cordocentesis y transfusión intrauterina
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Cordocentesis, transfusión intrauterina
y otras técnicas
Módulo 2. Taller de técnicas invasivas
Eugenia Antolín, José Luis Bartha
Madrid, mayo 2015
Técnicas invasivas Técnicas invasivas diagnósticas
amniocentesis
biopsia corial
cordocentesis / cardiocentesis
Técnicas terapeúticas ecoguiadas
TIU
Tóracocentesis
Vésicocentesis
reducción embrionaria
reducción fetal selectiva
shunt tóraco-amniótico
oclusión de cordón en gestación monocorial con pinza bipolar
valvuloplastia
Consulta de Medicina fetal
Quirófano
evitar soluciones antisépticas yodadas
administrar gammaglobulina anti-D
Cordocentesis
Indicaciones
Cariotipo fetal
Anomalía estructural fetal (en la actualidad PCR LA)
Fracaso / resultados no concluyentes de AC o BC
Hidrops fetal
Dº genético molecular (obtención DNA en LA o vellosidad corial)
Estudio de infecciones (PCR en LA)
Sospecha de anemia fetal (isoinmunización; infección PVB19; éxitus
reciente de un gemelo MC; -talasemia)
Sospecha de trombocitopenia fetal (trombopenia aloinmune;
tombocitopenia autoinmune severa)
Diagnóstico prenatal de anemia de Fanconi
Terapia fetal (TIU; administración de fármacos)
Cordocentesis
Técnica
en la consulta de Medicina Fetal
EG óptima > 18sem. (> 20sem.)
aguja espinal 20-22G (13-18cm); 1-3ml
inserción placentaria del cordón / puncionar vena!!!
no analgesia / no profilaxis AB (benzodiacepina)
maduración pulmonar si feto viable
confirmación de sangre fetal
VCM > 100m3
Fórmula leucocitaria (linfocitosis relativa)
curva de aprendizaje larga
Cordocentesis
Técnica
Cordocentesis
Técnica
1º profundidad de campo / 2º uso de “zoom”
Cordocentesis
Técnica
Cordocentesis
Técnica
puncionar la vena
retirar fiador
jeringa de insulina
obtención de sangre / vacío
rotación de la aguja
recolocar el fiador
Cordocentesis
Riesgo de pérdida fetal 2-3% (en íntima relación con la indicación
del procedimiento):
Sangrado funicular 40% (autolimitada)
Hematoma de cordón 17%
Bradicardia fetal 3-12%
Hemorragia feto materna
¡Ojo en feto viable en la interpretación del RCTG tras la
práctica de una cordocentesis!!!
Cordocentesis
Cardiocentesis
Obtención de sangre fetal en gestaciones que van a ser
interrumpidas en EG < 18-16s.
Riesgo elevado de hematoma y taponamiento cardiaco
Transfusión intrauterina
Indicación: anemia fetal
Vs en ACM > 1.5 MoM (EG x 2)
sensibilidad del 100%
F+ 12%
Mari G et al. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. Collaborative Group for Doppler Assessment of the Blood Velocity in
Anemic Fetuses. N Engl J Med 2000; 342: 9
25s.
Transfusión intrauterina
Técnica (intravascular)
en la propia consulta de Medicina Fetal (si el feto es viable realizar la técnica en sala de partos / quirófano)
benzodiacepina previa a la técnica / anestesia local materna
profilaxis AB (?)
identificación de la inserción placentaria del cordón umbilical
elección del punto de entrada
punción percutánea ecoguíada con aguja espinal de 20G.
parálisis fetal (vencuronio 0.1mg/Kg) en placentas posteriores
obtención de 1ml. de sangre fetal
confirmación de sangre fetal (VCM > 100m3 ; linfocitosis relativa)
determinación de Hto y Hb. Si Hto < 30% → TIU en el mismo procedimiento
Transfusión intrauterina
Técnica (intravascular)
sangre 0 Rh D negativo, pruebas cruzadas maternas, Hepatitis A, B y C, HIV, lúes y CMV negativos, irradiada, Hto 80%
cálculo del volumen a transfundir:
VSF (volumen sanguíneo fetal) (ml)= 1.046 + PFE (g) x 0.14
V a transfundir (ml)=VSF (Hto post-Hto pre)/ Hto transfundido (Hto post ≈ 40-50%)
transfusión de 20-120ml. (velocidad de perfusión 300-600ml/h)
en casos de anemia muy severa se puede combinar la vía intravascular e intraperitoneal (no incrementar la volemia de manera brusca)
control bienestar fetal tras la técnica (RCTG y Doppler)
posteriormente controles seriados de la Vmáx en la ACM (intervalo de transfusiones de 1-2 semanas)
supervivencia global 84% (isoinmunización anti-D)
(92% en no hidrópicos y 70% en hidrópicos)
Transfusión intrauterina
Transfusión intrauterina
Transfusión intrauterina
EG 32.4s.
Isoinmunización anti-D
VPS ACM 80cm/s; no ascitis, no hidrotórax, no edema subcutáneo
Transfusión intrauterina
EG 33s.
VPS ACM 75cm/s; no ascitis, no hidrotórax, no edema subcutáneo
Transfusión intrauterina
EG 33s.
VPS ACM 75cm/s; no ascitis, no hidrotórax, no edema subcutáneo
Transfusión intrauterina
Transfusión intrauterina
VPS ACM tras el procedimiento
Tóracocentesis evacuadora
Indicaciones: hidrotórax moderado / severo
Diagnóstico:
Recuento linfocitario
Mejor estudio anatómico
Valora el grado de hipoplasia pulmonar (expansión tras el procedimiento)
Estudio genético
Terapeútico:
En hidrotórax severo previo a extracción fetal (favorece la reanimación del
RN)
Como primera opción terapeútica (si recidiva, es severo y a tensión o se
asocia a hidrops en feto previable → drenaje tóracoamniotico )
Reacumulación en 24-48h.
Tóracocentesis evacuadora Técnica
punción ecoguiada con aguja de 20G. (entrada en parrilla costal lateral o
posterior) aspiración hasta conseguir expansión pulmonar
anestesia local materna / benzodiacepina previa a la técnica / (no hace falta
anestesia / parálisis fetal)
se realiza de forma ambulatoria en la propia consulta de Medicina Fetal
Concepto e indicaciones:
reducción no selectiva de ≥ 1 embriones / fetos ↓ ↓ ↓ prematuridad
extrema
> 3 embriones ; = 3 embriones (TCBA; patología materna)
Justificación de la reducción embrionaria:
Incidencia de PP< 32s:
1-2% única
5-10% gemelar
25-30% triple
riesgo de paralisis cerebral (por mil supervivientes)
única: 1.6 /1000
gemelar: 8 /1000
triple: 30 /1000
cuádruple: 100/1000
Reducción embrionaria
Técnica:
Consulta de Medicina Fetal / técnica ambulatoria
EG óptima 10-14s. (riesgo aborto espontáneo ↓, + sencilla, TN o BC)
Vía TA / aguja espinal 20G.
Anestesia local materna / benzodiacepina previa a la técnica
Profilaxis AB (?)
inyección de CLK a nivel de tórax / intracardiaca bajo control ecográfico vía TA aguja espinal del 20; CLK 2% (2mEq/ml.); 1-2ml asistolia 1min. antes de retirar la aguja
reposo domiciliario 48h
control ecográfico a la semana
Reducción embrionaria
Técnica ¿qué embriones deben ser reducidos?
posición: el más accesible (en cara anterior o fundus; evitar el más próximo a
cérvix → riesgo de infección)
no se tendrá en cuenta la posición en:
discordancia biométrica
marcadores ecográficos / malformación / cromosomopatía
presencia de gestación gemelar monocorial
5% de pérdida de la gestación
completa < 24sem.
Reducción embrionaria
¿Qué hacer ante un defecto congénito discordante?
conservador (conducta expectante ¡Cuidado si riesgo de éxitus intraúteroen gestación MC! )
Reducción fetal selectiva:
anomalías severas → feto superviviente con problemas graves
anomalías con riesgo elevado de éxitus intraútero → importancia en el gemelo MC
¿anomalías letales?
riesgo de pérdida fetal ↓
↓ riesgo de prematuridad (ej. anencefalia → polihidramnios)
impacto psicológico
¿ILE?
Reducción fetal selectiva
Bicorial → inyección intracardiaca de ClK
Monocorial → oclusión de cordón umbilical
Técnica:
EG óptima < 16sem. (eco morfológica 18-22sem.)
Aguja espinal 20G.
Anestesia local materna / benzodiacepina previa a la técnica / (anestesia
fetal si > 24s.)
Profilaxis AB (1g de ceftriaxona im.)
ECO previa para identificación:
determinar con exactitud el feto
mismo operador
si dudas respecto a la identificación → determinación rápida de cariotipo (FISH o QF-PCR); recomendable la documentación del cariotipo del feto reducido
inyección de CLK intracardiaco bajo control ecográfico vía TA aguja espinal de 20G; 1mEq de CLK por cada semana a partir de la 10 (10mEq a las 20sem, 22 mEq a las 32sem) asistolia 1-2min. antes de retirar la aguja
reposo domiciliario 48h.
control ecográfico a la semana
Reducción fetal selectiva
riesgo de pérdida gestacional del 5% si <16s. y del 10-15% si ≥ 16s.