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Drs. M. Eugenia Urrutia, Susana Aguilera Peña, Lorena Quiroz Villavicencio, Leonardo Zúñiga Ibaceta, Juan Guillermo Rodríguez Aris
Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO)Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luis Tisné Brousse”
Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
SEMINARIO 83: TRANSFUSIÓN
INTRAUTERINA
INTRODUCCIÓN
La enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN) fue enel milenio pasado una causa importante demorbimortalidad perinatal.
Después de la introducción de la inmunoprofilaxis pospartoen 1968, su incidencia se redujo considerablemente de20% a 1 %-2 %
Después de la profilaxis antenatal en 1985 se logró unareducción adicional de 0,3 %.
Sin embargo, muchas mujeres Rh negativo se inmunizanal antígeno D
INTRODUCCIÓN
Según datos del Centro de Control de Enfermedades deAtlanta (CDC) se presenta EHRN en 10,6 casos por 10 000nacidos en EE.UU en 1986
Una vez que ocurre el proceso de alloinmunizacion, laproducción de anticuerpos IgG es irreversible y el productode los embarazos subsiguientes estará en riesgo dedesarrollar hemólisis.
10 % de los casos desarrollará anemia severa querequiere transfusión antes de las 34 semanas.
INTRODUCCIÓN
Luego de que Liley en 1963 inadvertidamente entró en la cavidad fetalal realizar una amniocentesis sin causar daño fetal y se dio cuenta dela posibilidad de reemplazar líquido ascítico por sangre es quecomienza a realizarse la Transfusión Intraabdominal (1)
La transfusión intrauterina es el tratamiento más efectivo paramantener el bienestar hemodinámico y hematológico fetal y así poderprolongar el embarazo, en casos de aloinmunización Rh, cuando elfeto se encuentra en anemia moderada a severa.
La transfusión fetal de glóbulos rojos en casos de anemia fetal ha mejorado significativamente la sobrevida de estos fetos
INTRODUCCIÓN
El hidrops fetal no inmune debido a infección materna por parvovirustambién responde en forma favorable con TIV de glóbulos rojos
Sin embargo, la hemorragia maternofetal aún no ha mostradoresultados favorables con esta técnica
La sensibilización al antígeno plaquetario PLA-1 es la causa máscomún de trombocitopenia fetal en madres con alloinmunizaciónplaquetaria
La transfusión fetal de plaquetas no ha demostrado hasta el momentoser una modalidad terapéutica práctica en este cuadro (debido a lacorta vida media de las plaquetas)
La transfusión fetal de plaquetas se justificaría inmediatamente previoal parto para prevenir la necesidad de interrupción por cesárea.
TIPOS DE TRANSFUSIÓN INTRAABDOMINAL
TIP: Transfusión Intraperitoneal
TIV: Transfusión Intravascular
Cordocentésis
Intrahepática
TIC: Transfusión Intracardiaca
Procedimientos e Indicaciones
Cordocentésis Isoinmunización previa (a una edad gestacional 10 semanas antes de una
transfusión, hidrops, u óbito en una gestación previa). Hidrops fetal. Test de Coombs ≥ 1:16 o 1:64 en primera gestación afecta que debuta a las
25-26 semanas. Doppler ACM
Transfusión intravascular fetal Hto fetal < 30%.
Transfusiones repetidas Cada 3 semanas hasta las 34 semanas.
Amniocentesis En isoinmunización tardía ( > 27 semanas) sin antecedentes.
Indicaciones de Transfusión Fetal
Intrauterina
Enfermedad hemolítica perinatal asociada a:
Hematocrito fetal obtenido por cordocentesis,
< 30% o < 2 DS para la edad gestacional.
Hídrops fetal.
ACM: valor critico 1.5 MoM
Transfusión Intrauterina Intraperitoneal
(TIP)
Técnica descrita por Liley en 1963
Transfusión de sangre a la cavidad peritoneal del feto para que sea absorbidavía linfática y ductus venoso a la circulación fetal.
No se recomienda indicar este procedimiento después de la semana 24.
Si hay ascitis, se aspira antes de la transfusión una cantidad igual al volumende sangre que va a transfundirse.
Muy utilizada en la década del 70, pero luego su uso disminuyó
No solucionó todos los casos de enfermedad hemolítica. Mortalidad atribuible al procedimiento hasta de 20%.
Transfusión Intrauterina Intraperitoneal
(TIP)
- Volúmen estándar de concentradoeritrocitario a transfundir (en mL.)se calcula con la siguiente fómula:
(E.G. en semanas - 20) x 10.
- Se transfunde de a 10 ml,monitorizando bienestar fetal.
- No se puede evaluar hematocritofetal.
La transfusión intraperitoneal tiene sus criticas debido aque la absorción de glóbulos rojos desde la cavidadperitoneal es lenta (10 – 15% en 24 horas) (2)
Puede producirse mucha hemólisis de la sangretransfundida en la cavidad peritoneal
Se puede producir aumento de la presión intraabdominal ycomplicar aún más el estado de hipertensión portal yaexistente en el feto afectado
A su vez no se logra corregir con rapidez la anemia fetal.
Complicaciones TIP
Complicaciones TIP
Complicaciones precoces: Punción de arteria fetal o del corazón fetal
Desencadenamiento de trabajo de parto
Rotura prematura de membranas (RPM)
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI),
Infección ovular
Muerte fetal.
Complicaciones tardías: Reacción inmunitaria fatal por sensibilización a linfocitos del
donante
Susceptibilidad transitoria a infecciones virales en el primer año de vida en los sobrevivientes.
Transfusión Intravascular
En 1981 Rodeck y col. describen la primera transfusión directamenteen la circulación fetal, a través de la cateterización de un vaso de laplaca coriónica, por fetoscopia. (3)
Luego Hobbins y col. Realizan TIV al cateterizar vasos del cordónumbilical bajo guía fetoscópica
Bang y col. (4) reportan la primera experiencia con una aguja dirigidapor ultrasonido.
A partir de que el cordón umbilical es accesible con la cordocentesiscomo fuera demostrado por Daffos en 1983 (5) es que surge la ideade reponer volúmenes de sangre a través de esta vía denominándosetransfusión intravascular.
Con el uso de esta técnica conocemos mejor el cuadro de anemia fetalal saber con exactitud los valores hematológicos fetales y así poderreponer el déficit directamente en la circulación del feto.
Transfusión Intravascular
La técnica preferida actualmente para realizar la TIV es la cordocentésis
Si esta técnica falla puede recurrirse a la vía intrahepática o cardiocentésis
Transfusión Intravascular
Esta técnica puede indicarse desde las 20 semanas de gestación, e incluso algo antes
La técnica de la "mano libre", en la cual el operador sujeta con una mano el transductor ultrasonográfico y con la otra, la aguja.
Bajo visión ecográfica, se punciona la pared abdominal materna y se dirige la aguja hacia la inserción del cordón umbilical en la placenta.
Se obtienen muestras de sangre de cordón con jeringas de tuberculina para grupo de sangre, hematocrito fetal y volumen corpuscular medio de los eritrocitos (Counter Analizer).
TIV se puede realizar a nivel de:
Cordón umbilical Vena Umbilical
Cavidad abdominal fetal Vena hepática (si no se puede
acceder al cordón umbilical).
En caso de movimientos fetales que dificulten el procedimiento, se puede inducir parálisis fetal con bromuro de pancuronio 0.1 mg/kg fetal.
Transfusión Intravascular
Transfusión Intravascular
La madre puede ser premedicada con diazepam y cefazolina endovenoso.
Aseptización abdomen
Posición supina leve lateral izq.
Guante estéril cubre transductor
Se coloca una aguja 22 o 20 gauge de grosor, con punta ecorefringente, en el lumen de un vaso umbilical.
Se transfunde la sangre necesaria para corregir el hematocrito fetal a niveles normales (40 -50% Hto).
Transfusión Intravascular
Técnica de "manos libres“
Un operador con una mano ubicasitio punción con transductorecográfico y con la otra introduceaguja bajo visión ecográfica.
Segundo operador obtiene muestrasangre fetal desde aguja de puncióncon jeringa de tuberculina paraobtención grupo sanguíneo, Hto y Hbfetal.
Llave de tres pasos en trocar y conjeringa de 50 ml se procede a latransfusión
Cálculo del volumen de sangre a transfundir
Fórmula de Nicolaides
Volumen a transfundir =
Hcto donante - Hcto deseado
Hcto deseado – Hcto fetal
volumen fetal
sanguíneox
La transfusión se realiza a razón de 5 a 10 ml por
minuto.
La correcta ubicación del trócar en el cordón
umbilical se verifica por la observación
ultrasonográfica del flujo sanguíneo a través de
las asas vecinas, a medida que se inyecta la
sangre.
Transfusión Intravascular
La sangre utilizada:
0 IV Rh(-) con hematocrito entre 78 y 88%.
Irradiada (con 2500 rads)
Previamente examinada para descartar hepatitis A, B y C, sífilis, VIH y CMV (en caso de ser la madre seronegativa para CMV).
Transfusión Intravascular
Punción de Vena Intrahepática
El abordaje de la vena intrahepática constituye la segundaopción cuando falla la cordocentésis o si hay dificultad deacceso al cordón umbilical por la posición fetal oplacentaria
Complicaciones: Tasa superior de pérdidas fetales Necrosis hepática (riesgo mínimo)
Ventajas Menor riesgo de taponamiento del cordón por hematomas No hay posibilidad de contaminación por sangre materna
Post TIV
Monitorización electrónica continua de la frecuencia cardíaca fetal y contractilidad uterina durante las 2 horas siguientes al procedimiento.
PBF antes del alta, a las 24 horas.
Control ecográfico semanal (Vmax- ACM).
Considerar que el descenso promedio del hematocrito fetal post transfusión es de 1% diario (rango de descenso 0,2 a 3%).
Después de la primera transfusión se tiene que realizar el mismo procedimiento en forma regular para mantener el hematocrito fetal.
Post TIV
Segundo control se realiza en 1 semana por la pérdida diaria de 1% de hematocrito.
Dependiendo del hematocrito fetal se programan las siguientes intervenciones hasta el momento de interrupción del embarazo, que se decidirá según la respuesta fetal.
Decisión de nueva transfusión se tomará en base a:
estimación de caída de Hto fetal
ACM: valor critico 1.5 MoM (si > 35 sem finalización gestación)
Sobrevida reportada
70 a 85% para fetos hidrópicos
85 a 95% fetos no hidrópicos
Complicaciones TIV
El riesgo de complicaciones graves en la punción del cordón umbilical es de 4% v/s 20% TIP.
Infección
Rotura prematura de membranas
Parto prematuro
Hemorragia fetal
Tamponamiento, trombosis o laceración del cordón umbilical
Espasmo de la arteria umbilical
Desprendimiento placentario y hemorragia feto-materna.
Ventajas TIV v/s TIP
Los mejores resultados perinatales con transfusiónintraperitoneal, fueron reportados por el grupo deBowman, en Manitoba.
Sobrevida mayor al 70% con TIP
Hasta antes de la transfusión intravascular, su centropodía ofrecer un 70% de posibilidades de sobrevida fetalglobal, y un 50% en caso de existir hidrops.
Actualmente la mortalidad perinatal por enfermedadhemolítica es 5 a 10%, si bien la frecuencia de laenfermedad es significativamente menor que en el pasado
Ventajas TIV v/s TIP
Ventajas TIV v/s TIP
TIV aporta información sobre:
Severidad de la enfermedad
Corrige la anemia fetal en forma más fisiológica
Se asocia a menor riesgo de complicaciones y a
mayor sobrevida fetal.
Sin embargo, el TIP es un procedimiento eficaz
en casos sin hídrops.
Su uso en combinación con la TIV permite
aumentar el volumen aportado al feto,
prolongando el intervalo entre transfusiones hasta
4 ó 5 semanas, disminuyendo los procedimientos
invasivos.
Ventajas TIV v/s TIP
Cardiocentésis
Utilidad y técnica Procedimiento restringido a casos en que las otras técnicas ha
fallado Bajo visión ecográfica se dirige una aguja 22 gauge en dirección
al tórax anterior y se introduce al ventrículo fetal de más fácil acceso
Se aspira la sangre fetal y se procede a la transfusión
Complicaciones Tasa de mortalidad 6,5% No se ha reportado mayor morbilidad en los recién nacidos La tasa de complicaciones está relacionada con:
el estado del feto al momento de la toma de muestraNúmero de intentos Antecedente de cordocentésis fallida
Hídrops fetal ( 21 semanas )
Feto 23 semanas sin hídrops post TIV
1. Liley A. Intrauterine transfusion of foetus in hemolytic desease. B Med J. 1963;2:1107-1109
2. Berkowitz R. Intrauterine transfusion. Clin Perinatol. 1980;7:285-297 3. Liley A. Intrauterine transfusion of foetus in hemolytic desease. B Med J.
1963;2:1107-11094. Bang J, Bock JE, Trolle D. Ultrasound-guide fetal intravenous transfusions
for severe rhesus haemolytic disease. Br Med J. 1982;284:373-3745. Daffos F, Capella-Pavlosky M, Forestier F. Fetal Blood sampling via the
umbilical cord using a needle guided by ultrasound: A study of 606 consecutive s cases. Am J Obstet Gynecol. 1985;153:607-609.
6. Liley AW: Intrauterine transfusion of the foetus in haemolytic disease. Br Med J 1965; 2:1107
7. A Borrella A Pereirab A Fortunyc JM Martínezd B Puertoe V Borobioe V Cararachf , Transfusión intravascular fetal en el tratamiento de la isoinmunización, Progresos de Obstetricia y Ginecología, Volumen 48, Issue 4, Abril 2005, Páginas 179-185