:

Scăderea amoniogenezei prin restricție proteică, 1-1.2g/ kg/ 24h. Doar în

formele severe de EH acută se reduce aportul de proteine la 0.5g/kg pentru

câteva zile, regimul fiind hipercaloric, bogat în carbohidrați

151

Evacuarea conținutului colonului- clisme acide, laxative- lactuloză per os,

care are efect laxativ și totodată inhibă flora colonică

Scăderea amoniogenezei colonice- prin administrarea de antibiotice

neresorbabile, neomicină (1-2g/ zi), norfloxacin (2x400mg), rifamixin 1200mg/

zi sau dizaharide neresorbabile- lactuloză, lactitol. Dezavantajul administrării

norfloxacinei constă în potența mare a chinolonelor de a induce rezistență!

Amoniofixatoare- acid glutamic, l-ornitina, l- aspartat

Carcinomul hepatocelular primar (CHC)

Ciroza hepatică este o stare precanceroasă

Riscul de CHC este proporțional cu vârsta cirozei și este mai mare în cirozele

virale B și C

În ciroza hepatică se impune screening CHC la 6 luni, prin ecografie

abdominală +/- determinare alfa-fetoproteină- vezi cap.CHC

Tratamentul cirozei

a. Măsuri generale

Interzicerea consumului de alcool, evitarea medicamentelor hepatotoxice și a

celor care scad perfuzia renală(!NSAID, aminoglicozide- risc de HDS și SHR,

sunt contraindicate în ciroză). Tratamentul durerii este o provocare pentru

medic, în general se permite administrarea de acetaminofen, max. 2000mg/

zi.

Nutriție adecvată- aport caloric și proteic adecvat, se vor evita alimentele cu

conservanți, coloranți artificiali, substituția deficitelor de vitamine (acid folic și

B1 la alcoolici!), vitamine liposolubile în cirozele biliare. Mesele vor fi multiple

și mici, se pot completa cu suplimente nutriționale, se administrează

substituție de zinc.

Efortul fizic trebuie să fie limitat și adaptat stării pacientului, însă repausul la

pat este recomandat doar în stările grave. Plimbările ușoare, serviciul cu

program redus sunt recomandate pentru menținerea capacității fizice și a

echilibrului psihic în cirozele cu punctaj Child- Pugh mic

152

Vaccinarea împotriva hepatitei A, B la cei care sunt seronegativi, posibil

vaccinare antigripală și antipneumococică

b. Tratament etiologic. Când este posibil, în ciroza alcoolică sau toxică eliminarea

toxinei, în ciroza virală B tratament cu analogi nucleozidici, ciroza cu virus C-

interferon doar în ciroza compensată, în hemocromatoză emisii de sânge, în

boala Wilson fixatori ai cuprului

c. Tratamentul ascitei- vezi la cap. Ascită

d. Tratamentul preventiv al complicațiilor

Ruptură variceală- vezi la cap. Sindromul de HTP

Prevenirea PSB și EH- asigurarea unei evacuări regulate, zilnice a colonului

și inhibarea florei colonice- dizaharide neresorbabile (lactuloza, lactitol), sunt

foarte eficiente, efectul advers este diareea, care se poate controla prin

reducerea dozelor. Antibiotice neresorbabile- rifamixina, in scop preventiv se

administrează sub formă de cure intermitente, 10zile pe lună, 1200mg/ zi.

Dezavantajul este costul mai ridicat decât al lactulozei

e. Medicația hepatoprotectoare- eficiența acestor medicamente nu este susținută

de studii bazate pe evidențe

153

IV.6. BOLI METABOLICE EREDITARE

HEMOCROMATOZA

Definiție: acumulare de fier la nivelul organelor datorită absorbției exagerate,

necontrolate la nivelul jejunului cu afectare consecutivă a funcției organelor. Este o

afecțiune determinată genetic.

Există trei forme:

clasică

juvenilă

neonatală

Epidemiologie: forma clasică este cea mai frecventă afecțiune genetică cu transmitere

autosomal- recesivă, cu o prevalență de 1:300. La popoarele celtice atinge 1:200.

Raportul bărbați:femei este de 10:1.

Patogeneză: afecțiunea este cauzată de mutația C282Y, mai rar H63D a genei HFE. În

urma mutației, capacitatea mucoasei intestinale a absorbi fierul, crește de 3 ori. Zilnic

se absorb 3-4g de fier, în loc de 1-2 g. Eliminarea fierului din organism nu crește, fierul

acumulat în organe stimulează formarea de radicali liberi, conducând la afectarea gravă

a funcției acestora. Acumularea fierului în ficat se face progresiv, începând de la zonele

periportale.

Morfopatologie: la nivelul ficatului apare fibroză, de diferite grade, până la ciroză

hepatică. Depozitele de fier se pot evidenția prin colorația Perls. Se poate cuantifica

gradul depunerii de fier la nivelul hepatocitelor, prin aprecierea procentului de

hepatocite prezentând colorație pozitivă pentru fier, de la 1 la 4.

Tablou clinic: variabil, în funcție de momentul diagnosticului

- debutul bolii în a 4.- a decadă de viață

154

Triada Sheldon:

hepatomegalie, ulterior semne clinice de ciroză hepatică

diabet zaharat- diabet bronzat

hiperpigmentarea tegumentelor, datorată excesului de melanină, nu depozitării

fierului

- alte simptome- tulburări de ritm și insuficiență caridiacă- cardiomiopatie,

artropatie simetrică- metacarpofalangiană, interfalangiană proximală, a

genunchilor, coloana, hipogonadism, adinamie, letargie

Explorări paraclinice

saturație a transferinei peste 45%- cel mai sensitiv pentru supraîncărcarea cu

fier, însă nu este diagnostic pentru hemocromatoză. Peste 60% la bărbați și

50% la femei, sensibilitatea și specificitatea pentru hemocromatoză sunt

peste 90%.

feritină serică peste 250mcg/l la femei premenopauzale, peste 300mcg/l la

bărbați și femeile în menopauză- feritina este totodată o proteină de fază

acută, crește în consumul cronic de alcool

Dacă saturația de transferină și feritina sunt crescute la două determinări succesive,

se ridică suspiciunea de hemocromatoză.

Puncție- biopsie hepatică, colorare Perls, respectiv dozarea cantitativă a

fierului în țesutul hepatic uscat

Studii genetice- evidențierea mutației genei HFE

Diagnostic diferențial

hemosiderozele secundare- anemie hemolitică, aport excesiv de fier prin

transfuzii sau per os

alte tipuri de hemocromatoză- juvenilă și neonatală

acumularea de fier în urma consumului cronic de alcool

Evoluție, prognostic, complicații

evoluție progresivă în lipsa tratamentului

prognostic favorabil dacă diagnosticul este pus înaintea instalării cirozei

complicațiile sunt cele ale cirozei, diabetului și cardiomiopatiei

Tratament

155

flebotomii repetate- inițial săptămânal, la fiecare ședință se elimină 250mg fier

după scăderea saturației de transferină sub 50%, ritmul flebotomiilor este la

2-4 luni

nu se administrează vitamina C, acesta crește absorbția de fier

BOALA WILSON

Definiție

Boala Wilson sau degenerescența hepatolenticulară este o afecțiune rară cu

transmitere autosomal recesivă.

Epidemiologie

Prevalența bolii este de aprox. 1:30000, iar a purtătorilor heterozigoți de 1:90-100.

Patogeneză

Afecțiunea este cauzată de mutația genei Wilson, gena ATP7B, localizată pe

cromozomul 13q. Există peste 250 feluri de mutație. În zona noastră geografică cea mai

frecventă mutație este H1069Q. Această genă este responsabilă de sinteza unei

proteine tip ATP-ază, responsabilă de transportul curpului. Consecința mutației Wilson

este scăderea excreției biliare a cuprului și acumularea acestuia la nivel hepatic și

ganglioni bazali. Ceruloplasmina, proteina care leagă 95% a cuprului din organism, este

prezent în cantitate redusă. Cuprul liber este citotoxic, ajunge repede în țesuturi,

afectând funcția diferitelor organe.

Morfopatologie

leziuni nespecifice

La nivel hepatic- ciroză micronodulară, microscopic, cuprul se evidențiează

prin colorații speciale

La nivelul nucleilor bazali- leziuni degenerative, creșterea conținutului de

curpu

Depozite importante de cupru în tubii renali, limbul cornean, glandele

endocrine și lunulele unghiilor

Tablou clinic variat, diferă în funcție de vârsta la care debutează boala

156

Afectarea hepatică- domină tabloul clinic în cazul debutării simptomatologiei la

vârste mai tinere, mai ales la copii. La orice pacient sub 40 ani, cu boală hepatică

fără etiologie evidentă, trebuie exclusă boala Wilson. Debutul aparent poate fi

prin hepatita cronică, ciroză hepatică sau prin insuficiență hepatică fulminantă

asociată cu anemie hemolitică.

Afectarea neurologică- psihiatrică- sunt prezente ca și primele simptome, în

cazul debutării bolii la adultul tânăr. Primele simptome sunt reprezentate de

scăderea randamentului intelectual, tulburările de scris, tremorul intențional,

labilitatea emoțională. Ulterior se dezvoltă tabloul clinic al sindromului

parkinsonian- rigiditate, hipertonie, dizartrie, disfagie, facies rigid etc. simptomele

psihiatrice constau în modificări cognitive și depresie. Pot apare tulburări

vegetative, febră, modificări de puls, tensiune.

Simptome asociate- sindrom Fanconi, nefrolitiază, aritmii cardiace, hipotiroidie,

hipogonadism, inel Kaiser- Fleischer, vizibil la lampa cu fantă

Explorări paraclinice

Metabolismul cuprului- ceruloplasmina serică scăzută (!nespecifică pentru

boala Wilson), concentrația serică a cuprului total scăzută, cuprul liber

crescut, excreția urinară de cupru crescută

Concentrația hepatică a cuprului crescută- standardul diagnostic de aur în

boala Wilson, trebuie exclusă colestaza

Testările genetice- nu se utilizează de rutină, dat fiind variabilitatea mare a

genei

Testare izotopică cu cupru radioactiv

Test de încărcare cu penicilamină- dupa administare de D-penicilamină,

crește excreția urinară de cupru

Evoluție, complicații

Evoluție progresivă, în absența tratamentului progresiv

Complicațiile sunt cele clasice ale cirozei hepatice

Tratament

Regim alimentar sărac în cupru, atenție sporită necesită apa de la robinet care

trece prin țevi de cupru

157

Tratament medicamentos cu chelatori de cupru

o D- penililamina- 4x250-500mg, efectele adverse sunt serioase- febră,

exantem, anemie aplastică, glomerulonefrita toxică, sindromul nefrotic.

Eficiența tratamentului se monitorizează prin determinarea cupruriei, care

inițial crește, după aceea scade mult. Răspunsul la tratament este

favorabil, mai rapid la nivel hepatic, în 1-2 ani neuropsihiatric.

o Trientina- alternativă la D-penicilamină

o Acetat de zinc- la toți pacienții, ca terapie de întreținere, sau în asociere

cu D-penicilamina, dacă răspunsul terapeutic este incomplet

Transplantul hepatic- în ciroza terminală și insuficiența hepatică fulminantă

158

IV.7. TUMORILE HEPATICE BENIGNE

Se pot dezvolta din hepatocite, epiteliul biliar, celulele neuroendocrine etc. În cele

ce urmează, prezentăm tumorile benigne mai des întâlnite.

1. Hemangiomul hepatic

Cea mai frecventă tumoră hepatică benignă, prevalența este de minim 2-3%

Este constituită dintr- o structură vasculară neregulată și o stromă fibroasă

În general solitară, sub 3cm, dar pot fi multiple și mai mari

În general asimptomatică, rar, când este voluminoasă sau se infarctizează, poate

fi prezentă durere de hipochondru drept

Diagnosticul este prin imagistică- ecografic, apare ca o leziune hiperecogenă, cu

margini nete, fără flux sanguin la examinarea color Doppler. La CT cu contrast

are aspect caracteristic, cu centrul hipodens și captare inelară la periferie

Complicațiile sunt rare- ruptură spontană cu hemoragie în cavitatea peritoneală

în cazul hemangioamelor superficiale mari

Tratament- în general nu este necesar, în caz de tumoră voluminoasă, se poate

recurge la rezecție chirurgicală, la chimioembolizare arterială, sau radioterapie

locală

2. Adenomul hepatocitar

Apare mai ales la femeile cu vârsta reproductivă, care sunt pe tratament cu

anticoncepționale estrogenice

Este solitar, de dimensiuni crescute- până la 8-10cm

Asimptomatic în cazurile necomplicate

Complicații- ruptură cu hemoragie, uneori masivă, infarctizare, rar malignizare

Diagnosticul este imagistic- ecografia evidențiează formațiune rotundă, cu

halou, uneori cu lichid central, la CT cu contrast și RMN cu contrast nu pot fi

159

diferențiate de tumorile maligne primare și secundare. Scintigrafia poate face

diferențiere între adenom și neoplazii. Biopsia ecoghidată nu este

recomandată, din cauza riscului de hemoragie.

Tratamentul constă în sistarea tratamentului cu anticoncepționale și rezecția

chirurgicală în cazul tumorilor mari sau când diferențierea de neoplazii nu se

poate face cu certitudine

3. Hiperplazia nodulară focală (HNF)

Al doilea ca și frecvență după hemangiomul hepatic, apare mai ales la femei

Tumoră solitară, lobulată, fără capsulă, până la 5cm diametru, formată dintr-

un centru cicatriceal fibros și septuri radiale

Asimptomatică, diagnostic accidental

Imagistic- la ecografie hipoecogenă, mai rar izoecogenă, ecografia Doppler

decelează artera centrală și fluxul radial, CT-ul și RMN-ul cu contrast sunt de

asemenea specifice pentru HNF

Nu necesită tratament , poate regresa spontan

160

IV.8. TUMORILE HEPATICE MALIGNE

CARCINOMUL HEPATOCELULAR

Epidemiologie: În Europa și SUA este destul de rară, în schimb în Asia, mai ales China

și zona tropicală a Africii prevalența este crescută, fiind cea mai frecventă tumoră

malignă la bărbați

Etiologie:

Ciroza hepatică- se consideră stare preneoplazică, riscul de transformare

malignă este de 4-5% pe an, cel mare este riscul în ciroza de etiologie virală

și hemocromatoza

Infecția cu virus B- efectul carcinogen al virusului B nu depinde de

dezvoltarea cirozei, deja în stadiul de hepatită cronică poate apare

neoplasmul hepatic. Explicația constă în faptul că virusul B se integrează în

AND-ul hepatocitar, inițiind carcinogeneza

Expunere la aflatoxină B1 (arahidele și cerealele depozitate în loc umed sunt

cele mai contaminate)

Tratament androgenic prelungit

Morfopatologie

Macroscopic tumora se poate prezenta solitar, infiltrativ difuz sau multifocal,

nodulii fiind de dimensiuni apropiate

Microscopic- se poate clasifica după gradul de diferențiere (bine, mediu, slab

diferențiat)

Diseminarea intrahepatică se face prin sistemul venei porte și pe căile biliare,

extrahepatic pe cale hematogenă sau prin contiguitate

Tablou clinic

Simptomele nu sunt caracteristice, diferă în funcție de patologia hepatică de

fond

Unicul simptom poate fi un discomfort/ durere la nivelul hipochondrului drept

161

Simptome generale de impregnație malignă- astenie, inapetență, scădere

ponderală, sindrom febril prelungit, transpirații nocturne

În ciroză, agravarea rapidă, inexplicabilă a bolii de bază- icter, ascită,

encefalopatie

Pot fi prezente simptome paraneoplazice- poliglobulie, sindrom carcinoid,

osteoartropatie hipertrofică etc.

Explorări paraclinice

Alfafetoproteina (AFP)- antigen tumoral fetal, este markerul tumoral al CHC, însă

în cazul unei valori normale, nu se poate exclude neoplazia, deoarece 10-30% a

CHC sunt nesecretante de AFP. Un AFP mult crescut, în prezența unei

formațiuni hepatice, are valoare diagnostică absolută pentru CHC. Rezultate fals-

pozitive putem întâlni în ciroza hepatică virală, hepatita acută gravă, tumori

embrionare, sarcină, tumori de tub digestiv

Explorări imagistice- ecografia, CT- ul abdominal, RMN- ul

o Ecografie: CHC- ul apare ca o imagine nodulară hipoecogenă, ulterior izo-

sau hiperecogenă, cu un inel hipoecogen. Tumorile mari pot fi inomogene,

din cauza zonelor de necroză.

o CT abdominal: tumora apare hipo- sau izodensă, este hipervascularizată

în faza arterială cu spălare rapidă a contrastului, hipovasculară în faza

venoasă

RMN abdominal cu contrast- este deosebit de precisă diferențiind cu mare

precizie noduli regenerativi displazici de nodulul canceros

Biopsia ecoghidată- asigură diagnostic exact, însă din cauza riscului de

diseminare a celulelor canceroase pe traiectul acului de puncție, nu se

recomandă

Diagnostic diferențial

Metastaze hepatice- în general sunt multiple, markerii tumorali pot fi de ajutor

în caz că sunt pozitive. La CT nu au aspect hipervascular

Noduli displazici, macronoduli cirotici- tehnici combinate de imagistică

Colangiocarcinom- examene imagistice, histopatologie

Tumori benigne- se apelează la diferite tehnici de imagistică

162

Evoluție, prognostic

Evoluția este progresivă, în lipsa tratamentului curativ

Prognosticul depinde de stadiul bolii hepatice de bază, de dimensiunile

tumorii. Strategia terapeutică depinde de score- ul Child și de stadiul TMN al

tumorii

Stadializarea se poate face după numeroase sisteme, pe care nu le

prezentăm, acestea fiind complexe, ele regăsindu- se în ghidurile oncologice

În lipsa tratamentului radical, supraviețuirea este extrem de modestă după

tratamentul oncologic, deoarece chimioterapia prelungește supraviețuirea

doar câteva luni

Screeningul CHC la pacienții cirotici

Având în vedere riscul mare de dezvoltare a CHC la pacientul cirotic și

prognosticul diferit al CHC în funcție de momentul diagnosticului, screeningul

este justificat

Se efectuează la 6 luni, prin determinare de AFP și ecografie abdominală

Tratament

a. Tehnici curative

Rezecție hepatică- indicat în caz de tumoră unică, cu diametru sub 5cm și

score Child- Pugh A sau ficat necirotic, urmat de tratament adjuvant oncologic

în vederea prevenirii recurențelor

Transplant hepatic ortotopic- se indică în caz de tumoră unică sub 5cm

diametru, sau max. 3 tumori până la 3cm diametru, fără invazie vasculară,

CHC reperezentând criteriu de transplant de urgență

b. Tehnici paliative

Embolizare transarterială- se efectuează prin arteriografie selectivă,

injectarea substanței embolizante fiind urmată de necroza tumorii și a

țesutului hepatic înconjurător. Necesită rezervă hepatică bună, în caz contrar

este urmată de insuficiență hepatică

Chimioembolizare transarterială (TACE)- combină embolizarea cu

administrarea intraarterială a citostaticului. Eficiența metodei este

coontroversată, totuși există studii care au publicat prelungirea supraviețiuirii

163

Ablație prin radiofrecvență (RFA)- folosește curent alternativ pentru

distrugerea termică a celulelor tumorale, după introducerea unui electrod în

centrul tumorii, se poate efectua percutanat, sau intraoperator, prin acces

laparoscopic/ laparatomic. Avantajul mare constă în accesarea tumorilor care

nu se pot rezeca din cauza localizării, prin rata mică de complicații. În cazuri

bine selectate este soluția radicală optimă

Crioablația- similară RFA, zonele țintă sunt răcite la temperaturi de -

35Celsius. Indicația o reprezintă tumorile mari, nerezecabile. Rata de

complicații este mai mare.

Brahiterapia locală, TheraSphere- constă în plasarea prin cateterizare

selectivă transarterială, de mărgele de sticlă radioactive, de 20-40microni

diametru în artera care alimentează tumora. Prin această metodă se poate

obține scăderea dimensiunilor tumorii, pentru a permite tratamentul curativ

Chimioterapie sistemică- CHC răspunde slab sau deloc la chimioterapie. Se

utilizează scheme cu doxorubicină, iar mai nou sorafenibul. Prelungirea

supraviețiurii este de maxim câteva luni

164

IV.9. TRANSPLANTUL HEPATIC

Istorie

Primul transplant hepatic (TH) a fost efectuat în 1963, la o fetiță de 5 ani, în

SUA

Primele supraviețuiri postoperatorii scurte în 1967

Succesul real s- a materializat în anii 80, după introducerea ciclosporinei în

tratamentul posttransplant

În 1983, Institutul Național de Sănătate al SUA a acceptat TH ca și tratament

definit al bolii hepatice în stadiu terminal

Ulterior rata de supraviețuire s- a ameliorat din ce în ce mai mult, în momentul

actual fiind în jur de 80% la 5 ani

În vederea soluționării crizei de donatori, s- au introdus operațiile cu ficat

prelevat de la donator viu, sănătos (living related transplantation), transplantul

cu ficat împărțit (split- liver) și transplantul domino

Numărul anual de transplanturi hepatice în SUA depășește 6000

Indicațiile transplantului hepatic

Cele mai frecvente boli hepatice în care se efectuează transplant hepatic sunt

următoarele(după registrul UNOS din SUA):

Ciroza hepatică cu virus C

Ciroza hepatică alcoolică

Ciroza criptogenă

Ciroza biliară primitivă

Insuficiența hepatică acută

Ciroza hepatică autoimună

Ciroza mixtă alcoolică și virală

Colangita sclerozantă

Carcinomul hepatocelular

Bolile hepatice metabolice

165

Complicațiile bolii hepatice terminale, care impun transplantul, sunt următoarele:

Hemoragia variceală recurentă

Peritonita spontană bacteriană

Ascita refractară

Encefalopatia hepatică care nu se remite prin tratament

Icterul sever, persistent

Deteriorarea severă a funcției hepatice de sinteză

Sindromul hepatorenal

Carcinomul hepatocelular grefat pe ciroză

O categorie specială este reprezentată de rejetul de grefă la bolnavii deja transplantați

hepatic.

Contraindicații:

Neoplazia extrahepatică incurabilă

Neoplazia hepatică în stadiu avansat

Colnagiocarcinom, hemangiosarcom hepatic

Consumul curent de alcool sau droguri

Afecțiune cardiovasculară sau pulmonară severă

Prezența infecțiilor active necontrolate- !peritonita spontană bacteriană, se

tratează înainte de efectuarea transplantului

Anomalii anatomice care împiedică operația

Insuficiență hepatică fulminantă cu presiune intracraniană persistent crescută

peste 50mmHg sau presiune de perfuzie intracerebrală sub 40mmHg

Situație psihosocială particulară care ar împiedica pacientul să urmeze

tratamentul imunosupresor după transplant

Evaluarea pretransplant a candidaților pentru TH, alegerea momentului de transplant

Primul pas este reprezentat de determinarea severitații bolii hepatice prin

evaluare clinică și paraclinică. Scopul evaluării este multiplu: stabilirea

diagnosticului de boală hepatică terminală, excluderea contraindicațiilor,

optimizarea supraviețuirii prin stabilirea unui ordin pe listele de așteptare

166

Consensurile inițiale luau în considerare score- ul Child- Pugh, însă acest score

nu se poate aplica în bolile colestatice, unde bilirubina are valori mare mari și

celelalte modificări apar în stadiu foarte avansat

Având în vedere multitudinea de factori- numărul mare de decese la pacienții pe

listele de transplant, lipsurile score-ului Child- Pugh de a categoriza severitatea

bolii, organizația internațională Organ Procurement Transplantation Network, a

implementat un nou score, MELD și PELD, pe baza căruia se stabilește ordinea

de prioritate pe listele de așteptare. Score- ul MELD se bazează pe trei

parametrii biochimici- bilirubina serică, creatinina și INR- ul. Score- ul calculat se

rotunjește până la a zecea decimală și este înmulțită cu 10. Punctajul maxim

este de 40. S- a demonstrat că sub un punctaj MELD de 15, mortalitatea legată

de transplant este mai mare decât cea pe lista de așteptare

La mulți pacienți aflați pe listele de așteptare se efectuează șunt TIPS în vederea

prelungirii supraviețiurii până la obținerea transplantului- hemoragie variceală

intratabilă, recurentă, ascită refractară, sindrom hepatorenal

Evaluarea donatorilor cadavru

Donatorii cadavru sunt pacienți aflați în moarte cerebrală, de obicei în urmă de

traumatism craniocerebral sau hemoragie cerebrală. Moartea cerebrală se stabilește

printr-o serie de teste neurologice complexe și prin lipsa activității electrice pe EEG.

Echipa care stabilește diagnosticul de moarte cerebrală, este diferită de echipa de

transplant si este compusă dintr-un neurolog (neurochirurg), un medic de anestezie-

terapie intensivă și eventual un medic legist.

Grupa sanguină- la TH se impune doar compatibilitate de grup sanguin în

sistemul AB0.

Dimensiunile donatorului- trebuie să fie apropiate recipientului de organ

Screeningul viral pentru hepatita B, C, HIV, CMV etc.

Donatorul să fie stabil hemodinamic, viabilitatea ficatului depinzând de

perfuzia hepatică adecvată

În România, legislația impune acordul aparținătorilor pentru prelevarea

organelor, motiv pentru care, mulți donatori potențiali se pierd

167

Faza chirurgicală a TH

Prelevarea organului de la donator

Prepararea ficatului pe back- table- se spală ficatul prin artera hepatică și vena

portă, cu soluție de prezervare

Operația la receptor- hepatectomie totală, fază anhepatică, implantarea grefei,

refacerea circulației la nivelul venei cave inferioare

Complicații postoperatorii

a. Chirurgicale

hemoragie

tromboză de arteră hepatică

tromboză de vena portă,

sindrom Budd- Chiari prin tromboza venelor suprahepatice

tromboza venei cave inferioare

stenoza anastomozei arteriale sau porto-portale

fistule biliare

stenoza ductului hepatic

infecții intraabdominale

ocluzie intestinală

b. Legate de reacția organism- grefă

nonfuncția primară a ficatului transplantat. Soluția este retransplantarea de

urgență

rejet hiperacut- apare în primele ore, este foarte rar. Dacă nu se poate

controla prin tratament, impune retransplantare

rejet acut- apare la aprox. 50% a pacienților în primele 6 săptămâni.

Diagnosticul se face prin biopsie hepatică. Tratamentul constă în

administarea de SoluMedrol 1g/ zi, timp de 3 zile

rejet cronic- se poate diagnostica după 6 luni. Laboratorul evidențiează

colestază, la examenul histologic se constată lipsa căilor biliare- vanishing

bile duct syndrome

boala venoocluzivă- rară, prognosticul este sever

168

recurența bolii de bază- poate fi întâlnită în infecția VHB, VHC, hepatita

autoimună, ciroza biliară primitivă, colangita sclerozantă

Tratamentul posttransplant

prima doză de tratament imunosupresor se administrează intraoperator, în faza

anhepatică

ciclosporina (Neoreal, Sandimun)- imunosupresor cheie în tratamentul

posttransplant, se administrează inițial intravenos, apoi peroral. Impune dozarea

regulată a nivelului seric. Consumarea de grape-fruit este interzisă la bolnavii pe

tratament cu ciclosporină, deoarece crește nivelul seric al medicamentului.

Efectele adverse sunt nefrotoxicitatea, tulburările neurologice, hipertensiunea

arterială, hirsutismul etc.

tacrolimus(Prograf)- aparține grupei macrolidelor (ca eritromicina), este un

imunosupresor mai potent, decât ciclosporina. Se poate administra peroral și iv.

Toxicitatea este similară ciclosporinei. Nivelurile serice sunt urmărite de

asemenea, după un protocol bine stabilit

corticoterapia- se asociează de rutină tratamentului imunosupresor, cu scăderea

dozelor în cel mai scurt timp posibil, la doza minimă de întreținere, în vederea

minimalizării efectelor adverse. Terapia asociată cu tacrolimus permite scăderea

mai rapidă a dozelor, decât în cazul ciclosporinei

azatioprina sau mycophenolate mofetil (Cell Cept) în asociere cu

imunosupresoare- potențează efectul imunosupresor, permit reducerea dozelor

în caz de toxicitate

tratamentul prompt al infecțiilor virale, bacteriene și fungice- infecțiile cele mai

frecvente sunt cel CMV, cu specii de Candida, Legionella, Pneumocystis carinii.

Ele sunt reponsabile de o rată semnificativă de morbiditate și mortalitate la

bolnavii transplantați

169

5. Icterele

Definiţie

Icterul este un sindrom caracterizat prin coloraţia galbenă a tegumentelor şi

mucoaselor,datorată depunerii de bilirubină, ale cărei valori sunt crescute în sânge.

Coloraţia icterică devine evidentă la concentraţii ale bilirubinei de peste 2-3 mg% şi

succede această creştere la un interval de 2-3 zile. Bilirubina se depozitează cu

predilecţie în ţesuturile cu conţinut bogat în elastină sau în lichidele bogate în proteine,

fapt care explică intensitatea crescută a icterului la nivelul sclerelor, palatului dur,

frenului lingual, al buzelor precum şi în exudate. Palmele şi plantele sunt în general

protejate. Clinic şi biologic se descriu două mari categorii de ictere:

ictere cu hiperbilirubinemie indirectă (neconjugată);

ictere cu hiperbilirubinemie directă (conjugată).

A. Icterele cu hiperbilirubinemie indirectă (neconjugată) Mecanisme de producere

Icterele prin hiperbilirubinemie neconjugată se produc prin depăşirea capacităţii normale

a ficatului de a conjuga cantităţi masive de bilirubină indirectă.După mecanismul lor de

producere se cunosc:- icterul hemolitic;- icterul de rezorbţie;- icterul de şunt.

a) Icterul hemolitic

- Este cel mai frecvent. Sursa de bilirubină neconjugată este hemoliza produsă în cursul

anemiilor hemolitice.

Examenul clinic

arată semne de anemie, icter moderat, scaune şi urini hipercrome. Se pot întâlni:

hepatomegalie, splenomegalie, litiază biliară, ulcere cutanate, tromboze venoase

periferice. Icterul este de intensitate moderată, asemănator coloraţiei paiului de grâu

(icter pai)datorită suprapunerii peste paloarea conferită de anemie.

Explorările paraclinice

- reticulocitoză, care este criteriul cel mai important de diagnostic cu semnificaţie

maximă când depăşeste valoarea normală de peste 10 ori

- bilirubina indirectă crescută, rareori peste 5 mg%

170

- urobilinogenurie, care este un criteriu important de diferenţiere faţă de icterele

mecanice, în care urobilinogenul urinar este absent

- Sideremie crescută

- hiperhemoglobinemie, mai ales în anemiile cu hemoliză intravasculară. În mod

normal hemoglobina liberă în plasmă nu depășește 5 mg%. Când depăşeşte 100

mg%, se elimină şi în urină (hemoglobinurie)

- hemosiderinemie, rareori prezentă în anemiile hemolitice cronice

- scăderea capacităţii de fixare a fierului

- scăderea haptoglobinei serice

- bilirubinurie absentă.

b) Icterul de rezorbţie

Este rar şi se produce prin hemoliză extravasculară şi prin rezorbţia în circulaţie a

bilirubinei indirecte din hematoame mari, din infarcte pulmonare şi rareori din infarcte cu

alte localizări. Icterul este moderat şi bilirubina nu atinge valori mai mari de 10 mg

%.Diagnosticul se bazează pe existenţa condiţiei patologice de bază la care se adaugă

icteru lcu caracterele descrise mai sus.

c) Icterul de şunt

Este foarte rar şi are intensitate mică. Sursa de bilirubină este hemoglobinică, provenită

din eritroblaştii medulari, sau nehemoglobinică, provenită din mioglobină şi citocromi.

B. Icterul cu hiperbilirubinemie directă (conjugate)

Mecanisme de producere

Icterul cu hiperbilirubinemie directă este determinat de colestază, urmată de trecerea în

plasmă a bilirubinei conjugate. Colestaza este definită ca oprirea sau diminuarea

secreţiei biliare şi se poate produce prin mecanisme extrahepatice şi intrahepatice.

Colestaza extrahepatică este determinată de un obstacol pe calea biliară principală

(CBP). Icterul cu acest mecanism se numeşte icter mecanic.

Cele mai frecvente cauze ale icterului mecanic sunt:

litiaza coledocului

cancerul de pancreas;

cancerul de coledoc.

Cauzele mai rare sunt:

171

ampulomul vaterian

pancreatita cronică

compresiunile extrinseci determinate prin cancer de veziculă biliară, cancer

gastric, adenopatie în hilul hepatic.

Colestaza intrahepatică se produce prin două mecanisme:

a) obstrucţia căilor biliare intrahepatice- prin cancere secundare ale ficatului sau prin

leziuni distructive ale căilor biliare intrahepatice, întâlnite în ciroza biliară primitivă,

colangita sclerozantă şi carcinomul colangiocelular

b) suferinţă hepatocitară - întâlnită în cursul hepatitelor acute, cronice şi cirozelor

hepatice. Noţiunile de colestază şi de icter nu se suprapun. Există icter fără colestază,

cum sunt icterele hemolitice şi sindromul Gilbert, dar există şi colestază fără icter, deci

cu bilirubina conjugată normală.Se descrie colestaza cu “formula biologică colestatică”,

caracterizată prin creşterea enzimelor de colestază FA,γ -GT, colesterol şi colestaza cu

“formula biologică citolitică”, caracterizată prin creşterea transaminazelor (ALAT şi

ASAT).

Diagnostic pozitiv

Diagnosticul pozitiv de icter colestatic se stabileşte prin:

•Manifestări clinice

- coloraţia galbenă a conjunctivelor, a tegumentelor şi a mucoaselor; decolorarea

parţială sau totală a materiilor fecale (scaune hipo- sau acholice), prurit;

- xantoame cutanate, corelate cu hipercolesterolemie;- manifestări de malabsorbţie

pentru grăsimi şi vitaminele liposolubile (A, D, E, F, K);- ciroză biliară secundară în

formele prelungite.

• Examene biologice

- creşterea bilirubinei conjugate la peste 2,5 mg%;- creşterea enzimelor de colestază:

GGT, FA, ;- creşterea colesterolului total;- creşterea acizilor biliari, dar dozarea acestora

nu se pactică în mod curent.

Diagnosticul etiologic

Diagnosticul etiologic se sprijină pe:

• Anamneză

172

- vârsta şi sexul sugerează litiaza biliară, dacă este vorba despre o femeie, sau

cancerul de pancreas, dacă este vorba despre un bărbat mai în vârstă

- antecedentele oncologice, în special neoplaziile tubului digestiv, orientează spre

diagnosticul de cancer hepatic metastatic

- abuzul de medicamente, consumul de alcool, antecedentele hepatitice virale

orientează spre diagnosticul de hepatită cronică activă;

• Modul de debut

- icterul precedat de o stare pseudogripală sugerează hepatita acută virală

- icterul precedat de o durere vie, colicativă şi succedat la scurtă vreme de febră

sugerează un calcul migrat în calea biliară principală

- icterul progresiv, succedat de dureri, scădere ponderală marcată şi degradarea

progresivă a stării generale, sugerează un cancer de cap de pancreas sau un cancer al

căii biliare principale.

• Examenul fizic

- semne sugestive pentru existenţa unei neoplazii (scădere ponderală, adenopatii,

hepatomegalie nodulară şi dureroasă, veziculă biliară mult mărită -semnul Courvoisier)

- semne în favoarea unei ciroze (modificarea taliei ficatului şi splinei, semne de

insuficienţă hepatică, semne de hipertensiune portală).

• Examenele paraclince

- hiperleucocitoză- litiază coledociană sau către o hepatită acută alcoolică

- hipereozinofilie- hepatită acută medicamentoasă

- creşterea marcată a transaminazelor (> 20 de ori valoarea normală) orientativă către o

hepatită acută virală, hepatită medicamentoasă, ischemie hepatică acută sau către o

litiază a căii biliare principale

- creşterea moderată a transaminazelor (< 10 ori valoarea normală), ALT/AST crescut

în hepatită acută alcoolică

- scăderea timpului de protrombină și a albuminemiei în insuficienţa hepato-celulare

- hipergamaglobulinemie în hepatite cronice, mai ales cea autoimună

- creşterea disociată a IgA specifică în hepatopatiile alcoolice

• Echografia abdominală poate aduce elemente importante pentru diagnostic

- dilatarea căilor biliare intra sau extrahepatice- sugestivă pentru un obstacol

173

- imagini nodulare hepatice- tumoră malignă primitivă sau secundară

Bilanţul clinic, biologic şi echografic face posibilă diferenţierea celor două tipuri de

colestază.

Pentru confirmarea etiologiei sunt necesare:

- În cazul colestazei extrahepatice: CT abdominal, echoendoscopia bilio-pancreatică,

colangio-pancreatografia retrogradă endoscopică (CPRE) și mai ales

colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică (MRCP). Uneori se apelează la

explorări radioizotopice specifice pentru căile biliare.

- În cazul colestazei intrahepatice: serologie pentru hepatitele virale, determinarea

autoanticorpilor ANA, antiSM, antiLKM1 (vezi cap. HAI), CT abdominal pentru

formațiuni focale intrahepatice, MRCP, când se suspicionează colangită sclerozantă.

C. Hiperbilirubinemiile constituţionale

Fiziopatologie

Bilirubina se formează din hemoglobină (care provine în proporţie de 70% din

hematiile circulante, din eritroblaştii şi eritrocitele distruse în măduvă, înainte ca ele să

treacă în sângele periferic) şi din unele enzime prezente în cantităţi mai mari în ficat şi

în sistemul reticulo-endotelial (citocromul P-450).Bilirubina astfel formată trece în sânge,

unde este transportată pe o albumină şi apoi este captată de hepatocite prin proteinele

Y şi Z (ligandine). În reticulul endoplasmatic este conjugată în două etape succesive cu

acidul glucuronic, prin intermediul glucuronil-transferazei, rezultând bilirubina

diglucurono-conjugată. Aceasta este eliminată prin bilă în intestin. La acest nivel este

metabolizată până la urobilinogen, sub acţiunea unor enzime bacteriene. Urobilinogenul

este eliminat în cea mai mare parte sub formă de stercobilină prin materiile fecale,

cărora le dă culoarea normală, cealaltă parte fiind reabsorbită din intestin; din acesta

1/3 este eliminată în urină, iar restul este recaptat de ficat şi eliminată din nou în

intestin. Icterele constituţionale şi icterele hemolitice rezultă din perturbarea cantitativă

şi calitativă a metabolismului bilirubinei:- hemoliză crescută;- deficit de captare a

bilirubinei libere;- deficit de conjugare şi eliminare a bilirubinei conjugate.Icterele

constituţionale pot fi cu bilirubină neconjugată (cele mai multe) şi cu bilirubinăconjugată

(mai rare). Au în general un prognostic foarte bun.

174

1. Ictere constituţionale cu hiperbilirubinemie indirectă

a) Boala Gilbert

Definiţie: este o afecţiune benignă cu caracter familial, cu transmitere autosomală

dominantă, cu predominanţă masculină netă 4/1 care atinge 2-3% din populaţie. Se

produce prin deficit de glucuronil transferază (sub 50-20% din activitatea normală) şi

prin deficit de captare a bilirubinei de către hepatocit.

Manifestări clinice: creşterea moderată şi fluctuentă a nivelului seric al bilirubinei

neconjugate, care determină un icter cu urini clare. Icterul este remarcat la vârste

variabile, începând cu adolescenţa, şi este de obicei moderat. Episoadele icterice pot fi

declanşate de infecţii, de consumul de alcool, de unele medicamente, de eforturi

deosebite. Nu se constată hepatomegalie, insuficienţă hepatică sau hipertensiune

portală.

Tablou biologic:

-creşteri moderate ale bilirubinei neconjugate

-În rest bilanţstrict normal (transaminaze, fosfataza alcalină, nivelul protrombinei)

-histologie hepatică şi imagistică hepatică normale

- activitatea glucuronil-transferazei (uridin-difosfo-glucuronil-transferazei) arată valori

scăzute.

Tratament: nu necesită. Bolnavii vor fi urmăriţi clinic şi biologic o perioadă de timp, până

la clarificarea diagnosticului

b) Boala Crigler Najjar tip II

Este o afecţiune rară, transmisă autosomal dominant, determinată de un deficit

sever al glucuronil-transferazei, dar niciodată de absenţa ei completă (poate fi

considerată ca o formă foarte gravă de boală Gilbert). Icterul apare de la naştere şi se

menţine permanent toată viaţa pacientului.Bilirubina este cuprinsă între 7- 20 mg%, iar

alte examene sunt normale. Prognosticul este bun. Fenobarbitalul poate fi utilizat pentru

reducerea icterului. Acesta acţionează prin inducţie enzimatică, întărind activitatea

uridin-diglucuronil-transferazei.

175

c) Boala Crigler Najjar tip I

Este o boală foarte rară, familială, transmisă autosomal recesiv. Este

determinată de un deficit total de glucuronil-transferază. Icterul este intens de la naştere

şi în absenţa tratamentului adecvat (expunere la raze ultraviolete,

exsanghinotransfuzie) produce moartea bolnavului prin encefalopatie bilirubinică.

Bilirubina serică este cuprinsă între 40 şi 75 mg% şi este formată exclusiv din bilirubină

neconjugată. Alte teste hepatice sunt normale .Activitatea UDGT măsurată pe ţesut

hepatic prelevat prin biopsie hepatică este nulă. Prognosticul este foarte sever.

Utilizarea fenobarbitalului nu este logică. Transplantul hepatic rămâne singura şansă

terapeutică.

2. Ictere constituţionale cu bilirubină conjugată

a) Sindromul Dubin-Johnson se manifestă clinic prin icter, însoţit uneori de prurit. Se

transmite ereditar autosomal recesiv. Bilirubina conjugată este crescută. Testele

enzimatice sînt normale. Proba la BSP estealterată, constatându-se anomalii şi ale

excreţiei produşilor iodaţi. Examenul histopatologic arată prezenţa în hepatocite a unui

pigment, închis la culoare, numit fuxină. Prognosticul bolii este excelent.

b) Sindromul Rotor

Se mai numeşte maladia de stocaj şi seamănă cu sindromul Dubin-Johnson. Se

distinge prin absenţa anomaliilor în eliminarea BSP şi absenţa pigmenţilor în hepatocite.

Este numai o anomalie de stocaj a bilirubinei în hepatocite.

D. Colestaza recurentă benignă

Definiţie:

Colestaza recurentă benignă este o colestaza intrahepatică manifestată prin

icter, prurit şi hepatomegalie, care apare după un episod infecţios, bacterian sau viral,

durează câteva luni și se remite complet clinic şi biologic reapărând în contextul unor

episoade infecţioase ulterioare. Biologic, bolnavii prezintă creşteri importante ale

bilirubunei directe şi ale fosfatazei alcaline, dar cu GGT normală. Aminotransferazele

sunt normale sau moderat crescute. Examenul anatomo- patologic arată colestază,

predominant centro-lobulară izolată şi rareori un infiltrat inflamator în spaţiile porte. În

perioadele de remisiune examenul anatomo-patologic este normal.

Etiopatogenie:

176

- necunoscută. Cazurile familiale mai frecvente par să sugereze un mecanism genetic

autosomal, cu penetraţie incompletă. Declanşarea episoadelor icterice se poate

produce şi prin contraceptive orale sau sarcină în trimestrul I.

Prognostic:

-Prognosticul este bun, boala nu evoluează spre ciroză. Există şi forme invalidante prin

frecvenţa lor mare şi durata prelungită a episoadelor cu icter şi prurit. Durata

remisiunilor este foarte variabilă, de la o lună la peste 20 de ani.

Tratament:

-simptomatic. Pruritul răspunde slab la colestiramină. Pentru spaţierea puseelor

colestatice s-a încercat acidul ursodezoxicholic, dar rezultatele sunt inconstante.

177

6. Patologia colecistului şi a căilor biliare

6.1. LITAZA BILIARĂ

Litiaza biliară este o afecţiune care are ca substrat prezenţa calculilor, mai

adesea în vezica biliară sau în alte segmente ale căilor biliare.

Epidemiologie

În SUA, apar cca 1 milion de cazuri noi de litiază biliară pe an. Frecvent se asociează

cu obezitate, diabet, sarcină, contraceptive orale, tratament cu estrogeni, ciroză

hepatică, hiperlipoproteinemii, raportul femei: bărbaţi este 4:1.

În Europa şi în America de Nord prevalenţa litiazei biliare este de 10-30% din populaţia

adultă. Majoritatea pacienţilor cu litiază biliară sunt asimptomatici. Simptomele clinice

(colici biliare, sindrom dureros cronic sau sindrom dispeptic de tip biliar) sau

complicaţiile (colecistită acută, icter mecanic, pancreatită acută, hepatită satelită, ciroză

biliară etc.) apar doar la o parte dintre bolnavi.

Morfopatologie

Numărul şi dimensiunea calculilor sunt foarte variate. În general calculii solitari

(mai rari) sunt de dimensiuni mari; cu cât numărul lor creşte ei, sunt de dimensiuni mai

mici (microlitiază biliară). Pot avea forme variate : rotunzi, poliedrici, faţetaţi, neregulaţi.

După compoziţie, calculii biliari pot fi:

calculi formaţi preponderent din colesterol; aceştia sunt radiotransparenţi, mici şi

multipli; cristalele de colesterol sunt dispuse radiar; calculii cu conţinut pur de

colesterol sunt rari;

calculi pigmentari, formaţi preponderent din bilirubinat de calciu (bilirubină

neconjugată precipitată cu calciu). Sunt mai frecvenţi în ţările orientale; sunt

multipli şi radioopaci; pot fi de culoare neagră ("metabolici") sau brună

(infecţioşi);

calculi formaţi predominant din carbonat de calciu, de culoare albă, radioopaci şi

cel mai adesea de formă rotundă;

178

calculi micşti (în 80% din cazuri), formaţi din colesterol, bilirubinat de calciu,

carbonat sau fosfat de calciu; sunt radioopaci, mici, multipli, poliedrici.

Localizarea cea mai frecventă este la nivelul veziculei biliare, dar ei pot fi întâlniţi

şi la nivelul coledocului (migraţi, de regulă, din vezicula biliară) sau în canaliculele

intrahepatice (litiază intrahepatică).

Vezicula biliară şi căile biliare prezintă deseori modificări inflamatorii secundare,

din cauza efectului mecanic iritativ şi a stazei biliare.

Etiopatogeneză

Litiaza biliară este mai frecventă la femei decât la bărbaţi (raport F/B = 2/1-4/1),

incidenţa ei crecând cu vârsta (frecvenţa maximă între 50-60 de ani). În Europa şi

America de Nord sunt mai frecvent întâlniţi calculii formaţi preponderent din colesterol,

pe când calculii pigmentari sunt descrişi mai frecvent la persoanele din ţările asiatice. În

majoritatea cazurilor însă, calculii sunt micşti (formaţi din colesterol, bilirubină şi calciu,

cu predominanţa uneia dintre aceste substanţe).

În patogeneza litiazei biliare intervin doi factori principali:

- secreţia (intermitentă sau continuă) a unei bile anormale ("litogene") de către un

ficat de altfel normal;

- rolul favorizant al veziculei biliare.

1. Bila "litogenă". Bila normală conţine în soluţie substanţe hidrosolubile (săruri

biliare, bilirubină conjugată) şi hiposolubile (colesterol) care devin solubile în mediul

apos graţie formării de micelii mixte, posibile doar în prezenţa sărurilor biliare într-o

anumită "concentraţie micelară critică" (colesterol 5%, lecitină 15%, săruri biliare 80%).

Precipitarea substanţelor amintite se produce în gelul mucos existent la nivelul

pereţilor vezicii biliare, prin următoarele fenomene:

a) creşterea concentraţiei lor în bilă:

- creşterea concentraţiei colesterolului ca urmare a accentuării sintezei

sale hepatice prin mecanism enzimatic. Această creştere poate să apară şi în stări de

hiperlipoproteinemie şi tulburări hormonale, fapt care explică frecvenţa crescută a

litiazei în obezitate, hipotiroidie, diabet, graviditate, uz de anticoncepţionale orale.

- creşterea concentraţiei calciului în hiperparatiroidism, afecţiuni renale, în

vezicula "exclusă".

179

- creşterea concentraţiei bilirubinei în anemii hemolitice, hipersplenism

(ciroză) sau în afecţiuni evoluând cu eritropoieză ineficientă. Calculii biliari din anemiile

hemolitice sunt de culoare neagră (bilirubina oxidată şi polimerizată absoarbe întregul

spectru luminos).

Este acceptat astăzi rolul factorului genetic (aglomerarea familială denotă o

tulburare metabolică ereditară) şi al condiţiilor geografice care influenţează

metabolismul şi ca atare frecvenţa litiazei biliare. Modul de viaţă, sedentarismul, curele

de slăbire, obişnuinţele şi excesele alimentare (alimentaţia bogată în glucide şi grăsimi

şi deficitară în vegetale), medicamentele hipolipemiante (cu secreţie crescută a

colesterolului în bilă), favorizează procesul litiazic.

b) diminuarea substanţelor solubilizante (săruri biliare şi fosfolipide) împiedică

formarea miceliilor şi, ca atare, menţinerea colesterolului în soluţie, cu precipitare

consecutivă (accelerarea nucleerii cristalelor de colesterol). Deficitul de săruri biliare ca

urmare a sintezei lor mai reduse pe măsura înaintării în vârstă (cu participarea crescută

şi a unor factori genetici), a absorţiei lor scăzute în cadrul circuitului enterohepatic sau

prin pierdere în anumite boli intestinale (boala Crohn, rezecţii ileale etc), va modifica

condiţiile suspensiei coloidale de colesterol. Concomitent cu diminuarea sărurilor biliare

se produce şi o scădere a fosfolipidelor de către ficat în bilă, proces controlat de sărurile

biliare.

2. Rolul favorizant al veziculei biliare:

a) staza biliară, produsă prin schimbări poziţionale şi de tonus (graviditate),

malformaţii congenitale (veziculă septată, col cudat etc), hipotonii veziculare sau

alimentaţia parenterală, are ca urmare stagnarea bilei, resorbţia apei şi schimabarea

echilibrului coloidal.

b) infecţia bilei favorizează apariţia calculilor prin:

- hipersecreţia de mucus (stimulată de prostaglandine) şi alte substanţe

protidice de către peretele vezicular inflamat, care pot constitui un nucleu de precipitare

şi să accelereze nucleerea cristalelor de colesterol;

- scăderea pH-ului biliar (prin deconjugarea sărurilor biliare de către

microorganisme), ceea ce accentuează instabilitatea colesterolului în soluţie;

180

- producerea fosfolipazei (de către microorganisme) cu transformarea

lecitinei în izolecitină şi acizi graşi, aceştia din urmă fiind resorbiţi şi producând o

instabilitate a miceliilor cu favorizarea precipitării colesterolului.

În infecţiile biliare cronice, în infestaţiile biliare parazitare, în stricturile căilor

biliare şi în chistele coledociene cu stază apar calculi pigmetari bruni (ca urmare a

producerii de bilirubină neconjugată şi de acizi graşi prin degradarea bacteriană a

fosfolipidelor şi bilirubinei conjugate). Calculii pigmentari bruni reprezintă majoritatea

calculilor formaţi primar în căile biliare.

Simptomatologie clinică

Tabloul clinic al litiazei biliare poate fi împărţit, conceptual, în 4 stadii:

1. Stadiul "litogenic", în care nu există calculi formaţi, dar sunt prezente condiţiile

necesare pentru formarea acestora (bilă suprasaturată în colesterol, nucleere rapidă şi

creşterea cristalelor, hipersecreţia de mucus şi staza biliară); este stadiul în care nu

există manifestări clinice, iar identificarea persoanelor cu risc crescut pentru dezvoltarea

litiazei biliare poate permite un tratament profilactic.

2. Stadiul asimptomatic, în care calculii biliari sunt deja formaţi, dar nu există

acuze clinice. Litiaza biliară este asimptomatică în 70-80% din cazuri, boala fiind

diagnosticată incidental, la o examinare radiologică sau echografică abdominală. Aceşti

pacienţi sunt purtători de calculi.

3. Stadiul simptomatic. Acuzele apar atunci când calculii migrează, se

inclavează, se asociază cu un spasm secundar al peretelui căilor biliare, în care se află

sau cu procese inflamatorii. Aceşti bolnavi se prezintă cu două tipuri de acuze:

a) - corespunzătoare unui sindrom dispeptic biliar: bolnavii prezintă dureri

(senzaţie de apăsare) cu localizare sub rebordul costal drept (în special după mese mai

copioase), greţuri, senzaţie de balonare postprandială, eructaţii, flatulenţă, intoleranţă la

grăsimi, uneori vărsături.

b) - sub formă de colică biliară, care frecvent apare la intervale mai mari

sau mai mici, pe fondul existent al unui sindrom dispeptic biliar. Colica biliară poate fi de

intensitate medie sau mare şi se manifestă cu simptomele tipice cunoscute: dureri

colicative, cu iradiere înspre omoplatul drept, asociate cu greţuri şi vărsături (a se vedea

"Sindromul dureros biliar"). Dacă calculul migrază în coledoc sau există cointeresare

181

pancreatică simultană, durerea are caracter subintrant, durează ore sau zile, se

localizează mai mult în regiunea epigastrică, cu iradiere chiar către hipocondrul sau

flancul stâng.

4. Stadiul complicaţiilor, cu posibilitatea apariţiei unor complicaţii acute sau

cronice (a se vedea mai jos)

Examinări paraclinice

Echografia abdominală este metoda cea mai rapidă şi sigură în diagnosticul

litiazei biliare veziculare. Ea poate aprecia numărul, mărimea, forma calculilor, forma,

volumul şi peretele vezicii biliare. Calculul mai mare de 0,4 cm apare ca o zonă

ecodensă cu con de umbră. Pot fi urmărite migrarea calculilor în coledoc respectiv

starea altor organe (ficat, pancreas, splină, rinichi etc).

Examinările radiologice (radiografia pe gol sau cu substanţă de contrast) şi

colangiografia percutană transhepatică, colangiografia retrogradă endoscopică şi

computertomografia sunt folosite doar rareori, pentru cazuri speciale, când urmărim

compoziţia calculilor sau funcţionalitatea vezicii şi căilor biliare; aceasta poate să fie

apreciată şi cu ajutorul scintigrafiei.

Inclavarea calculului în coledoc, se traduce prin creşterea bilirubinei conjugate

(icter mecanic) şi apariţia ei în urină. Uneori apar creşteri tranzitorii ale transaminazelor

şi fosfatazei alcaline.

Sondajul duodenal trebuie evitat, în caz de suspiciune a litiazei biliare, deoarece

poate declanşa o colică biliară. Examinarea microscopică a sucului biliar aspirat în

cursul efectuării colangiopancreatografiei retrograde endoscopice poate evidenţia

prezenţa cristalelor de colesterol sau de bilirubinat de calciu.

Diagnosticul pozitiv se bazează pe simptomatologia clinică (îndeosebi colica

biliară) şi pe confirmarea litiazei, în primul rând cu ajutorul echografiei abdominale.

Diagnosticul diferenţial

În prezenţa durerilor colicative se pun următoarele probleme de diagnostic

diferenţial:

Colica renală dreaptă - durere în regiunea lombară, iradiată pe traiectul

ureterului, înspre organele genitale şi regiunea internă a coapsei, însoţite de

tulburări de micţiune. Prezenţa microhematuriei pledează pentru originea renală

182

a colicii, pe când existenţa unui UBG crescut, cu absenţa hematuriei, va pleda

pentru colica biliară.

Apendicita acută cu localizare subhepatică; uneori diagnosticul diferenţial este

dificil, examinările paraclinice fiind cele care precizează diagnosticul.

Ulcerul duodenal sau gastric - caracterul durerii diferă net de colica biliară;

examinarea endoscopică (gastroscopia) clarifică diagnosticul.

Pancreatita acută evoluează cu durere "în bară" şi date de laborator

caracteristice (creşterea amilazemiei şi amilazuriei). Pancreatita acută poate să

fie şi o complicaţie a litiazei biliare.

Infarctul miocardic postero-inferior poate debuta cu dureri epigastrice, greţuri şi

vărsături; modificările ECG confirmă afecţiunea cardiacă.

Pneumonia bazală dreaptă - durerea se modifică în intensitate cu respiraţia.

Nevralgia parietală abdominală (îndeosebi zona zoster înainte de erupţie), poate

pune probleme de diagnostic diferenţial.

Colica saturnină : durere abdominală acută, violentă, difuză, prezenţa de

parestezii; valorile crescute ale plumburiei şi condiţiile intoxicaţiei profesionale

ajută diferenţierea.

Porfiria acută : durerea cedează la comprimarea manuală al abdomenului, sunt

prezente tulburări urinare şi modificări specifice ale metabolismului porfirinelor.

Evoluţia este imprevizibilă. Boala poate să rămână asimptomatică; colicile biliare

urmate de complicaţii pot să apară însă în orice moment al evoluţiei. Există şi

posibilitatea ca după o perioadă dureroasă, simptomatologia litiazei biliare să dispară.

Complicaţii

Complicaţiile litiazei biliare pot fi:

1. Complicaţii acute

colecistita acută exprimă inflamaţia vezicii biliare şi este cea mai frecventă

complicaţie. Se manifestă tipic prin dureri colicative, febră, greţuri şi vărsături.

Durerea abdominală este agravată de tuse şi mişcări. Aceste simptome sunt

datorate peritonitei localizate deasupra ariei colecistului. La rândul ei, colecistita

acută poate determina un empiem vezicular, cu gangrenă, perforaţie liberă şi

apariţia peritonitei, apariţia de fistule bilio-digestive interne (veziculo-gastrice,

183

veziculo-duodenale, veziculo-colice), abcese hepatice sau pericolecistice,

pleurită dreaptă, atelectazie pulmonară de tip Fleischner în partea dreaptă.

hidropsul vezicular, ca urmare a înclavării unui calcul în canalul cistic. În acest

caz, bila veziculară, va fi absorbită de pereţii veziculei şi înlocuită cu un lichid

albicios, clar, limpede, fără pigmenţi biliari, secretat de epiteliul vezicular.

Vezicula biliară devine palpabilă sub forma unei tumori rotunjite, elastice, uşor

sensibile, mobilă cu ficatul la mişcările respiratorii.

litiază coledociană, cu icter mecanic şi angiocolită acută, complică aproximativ

20-30% din cazurile de litiază biliară veziculară. Colangita ascendentă se va

manifesta prin triada Charcot (frison şi febră, dureri colicative în hipocondrul

drept şi icter). Nerezolvarea în timp util a acestei complicaţii poate duce la leziuni

hepatice ireversibile (ciroză biliară secundară).

pancreatita acută; aceasta apare ca urmare a obstrucţiei coledociene tranzitorii,

cu creşterea presiunii în ductul pancreatic şi activarea enzimelor proteolitice în

celulele acinilor pancreatici. Atacuri de pancreatită acută pot fi produse şi de

calculii de dimensiuni mici, neevidenţiabili cu tehnicile imagistice comun utilizate.

2. Complicaţii cronice

colecistita cronică apare în cadrul evoluţiei prelungite a litiazei biliare. Ea este

prezentă la majoritatea bolnavilor, ca urmare a efectului mecanic iritativ al

calculilor, respectiv în urma producerii stazei biliare cu favorizarea infecţiilor

secundare. Depozitarea de calciu în pereţii fibrozaţi ai colecistului poate duce la

apariţia "veziculei de poţelan ", evidenţiabilă radiologic. Colecistita cronică

calculoasă poate reprezenta o infecţie de focar.

fistulele coledoco-duodenale cu ileus biliar; prin erodarea peretelui vezicii biliare

de către un calcul de dimensiuni mari, acesta se poate elimina şi ajunge în ileon

să producă obstrucţie intestinală. Examenul radiologic pe gol al abdomenului va

evidenţia prezenţa aerului în căile biliare.

hepatită şi pancreatită cronică reactive.

adenocarcinomul vezicii biliare; apare aproape întotdeauna pe fondul evoluţiei

îndelungate a litiazei biliare, cu fenomene de colecistită cronică (îndeosebi în

cazurile de veziculă "de porţelan").

184

Prognosticul depinde de faptul dacă litiaza biliară este simptomatică, asimptomatică sau

dacă apar unele complicaţii (care îl agravează). Excepţional litiaza biliară se poate

vindeca spontan (mai ales calculii de colesterol formaţi în timpul sarcinii). În general,

după tratament prognosticul este favorabil.

Tratament

A. Litiaza biliară asimptomatică trebuie să rămână sub supraveghere medicală,

necesitând tratament doar atunci când devine simptomatică. Recurgerea la tratamentul

chirurgical nu este indicată în aceste cazuri, apreciindu-se că acesta este responsabil

de instalarea unei morbidităţi (suferinţe postoperatorii) uneori mai ridicate decât cea

conferită de evoluţia naturală a litiazei asimptomatice. Excepţia o reprezintă calculii de

dimensiuni mari (peste 3 cm diametrul) şi vezicula "de porţelan", ambele situaţii

implicând un risc crescut pentru dezvoltarea unii adenocarcinom vezicular. De

asemenea, la bolnavii diabetici sau cu leziuni ale măduvei osoase ar putea fi

recomandată colecistectomia profilactică pentru evitarea posibilelor complicaţii

(colecistită acută) care, la aceşti bolnavi sunt de o gravitate mai mare.

B. Litiaza biliară simptomatică recunoaşte mai multe aspecte terapeutice:

1. Tratamentul colicii biliare: Colica biliară necesită repaus la pat, regim hidric, de

cruţare biliară, aplicarea locală de comprese calde. Se va recurge la calmarea durerii

prin spasmolitice-anticolinergice (o fiolă de Atropină sau Scobutil), în asociere cu

miorelaxante (o fiolă de Papaverină sau Miofilin) şi antialgice (algocalmin, Piafen)

intramuscular. Acestea pot fi repetate la câteva ore sau se mai poate adăuga 10 ml

Xilină intravenos. Se administrează şi Indometacin (supozitoare), ca inhibitor al sintezei

de prostaglandine. Dacă durerea se menţine, se poate administra o fiolă de Mialgin

intramuscular sau chiar morfină (teoretic contraindicată, deoarece antrenează un spasm

al sfincterului Oddi, dar practic eficace prin acţiunea sa centrală şi diminuarea

colerezei). Morfina va trebui întotdeauna asociată cu atropină (ca spasmolitic şi

antiemetic). Morfina şi antialgicele puternice se dau numai dacă diagnosticul este cert şi

nu sunt semne de colecistită acută.

Dacă apar semne de inflamaţie (febră), tratamentul va cuprinde şi un antibiotic

cu spectru larg (Ampicilină 4x500mg, Tetraciclină 4x500mg pe zi etc).

185

2. Tratamentul chirurgical reprezintă singurul tratament radical, unanim acceptat

al litiazei biliare simptomatice. Indicaţia majoră a colecistectomiei o are colecistita acută

litiazică, cu evoluţie către piocolecist şi semne de interesare peritoneală. De asemenea,

vor fi operate litiazele orificiale, calculii inclavaţi (pentru că aceştia dau accidente

dureroase, icterice şi febrile)., litiaza veziculară cu calculi mici şi multipli (din cauza

pericolului de mobilizare şi inclavare), litiaza intricată cu manifestări coronariene

(adesea acuzele coronariene diminuă, prin înlăturarea reflexului vagal bilio-coronarian

coronaroconstrictor).

Intervenţia trebuie făcută "la rece" (în absenţa oricărei complicaţii acute).

În ultimii ani, colecistectomia laparoscopică a înlocuit în bună parte

colecistectomia prin laparatomie; aceasta conferă un confort net sporit şi o spitalizare

mult redusă. Recent, au fost puse la punct tehnici coledocoscopice şi de extracţie, cu

ocazia efectuării colecistectomiei, şi a calculilor existenţi în coledoc, cu complicaţii

postoperatorii minime. Pe de altă parte, calculii coledocieni cu un diametru de peste 1,5

cm pot fi extraşi cu ajutorul metodelor endoscopice aplicate după efectuarea

sfincterotomiei endoscopice. Calculii mai mari pot fi fărâmiţaţi şi extraşi bucată cu

bucată, îndeosebi la bolnavii cu manifestări acute (colangită ascendentă). Colangita

ascendentă este tratată susţinut cu antibiotice şi sfincterotomie endoscopică.

Întârzierea intervenţiei chirurgicale în litiaza biliară va îngreuna condiţiile

anatomice pentru o operaţie ulterioară, îndeosebi la persoanele mai în vârstă, la care

creşte cu timpul riscul pentru afecţiuni cardiovasculare. De asemenea, suferinţele

postoperatorii sunt mai frecvente în cazurile la care intervenţia chirurgicală a fost

întârziată.

3. Tratamentul medical

a) Disoluţia medicamentoasă cu acizi biliari (acid chenodezoxicolic şi acid

ursodezoxicolic) este indicată în litiaza biliară colesterolică cu calculi de dimensiuni mici

(sub 1,5 cm diametrul) şi vezică biliară permeabilă. Se administrează 10-15

mg/Kgcorp/zi timp de 12-24 luni. Acidul chenodezoxicolic produce diaree, creşterea

colesterolului seric şi a transaminazelor, efecte secundare pe care acidul

ursodezoxicolic nu le are (acesta se poate administra şi în sarcină). Administrarea

acestor acizi biliari este contraindicată în calculii necolesterolici (inclusiv în calculii

186

colesterolici calcifiaţi), în litiaza coledociană, în litiaza manifestată cu colici frecvente, în

caz de veziculă "exclusă", în prezenţa complicaţiilor litiazei biliare.

În urma tratamentului se obţine, în 40-50% din cazurile selectate, liza calculior de

colesterol. Inconvenientele tratamentului (necesitatea continuării lui ani de zile,

rezultatele adesea inconstante, costul ridicat, posibila migrare a calculului în coledoc,

efectele toxice, recidivele în 50% din cazuri după întreruperea tratamentului) determină

frecvent reţineri în folosirea acestor substanţe.

b) Disoluţia cu metil-terţ-butil-eter este o metodă terapeutică experimentală care

se efectuează prin introducerea substanţei în interiorul colecistului pe cale

transhepatică percutană sau prin endoscopie retrogradă. Criteriile pentru acest

tratament sunt: vezica biliară poziţionată normal şi calculii de colesterol, indiferent de

număr şi dimensiune. Este contraindicat în sarcină, hepatopatii, coagulopatii, calculi

radioopaci, complicaţii ale litiazei . Aplicarea metodei este limitată de caracterul ei

invaziv şi laborios.

c) Litotripsia extracorporeală prin undă de şoc se efectuează cu ajutorul

aparatului numit litotriptor care poate să fie electrohidraulic, generator piezoelectric sau

generator electromagnetic. Prin poziţionarea pacientului, calculii sunt sfărâmaţi sub

acţiunea undelor de şoc. Pacienţii trebuie să fie selectaţi în funcţie de anumite criterii:

calculi de colesterol având maximum 2 cm şi în număr maxim de 3 calculi. Metoda este

contraindicată în cazurile cu calculi radioopaci, mici, coledocieni, în sarcină, în

coagulopatii sau tratament cu anticoagulante, în cazurile cu aritmii cardiace. Litotripsia

poate să fie asociată cu disoluţia medicamentoasă per orală sau disoluţia locală.

187

6.2. COLECISTITA ACUTĂ

Definitie: Inflamaţie acută a vezicii biliare, cauzată de obicei de obstrucţia cisticului de

un calcul inclavat.

Etiologie: 90% calculoasă, 10% necalculoasă, recunoscând una din următoarele

cauze:

boli acute prelungite

post sau hiperalimentaţie cu stază biliară

vasculită

carcinomul vezicii biliare sau al coledocului

infecţii biliare ( Leptospira, Streptococ etc)

Tablou clinic

dureri de tip colicativ, în hipocondrul drept

greţuri, vărsături

febră

sensibilitate la palpare în hipocondrul drept, apărare musculară

uneori formaţiune palpabilă-hidrops

semnul Murphy

Diagnostic

Laborator: leucocitoză, uneori creşteri ale Bi, fosfatazei alcaline, transaminazelor

Ultrasonografia- evidenţiază calculi sau edem al peretelui colecistic.

Diagnostic diferenţial

ulcer în fază activă

pancreatita acută

colica renală dreaptă

apendicita acută

porfiria

infarct miocardic

hepatite

188

abces subfrenic

Complicaţii

perforaţie cu peritonită

hidrops

fistulizare

Tratament

alimentaţie parenterală, sondă nazogastrică

reechilibrare hidroelectrolitică, acidobazică, rehidratare

analgezice minore

antibioterapia: Augmentin, piperacilină- tazobactam, eventual asocieri la pacienți

gravi, taraţi

tratament chirurgical cat mai curând posibil.

189

6.3. LITIAZA COLEDOCIANĂ. ANGIOCOLITA

Litiaza coledociană poate fi asimptomatică sau poate să se manifeste ca o colică

biliară, icter mecanic, angiocolită sau pancreatită acută.

Angiocolita reuneşte ca tablou clinic triada lui Charcot : durere în hipocondrul drept,

icter, febră.

Diagnostic

tabloul clinic

creşteri ale Bi, PA, transaminazelor

leucocitoză

ultrasonografie: căi biliare dilatate, calculi

colangiopancreatografia endoscopică retrogradă sau percutană(CPER)

colangiopancreatografia RMN

Diagnostic diferenţial

abdomen acut chirurgical

colecistita acută

pancreatita acută

colica renală

Complicaţii

pancreatita acută

icter obstructiv

ciroză biliară secundară

Tratament

colecistectomie, coledocolitotomie, drenaj

papilotomia endoscopică cu extragere de calculi

tratament medical suportiv ca la colecistita acută.

190

6.4. CANCERUL VEZICULEI ŞI AL CĂILOR BILIARE

A . CANCERUL VEZICULEI BILIARE

Etiopatogenie

Cancerul veziculei biliare ocupă locul al 6-lea între cancerele digestive,

predominând la femei în aceeaşi proporţie ca şi litiaza biliară. Apare aproape în mod

constant asociat unei litiaze veziculare. Incidenţa cancerului veziculei biliare este de

aproximativ 1-3% din numărul total al bolnavilor suferinzi de litiază biliară.

Ca agenţi carcinogeni sunt incriminaţi doi factori:

- iritaţia cronică şi infecţia veziculară produse de calculi;

-substanţe carcinogene ingerate şi metabolizate la nivelul ficatului şi secretate în

sistemul biliar (metilcolantrenul,colesterolul) şi care acţionează sinergic cu inflamaţia

cronică.

Morfopatologie

Procesul tumoral cuprinde, în general, întreaga veziculă biliară. Leziunile regiunii

fundice duc la veziculă contractată, pe când afectarea cisticului duce la obstrucţie şi

veziculă mare. Metastazele se produc precoce (pe cale vasculară, limfatică şi

perineurală), în special în ficat şi în ganglionii regionali. Din punct de vedere

histopatologic este vorba de un adenocarcinom cu malignitate crescută în 90% a

cazurilor.

Simptomatologie

Acuze subiective. Timp îndelungat cancerul veziculei biliare este precedat de

simptomele litiazei. Asocierea cancerului se manifestă din punct de vedere clinic prin

apariţia unor dureri surde, constante, necolicative, cu agravare nocturnă, care nu

cedează la antispastice. Pe acest fond apar colici intermitente. După 2-4 luni apare

icterul (prin invadarea canceroasă a hilului, compresiunea coledocului sau prin

metastaze hepatice), şi o stare consumptivă. Se asociază tulburări dispeptice, greţuri,

vărsături (prin invadarea pilorului), anorexie. Icterul de tip obstructiv devine din ce în ce

mai pronunţat. Mai pot să apară febra şi ascita (datorată invadării peritoneului sau

compresiunii venei porte).

191

Examenul obiectiv. La aproximativ jumătate dintre bolnavi, vezicula biliară

invadată de tumoare este palpabilă sub forma unei rezistenţe ferme, dureroase,

neregulate şi imobile; uneori face corp comun cu lobul drept al ficatului, sugerând

cancerul hepatic.

Examinări paraclinice. Diagnosticul afecţiunii este sugerat de semnele clinice

amintite. Confirmarea lui nu este posibilă decât prin efectuarea unei laparotomii

exploratorii, a unei laparoscopii sau prin examinare ultrasonografică sau computer-

tomografică. Icterul de tip mecanic, intens, cu fosfatază alcalină mult crescută, însoţit de

dureri şi scădere ponderală orientează diagnosticul către o obstrucţie biliară neoplazică.

Pot fi prezente semnele unei anemii, ca, în general, în toate tumorile maligne. Numărul

leucocitelor poate fi crescut ca semn al unei inflamaţii sau necroze tumorale.

Diagnosticul diferenţial se face cu litiaza veziculară, litiaza coledociană, cancerul de cap

de pancreas, cancerul hepatic şi ciroza hepatică hipertrofică.

Evoluţia este rapidă, pe parcursul ei putând fi constatate complicaţii infecţioase

(hidrops, empiem, colangite, abcese hepatice şi subfrenice) sau obstructive, pileflebite,

hemoragii digestive. În câteva luni apar determinări abdominale şi peritoneale, precum

şi metastaze la distanţă.

Prognosticul este infaust, majoritatea cazurilor sunt inoperabile, supravieţuirea fiind în

medie de 6 luni de zile.

Tratament. Cele mai multe cazuri ajung la intervenţie chirurgicală în stare avansată,

când nu mai există posibilitatea îndepărtării tumorii. Colecistectomia este posibilă numai

în stadiile incipiente, descoperite extrem de rar, eventual cu ocazia unei colecistectomii

făcute pentru litiază biliară. Nici în aceste cazuri supravieţuirea medie postoperatorie nu

depăşeşte 18 luni de zile.

B. CANCERUL COLEDOCULUI ŞI REGIUNII VATERIENE

192

Au simptomatologia similară cu cea a cancerului de cap de pancreas.

1. Cancerul coledocului

Este o afecţiune rară, de cauză necunoscută, histologic fiind vorba despre

adenocarcinom. Obstrucţia biliară, secundară tumorii, se manifestă clinic prin icter

mecanic progresiv, la care se adaugă durerea în hipocondrul drept, anorexia şi

scăderea ponderală.

Examenul obiectiv evidenţiază o veziculă biliară palpabilă şi hepatomegalie

(secundară obstrucţiei biliare sau metastazelor).

Examinările paraclinice evidenţiază creşterea nivelului seric al enzimelor de

colestază (fosfataza alcalină, gama-glutamil-transpeptidaza) şi al bilirubinei, prezenţa

anemiei, mai rar leucocitoză cu neutrofilie.

Diagnosticul este stabilit cu ajutorul colangiografiei percutane transhepatice sau

al colangiografiei endoscopice retrograde, cu evidenţierea îngustării căii biliare

principale şi cu dilatare marcată a căilor biliare intra- şi extrahepatice prestenotice.

Laparotomia efectuată pentru un icter mecanic va preciza diagnosticul.

Evoluţia este progresivă, iar prognosticul grav; metastazele fiind timpurii,

supravieţuirea medie este de 6-12 luni; tratamentul chirurgical este aplicat, în

majoritatea cazurilor, într-un stadiu avansat al bolii (cu prezenţa invadării ficatului şi

organelor vecine).

2. Ampulomul vaterian

Este o neoplazie rară (adenocarcinom), manifestată clinic printr-un icter de tip

obstructiv, adesea variabil în intensitate (friabilitatea tumorii permite scurgerea

intermitentă a bilei), la care se asociază, frecvent, durerea în hipocondrul drept, febra,

pruritul şi hemoragia digestivă (melenă). Examenul obiectiv evidenţiază o veziculă

biliară mare, nedureroasă şi hepatomegalie cu consistenţă crescută. Diagnosticul se

precizează cu ajutorul duodenofibroscopiei care permite vizualizarea directă a tumorii şi

permite biopsierea acesteia. Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă

193

diferenţiază ampulomul Vaterian de cancerul coledocului sau de carcinomul pancreatic.

Diagnosticul este stabilit, de obicei, la laparotomia efectuată pentru un icter obstructiv.

Prognosticul este nefavorabil, iar tratamentul, care este exclusiv chirurgical

(duodenopancreatectomia cefalică , sfincterotomia endoscopică pentru drenaj biliar,

exereza locală a ampulei Vater, anastomoza bilio-digestivă),nu permite, în majoritatea

cazurilor, decât supravieţuiri de 6-8 luni.

194

7. Afecţiunile pancreasului

7.1. PANCREATITA ACUTĂ

Definiţie.

În pancreatite, termenii acut şi cronic nu relevă rapiditatea apariţiei sau dispariţiei

simptomelor, ci reversibilitatea modificărilor morfologice şi funcţionale.

Pancreatita acută: boală inflamatorie care afectează glanda pancreatică anterior

normală din punct de vedere morfologic şi funcţional, şi care după îndepărtarea

cauzelor care au produs inflamaţia, redevine normală morfologic şi funcţional.

Pancreatita cronică: modificări inflamatorii pe un pancreas anterior afectat

morfologic şi funcţional.

Etiologie

Litiaza biliară- mai ales calculi mici, multiplii.

Abuz de alcool- doza consumată zilnic foarte variată, în general 150 g/zi.

Tumori- obstrucţia ductului pancreatic

Pancreas divisum.

Medicamente- azatioprina, furosemid, metildopa, tetracicline, estrogeni etc.

Infecţii- virusul rujeolei, coxackie, urlian, mycoplasme, ascarizi.

Traumatisme, intervenţii chirurgicale, CPRE.

Alte cauze: boli autoimune, transplant, hiperlipoproteinemii, hiperparatiroidism.

Fiziopatologie: autodigestia glandei de către enzimele digestive pe care le sintetizează.

Tablou clinic

durere abdominală: apare brusc, transfixiantă, constantă, localizată în epigastru,

cu iradiere posterioară sau în bară

pacient agitat, adoptă poziţii antalgice

greţuri, vărsături care nu ameliorează durerea

hipotensiune, şoc

tahipnee, tahicardie, hipo sau hipertermie

uneori icter

distensie abdominală, apărare musculară, semne de iritaţie peritoneală

195

zgomote intestinale de intensitate scăzută sau absente

echimoze în flancuri (semn Grey Turner) sau periombilical (semn Cullen) în

pancreatitele hemoragice.

pleurezie, atelectazie bazală.

arii de necroză lipoidă subcutanată.

Laborator

leucocitoză, hiperglicemie, hipocalcemie

insuficienţă renală funcţională

Bilirubină, fosfatază alcalină, transaminaze moderat crescute

Hiperlipemie

Amilaze serice şi urinare de obicei crescute dar pot fi şi normale sau scăzute

Creşterea lipazelor serice

Explorări imagistice

radiologia: semne de ileus localizat sau generalizat, aer în retroperitoneu ( abces

pancreatic), exclude alte cauze de abdomen acut.

Ultrasonografia- de obicei greu de efectuat din cauza meteorismului, uneori

evidenţiază mărire în volum al glandei, pseudochiste, calculi biliari, dilatări ale

căilor biliare.

Tomografia computerizată- colecţii lichidiene peripancreatice, arii prost perfuzate,

etc.

Severitatea morfologică a pancreatitei acute poate fi definită, utilizând „Indexul de

severitate CT (CT Severity index – CTSI) introdus de Balthazar si colaboratorii.

Severitatea procesului inflamator acut este catalogat de la stadiul A la E, corespunzător

unui scor de la 0 la 4.

Stadiul A - Pancreas normal (scor 0). Pacient cu pancreatită acută interstițială și

pancreas normal la CT.

Stadiul B - Modificări pancreatice intrinseci (scor 1). Spectru de modificări care includ:

mărirea difuză sau focală a glandei, heterogenitate medie a parenchimului glandular,

mici colecții intrapancreatice determinate de rupturi ale canaliculelor pancreatice sau o

mică zonă (sub 3 cm) de necroză pancreatică și rupturi ductale.

196

Stadiul C - Modificări inflamatorii intrinseci și extrinseci (scor 2). Manifestat prin

anormalități glandulare intrinseci, descrise la stadiul B, dar care includ și modificări

inflamatorii minime la nivelul țesutului peripancreatic.

Stadiul D - Modificări inflamatorii extrinseci (scor 3). Mai multe modificări predominant

peripancreatice, dar nu mai mult de o singură insulă de colecție fluidică.

Stadiul E – Colecții fluidice multiple, extensive, sau abces pancreatic (scor 4). Stadiu

caracterizat de modificări inflamatorii marcate intrapancreatice si peripancreatice,

colecții fluide, necroze glandulare sau abces pancreatic franc. Acești pacienți au o inaltă

morbiditate in privința complicațiilor sistemice (insuficiențe respiratorii și renale, colaps

cardiocirculator) și o mortalitate crescută.

Diagnostic diferenţial

alte cauze de dureri epigastrice, greţuri, vărsături

perforaţii de viscere

ocluzia intestinală

infarct intestino-mezenteric

colecistite, colangite

Prognostic: rezervat, mai ales în formele necrotico-hemoragice.

Complicaţii

locale: pseudochist, infecţii, ascită, abces, necroze, stricturi intestinale, fistule

sistemice: insuficienţă renală, respiratorie, septicemie.

Evaluarea severitatii, scorul Ranson:

Semne clinice si paraclinice evaluate la internare:

Vârsta peste 55 ani;

Leucocitoza peste 16000/mmc;

Glicemia peste 11 mmol/l (peste 200 mg/dl);

LDH peste 1,5 x n (peste 350 ui/l);

SGOT(AST) peste 6 x n (peste 250 u/l).

Semne prognostice calculate la 48 ore:

Scăderea hematocritului cu peste 10 %;

Creșterea ureei sangvine cu 1,8 mmol/l (peste 5 mg/dl);

Hipocalcemie sub 8 mg/dl;

197

Presiunea parțială a oxigenului arterial sub 60 mmHg;

Scăderea bicarbonatului (deficit baze) cu peste 4 mEq/l;

Sechestrare lichidiană peste 6 litri.

Diagnosticul de gravitate al pancreatitei acute

Semnele pozitive sunt notate cu 1, suma lor alcătuind scorul prognostic ce poate fi între

0 - 11. Când scorul este de 3 sau mai mare sau pacientul necesită terapie intensivă

hemodinamică ori ventilație artificială, pancreatita acută trebuie considerată severă și

tratată ca atare.

Tratament

Analgezie: salicilaţi, algocalmin, paracetamol până la analgezice opioide; dacă

durerea nu cedează, analgezie peridurală în secţii de terapie intensivă;

Corectarea hipovolemiei:

2500-4000 ml lichide în primele 24-48 h;

în principiu 0,5 ml/kg/h în funcţie de diureză;

soluţii saline sau Ringer lactat. NU soluţii HAES!!!

corectarea echilibrului acido-bazic

combaterea şocului, hipoxemiei

montare de cateter venos central, sondă vezicală, sondă de aspiraţie nazo-

gastrică (doar când este justificat: ileus paralitic, vărsături necontrolate

medicamentos)

antibioterapie:

NU se utilizează antibioterapie profilactică!!!

În cazurile cu necroză pancreatică > 1/3 dovedită CT; leucocite în

creşstere, pacient septic;

Imipenem 4x500 mg;

lavaj peritoneal

antisecretoare, somatostatina, vasopresina, corticoterapie: fără dovezi ştiinţifice

tratament chirurgical

198

7.2. PANCREATITA CRONICĂ

Incidenţa 8,2 cazuri noi la 100000 locuitori, prevalenţa cca 26/100000 locuitori.

Clasificare: PC calcificantă şi PC obstructivă

Etiologie

Alcool

în ţările dezvoltate 70% din cauzele PC

consum cronic, cantitate în funcţie de rezistenţa individuală

asociat cu regim bogat în lipide şi proteine de origine animală

riscul creşte logaritmic cu durata în ani a consumului de alcool ( 6-12)

nu are legătură cu tipul băuturilor alcoolice consumate

mecanism necunoscut, ipotetic: creşterea secreţiei bazale de proteaze, amilaze

şi lipaze, perturbări ale enzimelor lizozomale, interferează cu transportul

intracelular al enzimelor digestive, iniţierea procesului de autodigestie,

precipitarea proteinelor în ductele pancreatice secundare

Malnutriţie ( Pancreatita tropicală)

la tineri , în Indonezia, sudul Indiei, Africa tropicală

asociat cu diabet, caşexie, hipertrofia glandelor parotide

Rx- calculi pancreatici difuz

Datorită probabil unor produși toxici din anumite componente nutriţionale

Ereditatea

la copii, 10-12 ani

genă autozomal dominantă cu penetranţă incompletă

20%- diabet zaharat la 8-10 ani după apariţia durerilor

Hiperparatiroidism

netratat, induce PC calcificantă

hipercalcemia-stimulează enzimele pancreatice, creşte secreţia de Ca

intrapancreatic, formare de calculi intraductali prin precipitare.

Obstrucţie

tumori

199

stenoze Vateriene benigne

pseudochiste

fibroza

dilatarea sistemelor ductale

modificările morfologice şi funcţionale se pot ameliora după îndepartarea

cauzelor de obstrucţie

Traumatisme

Pancreas divisum

cea mai comună anomalie congenitală a pancreasului (4-11%)

drenajul celei mai mari porţiuni a pancreasului se face prin papila minor

Pancreatite idiopatice- 10-40%

Tablou clinic

Durerea

cel mai frecvent simptom

localizată în epigastru, cu iradiere spre hipocondrul drept, stâng, fosele

iliace

cel mai caracteristic- iradierea spre spate

durere moderată, constantă, atacuri de câteva zile sau continuă

agravare instantanee a durerii la ingestia de alimente sau alcool

Scădere ponderală

greţuri, vărsături, anorexie

scade voluntar aportul caloric pentru evitarea durerii

malabsorbţie, diabet

Malabsorbţie

la grăsimi, proteine

diaree, steatoree

când secreţiile enzimatice sunt 10% din normal

fecalele- cântăresc mai puţin, plutesc, lasă pete de ulei pe apă

în timp, deficit de vitamine liposolubile, A,D,E,K

200

Diabet

intoleranţa la glucoză- obişnuită

DZ manifest- apare târziu în evoluţia bolii

Cetoacidoza, nefropatia diabetică-rar

Alte semne, simptome

icter- secundar compresiei CBP de către pancreas;

ascita, pleurezie- datorită efracţiei secreţiei dintr-un duct sau pseudochist

rupt;

necroza lipoidică- noduli dureroși, mai frecvent la nivelul membrelor

inferioare;

rar- artrita articulaţiilor mici ale mâinilor.

Diagnostic

anamneza, laborator, imagistică- în general nu sunt necesare teste complicate

laborator: leucocitoză în exacerbări, anemie, hipocalcemie, semne de colestază,

INR spontan crescut (reversibil după administare iv. De vitamina K- dg. Dif. față

de insufuciența hepatică). Proba de digestie din scaun- grăsimi nedigerate

Teste specifice: cresc enzimele pancreatice în exacerbări

Rx pe gol- calcificări

Ecografie- chiste, pseudochiste

CT, ERCP, RMN

Complicaţii

Pseudochiste

colecţie de suc pancreatic în afara lumenului sistemului ductal, delimitată de

o membrană de ţesut fibros

cel mai frecvent în etiologia alcoolică

simptome: durere, hemoragia, ruptura masivă intraperitoneală, ascita prin

efracţia lichidului

obstrucţia CBP, ocluzie intestinală

infecţii secundare- abcese

tratament- drenaj endoscopic, chirurgical

Ascita pancreatică- dg diferenţial cu ciroza hepatică

201

Fistula pancreatică

Tromboza venei splenice- hipertensiune portală extrahepatică

Tratament

TERAPIA DURERII

- evitarea alcoolului

- analgetice: salicilaţi, AINS, în cazuri severe, opiacee

- blocajul plexului celiac- alcoolizare percutană

- terapia cu enzime

- tratament chirurgical al durerii- dilatări, dezobstrucţii, pancreatectomie 95%

TRATAMENTUL INSUFICIENŢEI PANCREATICE- substitutiv, cu enzime pancreatice

- necesar extrem de mare ( 10000u tripsină/prânz,), inactivate de sucul gastric

( asociere de antisecretoare)

202

7.3. CANCERUL DE PANCREAS

Se caracterizează prin dezvoltare rapidă, evoluţie spre deces. Histologic, peste

90% sunt adenocarcinoame mucinoase bine diferenţiate din epiteliul cuboidal al

ductelor pancreatice. 5% îşi au originea în pancreasul insular, cu manifestări timpurii

prin secreţia de hormoni.

Incidenţă, epidemiologie

30000 cazuri noi/an în SUA. 10/100000 locuitori pană la 100/ 100000 locuitori în

funcţie de vârstă ( mai frecvent peste 75 de ani).

Reprezintă a patra cauză de neoplazii la bărbaţi şi a cincea la femei.

Mai frecvent în populaţia urbană

Factori etiologici

fumatul de ţigarete peste 20 /zi

alcool- în special consumul de bere, peste 7 sticle/săptămînă

diabet zaharat

litiaza biliară

grăsimi, proteine în exces

pâine foarte albă

Tablou clinic

puţine semne sugerează diagnosticul timpuriu;

dureri surde în epigastru, cu iradiere ocazional posterioară;

scădere ponderală insidioasă, anorexie, uneori la carne, gust metalic, diaree,

slăbiciune, vărsături;

cel mai frecvent, simptome date de compresia asupra organelor vecine;

icter, tumori mari, care invadează CBP, sau tumori mici, ampulare;

semnul Curvoisier- icter, compresia pe CBP cu palparea vezicii biliare;

sub 5%: dureri severe în spate, tromboflebite migrante, prurit intens, pancreatite

acute, depresie, DZ la debut, HDS.

203

Diagnostic

datorită semnelor discrete, vagi la debut şi a supravieţuirii la 5 ani sub 2%, se

caută teste noi, mai sensibile, care să asigure un diagnostic precoce.

Ideal- depistarea tumorilor cu diametrul sub 3 cm, care pot fi tratate radical

oncologic

Laborator

anemie

VSH crescut

Sângerări oculte în scaun

Creşterea amilazelor, bilirubinemiei, fosfatazei alcaline

Valori ale bilirubinei totale peste 15 mg% orientează spre afecţiuni maligne

Creşteri ale glicemiei

CEA, alfa fetoproteina pot creşte în 50-79% din cazuri, dar sunt nespecifice

mai sensibile, cu specificitate nu foarte mare : carbohydrate antigen CA 19-9 şi

galactoziltransferaza-izoenzima II

Imagistică

Pasaj baritat- lărgirea cadrului duodenal, deplasarea stomacului, rezultate slabe,

în tumori avansate

Ecografie, CT, RMN: tumoră asimetrică sau pancreas uniform, lărgit de o

formaţiune, uneori căi biliare dilatate, ducte pancreatice dilatate, metastaze

hepatice, retroperitoneale

Tehnici invazive

angiografia- deplasarea arcadelor pancreatice sau invazia tumorală a arterelor

celiacă, splenică, gastroduodenală, mezenterică superioară, ocluzia venei

splenice;

ecoendoscopie;

Colangiografia transhepatică percutană- citologie din aspirat, protezare;

Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (CPRE)- permite vizualizarea

întregului duct pancreatic, vizualizarea unei stricturi unice, neregulate, abrupte.

204

Tratament

ideal- rezecţia chirurgicală-(1/4 din cazuri): pancreatectomie totală şi rezecţia în

bloc din organele vecine, evidare limfatică;

operaţii paliative;

protezări endoscopice;

Chimioterapie:5- fluorouracil în combinaţie cu alţi agenţi, rezultate descurajatoare

Radioterapie;

Blocajul plexului celiac în scop analgetic.

205

Bibliografie:

Albiin N. MRI of focal liver lesions. Curr Med Imaging Rev 2012;8 (2):107–116.

American Association for the Study of Liver Diseases. Management of adult

patients with ascites due to cirrhosis. National Guideline Clearinghouse.

http://guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=5259

Bosch FX, Ribes J, Diaz M, et al. Primary liver cancer: worldwide incidence and

trends. Gastroenterology. Nov 2004;127(5 Suppl 1):S5-S16.

Boyer G, Robaszkiewicz M and The Concil of the french Society of Digestive

Endoscopy. Guidelines of The French Society of Endoscopy: Monitoring of

Barrett’s Esophagus, Endoscopy 2000; 32 (6): 498-499;

Carale J et al: Portal Hypertension.

http://emedicine.medscape.com/article/182098-overview

cdc.gov:Hepatitis B. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable

Diseases.The Pink Book: Course Textbook - 12th Edition Second Printing (May

2012)

Chapman R et al: Diagnosis and Management of Primary Sclerosing Cholangitis.

Hepatology, Vol. 51, No. 2, 2010

Chiche L, Adam J: Diagnosis and Management of Benign Liver Tumors. Semin

Liver Dis. 2013;33(3):236-247. 

Colli A, Fraquelli M, Casazza G, et al. Accuracy of ultrasonography, spiral CT,

magnetic resonance, and alpha-fetoprotein in diagnosing hepatocellular

carcinoma: a systematic review. Am J Gastroenterol. Mar 2006;101(3):513-23.

Dite P, Labrecque D, Fried M, et al, for the World Gastroenterology Organisation

(WGO). World Gastroenterology Organisation practice guideline: esophageal

varices. Munich, Germany: World Gastroenterology Organisation; 2008.

Duchini A, Katz J et al: Hemochromatosis.

http://emedicine.medscape.com/article/177216

Dumitraşcu D, Grigorescu M. Intoleranţa la dizaharide. În: Dumitraşcu D,

Grigorescu M. Diareea cronică. Bucureşti: Ed Medicală 1993.

206

EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus

infection

EASL recommendations on treatment of hepatitis C, 2014

EASL Special Conference on NAFLD/NASH and Related Metabolic Disease.

Journal of Hepatology.Volume 50, Issue 5, Page vi, May 2009

ECDC TECHNICAL REPORT:Hepatitis B and C in the EU neighbourhood:

prevalence, burden of disease and screening policies

El-Serag HB.: Epidemiology of viral hepatitis and hepatocellular carcinoma.

Gastroenterology. 2012 May;142(6):1264-1273

FederleMP, Brancatelli G. Imaging of benign hepatic masses. Semin Liver Dis

2001;21(2):237–249.

Feldman M, Scharschmidt B, Zorab R, eds. Sleisenger and Fordtran's

Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology/Diagnosis/Management.

Philadelphia, Pa:. WB Saunders;1998.

Fodor O, Dumitraşcu D. Sindromul de malabsobţie. Bucureşti: Ed Med 1967: 9-

27;

Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace NG, Carey W and the Practice Guidelines

Committee of the American Association for the Study of Liver Diseases, the

Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology:

Prevention and Management of Gastroesophageal Varices and Variceal

Hemorrhage in Cirrhosis. HEPATOLOGY, Vol. 46, No. 3, 2007

Grigorescu M. Tratat de gastroenterologie, volumul I şi II. Editura Medicală

Naţională, Bucureşti, 2001;

Grigorescu M: Tratat de Hepatologie. Editura Medicală Națională, 2004

Hereditary haemochromatosis. Genetics in Family Medicine: The Australian

Handbook for General Practitioners ©2007

Herold G.: Innere Medizin 2012

Hou W, Sanyal AJ. Ascites: diagnosis and management. Med Clin North Am. Jul

2009;93(4):801-17

http://www.gi.org/clinical-guidelines/;

207

http://www.romecriteria.org/criteria/;

http://www.worldgastroenterology.org/global-guidelines.html;

https://www.ecco-ibd.eu;

Hughes SA1, Wedemeyer H, Harrison PM.Hepatitis delta virus.Lancet. 2011 Jul

2;378(9785):73-85.

Jarvinen HJ, Mecklin J-P, Sistonen P. Screening reduces colorectal cancer rate

in families with hereditarz nonpolzposis colorectal cancer. Gastroenterology

1995; 108:1405-1411;

Kulik LM, Mulcahy MF, Omary RA, et al. Emerging approaches in hepatocellular

carcinoma. J Clin Gastroenterol. Oct 2007;41(9):839-54.

Kumagi T, Heathcote EJ: Primary Biliary Cirrhosis. Orphanet Journal of Rare

Diseases 2008, 3:1

Laine L, Estrada B, Trujillo M et al. Randomised comparison of different periods

of twice a day triple therapy for eradication of Helicobacter pylori. Aliment

Pharmacol Ther, 1996; 10: 1029-1033;

Lefkowitch JH. Morphology of alcoholic liver disease. Clin Liver Dis2005;9:37-53.

Lind T, Veldhulyzen van Zanten SJO, Unge P et al. Eradication of Helicobacter

pylori using one-week triple therapies combining omeprazole with two

antimicrobials. The MACH I study. Helicobacter 1997; 1:308-312;

Lindor KD et al: Primary Biliary Cirrhosis. HEPATOLOGY, Vol. 50, No. 1, 2009

Llovet JM, Fuster J, Bruix J. The Barcelona approach: diagnosis, staging, and

treatment of hepatocellular carcinoma. Liver Transpl. Feb 2004;10(2 Suppl

1):S115-20.

Llovet JM. Updated treatment approach to hepatocellular carcinoma. J

Gastroenterol. Mar 2005;40(3):225-35.

Lubel JS, Angus PW. Modern management of portal hypertension. Intern Med J.

Jan 2005;35(1):45-9.

Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA, Atherton J, Axon ATR, Bazzoli F, et al

European Helicobacter Study Group (EHSG). Management of Helicobacter pylori

infection-The Maastricht IV/Florenece Consensus Report. Gut 2012;61:646-664;

208

Manns MP et al: Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis.

HEPATOLOGY, Vol. 51, No. 6, 2010

Martin P, DiMartini A, Feng S, Brown R Jr., Fallon M. Evaluation for Liver

Transplantation in Adults: 2013. Practice Guideline by the American Association

for the. Study of Liver Diseases and the American Society of Transplantation.

HEPATOLOGY, Vol. 59, No. 3, 2014

Mathurin P, Raynard B, Dharancy S, et al. Meta-analysis: evaluation of adjuvant

therapy after curative liver resection for hepatocellular carcinoma. Aliment

Pharmacol Ther. May 15 2003;17(10):1247-61.

Mauss et al: Hepatology. A clinical textbook. Flying Publisher, 2012

Mayo Clinic. Gastroenterology and Hepatology. Third edition. 2008 Mayo

Foundation for Medical Education and Research.

McKay R, Webster N: Variceal bleeding. Oxford Journals. CECCP. Vol. 7(6):191-

194

Mendez-SanchezN,Meda-ValdesP,UribeM.Alcoholic liver disease.An update.

Ann Hepatol 2005;4:32-42

Merle U, Schaefer M, Ferenci P, Stremmel W. Clinical presentation, diagnosis

and long-term outcome of Wilson's disease: a cohort study. Gut. Jan

2007;56(1):115-20.

Mortele KJ, Ros PR. Benign liver neoplasms. Clin Liver Dis 2002;6 (1):119–145.

O’Shea R, Dasarathy S, McCullough A, and the Practice Guideline Committee of

the American Association for the Study of Liver Diseases and the Practice

Parameters Committee of the American College of gastroenterology: Alcoholic

Liver Disease. Hepatology, Vol. 51, No.1, 2010

Pascu O: Gastroenterologie, hepatologie. Ed. Medicală Universitară Iuliu

Hațieganu, 2012

Rimola A, Garcia-Tsao G, Navasa M. Diagnosis, treatment and prophylaxis of

spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document. International Ascites

Club. J Hepatol. Jan 2000;32(1):142-53.

209

Roberts EA, Schilsky ML; American Association for Study of Liver Diseases

(AASLD). Diagnosis and treatment of Wilson disease: an update. Hepatology.

Jun 2008;47(6):2089-111.

Salem R, Hunter RD. Yttrium-90 microspheres for the treatment of hepatocellular

carcinoma: a review. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;66(2 Suppl):S83-8.

Siqueira F, Kelly T, Saab S: Refractory Ascites. Gastroenterol Hepatol (N Y).

Sep 2009; 5(9): 647–656.

Vantrappen G, Janssens J, Henemans J, Coremans G. Achalasia, diffuse

esophageal spasm and related motility disorders. Gastroenterology 1979; 76:

450-453;

Vasen HFA, Mecklin J-P, Meera-Khan P, Lynch HT. The International

Collaborative Group of Hereditary Non-polyposis Colorectal Cancer. Dis Colon

Rectum 1991; 34:424-425;

WGO Global Guidelines:Nonalcoholis Fatty Liver Disease and Nonalcoholic

Steatohepatitis

Wolf DC: Autoimmune Hepatitis. http://emedicine.medscape.com/article/172356-

overview

www.synevo.ro

Yamada T, Alpers DH, Owyang C, Kallo AN, Kaplowitz N, Powell DW. Textbook

of gastroenterology, Fifth edition, 2009 by Blackwell Publishing Ltd;

210

211