cumplimentacion terapeutica 2010 para r4 de mfyc

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Cumplimentación terapéutica. Cumplimentación terapéutica. Ivan Vergara. Pilar Arroyo. Ivan Vergara. Pilar Arroyo.

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CUMPLIMENTACIÓN CUMPLIMENTACIÓN TERAPÉUTICATERAPÉUTICA

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““La más efectiva terapia prescrita por el La más efectiva terapia prescrita por el médico más exigente sólo controlará la médico más exigente sólo controlará la presión arterial si los pacientes están presión arterial si los pacientes están

motivados. La motivación mejora cuando motivados. La motivación mejora cuando los pacientes tienen experiencias positivas los pacientes tienen experiencias positivas

y confían en su médico. La empatía y confían en su médico. La empatía construye la confianza y es un potente construye la confianza y es un potente

motivador”. motivador”. The Seventh Report of the Joint National Committee on The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High

Blood Pressure.Blood Pressure.

““Llevad cuidado cuando les preguntéis Llevad cuidado cuando les preguntéis a los pacientes si cumplen, pues ellos a los pacientes si cumplen, pues ellos

os van a mentir para teneros os van a mentir para teneros contentos a vosotros los médicos” contentos a vosotros los médicos”

HipócratesHipócrates

“Se gasta mucho dinero y esfuerzo en estudiar los efectos de los

medicamentos pero se presta poca atención al hecho de sí el enfermo los

toma o no”Blackwell.

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CASO 1.CASO 1.Estando en la consulta nos avisan para Estando en la consulta nos avisan para

que vayamos a visitar a Rafaela, porque se que vayamos a visitar a Rafaela, porque se ha caído.ha caído.

Rafaela cuenta que ha tenido un Rafaela cuenta que ha tenido un desvanecimiento de minutos de duración, desvanecimiento de minutos de duración, con caída al suelo cuando se ha levantado a con caída al suelo cuando se ha levantado a orinar a las 6 de esta mañana.orinar a las 6 de esta mañana.

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Rafaela tiene 86 años. Peso 72 k. Vive Rafaela tiene 86 años. Peso 72 k. Vive sola. HTA. DM tipo 2. Insuficiencia cardiaca. sola. HTA. DM tipo 2. Insuficiencia cardiaca. Artrosis. Hernia de hiato y ERG.Artrosis. Hernia de hiato y ERG.

Hace 8 meses Barthel 94. Lawton 8. MMS Hace 8 meses Barthel 94. Lawton 8. MMS 34.34.

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Última analítica de hace 3 meses:Última analítica de hace 3 meses:

Hb 13.1, HbA1c 7.8, K 5.8, Na 144, Cr 1.3, Hb 13.1, HbA1c 7.8, K 5.8, Na 144, Cr 1.3, Col 188, LDL 102.Col 188, LDL 102.

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Tto actual:Tto actual:– Digoxina 0.25 mg/24 h.Digoxina 0.25 mg/24 h.– Enalapril 20 mg/24 h.Enalapril 20 mg/24 h.– Torasemida 10 mg/24 h.Torasemida 10 mg/24 h.– Espironolactona 25 mg/24 h.Espironolactona 25 mg/24 h.– Ranitidina 150 mg/12 h.Ranitidina 150 mg/12 h.– Diazepam 0-0-5 mg.Diazepam 0-0-5 mg.– Glibenclamida 5 mg/8 h.Glibenclamida 5 mg/8 h.– Hidrosmina 200 mg/12 h.Hidrosmina 200 mg/12 h.

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Exploración física:Exploración física:Contusión frontal sin signos de fractura.Contusión frontal sin signos de fractura.TA 116/90, en ortostatismo 92/84. Fc 55 ppm.TA 116/90, en ortostatismo 92/84. Fc 55 ppm.AC rítmica con soplo mitral ya conocido. AC rítmica con soplo mitral ya conocido. Expl neurológica grosera normal. No signos de Expl neurológica grosera normal. No signos de

fractura a otros niveles.fractura a otros niveles.

Solicitamos analítica y ECG para completar Solicitamos analítica y ECG para completar estudio.estudio.

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Test de la mesilla: Test de la mesilla: – Tto continuado.Tto continuado.– Diclofenaco, ibuprofeno, paracetamol vo ad.Diclofenaco, ibuprofeno, paracetamol vo ad.– Inició hace semanas diclofenaco en gel para Inició hace semanas diclofenaco en gel para

el dolor. Mometasona tópica e Hidroxicina el dolor. Mometasona tópica e Hidroxicina 0-0-25 por erupción pruriginosa hace 8 días. 0-0-25 por erupción pruriginosa hace 8 días.

Interrogada, Rafaela refiere que Interrogada, Rafaela refiere que ocasionalmente se le olvida tomar alguna ocasionalmente se le olvida tomar alguna pastilla, y también puede que a veces pastilla, y también puede que a veces repita la toma de alguno.repita la toma de alguno.

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¿Cuál es tu sospecha clínica?¿Cuál es tu sospecha clínica?

¿Hay incumplimiento terapéutico?¿Hay incumplimiento terapéutico?¿Qué factores pueden estar ¿Qué factores pueden estar

relacionados con él?relacionados con él?

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DEFINICIÓNDEFINICIÓN• Grado en el que la conducta del paciente Grado en el que la conducta del paciente

coincide con la prescripción del médico.coincide con la prescripción del médico.• Es la medida en que el paciente asume las Es la medida en que el paciente asume las

normas o consejos dados por el médico o normas o consejos dados por el médico o personal sanitario, expresando el grado de personal sanitario, expresando el grado de coincidencia entre las orientaciones dadas coincidencia entre las orientaciones dadas por el profesional y la realización por parte por el profesional y la realización por parte del paciente, realizadas éstas tras una del paciente, realizadas éstas tras una decisión completamente razonada por decisión completamente razonada por éste.éste.

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• Se define el incumplimiento terapéutico, o pacientes incumplidores, con un valor del porcentaje del cumplimiento (PC) inferior a 80 % y superior a 110 %.

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MAGNITUDMAGNITUD• El incumplimiento del tratamiento farmacológico

en el tratamiento de las patologías crónicas varia entre el 40-60% aproximadamente y de forma general, y el incumplimiento no farmacológico oscila entre el 70-95%.

• Los profesionales sanitarios investigan escasamente el incumplimiento del tratamiento como causa de la falta de control de las enfermedades crónicas.

• Cuando lo investigan, en un porcentaje muy alto no se utiliza la mejor metodología para su detección.

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• Entre el 20 y el 60% de los fármacos recetados en la consulta no son retirados de la farmacia.

• Entre los hipertensos tratados farmacológicamente fueron incumplidores el 32,53 %.

• En estudios longitudinales el porcentaje de incumplimiento en el tratamiento de las dislipemias es de aproximadamente un 45 %.

• La frecuencia del incumplimiento en la diabetes ronda entre 45 y 52 %.

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• El incumplimiento del tratamiento farmacológico es considerado en la actualidad como una de las principales causas del importante porcentaje de hipertensos no controlados.

Márquez Contreras E, Casado Martínez JJ, Martínez Vázquez M, Moreno García JP, Fernández Ortega A, Villar Ortiz J et al. Análisis de la influencia del cumplimiento terapéutico farmacológico, en las presiones arteriales y grado de control de la HTA, mediante monitorización ambulatoria de la PA. Med Clin (Barc) 2001; 116 (Supl 2): 114-121.

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• Comparado con el incumplimiento, el buen cumplimiento se asociaba a una menor mortalidad (0.56, IC 0,43-0,74) y con beneficios en resultados de salud (0,55, IC 0,49-0,62) en diferentes enfermedades cardiovasculares. Simpson SH, Eurich DT, Majumdar SR, Padwal RS, Tsuyuki RT, Varney J, Johnson JA. A metaanalysis of the association between adherence

to drug therapy and mortality. BMJ. 2006; 333: 15.

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• Un mayor cumplimiento terapéutico se Un mayor cumplimiento terapéutico se asoció de forma independiente a una asoció de forma independiente a una mejor evolución clínica en pacientes mejor evolución clínica en pacientes sintomáticos con insuficiencia cardíaca sintomáticos con insuficiencia cardíaca congestiva; este efecto se observó congestiva; este efecto se observó también en el grupo placebo. también en el grupo placebo. Granger BB, Granger BB, Swedberg K, Ekman I, Granger CB, Olofsson B, McMurray JJ, et al. Swedberg K, Ekman I, Granger CB, Olofsson B, McMurray JJ, et al. Adherence to Adherence to candesartan and placebo and outcomes in chronic heart failure in the CHARM candesartan and placebo and outcomes in chronic heart failure in the CHARM programme: double-blind, randomised, controlled clinical trial.programme: double-blind, randomised, controlled clinical trial. Lancet 2005; 366: Lancet 2005; 366: 2005-2011.2005-2011.

• Sugiere que actuaría como un Sugiere que actuaría como un marcador de conductas saludables que marcador de conductas saludables que se traducen en un mejor manejo de se traducen en un mejor manejo de los problemas de salud propios. los problemas de salud propios.

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• Valoración del coste económico para evitar un evento coronario por año, según el Helsinki Heart Study. Urquart J. Pharmaeconomics consecuences of variable patient compliance with prescribed drug regimens. Pharmaeconomics 1999; 15: 217-228

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Estudio CUMPLEX

• El 61 % definían el incumplimiento cuando el porcentaje de omisión de tomas de medicación estaba entre 5-20 %.

• El 32,6 % opinaba que menos del 10 % de sus pacientes son incumplidores.

• Cuando se les preguntaba por la situación en el resto de España los médicos consideraban que era peor que en su propia consulta.

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• Los métodos de medición del cumplimiento más usados son la propia experiencia (78,2%), la respuesta del paciente (76,5%) y el juicio subjetivo sobre el paciente (59,6%) métodos escasamente validados, mientras que el recuento de comprimidos es utilizado por el 22,7 % de los encuestados.

• El 64,6 % no habían recibido durante la carrera de Medicina ninguna formación sobre cumplimiento y el 46,4 % nunca la habían recibido a través del Sistema Nacional de Salud.

• El 42,1 % indicaban que necesitarían formación en cumplimiento

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CREENCIAS ERRÓNEAS CREENCIAS ERRÓNEAS • La prevalencia del incumplimiento en las

patologías crónicas no tiene relevancia alguna, cuando la magnitud es demasiado elevada.

• Creencia de que en la falta de control de las enfermedades crónicas la influencia del incumplimiento terapéutico no existe, cuando en realidad es responsable del 30 al 60 % de los casos.

• Creer que se utilizan métodos de medida del cumplimiento eficaces, cuando no es así.

• Creer que se sabe mejorar el cumplimiento cuando ni siquiera se detecta.

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• Creencia que la relación entre grado de control y cumplimiento tiene poca importancia cuando realmente es relevante.

• Creencia que disminuiremos la morbi-mortalidad con el tratamiento que instauramos, cuando en realidad no obtendremos beneficios alguno si el paciente no toma la medicación.

• Creer que los costes sanitarios se disminuyen si se utilizan menos medicamentos, cuando en realidad el cumplimiento aunque incrementa los costes a corto plazo, los disminuye de forma importante a largo plazo.

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Factores relacionados con el Factores relacionados con el incumplimiento terapéuticoincumplimiento terapéutico

1.1. Dependientes del médico: claridad de la Dependientes del médico: claridad de la información, recordatorios, Eps.información, recordatorios, Eps.

2.2. Del paciente: edad, sexo, grupo sociocultural, Del paciente: edad, sexo, grupo sociocultural, creencias, conocimientos y actitudes frente a creencias, conocimientos y actitudes frente a enfermedad, percepción gravedad, confianza enfermedad, percepción gravedad, confianza en ttº, memoria, soledad, motivación...en ttº, memoria, soledad, motivación...

3.3. De relación médico/pacienteDe relación médico/paciente4.4. Del tipo de enfermedad: sintomática, crónica, Del tipo de enfermedad: sintomática, crónica,

mental, pluripatología, polimedicación...mental, pluripatología, polimedicación...

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5. Del régimen terapéutico: cambiar estilo 5. Del régimen terapéutico: cambiar estilo de vida, dosis y posología, efectos 2º, de vida, dosis y posología, efectos 2º, precio...precio...

6. Factores en relación con el ambiente 6. Factores en relación con el ambiente sanitario. Apoyo y supervisión social y sanitario. Apoyo y supervisión social y familiar.familiar.

7. Factores dependientes de la decisión del 7. Factores dependientes de la decisión del paciente. El paciente como decisor paciente. El paciente como decisor voluntario.voluntario.

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¿Cómo medirías el incumpli-¿Cómo medirías el incumpli-miento de Rafaela?miento de Rafaela?

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MÉTODOS DE MEDIDA DEL MÉTODOS DE MEDIDA DEL CUMPLIMIENTO TERAPEUTICOCUMPLIMIENTO TERAPEUTICO

• MÉTODOS DIRECTOS.MÉTODOS DIRECTOS.

• MÉTODOS INDIRECTOS.MÉTODOS INDIRECTOS.– Entrevista clínica:Entrevista clínica:

• Haynes-Sackett: cumplimiento autocomunicado. Haynes-Sackett: cumplimiento autocomunicado.

• Test de Batalla.Test de Batalla.

• Test de Morinsky-Green.Test de Morinsky-Green.

• Falta de asistencia.Falta de asistencia.

• Test de la mesilla.Test de la mesilla.

• Test de Prochaska – DiClemente.Test de Prochaska – DiClemente.

• Falta de eficacia o efectos secundarios.Falta de eficacia o efectos secundarios.

• Recetas recogidas.Recetas recogidas.

• Opinión del médico.Opinión del médico.

– Recuento de comprimidos.Recuento de comprimidos.

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• METODOS DIRECTOSMETODOS DIRECTOS

– Detección de fármaco o marcador (digoxina, cbz, fenitoína…).Detección de fármaco o marcador (digoxina, cbz, fenitoína…).

– Cumplidores de bata blanca.Cumplidores de bata blanca.

• METODOS INDIRECTOS:METODOS INDIRECTOS:

– ENTREVISTA CLÍNICA. ENTREVISTA CLÍNICA. Alta especificidad.Alta especificidad.

• Haynes-Sackett: Haynes-Sackett: cumplimiento autocomunicado. cumplimiento autocomunicado.

• Evitando pregunta directa “La mayoría de los pacientes tienen Evitando pregunta directa “La mayoría de los pacientes tienen dificultades en tomar TODOS sus comprimidos…”dificultades en tomar TODOS sus comprimidos…”

• Si respuesta afirmativa, interrogar sobre cp consumidos en Si respuesta afirmativa, interrogar sobre cp consumidos en último mes. Cumplidor si PC 80-110%.último mes. Cumplidor si PC 80-110%.

• Test de Batalla: Test de Batalla: Realizar al paciente 3 preguntas acerca de Realizar al paciente 3 preguntas acerca de su enfermedad. Una respuesta incorrecta lo califica como su enfermedad. Una respuesta incorrecta lo califica como incumplidorincumplidor..

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• Test de Morinsky-Green: Test de Morinsky-Green: cumplidor si responde cumplidor si responde de forma correcta a las siguientes 4 preguntas.de forma correcta a las siguientes 4 preguntas.• ¿Se olvida tomar alguna vez los ¿Se olvida tomar alguna vez los

medicamentos?medicamentos?• ¿Los toma a la hora indicada?.¿Los toma a la hora indicada?.• Cuando se encuentra bien, ¿deja de Cuando se encuentra bien, ¿deja de

tomar su medicación?.tomar su medicación?.• Si alguna vez le sientan mal ¿deja usted Si alguna vez le sientan mal ¿deja usted

de tomarlas?.de tomarlas?.b)b)Falta de asistencia a visitas programadas.Falta de asistencia a visitas programadas.c)c)Test de la cómoda, o mesita…Test de la cómoda, o mesita…

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• Test de Prochaska – DiClemente: Test de Prochaska – DiClemente: valoración valoración de la fase en la que se encuentra el paciente en de la fase en la que se encuentra el paciente en cuanto a su conducta. Medidas higiénico – cuanto a su conducta. Medidas higiénico – dietéticas.dietéticas.

• Valoración de la eficacia (ej. control T.A.) o Valoración de la eficacia (ej. control T.A.) o de efectos secundarios (B-bloqueantes - de efectos secundarios (B-bloqueantes - bradicardia).bradicardia).

• Recetas recogidas (programa Diraya).Recetas recogidas (programa Diraya).

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•MÉTODOS DE RECUENTO DE COMPRIMIDOSMÉTODOS DE RECUENTO DE COMPRIMIDOS

• 1) Recuento por monitores electrónicos de 1) Recuento por monitores electrónicos de control de la medicación control de la medicación (MEMS).(MEMS).

• 2) Recuento simple de comprimidos: en 2) Recuento simple de comprimidos: en porcentaje de cumplimientoporcentaje de cumplimiento

Nº total cp presumiblemente consumidosNº total cp presumiblemente consumidos

PC= --------------------------------------------- * 100 PC= --------------------------------------------- * 100 Nº total cp que se debía haber consumidoNº total cp que se debía haber consumido

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• Rafaela ya ha reconocido que tiene olvidos Rafaela ya ha reconocido que tiene olvidos a la hora de tomar los comprimidos. a la hora de tomar los comprimidos.

• Aprovechando que estamos en su Aprovechando que estamos en su domicilio y que hemos hecho el test de la domicilio y que hemos hecho el test de la mesilla, tomamos la caja de enalapril y mesilla, tomamos la caja de enalapril y vemos que quedan 11 cp.vemos que quedan 11 cp.

• Miramos cuándo tiene que recoger la Miramos cuándo tiene que recoger la próxima receta de enalapril, que es dentro próxima receta de enalapril, que es dentro de 6 días.de 6 días.

• Así el PC = (28-11)/(28-6) * 100 = 77.2% Así el PC = (28-11)/(28-6) * 100 = 77.2%

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¿Modificarías el tratamiento de ¿Modificarías el tratamiento de Rafaela?Rafaela?

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Última analítica de hace 3 meses:Última analítica de hace 3 meses:

Hb 13.1, HbA1c 7.8, K 5.8, Na 144, Hb 13.1, HbA1c 7.8, K 5.8, Na 144, Cr 1.3Cr 1.3, , Col 188, LDL 102.Col 188, LDL 102.

Exploración física:Exploración física:TA 116/90, en ortostatismo 92/84. Fc 55 ppm.TA 116/90, en ortostatismo 92/84. Fc 55 ppm.

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Tto actual:Tto actual:– Digoxina 0.25 mg/24 h.Digoxina 0.25 mg/24 h.– Enalapril 20 mg/24 h.Enalapril 20 mg/24 h.– Torasemida 10 mg/24 h.Torasemida 10 mg/24 h.– Espironolactona 25 mg/24 h.Espironolactona 25 mg/24 h.– Ranitidina 150 mg/12 h.Ranitidina 150 mg/12 h.– Diazepam 0-0-5 mg.Diazepam 0-0-5 mg.– Glibenclamida 5 mg/8 h.Glibenclamida 5 mg/8 h.– Hidrosmina 200 mg/12 h.Hidrosmina 200 mg/12 h.– Inició hace semanas diclofenaco en gel para Inició hace semanas diclofenaco en gel para

el dolor. Mometasona tópica e Hidroxicina el dolor. Mometasona tópica e Hidroxicina 0-0-25 por erupción pruriginosa hace 8 días. 0-0-25 por erupción pruriginosa hace 8 días.

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• Cálculo de ClCr para una Cr de 1.3 mg/dl.Cálculo de ClCr para una Cr de 1.3 mg/dl.– http://www.mdrd.com/http://www.mdrd.com/– Cockcroft y Gault:

• [(140 - edad (años)) x Peso(kg)] ÷ [Cr plasma (mg/dl) x 72]

• Multiplicado por 0,85 para mujeres.

– Para Rafaela, con 72 k de peso y 86 años, nos Para Rafaela, con 72 k de peso y 86 años, nos da un ClCr de 35.3 ml/min.da un ClCr de 35.3 ml/min.

http://www.mdrd.com/

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• Ajuste dosis diaria en insuficiencia renalAjuste dosis diaria en insuficiencia renal– Dosis diaria = dosis habitual * ClCr / 100Dosis diaria = dosis habitual * ClCr / 100– Para Rafaela, con un ClCr de 35.3 y la dosis Para Rafaela, con un ClCr de 35.3 y la dosis

habitual de digoxina de 0.25 mg/d, la dosis habitual de digoxina de 0.25 mg/d, la dosis ajustada de digoxina es de 0.088 mg/d.ajustada de digoxina es de 0.088 mg/d.

– Lanacordín pediátrico 0.25/5 ml. Para Rafaela Lanacordín pediátrico 0.25/5 ml. Para Rafaela 2 ml/d.2 ml/d.

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¿Cómo intentarías mejorar el ¿Cómo intentarías mejorar el cumplimiento de Rafaela?cumplimiento de Rafaela?

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¿Qué podemos hacer?¿Qué podemos hacer?

1.1. Desculpabilizar. Evitar actitudes paternalistas.Desculpabilizar. Evitar actitudes paternalistas.2.2. Informar. Educar. Explorar creencias, Informar. Educar. Explorar creencias,

conocimientos y actitudes frente a enfermedadconocimientos y actitudes frente a enfermedad3.3. Motivar. Refuerzos positivos. Implicar al Motivar. Refuerzos positivos. Implicar al

paciente en toma de decisiones. En caso de paciente en toma de decisiones. En caso de niños y ancianos, implicar a sus familiares – niños y ancianos, implicar a sus familiares – cuidadores.cuidadores.

4.4. Plan negociado con estrategias factibles de Plan negociado con estrategias factibles de mejora. Recordatorios. Ritmo de visitas. mejora. Recordatorios. Ritmo de visitas. Calendarios, diarios…Calendarios, diarios…

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CASO 2. CASO 2.

Juan, de 55 años, acude a consulta de Juan, de 55 años, acude a consulta de control de HTA de enfermería. Como control de HTA de enfermería. Como presentaba TA=166/98, la enfermera le presentaba TA=166/98, la enfermera le cita en otras 2 ocasiones teniendo cifras cita en otras 2 ocasiones teniendo cifras de 158/96 y 160/96. de 158/96 y 160/96.

La enfermera lo deriva a nuestra consulta.La enfermera lo deriva a nuestra consulta.

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AP: HTA. Hipercolesterolemia. Obesidad AP: HTA. Hipercolesterolemia. Obesidad GIII. Esteatosis hepática no alcohólica. GIII. Esteatosis hepática no alcohólica. Glucemia basal alterada.Glucemia basal alterada.

Tto actual: Tto actual: – Ameride 1-0-0.Ameride 1-0-0.– Simvastatina 40 mg/24 h.Simvastatina 40 mg/24 h.

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¿Qué posibilidades se te ocurren de que ¿Qué posibilidades se te ocurren de que este paciente no tenga controlada su TA?este paciente no tenga controlada su TA?

1.1. Que el paciente presente el fenómeno de Que el paciente presente el fenómeno de bata blanca.bata blanca.

2.2. Que necesite añadir un segundo Que necesite añadir un segundo antihipertensivo para controlar su HTA.antihipertensivo para controlar su HTA.

3.3. Que sea un incumplidor del tratamiento Que sea un incumplidor del tratamiento farmacológico antihipertensivo e farmacológico antihipertensivo e incumplidor de las normas higiénico-incumplidor de las normas higiénico-dietéticas recomendadas.dietéticas recomendadas.

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Valoración INCUMPLIMIENTO Valoración INCUMPLIMIENTO TERAPÉUTICOTERAPÉUTICO

Test de Haynes-Sackett o de cumplimiento Test de Haynes-Sackett o de cumplimiento autocomunicado.autocomunicado.

• ““Es frecuente que a muchos pacientes Es frecuente que a muchos pacientes como ud., creyendo estar tomándose como ud., creyendo estar tomándose todos los medicamentos, se les olviden todos los medicamentos, se les olviden algunas tomas. ¿Es esto lo que le ocurre?”algunas tomas. ¿Es esto lo que le ocurre?”

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Recuento de comprimidosRecuento de comprimidos• Se le indicó para la próxima visita de control de Se le indicó para la próxima visita de control de

TA trajese todos los medicamentos que estaba TA trajese todos los medicamentos que estaba tomando actualmente y que tuviese en su tomando actualmente y que tuviese en su domicilio, incluyendo los blíster vacíos, porque domicilio, incluyendo los blíster vacíos, porque estábamos haciendo estudio de caducidad de los estábamos haciendo estudio de caducidad de los medicamentos de domicilio.medicamentos de domicilio.

• Se anotó la fecha, el nº cp. de ameride (22) y se Se anotó la fecha, el nº cp. de ameride (22) y se le citó a los 22 días, indicándole que de nuevo le citó a los 22 días, indicándole que de nuevo nos tenía que traer las cajas de los nos tenía que traer las cajas de los medicamentos. Quedaban 5 cp de ameride medicamentos. Quedaban 5 cp de ameride PC=17/22= 77,2%.PC=17/22= 77,2%.

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¿Qué hacer?¿Qué hacer?

1. Reconocer el incumplimiento. 1. Reconocer el incumplimiento. Desculpabilizar.Desculpabilizar.

• ““Es frecuente que a muchos pacientes Es frecuente que a muchos pacientes como usted, creyendo estar tomando como usted, creyendo estar tomando todos los medicamentos, se les olvidan todos los medicamentos, se les olvidan algunas tomas. Según los cp. que ud. algunas tomas. Según los cp. que ud. trae, parece que a ud. también le pasa trae, parece que a ud. también le pasa ¿por qué cree que le ocurre esto?”¿por qué cree que le ocurre esto?”

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2. Investigar las causas. Informar2. Investigar las causas. Informar• En este caso reconoció el incumplimiento En este caso reconoció el incumplimiento

y comentó que los lunes y viernes sale y comentó que los lunes y viernes sale antes de su domicilio y no desayuna allí y antes de su domicilio y no desayuna allí y tampoco cree que es necesario llevarse la tampoco cree que es necesario llevarse la medicación al trabajo por lo que se suele medicación al trabajo por lo que se suele olvidar tomarla.olvidar tomarla.

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¿Qué más harías ?¿Qué más harías ?

3.3. Motivar para el cambio.Motivar para el cambio.4. Propuesta de nuevo plan terapéutico, 4. Propuesta de nuevo plan terapéutico,

pactando la pauta a seguir (ej. tomar el pactando la pauta a seguir (ej. tomar el ameride cuando suene el despertador,o ameride cuando suene el despertador,o toma de otro antihipertensivo que pueda toma de otro antihipertensivo que pueda hacerlo a la noche). hacerlo a la noche). Plan negociado con Plan negociado con estrategias.estrategias.

• Se cita para nuevo control de TA.Se cita para nuevo control de TA.

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SNaMFAP.SNaMFAP.

• Antonio, varón de 48 años, de raza gitana.Antonio, varón de 48 años, de raza gitana.

• Su madre y dos de sus hermanos padecen DM2. Su Su madre y dos de sus hermanos padecen DM2. Su madre “se pincha”, en la actualidad ninguno de los madre “se pincha”, en la actualidad ninguno de los hermanos utiliza la insulina, son muy refractarios al hermanos utiliza la insulina, son muy refractarios al “rejón”.“rejón”.

• Fue diagnosticado de DM2Fue diagnosticado de DM2 desde hace cuatro años.desde hace cuatro años.

• Mal cumplidor de los consejos sobre alimentación y Mal cumplidor de los consejos sobre alimentación y sedentario.sedentario.

CASO 3.CASO 3.

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SNaMFAP.SNaMFAP.

• Principales datos clínicosPrincipales datos clínicos– Peso 82 kg. IMC: 31,3 y PC: 102 cmPeso 82 kg. IMC: 31,3 y PC: 102 cm– HbA1c: 11,8%, Gluc: 303 mg/dl, Col T: 228 HbA1c: 11,8%, Gluc: 303 mg/dl, Col T: 228

mg/dl, Tg: 298 mg/dl, HDL: 38,6 mg/dl y LDL mg/dl, Tg: 298 mg/dl, HDL: 38,6 mg/dl y LDL (calculado) de 129,8 mg/dl (calculado) de 129,8 mg/dl

– Tratamiento actual (desde 2004): Tratamiento actual (desde 2004): metformina:0-1-1, glibenclamida 5: 1-1-1 metformina:0-1-1, glibenclamida 5: 1-1-1

• Hace 3 meses se le indicó a Antonio que Hace 3 meses se le indicó a Antonio que sería preciso insulinizar. Ante su negativa, sería preciso insulinizar. Ante su negativa, se acordó probar durante estos meses con se acordó probar durante estos meses con pioglitazona 30 mg/24 h y reevaluar la pioglitazona 30 mg/24 h y reevaluar la situación. situación.

• Ha llegado el momento de insulinizar a Ha llegado el momento de insulinizar a Antonio…Antonio…

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SNaMFAP.SNaMFAP.

¿QUÉ FACTORES PUEDEN ¿QUÉ FACTORES PUEDEN RELACIONARSE CON LA RELACIONARSE CON LA

NEGATIVA DE ANTONIO A LA NEGATIVA DE ANTONIO A LA INSULINA?INSULINA?

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SNaMFAP.SNaMFAP.

BARRERAS DEL PACIENTEBARRERAS DEL PACIENTE

• Miedo a la inyecciónMiedo a la inyección• Miedo a la hipoglucemiaMiedo a la hipoglucemia• Sensación de gravedad en su diabetesSensación de gravedad en su diabetes• Miedo a no saber administrarse la insulinaMiedo a no saber administrarse la insulina• Miedo a las complicaciones de la insulina, ceguera, Miedo a las complicaciones de la insulina, ceguera,

insuficiencia renal…insuficiencia renal…• Miedo a la pérdida de autonomía y consecuencias Miedo a la pérdida de autonomía y consecuencias

laboraleslaborales• Edad avanzada o juventudEdad avanzada o juventud• SoledadSoledad

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SNaMFAP.SNaMFAP.

¿Cómo convencería a Antonio ¿Cómo convencería a Antonio para que aceptara la para que aceptara la

insulinización?insulinización?

¡Miedo al pinchazo (rejón)!

¡No se encuentra tan mal como para ponerse insulina!

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SNaMFAP.SNaMFAP.

• Tratar de comprender sus pensamientos y emociones. Tratar de comprender sus pensamientos y emociones.

Empatizar.Empatizar.

• Rebatir, uno por uno, sus argumentos. Son irracionalesRebatir, uno por uno, sus argumentos. Son irracionales..

• Insistir más en la información como herramienta de cambio.Insistir más en la información como herramienta de cambio.

• Evitar la discusiónEvitar la discusión..

• Desarrollar discrepancias.Desarrollar discrepancias.

• Trabajar las resistencias evitando las actitudes que puedan Trabajar las resistencias evitando las actitudes que puedan

facilitarlas.facilitarlas.

• Apoyar y fomentar el sentido de autoeficacia. El paciente Apoyar y fomentar el sentido de autoeficacia. El paciente

tiene que creer en el cambio para mejorar el resultado.tiene que creer en el cambio para mejorar el resultado.

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SNaMFAP.SNaMFAP.

Entrevista motivacional. Rueda del cambioEntrevista motivacional. Rueda del cambio

INICIO

CONSOLIDACIÓN

SALIDA PREMATURA

Contemplación

Cambios activos

MantenimientoRecaída

Determinación

Precontemplación

cumplimentacion terapeutica 2010 para r4 de mfyc

Health & Medicine