corso di formazione specifica in medicina generale la...

Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale

LA GESTIONE DEL MALATO IPERTESO

Valutazione diagnostica

Dott. Arrigo Menozzi

MMG

VALUTAZIONE DIAGNOSTICA

Le procedure diagnostiche sono finalizzate a:

1.Definire i valori pressori

2.Identificare le cause secondarie di ipertensione

3.Valutare il rischio cardiovascolare globale

attraverso la ricerca di fattori di rischio aggiuntivi,

danno d’organo e presenza di patologie o

condizioni cliniche associate

Linee Guida ESH/ESC 2007


PROCEDURE DIAGNOSTICHE

� Anamnesi

� Ripetute misurazioni pressorie

� Esame obiettivo

� Valutazioni strumentali e di laboratorio

� Determinazione del profilo di rischio CV

ANAMNESI FAMILIARE E CLINICA

� Durata dell’ipertensione e i precedenti valori pressori

� I sintomi soggettivi di una causa secondaria di ipertensione

� Informazione sull’assunzione di farmaci o sostanze che

possono aumentare i valori pressori

� Abitudini di vita

� Storia clinica

� Fattori personali, familiari e ambientali che potrebbero

influenzare i valori di pressione arteriosa


Linee guida per la raccolta dell’anamnesi familiare e clinica

1. Durata dell’ipertensione e valori pressori rilevati in precedenza

2. Elementi suggestivi della presenza di un’ipertensione secondaria:

a) Storia familiare di nefropatia (rene policistico)

b) Malattia renale, infezioni delle vie urinarie, ematuria, abuso di analgesici

(malattia del parenchima renale)

c) Assunzione di contraccettivi orali, liquerizia, carbonexone, spray nasali,

cocaina, anfetamine, steroidi, FANS, eritropoietina, ciclosporina

d) Episodi di sudorazione, cefalea, stato d’ansia palpitazioni (feocromocitoma)

e) Episodi di astenia muscolare e tetania (iperaldosteronismo)



1. Fattori di rischio:

a) Storia familiare e personale di ipertensione arteriosa e di malattie

cardiovascolari

b) Storia familiare e personale di dislipidemia

c) Storia familiare e personale di diabete mellito

d) Abitudine al fumo

e) Abitudini dietetiche

f) Obesità, sedentarietà

g) Russamento, sindrome delle apnee ostruttive (raccogliere informazioni anche

dal partner)

h) Personalità



1. Sintomi di danni d’organo:

a) Encefalo ed occhi: cefalea , vertigini, visione alterata, TIA, deficit motori o

sensoriali

b) Cuore: palpitazioni, dolore toracico, dispnea, edemi declivi

c) Rene: sete, poliuria, nicturia, ematuria

d) Arterie periferiche: estremità fredde, claudicatio intermittens

2. Terapia antipertensiva precedente:

a) Farmaco/i usati, efficacia ed effetti indesiderati

3. Caratteristiche personali, familiari ed ambientali


Esame fisico per la valutazione della presenza di ipertensione secondaria, di danno d’organo e di obesità viscerale

1. Segni suggestivi di ipertensione secondaria e di danno d’organo

a) Sindrome di Cushing

b) Segni cutanei di neurofibromatosi (feocromocitoma)

c) Reni aumentati di volume e palpabili (rene policistico)

d) Auscultazione di soffi addominali (ipertensione nefrovascolare)

e) Auscultazione di soffi precordiali o toracici (coartazione aortica o malattie

dell’aorta)

f) Polsi femorali d’ampiezza ridotta o di ritardata comparsa, ridotta pressione

femorale (coartazione aortica, malattia dell’aorta)


Esame fisico per la valutazione della presenza di ipertensione secondaria, di danno d’organo e di obesità viscerale

1. Segni di danno d’organo

a) Encefalo: soffi carotidei, alterazioni periferiche della sensibilità e della motilità

b) Retina: alterazioni del fondo oculare

c) Cuore: localizzazione e caratteristiche dell’itto cardiaco, aritmie, ritmo di

galoppo, rantoli polmonari, riscontro di edemi periferici

d) Arterie periferiche: assenza, riduzione o asimmetria dei polsi, estremità fredde,

presenza di lesioni ischemiche cutanee

2. Presenza di obesità viscerale

a) Peso corporeo

b) Aumento della circonferenza addominale (in ortostatismo): M>102cm; F>88cm

c) Sovrappeso ≥ 25 kg/m2 ; obesità ≥ 30 kg/m2


While waiting for confirmation of a diagnosis of hypertension, carry out

investigations for target organ damage (such as left ventricular

hypertrophy, chronic kidney disease and hypertensive retinopathy) and

a formal assessment of cardiovascular risk using a cardiovascular risk

assessment tool.

If hypertension is not diagnosed but there is evidence of target organ

damage such as left ventricular hypertrophy, albuminuria or proteinuria,

consider carrying out investigations for alternative causes of the target

organ damage

NICE clinical guidelines 2011

Esami di laboratorio

Test di routine

a) Glicemia a digiuno

b) Colesterolemia totale

c) Colesterolo LDL

d) Colesterolo HDL

e) Trigliceridemia a digiuno

f) Potassiemia

g) Uricemia

h) Creatinemia plasmatica

i) Creatinina clearance (formula di Cockroft-Gault) o calcolo del filtrato glomerulare

(formula MDRD)

j) Emoglobina ed ematocrito

k) Analisi delle urine (completato da uno stick test per la microalbuminuria e da

un’analisi del sedimento urinario)

l) ECG


Esami di laboratorio

Test raccomandati

a) Ecocardiogramma

b) Valutazione ultrasonografica carotidea

c) Misurazione quantitativa dell’albuminuria in presenza di stick positivo

d) Indice pressorio arti inferiori/superiori

e) Esame del fundus oculare

f) Curva da carico di glucosio (se la glicemia a digiuno è >102mg/dl)

g) Misurazione della pressione arteriosa a domicilio e monitoraggio delle 24 ore

h) Misurazione della velocità dell’onda di polso (se disponibile)

Valutazioni più approfondite (compito dello specialista)

a) In caso di ipertensione complicata sono necessari ulteriori esami per la ricerca di

danno cerebrale, cardiaco, renale e vascolare

b) Nel sospetto di ipertensione secondaria è consigliato il dosaggio di renina,

aldosterone, ormoni corticosteroidei, catecolamine plasmatiche e/o urinarie;

arteriografia; ecografia renale e surrenalica, TAC, risonanza magnetica cerebrale


TEST ERGOMETRICO

Parametri ergometrici da considerare nella valutazione di un test ergometrico.:

� 1) la durata dell’esercizio,

� 2) il tempo alla soglia ischemica, e il tempo all’angina,

� 3) il doppio prodotto alla soglia ischemica (bpm x mmHg),

� 4) il comportamento della pressione arteriosa,

� 5) la durata delle alterazioni ischemiche o del dolore in fase di recupero,

� 6) l’entità massima del sottoslivellamento di ST,

� 7) un sopraslivellamento di ST in sede non di necrosi,

� 8) il motivo per la interruzione dello sforzo.

Criteri ergometrici di gravità possono considerarsi

� 1) una durata dell’esercizio inferiore a 6 min (prot. Bruce) o un carico massimo tollerato di 75 watts per 2-3 min (al cicloergometro in

ortostatismo),

� 2) il mancato incremento dei valori pressori o una ipotensione da sforzo,

� 3) un doppio prodotto alla soglia ischemica inferiore a 20.000,

� 4) la soglia ischemica ad una frequenza cardiaca inferiore a 120/bpm.

Linee Guida sulla Cardiopatia Ischemica Cronica

Formula di Cokroft-Gault

CrCl (ml/min) =

(140 - età) x Peso Corporeo (Kg) x 0.85 nelle donne

72 x creatininemia (mg/dl)

Formula MDRD MDRD(mL/min per 1.73 m2) = 170 x (creatinina)-0.999 x (età)-0.176 x(urea sierica)-

0.170 x (albumina sierica)-0.318

Nella donna il valore risultante va moltiplicato per 0.76

Nell’uomo di colore il valore risultante va moltiplicato per 1.180

Nella donna di colore il valore risultante va moltiplicato per entrambi i coefficienti (x

0.76 x 1.180)

Formula MDRD semplificataMDRDa (mL/min per 1.73 m2) = 186.3 x (creatinina)-1.154 x (età) -0.203

Nella donna il valore risultante va moltiplicato per 0.742

Nell’uomo di colore il valore risultante va moltiplicato per 1.212

Nella donna di colore il valore risultante va moltiplicato per entrambi i coefficienti (x

0. 742 x 1.212

Gli elementi di novità nelle Linee Guida 2007

� Riconosciuta importanza del danno d’organo clinico e sub-clinico

� Rilevanza clinico-prognostica del danno renale

� Microlbuminuria come test diagnostico di routine

� Rilevanza prognostica dell’IVS (specie concentrica)

� Valutazione del danno d’organo in più distretti

� Valutazione dell’indice di rigidità arteriosa e indice pressorio arti inf.

/arti superiori

� Valutazione del danno d’organo prima e durante trattamento

� Rilevanza clinico-prognostica della sindrome metabolica

� Possibile rilevanza prognostica della frequenza cardiaca


DEFINIZIONE DI

IPERTENSIONE ARTERIOSAHypertension is that blood pressure above which the benefits of

treatment outweigh the risks in term of morbidity and mortality.

Hypertension should be defined in terms of a blood pressure level

above which investigation and treatment do more good than harm

(Evans e Rose, 1971)

DEFINIZIONE DI

IPERTENSIONE ARTERIOSANon esiste una linea di demarcazione tra valori pressori normali e

ipertensione. La correlazione tra valori pressori e mortalità è

quantitativa: quanto più elevata è la pressione, tanto peggiore è la

prognosi .

1972 Pickering

Il livello di pressione al quale i benefici (meno i rischi e i costi) del

trattamento superano i rischi e i costi (meno i benefici)

dell’astensione.”

1983 Kaplan

DEFINIZIONE DI

IPERTENSIONE ARTERIOSASir George Pickering definì l'ipertensione arteriosa come quei valori

di pressioni per cui il trattamento farmacologico è più utile

dell'astenersi dal somministrare terapia.

Questa definizione serve ancora oggi a descrivere un rischio

cardiovascolare che cresce progressivamente al crescere dei valori

pressori senza un valore soglia per cui riesce difficile stabilire in

assoluto quale sia il livello pressorio massimo tollerabile.

Bruno Trimarco

Definizione e classificazione dello stato di normotensione e ipertensione arteriosa

Sistolica (mm Hg)Sistolica (mm Hg) Diastolica (mm Hg)Diastolica (mm Hg)ClasseClasse

Ottimale < 120 < 80< 80

Normale 120-129 80-84

Normale alta 130-139 85-89

Ipertensione di grado 1 (lieve) 140-159 90-99

Ipertensione di grado 2 (moderata) 160-179 100-109

Ipertensione di grado 3 (grave) ≥180 ≥ 110

Ipertensione sistolica isolata ≥140 <90

ee

e/o

e/o

e/o

e/o

e/o

e

L’ipertensione sistolica isolata è suddivisa anch’essa in gradi 1,2,3 a seconda dell’entità dell’incremento pressorio sistolico nei range indicati, mentre i valori pressori diastolici rimangono per definizione inferiori a 90 mm Hg. I gradi 1,2,3 corrispondono alla classificazione di ipertensione lieve, moderata e grave. Questa terminologia è stata omessa per evitare confusione con la quantificazione del rischio cardiovascolare totale


Valori soglia di pressione arteriosa clinici,

domiciliari e delle 24 ore per la definizione di

Ipertensione Arteriosa

Metodica di rilevazione PAS (mm Hg) PAD (mm Hg)

Clinica 140 90

Monitoraggio ambulatoriale 24 ore 125-130 80

Domiciliare 130-135 85

Periodo diurno 130-135 85

Periodo notturno 120 70


Obiettivi terapeutici nel paziente iperteso

� Generalità dei pazienti ipertesi: PA < 140/90

� Pazienti diabetici: PA < 130/80

� Pazienti nefropatici: PA < 130/80

� Pazienti nefropatici PA < 125/75con proteinuria > 1 gr. /die


Ci sono state forti raccomandazioni ad iniziare il trattamento antiipertensivo a valori di

PA normale-alta anche nei pazienti con precedenti patologie cerebrovascolari. Esse si

sono basate sui dati provenienti dallo studio clinico PROGRESS nel quale, nei

pazienti con pregresso ictus o attacco ischemico transitorio, la riduzione della PA è

risultata associata ad una marcata riduzione nell’incidenza di ictus ricorrenti e di eventi

cardiovascolari in pazienti ipertesi e normotesi. Tuttavia, in questo studio

l’ipertensione era definita da valori di PAS di 160 mm Hg o più, e in una successiva

analisi, una significativa riduzione della recidiva di ictus con il trattamento è stata

osservata solo quando la PAS d’ingresso era pari a 140 mm Hg o più.90 Inoltre, nello

studio PROGRESS i valori di PA all’ingresso venivano riportati senza tenere in

considerazione il trattamento di base (presente nel 50% dei pazienti), e pertanto non

possono essere usati per prendere decisioni sull’inizio del trattamento nei pazienti non

trattati.

Aggiornamento delle linee guida europee per il trattamento dell’ipertensione arteriosa:

Documento del Comitato della Società Europea dell’Ipertensione 2010


Le informazioni relative al trattamento farmacologico

nei pazienti con valori di PA normale-alta e malattia

coronarica, non sono risolutive.




Per tutti i pazienti a rischio CV, indipendentemente dai determinati specifici del rischio, si raccomandano i

seguenti interventi per ridurre la comparsa di eventi CV:

A. modifica degli stili di vita dannosi: cessazione del fumo di sigaretta, attività fisica regolare, riduzione del

peso corporeo se eccedente un BMI 25 kg/m²;

B. pressione arteriosa (PA) < 140/90 mm Hg (< 130/80 mm Hg se diabete e/o insufficienza renale e/o

patologia CV nota con associato danno d’organo);

C. colesterolo LDL < 100 mg/dl;

D. ASA a basso dosaggio (se non controindicato) dopo ictus/TIA ischemico (non tromboembolico), in presenza di coronaropatia e quando il rischio di eventi è ≥ 20% (algoritmo Cuore) e nei diabetici quando il

rischio di eventi è ≥ 20% (algoritmo Cuore);

E. bloccante del sistema renina angiotensina (ACE-inibitori o ARBs) in pazienti:

a) con frazione eiezione ventricolare sinistra ≤ 40%;

b) diabetici con ipertensione e/o danno renale;

c) ipertesi con danno renale;

d) con micro-macroalbuminuria.

La gestione del paziente ad alto risschio carrdiovascolare SIMMG 2011

Marker Marker

Elettrocardiografia

Ecocardiografia

Spessore carotideo medio-intimale

Distensibilità arteriosa

Indice pressorio arti inferiori / arti superiori

Contenuto di calcio della coronarie

Valore predittivoValore predittivoper eventi CVper eventi CV

++

+++

+++

+++

++

+

CostoCosto

+

++

++

++

+

++++

FattibilitFattibilitàà

++++

+++

+++

+

++

+


INDICATORI DI DANNO

D’ORGANO

MarkerMarker

Struttura del tessuto cardiaco / vascolare

Markers circolanti di collagene

Disfunzione endoteliale

Lacune cerebrali / Lesioni della sostanza bianca

Stima della filtrazione glomerulare o della creatinina clearance

Microalbuminuria

Valore predittivoValore predittivoper eventi CVper eventi CV

?

?

++

?

+++

+++

CostoCosto

++

++

+++

++++

+

+

FattibilitFattibilitàà

+

+

+

++

++++

++++


INDICATORI DI DANNO D’ORGANO

SUB-CLINICO


INDICATORI DI DANNO

D’ORGANOCuore

• ECG (test di routine) per: IVS, ischemia, aritmie, “strain”

• Ecocardiogramma (test raccomandato) per: IVS, geometria VS (specie

ipertrofia concentrica), funzione diastolica

Rene

• FG o clearance creatinina (routine)

→ formula MDRD

→ formula Cockcroft-Gault

• Proteinuria (microalbuminuria/creatininuria)

ECOCARDIOGRAMMA

BIDIMENSIONALENell’ambito dell’ipertensione arteriosa l’ecocardiogramma è l’esame più

sensibile per stimare il “danno d’organo” a livello miocardico.

L’ecocardiogramma consente con alta specificità di rilevare l’indice di

massa corporea e l’ipertrofia ventricolare sinistra parametri prognostici

indipendenti e che possono regredire durante un trattamento

farmacologico.

Linee guida per l’uso appropriato dellemetodiche diagnostiche non invasiveCommissione ad hoc ANMCO-SIC-ANCE-GICR-SIEC

ECOCARDIOGRAMMA

BIDIMENSIONALE

Classe I.

Monitoraggio del decorso clinico:

- ipertensione sisto-diastolica grave;

- in caso di danno d’organo;

- in caso di insorgenza di sintomi a carico dell’apparato cardiovascolare.

Classe II.

- Ipertensione stabile senza segni clinici o strumentali di danno d’organo o con altri fattori

di rischio associati.

Classe III.

- Ipertensione borderline di recente accertamento.

Linee guida per l’uso appropriato delle metodiche d iagnostiche non invasiveCommissione ad hoc ANMCO-SIC-ANCE-GICR-SIEC (Ital Heart J Suppl 2000; 1 (6): 811-829)

ECOCARDIOGRAMMA

BIDIMENSIONALE

L'iter diagnostico da seguire per valutare un assistito iperteso deve prevedere trepassaggi in successione.

Innanzitutto bisogna indagare il suo profilo di rischio e la familiarità per ipertensione, quindi effettuare una

valutazione clinica senza demandare a un esame di secondo livello il rilievo di alcuni segni clinici che

possono essere evidenziati con un'accurata visita. A queste verifiche va affiancata un'indagine strumentale,

scelta tra quelle che possono dare un rapporto costo/beneficio vantaggioso. L'indagine cercata è in questo

caso l'ecocardiogramma. le linee Guida che fanno capo all'American hearth association, alla Società europea

di cardiologia e alla Società italiana di cardiologia, sono concordi nel ritenerlo indispensabile nei soggetti

ipertesi per valutare la presenza di un'eventuale danno d'organo. Deve essere pertanto sempre prescritto a

fianco dell'elettrocardiogramma, dell'Holter pressorio e di una regolare valutazione della pressione arteriosa.

Non ci si deve infatti dimenticare che la cardiomiopatia ipertensiva iniziale non viene messa in evidenza

dall'elettrocardiogramma. Sospettarla sempre nei pazienti ipertesi è inoltre importante perché rappresenta la

seconda causa di scompenso dopo la cardiomiopatia ischemica »

Flavio Acquistapace, docente alla Scuola di specialità in cardiologia all'Università degli studi di Parma e direnore del Dipartimento di cardiologia e riabilitazione del policlinico di Monza



INDICATORI DI DANNO

D’ORGANO

le linee guida 2007 raccomandano di considerare il rischio relativo come guida per la

indicazione al trattamento nei giovani e nei pazienti di mezza età. In questo contesto è

anche importante sottolineare che la presenza di un danno d’organo non individuato

nei pazienti che il medico decide di trattare probabilmente spiega l’osservazione

apparentemente paradossale di numerosi studi osservazionali, ovvero che l’incidenza

di eventi cardiovascolari è più alta nei soggetti ipertesi trattati rispetto a quelli non

trattati, anche dopo correzione per i tradizionali fattori di rischio cardiovascolare e per

la storia clinica passata. Ciò è coerente con il concetto che il trattamento

antiipertensivo, anche se di provata utilità, non può di solito condurre da un rischio

totale elevato ad una categoria a basso rischio.

Queste osservazioni presumibilmente riflettono il fatto che nella pratica medica, il

trattamento in grado di abbassare la PA è spesso rinviato fino a quando si presenta un

danno d’organo, in una fase cioè in cui non è ottenibile una completa reversibilità. Un

più ampio uso della valutazione del danno d’organo potrebbe così aiutare ad arrivare

ad una decisione più opportuna circa l’inizio del trattamento




INDICATORI DI DANNO

D’ORGANO

Vasi arteriosi

• Ecografia carotidi

• Distensibilità delle grandi arterie

• Indice pressorio arti inf/arti sup

Fundus oculi/encefalo

• Fundus oculi in ipertesi gravi (emorragie, essudati,

edema papilla)

• Tac, Risonanza Magnetica Nucleare, Test cognitivi


Fattori che influiscono sulla prognosi

� Fattori di rischio cardiovascolare

� Danno d’organo

� Patologie concomitanti

Fattori di rischioFattori di rischio


FATTORI CHE INFLUENZANO LA

PROGNOSI

• Pressione sistolica e diastolica e pulsatoria (anziani)

• Età (M > 55anni; F > 65 anni)

• Abitudine al fumo

• Dislipidemia

CT > 190 mg/dl oppure:

C-LDL > 115 mg/dl oppure:

C-HDL: M < 40 mg/dl, F < 46 mg/dl oppure:

TG > 150 mg/dl

• Glicemia a digiuno: 102-125 mg/dl

• Glicemia da carico alterata

• Obesità addominale [circonferenza addominale > 102 cm (M), > 88 cm (F)]

• Familiarità per malattie cardiovascolari precoci

Danno dDanno d’’organo subclinicoorgano subclinico



PROGNOSI

Evidenza elettrocardiografica di IVS (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 2440 mm*ms)

oppure:

Evidenza ecocardiografica di IVS (IMVS M ≥ 125 g/m2, F ≥ 110 g/m2) *

Ispessimento della parete carotidea (IM > 0.9 mm) o placche ateromasiche

Indice pressorio arti inferiori/arti superiori < 0.9

Lieve incremento della creatinina plasmatica: M: 1.3-1.5 mg/dl; F:1.2-1.4 mg/dl

Riduzione del filtrato glomerulare ┼ (< 60 ml/min/1.73m2) o della creatinina-clearance

(< 60 ml/min)

Microalbuminuria 30-300 mg/24 ore o rapporto albumina-creatinina: ≥ 22 (M) o ≥ 31

(F) mg/g


PROGNOSI

Diabete mellito

�Glicemia a digiuno ≥ 126 mg./dl.

(ripetute valutazioni)

Oppure:

�Glicemia post-prandiale

> 198 mg./dl.

Malattie CV o renali conclamate

Malattie cerebrovascolari: ictus ischemico,

ictus emorragico, TIA

Malattie cardiache: IMA,

rivascolarizzazione coronarica, angina e

scompenso cardiaco

Malattie renali: nefropatia diabetica,

insufficienza renale (creatinina M > 1,5

mg./dl, F >1,4 mg./dl. e proteinuria

(>300 mg. /24 ore)

Vasculopatia periferica

Retinopatia avanzata: emorragie o essudati,

papilledema


Stratificazione del rischio CV


Rischio aggiunto elevato

Rischio Rischio aggiunto aggiunto elevatoelevato



Rischio Rischio aggiunto aggiunto moderato moderato

Rischio Rischio aggiunto aggiunto

bassobasso

Pressione arteriosa (mmHg)

Altri Fattori di rischio,danno d’organoo presenza di patologiaconcomitante

Grado 1 PAS 140-159 o PAD 90-99

Grado 2 PAS 160-179

o PAD 100-109

Grado 3 PAS ≥ 180

o PAD ≥ 110

3 o più fattori di rischio,SM, Danno d’organo o Diabete

Rischio aggiunto

molto elevato

Rischio Rischio aggiuntoaggiunto

molto elevatomolto elevato


Rischio Rischio aggiuntoaggiuntomoderatomoderato

Rischio Rischio nella medianella media


bassobasso


bassobasso

Rischio Rischio nella medianella media

NormalePAS 120-129o PAD 80-84

Normale altaPAS 130-139o PAD 85-89

1-2 fattori di rischio

Malattia CV o renale



Nessun fattore di Rischio aggiunto

Rischio aggiunto

molto elevato



Rischio aggiunto

molto elevato



Rischio aggiunto

molto elevato



Rischio aggiunto

molto elevato



Rischio aggiunto

molto elevato



Rischio aggiunto

molto elevato




Pazienti a Rischio CV Elevato o Molto

Elevato

• PA sistolica > 180 mmHg e/o diastolica > 110 mmHg

• PA sistolica > 160 mmHg con valori diastolici bassi (< 70 mmHg)

• Diabete mellito o Sindrome metabolica

• 3 o più fattori di rischio cardiovascolare

• Uno o più marker di danno d’organo subclinico:

– Evidenza ECG o ecocardiografica di IVS (di tipo concentrico)

– Evidenza ultrasografica di ispessimento parietale carotideo o di placca ateromasica

– Ridotta distensibilità arteriosa

– Moderato incremento della creatinina serica

– Riduzione del filtrato glomerulare stimato o della creatinina clearance

– Microalbuminuria o proteinuria

• Malattie cardiovascolari o renali conclamate

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