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CONDUTAS em cirurgias do HUOL COLEÇÃO PEDAGÓGICA EDIÇÃO ESPECIAL
Book · December 2015
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Irami Araújo-Filho
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
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CONDUTASem cirurgias do HUOL
OrganizadorIrami Araújo Filho
COLEÇÃOPEDAGÓGICAE D I Ç Ã O E S P E C I A L
COLEÇÃO PEDAGÓGICA 12 | EDIÇÃO ESPECIAL
CONDUTAS EM CIRURGIAS DO HUOL
Prof. Dr. Irami Araújo Filho(Organizador)
Natal / RN2014
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
Divisão de Serviços TécnicosCatalogação da Publicação na Fonte. UFRN / Biblioteca Central Zila Mamede
Condutas em cirurgias do HUOL / Organizador Irami Araújo Filho. Natal, RN: EDUFRN, 2014. 243 p. – (Coleção Pedagógica; n. 12. Edição Especial)
ISBN 978-85-425-0157-5
1. Cirurgia. 2. Hospital Universitário Onofre Lopes - Técnica operatória. 3. Tratamento cirúrgico. 4. Prática clínico-cirúrgica. I. Araújo Filho, Irami. II. Título.
CDD 617
RN/UF/BCZM 2014/31 CDU 616-089
Ângela Maria Paiva Cruz
Reitora
Maria de Fátima Freire Melo Ximenes
Vice-Reitora
Adelardo Adelino Dantas de Medeiros
Pró-Reitor de Graduação
Claudianny Amorim Noronha
Pró-Reitora Adjunta de Graduação
Margarida Maria Dias de Oliveira
Diretora da EDUFRN
José Ricardo Lagreca
Superintendente do HUOL
Gilmar Amorim de Souza
Coordenador da COREME / HUOL
Suelene Suassuna Alencar
Coordenadora do Programa de Residência Médica em Cirurgia Geral do HUOL
Alva Medeiros da Costa / EDUFURN
Amália Cinthia Meneses do Rêgo
Revisão
Roberto Luiz B. Lima
Editoração eletrônica
SUMÁRIOAPRESENTAÇÃO 7
PREFÁCIO 9
SEÇÃO I - CONHECIMENTOS GERAIS 13
I Pré-operatório ........................................................................................................ 14
II Pós-operatório ....................................................................................................... 20
III Transfusão de hemoderivados ......................................................................... 26
IV Distúrbio hidroeletrolítico ................................................................................. 33
V Distúrbio ácido-básico ........................................................................................ 57
VI Nutrição em cirurgia ........................................................................................... 64
VII Antibioticoprofi laxia .......................................................................................... 77
VIII Tromboembolismo venoso ................................................................................ 90
IX Choque ................................................................................................................ 103
SEÇÃO II - PROCEDIMENTOS 119
X Manuseio de drenos, sondas e fi os .................................................................. 120
XI Manejo de vias aéreas ....................................................................................... 135
XII Drenagem torácica ............................................................................................ 156
XIII Toracocentese ...................................................................................................... 162
XIV Paracentese ........................................................................................................... 168
XV Acesso venoso central ....................................................................................... 173
XVI Cateterização nasogástrica ............................................................................ 184
XVII Cateterização vesical ....................................................................................... 188
SEÇÃO III - CIRURGIAS 195
XVIII Hérnias .................................................................................................................. 196
XIX Colecistectomia .................................................................................................. 201
XX Cirurgia de varizes ............................................................................................ 208
XXI Cirurgia esofagogástrica ................................................................................. 214
XXII Preparo intestinal ............................................................................................... 225
XXIII Gastrostomia ....................................................................................................... 229
O número especial da Coleção Pedagógica, intitulado Condutas em
cirurgia do Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL, concretiza-
se como mais um esforço da Pró-Reitoria de Graduação – PROGRAD
da UFRN em contribuir para a melhoria da qualidade do ensino na
graduação. Por meio da publicação de materiais como o deste número,
busca-se divulgar produtos que visam colaborar com o ensino e a apren-
dizagem, nos cursos de graduação.
Este número especial, resultante do esforço de alunos e docentes do
Centro de Ciências da Saúde – CCS, contempla orientações para a re-
alização de procedimentos cirúrgicos próprios da formação prática na
área da Saúde. Neste sentido, oferece subsídios para o ensino e incentiva
a refl exão, o cuidado e a ética daqueles que atuam na área, além de ins-
pirar novas produções.
Em nome da gestão da PROGRAD, agradeço aos autores que co-
laboraram com a elaboração deste número temático, em especial, ao
professor, Dr. Irami Araújo Filho, organizador da obra. Finalizo, con-
vidando a comunidade docente da UFRN, para atentar-se às chamadas
públicas para as futuras publicações da Coleção Pedagógica, realizadas
por meio de edital específi co, divulgado na página web da Pró-Reitoria
de Graduação (www.prograd.ufrn.br).
Profa. Dra. Claudianny Amorim Noronha
Pró-Reitora Adjunta de Graduação
Diretora de Desenvolvimento Pedagógico
APRESENTAÇÃO
Este manual foi elaborado por profi ssionais que atuam no Serviço
de Cirurgia Geral do Hospital Universitário Onofre Lopes e na Disci-
plina de Técnica Operatória do Departamento de Cirurgia do Centro
de Ciências da Saúde/CCS, da Universidade Federal do Rio Grande do
Norte/UFRN, com a colaboração de residentes e alunos do Curso de
Medicina. Idealizado a partir da necessidade de estabelecer rotinas de
condutas no tratamento de pacientes cirúrgicos em Hospital Escola, o
manual visa familiarizar, com essas condutas, os estudantes de medicina,
residentes, clínicos e demais cirurgiões que trabalham em Serviços de
Cirurgia Geral e serviços de Pronto-socorro. Nesta edição, estão enfa-
tizadas muitas das técnicas de rotinas pré-operatórias e pós-operatórias
de pacientes internados em caráter eletivo, de urgência e ambulatorial.
Na maioria das sessões, são abordados procedimentos básicos, predo-
minantemente aspectos práticos da rotina diária do Serviço de Cirurgia
Geral. Tudo foi elaborado priorizando o que os cirurgiões, estudantes de
medicina e residentes devem estar familiarizados com o pré, o trans e o
pós-operatório das intervenções cirúrgicas que irão acompanhar.
O presente manual não contempla detalhes de diagnóstico das do-
enças cirúrgicas, fi siopatologia e técnicas cirúrgicas sofi sticadas. Em
linguagem simples, busca principalmente, facilitar a sistematização das
condutas nas enfermarias de cirurgia geral e ambulatórios de pré e pós-
-operatório. Portanto, o texto não pretende ser abrangente e não contem
detalhes que seriam de limitada utilidade para seus leitores. Os autores
procuraram descrever informações atualizadas, consideradas úteis para
a prática clínico-cirúrgica. Desse modo, esperam ter contribuído, trans-
mitindo os conhecimentos adquiridos ao longo do tempo, durante o
PREFÁCIO
complexo tratamento de pacientes cirúrgicos, certos de que as condutas
e rotinas nele descritas possam ser aplicadas tanto pelos futuros cirurgi-
ões após seu treinamento na residência de cirurgia no HUOL/UFRN,
quanto por cirurgiões no exercício profi ssional pelo Brasil afora. Para
evitar controvérsias, os autores procuraram descrever diferentes pontos
de vista baseados na literatura e na sua própria experiência com clareza
e isenção, indicando fatores importantes nos processos de tomada de
decisão. Foi intenção dos autores escrever uma obra simples de caráter
prático, abordando os conhecimentos produzidos sobre o tratamento
cirúrgico, mutáveis com frequência dada vez maior. Os alunos, residen-
tes, professores e demais colaboradores fi zeram um trabalho notável ao
compartilhar as leituras, rotinas e experiências em formato didático e
muito bem sistematizadas.
Aos leitores, espera-se que as Condutas em Cirurgia do HUOL aqui
descritas lhes sejam úteis e contribuam para melhoria das rotinas da
prática médica e do ensino em Hospital Escola.
Prof. Dr. Aldo Cunha Medeiros
Coordenador de Disciplina de Técnica Operatória
e do Núcleo de Cirurgia Experimental.
SEÇÃO I
CONHECIMENTOS GERAIS
O que achamos que já sabemos impede que aprendamos.
Claude Bernard
14 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
I PRÉ-OPERATÓRIO
João Batista Cosme de Souza JuniorLuís Felipe Revorêdo Antunes de MeloLarissa Kaline Santana Diniz
1. INTRODUÇÃO
A avaliação pré-operatória do paciente é orientada com base no co-
nhecimento dos fatores de risco e comorbidades possíveis de estarem
presentes no paciente, buscando minimizar complicações e melhorar a
evolução pós-operatória.
Os exames pré-operatórios devem ser requisitados tendo como base
a idade do paciente, a presença ou ausência de comorbidades e a rele-
vância do teste de acordo com o tipo de procedimento ao qual o pacien-
te será submetido, em especial as alterações hemodinâmicas e a perda
de sangue envolvido. Além disso, se analisa o(s) medicamento(s) em uso
pelos pacientes antes de qualquer operação, otimizando o controle de
patologias preexistentes, o que minimiza o risco anestésico, interações
hematológicas ou medicamentosas.
A mensuração do estado nutricional e a prescrição do tempo de je-
jum pré-operatório fazem parte desse contexto, sendo utilizados o nível
sérico de albumina, transferrina e pré-albumina para confi rmar a ade-
quação do regime nutricional, além da avaliação subjetiva global, mais
efetiva segundo a literatura vigente.
Enfi m, um preparo pré-operatório adequado requer que o cirurgião
realize uma boa anamnese e exame físico.
15Seção I - Conhecimentos Gerais
1.1 Anamnese
Tempo de doença;
Antecedentes patológicos;
Medicações utilizadas;
Alergias;
Cirurgias prévias e complicações;
Obter informações importantes de acordo com a patologia.
1.2 Exame físico
Exame físico geral;
Exame cardiovascular;
Exame pulmonar;
Exame abdominal.
2. RISCO CARDIOVASCULAR DE ACORDO COM A CIRURGIA:
Baixo risco: Procedimento endoscópico, ambulatoriais, oftal-
mológicos;
Médio risco: Cirurgias abdominais, torácicas, neurológicas;
Alto risco: Cirurgias emergenciais, vascular de grande porte,
cirurgia com grande perda sanguínea e hipotensão.
2.1. Classifi cação ASA
ASA I – Paciente hígido;
ASA II – Paciente com doença sistêmica leve que não resulta
em limitação funcional;
ASA III – Paciente com doença sistêmica grave que resulta em
dano funcional;
ASA IV – Paciente com doença sistêmica grave que ameaça a vida;
ASA V – Paciente moribundo;
16 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
ASA VI – Paciente com morte cerebral declarada.
3. AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA
Deve ser solicitada se:
Houver alteração no exame físico;
Paciente portador de cardiopatia;
Cirurgia com alto risco cardiovascular;
Diabéticos;
Renais crônicos;
Idade > 45anos.
4. EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS
Antes de solicitar qualquer exame pré-operatório tente responder
quatro questões:
O exame identifi ca corretamente anormalidades?
O exame vai mudar seu diagnóstico?
O exame vai mudar sua conduta?
O exame altera o prognóstico do paciente?
4.1. Conduta pré-operatória
< 45 anos sem histórico familiar de doença cardiovascular, renal,
hepática: Não solicitar exames;
45-59 anos: Eletrocardiograma (ECG), creatinina e glicemia;
≥ 60 anos: Hemograma, ECG, radiografi a de tórax, creatinina
e glicemia;
Pacientes com comorbidades necessitam investigação específi ca;
17Seção I - Conhecimentos Gerais
Em caso de cirurgia torácica, abdominais altas ou se o paciente
possuir histórico de tabagismo, solicitar teste de função pulmonar.
4.1.2. Diabetes
Solicitar exames e corrigir a glicemia se necessário:
Glicemia de jejum e pós-prandial;
Hemoglobina glicada;
Hemograma;
Sumário de urina;
Ureia e creatinina;
ECG – Eletrocardiograma.
4.1.3. Insufi ciência renal crônica
Ureia e creatinina;
Sumário de urina;
Hemograma;
Eletrocardiograma (ECG);
Ionograma;
Coagulograma.
5. MEDICAMENTOS EM USO
MEDICAÇÕES MANTIDAS MEDICAÇÕES INTERROMPIDAS
Beta-bloqueador Diuréticos
Alfa2- agonista Hipolipemiantes não estatínicos (48h antes)
Bloqueador do canal de cálcio Hipoglicemiantes orais(48h antes)
IECA, BRA Contraceptivo oral (relativo)
Estatinas Bifosfonados
IBP AAS (7 dias antes)
Beta 2 agonistas inalatórios Clopidogrel (7 dias antes)
18 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
Corticoides AINES (48h antes)
Insulina (diminuir dose) Cumarínicos (05 dias antes e solicitar
INR no dia anterior)
Hormônio antitireoidiano ISRS
Antidepressivos triclícos Colchicina
Lítio Aluporinol
Antipsicóticos (retirar em casos de alteração do ECG)
Probenecida
Benzodiazepínicos
Anticonvulsivantes
Antiparkinsonianos (diminuir dose)
Metotrexate (AR)
Corticoides
Pacientes usuário de corticoides cronicamente (5mg de prednisona
por mais de 3 semanas) têm inibição de secreção endógena, essencial
na resposta metabólica pós-operatória. Portanto, na indução anestésica
deve ser administrada uma dose de hidrocortisona equivalente ao dobro
da dose diária do corticoide utilizado pelo paciente.
Hidrocortisona;
Prednisona;
Prednisolona;
Metilprednisolona;
Dexametasona.
6. PRESCRIÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA BÁSICA
Dieta zero após as 22h;
SG 5%, 500mL, EV(endovenoso), 24/24h;
Analgésicos e antieméticos se necessário (ex: dipirona e meto-
clopramida);
Medicações de rotina do paciente (observando quais serão sus-
pensas e quais serão mantidas).
19Seção I - Conhecimentos Gerais
LEITURA COMPLEMENTAR
Fischer JE, Bland KI, Callery MP, Clagett GP, Jones DB, Logerfo FW,
Seeger JM. Mastery of Surgery. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Wil-
liams & Wilkins; 2007.
Hepner DL. Th e role of testing in the preoperative evaluation. Cleve-
land clinic Journal of Medicine. 2009;76(4):22-7.
Townsend CM, Evers BM, Beauchamp RD, Mattox KL. Sabiston
Textbook of Surgery: Th e Biological Basis of Modern Surgical Practice.
18th ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier; 2008.
20 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
II PÓS-OPERATÓRIO
João Batista Cosme de Souza JuniorLuís Felipe Revorêdo Antunes de Melo Larissa Kaline Santana Diniz
1. INTRODUÇÃO
O pós-operatório é o período que se inicia desde a admissão do
paciente no Centro de Recuperação Operatória (CRO) até o com-
pleto restabelecimento do seu estado de saúde. Nesse momento, como
forma de reação ao trauma cirúrgico, o organismo responde através das
respostas endócrina e metabólica no intuito de elevar a capacidade de
responder ao trauma provocado durante a cirurgia.
O cuidado pós-operatório é de extrema importância, pois visa man-
ter o equilíbrio homeostático e metabólico do paciente, preservando sua
capacidade de recuperação. Neste cenário, a dor se confi gura como um
dos mais importantes sintomas relatados pelos pacientes recém-opera-
dos e o seu controle é fundamental no período pós-operatório.
Dessa forma, vários medicamentos, vias de administração e modali-
dades terapêuticas estão disponíveis para o tratamento efi caz da dor agu-
da, incluindo os agentes analgésicos opioides, drogas anti-infl amatórias
não esteroidais (NSAIDs), paracetamol, dipirona e anestésicos locais.
No que concerne à dor que persiste por um mês além do tempo
previsto para recuperação inicial, denominada síndrome de dor crônica,
as modalidades de tratamento incluem o uso de medicações adjuvantes,
antidepressivos e anticonvulsivantes, bloqueios nervosos, fi sioterapia e
tratamento psicológico.
Na reposição de fl uídos e eletrólitos (sódio, potássio, cloreto, bicar-
bonato, cálcio, magnésio e fosfato) leva-se em consideração seus níveis
21Seção I - Conhecimentos Gerais
basais, as perdas calculadas e as necessidades de manutenção.
1.1. Resposta ao trauma
Alterações clínicas e laboratoriais da resposta metabólica ao trauma
ALTERAÇÃO CAUSA
Atonia intestinal Catecolaminas e opioides
Oligúria funcional/ Edema de ferida ADH
Alcalose mistaAldosterona, SNG, hiperventilação anestési-ca e associada à dor.
Hiperglicemia Glucagon, cortisol, catecolaminas.
Elevação da temperatura (37,8 °C) IL-1
Anorexia TNF-alfa
2. CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
Sinais vitais;
Controle da dor;
Ferida operatória;
Sondas e drenos (débito diário e aspecto);
Balanço hídrico (manter diurese entre 0,5 a 1,0 mL/Kg/h);
Dieta oral precoce, dependente do tipo de procedimento reali-
zado e anestesia utilizada.
Controle da dor aguda
Dipirona (paracetamol se o paciente for alérgico);
AINE’s (Tenoxicam, diclofenaco, cetoprofeno);
Opioides (Tramadol, nalbufi na, morfi na).
22 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
3. NECESSIDADES DIÁRIAS
Fluídos:
4mL/kg/h nos primeiros 10 Kg;
2mL/Kg/h entre 10Kg e 20Kg;
1mL/kg/h para cada Kg a partir de 20Kg;
Sódio:
1mEq/Kg/dia (uma ampola de NaCl a 20% tem 34 mEq).
Potássio:
1mEq/Kg/dia (uma ampola de KCl a 19,1% tem 25mEq).
OBS: Não há necessidade de reposição de ions no 1º dia pós-opera-
tório. Dependerá de evolução pós-operatória do paciente.
Calorias:
25caL/Kg
4. COMPLICAÇÕES
4.1. Febre
Nas primeiras 72h a febre geralmente não é de origem infecciosa:
Atelectasia;
Resposta infl amatória.
Após 72h pensar em foco infeccioso e mesmo antes é importante
procurar foco:
23Seção I - Conhecimentos Gerais
Tosse (produtiva ou não);
Disúria, piúria;
Checar sinais infl amatórios no acesso venoso (central ou peri-
férico);
Hiperemia na ferida.
4.2. Complicações pulmonares
Atelectasia
Fisioterapia respiratória;
Controle da dor.
Pneumonia
Considerar como de origem hospitalar;
Colher culturas;
Iniciar antibiótico com cobertura para pseudomonas (contactar
CCIH – Comissão Controle de Infecção Hospitalar).
4.3. Complicações cardíacas
Arritmias
Complicações cardíacas mais comuns, principalmente Fibrila-
ção Atrial (FA) e fl utter;
Tratar inicialmente com drogas; havendo instabilidade hemo-
dinâmica - realizar cardioversão elétrica.
Infarto
Principal causa de morte de origem cardiovascular no pós-
-operatório;
24 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
Prevenir com boa avaliação pré-operatória e adequado controle
do paciente durante o ato operatório.
4.4. Complicações da ferida operatória
Seroma
Acúmulo de soro e linfa no subcutâneo;
Prevenção com melhor aproximação do subcutâneo e colocação
de drenos;
Tratamento com aspiração e curativo oclusivo.
Hematoma
Acúmulo de sangue e coágulos sob a ferida operatória;
Prevenção com boa hemostasia;
Os grandes hematomas devem ser drenados. Hematomas pe-
quenos podem ser tratados conservadoramente.
LEITURA COMPLEMENTAR
Fischer JE, Bland KI, Callery MP, Clagett GP, Jones DB, Logerfo FW,
Seeger JM. Mastery of Surgery. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Wil-
liams & Wilkins; 2007.
Townsend CM, Evers BM, Beauchamp RD, Mattox KL. Sabiston
Textbook of Surgery: Th e Biological Basis of Modern Surgical Practice.
18th ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier; 2008.
Lawrence VA, Hilsenbeck SG, Mulrow CD, Dhanda R, Sapp J, Page
CP. Incidence and hospital stay for cardiac and pulmonary complications
after abdominal surgery. J Gen Intern Med. 1995 Dec;10(12):671-8.
Montravers P, Veber B, Auboyer C, Dupont H, Gauzit R, Korinek AM,
25Seção I - Conhecimentos Gerais
et al. Diagnostic and therapeutic management of nosocomial pneumo-
nia in surgical patients: results of the Eole study. Crit Care Med. 2002
Feb;30(2):368-75.
Marquardt DL, Tatum RP, Lynge DC. Postoperative management of
the hospitalized pacient. In: Fink M, Jurkovich GJ, Kaiser LP, Pearce
WH, Pemberton JH, Souba WW. ACS Surgery: Principles and Prac-
tice. 6th ed. New York: B. C. DECKER; 2007.
26 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
III TRANSFUSÃO DE HEMODERIVADOS
Guilherme Tarso de Andrade AlvesDuanna Damaeska Nogueira
1. CONCENTRADO DE HEMÁCIAS
Constitui-se nos eritrócitos remanescentes da bolsa de sangue total
após centrifugação, com extração de plasma para bolsa satélite. Possui
cerca de 250-300mL, hematócrito entre 65% a 75% e tem a capacidade
de elevar a hemoglobina (Hb) em 1g/dL e o Hematócrito (Hcto) em
3-4%. Deve ser armazenada a 40C durante 40 dias.
1.1. Indicação de transfusão
Tem como objetivo principal melhorar a oferta de O2 para os tecidos.
A indicação clínica é soberana, não devendo se basear apenas em parâ-
metros da Hb e Hcto preestabelecidos. As situações clínicas de maior
relevância são:
Anemia aguda
Anemia sintomática em paciente normovolêmicos, com sinais
de descompensação cardiorrespiratória (FC > 100bpm), hipo-
tensão arterial, diminuição do débito urinário, aumento da fre-
quência respiratória, má perfusão periférica e alteração do nível
de consciência;
Perda aguda acima de 30% da volemia inicial (hemorragia clase
III);
Hb pré-operatória ≤ 8mg/dL e/ou procedimento associado à
perda maciça.
27Seção I - Conhecimentos Gerais
Anemia crônica
Considerar o uso de Eritropoetina em pacientes com Insufi ci-
ência Renal Crônica, em tratamento com quimioterápicos ou
radioterapia;
Para pacientes submetidos a transfusões maciças, manter a Hb≥
9mg/dL.
Subgrupos especiais
Síndrome coronariana aguda: Manter a Hb entre 8 e 10 mg/
dL ( grau de recomendação B);
Choque séptico com menos de 6h de evolução: transfundir se
Hb entre 8 e 10g/dL (grau de recomendação B);
Urêmicos: sangramento por plaquetopenia, transfundir se Hb
<10g/dL7.
Transfusão perioperatória
Manejar o paciente para que não haja necessidade de transfusão, se-
guindo as seguintes orientações:
Não transfundir quando Hb>9,0 g/dL (grau de recomendação
B);
No pré-operatório, transfundir se Hb<8,0 g/dL;
Em reoperação cardíaca, transfundir quando Hb<10g/dL. Pla-
nejar transfusão autóloga, se possível.
1.2. Medidas complementares
Checar a identifi cação e o produto a ser infundido no paciente;
O tempo médio de duração da transfusão de uma bolsa é de
1-2h, não podendo ser postergada para mais de 4h;
Reavaliar o paciente após cada concentrado de hemácias até Hb
7-9g/dL e/ou estabilidade hemodinâmica;
Solicitar novo Hb e Ht após 2h da transfusão;
28 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
Podem ser transfundidos apenas na mesma venóclise com SF
0,9 %.
1.3. Complicações pós transfusionais
Complicações da hemotransfusão
REAÇÕES PRECOCES REAÇÕES TARDIAS
Lesão pulmonar aguda (TRALI) Imunomodulação/imunossupressão
Embolia gasosa Aloimunização
Sobrecarga de volume Hemólise tardia
Hipotensão Púrpura pós-transfusional
Reações transfusionais não hemolíticas: febre, calafrio, rash, urticária
Doença enxerto versus hospedeiro
Reações transfusionais hemolíticas:
hemólise aguda, erro de transfusão
Transmissão de infecções
-HIV
-HTLV
-Hepatite B, C
Citomegalovírus
Coagulopatia: transfusão maciça, dilucional
Trombocitopenia: transfusão maciça; dilucional
Contamicação bacteriana
2. CONCENTRADO DE PLAQUETAS
Obtido a partir de uma unidade de sangue total, contendo cerca de
0,5 a 0,75 x 1011 plaquetas, em um volume aproximado de 50mL. São
estocadas a 22oC, sob agitação contínua. Deve ser ministrado na dose
de 1 U/10Kg do receptor. As plaquetas também podem ser obtidas
por aférese, único doador, cujo produto fi nal tem volume aproximado
de 200mL e deve ser estocado a 22oC, sob agitação contínua, com cada
bolsa contendo cerca de 3,5 x1011 plaquetas.
29Seção I - Conhecimentos Gerais
2.1. Indicação
Pacientes com sangramento e contagem plaquetária menor
que 50.000/mm3 (grau de recomendação C);
Pacientes com disfunção plaquetária congênita ou adquirida
(anticoagulantes) em vigência de sangramento;
Em cirurgias cardíacas, se contagem inferior a 100.000mm3 ou
na presença de sangramento microvascular decorrente do bypass
cardiopulmonar ou com balão intra-aórtico.
2.2. Modo de administração
O tempo de infusão não deve ultrapassar 30min. e não exceder
a velocidade de 20-30mL/Kg/h. O exame de controle deve ser
pedido após 1h da infusão.
2.3. Profi laxia
Falência medular e contagem inferior a 10.000mm3;
Contagem plaquetária inferior a 20.000mm3 na presença de
fatores de risco para sangramentos, como febre, manifestações
hemorrágicas menores, doença do enxerto versus hospedeiro.
2.4. Indicações de transfusão de plaquetas de acordo com o procedimento
PROCEDIMENTO CONTAGEM PLAQUETÁRIA
Biópsia óssea 20.000/mm3
Endoscopia digestiva alta 20.000-50.000/mm3
Broncoscopia 20.000-50.000/mm3
Trombocitopenia neonatal aloimune 30.000/mm3
Cirurgias de grande porte 50.000/mm3
Trombocitopenia por transfusões maciça 50.000/mm3
Bypass cardíaco 100.000/mm3
Neurocirurgia, cirurgia oftalmológica 100.000/mm3
Biópsia hepática 50.000-100.000/mm3
30 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
Procedimento invasivo em cirrótico 50.000/mm3
Instalação de cateter peridural, punção liquórica adulto
50.000/mm3
Extração dentária 50.000/mm3
Instalação de cateter venoso central 30.000-50.000/mm3
Punção lombar pediátrica 10.000-20.000/mm3
3. PLASMA FRESCO CONGELADO
O plasma fresco congelado consiste na porção acelular do sangue,
rica em fatores da coagulação e complemento. É obtido através de uma
unidade de sangue total centrifugado e totalmente congelado até oito
horas após a coleta. Deve ser armazenado a menos 20oC, com validade
de 12 meses. Uma vez descongelado, deve ser utilizado em até quatro
horas. Contém níveis de todos os fatores de coagulação, inclusive fator
V e VIII.
3.1. Indicações
Correção de defi ciências congênitas ou adquiridas;
Hemorragia em hepatopatia com défi cit de múltiplos fatores da
coagulação;
Tratamento da Púrpura Trombocitopênica Trombótica; Caogu-
lação Intravascular Disseminada; Síndrome hemolítico urêmica;
Na reversão de anticoagulantes cumarínicos;
Transfusão maciça (uma volemia em 24h) com sangramento
por coagulopatia.
3.2. Contraindicações
Sangramento sem coagulopatia;
Expansor volêmico;
Sepse, grandes queimados;
Tratamento de desnutrição; complemento de Nutrição Paren-
teral Total; aceleração do processo cicatricial.
31Seção I - Conhecimentos Gerais
3.3. Modo de administração
Conferir os rótulos com a identifi cação do paciente;
O tempo máximo de infusão deve ser 1h;
Recomenda-se de 10-20 mL/Kg do paciente. Eleva em 20-30%
os níveis de fatores da coagulação. Deve-se levar em conta a do-
ença de base e o quadro clínico. A frequência de administração
depende da vida média de cada fator reposto.
4. CRIOPRECIPITADO
Contém os fatores VIII e XII, fi brinogênio, Fator de von Willebran
e fi bronectina, obtidos a partir da centrifugação do plasma fresco. Cada
unidade tem de 10 a 20mL, que deve ser armazenado em temperatura
inferior a 20oC negativos e tem validade de um ano.
4.1. Indicações de uso
Repor fi brinogênio em pacientes com hemorragias e défi cits
isolados congênitos ou adquiridos de fi brinogênio;
Repor fi brinogênio em pacientes com coagulação intravascular
disseminada (CIVD) e graves hipofi brinogenemias;
Repor Fator XIII em pacientes com hemorragias por défi cit
deste fator;
Repor fator de von Willebrand em pacientes portadores da do-
ença de von Willebrand;
Sangramento em pacientes urêmicos.
4.2. Modo de administração
Deve ser administrado em sistema aberto com gotejamento li-
vre na dose empírica após descongelamento em ate 15min e
infusão imediata. Dose de 01 unidade para cada 10Kg do pa-
ciente. Verifi car a compatibilidade com o sistema ABO/Rh.
32 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
LEITURA COMPLEMENTAR
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sani-
tária. Manual Técnico de Hemovigilancia. 3. ed. Brasília; 2003.
Webert K, Cook RJ, Sigouin CS, Rebulla P, Heddle NM. Th e risck of
bleeding in thrombocitopenic patients with acute myeloide leukemia.
Hematologica. 2006;91(11):1530-7.
Wandt H, Frank M, Ehninger G, Schneider C, Brack N, Daoud A, et
al. Safety and cost eff ectiveness of a 10 x 10(9)/L trigger for prophy-
lactic platelet transfusions compared with the traditional 20 x 10(9)/L
trigger: a prospective comparative trial in 105 patients with acute my-
eloid leukemia. Blood. 1998 May 15;91(10):3601-6.
Armand R, Hess JR. Treating coagulopathy in trauma patients. Trans-
fusion Medicine Reviews. 2003;17(3):223-31.
Longo DL, Jameson JL, Kasper DL, Hauser SL, Fauci AS, Braunwald
E. Harrison Medicina Interna. 16th ed. New York: Mcgraw Hill; 2009.
Lopes AC. Tratado de Clínica Médica. 2a ed. São Paulo: Rocca; 2009.
33Seção I - Conhecimentos Gerais
IV DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO
Raphael Carvalho Sodré DuarteDiogo Maciel Silva Azevedo
1. HIPONATREMIA
Defi nida pelo sódio sérico inferior a 135mEq/L, a hiponatremia di-
lucional é a desordem do sódio mais comum na internação, devido a
quantidade de fl uídos de manutenção ou ainda reanimação que os pa-
cientes recebem, em geral ultrapassando suas necessidades diárias. Des-
se modo, a hiponatremia, de maneira geral, indica um excesso de água
livre, em vez de um défi cit real de sódio.
Os pacientes com hiponatremia dilucional apresentam uma concen-
tração sérica de íons cloreto (Cl-) normal ou próximo disso e um sódio
urinário elevado. A base do tratamento é a restrição de fl uidos, podendo
ser utilizado diurético.
Em pacientes submetidos a cirurgias eletivas, a hiponatremia no
pós-operatório normalmente se deve a administração excessiva de so-
luções endovenosas hipotônicas ou desprovidas de sódio, estimulando a
secreção de ADH e retenção de água livre de sódio, presente também
nos casos da síndrome pós ressecção transuretral de próstata.
A hiponatremia devido a redução real do sódio (Na) é menos fre-
quente, mas pode ocorrer, principalmente em pacientes sob uso crônico
de diuréticos associado à restrição dietética de sódio. Fístulas gastroin-
testinais proximais e dreno biliar são outras causas. Nessas situações,
ambos sódio e cloreto estão reduzidos no sangue e ainda encontra-se
uma baixa concentração urinária de sódio. A terapia é reposição oral ou
intravenosa.
Embora na maioria dos casos sejam assintomáticas, as manifestações
34 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
clínicas da hiponatremia podem incluir fraqueza, adinamia, anorexia, fa-
diga, vômitos, mal-estar, sonolência, confusão, convulsões e coma, além
das manifestações clínicas relacionadas à causa.
Nos casos de hiponatremia com níveis acima de 120mEq/L, deve-se
tratar com restrição de água livre, substituição da solução de hidratação
por uma com maior poder osmótico, deixando a correção com soluções
hipertônicas de NaCl reservadas apenas para hiponatremia < 120 mE-
q/L. Durante a correção evita-se um aumento do sódio superior a 0,5-1
mEq/L por hora na hiponatremia, para evitar a indução de mielinólise
pontina, principalmente nos pacientes com Na+ inferior a 120 mEq/L
por mais de 48h. Solução salina hipertônica a 3% costuma ser usada
para elevar o sódio acima de 120mEq/L em pacientes sintomáticos.
Deve-se atentar ainda para alguns confundidores na determinação
do sódio sérico. O principal é a hiperglicemia, que pode ocorrer na ceto-
acidose diabética e no estado hiperosmolar não cetótico.
As fórmulas abaixo são usadas para correção:
Glicose < 400 mg/dL: Na+ corrigido = Na+ mensurado + 0,016
x (Glicose – 100);
Glicose > 400 mg/dL: Na+ corrigido = Na+ mensurado + 0,024
x (Glicose – 100);
Os Fluxogramas 1 e 2 esquematizam estratégias para o diag-
nóstico e tratamento da hiponatremia.
35Seção I - Conhecimentos Gerais
Fluxograma 1: Diagnóstico etiológico da hiponatremia
Euvolemia
Na urinário <10 mEq/L: Perdas extra renais: Vômitos, diarreia, perda para 3º espaço, fistulas, sonda nasogástrica aberta.
Na urinário >20 mEq/L:Perdas renais: Diuréticos, diurese osmótica, insufi-ciencia adrenal, acidose tubular renal, nefropatias perdedoras de sal.
Hiperlipidemia hiperproteinemia
Sinais e sintomas de hipovolemia
Hipertonicidade(>295 mOsm/L)
Sinais e sintomas de hipervolemia
HiperglicemiaSorbitolManitolRadiocontrastes
Hipotonicidade(<280 mOsm/L)
Isotonicidade (280-295 mOsm/L)
Doenças do SNC: abscesso, infecçção, trauma, tumor, vascular
Doenças Pulmonares:pneumonia, abscesso, tuberculose, ventilação mecânica
Neoplasias: pulmão, mama, linfoma, rins, pancreas, sarcoma
SSIADH : Hiponatremia, euvolemia, sodio urinário elevado, ácido úrico baixo, tireoide e adrenal normais.
Ins. cardíaca, ins. renal aguda ou crônica, sind. nefrótica, gravidez
Pós-operatório: tratar dor e vômitos, não usar soluções hipotônicas. Investigação de doenças:Hipotireoidismo (TSH, T4 livre); Addison (corti-sol, cortrosina)HIV (sorologia) Polidipsia psicogênica
Medicações: diuréticos tiazídicos, antipsicóticos (clássicos e atípicos), antidepressivos (triciclicos, tetracíclicos e atípicos), Inibidores da recaptação de serotonina, estabilizadores do humor e anticonvulsi-vantes benzodiazepínicos, opioides, clorpropramida, clofibrato, ciclofosfamida, vincristina.
Osmolaridade (Osm = 2xNa + Glicose/18 + Ureia/6 Sódio sérico < 135 mEq/L)
Sódio sérico < 135 mEq/L
36 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
Fluxograma 2: Tratamento da hiponatremia
Reposição de sódio com solução hipertônica1) Cálculo do déficit de Sódio (Def Na):
- Homem: Def Na = 0,6 x peso x variação de Sódio desejada - Mulher: Def Na = 0,5 x peso x variação de sódio desejada
Obs.: Var. de sódio desejada = 3 mEq nas primeiras 3 h e de 9 mEq nas 21 h seguintes
2) Divide-se o resultado do Def de Na por 17 para obter o valor em gramas de sódio. Massa de Sódio (gramas) = Def Na/17
3) Volume de NaCl 3% a ser infundido (V):
V = Massa de Sódio (gramas) x 100 / 3
Atenção: Fazer dois cálculos. O primeiro para a variação de 3 mEq e o segundo para 9 mEq.
Tratamento hiponatremia hipotônica
Atenção: Correção do sódio sérico com limite de
0,5 a 1 mEq/hora ou até 12 mEq em 24 horas
Hipervolêmica:- Restrição hídrica de 800-1000ml em 24 hora. Pode-se associar Furosemida.
Euvolêmica: - Manifestações neurológicas graves (confusão, convulsão, rebaixamento)?
Hipovolêmica: -Soro hipertônico 3% [50 mL de Cloreto de sódio 20% + 450mL de Cloreto de sódio 0,9% de NaCL (513 mEq/L)]
Sim:- Soro hipertônico 3% (513 mEq/L)- Aumentar em 3 mEq o sódio sérico em 3 horas- Restrição hídrica, furosemi-da, avaliar necessidade de bloqueio do ADH, tratar causa de base- Corrigir mais 9 mEq de sódio nas próximas 21 horas
Não:- Restrição hídrica, furose-mida, avaliar necessidade de bloqueio do ADH, tratar causa de base
37Seção I - Conhecimentos Gerais
2. HIPERNATREMIA
Defi nida como a concentração sérica de sódio superior a 145 mEq/L,
representa um défi cit de água livre. Pode ser dividida em três grandes
grupos: Pacientes que não tem acesso à água, diabetes insípido e pacien-
tes com doença aguda grave. Determinada pela diminuição acentuada
do hormônio antidiurético, o diabetes insípido pode ocorrer nos trau-
matismos crânio-encefálicos e nas neurocirurgias; nas grandes perdas
insensíveis por febre prolongada, exercícios físicos intensos, queimadu-
ras ou perdas gastrintestinais como nas diarreias osmóticas.
O achado clínico predominante é a desidratação, evidenciado pelas
mucosas. Cursa também com sede, fraqueza muscular, confusão, défi cit
neurológico focal, convulsões e coma. A hipernatremia pode ainda oca-
sionar no Sistema Nervoso Central (SNC) ruptura vascular com san-
gramento cerebral, levando a sequela neurológica permanente. Em geral
o paciente desidratado apresenta um comprometimento neurológico
proporcional ao grau de osmolaridade sérica, sendo acima de 320mOs-
m/L com confusão mental, acima de 340mOsm/L em coma e acima de
360mOsm/L o paciente em apneia.
O encontro dos níveis de sódio superiores a 145 mEq/L defi ne hi-
pernatremia, mas não informa a sua etiologia. Nesse sentido é impor-
tante determinar a osmolaridade urinária, estimando sua osmolaridade
a partir da fórmula:
Osm Urinária = 2 (Na+ Urinário) + 2 (K+ Urinário).
Observe o Fluxograma 3.
Assim como na hiponatremia, a velocidade da correção é fundamen-
tal, sendo necessário que a reposição de fl uídos obedeça as seguintes
regras: Não corrigir acima de 1-2mEq/L por hora; fornecer 50% do
défi cit de água nas primeiras 12 a 24h e o restante nas 24h seguintes;
38 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
medir eletrólitos a cada 2h durante a reposição para verifi car e corrigir a
taxa; a hipernatremia crônica (acima de 48horas) assintomática deve ser
corrigida a uma taxa não superior a 0,5mEq/L por hora e não superior a
10mEq/L em 24 horas. Veja o tratamento no Fluxograma 4.
Fluxograma 3: Diagnóstico etiológico da hipernatremia
Hipervolêmico: avaliar uso excessivo de bicarbonato de sódio
Normo ou hipovolêmico: avaliar osmolalidade urinária
Urina hipotônica (<250 mosmol/L) Urina concentrada e com débito urinário < 500ml/dia
Diabetes insípidus: teste com vasopressina (ADH)
Perdas TGI e falta de acesso à água
Aumento da osmolalidade urinária: diabetes insípidus central
Pequena alteração da osmolalidade urinária:
diabetes insípidus nefrogênico
Etiologia: Trauma cranioencefálico, tumores do SNC, cistos, histiocitose, tuberculose, sarcoidose, aneurismas,
meningite, encefalite, Guillain-Barré e idiopático.
Etiologia: congênito, hipercalcemia, hipocalemia, doença cística
medular, lítio, demeclociclina, foscarnet e anfotericina.
Hipernatremia (sódio > 145 mEq/L) Determinação da causa:
39Seção I - Conhecimentos Gerais
Fluxograma 4: Tratamento da hipernatremia
Tratamento: Hipernatremia
(sódio >145)
Estado hemodinâmico: hipotenso e taquicárdico?
Sim: Soro fisiológico 0,9% IV até estabilização hemodinâmica.
Não: Hipernatremia acima de 48
horas assintomática?
Não: Reduzir sódio 0,5 - 1 mEq/h e no máximo de 12 mEq/24h.
Sim: Reduzir < ou = 0,5 mEq/L/hora
e < ou = a 10 mEq/L em 24 horas.
Tratamento com solução hipotônica
1) Cálculo da Variação esperada do sódio sérico a cada 1L de soro infundido Variação do Sódio = Na da infusão – Na sérico (com 1 L da solução) água corporal total + 1
- Valor do sódio em cada infusão: - Água corporal Total Soro Glicosado = 0 Homem: 0,6x peso (jovem) ; 0,5x peso(idoso)Cloreto de sódio 0,45% = 77 mEq/L Mulher: 0,5x peso (jovem) ; 0,45x peso(idosa)Cloreto de sódio 0,9% = 154 mEq/L
2) Cálculo do volume de reidratação em 24 h:Volume de reidratação = Variação desejada do sódio (10 ou 12 mEq) + Perdas insensíveis (1500mL) Variação do sódio (com 1 L da solução)
Identificar e tratar a causa
40 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
3. HIPOCALEMIA
Defi nida pela concentração sérica do potássio inferior a 3,5 mEq/L,
é bem mais frequente que a hipercalemia em pacientes hospitalizados.
A hipocalemia de origem extra renal ocorre de forma mais frequente
por oferta insufi ciente através da infusão de fl uidos sem potássio, mas
também pode ser encontrada em situações de sudorese profusa, diarréia e
vômitos. Durante vômitos ocorre hipocalemia, alcalose metabólica hipo-
clorêmica e acidúria paradoxal. Causas diversas de hipocalemia incluem
uso excessivo de diuréticos de alça, estenose de artéria renal, entre outros.
Suas variações só podem ser analisadas em conjunto com as modi-
fi cações da concentração hidrogeniônica. Tanto a hipo como a hiper-
calemia não signifi cam necessariamente excesso ou falta deste íon. Na
acidose pode ser encontrada alta concentração plasmática de potássio,
com potássio total normal, assim como sua baixa concentração na alca-
lose. Veja o diagnóstico da hipocalemia no Fluxograma 5.
Geralmente os pacientes são assintomáticos, mas podem apresentar
fraqueza, hipotensão postural, arritmias cardíacas, paralisia de muscula-
tura esquelética e lisa (íleo paralítico), tetraparesia fl ácida, hipoventila-
ção, parada cardiorrespiratória. No ECG, pode existir onda U, achata-
mento de ondas T e depressão do segmento ST.
Como arritmias agudas e potencialmente fatais são comuns com K+
< 3,0 mEq/L, a monitorização eletrocardiográfi ca contínua está justi-
fi cada, assim como o acesso venoso central para evitar fl ebite. Lembrar
que devido ao cotransporte renal de magnésio e potássio, a restauração
da normocalemia pode depender do estabelecimento de normomagne-
semia. Vide tratamento da hipocalemia no Fluxograma 6.
41Seção I - Conhecimentos Gerais
Fluxograma 5: Diagnóstico etiológico da hipocalemia
Dosagem de potássio urinário em 24 horas
< 15mEq (perdas extrarenais): Avaliar estado acido-básico
Acidose metabolica: perda de K pelo TGI
Alcalose metabólica: excesso de diuréticos em tempo remoto (não atual), vômitos excessivos.
> 15mEq (perdas renais): Avaliar gradiente transtubular de potássio (TTKG):TTKG= [k+]urina X Osm plasma
[k+]plasma X Osm urina
TTKG >4 :Avaliar estado acidobásico
TTKG < 2:-Diurese osmótica-Nefropatia perdedora de sal-Uso atual de diuréticos
Acidose metabólica:- Cetoacidose diabética- Uso de anfotericina- Acidose tubular renal tipo1 e tipo 2
Alcalose metabólica:Com hipertensão arterial?
Sim:-Hiperaldosteronismo-Síndrome de Liddles-Def. 11Beta-hidroxies-teroide desidrogenase
Não:-Hipomagnesemia-Excluir abuso de diurético-Síndrome de Bartter/Gittelman
42 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
Fluxograma 6: Tratamento da hipocalemia
Hipocalemia (K<3,5)
Avaliação do paciente: anamnese, exame fisico, Ionograma completo (Na, K, Mg, Ca), glicemia,
hemograma e eletrocardiograma.
Hipocalemia grave (K<3) ou Intolerância gastrointestinal ou perda gastrointestinal
(diarreia, vômitos ou fistulas)?
Sim
Reposição endovenosa: infusão 10-20 mEq/h durante 8-12horas
com KCl diluído.
Obs.: Respeitar limite de infusão de 40mEq/L em veia periférica. Diluição do KCl deverá ser em
soro fiológico a 0,45% . Se hipocalemia grave, monitorizarção
cardíaca e parâmetros clínicos.
NãoReposição via oral: Xarope de
KCl a 6% (8 mEq de K em 10ml de solução), 3x dia, 15ml antes
de cada refeição.
Ao atingir valores normais, manutenção de 40-80 mEq/dia.Persistencia da hipocalemia após 72horas da correção,
suspeitar de hipomagnesemia (corrigido com sulfato de magnésio 2-3g/dia
Determinação da causa
43Seção I - Conhecimentos Gerais
4. HIPERCALEMIA
Defi nida pela concentração sérica de potássio superior a 5 mEq/L, é
um distúrbio potencialmente grave, podendo levar a parada cardiorres-
piratória. As causas mais frequentes são acidose, hipoaldosteronismo,
insufi ciência renal e uso de medicamentos, entretanto existem inúme-
ras outras.
Os achados clínicos são inespecífi cos, podendo estar presente fraque-
za, adinamia, insufi ciência respiratória, paralisia ascendente e arritmias. Os
achados no ECG incluem onda T apiculada, achatamento de onda P, pro-
longamento do intervalo PR, alargamento do intervalo QRS, ritmo idio-
ventricular, formação de onda sinusoidal, fi brilação ventricular ou assistolia.
O tratamento visa três objetivos: Redução da concentração plasmá-
tica, preservação da condução miocárdia e redução do potássio corporal
total. Veja o seu tratamento no Fluxograma 7.
Causas de hipercalemia
Causas de hipercalemia:
Acidose metabólica
Dieta (raramente pode ser uma causa isolada)
Medicamentos: antiinfl amatórios não esteroidais, antagonistas dos receptores da angiotensina II (losartan, valsartan, irbesartan, candesartan), betabloqueadores, diuré-ticos poupadores de K (amilorida, espironolactona, triantereno), IECAs (captopril, enalapril, lisinopril, fosinopril, ramipril), suplementos de potássio, intoxicação digitá-lica, succinilcolina, heparina, trimetroprim (em alta dose), ciclosporina, pentamidina.
Hemólise
Hipoaldosteronismo hiporreninêmico
Iatrogenia (potássio endovenoso)
Insufi ciência adrenal (doença de Addison).
Insufi ciência renal aguda ou crônica com Clearance de creatinina menor que 15ml/min
Paralisia periódica hipercalêmica
Rabdomiólise
Síndrome da lise tumoral
44 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
Fluxograma 7: Tratamento da hipercalemia
Hipercalemia (K>5,5mEq/L)
Eletrocardiograma (ECG)
Alterações de ECG sugestivas de hipercalemia?- Onda T apiculada- Achatamento de onda P- Prolongamento do intervalo PR- Alargamento do intervalo QRS- Ritmo idioventricular- Formação de onda sinusoidal- Fibrilação ventricular ou assistolia
Sim:Glucanato de Calcio a 10%.Dilui-se em 100ml de cloreto de sodio ou soro glicosado e infunde por 2 a 5 minutos.
Obs.: Evitar se intoxicação digitálica
Repetir o ECG. Se as alterações persistirem, refaz o gluconato de calcio em 5-10 minutos. Caso não persistam, tratar a hipercalemia como sem alteraçoes de ECG.
Paciente urinando: Furosemida 1mg/kg IV de até 4/4h.Refratário a furosemida ou oligoanúricos com insuficiência renal: Sorcal, 30g diluidos em 100ml de manitol de 12/12h VO.Se hiperaldosteronenis-mo, fludrocortisona 0,1mg/d VO.
Pode-se associar a:-Bicarbonato de sodio 50 mEq (50ml da solução a 8,4%) injetado em 20 min até 4/4h. (melhor indicado se acidose, rabdomiólise ou parada cardiorrespiratoria devido ao K. Avaliar uso na presença de hipertensão arterial sistemica)-Beta-2-agonista: nebulizar com 10 gts de fenoterol /salbutamol até de 4/4h.Para manutenção, tratar como K abaixo de 6,1.
Buscar e tratar a causa da hipercalemia.
Refratário: Pode-se indicar diálise se hipercalemia grave ou paciente oligoanúrico.
K acima de 6,1mEq/L
K entre 5,5-6mEq/L
Não
Insulina 10U IV + 500ml de Soro glicosado a 10%
OBS.:Se o paciente apresentar hiperglicêmia significativa, administra apenas a insulina. Se o paciente apresentar hipoglicemia, administra glicose hipertônica isolada (glicose 50% 100ml IV).
45Seção I - Conhecimentos Gerais
5. HIPOCALCEMIA
Na hipocalcemia, o cálcio total está inferior a 8,5mg/dL ou cálcio
ionizado abaixo dos valores de referência. Pode ser dividida em hipocal-
cemia com paratormônio reduzido (quadros de hipoparatireoidismo) e
paratormônio elevado (hiperparatireoidismo secundário a diminuição
do cálcio sérico). As principais causas de hipoparatireoidismo no adulto
é a paratireoidectomia após tireoidectomias e a destruição autoimune
das glândulas.
Nos pacientes hospitalizados, está muito relacionada a grande ex-
pansão de volume plasmático, quelação ou falta de correção do cálcio
paralela a hipoalbuminemia.
A fórmula para correção do cálcio na hipoalbuminemia é:
Ca++ corrigido= Ca++ mensurado + 0,8 x (4,0 – albumina mensurada)
Os achados clínicos incluem parestesias, tetania, espasmo carpope-
dal, laringoespasmo, fadiga, irritabilidade, ansiedade, hiperventilação,
mialgias, espasmos musculares, rigidez muscular, sinais de Trosseau (com
a insufl ação de manguito no braço com 20mmHg acima da PA sistó-
lica durante 3min ocorre o espasmo carpal) e Chvostek (espasmos dos
músculos faciais com a percussão do nervo facial na região zigomática),
convulsões, parkinsonismo, distonias, hemibalismo, coreoatetoses, papi-
ledema, labilidade emocional, ansiedade, depressão, hiperpigmentação
da pele, dermatites e eczema, hipoplasia dentária e distúrbios da mine-
ralização dos dentes podem ocorrer. No ECG, pode existir prolonga-
mento do intervalo QT e arritmia. Veja o diagnóstico e tratamento nos
Fluxogramas 8 e 9 respectivamente.
Causas de hipocalcemia
Associada ao PTH diminuído
Agenesia da paratireóide
Destruição da paratireóide
Autoimune
Defeitos de função da paratireóide
46 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
Associado ao PTH aumentado
Defi ciência de vitamina D Metástases osteoblásticas
Resistência a vitamina D (raquitismo ou osteomalácia)
Síndrome do choque tóxico
Resistência ao PTH (Pseudo-hipopara-tireoidismo)
Hiperventilação
Medicações Doença aguda grave
Pancreatite aguda Lise tumoral maciça
Rabdomiólise
Fluxograma 8: Diagnóstico etiológico da hipocalcemia
HipocalcemiaDeterminação da causa:
Dosagem de P e Mg
P diminuído P aumentado: verificar função renal
Dieta deficiente em fósforo
Hipoparatireoidismo secundário: dosar
vitamina D e metabólitos
Alterada: IRC
Normal: dosar PTH
Calcidiol diminuído: dieta deficiente em vitamina D ou pouca exposição ao sol
Calcidiol normal e calcitriol diminuído: IRC e osteomalácia vitamina D dependente
PTH normal ou aumentado: pseudo-hipo-paratireoidismo (resistência ao paratormônio)
PTH diminuído: hipoparatireoidismo
47Seção I - Conhecimentos Gerais
Fluxograma 9: Tratamento da hipocalcemia
Hipocalcemia (Ca < 8,5 ou cálcio ionizável diminuído)
Presença de hipoalbuminemia? Só interfere na concentraçao do cálcio sérico total. Não
interfere no cálcio ionizável.Correção do Ca:
Ca corrigido= Ca sérico + 0,8x(4 - albumina)
Dosagem de P e Mg
Hipocalcemia assintomática: aumentar ingesta de cálcio para 1000mg/dia até normalizar. Pode-se usar formulações de cálcio, como o carbonato ou citrato de cálcio.
Hipocalcemia sintomática: 100-200mg de cálcio elementar IV, o que equivale a Gluconato de cálcio IV 1-2g , diluída em solução de dextrose ou salina, preferencial-mente via acesso central, durante 10 a 20 minutos.
Obs.: cada ml de Gluconato de cálcio a 10% tem 9 mg de cálcio elementar. Cloreto de cálcio, 27 mg de cálcio elementar.
Continuar com reposição lenta IV 0,5 - 1,5 mg/kg de cálcio elementar, retirada progressivamente e
instituída rerposição VO.
Repor vitamina D: calcitriol 0,25 - 0,5 ug ao dia
Mg diminuído:Repor com 2g de sulfato de magnésio (2 ampolas a 10% de 10ml) em 100ml de salina fisiológica em 10 minutos.
P elevado:Na DRC: prevenir doença óssea. Uso de quelante de fósforo, preferência pelo carbonato de cálcio. Repor calcitriol.Na síndrome da lise tumoral : ver tratamento à parte.
48 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
6. HIPERCALCEMIA
Defi nida como cálcio sérico maior que 10,5mg/dL e cálcio iônico
acima do valor normal. Sua principal etiologia é o hiperparatireoidismo
primário, o qual é ocasionado principalmente por um adenoma solitário
de paratireoide. Em pacientes internados com câncer, a hipercalcemia da
malignidade é o principal causador da hipercalcemia, podendo ocorrer
em até 10% dos pacientes portadores de neoplasia. Outras causas são:
Hiperparatireoidismo terciário, hipercalcemia hipocalciúrica familiar,
hipercalcemia secundária ao lítio, excesso de vitamina D (intoxicação
ou doenças granulomatosas que aumentam a hidroxilação da vitamina
D), tireotoxicose, insufi ciência adrenal, IRC com doença óssea adinâ-
mica, imobilização, feocromocitoma, vipoma, rabdomiólise na fase de
recuperação, doença de Paget e medicamentos (intoxicação por vitamina
A, síndrome leite-álcali, diurético tiazídico, teofi lina, antiestrogênicos,
ganciclovir e hormônio do crescimento).
Cerca de 50-60% dos pacientes são assintomáticos. Os demais po-
dem apresentar mal-estar, letargia, coma, fraqueza muscular, confusão,
anorexia, náuseas, vômitos, constipação, poliúria, polidipsia, difi culdade
de concentração, ansiedade, depressão, osteíte fi brosa cística (mais ca-
racterística do hiperparatireoidismo primário, ocorre reabsorção subpe-
riosteal das falanges distais). No eletrocardiograma, pode ocorrer encur-
tamento do intervalo QT e arritmias.
Na crise hipercalcêmica, onde há uma elevação expressiva dos ní-
veis de cálcio, a desidratação é intensa, associada à anorexia, náuseas,
vômitos, confusão mental e sonolência. Não há hipotensão devido ao
aumento do tônus vascular pelo cálcio. O diagnóstico está exemplifi cado
no fl uxograma 10 e o seu tratamento no Fluxograma 11.
49Seção I - Conhecimentos Gerais
Fluxograma 10: Diagnóstico etiológico da hipercalcemia
Hipercalcemia: Determinação da causa:
Dosar PTH
Indicações cirúrgicas:
a) cálcio sérico >1 mg/dL dos valores de normalidade
b) marcada hipercalciúria (>400mg/24h);
c) qualquer manifestação de hiperparatireoidismo primário (nefrolitíase, osteíte fibrosa cística, doença neuromuscular clássica).
d)Densidade óssea na coluna lombar, quadril ou extremidade distal do rádio que seja maior do que 2 desvios padrão abaixo do pico de massa óssea (escore-T < -2,5).
e) redução no clearance de creatinina acima de 30% em comparação a individuos pareados por idade.
f ) todos com idade < 50 anos.
g) pacientes para os quais a vigilância clínica não é desejada ou é impossivel.
Aumentado:Hipercalcemia da malignidade. Carcino-mas de pulmão e mama são os principais. Além destes, carcinomas de cabeça e pescoço, células renais, bexiga, etc.
Aumento de calcidiol: ingestão excessiva de vitamina D
Aumento de 1,25 dihidroxicolecalciferol: investigar linfoma e doenças granulomatosas. Nesses casos, atentar para possibilidade de tratamento com corticóides.
Diminuído:Dosar vitamina D e metabólitos
PTH aumentado: hiperparatireoidismo primário.
PTH diminuído: dosar peptídeo relacionado ao PTH (PTH-rp)
50 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
Fluxograma 11: Tratamento da hipercalcemia
Hipercalcemia (Ca sérico > 10,5 ou cálcio iônico aumentado)
Atentar para os fatores que influenciam na dosagem do Ca sérico: proteínas, gamopatias monoclonais, desidratação,
distúrbios ácido-básicos, modo de coleta.Em caso de hipoalbuminemia:
Ca corrigido= Ca sérico + (4 - albumina) x 0,8
Hipercalcemia confirmada:
Hidratação com soro fisiológico por volta de 300ml/hora. Deve-se fornecer de 4 a 6 L em 24 horas (varia conforme grau de desidratação e
comorbidades). Débito urinário entre 100-150mL/hora.
Associar pamidronato 90 mg IV durante 2-4horas OU ácido zolendrônico 4mg IV em 15minutos.
Na hipercalcemia grave (Calcemia > 14; cálcio iônico > 7 ou calcemia > 12 com sintomas):
associar Calcitonina 4-8U/kg IM ou SC de 12/12horas (reduz cálcio em <24horas).
Furosemida 20 - 40mg IV de 6/6 ou 12/12horas após hidratação.
Em caso de linfoma, mieloma, sarcoidose ou Ca de mama, pode-se fazer prednisona 1mg/kg
Refratários ao tratamento: Diálise peritoneal ou hemodiálise
sem cálcio no fluido
51Seção I - Conhecimentos Gerais
7. SOLUÇÕES DE INFUSÃO
Durante a internação, os pacientes recebem diferentes tipos de fl u-
ídos, seja para tratar hipovolemia ou apenas para repor as necessidades
diárias de fl uidos e sais. Cada fl uído tem um objetivo terapêutico distin-
to. Abordaremos os fl uidos na reanimação e manutenção.
7.1. Fluidos de reanimação
Utilizados para repor grandes volumes após perdas, seu bom resul-
tado depende da estimativa do volume perdido, da composição e dos
efeitos do fl uído reposto no sangue, no pH, respostas celulares e plaque-
tárias, assim como nas mudanças no fl uxo microvascular e na relação
oferta/consumo dos órgãos.
Os pacientes cirúrgicos podem se tornar hipovolêmicos devido a
perda de sangue, perdas gastrointestinais (vômitos, diarréia ou prepara-
ções intestinais) ou diminuição da ingestão, bem como as perdas insen-
síveis a partir de respiração, evaporação, ou cavidades corporais abertas.
O objetivo da ressuscitação é a expansão do plasma para garantir a
adequada perfusão e por conseguinte o fornecimento necessário de oxi-
gênio, preservando a função dos órgãos. Caso isso não ocorra, a hipoper-
fusão dos tecidos conduz ao aumento na produção de lactato, que pode
superar a capacidade orgânica de tamponamento, ocasionando acidose
metabólica.
A acidose metabólica inibe a coagulação, elevando o tempo de pro-
trombina e tempo de tromboplastina parcial ativada, assim como inibe
a agregação plaquetária. A acidose também acelera a falência de órgãos
e sistemas no organismo.
A terapia de reanimação volêmica visa atingir os seguintes parâme-
tros: PA sistólica acima de 120mmHg ou PA média acima de 70mmHg.
Débito urinário acima de 0,5mL/Kg/h. Défi cit de base inferior a 2 ou o
52 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
nível de ácido lático inferior a 2,5.
Na sepse deve-se infundir cristalóides para garantir uma pressão ve-
nosa central de 14mmHg e tranfusão de hemácias para uma hemoglobi-
na de 8g/dL, garantindo o suprimento de O2, mensurado por saturação
venosa central.
Em pacientes hipotensos vítimas de trauma, o ATLS (Advanced
Trauma Life Suport) recomenda a infusão imediata de 2L de cristaloides
em bolus. A persistência da hipotensão guia para o manejo de choque
hemorrágico.
7.2. Fluídos de manutenção
Utilizados para repor água, eletrólitos e calorias nos pacientes que
não conseguem suprir essas necessidades por conta própria. As calorias
são fornecidas por dextrose, evitando a gliconeogênese e retardando o
catabolismo muscular. A dextrose não deve ser usada em fl uídos de rea-
nimação pela possibilidade de diurese osmótica.
A ingestão média de água oscila entre 35-50mL/Kg/dia (ou 1mL/
Kcal/dia). Esses valores podem variar para mais ou menos dependendo
da patologia do paciente.
Tipos de fl uídos
Cristaloides:
Baratos, fáceis de armazenar, longa vida útil, baixa incidência de re-
ações adversas e efi cazes como fl uídos de manutenção, sem necessidade
de testes de compatibilidade especial. Os mais usados são o Ringer-Lac-
tato e o soro fi siológico, ambos isotônicos ao sangue.
53Seção I - Conhecimentos Gerais
O soro fi siológico (NaCl 0,9%) contem 154mEq/L e apresenta uma
pressão osmótica de 308mOsm/L, semelhante ao sangue, o que reduz a
incidência de um rápido deslocamento transcompartimental de fl uído
após infusão em grande quantidade.
Apenas uma pequena porção dos cristaloides infundidos permanece-
rá no intravascular. Dois terços irão para o intracelular e do terço restan-
te extracelular, 80% irão para o interstício e somente 20% permanecerá
no intravascular. Desse modo, pode ser necessária a administração de
grandes volumes para garantir a adequada perfusão. Numa situação de
perda de pressão oncótica, a administração em grandes quantidades de
uma solução salina de maior concentração do sódio e cloreto em com-
paração com o plasma pode resultar em acidose hiperclorêmica.
O Ringer-Lactato é composto por 130mmol/L de sódio, 4 mmol/L
de potássio, 3mmol/L de cálcio e 109mmol/L de cloro, além de lactato,
precursor do bicarbonato. A perda de eletrólitos e bicarbonatos ocorre
frequentemente, em casos de diarreia, por exemplo.
A administração de Ringer-Lactato repõe estas perdas. Entretanto,
como os demais cristaloides, apenas uma pequena parte do volume ad-
ministrado (25%) permanece no intravascular, sendo necessária a infu-
são de grandes volumes para manter a perfusão e a pressão arterial em
casos de hipovolemia.
A solução salina hipotônica (NaCl a 0,45%) com 75mEq/L de bi-
carbonato de sódio também pode ser utilizada na reanimação. Apresen-
ta uma concentração de sódio elevada, mas possui pouco cloreto, o que
evita a acidose hiperclorêmica.
As soluções hipertônicas foram estudadas na reanimação com a in-
tenção de que permaneçam em maior parcela no intravascular, e a infusão
em bolus mostrou-se segura em diversos tipos de pacientes. Apesar de seu
uso em pacientes com trauma cerebral ter se mostrado seguro, não houve
evidência de benefícios em relação ao uso de cristaloides isotônicos.
54 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
Colóides:
São constituídos de substâncias dispersadas em uma solução de
suspensão, de modo que exercem pressão oncótica. Diferentemente dos
cristaloides, permanecem no intravascular. Podem ser sintéticos, como
dextran, gelatina e hidroxietilamido, ou biológicos. O dextran é um po-
límero hidrossolúvel de glicose, sintetizado com o uso de uma enzima
bacteriana. Embora efi caz como expansor plasmático, seu uso em pa-
cientes vítimas de trauma ou cirúrgicos é limitado. Pode causar reações
anafi láticas, devido à formação de anticorpos que intermediam a libera-
ção de histamina e outros mediadores vasoativos. Promove insufi ciência
renal e coagulopatia em alguns pacientes.
Gelatina é uma proteína de grande peso molecular, formada pela
hidrólise do colágeno. É barata e apresenta poucos efeitos sobre a fun-
ção renal em comparação aos outros coloides. São menos efetivos como
expansores plasmáticos do que os demais coloides, que apresentam par-
tículas maiores. É facilmente excretada pelos rins e pode induzir reações
anafi láticas.
O hidroxietilamido é derivado de polímeros naturais de glicose.
Apresenta diversos tipos com pesos moleculares diferentes e graus de
hidroxietilação (proporção de moléculas de glicose submetidas à hidro-
xietilação, o que evita a degradação do polímero). O peso molecular e o
grau de hidroxietilação infl uenciam no metabolismo do hidroxietilami-
do, infl uenciando na farmacocinética e efeitos colaterais. Quanto menor
o peso in vivo, menor a discrasia sanguínea, assim como redução da
meia-vida. É um bom expansor plasmático e de baixo custo. Pode causar
reações anafi láticas, diminuição do hematócrito e efeitos anticoagulan-
tes, sendo esses efeitos dose dependentes.
Os coloides biológicos incluem sangue total, plasma fresco congela-
do e albumina. O sangue total é usado quando os hemoderivados não
estão disponíveis. O concentrado de hemácias, o primeiro hemoderi-
vado solicitado na maioria dos choques hemorrágicos, é um expansor
de hemácias em massa, mas não constitui num expansor do volume do
55Seção I - Conhecimentos Gerais
plasma. Já o plasma fresco congelado é um fl uido de reanimação para
expansão de volume, principalmente em queimaduras.
A principal vantagem dos hemoderivados é que na ausência de
hemorragia em curso, eles permanecem no intravascular. Como des-
vantagem, incluem o suprimento limitado de sangue, a aloimunização
(formação de anticorpos após a exposição a antígenos não próprios),
imunossupressão e infecção com risco de falência de órgãos e reações
transfusionais.
A albumina é uma proteína biologicamente ativa encontrada no
plasma. Na expansão de volume plasmático, apresenta as formulações
de 5% e 25%. O seu pequeno tamanho inviabiliza sua permanência in-
travascular durante o choque séptico, diminuindo sua efi cácia. É um
bom expansor plasmático para grandes volumes de paracentese (acima
de 5L), insufi ciência hepática aguda no estágio de pré-transplante e em
associação com antibióticos para a peritonite bacteriana espontânea.
Em pacientes de UTI com hipovolemia, queimados e hipoalbumi-
nemia, a albumina é tão segura quanto os cristaloides. Como desvanta-
gens, apresenta a possibilidade de edema pulmonar, propriedades anti-
coagulantes e o aumento no custo do tratamento, tornando a albumina
menos atrativa como fl uído de reanimação do que outros colóides. No
entanto, o uso generalizado da albumina persiste, principalmente em
transplantes hepáticos e em pacientes de cirurgia cardíaca.
7.3. Prescrição de fl uídos de reanimação e manutenção
Pacientes com grandes volumes de perdas sanguíneas em curso po-
dem requerer a administração simultânea de fl uídos de reanimação e
manutenção, os quais devem ser calculados. Fluídos de manutenção são
calculados através do peso e necessidades calóricas. A administração dos
fl uídos de reanimação continua até que a perfusão tecidual e a oxigena-
ção estejam adequadamente reestabelecidos.
56 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
LEITURA COMPLEMENTAR
Piper GL, Kaplan LJ. Fluid and Electrolyte Management for the Sur-
gical Patient. Surg Clin N Am. 2012;92(2):189-205.
Martins HS, Brandão Neto RA, Scalabrini Neto A, Velasco IT. Emergên-
cias Clínicas: abordagem prática. 5a ed. São Paulo: Manole; 2010.
Towsend Jr CM, Beauchamp RF, Evers BM, Mattox KL. Sabiston text-
book of Surgery: Th e biological Basis of Modern Surgical Practice. 18th
ed. Philadelphia: Saunders-Elsevier; 2008.
Barbosa AP, Sztajnbok J. Distúrbios hidroeletrolíticos. J Ped.
1999;75(2):223-33.
Sartoretto BTAC, Sartoretto STAC, Athayde MS, Gentile JKA, Ribeiro
Jr MAF. Hipercalemia: conduta na emergência. Emergência Clínica.
2010;5(22):10-3.
Perez JA, Gentile JKA, Forcina DV, Otero JM, Ribeiro Junior
MAF. Hipocalemia: conduta na emergência. Ver Bras Clin Med.
2010;5(25):114-7.
Gentile JKA, Haddad MMCB, Simm JA, Moreira MP. Hiponatremia:
conduta na emergência. Rev Bras Clin Med. 2010;8(2):159-64.
57Seção I - Conhecimentos Gerais
V DISTÚRBIO ÁCIDO-BÁSICO
Guilherme Tarso de Andrade AlvesDuanna Damaeska Nogueira
1. ESPECIFICAÇÃO DA GASOMETRIA ARTERIAL
GASOMETRIA ARTERIAL NORMAL
PH 7,35-7,45
PCO2 35-45mmHg
PAO2 70-90mmHg
Saturação de O2 >95%
Bicarbonato 22-26mEq/L
BE -3 a +3mEq/L
2. IDENTIFICAÇÃO DO DISTÚRBIO
PASSO 1
Determinar o distúrbio primário: se metabólico ou respiratório;
Analise o PH;
Analise PCO2 e HCO3.
PASSO 2
Determinar se há um distúrbio misto através do cálculo da res-
posta compensatória de acordo com a especifi cação a seguir.
58 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
DISTÚRBIO ALTERAÇÃORESPOSTA
COMPENSATÓRIA
MAGNITUDE DA
COMPENSAÇÃO
Acidose metabólica ↑HCO3 ↑PCO2 ↑HCO3- 1,0 -> ↑PCO2 1,3
Alcalose metabólica ↑HCO3 ↑PCO2 ↑HCO3- 1,0 -> ↑PCO2 0,7
Acidose respiratória aguda
↑PCO2 ↑HCO3- ↑PCO2 10 -> ↑HCO
3- 1,0
Acidose respiratória crônica
↑PCO2 ↑HCO3- ↑PCO2 10 -> ↑HCO
3- 3,5
Alcalose respiratória aguda
↑PCO2 ↑ HCO3- ↑PCO2 10 -> ↑HCO
3- 2,0
Alcalose respiratória crônica
↑PCO2 ↑ HCO3- ↑PCO2 10 -> ↑HCO
3- 5,0
ANION- GAP = Na+ – (Cl- + HCO3-) (8-12mEq/L)
3. ACIDOSE METABÓLICA
3.1. Defi nição
PH < 7,35 e HCO3
- < 22 mEq/L
3.2. Resposta compensatória
PCO2 Esperada = (1,5 X HCO
3-) + 8
3.3. Etiologia
Com Anion-Gap normal
Diarreia, fístula biliar, entérica ou pancreática;
59Seção I - Conhecimentos Gerais
Cetoacidose diabética;
Hipoaldosteronismo, acidose tubular renal (I, II e IV);
NPT, reposição excessiva de SF 0,9%.
Com Anion-Gap elevado
Acidose lática:
TIPO A (hipoperfusão tissular): isquemia mesentérica,
choques: séptico, cardiogênico, parada cardiorrespiratória,
anemia grave;
TIPO B ( não relacionadas a hipóxia): cetoacidose diabéti-
ca, insufi ciência hepática, neoplasias.
3.4. Clínica
Os sintomas são predominantemente da doença de base, no entanto
na acidose grave (pH<7,2), há consequências independentes da etiolo-
gia, principalmente os efeitos no sistema cardiovascular, como arritmias
ventriculares reentrantes e fi brilação ventricular, choque por vasodila-
tação excessiva, depressão miocárdica, diminuição do fl uxo sanguíneo
renal e hepático.
A hiperventilação compensatória é um importante sinal clínico,
com diminuição da força contrátil da musculatura respiratória e fa-
diga, acompanhada de dispneia progressiva, evolução para obnubi-
lação e coma.
3.5. Tratamento
O objetivo é defi nir a etiologia e corrigi-la. A reposição alcalina
deve ser utilizada para prevenir os danos cardiovasculares de uma aci-
demia severa.
60 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
Indicações do bicarbonato de sódio:
Acidose metabólica grave: pH < 7,1 e HCO3- < 10;
Uremia grave e intoxicações por salicilato, metanol e etilenoglicol;
Não está indicado de rotina na acidose lática e cetoacidose.
Reposições:
Infundir no máximo 60-100mEq nas primeiras 3-4h;
Défi cit de HCO3-: 0,3 x peso (kg) x BE (mEq);
Em situações de emergênca (PCR), é permitido a dose máxima
de 1mL/kg;
1 mL NAHCO3 8,4% (ampola de 10mL) = 1 mEq HCO
3 e
1 mEq Na+;
Risco da administração de NaHCO3: hiperosmolaridade, hiper-
natremia, redução do pH intracelular, edema agudo de pulmão.
4. ALCALOSE METABÓLICA
4.1. Defi nição
PH > 7,45 e HCO3
- > 26
4.2. Etiologia
Diuréticos, pós-hipercapnia, vômitos, sonda nasogástrica aberta,
diarreia originada do cólon, depleção severa de K+, hipercalcemia, hipo-
paratireoidismo, hiperaldosteronismo primário, Síndrome de Cushing,
administração iatrogênica de bicarbonato de sódio, antiácidos.
61Seção I - Conhecimentos Gerais
4.3. Clínica
Em casos de alcalose severa, haverá comprometimento da perfusão
cerebral e do miocárdio por vasoconstricção arteriolar; confusão mental,
convulsões, letargia, delirium. Predisposição a arritmias cardíacas. Obser-
va-se também estímulo da glicólise anaeróbica e aumento da produção
de ácido lático, tendo como consequência hipocalemia, hipocalcemia.
4.4. Tratamento
Tratar doença de base;
Manter paciente euvolêmico e normocalêmico;
Manter o HCO-3 < 40 mEq/L e pH < 7,55;
Na alcalose metabólica responsiva a volume, a terapia baseia-
se na correção do défi cit de volume extracelular com adequada
reposição de KCl se forem necessárias descontinuação dos diu-
réticos e a administração de bloqueadores H2 em pacientes com
SNG aberta;
A terapia para a alcalose metabólica não responsiva a volume,
inclui a retirada cirúrgica de tumores secretores de mineralo-
corticoides e bloqueio da ação da aldosterona com uso de Ini-
bidores da Enzima de Conversão da Angiotensina(IECA) ou
espironolactona.
5. ACIDOSE RESPIRATÓRIA
5.1. Defi nição
PH < 7,35 E PCO2 > 45 mEq/L
62 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
5.2. Etiologia
Anestesia;
Obstrução aguda da via aérea;
Intoxicação por drogas;
Asma, DPOC;
Doenças neuromusculares.
5.3. Formas de apresentação
Aguda:
pH < 7,35 com BE normal -- ↑PCO2 10 -> ↑HCO
3- 1,0
Crônica:
pH <7,35 com BE alto -- ↑PCO2 10 -> ↑HCO
3- 3,5
5.4. Tratamento
Tratar a causa básica;
Suporte ventilatório não invasivo (VNI) ou ventilação mecânica.
6. ALCALOSE RESPIRATÓRIA
6.1. Defi nição
PH > 7,45 e PCO2 < 35 mEq/L
63Seção I - Conhecimentos Gerais
6.2. Etiologia
Ansiedade (Hiperventilação);
Doenças pulmonares: Pneumonia e TEP;
Doenças intersticiais;
Doenças Neurológicas: AVE, Tumor, Trauma;
Sepse, Anemia severa, Altas Atitudes, Gravidez, Tireotoxicose;
Intoxicação por drogas: Salicilatos, Nicotina.
6.3. Formas de apresentação
Aguda:
↓PCO2 10 -> ↓HCO
3- 2,0
Crônica:
↓PCO2 10 -> ↓HCO
3- 5,0
6.4. Tratamento
Tratar a causa básica;
Suporte ventilatório não invasivo (VNI) ou Ventilação mecânica.
LEITURA COMPLEMENTAR
Évora PRB, Garcia LV. Equilíbrio Ácido-Base. Medicina (Ribeirão
Preto). 2008; 41(3):301-11.
Riella MC. Princípios de Nefrologia e Distúrbios Hidroeletrolíticos. 5a
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2010.
Atallah AN, Góis AFT, Gusukuma LW, Gianotto M. Manual Clínico
para o Médico Residente. São Paulo: Atheneu; 2009.
64 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
VI NUTRIÇÃO EM CIRURGIA
Alexandre Wagner e Silva DantasMatheus Oliveira da Silva
1. INTRODUÇÃO
No Brasil, segundo o IBRANUTRI, observa-se que a desnutrição
está presente em 48.1% dos pacientes internados, sendo 12.5% desnu-
trição grave. Associado a isso, a terapia nutricional ainda é pouco pres-
crita girando em torno de 7.3% dos pacientes (6.1% nutrição enteral e
1.2% nutrição parenteral).
A desnutrição está associada a maiores taxas de infecção de sítio ci-
rúrgico, retardo de cicatrização da ferida operatória, diminuição da força
tênsil de suturas, aumento na incidência de úlceras de pressão e deiscên-
cias, e prolongamento do tempo de internação hospitalar.
Dessa forma, a prevenção, reconhecimento e tratamento da desnutri-
ção podem prevenir complicações no pós-operatório imediato ou tardio.
Após o estudo do IBRANUTRI, o Ministério da Saúde recomen-
dou que as instituições devessem possuir Equipes Multidisciplinares em
Terapia Nutricional (EMTN). Desde então, vários protocolos tem sido
estabelecidos para acompanhamento nutricional hospitalar dos pacien-
tes internados.
A Terapia Nutricional Enteral (TNE) compreende um conjunto
de procedimentos terapêuticos para a manutenção ou recuperação do
estado nutricional do paciente, por meio da ingestão controlada de nu-
trientes.
A terapia nutricional enteral (TNE) é a primeira opção quando a
alimentação pela via oral não é possível porém, frequentemente, resulta
65Seção I - Conhecimentos Gerais
em oferta insufi ciente de energia, visto que inúmeros fatores podem le-
var a interrupção no fornecimento da fórmula enteral, tais como intole-
rância gastrointestinal (distensão abdominal, vômitos, diarreia) e jejuns
para exames e procedimentos.
2. TRIAGEM E AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
A importância da triagem e avaliação nutricional é reconhecida pelo
Ministério da Saúde do Brasil, que tornou obrigatória a implantação de
protocolos para pacientes internados do Sistema Único de Saúde (SUS)
como condicionante para remuneração de terapia nutricional enteral e
parenteral.
2.1. Triagem de pacientes
A triagem nutricional tem o objetivo de reconhecer uma condição
outrora não detectada, o risco nutricional, para que sejam instituídas
medidas de intervenção nutricional precocemente.
Conforme recomendações da Sociedade Europeia de Nutrição Pa-
renteral e Enteral (ESPEN), devemos avaliar o risco nutricional obser-
vando os seguintes aspectos:
Perda Ponderal > 10% em seis meses ou > 5% em um mês ou
20% abaixo do peso ideal;
Alteração na consistência e horários de dieta (dieta enteral, pa-
renteral, limitações impostas por doenças cirúrgicas);
Ingestão nutricional inadequada (impossibilidade de ingerir ou
absorver a alimentação adequadamente por mais de sete dias).
2.2. Avaliação nutricional
Os pacientes identifi cados como em risco pela triagem nutricional
66 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
devem ser submetidos à avaliação nutricional para classifi car seu estado
nutricional e, posteriormente, planejar a Terapia Nutricional (TN).
Avaliação Global Subjetiva (ASG): diagnostica e classifi ca a
desnutrição crônica ou já instalada, avalia o percentual de perda
de peso nos últimos seis meses, modifi cação na consistência dos
alimentos ingeridos, sintomatologia gastrointestinal persistente
por mais de duas semanas, presença de perda de gordura sub-
cutânea e de edema. A perda de peso de 5% em um mês ou 10%
em seis meses pode ser utilizada como critério para diagnóstico
de desnutrição.
Exame físico nutricional: oferece uma perspectiva única da
evolução do estado nutricional. O exame físico pode fornecer
evidências das defi ciências nutricionais ou piora funcional, que
podem afetar o estado nutricional.
História dietética: os inquéritos dietéticos podem fornecer
informações, tanto qualitativas como quantitativas, a respeito
da ingestão alimentar. Dentre os métodos mais utilizados para
estimar a dieta, pode-se destacar o questionário de frequência
alimentar (QFA) e o recordatório de 24h (R24h).
Parâmetros Bioquímicos: (albumina, transferrina, pré-albumi-
na, proteína transportadora de retinol, contagem total de linfó-
citos, balanço nitrogenado). A albumina sérica é preditora de
morbimortalidade (infecção nosocomial; disfunção cardiopul-
monar, renal, hepática, neurológica). Albumina < 2.2 g/dL é um
marcador de estado catabólico e preditor de má evolução. Uma
limitação da albumina é sua meia vida de 21 dias. Já a transfer-
rina tem meia-vida de nove dias, porém só deve ser considerada
indicador do status proteico com o ferro sérico normal.
67Seção I - Conhecimentos Gerais
3. NECESSIDADES CALÓRICAS
3.1. Cálculo pela Equação de Harris-Benedict
Informa o Gasto Energético Basal (GMB), o qual deve ser multi-
plicado pelo Fator de Atividade (FA), Fator de Injúria (FI) e pelo Fator
Térmico (FT), a fi m de obter o Gasto Energético Total (GET).
GEB (Kcal)
Para mulheres: 655,1 + 9,5 x Peso (Kg) +1,8 x Altura (cm) – 4,7
x idade (anos);
Para homens: 66,5 + 13,8 x Peso (Kg) + 5 x Altura (cm) – 6,8
x Idade (anos).
Fator de Atividade
Acamado: 1,2;
Acamado + Móvel: 1,25;
Deambulando: 1,3.
Fator de Injúria
Paciente não complicado: 1;
Pós-operatório oncológico: 1,1;
Fratura de ossos longos: 1,2;
Sepse moderada: 1,3;
Peritonite: 1,4;
Politrauma sem reabilitação: 1,5;
Politrauma + Sepse: 1,6;
Queimadura: 30 a 50%: 1,7;
Queimadura 50 a 70%: 1,8
Queimadura 70% a 90%:2.
68 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
Fator térmico
38ºC: 1,1;
39ºC:1,2;
40ºC: 1,3;
41ºC: 1,4.
3.2. Regra Prática de Bolso
25 a 35 Kcal/Kg/dia;
Operações de médio e grande porte: 30-35 Kcal/Kg/dia;
Pacientes em estresse importante (SIRS moderada a grave,
sepse): 20-25Kcal/Kg/dia.
3.3. Distribuição das calorias em macronutrientes
1g de glicose = 4 Kcal;
1g de lipídeos = 9 Kcal;
1g de proteína = 4 Kcal.
Carboidratos: Em torno de 50% do GET (com cuidado em diabéti-
cos, pneumopatas).
Lipídeos: 30 a 40% do GET.
Proteínas:
Sem stress: 0,8 – 1,0 g/kg/dia.
Stress moderado: 1 a 1,5 g/kg/dia.
Stress grave: 1,5 – 2 g/kg/dia.
Renal crônico: <0,8g/kg/dia.
Pacientes submetidos a operações de médio e grande porte: 1,0
a 1,5g de proteínas/Kg de peso/dia.
Pacientes em estresse importante (SIRS moderada a grave,
sepse): 1,2 a 2,0g de proteínas/Kg de peso/dia.
69Seção I - Conhecimentos Gerais
4. DIETA VIA ORAL NORMAL
DIETAS INDICAÇÕES CARACTERÍSTICAS
Geral ou normalPaciente cuja clínica não exige modifi cação em nutrientes e consistência da dieta
Sem nenhuma restrição, deve preencher todos os requisitos de uma dieta equilibrada
Branda
Pacientes com problemas me-cânicos de ingestão e digestão que impeçam a utilização da dieta geral. É usada como transição para dieta geral
É restrita em frituras e alimen-tos crus, exceto os de textura macia. O tecido conectivo e a celulose estão abrandados por cocção ou ação mecânica, facili-tando a mastigação e digestão
Pastosa
Pacientes com difi culdade de mastigação e deglutição, em alguns pós-operatórios, casos neurológicos, insufi ciência respiratória, diarréias
Os alimentos devem estar em forma de purê, mingau, batidos ou triturados, exigindo pouca mastigação e facilitando a deglutição
Leve
Pacientes com difi culdade de mastigação e deglutição, em casos de afecções do trato digestório, em determinados preparos de exames, em pré e pós-operatórios
Líquida
Pacientes com difi culdade de mastigação e deglutição, em casos de afecções do trato digestório, em determinados preparos de exames, em pré e pós-operatórios
Utiliza alimentos de consistên-cia líquida na temperatura am-biente, que produzem poucos resíduos e são de fácil digestão
5. TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (VIA ORAL OU SONDAS)
Se o intestino funcionar, use-o.
5.1. Indicações
Pacientes em pré-operatório com risco nutricional grave candi-
dato a cirurgias eletivas de médio e grande porte: Terapia nutri-
70 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
cional por 7 a 14 dias;
Risco nutricional:
Perda de peso > 10% em 6 meses;
IMC < 18,5 Kg/m2;
Avaliação subjetiva global = C;
Albumina sérica < 3mg/dL (sem evidência de disfunção hepá-
tica e renal).
Pacientes desnutridos submetidos a operações para tratamento
de câncer do aparelho digestivo e de cabeça e pescoço: Terapia
nutricional por 7 a 14 dias (deve ser continuada no pós-opera-
tório por 5 a 7 dias;
Operações de grande porte para ressecção de câncer, mesmo
não havendo desnutrição grave: Terapia nutricional por 5 a 7
dias (deve ser continuada no pós-operatório;
Ingesta oral comprometida (<60% das necessidades diárias por
7 a 10 dias);
Intubação orotraqueal;
Sequelas de Doença Encéfalo-Vascular associado à disfagia.
5.2. Vias de acesso
Oral
Por Sonda:
Naso/Orogástrica;
Naso/Oroenteral: duodeno ou jejuno;
Ostomias:
Esofagostomia Cervical;
Gastrostomia: Endoscópica Percutânea, convencional (à Stamm ou
Witzel). No caso de necessidade de acesso enteral por mais de seis se-
manas;
Gastrostomia com avanço ao jejuno;
71Seção I - Conhecimentos Gerais
Jejunostomia.
Fluxograma 1: Vias de Acesso ao Suporte Nutricional Enteral
5.3. Prescrição
Dietas Poliméricas: nutrientes íntegros, com ou sem lactose,
baixas osmolaridade, menor custo, hiperproteicas, hipercalóri-
cas suplementadas com fi bra;
Dietas Oligoméricas: hidrólise enzimática das proteínas, suple-
mentação de aminoácidos cristalinos, osmolaridade mais alta,
digestão facilitada, absorção intestinal alta. Essas são utilizadas
em situações em que o TGI está comprometido e em cirurgias
do TGI de grande porte como: enterectomias, gastrectomias;
Dietas Especiais: formulações específi cas para atender as neces-
sidades nutricionais diferenciadas de acordo com a patologia de
base (diabetes, hepatopatia);
Módulos: nutrientes isolados que são utilizados para comple-
mentar as dietas;
Imunonutrição: forma de alimentação artifi cial que objetiva a
renovação das células para resposta imune:
Nutrientes imunomoduladores: arginina, glutamina, ácidos
graxos ômega-3 e nucleotídeos;
Diminui complicações infecciosas e reduz internação em
pacientes com neoplasias digestivas que se apresentam ou
não desnutridos. Utilizada no pré-operatório pode dimi-
nuir morbidade, incluindo fístula anastomótica.
5.4. Complicações
5.4.1. Gastrointestinais
Diarreia: três ou mais evacuações com alterações da consistên-
cia durante 48h. Deve-se suspender ou diminuir a velocidade
72 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
de infusão e investigar a causa. Contaminação da dieta é rara.
Parasitoses intestinais e Colite pseudomembranosa devem ser
levadas em consideração;
Regurgitação: suspender infusão. Avaliar necessidade de pró-
cinéticos ou passagem pós-pilórica;
Estase gástrica: resíduo gástrico maior que 250mL duas vezes ou
500mL uma vez. Contraindica a TNE por via gástrica. Avaliar necessi-
dade de pró-cinéticos ou passagem pós-pilórica.
5.4.2. Metabólicas
Hiperidratação/desidratação;
Hiperglicemia/Hipoglicemia;
Alterações eletrolíticas: hipofosfatemia, hipomagnesemia.
5.4.3. Mecânicas
Erosão nasal/necrose;
Faringite/esofagite;
Ruptura de varizes esofágicas;
Obstrução do cateter;
Saída ou migração acidental do cateter.
5.4.4. Psicológicas
Ansiedade;
Depressão;
Monotonia Alimentar.
73Seção I - Conhecimentos Gerais
6. NUTRIÇÃO PARENTERAL
6.1. Indicações
Fístulas digestivas de alto débito;
Íleo paralítico prolongado;
Pancreatite fase aguda;
Síndrome do intestino curto descompensado ou fase adaptativa
inicial;
Paralelamente à NE quando essa for incapaz de fornecer o
aporte nutricional necessário (TNE insufi ciente por 5 dias).
6.2. Vias de administração
Periférica: não utilizamos em nosso serviço. Suporta soluções
de no máximo 800mOsm/L, resultando em um aporte protei-
co-calórico insufi ciente para indivíduos maiores de 45Kg. Uti-
lizam-se as veias antecubitais ou cefálica, com via exclusiva para
nutrição, examinando diariamente e trocando a cada 72h o local
de acesso;
Central: cateterização de veia jugular interna ou veia subclávia
ou dissecção venosa periférica, sendo o gotejamento da dieta na
veia cava superior. Suporta soluções de alta osmolaridade pelo
alto fl uxo sanguíneo.
6.3. Cuidados especiais
Distúrbios hidroeletrolíticos: hipofosfatemia (96%), hipo-
magnesemia (51%), hipocalcemia (26%), hiponatremia (11%).
Deve-se monitorizar e corrigir as alterações a fi m de prevenir
complicações maiores como falência respiratória, colapso car-
diovascular, rabdomiólise, convulsão, delirium;
Monitorização: balanço hídrico, eletrólitos (sódio, potássio,
magnésio, cálcio, fósforo), glicemia, colesterol total e frações,
triglicerídeos, ALT, AST, bilirrubina total e frações, pelo menos
74 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
uma vez por semana;
Glicemia: HGT 6/6 h. Nos casos de hiperglicemia optar por
controle com insulina regular e/ ou diminuição da velocidade
de infusão. Avaliar junto à Equipe Multidisciplinar de Terapia
Nutricional a modifi cação da composição da dieta;
Febre: nos casos de T ≥ 37.8oC e/ou ascensão inexplicada da
leucometria: suspender a dieta parenteral, retirar o cateter cen-
tral, realizar cultura da ponta do cateter e hemoculturas;
Suspensão da dieta: ao suspender a NP, deve-se iniciar infusão
de Soro Glicosado a 10% na mesma velocidade de infusão an-
terior a fi m de evitar hipoglicemias indesejáveis;
Troca do cateter venoso: preconizado quando da presença de
sinais locais ou sistêmicos de infecção.
Fluxograma 12: Passos para iniciar NPT
1°) Contactar o especialista em suporte nutricional parenteral para avaliação e elaboração de fórmula personalizada;
2°) Laudo Médico para Solicitação de Recursos e Condições Especiais (LMSRCE):
Preencher o LMSRCE, disponível no programa MV 2000, e imprimir uma via.
3°) Encaminhamento à Direção Geral e autorização pela Comissão de Suporte Nutricional Parental e Enteral:
Encaminhar o LMSRCE, devidamente preenchido, juntamente com a Fórmula da Nutrição Parenteral para a Direção Geral do HUOL a fim de ser autorizado pela
Comissão de Suporte Nutricional Parenteral e Enteral.
75Seção I - Conhecimentos Gerais
LEITURA COMPLEMENTAR
Waitzberg DL, Caiaff a WT, Correia MI. Hospital malnutrition: the
Brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients.
Nutrition. 2001;17(7-8):573-80.
Franklin GA, McClave SA, Hurt RT, Lowen CC, Stout AE, Stogn-
er LL, et al. Physician-delivered malnutrition: why do patients receive
nothing by mouth or a clear liquid diet in a university hospital setting?
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011 May;35(3):337-42.
ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force.
Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and
pediatric patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002 Jan-Feb;26(1
Suppl):1SA-138SA. Erratum in: JPEN J Parenter Enteral Nutr 2002
Mar-Apr;26(2):144.
Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazan-
djiev G, Nitenberg G, van den Berghe G, Wernerman J; DGEM (Ger-
man Society for Nutritional Medicine), Ebner C, Hartl W, Heymann
C, Spies C; ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nu-
trition). ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clin
Nutr. 2006 Apr;25(2):210-23.
Conselho Federal de Medicina. Associação Médica Brasileira. Projeto
Diretrizes. Terapia Nutricional no paciente grave; 2011.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência a Saúde. Portaria
131, de 08 de março de 2005. Diário Ofi cial da União. 2005. Conceitua
Unidades de Assistência e Centros de Referência de Alta Complexi-
dade em Terapia Nutricional.
Koretz RL, Avenell A, Lipman TO, Braunschweig CL, Milne AC.
Does enteral nutrition aff ect clinical outcome? A systematic review of
the randomized trials. Am J Gastroenterol. 2007 Feb;102(2):412-29.
76 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
Zheng YM, Li F, Zhang MM, Wu XT. Glutamine dipeptide for par-
enteral nutrition in abdominal surgery: a meta-analysis of randomized
controlled trials. World J Gastroenterol. 2006;12(46):7537-41.
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J, Herrero I, Palacios V, Lopez J, Blesa A, Martínez P; Metabolism,
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Care Med. 2011 Jun;39(6):1263-8.
Fisberg RM, Colucci AC, Morimoto JM, Marchioni DM. Food fre-
quency questionnaire for adults from a population-based study. Rev
Saude Publica. 2008;42(3):550-4.
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. Triagem e Aval-
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Raynaud-Simon A, Revel-Delhom C, Hébuterne X; French Nutrition
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guidelines from the French Health High Authority: nutritional support
strategy in protein-energy malnutrition in the elderly. Clin Nutr. 2011
Jun;30(3):312-9.
Skipper A. Refeeding Syndrome or Refeeding Hypophosphate-
mia: A Systematic Review of Cases. Nutrition in Clinical Practice.
2012;27(1):34-40.
77Seção I - Conhecimentos Gerais
VII ANTIBIOTICOPROFILAXIA
Raphael Carvalho Sodré DuarteRomena Leão Azevedo Catão
1. INTRODUÇÃO
Infecções da ferida cirúrgica representam atualmente a segunda
maior causa de infecções hospitalares (38%), e sua nomenclatura foi
substituída pelo termo infecções do sítio cirúrgico (ISC), pois, além de afe-
tarem o local próprio da incisão, a infecção também pode estender-se
para estruturas adjacentes e profundas. Estima-se que cerca de 2% a
5% dos pacientes submetidos a cirurgias extra-abdominais e cerca dos
20% que passam por cirurgias intra-abdominais desenvolvem infecção
do sítio operatório. De igual modo, pacientes com ISC apresentam
60% mais chances de internamento numa unidade de terapia intensi-
va (UTI), cinco vezes mais possibilidade de readmissão hospitalar e o
dobro da mortalidade, quando comparados a pacientes que não desen-
volvem ISC. Ademais, o custo de um paciente que desenvolve infecção
pós-operatória pode ser de 3 a 4 vezes maior que o custo de um paciente
sem infecção presente.
O Centro para controle e prevenção de doenças (Centers for disease
control and prevention – EUA) estabelece que são consideradas infecções
do sítio cirúrgico aquelas que ocorrem na incisão ou próximo ao seu
local, em até 30 dias após a data da cirurgia ou num tempo de até 1 ano
nos casos em que são colocadas próteses. Essas infecções dependem iso-
ladamente e/ou da interação entre diversos fatores de risco, tais como:
Técnicas assépticas e técnica do cirurgião;
A natureza e o número de microrganismos que usualmente
contaminam o sítio cirúrgico;
Condições inerentes ao paciente.
Nesse sentido, medidas que busquem diminuir esses índices e pro-
78 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
porcionar um pós-operatório de maior estabilidade e segurança para o
paciente têm sido discutidas, revisadas e implementadas.
As condições inerentes ao paciente podem ser exemplifi cadas por fa-
tores como obesidade, diabetes, tabagismo, etilismo e imunossupressão
e confi guram-se, muitas vezes, como fatores cuja intervenção pré-ope-
ratória não é possível. Dessa forma, este capítulo discutirá apenas fatores
normalmente modifi cáveis no período pré-operatório, seja relacionado
ao cirurgião, seja relacionado aos patógenos.
2. TÉCNICA ASSÉPTICA
Diversos procedimentos são realizados, tais como, o banho pré-ope-
ratório com sabões e sabonetes, aplicação de antissépticos na pele do
paciente, lavagem e apropriada colocação de luvas no cirurgião, uso de
equipamentos de proteção individual (máscaras, toucas, sapatilhas ci-
rúrgicas) e de materiais estéreis. Tudo isso para minimizar o contato
da fl ora bacteriana da equipe hospitalar e do próprio ambiente com o
paciente com a fi nalidade de atenuar as chances de ISC.
Princípios Gerais para redução de ISC.
PRINCÍPIOS GERAIS
Antissepsia da pele
Para assepsia pré-operatória da pele indica-se a clorexidina [é superior a iodo-povidina, pois a clorexidina NÃO é inativada quando entra em contato com o sangue].
Equipamentos de barreira
Recomenda-se o uso de gorros e toucas, máscaras, óculos de pro-teção, sapatilhas cirúrgicas, avental cirúrgico, luvas.
Higiene das mãos
Recomenda-se higienização com escovação das mãos e antebraços de toda a equipe cirúrgica com sabões degermantes em centro cirúrgico ou soluções aquosas alcoólicas, como a clorexidina em ambiente de UTI, quando a escovação não puder ser realizada.
Remoção de pelos
Promove um campo cirúrgico “limpo” e impede que pelos caiam sobre o sítio cirúrgico. Deve ser realizada imediatamente antes do procedimento cirúrgico, de preferência com tricótomo (máquina elétrica). Não se deve realizar antes disso. É inteiramente NÃO recomendada a prática de depilação, pois aumenta os níveis de ISC. Deve-se proceder com tricótomo.
79Seção I - Conhecimentos Gerais
Infecções pré-operatórias
Recomenda-se que qualquer infecção prévia do paciente seja tratada antes de se proceder com a cirurgia, especialmente em cirurgias de introdução de próteses. Nas circunstâncias em que a espera é inviável, quanto maior o tempo de cirurgia, maiores os ricos de ISC.
Controle glicêmico
Níveis de glicose maiores ou iguais a 200mg/dL estão associados com elevado risco de ISC’s. Aumentos progressivos de 50mg/dL no nível glicêmico estão correlacionados a maior mortalidade, pós--operatório mais longo e caro. No caso de infusão intraoperatória de insulina p/ controle da glicemia, é preferível o uso intravenoso (maior efi ciência) ao uso subcutâneo. O controle intraoperatório da glicose possui relação com menor risco infeccioso.
Controle da temperatura
Estudos mostram que a hipotermia é um fator de risco para ISC. Recomenda-se, pois, manutenção adequada da temperatura do paciente.
3. PROFILAXIA PARA MICROORGANISMOS QUE USUALMENTE CONTAMINAM O SÍTIO CIRÚRGICO
A classifi cação dos tipos de ferida cirúrgica durante o ato operatório
é prática cada vez mais importante por estar intrinsecamente associada
à administração da antibioticoprofi laxia e, em alguns casos, antibiotico-
terapia. Uma das classifi cações mundialmente utilizadas foi desenvolvi-
da pela Academia Nacional de Ciências e pelo Conselho Nacional de
pesquisa dos EUA, e se baseia no grau de contaminação microbiana da
ferida cirúrgica, classifi cando-a em quatro tipos: Limpa, limpa-conta-
minada, contaminada e suja. À medida que os níveis de contaminação
se elevam, há um aumento dos índices de infecção.
80 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
Índices de infecção do sítio cirúrgico.
Tipos de ferida
Defi nição Índices de ISC ¥
Limpa
Ferida cirúrgica não infectada, ausência de in-fl amação, preservação (sem violação) de vísceras dos tratos respiratório, digestivo, urinário e genital.
1.3 a 2.9%
Limpa-contaminada
Ferida cirúrgica em que ocorre violação dos tratos respiratório, digestivo, urinário ou genital, porém em condições controladas e discretas.
2.4 a 7.7%
Contaminada
Ferida primariamente traumática, recente e aberta. Ainda pode ocorrer quebra da técnica asséptica, infl amação aguda purulenta e/ou gros-seiro extravasamento do trato gastrointestinal.
6.4 a 15.2%
Suja
Feridas primariamente traumáticas, não recentes, com tecidos desvitalizados, vísceras perfuradas, ou envolvendo infecções clínicas. Tudo isso indi-cando que os patógenos infecciosos encontrados no campo operatório estavam presentes antes da operação.
7.1 a 40%
A antibioticoprofi laxia tem como objetivo primário prevenir infec-
ções do sítio cirúrgico através da diminuição da carga de patógenos du-
rante o ato operatório, cuja efi cácia é bem estabelecida. Estudos mostram
que o uso de antibióticos é um dos fatores que mais contribuem para
um pós-operatório de sucesso, com reduzidas infecções e custos hospi-
talares. Vale ressaltar, que existem parâmetros e etapas a serem seguidos
para que a administração de antibióticos seja efetivamente considerada
profi lática. Erros ou o não seguimento destas etapas pode resultar em
inefi ciência do processo ou em antibioticoterapia.
Diante disso, devem ser majoritariamente observados seis principais
pontos referentes à antibioticoprofi laxia:
Seleção do antibiótico;
Tempo adequado de administração da primeira dose antes do
ato cirúrgico;
Dose administrada;
A necessidade de nova dose durante o ato cirúrgico;
81Seção I - Conhecimentos Gerais
Tipo específi co de cirurgia que será executado;
Tipo de micro-organismo usualmente encontrado no sítio
operatório.
A antibioticoprofi laxia parenteral deve ser ministrada, idealmente,
através de dose única intravenosa (IV) na indução anestésica. Em ci-
rurgias prolongadas, cuja duração ultrapasse 4h ou cirurgias com consi-
derável perda sanguínea, devem ser ministradas doses intraoperatórias
adicionais a intervalos de 1 a 2 meias-vidas da droga em questão (am-
picilina/ sulbactam t1/2
de 4h; cefazolina t1/2
de 5 h; cefoxitina t1/2
de
3h; vancomicina t1/2
6 a 12h; metronidazol t1/2
6 a 8h), considerando
pacientes com função renal normal.
Se o antibiótico utilizado for Vancomicina, a infusão deve ser inicia-
da num tempo de 60 a 120 minutos antes da primeira incisão cirúrgica,
com o objetivo de diminuir as chances de ocorrer reações adversas pela
proximidade com o tempo de infusão do anestésico e para adequados
níveis do fármaco no tecido durante a incisão.
É importante salientar que o tempo de administração de dose deve
ser respeitado, isto é, o intervalo de 1 a 2 horas para a dose inicial deve
ser cumprido, já que administrações antes ou depois dessa janela tem-
poral deverão acarretar em maiores índices de ISC. Do mesmo modo,
diversos protocolos médicos demonstram que doses pós-operatórias são
usualmente desnecessárias e podem aumentar o risco de resistência dos
patógenos ao antibiótico.
Quanto à seleção do antibiótico, não é recomendado o uso inicial de
drogas de amplo espectro para a profi laxia de cirurgias rotineiras, tais
como ertapenem (Invanz®); cefalosporinas de terceira geração como a
cefotaxima (Claforan®), ceftriaxona (Rocephin®), cefoperazona (Ce-
fobid®), ceftazidima (Fortaz®, e outros), ceftizoxima (Cefi zox®), ou
cefalosporinas de quarta geração, exemplifi cadas pela cefepima (Maxi-
pime®). Esses fármacos têm elevado custo e muitas vezes são menos
efi cazes que cefalosporinas de primeira e segunda geração contra esta-
fi lococos. Ademais, o espectro de ação dessas cefalosporinas de 3º e 4º
82 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
geração abrange organismos raramente encontrados em cirurgias eleti-
vas. Estas drogas devem ser reservadas para o tratamento de infecções
graves, particularmente as que são causadas por organismos resistentes a
outros tipos de antibióticos.
Por isso mesmo, a vancomicina deve ser utilizada nos serviços em
que o Staphylococcus aureus e S. epdermidis resistentes à meticilina são
comuns agentes etiológicos de infecções pós-operatórias e em pacientes
previamente colonizados pelos MRSA (Methicillin-Resistant S. Aureus).
Alguns especialistas administram 15mg/Kg de vancomicina (para
pacientes com peso superior a 75kg), cuja dose máxima deve ser de 1.5g,
em regime de infusão lenta (90min. para 1.5 g).
Nas operações em que bacilos entéricos gram-negativos são comu-
mente encontrados, recomenda-se a associação de outros antibióticos,
tais como aminoglicosídeos (gentamicina, tobramicina, amicacina).
Seleção básica de antibióticos
Antibiótico Indicação
Cefazolina (1 to 2 g IV- cefalosporina de primeira geração)
Indicada para procedimentos limpos [é ativa contra estreptococos e estafi lococos susceptíveis a meticilina].
Cefuroxima (1.5 g IV – cefalosporina de segunda geração)
Tem amplo espectro e é indicada para cirurgias torácicas (cardíacas e não cardí-acas) e cirurgias ortopédicas
Cefoxitina (1 a 2g IV) e cefotetana (cefa-losporinas de segunda geração)
Procedimentos que possam envolver exposição de estruturas a microrganismos intestinais anaeróbicos (têm espectro mais amplo, incluindo anaeróbicos, quando comparados à cefazolina e cefuroxima). Algumas bactérias gram-negativas (como E. coli) tem se tornado resistentes à cefoxitina. Nesses casos, recomenda-se cefazolina + metronidazol (500mg IV) ou monoterapia com ampicilina-sulbactam.
83Seção I - Conhecimentos Gerais
Vancomicina (15 a 20mg/kg) ou clinda-micina (600 a 900mg) associada a fárma-cos com atividade contra gram-negativos (gentamicina, ciprofl oxacina, levofl oxaci-na ou aztreonam)
Pacientes com histórico de alergia a beta-lactâmicos (penicilinas e cefalosporinas)
Os tipos cirúrgicos específi cos, exemplifi cados por cirurgias gastroin-
testinais, geniturinárias, obstétricas e torácicas, possuem peculiaridades
específi cas dispostas cada qual, a seguir.
Antibioticoprofi laxia para cirurgia gastrointestinal
Tipo de operaçãoPatógenos comu-mente encontrados
Antibióticos recomendados
Dose recomendada para adultos antes da cirurgia*
Gastrointestinal •
Esofágica, gástrica e duodenal
Bacilos entéricos gram-negativos, co-cos gram-positivos
Alto risco Δ : Cefa-zolina◊
<80 kg: 1 g EV
≥80 kg: 2 g EV
Trato BiliarBacilos gram-nega-tivos entéricos, ente-rococos, clostrídios
Alto risco§: Cefa-zolina◊
<80 kg: 1 g EV
≥80 kg: 2 g EV
Colorretal
Bacilos gram-ne-gativos entéricos, anaeróbicos, ente-rococos
Cefoxitina◊ ou Cefotetana◊
1-2 g EV
ou Cefazolina◊<80 kg: 1 g EV
≥80 kg: 2 g EV
mais Metronidazol 0.5 g EV
ou Ampicilina-sul-bactam◊
3 g EV
Apendicect. Perfu-rada ou não¥‡
O mesmo indicado para Colorretal
Cefoxitina◊ ou Cefotetana◊
1-2 g EV
ou Cefazolina◊<80 kg: 1 g EV
≥80 kg: 2 g EV
mais Metronidazol 0.5 g EV
ou Ampicilina sulbactam◊
3 g EV
Δ Obesidade mórbida, obstrução esofagiana, diminuídas acidez gás-
trica e/ou motilidade gastrintestinal.
84 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
◊ Para pacientes alérgicos a penicilina e cefalosporinas, indica-se,
como alternativa, clindamicina associada a gentamicina, ou ciprofl oxa-
cino ou levofl oxacino, ou aztreonam.
§ Idade>70 anos, colecistite aguda, icterícia obstrutiva ou cálculos na
via biliar comum – colédoco.
¥ Não é recomendado o uso inicial de drogas de amplo espectro para
a profi laxia de cirurgias rotineiras (ver explicação acima).
‡ Para cirurgias em que ocorre perfuração de vísceras, a terapia geral-
mente se continua por cerca de 5 dias.
Antibioticoprofi laxia para cirurgias geniturinárias,
ginecológicas, obstétricas e de cabeça e pescoço
Tipo de ci-rurgia
Patógenos comu-mente encontrados
Antibióticos reco-mendados
Dose recomendada para adultos antes da cirurgia*
Geniturinário
Cistoscopia (apenas)
Bacilos gram-ne-gativos entéricos, enterococos
Alto risco •:
Ciprofl oxacino500 mg PO ou 400 mg EV
ou Trimetoprim sul-fametoxazol (certo?)
1 DS tablete PO
CistoscopiaTrato uro-ge-nital inferior
Bacilos gram-ne-gativos entéricos, enterococos
Ciprofl oxacino500 mg PO ou 400 mg EV
ou Sulfametoxazol- Trimetoprim
1 DS tablete PO
Cirurgia aberta ou laparosc.◊
Bacilos gram-ne-gativos entéricos, enterococos
Cefazolina§<80 kg: 1 g EV
≥80 kg: 2 g EV
Ginecológica e obstétrica
Histerect. va-ginal, abdomi-nal- laparosc.
Bacilos gram-negati-vos entéricos, anaeró-bicos, Streptococcus do grupo B, enterococos
Cefoxitina§, Cefote-tan§ ou Cefazolina§
<80 kg: 1 g EV
≥80 kg: 2 g EV
ou Ampicilina sul-bactam§
3 g EV
Cirurgia cesa-riana
Semelhante a histe-rectomia
Cefazolina§<80 kg: 1 g EV ≥80 kg: 2 g EV
85Seção I - Conhecimentos Gerais
Abortos¥Semelhante a histe-rectomia
Doxiciclina 300 mg PO‡
Cirurgia de cabeça e pescoço
Incisões através da mucosa oral ou faríngea
Anaeróbicos, bacilos entéricos gram-nega-tivos, Staphylococcus aureus
Clindamicina 600-900 mg EV
ou Cefazolina 1-2 g EV
Mais Metronidazol 0.5 g EV
EV: Endovenosa; PO: oral; DS: double strenght
• Urinocultura positiva ou indisponível, cateteres pré-operatórios,
biópsia prostática transretal, introdução de próteses ou fatores de alto
risco do paciente (idade avançada, imunossupressão, anormalidades
anatômicas).
Δ Litotripsia por ondas de choque, ureteroscopia.
◊ Incluindo cirurgias renais percutâneas, procedimentos que aden-
tram no trato urinário e os que envolvem implante de próteses. Caso
ocorra manipulação de alguma porção do intestino, a profi laxia deve
decorrer de acordo com as orientações dadas para a cirurgia colorretal.
§ Pacientes alérgicos a penicilinas e cefalosporinas, uso alternativos
de: clindamicina com gentamicina, ou ciprofl oxacino, ou levofl oxacino
ou aztreonam.
86 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
Antibioticoprofi laxia para neurocirurgia, cirurgias oftálmicas, ortopédicas, torácicas
(não cardíacas) e vascular aberta
Tipo de cirurgiaPatógenos comu-mente encontrados
Antibióticos reco-mendados
Dose recomendada para adultos antes da cirurgia
Neurocirurgia
S. aureus, S. epider-midis
Cefazolina<80 kg: 1 g EV
≥80 kg: 2 g EV
OU Vancomicina 1 g EV
Oftálmica
S. epidermidis, S. aureus, estreptoco-cos, bacilos entéricos gram-negativos Pseudomonas spp.
Gentamicina, Tobra-micina, Ciprofl oxa-cino, Gatifl oxacino levofl oxacino, Moxi-fl oxacino, Ofl oxacino ou Neomicina-grami-cidina-polimixinaB
Múltiplas gotas tópicas durante 2 a 24 horas
Cefazolina100 mg na subcon-juntiva
Ortopédica
S. aureus, S. epider-midis
Cefazolina Δ<80 kg: 1 g EV≥80 kg: 2 g EV
ou Cefuroxima Δ 1.5 g EV
ou Vancomicina Δ 1 g EV
Torácica (não cardíaca)
S. aureus, S. epider-midis, estreptococos, bacilos entéricos gram-negativos
Cefazolina<80 kg: 1 g EV≥80 kg: 2 g EV
ou Cefuroxima 1.5 g EV
ou Vancomicina 1 g EV
Cirurgia vascular aberta
Revasc. arterial aorta, incisões na virilha, ou introdução de enxertos e próteses
S. aureus, S. epider-midis, bacilos entéri-cos gram-negativos
Cefazolina<80 kg: 1 g EV≥80 kg: 2 g EV
ou Vancomicina 1 g EV
Amputação de extremidades isquêmicas
S. aureus, S. epider-midis, bacilos entéri-cos gram-negativos, clostrídios
Cefazolina<80 kg: 1 g EV≥80 kg: 2 g EV
ou Vancomicina 1 g EV
87Seção I - Conhecimentos Gerais
Δ Caso sejam utilizados torniquetes durante a cirurgia, o antibiótico
deve ser totalmente administrado antes que o torniquete seja infl ado.
◊ Practice guidelines for prophylaxis in vascular and interventional
radiology procedures. J Vasc Interv Radiol2010;21:1161.
Antibioticoprofi laxia para cirurgias cardíacas
Tipo de operaçãoPatógenos comu-mente encontrados
Antibióticos reco-mendados
Dose recomendada para adultos antes da cirurgia*
Cirurgia cardíacaStaphylococcus
aureus,
S. epidermidis
Cefazolina<80 kg: 1 g EV≥80 kg: 2 g EV
•
ou VancomicinaΔ
1 g EV
• Recomenda-se administração de dose adicional em pacientes que
tiveram by-pass removidos durante cirurgias cardíacas abertas.
No Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL), os antibióticos
rotineiramente utilizados estão expostos de acordo com as especifi ca-
ções a seguir.
ANTIMICROBIANOS
ACICLOVIR SÓDICO FA – 250mg – pó
ANFOTERICINA B FA – 50mg – pó
BENZILPENICILINA BENZATINA FA – 1.200.000UI – pó
BENZILPENICILINA POTÁSSICA FA – 5.000.000UI – pó
BENZILPENICILINA PROCAÍNA + BENZILPENICILINA POTÁSSICA
FA – (300.000UI + 100.000UI) – pó
CEFALEXINA CAP – 500mg
CEFAZOLINA SÓDICA FA – 1g – pó
CEFEPIMA FA – 2g – pó
CEFOTAXIMA12 FA – 1g – pó
CEFOXITINA SÓDICA FA – 1g – pó
CEFTAZIDIMA FA – 1g – pó
CEFTRIAXONA DISSÓDICA FA – 1g – pó – IV
88 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
CETOCONAZOL COM – 200mg
CLORIDRATO DE CIPROFLOXACINO
BOLS – 100mL (2mg/mL)COM – 500mg
CLORIDRATO DE CIPROFLOXA-CINO + DEXAMETASONA
FR/CGT – 5mL (3,5mg + 1mg)/mL – colírio
CLORIDRATO DE CLINDAMICINA CAP – 300mg
CLORIDRATO DE VANCOMICINA FA – 500mg – pó
CLOTRIMAZOL BG – 50g (10mg/g) – CREM
FLUCONAZOL FR – 100mL (2mg/mL)
FOSFATO DE CLINDAMICINA AMP – 4mL (150mg/mL)
GANCICLOVIR SÓDICO FA – 500mg – pó
ITRACONAZOL CAP – 100mg
LEVOFLOXACINOBOLS – 100mL (5mg/mL)COM – 500mg
MEROPENEM FA – 1g – pó
METRONIDAZOL BOLS – 100mL (5mg/mL)
MUPIROCINA BG – 15g (20mg/g) – CREM
NISTATINABG – 60g (25.000UI/g) – CREM VAGFR – 50mL (100.000UI/mL) – SUS oral
NORFLOXACINO COM – 400mg
OFLOXACINO FR/CGT – 5mL (3mg/mL) – colírio
OXACILINA SÓDICA FA – 500mg – pó
SOLUÇÃO ANTIMICÓTICA (SF) FR – 30mL – SOL tópica
SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA
AMP – 5mL (80mg + 16mg/mL)COM – (400mg + 80mg)
SULFATO DE AMICACINA AMP – 2mL (250mg/mL)
SULFATO DE GENTAMICINA AMP – 2mL (40mg/mL)BG – 3,5g (5mg/g) – POM OFTFR/CGT – 5mL (5mg/mL) – colírio
TOBRAMICINA + DEXAMETASONA BG – 3,5g (3mg + 1mg)/g – POM OFT
2 Reserva terapêutica para peritonite bacteriana espontânea.
LEITURA COMPLEMENTAR
Bratzler DW, Houck PM. Antimicrobial prophylaxis for surgery: An
Advisory Statement from the National Surgical Infection Prevention
Project. Clin Infect Dis. 2004;38(12):1706-15.
89Seção I - Conhecimentos Gerais
Anderson DJ, Sexton DJ. Overview of control measures to prevent
surgical site infection. UpToDate. Disponível em: <http://www.upto-
date.com/contents/overview-of-control-measures-to-prevent-surgi-
cal-site-infection>
Anderson DJ, Sexton DJ. Epidemiology and pathogenesis of and risk
factors for surgical site infection. UpToDate Disponível em: <http://
http://www.uptodate.com/contents/epidemiology-and-pathogene-
sis-of-and-risk-factors-for-surgical-site-infection >
Bratzler DW, Hunt DR. Th e Surgical Infection Prevention and Sur-
gical Care Improvement Projects: National Initiatives to Improve
Outcomes for Patients Having Surgery. Clinical Infectious Diseases.
2006;43(3):322-30.
Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, Horn SD, Menlove RL, Burke JP.
Th e Timing of Prophylactic Administration of Antibiotics and the Risk
of Surgical-Wound Infection. Th e New England Journal Of Medicine.
1992;326(5):281-6.
Van Kasteren ME, Manniën J, Ott A, Kullberg BJ, de Boer AS, Gys-
sens IC. Antibiotic Prophylaxis and the Risk of Surgical Site Infections
following Total Hip Arthroplasty: Timely Administration Is the Most
Important Factor. Clinical Infectious Disease. 2007;44(7):921-7.
90 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
VIII TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Diana Taissa Sampaio MarinhoDinarte César Sampaio MarinhoRicardo Luiz Oliveira Alves
1. INTRODUÇÃO
Tromboembolismo venoso (TEV) é o termo comumente emprega-
do para designar ambas as eventualidades (Trombose Venosa Profunda
- TVP e Embolia Pulmonar - TEP) indistintamente.
A obtenção de dados epidemiológicos dos eventos tromboembólicos
é um desafi o, em função das difi culdades de confi rmação diagnóstica,
fi cando sempre a impressão de que nem todos os casos são computados.
Com esta ressalva em mente, os estudos, em média, mostram uma inci-
dência de eventos tromboembólicos de 71 casos por 100.000 habitantes
por ano, dos quais dois terços constituem-se apenas de TVP e um terço
de TEP associado.
O TEV é responsável por aproximadamente 10% dos óbitos hospi-
talares. Além disso, o risco de TVP aumenta cerca de oito vezes em pa-
cientes internados. Dessa forma, sem profi laxia adequada, 40-60% dos
pacientes cirúrgicos e clínicos de alto risco desenvolvem TVP.
Quase todos os pacientes hospitalizados têm pelo menos um fator
de risco para TEV e cerca de 40% têm três ou mais fatores de risco.
Somente cerca de 1/3 dos pacientes hospitalizados com fatores de risco
para desenvolver trombose recebem profi laxia adequada.
Com a introdução dos métodos adequados de profi laxia, há uma re-
dução de 50% na incidência de TEV.
91Seção I - Conhecimentos Gerais
2. FATORES DE RISCO
A trombose intravascular ocorre quando um ou mais dos três com-
ponentes da chamada tríade de Virchow encontra-se alterado: Estase
venosa, dano do endotélio vascular, estado de hipercoagulabilidade.
Diversas condições clínicas, hereditárias ou adquiridas, atuam sobre
a tríade de Virchow e constituem os fatores de risco para os eventos
tromboembólicos de acordo com as especifi cações a seguir.
Fatores de risco relacionados à TEV
Adquiridos Hereditários
Idade avançada Defi ciência de antitrombina III
Obesidade Defi ciência de proteína C e S
Imobilização prolongada Protrombina mutante 20210-A
Neoplasias Fator V Leiden
Gravidez/puerpério Hiper-homocisteinemia
Reposição hormonal Disfi brinogenemia
Cirurgia/trauma Anticoagulante lúpico
Síndrome nefrótica Anti-cardiolipina
3. PROFILAXIA
Em pacientes cirúrgicos, a chance de desenvolvimento de trombo-
embolismo venoso (TEV) depende da idade do paciente, tipo de cirur-
gia e da presença de fatores de risco associados.
92 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
Fluxograma 13: Estratifi cação do risco de TEV [5]
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93Seção I - Conhecimentos Gerais
Seguem especifi cações da estratifi cação de risco:
Estratifi cação de risco tromboembólico e profi laxia recomendada [2]
RISCO PROFILAXIA
Baixo <10%Deambulação precoce. Profi laxia medicamentosa não indicada.
Intermediário 10-40%
Heparina não fracionada (HNF) 5000UI 12/12 Horas; enoxaparina 20mg 1x ao dia; dalteparina2500UI 1x ao dia; nadroparina 1900-3800UI 1x ao dia; ou fraxiparina 2850UI 1x ao dia
Alto 40-80%
HNF 5000 UI 8/8 horas; enoxaparina 40mg 1xAo dia; dalteparina 5000UI 1x ao dia; nadroparina 2850UI-5700 UI 1 x ao dia; oufraxiparina 2850UI 1x ao dia
3.1. Contraindicações a profi laxia
Absolutas
Hipersensibilidade às heparinas;
Plaquetopenia induzida por heparina;
Sangramento ativo.
Relativas
Cirurgia intracraniana ou ocular recente;
Coleta de LCR nas últimas 24 horas;
Diátese hemorrágica (plaquetopenia ou INR>1,5);
Hipertensão arterial não controlada (>180x110 mmHg);
Insufi ciência renal (clearence < 30 mL/ min);
Úlcera péptica.
3.2. Profi laxia com métodos mecânicos
Tipos
Meia elástica de compressão gradual;
94 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
Dispositivos mecânicos de compressão pneumática intermitente;
Bombas plantares.
Indicações
Risco de TEV aumentado com contraindicação à profi laxia
medicamentosa;
Alto risco: associação dos dois métodos (heparina e mecânico).
Contraindicações
Fratura exposta;
Infecção ou úlcera em membros inferiores;
Insufi ciência arterial periférica de membros inferiores;
Insufi ciência cardíaca grave.
3.3. Duração
A profi laxia deve ser mantida por 7 a 10 dias mesmo que o paciente
tenha alta ou volte a deambular;
Artroplastia e fratura do quadril: 4-5 semanas;
Artroplastia do joelho: pelo menos 10 dias;
Oncológica: 3-4 semanas;
Trauma: ate a recuperação.
Demais: 7-10 dias.
4. DIAGNÓSTICO
4.1. Apresentação clínica da TVP
Sinal de Homan; Sinal de Bandeira e Sinal de Bancroft;
Edema de membros inferiores (uni ou bilateral);
95Seção I - Conhecimentos Gerais
Assimetria entre as circunferências das panturrilhas/tornozelos;
Eritema e/ou dolorimento local;
Cordão varicoso palpável.
A seguir, especifi cações da probabilidade clínica de TVP.
Probabilidade clínica de TVP
CRITÉRIOS CLÍNICOS PONTOS
Câncer ativo 1
Paralisia, paresia ou imobilização de membros 1
Acamado por >3 meses ou cirurgia de grande porte nos últimos 3 meses 1
Empastamento localizado, ao longo do sistema venoso profundo 1
Edema da perna inteira 1
Edena de panturrilha 3cm maior que lado assintomático (medido 10 cm abaixo da tuberosidade da tíbia)
1
Edema confi nado a perna sintomática 1
Veias superfi ciais colaterais (não varicosas) 1
Diagnóstico alternativo pelo menos tão provável quanto TVP -2
PROBABILIDADE CLÍNICA TOTAL
Baixa 0
Intermediária 1-2
Alta 3-8
4.2. Apresentação clínica do TEP
Dispneia aguda;
Infarto pulmonar: Geralmente com dor torácica, hemoptise auto-
limitada. Mais frequente em idosos com doença cardíaca de base;
Cor pulmonale agudo (TEP maciço): Síncope, instabilidade he-
modinâmica e falência cardíaca;
Embolia pulmonar fatal pode ser o primeiro sinal de um TVP.
96 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
Seguem abaixo especifi cações da probabilidade clínica de TEP,
Probabilidade clínica de TEP
SCORE DE WELLS PONTOS
Evento prévio de TEV 1,5
FC >100 bpm 1,5
Cirurgia recente ou imobilização 1,5
Sinais clínicos de TVP 3,0
Diagnósticos alternativos menos prováveis do que TEP 3,0
Hemoptise 1,0
Câncer 1,0
PROBABILIDADE CLÍNICA TOTAL
Baixa 0-1
Intermediária 2-6
Alta 7-12,5
4.3. Exames complementares
D-dímero (método ELISA)
Exceto quando a probabilidade clínica é alta (pode estar ele-
vado em pós-operatório, trauma, sepse, neoplasia e infarto do
miocárdio). Importante para excluir TEV. Mas quando positivo
não confi rma.
97Seção I - Conhecimentos GeraisF
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98 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
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99Seção I - Conhecimentos Gerais
Gasometria
Hipoxemia (PaO2<80mmHg), hipocapnia (PaCO
2<33mmHg)
e alcalose respiratória (pH>7,45).
Eletrocardiograma
Padrão S1Q3T3 (S proeminente em D1 e presença de Q e in-
versão de onda T em D3);
Sobrecarga de ventrículo direito.
Radiografi a de tórax (PA e perfi l)
Sinal de Westermark: diminuição do fl uxo sanguíneo (oligoe-
mia);
Corcova de Hamptom: imagem hipotransparente em forma de
cunha sobre o diafragma (infarto pulmonar);
Sinal de Palla: ingurgitamento da artéria pulmonar;
Derrame pleural.
USG com doppler
Exame de melhor custo-benefício. Excelente acurácia para os
casos proximais. Em pacientes sintomáticos pode ser a investi-
gação inicial.
Angio-TC
Negativa exclui TEP exceto quando a probabilidade clínica
pré-teste é alta, situação em que a investigação deve prosseguir.
Arteriografi a
Exame padrão-ouro, porém invasivo. Utilizado em casos em
que a investigação mostrou-se inconclusiva, formas graves, com
instabilidade hemodinâmica, mas com contraindicação para
100 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
trombolíticos, pela possibilidade de realização de trombectomia
por cateter.
5. TRATAMENTO
5.1. Heparinização plena
Heparina não fracionada, IV, 80UI/kg em bolus seguida por
18UI/Kg/hora de manutenção em bomba de infusão contínu-
a(BIC);
Heparina de baixo peso molecular, SC, 1mg/kg 12/12h ou
1,5mg/kg em tomada única diária não excedendo 180mg/dia.
5.2. Objetivos
Atingir TTPa de 60 a 80 segundos (1,5 a 2,5 vezes o valor basal);
Dosar TTPa de 6/6h;
Checar plaquetas entre os dias 3 e 5;
Suspender heparina após 4 ou 5 dias de terapia combinada com
warfarin se objetivo atingido;
Diluição padrão: 50UI/mL de SF 0,9%. Fórmula para ajuste da
BIC para esta diluição:
Velocidade de infusão (ml/h) = Dose de heparina desejada
(UI/kg/h) x Peso (Kg) / 50
Iniciar warfarin 5mg/dia. Objetivo: atingir INR entre 2,5-3.
Dosar TAP diariamente.
5.3. Duração
Fator de risco reversível:
TEV proximal: 6 meses;
TEV distal: 3 meses;
101Seção I - Conhecimentos Gerais
Fator de risco não reversível: 12 meses ou a vida toda.
5.4. Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
Medidas iniciais
Suporte ventilatório: Hipoxemia deve ser tratada com oxigenio-
terapia por máscara e se necessário com ventilação mecânica;
Reanimação hemodinâmica: Pacientes hipotensos devem ser
tratados inicialmente com cristaloides e se necessário com ami-
nas vasoativas.
Trombolíticos
Indicações
Instabilidade hemodinâmica (indicação formal);
Disfunção de ventrículo direito (considerar);
Má oxigenação persistente (considerar).
Contraindicações
Hemorragia ativa;
Patologia intracraniana;
Cirurgia intracraniana prévia;
Cirurgia prévia com menos de 01 semana.
Dose do trombolítico
Estreptoquinase: dose inicial de 250.000 UI IV em 30 min,
seguida de infusão IV contínua de 100.000 UI/h por 24h.
RtPA (ativador do plasminogêneo tipo tecidual recombi-
nante): 100 mg IV em 2h.
Cirurgia (embolectomia)
Indicações
TEP maciço com contraindicação ao trombolítico;
Não resposta a trombólise e permanência da instabilidade
hemodinâmica.
102 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
LEITURA COMPLEMENTAR
Rizzatti EG, Franco RF. Tratamento do tromboembolismo venoso.
Medicina, Ribeirão Preto. 2001;34:269-75.
Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA, Samama CM, Lassen
MR, Colwell CW; American College of Chest Physicians. Prevention
of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest.
2008 Jun;133(6 Suppl):381S-453S.
O’Connor MB, O’Sullivan E, Ni Laoire A, Buckley C, Bastaki H, Walsh
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103Seção I - Conhecimentos Gerais
IX CHOQUE
Raphael Carvalho Sodré DuarteDiogo Maciel Silva Azevedo
1. INTRODUÇÃO
Choque é defi nido como um estado de hipoperfusão orgânica ge-
neralizada, ou seja, uma isquemia generalizada. As células não recebem
o aporte de oxigênio necessário para manter a homeostase. A perfusão
efetiva de um tecido depende do fl uxo sanguíneo total adequado e de
uma distribuição adequada deste fl uxo. Caso não seja revertido, tende
a evoluir para a síndrome de disfunção de múltiplos órgãos e sistemas
(presença de três ou mais comprometimentos orgânicos).
2. TIPOS DE CHOQUE
De acordo com o mecanismo predominante que originou a hipoperfu-
são orgânica generalizada, o choque pode ser classifi cado em 4 categorias:
2.1. Hipovolêmico
Ocorre redução do volume sanguíneo total em relação ao espaço vas-
cular total. Pode ser provocado por hemorragias ou perda de líquidos,
como ocorre em queimaduras e perdas para o extravascular.
2.2. Cardiogênico
Ocorre falência cardíaca.
104 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
2.3. Obstrutivo extracardíaco
Existe uma obstrução extra cardíaca que difi culta a circulação san-
guínea, como tamponamento, pneumotórax hipertensivo ou tromboem-
bolismo pulmonar.
2.4. Distributivo
Ocorre uma vasodilatação arteriolar e venosa, devido a uma perda
de controle vasomotor. Os choques sépticos, anafi láticos e neurogênicos
estão nessa categoria.
Os tipos de choque podem ainda ser divididos em hipodinâmicos,
quando ocorre uma diminuição do débito cardíaco e aumento da re-
sistência vascular periférica, e em hiperdinâmicos, quando ocorre um
aumento do debito cardíaco e diminuição da resistência vascular perifé-
rica. Os hipodinâmicos representam os hipovolêmicos, obstrutivos extra
cardíacos e cardiogênicos, enquanto o choque hiperdinâmico representa
os choques distributivos.
3. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Os choques hipodinâmicos se apresentam como: fáscies de sofri-
mento, palidez cutaneomucosa, sudorese fria e pegajosa, taquicardia, ta-
quipnéia, com pulsos fi nos ou impalpáveis, oligúria e hipotensão arterial
(PA sistólica < 90mmHg).
105Seção I - Conhecimentos Gerais
Seguem os critérios para o diagnóstico.
Critérios empíricos para o diagnóstico de choque hipodinâmico
É necessário ter 4 dos 6 critérios:1) Fáscies de sofrimento ou alteração do estado mental2) Taquicardia (FC > 100 bpm)3) Taquipnéia (FR > 20 ipm)4) Base excess < -5 mEq/L ou lactato sérico > 4mM.5) Débito urinário < 0,5 ml/Kg/hora6) Hipotensão arterial (PA sistólica < 90 mmHg) por um período maior que 20 min.
Os choques hiperdinâmicos apresentam manifestações clínicas mais
variadas, dependendo da etiologia deste.
O choque séptico deve ser suspeitado na presença de um quadro
sugestivo de sepse, associado à disfunção orgânica e presença de hipo-
tensão arterial, não responsiva à reposição de fl uidos.
Antes da reposição volêmica, ele pode se apresentar como um cho-
que hipodinâmico, com o paciente apresentando os critérios descritos
para choque hipodinâmico. Após a reposição volêmica, entretanto, as
manifestações hiperdinâmicas aparecem, como pulsos amplos, PA di-
vergente, febre, taquicardia, taquipneia e com a PA surpreendentemente
baixa, inferior a 90 mmHg. Exames laboratoriais podem demonstrar
alteração do número de leucócitos e acidose lática (lactato > 4mM). Na
impossibilidade de dosagem do lactato, pode-se calcular o anion gap
(AG = Na+ – (Cl- + HCO3-), o qual poderá estar elevado (>15 mEq/L).
Seguem os critérios para sepse.
Critérios para sepse
Presença de um foco infeccioso provável somado a 2 ou mais dos seguintes: Temperatura axilar > 38ºC ou < 36ºC FC > 90 bpm FR > 20 imp ou PacO2 < 32 mmHg Leucocitose > 12000/mm3 ou leucopenia < 4000/mm3 ou bastonemia > 10%
106 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
No choque séptico, além desses critérios para sepse estarem preenchidos,
existe disfunção orgânica (oligúria, alteração do estado mental) e hipoten-
são arterial (PA sistólica <90 mmHg) não responsiva à reposição de fl uidos.
O choque anafi lático compreende uma reação alérgica, mediada
por IgE, desencadeada pela exposição a algum alérgeno. Pode ocorrer
lombalgia, prurido, lesões cutâneas tipo urticária, angioedema de face,
edema de glote, broncoespasmo e choque. O choque anafi lático é hiper-
dinâmico. Reverte-se com adrenalina e volume, podendo utilizar ainda
corticosteroides sistêmicos e anti-histamínicos.
O choque neurogênico se apresentará com o paciente com extremi-
dades quentes e FC tendendo a bradicardia. A terapêutica consiste em
ressuscitação volêmica e uso de aminas vasopressoras como noradrena-
lina ou fenilefrina.
Achados clínicos da hipoperfusão orgânica.
Sistema nervoso central Alteração no nível de consciência, delirium
Sistema cardiovascularHipotensão arterial, enchimento capilar lentifi cado, extre-midades frias, elevação dos níveis de lactato, taquicardia.
Sistema respiratório Taquipnéia, dispnéia, hiper ou hipoventilação, hipóxia.
Pele Pele pegajosa, fria, livedo reticular.
Sistema digestório/ fígado
Hipomobilidade, perda de função hepática, elevação das enzimas hepátias, elevação de bilirrubinas, íleo paralítico.
Rins Oligúria, azotemia, IRA, necrose tubular aguda.
HematológicoPlaquetopenia, alargamento dos tempos de coagulação, tendência à diátese hemorrágica.
4. OUTROS CHOQUES
• Choque por embolia pulmonar maciça
Há presença de turgência jugular, sopro de regurgitação tricúspide e
no ECG pode aparecer sinais de sobrecarga ventricular direita e padrão
S1Q3T3 (S proeminente em D1 e presença de Q e inversão de onda T
107Seção I - Conhecimentos Gerais
em D3). Agentes inotrópicos devem ser usados no início para manter o
débito cardíaco até o início de terapia trombolítica (rTPA). Em caso de
risco de complicações hemorrágicas (como presença de incisões recen-
tes), opta-se por embolectomia como terapia alternativa.
• Choque por tamponamento cardíaco
Suspeita-se principalmente após ferimentos por arma branca ou de
fogo próximos ao esterno. Apresentam hipotensão, abafamento de bu-
lhas, distensão de veias do pescoço e pulso paradoxal. O diagnóstico
é feito principalmente por ecocardiograma ou tomografi a helicoidal.
Pacientes com tamponamento cardíaco agudo necessitam de operação
imediata com incisão por esternotomia, mas em caso de perda súbita
dos sinais vitais, está indicada toracotomia por incisão submamária es-
querda, entre as costelas, pois permite um acesso mais rápido.
• Choque tireotóxico
Hiperdinâmico (alto débito cardíaco e baixa resistência vascular
periférica). Apresenta-se com taquicardia, taquipneia, terceira bulha e
sopro sistólico. A presença de bócio, exoftalmia e sintomas prévios de
tireotoxicose facilita o diagnóstico, sendo os pacientes em geral porta-
dores da Doença de Graves. O tratamento é através de propiltiouracil
em altas doses, lugol, prednisona e até betabloqueadores (estes últimos
usados quando a pressão estiver acima de 90mmHg.
• Choque mixedematoso
Hipodinâmico, com bradicardia sinusal, hipotermia e bradipneia. O
paciente apresenta história de hipotireoidismo com achados clássicos
da doença (pele seca, edema periorbitário, edema de mãos e pés, ma-
croglossia e refl exos tendinosos diminuídos. O tratamento inclui, além
das medidas para o choque, reposição dos hormônios tireoidianos com
108 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
levotiroxina (T4), liotironina (T3) ou os 2 associados.
• Choque adrenal (apoplexia adrenal) e choque hipofi sário
São semelhantes. A perda aguda dos efeitos dos glicocorticoides leva
a um choque hipodinâmico. Hiponatremia refratária e hipoglicemia são
achados frequentes. O tratamento se dá por reposição hormonal, utili-
zando-se hidrocortisona IV 100mg.
Intoxicações por drogas ilícitas ou medicamentos também são capa-
zes de levar ao choque. Em geral causam depressão miocárdica e vaso-
plegia. Em alguns desses choques, podem-se usar antídotos.
Antídotos para intoxicações por drogas ou medicamentos.
Droga Antídoto
Antagonistas do canal de cálcio Gluconato de cálcio
Betabloqueadores Glucagon
Benzodiazepínicos Flumazenil
Opioides narcóticos Naloxone
5. TRATAMENTO
Medidas gerais
Monitor cardíaco;
Oxímetro de pulso;
Oxigênio em mascara de Hudson;
Acesso venoso periférico com jelco n 16 ou 18. Em caso de
vítimas de trauma ou choque hemorrágico, instala-se 2 acessos
venosos periféricos;
Coleta de sangue para tipagem, bioquímica, hemograma, gaso-
metria arterial, enzimas cardíacas, lactato e PCR. Em determi-
109Seção I - Conhecimentos Gerais
nados casos, pode-se dosar hormônios tireoidianos e cortisol;
Na presença de insufi ciência ventilatória, deve ser intubado e
posto em ventilação mecânica (lembrando que pacientes com
instabilidade hemodinâmica não devem ser submetidos a uma
PEEP acima de 10cmH2O). A saturação deve estar acima de
92%;
A reposição de fl uidos é fundamental, mas não deve
ser feita se o paciente estiver congesto (ortopneia,
3º bulha, estertores pulmonares) ou hipervolêmico;
Cateter de Foley deve ser instalado para monitorização do dé-
bito urinário.
O cateter de Swan-Ganz ou cateter com mensuração de PVC
deve ser usado em todo paciente com doença cardíaca. Em pa-
cientes não submetidos à monitorização hemodinâmica invasi-
va, pode-se avaliar a resposta à reposição pela diurese (volume
adequado a partir de 0,5 mL/kg/h em adultos e 1 mL/kg/h em
crianças);
Aminas vasopressoras são indicadas em caso de choque refra-
tário a reposição volêmica, quando a PA sistólica estiver abaixo
de 80mmHg ou a PAM invasiva abaixo de 65-70mmHg. As
aminas vasopressoras mais utilizadas no choque são dopamina
e noradrenalina, as quais também tem efeito inotrópico. A do-
butamina é uma amina inotrópica, sem efeito vasopressor.
Drogas vasoativas.
Fármaco Faixa de dose Mecanismo de ação
Inotrópico
Dobutamina2-20 μg/kg/min
B1- adrenérgico
Dopamina (baixa dose) 5-10 μg/kg/min B1- adrenérgico, dopaminérgico
Epinefrina (baixa dose) 0,06-0,20 μg/kg/minB1 e B2 - adrenérgico, menor efeito Alfa
Vasoconstrictor e inotrópico
Dopamina (alta dose) >10 μg/kg/minA- adrenérgico, menor ef. dopa-minérgico
Epinefrina (alta dose) 0,21-0,42 μg/kg/min A - adrenérgico, menor ef. B1 e B2
110 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
Norepinefrina 0,02-0,45 μg/kg/min A - adrenérgico, menor ef. B1 e B2
Vasoconstrictor
Fenilefrina 0,2-2,5 μg/kg/min A- adrenérgico
Vasopressina 0,01-0,04U/min Receptor V1
Vasodilatador
Milrinone 0,4-0,6 μg/kg/min Inibidor da fosfodiesterase
Dopamina (dose muito baixa)
1-4 μg/kg/min Dopaminérgico
Nitroglicerina 0,05-5 μg/kg/min Formação de óxido nítrico
Nitroprussiato 0,25-10μg/kg/min Formação de óxido nítrico
• Tratamento da acidose Lática
A anaerobiose celular decorrente da carência de O2 origina o ácido
lático, cuja consequência é a acidose. Pode-se usar bicarbonato de sódio
venoso em pacientes com acidose lática e pH plasmático inferior a 7,1.
Os diferentes tipos de choques apresentam particularidades que me-
recem ser comentada a parte.
5.1. Choque hipovolêmico
O controle da via aérea é fundamental na abordagem inicial e se
existir evidências de rebaixamento de nível de consciência ou suspeita
de aspiração, indica-se o acesso defi nitivo à via aérea.
Nesse tipo de choque, deve-se defi nir o grau de perda, que são ao
todo divididas em 4 classes, conforme as especifi cações a seguir.
111Seção I - Conhecimentos Gerais
Perda estimada de líquido
Classe I Classe II Classe III Classe IV
Perda volêmica (ml) até 750 750-1500 1500-2000 >2000
Perda volêmica (% volume sanguíneo)
até 15% 15 - 30% 30-40% >40%
Pulso <100 >100 >120 >140
Pressão arterial Normal Normal Diminuída Diminuída
Frequência respira-tória
14-20 20-30 30-40 >35
Diurese >30ml/h 20-30ml/h 5-15ml/h Desprezível
Estado mentalLevemente
ansioso
Modera-damente ansioso
Ansioso, confuso
Confuso, letárgico
Reposição volêmicaEm geral não
necessitamCristalóide
Cristalóide e sangue
Cristalóide e sangue
Perdas na classe I apresentam poucas repercussões clínicas e em geral
não necessitam de reposição volêmica, com a volemia sendo restaurada
por mecanismos orgânicos compensatórios em até 24 horas.
Na classe II já ocorre aumento da FC e FR e diminuição da pressão
de pulso (diferença entre a PA sistólica e a PA diastólica).
Na classe III, existe uma perda sanguínea que pode atingir 2000mL.
Oligúria, rebaixamento do nível de consciência, taquicardia e taquipneia
acentuadas estão presentes. O tratamento já envolve reposição de crista-
loides e também concentrado de hemácias.
Na classe IV há uma perda superior a 2000 mL. Ocorre obnubilação
ou coma, diminuição da pressão sistólica e diastólica (esta ultima por
vezes não mensurável) e anúria. O tratamento envolve reposição com
cristaloides e concentrado de hemácias, além de intervenção cirúrgica.
O volume a ser administrado nos pacientes hemorrágicos geralmen-
te é 3 vezes o volume perdido, ou seja, para cada 1mL de sangue perdi-
do, infunde-se 3mL de cristaloide. De imediato, já se obtém 2 acessos
112 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
venosos periféricos e no adulto infunde-se 2000mL. Na criança, o valor
é de 20 mL/kg.
Em caso de necessidade de transfusão sanguínea, prefere-se trans-
fundir sangue tipo específi co, mas na ausência deste, opta-se pelo con-
centrado de hemácias tipo O. Em mulheres em idade fértil, sangue o
tipo O e Rh negativo.
Como complicações de reposição em grandes volumes, temos a hi-
potermia, coagulopatia e síndrome de compartimento do abdome. Nes-
ta última, os pacientes apresentam excesso de líquido dentro do abdo-
me, tipicamente líquido intersticial na parede do intestino, mesentério e
omento, podendo ocorrer também ascite e distensão de alças. O aumen-
to da pressão abdominal diminui o fl uxo sanguíneo para as vísceras do
peritônio e ocasionam disfunções orgânicas. Os sinais cincluem baixo
débito urinário, abdome tenso e desconforto respiratório.
O diagnóstico é confi rmado pela medição da altura da coluna de
urina acima da sínfese púbica. Altura acima de 20cm estão sob risco
e acima de 40cm necessitam em geral de intervenção para reduzir a
pressão intra-abdominal.
5.2. Choque cardiogênico
A principal causa é o infarto do miocárdio, mas as outras causas in-
cluem miocardiopatias, drogas, cirurgia, arritmias, valvulopatias e mio-
cardite aguda1.
Inicio com infusão de líquidos, objetivando Pressão Capilar Pulmo-
nar entre 16 e 18mmHg. Após isso, administra-se dobutamina e nora-
drenalina. Os pacientes devem ser monitorizados com cateter de Swan-
Ganz, quando indicado, pois é fato controverso na literatura.
Em caso do comprometimento isquêmico, o balão intra-aortico de
contrapulsação (BIAC) e a angioplastia primária podem ser salvadores.
113Seção I - Conhecimentos Gerais
Os trombolíticos são pouco efi cazes nesses casos. O BIAC é contrain-
dicado na insufi ciência aórtica e em doença arterial grave de membros
inferiores.
A angioplastia primaria é a melhor forma de salvar um choque por
IAM e está indicada em um tempo de dor de até 24 horas.
5.3. Choque séptico
Deve-se inicialmente infundir em média 5 litros nas primeiras 6 ho-
ras e aproximadamente 14 litros nas primeiras 72 horas.
Preconiza-se 1 litro de soro fi siológico a 0,9% em 15 a 20 minutos.
A seguir, infunde-se 1 litro de Ringer-Lactato. Caso a PAM, após essas
medidas, esteja inferior a 65mmHg, emprega-se as aminas vasopres-
soras, com noradrenalina sendo a droga de escolha. Em caso de refra-
tariedade ao uso da noradrenalina em altas doses, pode-se prescrever
vasopressina. Doses de glicocorticoides como a hidrocortisona podem
ser utilizados quando as aminas vasopressoras forem prescritas.
Deve-se puncionar um cateter venoso central para medida da PVC.
Se a noradrenalina for utilizada, deve-se instalar um cateter com aferi-
ção da PAM. Quando o paciente recuperar a hemodinâmica, alterna-se
infusões de Ringer-Lactato e infusões de coloides do tipo amido (pois
estes apresentam propriedades anti-infl amatórias, inibem a ativação en-
dotelial e inibem a coagulopatia provocada pelo endotélio).
Existe um protocolo de condução inicial de doentes com sepse grave
e choque séptico, ressuscitados nas primeiras 6 horas, chamado de tera-
pia guiada por metas. Nesse estudo, o tratamento é guiado por pressão
venosa central (PVC), pressão arterial média (PAM), débito urinário
e saturação venosa central (SvcO2). Dentro das primeiras 6 horas, as
seguintes metas devem ser atingidas:
114 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
Pressão arterial média = 65 mmHg;
Pressão venosa central = 8-12 mmHg;
Débito urinário = 0,5 ml/kg/h;
Saturação venosa de O2 = 70%.
Para o diagnóstico do agente infeccioso e posterior antibioticoterapia
e abordagem da fonte de infecção, obtém-se duas amostras de homo-
cultura (uma pelo acesso periférico e outra por acesso central). Culturas
de outros materiais poderão ser feitos com base na suspeita clínica. A
coleta, entretanto, não deve atrasar o início da antibioticoterapia. Após
o rastreio do agente causador, deve-se prescrever antibiótico empirica-
mente. O maior benefício ocorre quando iniciadas dentro da primeira
hora. Se existir focos de infecção passíveis de intervenção, a abordagem
cirúrgica deverá ser empregada, buscando a menos invasiva possível.
Os níveis glicêmicos controlados rigorosamente não demonstraram
benefício e aumentaram os índices de hipoglicemia. Objetiva-se apenas
uma glicemia menor que 180 mg/dL.
115Seção I - Conhecimentos Gerais
Fluxograma 16: Terapia guiada por metas para choque séptico
- O2 suplementar- Intubação orotraqueal e ventilação mecânica (se necessário) -CVC e cateter arterial
Sedação, paralisia (se em intubação orotraqueal) ou ambos
PVC < 8mmHg?(ideal da PVC entre 8 -12 mmHg).
Sim.PAM < 65 mmHg ou > 90 mmHg?
(ideal da PAM entre 65 e 90mmHg).
Sim. SvO2 < 70%?
(ideal da SvO2 acima de 70%).
SimTodas as metas atingidas?
-Pressão arterial média = 65-90 mmHg-Pressão venosa central = 8-12 mmHg
-Débito urinário = 0,5 ml/kg/h-Saturação venosa de O2 = >70%
Não:Bolus 500ml de cristalóide
em 30 min
Não: Drogas vasoativas
< 65: Vasopressoras (dopamina ou norepinefrina)
>90: vasodilatadores (nitroglicerina ou nitroprussiato)
Não:Transfusão até hematócrito igual
ou superior 30%.Se SvO2 permanecer < 70%:
inotrópicos.
NãoSim:
admissão hospitalar
116 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
LEITURA COMPLEMENTAR
Towsend Jr CM, Beauchamp RF, Evers BM, Mattox KL. Sabiston text-
book of Surgery: Th e biological Basis of Modern Surgical Practice, 18th
ed. Philadelphia: Saunders-Elsevier; 2008.
Martins HS, Brandão Neto RA, Scalabrini Neto A, Velasco IT.
Emergências Clínicas: abordagem prática. 5a ed. São Paulo: Manole;
2010.
Katzung BG. Farmacologia básica e clínica. 9a ed. Rio de Janeiro: Gua-
nabara Koogan; 2006.
117Seção I - Conhecimentos Gerais
118 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
119Seção II - Procedimentos
SEÇÃO II
PROCEDIMENTOS
Aquele que trabalha com as mãos é um operário. Aquele que trabalha com
a cabeça e as mãos é um artesão.
São Francisco de Assis
120 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
X MANUSEIO DE DRENOS, SONDAS E FIOS
Marília Daniela Ferreira de CarvalhoClarice Matias de MedeirosHeitor Giovanni LopesMarcelo GalloMayara Rayssa Dantas Borges
1. DRENOS
1.1. Introdução
Drenagem é o ato de retirada de líquido de uma cavidade (abscessos)
ou prevenção de complicações em diversas cirurgias, nos grandes deslo-
camentos ou ressecções de tecidos.
1.2. Tipos de drenos
Drenos mais utilizados pelo serviço:
Dreno de Penrose – É uma lâmina de látex, oca, fl exível, macia,
com vários tamanhos e larguras. Funciona por capilaridade;
Dreno tubulolaminar de Waterman – Dreno que combina as
características dos tubulares e laminares. Pode ser confecciona-
do através da introdução de um dreno tubular (Foley, Nelaton,
Malecot etc.), mais rígido, através de um dreno laminar (Penro-
se). É um tipo de dreno que oferece mais efi cácia na drenagem
ao realizar a retifi cação do trajeto ao mesmo tempo em que ofe-
rece proteção às vísceras e vasos.
121Seção II - Procedimentos
1.3. Indicações
Quando o fl uxo do vazamento for maior que a absorção espon-
tânea;
Processos infecciosos ou necróticos não passíveis de remoção
integral (abscessos hepáticos ou necroses teciduais);
Em geral, os drenos túbulo-laminares são mais indicados para a
drenagem de secreções espessas;
Os drenos podem ser utilizados de forma profi lática como
“sentinelas”, em situações de anastomoses que possuem chance
razoável de deiscência. Ex.: anastomose pancreato-jejunal, na
gastroduodenopancreatectomia.
Observação:
Não se deve drenar de rotina cirurgias como: colecistectomia,
colectomias, esplenectomia, histerectomia, anastomoses gástri-
cas e intestinais em que não se espera a drenagem de secreções,
salvo em complicações vigente ou risco destas.
1.4. Cuidados gerais e manutenção da drenagem
O cirurgião deve prescrever os cuidados com o dreno, como
nível de pressão negativa indicada, necessidade de irrigação e
trocas de curativo no ponto de saída;
É fundamental que seja anotado o volume e o aspecto da secre-
ção drenada;
Os drenos podem ser cobertos por curativos com gaze ou com-
pressa ou exteriorizados em bolsas adesivas à pele ou recipientes
de diferentes formatos;
A largura e o comprimento do dreno devem ser proporcionais
à loja a ser drenada;
Deve ser escolhido um ponto de declive para uma drenagem
efi caz;
Observar e mobilizar o dreno evitando depósitos de fi brina que
possam ocluir seu lume;
122 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
O orifício de passagem do dreno deve ser amplo e o dreno deve
ser posicionado à menor distância da loja a ser drenada;
Ao longo de seu trajeto, deve-se evitar que o dreno esteja em
contato com alças intestinais e vasos sanguíneos;
A extremidade distal do dreno deve ser fi xada à borda do ori-
fício cutâneo com o fi o inabsorvível, evitando escapes internos
ou externos;
Os recipientes aos quais os drenos estão ligados devem ser es-
vaziados sempre que estiverem com metade de sua capacidade.
Tal fato deve ser explicado à equipe de enfermagem responsável
pelo paciente;
Os drenos terapêuticos devem ser removidos assim que a dre-
nagem cessar ou quando o volume de 24h for menor que 20 a
50 mL. Algumas vezes o dreno persiste drenando e é mantido
por mais tempo para orientar a formação de uma fístula;
O dreno pode ser removido de uma só vez, quando da conclu-
são do processo de drenagem.
1.5. Técnica geral
O dreno deve ser exteriorizado por contra-abertura e não ser
colocado através da incisão principal;
A incisão da pele deve propiciar uma cicatriz estética, através
das linhas de força;
O dreno deve ser longo o necessário para não fi car comprimido
e pequeno o sufi ciente para não haver evisceração;
Deve-se evitar a abertura nas paredes laterais e posterior do ab-
dome, devido a difi culdade de manipulação, espessura da parede
abdominal e desconforto ao paciente;
A distância entre o local a ser drenado e a contra-abertura na
parede abdominal deve ser direta e menor possível, evitando
trajetos sinuosos e desnecessários;
A sutura e a fi xação na parede, com fi o inabsorvível, evitarão a
saída ou a perda do dreno.
123Seção II - Procedimentos
1.6. Complicações
Os drenos não são isentos de complicações, podendo produzir uma
série de situações desagradáveis, como:
Erosões para intestinos ou vasos sanguíneos, fístulas, hemorra-
gias e aderências, que podem levar a obstrução intestinal;
Hematomas, retração da ferida ou herniação pelo orifício de
drenagem;
Contaminação intra-abdominal e da ferida operatória.
2. SONDAS
2.1. Introdução
Sondas ou cateteres são instrumentos em forma de tubo introduzidos
nas cavidades naturais do corpo com fi nalidade exploratória, diagnóstica
ou terapêutica. São vários os tipos de sondas e/ou cateteres, assim como
as funções que desempenham.
2.2. Cateteres Vasculares (CV)
2.2.1. Tipos:
Periféricos (CVP): cateteres curtos introduzidos nas veias das
extremidades;
Centrais (CVC): cateteres que são introduzidos em vasos cali-
brosos que se dirigem à veia cava superior ou inferior.
2.2.2. ISRC (Infecção sanguínea relacionada ao cateter):
É a principal causa de infecções nosocomiais;
124 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
Principais microorganismos: Staphylococcus epidermidis e Sta-
phylococcus aureus. Pseudomonas aeruginosa e Candida albicans
em imunosuprimidos;
Diagnóstico defi nitivo é realizado através da identifi cação do
microorganismo na cultura da ponta do cateter e hemocultura.
2.2.3. Fatores de risco para ISRC:
Cateterização por períodos prolongados;
Cateter de material trombogênico;
Manipulação frequente do cateter;
Técnica de antissepsia inadequada durante inserção e manuten-
ção do cateter;
Localização inapropriada do cateter;
Uso de cateteres de múltiplos lumes.
2.2.4. Estratégia de melhoria contínua � Anvisa:
Higienização das mãos;
Precauções de barreira máxima: higienização das mãos, uso
gorro, máscara, avental, luvas e campos estéreis que cubram o
paciente;
Preparo da pele com clorexidina;
Seleção do sítio de inserção de Cateter Venoso Central (CVC):
utilização da veia subclávia como sítio preferencial para CVC
não tunelizado;
Revisão diária da necessidade de permanência do Cateter Ve-
noso Central (CVC), com pronta remoção quando não houver
indicação.
2.2.5. Cuidados gerais CVs:
Anotar a data e hora da inserção do cateter;
Obedecer às regras de antissepsia na inserção e manutenção do
cateter;
Usar luvas estéreis quando inserir ou trocar o curativo de um cateter;
125Seção II - Procedimentos
Aplicar curativo seco e estéril e trocá-lo diariamente ou quando
necessário;
Inspecionar o local da inserção do cateter e removê-lo se houver
suspeita de infecção;
Em caso de suspeita de ISRC;
§ Ao retirar o cateter, observar se este se encontra íntegro, pois pode
ocorrer quebra, permanecendo resíduos de fragmentos dentro da veia;
§ Não administrar antimicrobianos de rotina antes da inserção ou
durante o uso de um CVC para prevenir colonização ou ISRC.
2.3. Cateteres Nasogástricos (CNG)
São utilizados na nutrição gastroenteral ou descompressão gástrica.
2.3.1. Cuidados gerais
Optar pelo cateter mais fi no e de paredes macias, sempre que
possível;
Lubrifi car o cateter com geléia anestésica ou vaselina antes da
sua inserção;
Confi rmar o posicionamento correto;
Mantê-lo durante o menor tempo possível, respeitando as in-
dicações;
Em caso de longa permanência, utilizar cateter de fi no calibre,
consistência fl exível e material inerte;
Em caso de permanência prolongada, fazer uso de inibidores da
secreção gástrica;
Irrigar com 30 mL de solução salina a cada 4h para mantê-lo
pérvio;
Toda queixa apresentada pelo paciente em relação ao tubo deve
ser investigada e tratada adequadamente;
Evitar a troca do esparadrapo de fi xação;
126 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
Avaliar adequadamente as perdas hidroeletrolíticas do doente e
fazer uma reposição proporcional. Registrar todo líquido admi-
nistrado e drenado do cateter;
Manter a higiene oral e nasal do paciente;
Retirar o cateter, diante de qualquer complicação a ele relacionada.
2.3.2. Precauções
Após a instalação, o paciente deve fi car pelo menos 4h em jejum
para não haver náuseas ou vômitos;
Manter a cabeceira do leito elevada a 30o para diminuir o risco
de broncoaspiração;
Manter o paciente sempre recostado, evitando o decúbito dorsal;
Nunca colocar o paciente na posição de Trendelenburg;
Toda vez que a sonda for aberta, para algum procedimento, dobrá-
-la para evitar a entrada de ar, fechá-la ou conectá-la ao coletor;
Fixar a sonda não tracionando a narina;
Evitar muitos adesivos que possa prejudicar a visão do paciente;
Dar preferência ao uso de “bomba de infusão” para um melhor
controle da dieta;
Utilizar as sondas de fi no calibre que reduzem o risco de refl uxo
gástrico e previnem as pneumonias aspirativas;
Administrar antiácidos e bloqueadores da secreção ácida do
estômago a fi m de prevenir o agravamento de uma esofagite
prévia ou causada pela presença do cateter;
Em pacientes comatosos, preferir cateteres enterais em detri-
mento dos gástricos;
Utilizar tubos de 2 ou 3 vias, quando necessária aspiração de
conteúdo gástrico.
2.3.3. Retirada dos tubos
Explicar o procedimento ao paciente;
Avaliar as funções intestinais pela ausculta da peristalse e pre-
sença de fl atos;
Lavar as mãos, calçar luvas de procedimento e auxiliar o pacien-
127Seção II - Procedimentos
te a fi car em Fowler alto, proteger o tórax com um campo;
Com uma seringa na extremidade do cateter, provocar um fl uxo
na sonda de 10 ml de água;
Retirar os adesivos que fi xam a sonda, com auxílio das gazes
umedecidas em água;
Pedir que paciente segure a respiração;
Fechar a sonda com auxílio de gazes, retirar a sonda de forma
fi rme, mas delicada (quando passar a orofaringe, puxá-la mais
rapidamente);
Quando possível, cubra e remova imediatamente a sonda.
2.4. Cateteres vesicais transuretais
São introduzidos da uretra à bexiga por diversas razões, entre elas
aliviar retenção urinária, evitar funcionamento da bexiga após cirurgia e
monitorizar o débito urinário em pacientes críticos.
2.4.1. Tipos mais usados na prática
Cateteres de Nelaton – utilizadas principalmente para aliviar
retenção urinária;
Cateteres de Foley – possuem balão e devem ser usados nos ca-
teterismos de demora.
2.4.2. Cuidados gerais
Avaliar indicação do cateter;
Adotar técnica rigorosa de antissepsia: Higienizar glande ou
intróito vaginal com povidine degermante ou clorexidina a 2%;
Utilizar luvas, gazes e compressas esterilizadas;
Aplicar geleia anestésica de lidocaína na uretra e no cateter an-
tes de introduzí-lo;
Observar cateter vesical e urina diariamente;
Encher o balonete com 5mL de água destilada;
Usar sistema de drenagem fechada com válvula antirrefl uxo;
128 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
Em caso de diminuição do volume urinário ou drenagem de uri-
na pelo lado de fora do cateter, considerar obstrução do cateter;
Evitar irrigações da bexiga, exceto quando necessário, nos casos
de obstruções por coágulos sanguíneos � por exemplo;
Trocar o tubo de acordo com a formação de incrustações pró-
prias do paciente.
2.4.3. Retirada do cateter vesical
Desinsufl ar o balão;
Retirar o cateter delicadamente.
3. FIOS
3.1. Introdução
Na prática cirúrgica os fi os de sutura são melhores classifi cados com
base em três características básicas: permanência nos tecidos, estrutura e
origem do material. A permanência separa os fi os em absorvíveis e não
absorvíveis, além disso, no caso dos absorvíveis, é importante saber com
quanto tempo em média os fi os perdem sua força tênsil e suscetibilidade
a degeneração precoce na presença de ácidos, líquidos endógenos ou
provenientes de infecções. Neste caso a escolha do fi o será dependente
do tipo de tecido que será suturado.
Entre os fi os absorvíveis, o categute cromado perde metade da sua
força tênsil em cerca de 20 dias, adequado para suturar o subcutâneo e
entre os não absorvíveis tem-se o polipropileno, adequado para a reali-
zação de anastomoses vasculares.
Em termos de estrutura, os fi os dividem-se em monofi lamentares,
como o categute simples e multifi lamentares, como o algodão. Obser-
vando apenas o aspecto estrutural, os monofi lamentares são mais vanta-
129Seção II - Procedimentos
josos em relação aos multifi lamentares, pois estes facilitam a infecção da
ferida cirúrgica, pois sua conformação propicia o alojamento de colônias
bacterianas nos espaços entre os fi lamentos.
Por fi m, a origem do material pode ser sintética ou natural. Embora
os materiais orgânicos venham sendo utilizados com sucesso no coti-
diano, são responsáveis por uma maior resposta infl amatória, enquanto
os sintéticos possuem resposta infl amatória mínima e em alguns casos
inertes.
Outras características que o cirurgião deve levar em conta no mo-
mento do planejamento operatório são: força tênsil, risco de ruptura,
memória, segurança dos nós e a elasticidade.
Durante o planejamento, deve-se considerar o calibre dos fi os utili-
zados, que varia de 12-0 (mais fi no) até 7 (mais grosso). Embora tenha
relação com o diâmetro do fi o, esse parâmetro na realidade mede a re-
sistência à tração, portanto, em termos de calibre, essa escala é relativa a
cada tipo de fi o.
Nas microcirurgias são utilizados fi os delgados, entre 7-0 e 12-0.
Para sutura de pele, cirurgia vascular e reconstrução de estruturas delica-
das 6-0 e 4-0. Nas operações abdominais e ginecológicas são utilizados
fi os entre 3-0 e 1. Já na parede abdominal ou torácica sob tensão e sutura
de músculos são utilizados fi os de 1 a 3, que possuem elevada resistência
a tração.
Maior diâmetro Menor diâmetro
3–2–1–0–2.0–3.0–4.0–5.0–6.0–7.0–8.0– 9.0–10.0–11.0–12.0
130 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
3.2. Tipos de fi os
3.2.1. Absorvíveis
Categute
Apresentação: simples (amarelo) ou cromado(amarelo-escuro);
Orgânico;
Multifi lamentar;
Perde metade da resistência com 5 a 7dias(simples) ou 19
a 20 dias (cromado);
100% reabsorvido com 3-4 semanas(simples) ou 5 sema-
nas (cromado);
Absorção ocorre por digestão enzimática;
Produz resposta infl amatória;
Pequena força tênsil;
Adequado para sutura de peritônio, bolsa escrotal, perí-
neo, reaproximação do plano muscular e do tecido celular
subcutâneo;
Inadequado para o trato gastrointestinal, tendões e fáscias.
Ácido poliglicólico (dexon)
Apresentação: amarelo;
Sintético;
Multifi lamentar;
Perde resistência com 28 dias;
100% absorvido com 60 dias;
Absorvido por hidrólise;
Produz pouca reação infl amatória;
Adequado para sutura de músculos, fáscias e tecido celular
subcutâneo;
Alto custo.
Poliglactina 910 (vicril)
Apresentação: cor violeta ou branca;
Sintétitico;
131Seção II - Procedimentos
Multifi lamentar;
Perda de 50% da resistência com 28 dias;
100% absorvido em torno de 70 dias;Absorvido por hidrólise;
Pouca reação infl amatória;
Pequena taxa de infecção;
Pode vir impregnado com substâncias antimicrobianas;
Adequado para suturas do peritônio, parede abdominal, ci-
rurgias urológicas e ginecológicas.
Poliglecaprone (Monocril)
Apresentação: transparente;
Sintético;
Monofi lamentar;
100% absorvido entre 3 e 4 meses;
Mínima reação tecidual;
Resistência mínima durante a passagem dos tecidos;
Facilidade de manuseio;
Resistência adequada à tensão;
Adequado para suturas intestinais e do sistema urinário e
fechamento de plano dérmico e subdérmico.
Polidioxanona (PDS)
Apresentação: violeta;
Sintético;
Monofi lamentar;
100% absorvido com 180 dias;
Pouca reação infl amatória;
Adequado para suturas de tendões, cápsulas articulares e
síntese de parede abdominal.
Poligliconato (Maxon)
Apresentação: verde;
Sintético;
Monofi lamentar;
Absorção muito lenta;
Reação tecidual mínima;
132 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
Nó fi rme;
Grande resistência à tensão;
Alto custo;
Adequado para qualquer tipo de tecido.
3.2.2. Inabsorvíveis
Algodão
Apresentação: azul marinho;
Orgânico;
Multifi lamentar;
Reação tecidual elevada;
Alta capilaridade;
Baixo custo;
Fácil infecção;
Adequado na ligadura de vasos, anastomoses intestinais.
Seda
Apresentação: Preto;
Orgânico;
Multifi lamentar;
Degradado após dois anos;
Reação infl amatória elevada;
Inibe macrófagos;
Baixo custo.
Polipropileno (Prolene, Surgiliene)
Sintético;
Monofi lamentar;
Pouca reação tecidual;
Fácil manuseio;
Nó fi rme;
Resistência e elasticidade mantidas por longo período;
Possui resistência química à enzimas, ácidos e bases;
Adequado para anastomoses vasculares, fi xação de telas em
herniorrafi as inguinais, fechamento de aponeuroses e sutu-
133Seção II - Procedimentos
ras gastrointestinais.
Poliéster (Dacron, Mersilene)
Sintético;
Multifi lamentar;
Elevada força tênsil;
Alto coefi ciente de atrito;
Difícil manuseio;
Nós de baixa qualidade mecânica;
Alta reação tecidual;
Risco de infecção elevado;
Adequado para sutura de aponeuroses e tendões;
Pode vir associado a outras substâncias como tefl on ou po-
libutilato.
Poliamida (Nylon)
Apresentação: Preto;
Sintético;
Mono ou multifi lamentar;
Mínima reação infl amatória;
Difícil manejo;
Não produz nó fi rme;
Adequado para suturas da pele e tecido celular subcutâneo.
Aço (acifl ex)
Mono ou multifi lamentar;
Maior força tênsil;
Reduzida fl exibilidade;
Índice de infecção elevado;
Adequado para cirurgias ortopédicas e esternorrafi as.
Polibuster (Novafi l)
Sintético;
Monofi lamentar;
Flexibilidade, elasticidade e resistência à tensão elevadas;
Adequado para anastomoses vasculares.
134 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
Politetrafl uoretileno (PTFE)
Sintético;
Monofi lamentar;
Pouca reação tecidual;
Adequado para cirurgia plástica facial.
LEITURA COMPLEMENTAR
Araújo ID, Barbuto RC. Tipos e Características dos Tubos, Sondas e
Drenos. In: Pohl FF, Petroianu A. Tubos, Drenos e Sondas. Rio de Ja-
neiro: Guanabara Koogan; 2000. p.3-7.
Pohl FF, Teixeira Filho G, Costa MG. Drenos e drenagens – Como,
Quando e Onde? In: Pohl FF, Petroianu A. Tubos, sondas e drenos. Rio
de janeiro: Guanabara Koogan; 2000. p.37-41.
Cesaretti IUR, Saad SS. Drenos ares e tubulares em cirurgia abdominal:
fundamentos básicos e assistência. Acta Paul Enf. 2002;15(3):97-106.
Cesaretti IUR, Saad SS, Leite MG. Cuidados Com Drenos, Cateteres e
Drenagens na Cavidade Peritoneal. Rev Estima. 2006;4(4);33-9.
135Seção II - Procedimentos
XI MANEJO DE VIAS AÉREAS
Marília Daniela Ferreira de CarvalhoClarice Matias de MedeirosHeitor Giovanni LopesMarcelo GalloMayara Rayssa Dantas Borges
1. OBJETIVOS
Descrever as técnicas para manter a permeabilidade das vias aéreas;
Demonstrar as técnicas de ventilação;
Descrever preparação para intubação orotraqueal e a técnica
empregada;
Descrever as técnicas cirúrgicas de manutenção das vias aéreas:
cricotireoidostomia e traqueostomia.
2. INDICAÇÕES DE MANUSEIO DAS VIAS AÉREAS
Permeabilizar;
Proteger contra broncoaspiração;
Ventilar o paciente.
3. AVALIAÇÃO DO PACIENTE
Nível de consciência;
Esforço espontâneo ou apneia;
Via aérea e lesão da coluna;
Expansão da caixa torácica;
Sinais de obstrução das vias aéreas;
Sinais de angústia respiratória.
136 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
4. OS MÉTODOS DE PERMEABILIZAÇÃO DE VIA AÉREA SÃO DIVIDIDOS EM TRÊS GRUPOS
Manobras manuais;
Equipamentos básicos;
Equipamentos e técnicas avançadas.
4.1. MANOBRAS MANUAIS: Abertura de vias aéreas.
Manobras de Jaw-Th rust (Tríplice Manobra):
Indicada no caso de suspeita de lesão cervical;
Abre a via aérea do paciente;
O profi ssional se posiciona atrás do paciente ou ao seu lado,
mantendo a imobilização da cabeça/pescoço;
Utiliza os 4o e 5o dedos das mãos para deslocar a mandíbula para
cima e com os polegares mantém a boca do paciente aberta;
São necessários dois profi ssionais para ventilação simultânea do
paciente com ambu.
Manobra de Chin Lift. Inclinação da cabeça com elevação do mento:
Esta manobra não deve ser utilizada na suspeita de lesão cer-
vical;
Coloca-se uma das mãos na fronte do paciente e a utiliza para
inclinar a cabeça para trás;
Os dedos da outra mão são colocados no queixo do paciente e
são utilizados para deslocar a mandíbula para cima e frente.
Obs.: Para melhorar a insufl ação pode ser utilizada a manobra de
pressão na cartilagem cricóide (Manobra de Sellick).
137Seção II - Procedimentos
5. EQUIPAMENTOS BÁSICOS
5.1. Ventilação manual assistida
Utiliza-se de um dispositivo infl ável (bolsa de reanimação ma-
nual – ambu), conectado a uma máscara facial, tubo endotra-
queal ou de traqueostomia; e a uma fonte de oxigênio;
Objetiva ventilar os pulmões do paciente em insufi ciência
respiratória.
5.1.1. Indicações
Paciente com apneia;
Volume corrente espontâneo inadequado;
Excessivo trabalho respiratório;
Hipoxemia com ventilação espontânea;
Durante transporte de pacientes sob ventilação mecânica in-
vasiva;
Ajudar a melhorar o sistema cardiorrespiratório comprometido.
5.1.2. Técnica aplicada
Selecionar máscara que se encaixe confortavelmente sobre a
boca e o nariz. Exceto em casos de intubação ou traqueostomia;
Fixar a máscara ou tubo ao ambu;
Retirar o descanso e a cabeceira da cama para manter estendido
o pescoço;
Utilizar a manobra de levantamento do queixo e inclinação da
cabeça (Chin Lift) para afastar a língua da base da faringe e
prevenir obstrução da via respiratória;
Utilizar cânula de Guedel quando o paciente estiver inconsciente;
Em paciete politraumatizado, utilizar método de impulso do
maxilar;
Usar oxigênio suplementar (velocidade de fl uxo mínima de 8 a
12 L/min) a fi m de elevar a saturação de oxigênio;
138 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
Manter a mão não dominante sobre a máscara do paciente, exercer
pressão para baixo, para vedar a máscara contra a face. Para um
adulto, use sua mão dominante para comprimir a bolsa a cada 5
segundos, na administração de aproximadamente 1 litro de ar;
Registrar a data e a hora do procedimento, os esforços de ven-
tilação manual, qualquer complicação, ação de enfermagem
empreendida e a resposta ao tratamento conforme a norma da
instituição.
5.2. Ventilação mecânica não invasiva (VMI)
A VNI é defi nida como uma técnica de ventilação mecânica na
qual não é empregado qualquer tipo de prótese traqueal (tubo
orotraqueal, nasotraqueal ou cânula de traqueostomia), sendo a
conexão entre o ventilador e o paciente feita através do uso de
uma máscara.
5.2.1. Técnica
Monitorizar apropriadamente: oximetria, função respiratória,
sinais vitais;
Sentar o paciente com angulação maior que 30o em relação ao
plano horizontal;
Explicar ao paciente o proposto e encorajá-lo a tolerar a máscara;
Selecionar o ventilador (CPAP, BIPAP);
Colocar a fi xação e a interface; evitar tensão excessiva da fi xação;
Conectar a interface no circuito do ventilador;
Começar com baixas pressões ou volumes em modo espontâneo;
Aumentar gradualmente a pressão inspiratória ou volume con-
forme a tolerância do paciente para obter alívio da dispneia;
Instituir oxigênio suplementar, se necessário, para obter satura-
ção periférica de oxigênio maior que 90%;
Conferir se não há vazamentos; reajustar a fi xação, se necessário;
Adicionar umidifi cação;
Frequentemente checar e fazer os ajustes necessários;
Monitorar os gases sanguíneos (com intervalo de 2h e se necessário).
139Seção II - Procedimentos
6. EQUIPAMENTOS E TÉCNICAS AVANÇADAS
6.1. Tubagens traqueais e brônquicas
Em terapia intensiva a Intubação Traqueal (IT) permite a ventilação
de pacientes na eminência ou em insufi ciência respiratória, além da lim-
peza de vias aéreas na presença de secreções abundantes.
6.1.1. Indicações
Manutenção das vias aéreas prévias;
Parada cardiorrespiratória;
Insufi ciência respiratória aguda;
Insufi ciência respiratória crônica agudizada;
Proteção de vias aéreas contra broncoaspiração em pacientes com
rebaixamento do nível de consciência (Escala Glasgow < 9);
Manutenção da respiração em procedimentos sob anestesia geral;
Condição que pode cursar com obstrução de vias aéreas (anafi -
laxia, infecções e queimadura de vias aéreas).
6.1.2. Material para intubação
Bolsa e máscara de ventilação;
Fixador de tubo;
Estetoscópio;
Fonte de oxigênio;
Aspirador, cateteres de aspiração;
Conjunto de laringoscópio, dispor de lâminas de números
maiores e menores e pilhas;
Tubos orotraqueais, dispor sempre de tubos com números
maiores e menores do que o esperado;
Estilete guia;
Seringa de 10mL;
Lidocaína geleia ou spray;
140 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
Medicamentos:
Midazolam;
Fentanil;
Bloqueador neuromuscular;
Cardioversor;
Oxímetro de pulso;
Equipamento para acesso alternativo a via aérea: ventilação
translaríngea, cricotireoidotomia, máscara laríngea, combitubo.
6.1.3. Métodos de IT
Intubação orotraqueal por laringoscopia direta
Trata-se da via de preferência na maioria das situações, mesmo
nos casos de lesão cervical;
Deve-se avaliar o paciente quanto ao grau de difi culdade em
realizar o procedimento de acordo com a Escala de Mallampati.
Técnica
Preparação
Assepsia do profi ssional;
Explicação do procedimento para pacientes conscientes;
Conferir a permeabilidade das vias aéreas;
Oxigenação prévia a 100% (em caso de necessidade de uma se-
gunda intubação por falha da primeira, repetir a oxigenação);
Preparação do material;
Testar funcionamento do laringoscópio;
Verifi car a integridade do balonete (Cuff );
Posicionamento do coxim sobre a região occipital;
Sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular conforme neces-
sário - Obter se possível acesso venoso periférico antes do pro-
cedimento;
Sedar o paciente com midazolam 5 a 15mg EV associado a
fentanil na dose de 50 a 150μg;
141Seção II - Procedimentos
Avaliar necessidade de bloqueador neuromuscular de ação rá-
pida; a succinilcolina (Quelicin®) está indicada para entubação
traqueal, principalmente quando o tônus muscular da mandí-
bula impede a laringoscopia (1-2 mg/kg EV).
OBS.: Pacientes com obstrução intestinal, apresentando vômitos
fecalóides, devem ser intubados conscientes, sem sedação, a fi m de pre-
servar o refl exo do vômitos em caso de brocoaspiração do conteúdo
fecalóide.
Posicionamento do paciente
Posicionar o paciente preferencialmente em decúbito dorsal;
Posicionar-se atrás da cabeça do paciente;
Elevar a cabeça do paciente com um coxim de mais ou menos
5cm de altura (exceto em casos de trauma cervical ou de pacien-
tes com síndrome de Down);
Buscar o melhor alinhamento possível entre os três eixos (oral,
laríngeo e faríngeo).
Laringoscopia direta
“Após anestesia tópica, sedação ou indução da anestesia e com o pa-
ciente bem oxigenado, precede-se a intubação”.
Segurar o laringoscópio com a mão esquerda (existem versões
para canhotos);
Extensão da cabeça do paciente sobre o pescoço com a mão
direita;
Completar a abertura da boca do paciente com o quinto dedo
da mão esquerda;
Introdução da lâmina pelo lado direito da boca, afastando a lín-
gua para a esquerda até que se veja a orofaringe;
Dirigir a ponta da lâmina para o meio da base da língua, até a
valécula, procurando-se a epiglote;
142 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
Puxar o cabo do laringoscópio em um ângulo de 45º;
Introdução do tubo entre as cordas vocais;
Insufl ar o balão;
Realizar auscultar pulmonar (avaliar o correto posicionamento
do tubo);
Fixar o fi o.
Intubação nasotraqueal
Anestesia para cirurgia de boca;
Crianças que permaneceram intubadas no CTI;
Diminuir a possibilidade de extubação e intubação seletiva
(mobilidade do tubo menor);
Usada em pacientes com laringoscopia difícil;
Indicada em pacientes com trismo;
Contraindicada em pacientes com traumatismo de base de crânio.
Técnica
Utiliza-se a fossa nasal mais calibrosa;
Aplicação de vasoconstritor na mucosa nasal;
Lubrifi cação das narinas com gel acrescido de anestésico local;
Lubrifi cação do tubo com gel aquoso;
Introdução inicial com o bisel voltado para o septo, depois se-
gue a curva natural do tubo;
Introduzir a cânula passando pelo meato inferior raspando o
soalho nasal;
Quando o tubo atinge a orofaringe faz-se a laringoscopia para
introduzi-lo na traqueia;
Infl ar balonete;
Fixar o tubo.
6.2. Máscara laríngea
A máscara laríngea (ML) é um dispositivo para o manuseio supra
glótico das vias aéreas, considerado uma alternativa intermediária entre
143Seção II - Procedimentos
a máscara facial e tubo endotraqueal.
Apresenta-se sob a forma descartável e reutilizável.
6.2.1. Características da ML
A ML é constituída por duas estruturas, um tubo e uma máscara. O
tubo é cortado obliquamente na parte distal para aumentar a superfície
de conexão à parte central e côncava da máscara. A extremidade externa
está equipada com uma conexão standard (diâmetro = 15mm) e a inter-
na ou glótica é constituída por uma membrana oval em silicone em volta
da qual um cuff insufl ável e adaptável à confi guração anatómica da larin-
ge que irá assegurar a estabilidade da máscara e a efi cácia da ventilação.
6.2.2. Indicações
Via aérea difícil – recurso a mais no manuseio das vias aéreas
desse tipo de pacientes; pode servir para intubar a traquéia por
seu intermédio (guia);
Cirurgias oftálmicas – não eleva a pressão intraocular e ainda
não reduz o acesso a essa região;
Cirurgias eletivas;
Narcoanalgesias – a ML é pouco refl exógena, necessitando de
uma narcose menos profunda para ser tolerada em relação ao
tubo traqueal.
6.2.3. Contraindicações
Pacientes com risco de regurgitação
Estômago cheio, onde algumas das vantagens da ML (ausência
de curarização e laringoscopia);
Hérnia de hiato;
144 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
Obesidade extrema;
Grávidas com mais de 14 semanas;
Politraumatismos.
Baixa complacência pulmonar ou elevada resistência a ventilação
Doenças pulmonares de tipo restritivo, com diminuição da
complacência e aumento da resistência da via aérea, que obri-
gam a empregar pressões de insufl ação elevadas;
Epiglotite;
Asma em crise;
Grande obesidade ou obesidade mórbida;
Fibroses pulmonares;
Edema pulmonar;
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC);
Broncoespasmo;
Trauma torácico.
Incapacidade de extensão cervical ou abertura da boca mais de 1,5 cm
Limitações da abertura da boca;
Instabilidade da coluna cervical, extensão limitada da nuca.
Outros fatores
Tumores amigdalinos, malformações faríngeas.
Hérnia do hiato;
Obesidade;
Decúbito lateral ou ventral;
Anestesia de longa duração.
145Seção II - Procedimentos
6.2.4. Técnica
Escolha o tamanho correto da ML
N.º 1 - RN a lactentes até 5kg;
N.º 1,5 - lactentes de 5 a 10kg;
N.º 2 - lactentes de 10kg até pré-escolares de 20kg;
N.º 2,5 - crianças de 20 a 30kg;
N.º 3 - crianças / adolescentes de 30 a 50Kg;
N.º 4 - adultos de 50 a 70Kg (geralmente mulheres / homens
menor porte);
N.º 5 - adultos de 70 a 100Kg (geralmente homens / idosos �
ausência de dentes).
Indução anestésica
Propofol, nas doses de 2.0 a 3.0mg/Kg, é o agente indutor en-
dovenoso de preferência para a inserção da ML, por ser capaz
de produzir rapidamente hipnose, minimizar os refl exos larín-
geos e relaxar a mandíbula para realização do procedimento;
Em crianças esta dose é de 4 a 5mg/Kg. Uma pré-medicação
com opioides e uso endovenoso de lidocaína 1.0 a 1.5mg/Kg/2
minutos antes da indução podem reduzir a dor à injeção do
Propofol de maneira satisfatória, além de minimizar reações re-
fl exas indesejáveis ao procedimento.
Verifi cação
Bom estado físico do tubo;
Transparência do tubo;
Desinsufl e totalmente o manguito, verifi cando se não há va-
zamentos;
146 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
Lubrifi car as faces da máscara
Utilizar geléia hidrossolúvel.
Inserção da ML
Usar luvas de procedimento;
Segurar a ML como uma �caneta� mantendo o dedo indicador
na junção da máscara com o manguito;
Observar uma linha preta ao longo do tubo, indicando o lado
posterior (convexo) � referência deve apontar sempre para o na-
riz do paciente;
Posicionar o paciente;
Com uma mão, assegurar a fl exão da cabeça e pescoço; com a
outra mão iniciar a passagem da ML. A abertura deve estar
sempre dirigida para frente e o dorso aplanado contra os dentes
incisivos do paciente;
Introduzir a ML com a ponta do manguito pressionando o pa-
lato duro � Verifi car se a ponta da máscara não está dobrada a
fi m de evitar traumas;
Com o dedo indicador, ainda mantendo pressão contra o palato,
empurrar a ML para baixo � Fazer um único movimento rápido
e confi ante. Deve-se com essa manobra inserir a ML o mais
profundamente possível na hipofaringe;
Com ML em posição, retirar o dedo indicador da cavidade oral
e simultaneamente com a mão livre empurrar o tubo até que se
sinta uma resistência elástica;
Soltar a ML, deixando-a totalmente livre;
Insufl ar o manguito:
n.º 1 - 4mL
n.º 1,5 - 7mL
n.º 2 - 10mL
n.º 2,5 - 14mL
n.º 3 - 20mL
n.º 4 - 30mL
n.º 5 - 40mL
147Seção II - Procedimentos
Conectar o circuito ventilatório à ML, observar a expansão to-
rácica e a ausculta pulmonar para ter certeza do correto posicio-
namento da ML;
Fazer um pequeno rolo de gaze (protetor antimordedura), colo-
car entre os dentes, lateralmente à ML;
Fixar com esparadrapo - A linha preta deve permanecer sempre
alinhada com o nariz do paciente.
6.3. Manuseio cirúrgico de vias aéreas (1)
Indicado em emergências quando não se tem acesso as vias aéreas
por meio de intubação endotraqueal.
6.3.1. Cricotireoidostomia
Opção cirúrgica empregada quando os outros métodos de acesso a
via aérea falham ou estão contraindicados.
Indicações
Traumatismos faciais graves;
Lesões de coluna cervical;
Obstrução supra glótica completa de vias aéreas.
Contraindicações
Pacientes com menos de 6 anos de idade.
Técnica
O procedimento pode ser executado por um só socorrista;
Se as condições clínicas do paciente permitirem, esterilize a
área do procedimento e infi ltre com anestésico local;
Com sua mão não dominante localize com o dedo indicador
148 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
a região central inferior da cartilagem tiroide, uma depressão;
Incisar a pele com bisturi no sentido vertical logo abaixo da
cartilagem tiróide sobre a membrana cricotireoidea. Localize a
membrana com seu dedo indicador;
Com o mesmo bisturi faça uma incisão horizontal na cartila-
gem cricóide e abra-a com uma pinça Kelly em posição vertical;
Insira uma cânula TQT ou um TOT número 5-7 na abertura
da pinça Kelly e gire-a em posição vertical e complete a inserção
do tubo com direção caudal;
Infl e o cuff com 10 a 15mL;
Conferir a efi ciência do procedimento (CO2 expirado).
Complicações
Imediatas
Hemorragia;
Enfi sema subcutâneo ou de mediastino;
Pneumotórax;
Perfuração de traquéia, mediastino ou esôfago;
Lesão de corda vocal;
Aspiração do conteúdo gástrico;
Rotura de laringe;
Hipercarbia.
Tardias
Estenose traqueal ou subglótica;
Aspiração;
Fístula traqueo-esofágica;
Mudança na voz;
Infecção;
Sangramento;
Traqueomalacia.
149Seção II - Procedimentos
6.3.2. Traqueostomia
O termo traqueostomia refere-se à operação que realiza a abertura e
a exteriorização da luz traqueal. Quando bem indicada, a traqueostomia
acarreta diversos benefícios ao paciente, dentre os quais:
Diminui o trabalho respiratório;
Melhora a aspiração das vias aéreas;
Permite a fonação;
Permite a alimentação por via oral;
Reduz a necessidade de sedação;
Reduz o risco de pneumonia associada à ventilação mecânica;
Diminui o tempo de ventilação mecânica;
Diminui o tempo de internação em unidades de terapia intensiva;
Reduz a mortalidade.
Indicações
Existem basicamente quatro situações que indicam a traqueostomia:
Prevenção de lesões laringotraqueais pela intubação translarín-
gea prolongada;
Desobstrução de via aérea superior, em casos de tumor, corpo
estranho ou infecção;
Acesso à via aérea inferior para aspiração e remoção de secre-
ções;
Aquisição de via aérea estável em paciente que necessita de su-
porte ventilatório prolongado;
Nos casos em que a extubação é improvável em 10 a 14 dias, a
traqueostomia deve ser considerada;
Obs.: A traqueostomia pode ser considerada antes desse período
em pacientes com doenças neurológicas graves (trauma raquimedular,
traumatismo cranioencefálico, escore da escala de coma de Glasgow <
8, acidente vascular encefálico com impossibilidade de proteção de vias
aéreas e portadores de síndrome de Guillain-Barré);
150 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
A alteração da hemostasia é a única contraindicação para a realiza-
ção o procedimento.
Instrumental
Cabo de bisturi nº 3 e lâminas nº 10, 11 e 12 (curva);
Pinças hemostáticas curvas (Kelly, Crile, Halsted, Kocher);
Dilatador traqueal (Trousseau) ou pinça Allis;
Afastador de Farabeuf;
Gancho Traqueal;
Material de Síntese;
Cânula (metálica ou plástica);
Seringa para insufl ar/desinsufl ar os balões;
Bisturi elétrico (este só deve ser utilizado quando for possível a
redução da FiO2 para 21% devido ao risco de explosões, faíscas
no campo).
Técnica cirúrgica
Preparo
Checar condições respiratórias do paciente e monitorizá-lo
com ao menos um oxímetro de pulso para conferir a saturação
de oxigênio arterial;
A escolha do tipo de cânula de traqueostomia (metálica ou
plástica) deve ser feita antes do procedimento, levando-se em
conta as necessidades do paciente;
Diversos calibres devem ser colocados a mesa cirúrgica para se-
rem escolhidas somente depois da exposição da traqueia;
Deve ser realizada a assepsia e antissepsia do campo operató-
rio, desde a borda inferior da mandíbula até a região peitoral,
inferiormente, e lateralmente até a borda lateral dos músculos
esternocleidomastoideos.
151Seção II - Procedimentos
Posicão do paciente
O paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal horizon-
tal, adotando hiperextensão cervical, utilizando um coxim sob o
dorso e rodilha para sustentar a cabeça;
Caso não disponha de um coxim adequado, pode ser utilizado
para tal fi nalidade dois recipientes de soro fi siológico.
Reparos anatômicos
Os principais pontos de reparo são: borda inferior da cartilagem
tireoide, membrana cricotireoidea, cartilagem cricoide e fúrcula
esternal. Por meio da palpação cervical estas estruturas são cla-
ramente identifi cadas.
Anestesia
Para um procedimento mais tranquilo, em geral recomenda-se
realizá-la sob anestesia geral e com o paciente intubado;
A injeção do anestésico local deve ser efetuada mesmo em pa-
cientes sob anestesia geral;
Utiliza-se lidocaína a 2% com vasoconstrictor (epinefrina);
A pele e o subcutâneo devem ser infi ltrados primeiro, aprofun-
dando depois a injeção para tecidos mais posteriores;
A traqueia deve ser anestesiada para diminuir o refl exo de tosse.
Incisão da pele
A incisão da pele pode ser realizada longitudinal ou transversal;
Incisão longitudinal (ou vertical) inicia desde a borda inferior
da cartilagem cricoide, numa extensão de 2 a 3cm em direção ao
esterno, na linha mediana;
A incisão longitudinal é mais fi siológica, permite melhor ajus-
te da cânula e implica em menor dissecção dos tecidos, sendo,
portanto, recomendada;
Incisão transversal (ou horizontal) localizada na linha média
152 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
entre borda inferior da cartilagem cricoide e fúrcula esternal.
Dissecção da musculatura
Após incisão da pele, deve-se realizar cuidadosa hemostasia
com eletrocautério;
A rafe mediana deve ser aberta e dissecada, rebatendo lateral-
mente os músculos intra-hióideos com afastadores, dando aces-
so ao istmo da glândula tireoide;
Com a dissecção cuidadosa, muitas vezes é possível acessar o
terceiro anel traqueal, imediatamente caudal à borda inferior do
istmo da tireoide;
Quando essa abordagem não for possível, pode-se realizar o
deslocamento látero-superior do istmo ou a istmectomia;
O deslocamento cuidadoso do istmo deve ser feito em direção
cranial, utilizando-se afastadores, expondo, com isso, o segundo
anel traqueal;
Quando a opção for a secção do istmo, ela deve ser realizada
entre duas pinças hemostáticas para clampear seus cotos, aten-
tando-se para rigorosa hemostasia com uma sutura ou ligadura
com fi o absorvível.
Traqueia
Após abordagem do istmo, podem ser visualizados os anéis tra-
queais, abrindo-se a fáscia pré-traqueal;
A abertura deve ser realizada preferencialmente no segundo ou
terceiro anéis;
Pode-se fazer a abertura de uma janela retangular, anterior a
parede traqueal com remoção de um segmento cartilaginoso
sufi ciente para a passagem da cânula;
Nos pacientes submetidos ao procedimento com anestesia local,
neste momento deve ser feito o uso de anestésico na traqueia,
diminuindo o estímulo da tosse.
153Seção II - Procedimentos
Cânula endotraqueal
A colocação da cânula deve ser cuidadosa para que não ocorram
lesões ou sangramentos das estruturas locais;
O orifício deve ser adequado para que a entrada da cânula não
gere traumas. Para isso, o uso de um mandril pode auxiliar no
direcionamento da cânula;
A cânula deve ser introduzida perpendicularmente ao pescoço,
e somente ao tocar a parede posterior da traqueia, ela deve ser
girada e deslizada em direção ao mediastino.
Cuidados operatórios
A ferida não deve ser fechada hermeticamente, evitando enfi -
sema subcutâneo;
Criteriosa revisão da hemostasia deve ser realizada;
A cânula deve ser fi xada, amarrando-se em volta do pescoço,
por meio de um cadarço;
O curativo consiste de gazes circundando a cânula;
A primeira troca da cânula só deve ocorrer seguramente a partir
do terceiro dia de pós-operatório.
Decanulação
Deve ser realizada assim que o paciente respire normalmente
por via fi siológica;
Deve-se ocluir a cânula e observar a evolução durante 24 horas.
Depois desse tempo pode retirá-la e fazer curativo compressivo;
A cicatrização ocorrerá por segunda intenção.
Complicações
Intraoperatórias
Sangramento (lesão das carótidas e jugulares);
154 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
Mau posicionamento da cânula;
Laceração Traqueal ou Fístula traqueoesofágica;
Lesão do Nervo Laríngeo Recorrente;
Pneumotórax (por lesão da cúpula pulmonar) e Pneumome-
diastino (dissecção de ar pelo tecido mediastinal, mau posicio-
namento);
Parada Cardiorespiratória (perda do controle das vias aéreas);
Obs: A maioria dessas complicações ocorre por inexperiência, falta
de cuidado à técnica, como o de não seguir a dissecção das estruturas
seguindo a linha média, e falta de conhecimento anatômico local.
Complicações precoces
Sangramento;
Infecção da ferida;
Enfi sema subcutâneo (ocorre em 5%, mas que geralmente re-
gridem em 48hrs. Deve atentar para pneumotorax e pneumo-
mediastino);
Obstrução da cânula;
Desposicionamento;
Disfagia.
Complicações tardias
Estenose Traqueal ou Subglótica (por isquemia da mucosa tra-
queal pela pressão do cuff e quando próximo à área da glote,
respectivamente);
Fístula traqueoinominada;
Fístula traqueoesofagica;
Fístula traqueocutânea (estoma não fecha após remoção da câ-
nula);
Difi culdade de extubação.
155Seção II - Procedimentos
LEITURA COMPLEMENTAR
Field JM, Hazinski MF, Sayre MR, Chameides L, Schexnayder SM,
Hemphill R, et al. Part 1: executive summary: 2010 American Heart
Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emer-
gency Cardiovascular Care. Circulation. 2010 Nov 2;122(18 Suppl
3):S640-56.
Faria MD. Tubagens Traqueais e Brônquicas. Tubos, Sondas e Drenos.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000.
Mehta S, Hill N. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Méd
2001;163:540-77.
Durbin Jr CG. Traqueostomy: Why, When and How? Respiratory
Care. 2010;55:1056-68.
Vianna R, Palazzo RF, Aragon C. Traqueostomia: uma revisão atualiza-
da. Pulmão RJ. 2011;20(3):39-42.
Ricz HMA, Mello-Filho FV, Conti de Freitas LC, Mamede RCM.
Traqueostomia. Medicina (Ribeirão Preto). 2011;44(1):63-9.
156 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
XII DRENAGEM TORÁCICA
Guilherme Tarso de Andrade AlvesCarlos Matos Neto
1. INTRODUÇÃO
Trata-se de qualquer procedimento cirúrgico com fi nalidade diag-
nóstica e/ou terapêutica que invade a cavidade pleural. Em situações
patológicas, o espaço virtual da cavidade pleural pode ser ocupado por
líquidos e/ou ar.
1.1. Drenagem pleural fechada
Procedimento cirúrgico para introdução de um dreno através da pa-
rede torácica na cavidade pleural conectado a um frasco com selo d´água.
2. INDICAÇÕES
Nem todo tipo de coleção liquida ou de ar deve ser drenada. Uma vez
que líquidos límpidos e estéreis podem ser passíveis da punção esvazia-
dora, assim como pequeno pneumotórax espontâneo em paciente sem
ventilação mecânica ou pequena coleção líquida asséptica, a conduta
pode ser conservadora. Coleções sanguinolentas e purulentas represen-
tam a maior parte das indicações de drenagem pleural. Outros líquidos
são: linfa (quilotórax) e derrames neoplásicos.
2.1. Empiema pleural
Consiste na coleção de pus no espaço pleural. É mandatório a re-
157Seção II - Procedimentos
alização da toracostomia, independente do volume da coleção, a fi m
de conter a infecção e evitar o encarceramento pulmonar. Para defi nir
como purulenta a natureza da coleção, deve-se usar a análise macroscó-
pica ou laboratorial do líquido puncionado.
2.2. Hemotórax
Acúmulo de sangue intratorácico como resultado principalmente em
pacientes pós-trauma ou em pós-operatório. Objetivos: controle do dé-
bito do dreno para indicação de toracotomia.
2.3. Pneumotórax
Trata-se do acúmulo de ar na cavidade pleural que pode ser de forma
espontânea ou traumática.
3. MATERIAL
Gorro, máscara, avental cirúrgico e luvas estéreis;
Bandeja de drenagem torácica com pinça longa e campo estéril;
Antisséptico, gaze, xilocaína 2%, agulha 40x12mm e 30x7mm,
lâmina de bisturi n°15 e fi o de nylon 2.0, seringa de 20mL e
água destilada estéril;
Sistema de drenagem (Frasco coletor com suspiro);
Dreno de tórax: Os tubulares multiperfurados são os mais uti-
lizados. Feitos com material plástico ou silicone. O calibre do
dreno varia de acordo com o tamanho do paciente e o tipo de
material a ser drenado, geralmente varia de 26-36 FR.
158 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
4. TÉCNICA CIRÚRGICA
Informe o procedimento ao paciente e obtenha o seu consen-
timento;
Paciente em decúbito dorsal, inclinado a 45° com o membro
superior ipsilateral ao lado da drenagem formando um ângulo
de 90° com o tórax, a fi m de aumentar os espaços intercostais;
Antissepsia do hemitórax, colocação de campos cirúrgicos;
Anestesia local no espaço intercostal a nível 5° a 6° espaço entre
a linha axilar média e posterior, no intuito de realizar um blo-
queio do feixe intercostal, infundindo até a pleura parietal;
Incisão da pele entre 1,2cm a 2,0cm e dissecção por planos,
sempre rente a borda superior da costela inferior a fi m de evitar
lesão ao feixe vasculo-nervoso com a tesoura de Metzembaum
ou pinça curva de Kelly;
Exploração digital, certifi cando-se que está na cavidade pleural;
Inserção do dreno com a pinça curva longa, direcionado paro o
ápice e para atrás do pulmão, deixando na posição póstero superior.
Certifi car que todos os furos do dreno estão no interior do tórax;
Colher amostra do líquido e solicitar análise quando indicado;
Conectar o orifício distal do dreno ao sistema de drenagem e
observar a oscilação da coluna líquida no interior do frasco. Ge-
ralmente coloca-se 500mL de soro fi siológico;
Realizar a fi xação do dreno com ponto em “U” e envolver o
dreno com o fi o por meio da técnica “bailarina�;
Solicitar radiografi a de tórax após procedimento e prescrever
analgesia.
5. CUIDADOS COM O SISTEMA DE DRENAGEM
Medir e anotar o débito do dreno diariamente;
Trocar diariamente frasco e curativo, lembrando de fechar o
dreno durante os procedimentos e abri-lo novamente após tér-
mino, afi m de evitar a formação de novo pneumotórax;
159Seção II - Procedimentos
Verifi car se a coluna líquida oscila e se persiste débito;
Manter o frasco da drenagem em nível inferior ao do tórax do
paciente;
Realizar ordenha do dreno quando necessário;
Estimular a deambulação precoce.
6. CRITÉRIOS PARA RETIRADA DO DRENO TORÁXICO
6.1. Derrame Pleural
Após cessar débito da drenagem ou fl uxo de drenagem menor de
100mL/24 horas, correlacionar com a melhora do quadro clínico, aus-
culta pulmonar e comprovação por exame radiográfi co da expansão pul-
monar.
6.2. Pneumotórax
Ausência do borbulhamento pelo dreno quando tosse ou fala por
24h, confi rmada por exame físico e radiológico. Pinçar o dreno seis a
doze horas para em seguida ser realizada uma radiografi a; se negativa
presença do pneumotórax, o dreno pode ser retirado.
7. TÉCNICA DE RETIRADA DO DRENO DE TORÁX
Material: Antisséptico, gaze, esparadrapo, lâmina de bisturi;
Realiza-se antissepsia envolta do orifício de drenagem, seccio-
na-se o fi o da sutura;
Paciente deve cessar movimentos respiratórios (em inspiração)
e então, o dreno é tracionado em um único movimento;
160 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
Ocluir rapidamente o orifício com gazes e aplicar esparadrapo
em todos os seus lados;
Manter o curativo por três dias.
8. COMPLICAÇÕES
Inserção do dreno na parede torácica, subcutâneo (falso trajeto);
Introdução na cavidade abdominal e consequente lesão visceral:
fígado, estômago, baço e grandes vasos;
Paralisia frênica, lesão pulmonar, lesão do feixe vasculo-nervoso
intercostal, lesão cardíaca;
Infecção, enfi sema subcutâneo.
9. CONTRAINDICAÇÕES
Praticamente não existem contraindicações absolutas para a drena-
gem torácica. Alguns cuidados especiais devem ser adotados em pacien-
tes com discrasias sanguíneas, aderências pleurais, presença de bolhas
gigantes, elevação da cúpula diafragmática, hérnia diafragmática prévia
e desvio mediastinal.
LEITURA COMPLEMENTAR
MacDuff A, Arnold A, Harvey J; BTS Pleural Disease Guideline
Group. Management of spontaneous pneumothorax: British Th oracic
Society Pleural Disease Guideline 2010. Th orax. 2010 Aug;65 Suppl
2:ii18-31.
Havelock T, Teoh R, Laws D, Gleeson F; BTS Pleural Disease Guide-
line Group. Pleural procedures and thoracic ultrasound: British Th orac-
161Seção II - Procedimentos
ic Society Pleural Disease Guideline 2010. Th orax. 2010 Aug;65 Suppl
2:ii61-76.
Andrade Filho LO, de Campos JR, Haddad R. [Pneumothorax]. J Bras
Pneumol. 2006;32 Suppl 4:S212-216.
Ali HA, Lippmann M, Mundathaje U, Khaleeq G. Spontaneous
hemothorax: a comprehensive review. Chest. 2008;134:1056.
Mowery NT, Gunter OL, Collier BR, Diaz JJ Jr, Haut E, Hildreth A,
Holevar M,Mayberry J, Streib E. Practice management guidelines for
management of hemothorax and occult pneumothorax. J Trauma. 2011
Feb;70(2):510-8.
162 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
XIII TORACOCENTESE
João Batista Cosme de Souza JuniorLuís Felipe Revorêdo Antunes de Melo Larissa Kaline Santana Diniz
1. INTRODUÇÃO
A toracocentese é um procedimento percutâneo que consiste na
punção por agulha no interior do espaço pleural e a posterior remoção
do fl uído pleural acumulado. A �toracocentese diagnóstica� se refere à
punção de um pequeno volume de líquido pleural para análise, enquan-
to que a �toracocentese terapêutica� diz respeito à remoção de conside-
rável volume de líquido pleural para alívio sintomático.
2. INDICAÇÕES
2.1. Toracocentese diagnóstica
A anamnese e o exame físico, e posteriormente, os estudos imageno-
lógicos através da radiografi a simples de tórax, constituem a base para a
detecção das efusões pleurais. A maioria dos derrames pleurais necessita
de estudo através de toracocentese para se determinar a natureza da
efusão (exudato, transudato) e suas potenciais causas. A seguir o critério
para indicação da toracocentese diagnóstica:
Presença de efusão pleural clinicamente signifi cante (mais de
10mm de espessura do líquido no USG ou radiografi a simples
em decúbito lateral) e de causa desconhecida.
No caso de um diagnóstico clínico seguro e presença de pequena
163Seção II - Procedimentos
quantidade de líquido pleural, ou quando há presença de insufi ciência
cardíaca congestiva (ICC) sem características atípicas (efusão pleural
unilateral especialmente do lado esquerdo), efusões bilaterais de intensi-
dades diferentes, pleurite, febre, silhueta cardíaca normal em radiografi a,
ecocardiograma inconsistente para IC, níveis de Peptídeo Natriurético
Cerebral (BNP) inconsistentes com IC, gradiente de oxigênio alveolar-
-arterial maior que o esperado e derrame pleural refratário à terapia de
IC, a toracocentese diagnóstica pode ser dispensada.
2.2. Toracocentese terapêutica
Indicada quando o paciente apresenta dispneia ao repouso, em der-
rames pleurais volumosos.
3. CONTRAINDICAÇÕES
Não existem contraindicações absolutas. Porém é importante frisar
que o procedimento deverá ser sufi ciente para o diagnóstico e/ou a te-
rapia, de maneira que os seus benefícios superem os riscos existentes.
Devem ser garantidos cuidados extras nas seguintes situações:
Pacientes com anticoagulação, com tempo de protrombina
(TP) e tempo de tromboplastina parcial (TTP) maior que 2x
o ponto médio da faixa normal; contagem de plaquetas menor
que 25.000/mm3, ou uma creatinina sérica maior que 6mg/dL.
A decisão de reversão da coagulopatia deve ser individualizada
para cada paciente;
Pequeno volume de fl uído pleural, com menos de 10 mm de
distância entre o nível e a parede torácica. Em níveis menores
que esse o risco do procedimento excede o seu benefício e sua
utilidade para a análise do líquido pleural;
Ventilação mecânica. Não há comprovação que eleva o risco de
provocar pneumotórax, apesar de teoricamente justifi car o sur-
164 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
gimento de um pneumotórax hipertensivo. Porém, na presença
de um pneumotórax, aumenta o risco de surgimento de persis-
tência de fístulas bronco-pleurais, por exemplo;
Infecções de pele ativas no ponto de punção;
Pacientes portadores de patologias respiratórias ou hemodinâ-
micas descompensadas;
4 . MATERIAL UTILIZADO
Existem diversos kits para toracocentese e o médico deve estar fa-
miliarizado com o material disponível em sua instituição. Os itens ne-
cessários para uma toracocentese são: solução antisséptica (clorexidine
ou solução antisséptica de iodo - PVPI), gazes e luvas estéreis, seringa
de 10mL ou 20mL para anestesia local, agulhas calibres 10 x 4,5 mm,
30x8 mm e 30x10mm, anestésico local (lidocaína 1% ou 2% sem vaso-
constrictor), catéter jelco® 14F ou 16F, seringa grande de 35mL a 60
mL para a aspiração do fl uído pleural, equipo de macrogotas, frascos co-
muns ou a vácuo e esparadrapo, além dos indispensáveis equipamentos
de proteção individuais.
5. PREPARAÇÃO E TÉCNICA
A toracocentese é um procedimento estéril, e o médico deve lavar
previamente as mãos e calçar luvas estéreis. A ajuda de um ou dois as-
sistentes é necessária para posicionar e monitorar o paciente durante o
procedimento, além de auxiliar na coleta do líquido nos frascos a vácuo
e nos tubos de ensaio.
O paciente deve ser posicionado sentado à beira do leito, inclinado
para frente de preferência com os braços repousando sobre uma mesa
próxima à cama. Se o paciente não consegue se sentar, as posições de
decúbito lateral ou supina podem ser utilizadas. O nível do líquido pleu-
ral pode ser estimado com base no exame físico (percussão, ausculta e
165Seção II - Procedimentos
frêmito toraco-vocal).
A punção deve ser feita a uma distância de um ou dois espaços inter-
costais inferior ao nível estimado do líquido pleural, 5cm a 10cm lateral
a coluna vertebral, no dorso do paciente. Não se deve realizar a punção
abaixo da nona costela, visando evitar possível dano abdominal. Mar-
ca-se o local apropriado para a punção, e então prepara-se a pele com
solução antisséptica, com posterior posicionamento de campo estéril.
Anestesia-se a epiderme sobre a borda superior da costela, abaixo do
espaço intercostal escolhido. Deve se anestesiar todos os planos (pele,
subcutâneo, periósteo e pleural parietal). Inicialmente com uma agulha
fi na (10x4,5mm) apenas para formar um botão anestésico. Efetua-se
em seguida a anestesia dos planos profundos com injeção de pequenas
quantidades até se atingir o espaço pleural, com o cuidado de sempre
aspirar a seringa antes da próxima injeção do anestésico, evitando deste
modo a possibilidade de injeção endovenosa do mesmo.
Ao se atingir o espaço pleural, e tendo sido identifi cada a presença
de líquido, deve-se retirar a agulha e introduzir o Jelco® (calibre 14F ou
16F), tomando-se o cuidado de se utilizar o pertuito previamente cria-
do, inserindo sempre tangente a borda superior da costela, visando evitar
o feixe vasculo-nervoso. Após a introdução do Jelco®, o mandril deve ser
removido e mantido no espaço pleural somente o cateter plástico.
A seguir, conecta-se uma seringa de 20mL a fi m de coletar líquido
para exames. Sempre se deve tentar esvaziar todo o líquido contido no
espaço pleural. No entanto, é prudente não retirar mais de 1.500mL de
líquido por sessão, em virtude do risco de edema pulmonar de reexpansão.
Recomenda-se ainda que o procedimento seja interrompido se o pa-
ciente apresentar desconforto respiratório, tosse ou hipotensão. Para a
retirada do líquido, podem ser utilizados frascos comuns ou a vácuo. O
uso do vácuo para o esvaziamento do conteúdo do espaço pleural não
parece ocasionar aumento da morbidade.
166 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
6. ANÁLISE DO FLUIDO PLEURAL
O fl uído pleural aspirado deve ser imediatamente alocado no tubo
adequado e analisado sem demora. Devem-se solicitar os seguintes exa-
mes:
LDH: importante solicitar também os níveis séricos para com-
paração;
Proteínas totais;
Glicose;
Esses três exames já citados fazem parte do critério de Light.
Citologia;
pH.
O critério de Ligth serve para diferenciar exudato de transudato. É
considerado exudato se preencher um dos seguintes critérios:
Proteína total Pleural / Plasma > 0,5;
LDH Pleural / Plasma > 0,6;
LDH Pleural ≥ 2/3 do limite superior do LDH plasmático;
Derrame pleural complicado (Empiema):
» Glicose < 60 mg/dL; pH <7,20; LDH>1.000(unidade de medi-da) e Bacteriologia positiva.
7. COMPLICAÇÕES
Algumas complicações pós toracocentese podem ocorrer. Entre as
mais frequentes estão: Pneumotórax, tosse (devido à reexpansão pulmo-
nar), dor torácica, desencadeamento de refl exo vaso-vagal, hemotórax.
Outras menos frequentes são: Infecção no local da punção, edema de
reexpansão, lacerações esplênicas ou hepáticas.
167Seção II - Procedimentos
8. PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
Consiste no acúmulo de ar no espaço pleural por meio de um meca-
nismo de válvula unidirecional que provoca compressão e deslocamento
das estruturas mediastinais, levando a turgência jugular, hipotensão e
disfunção respiratória. Esta situação exige diagnóstico clínico e conduta
imediata.
Técnica
Toracostomia por punção com o uso de dispositivo de punção
( Jelco®) calibroso N° 14F ou 16F no 2° espaço intercostal na li-
nha hemiclavicular. Após essa medida manter o Jelco® puncio-
nado e proceder a terapêutica com a drenagem pleural fechada
em selo d`agua.
LEITURA COMPLEMENTAR
Th omsen TW, DeLaPena J, Setnik GS. Videos in clinical medicine.
Th oracentesis. N Engl J Med. 2006 Oct 12;355(15):e16.
Sales R, Onishi R. Toracocentese e biópsia pleural. J Bras Pneumol.
2006;32(Supl 3):S170-S173.
John E Heff ner, MD. Diagnostic Th oracentesis. UptoDate. Disponível
em: <http://www.uptodate.com/online>.
Light RW, Macgregor MI, Luchsinger PC, Ball WC Jr. Pleural eff u-
sions: the diagnostic separation of transudates and exudates. Ann Intern
Med. 1972;77(4):507-13.
168 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
XIV PARACENTESE
Diana Taissa Sampaio MarinhoRicardo Luiz Oliveira Alves
1. INTRODUÇÃO
Paracentese é um procedimento onde é realizada uma punção da
cavidade peritoneal e o líquido ascítico é removido.
Indicações
o Diagnóstica: esclarecer etiologia de ascite nova ou diag-
nosticar/afastar peritonite bacteriana espontânea (PBE);
o Alívio/Terapêutica.
2. CONTRAINDICAÇÕES
Na prática, são todas relativas. Em caso de indicação imperativa deve
ser realizada se possível guiada por USG:
CIVD;
Gestação;
Aderência de alças intestinais;
Obstrução intestinal (passar SNG antes da paracentese);
Distensão vesical (passar sonda vesical antes);
Não puncionar sítios infectados, com hematomas, cicatriz ci-
rúrgica ou vasos ingurgitados visíveis;
Coagulopatias: Controverso. Alguns preconizam não realizar
transfusão de hemocomponentes; outros advogam transfusão
de plaquetas se < 20.000 e de plasma se INR>2.
169Seção II - Procedimentos
3. MATERIAL
Gorro, máscara, capote, luvas e campo fenestrado estéreis;
Material para degermação e antissepsia: clorexidina ou PVPI,
degermante e tópico;
Kit para antissepsia: gaze, cuba e pinça própria;
Anestésico local, agulha 22G, seringa 5-10mL para anestesia;
Jelco® calibroso 14G e seringa 20mL.
4. TÉCNICA
Informe o procedimento ao paciente e obtenha o seu consen-
timento;
Paciente em decúbito dorsal. Em ascites pouco volumosaS, o
ideal é um semidecúbito lateral;
Paramentação cirúrgica, assepsia e antissepsia;
Colocação do campo estéril;
Anestesia: botão na pele, subcutâneo e peritônio, com pré aspi-
ração antes de injetar;
Punção: entre a divisão do 1/3 inferior com o 1/3 média da dis-
tância entre a crista ilíaca ântero-superior e a cicatriz umbilical. O
lado esquerdo de preferência devido ao menor risco de perfura-
ção de alça. A agulha deve ser inserida de modo a evitar extrava-
samento de líquido ascítico após o procedimento, formando um
ângulo oblíquo com a pele ou usando a “técnica em Z”. Inserir o
jelco® conectado a seringa e uma vez atingido o líquido ascítico,
avança o cateter e retira a agulha, deixando o cateter:
Cirrótico com suspeita de PBE: retirar 20mL para citome-
tria total e diferencial e cultura;
Ascite a esclarecer: retirar 40-60mL para citometria, bio-
química, bacterioscopia e culturas (BK, bactéria, fungo);
Retirar o maior volume possível para citologia oncótica (a
fi m de aumentar sensibilidade);
Paracentese de alívio: adaptar cateter a tubo coletor e recipiente.
170 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
Após o procedimento, retirar o cateter e cobrir a área com cura-
tivo compressivo.
Necessário repor albumina em caso de drenagem de mais
de 5L de líquido ascítico (6-10g de albumina por litro
retirado);
O procedimento pode aumentar sua sensibilidade quando
realizado guiado por USG, principalmente em pequenos
volumes, aumentando a sensibilidade no diagnóstico de
ascite neoplásica.
5. COMPLICAÇÕES
Hemorragia/hematoma: não puncionar pele com vasos ingur-
gitados visíveis;
Perfuração intestinal: preferir o lado esquerdo, evitar sítios de
cicatriz cirúrgica e instalar SNG em caso de obstrução intes-
tinal;
Perfuração vesical: pedir ao paciente para urinar antes, ou insta-
lar uma sonda vesical;
Perda contínua de líquido depois de retirada de cateter: puncio-
nar obliquamente ou pela técnica em Z. Curativo compressivo.
6. AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR
6.1. Gradiente de albumina soro-ascite (GASA)
>1,1 = transudato (hipertensão porta: cirrose);
<1,1 = exudato (doença peritoneal: tuberculose, carcinomatose
peritoneal).
171Seção II - Procedimentos
6.2. Bioquímica
Triglicerídeos: aumentados na ascite quilosa;
Bilirrubinas: aumentadas na ascite biliar;
Amilase: aumentada na ascite pancreática;
Proteína total, glicose, LDH: Caso elevadas, ajudam a diferen-
ciar a peritonite bacteriana secundária da primária.
6.3. Citometria
Contagem de leucócitos: Polimorfonucleares> 250/mm3 su-
gere infecção (PBE), enquanto predomínio de mononucleares
sugere tuberculose peritoneal, neoplasias, colagenoses;
Grande número de hemácias: acidente de punção, neoplasia,
tuberculose (para avaliar PBE, a cada 250 hemácias, subtrair
um PMN).
6.4. Citologia oncótica
Positiva para carcinomatose peritoneal por cânceres gastroin-
testinais e de ovário, porém negativa nos hepatocarcinomas.
LEITURA COMPLEMENTAR
Bruce A Runyon, MD Diagnostic and therapeutic abdominal paracen-
tesis. UptoDate. Disponível em: <http://www.uptodate.com/online>.
Runyon BA. Ascites and spontaneous bacterial peritonitis. In: Sleis-
enger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Diseases. 8th ed. New
York: Elsevier; 2010. p.1517.
Runyon BA. Management of adult pacientes with ascites due to cirrho-
sis. Hepatology. 2004;39:841-56.
172 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
Senousy BE, Draganov PV. Evaluation and management of patients
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Hou W, Asnyal AJ. Ascites: Diagnosis and Management. Med Clin N
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Th omsen TW, Shaff er RW, White B, Setnik GS. Videos in clinical
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tum in: N Engl J Med. 2007 Feb 15;356(7):760.
Lee SY, Pormento JG, Koong HN. Abdominal paracentesis and thora-
cocentesis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2009;(19):32–5.
Kuiper J, Van Buuren H, Man RA. Ascites in cirrhosis: a review of
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Kaushik N, Khalid A, Brody D, McGrath K. EUS-guided paracente-
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Becker G, Galandi D, Blum HE. Malignant ascites: systematic review
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Michael Chung, MD. Treatment of Malignant Ascites. Current Treat-
ment Options in Oncology. 2008;9:215-33.
Mercadante S, Intravaia G, Ferrera P, Villari P, David F. Peritoneal cath-
eter for continuous drainage of ascites in advanced cancer patients. Sup-
port Care Cancer. 2008 Aug;16(8):975-8.
173Seção II - Procedimentos
XV ACESSO VENOSO CENTRAL
Guilherme Tarso de Andrade AlvesCarlos Matos Neto
1. INTRODUÇÃO
Defi ne-se como a colocação de um dispositivo apropriado ao acesso
vascular com o intuito que a sua extremidade alcance a veia cava superior
ou inferior. Pode ser obtido através da punção percutânea ou dissecção.
Deve atender as indicações formais já que se trata de um procedimento
invasivo com potencial para gerar complicações. Desta forma sempre
solicitar a autorização do paciente caso seja possível.
Antes do procedimento, avaliar a contagem plaquetária e o coagu-
lograma (TAP e TTPA), caso plaquetas abaixo de 50.000, atividade
enzimática abaixo de 50 % e INR acima de 1,5 contraindicar punção
percutânea.
2. OBJETIVOS
Monitorização hemodinâmica invasiva. Ex : PVC, Swan-Ganz;
Infusão de soluções irritativas ou hiperosmolares. Ex: NPT,
drogas vasoativas, quimioterápicos;
Infundir, de maneira rápida, fl uidos ou sangue;
Hemodiálise; plasmaférese;
Acesso vascular de longo prazo;
Acesso venoso em pacientes com veias periféricas de difícil acesso.
174 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
3. CATETERS E AGULHAS
3.1. Dispositivo plástico sobre a agulha
Um cateter encobre uma agulha mais longa e fi na. Após a punção do
vaso, o cateter é avançado. Não há vazamento, pois a abertura na parede
do vaso, causada pela agulha, é menor que o calibre do cateter.
Indicado para punção de veia jugular interna (VJI) e veia femoral (VF).
3.2. Dispositivo plástico por dentro da agulha
Uma agulha longa e de grosso calibre avança no tecido vascular para
posicionar o cateter que é carregado em seu lúmen.
Pode haver vazamento após a abertura na parede do vaso, causada
pela agulha que é maior que o calibre do cateter.
3.3. Dispositivo de inserção sobre o fi o-guia - Tecnica de Seldinger
Alto custo fi nanceiro, porém permite o uso de cateter de grosso cali-
bre e/ou de múltiplos lumens.
Uma agulha longa e de pequeno calibre, carrega consigo um fi o-guia.
Este na posição correta é revestido por um dispositivo de dilatação ve-
nosa. A seguir, se passa o cateter que cobre o fi o-guia até a veia.
4. VEIA JUGULAR INTERNA (VJI)
É o acesso central mais indicado em virtude do menor índice de
175Seção II - Procedimentos
complicação grave. Preferir o lado direito já que a hemicúpula diafrag-
mática direita é mais baixa havendo menor risco de pneumotórax e le-
são do ducto torácico, já que este desemboca a esquerda na veia cava
superior (VCS).
A veia jugular interna direita se encontra no mesmo sentido da linha
que sai do processo mastóide até a inserção do músculo esternocleido-
mastoideo no esterno, partindo da ponta do triângulo formado pelas
duas cabeças do esternocleidomastoideo com a clavícula. A punção da
carótica é evitada a partir da sua palpação e realização do procedimento
paralelamente a esta.
4.1. Técnica
Assepsia, Antissepsia da pele e aposição de campos cirúrgicos;
Paciente em posição de Trendelenburg com a cabeça rodada
para o lado oposto a punção e o membro superior ipsilateral
junto ao corpo;
Anestesia local com xilocaína sem vasoconstrictor, localização
do vaso a ser puncionado por aspiração;
Inserir agulha fi na (22G) em ângulo de 30º com a pele, no sen-
tido do mamilo homolateral no ápice do triângulo formado pe-
las cabeças do músculo esternocleidomastoideo e a clavícula;
Inclinar agulha e mantê-la na direção da veia;
Inserir o fi o-guia suavemente e retirar a agulha;
Fazer uma pequena incisão junto ao orifício de entrada do fi o-
guia na pele;
Recobrir o fi o-guia com o dilatador, conduzindo para dentro do
vaso. Retirar o dilatador; manter o fi o-guia;
Recobrir o fi o-guia com o cateter, conduzindo para dentro do
vaso. Retirar o fi o-guia;
Verifi car refl uxo de sangue através do cateter;
Fixar o cateter e curativo local.
176 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
4.2. Contraindicações
Uso de terapêutica anticoagulante;
Discrasias sangüíneas graves;
História prévia de endarterectomia na carótida homolateral à
punção;
História prévia de tumores cervicais ou com extensão para o
átrio direito.
4.3. Vantagens
Baixo risco de complicações graves;
Veia superfi cial, o que facilita compressão manual e o acesso ao
vaso e estruturas adjacentes se necessário;
Alternativa para discrasias sanguíneas moderadas.
4.4. Desvantagens
Pescoço curto e obesidade;
Anatomia variável;
Paredes colabam na hipovolemia;
Difi culdade de manter curativo seco e estéril e alta taxa des-
locamento de posição do cateter acidentalmente pela grande
mobilidade do local da punção.
5. VEIA SUBCLÁVIA (VSC)
Procedimento que cursa com complicações de baixa prevalência,
embora de alta morbimortalidade. Desconsiderar pacientes com co-
morbidade pulmonar crônica, discrasias sanguíneas ou deformidades da
estrutura torácica. Não é o procedimento de escolha para acesso venoso
central.
A veia subclávia esta localizada sob a clavícula, medial à linha hemi-
clavicular e anterior à artéria subclávia e ao plexo braquial.
177Seção II - Procedimentos
5.1. Técnica
Assepsia, antissepsia da pele e aposição de campos cirúrgicos;
Paciente em posição de Trendelenburg. Opcionalmente, um co-
xim interescapular pode ser colocado sob o paciente para me-
lhor ressaltar a região infraclavicular;
Anestesia;
Inserir agulha longa, 18G, junto à borda inferior da clavícula,
no sentido da fúrcula. No ponto entre o terço médio e o distal
da clavícula, na localização do triângulo deltopeitoral;
Inserir o fi o-guia suavemente. Retirar a agulha;
Fazer uma pequena incisão junto ao orifício de entrada do fi o-
guia na pele;
Recobrir o fi o-guia com o dilatador, conduzindo o par para
dentro do vaso. Retirar o dilatador; manter o fi o-guia;
Recobrir o fi o-guia com cateter, conduzindo o par para dentro
do vaso. Retirar o fi o-guia;
Verifi car refl uxo de sangue através do cateter;
Fixação e curativo local.
5.2. Contraindicações
Discrasias sanguíneas;
Anticoagulação;
DPOC;
História prévia de fratura clavicular;
Presença de deformidades na caixa torácica;
Paciente em RCP.
5.3. Vantagens
Menor risco de trombose e infecção;
Anatomia com pouca variabilidade;
Facilidade de manter curativo seco, estéril e baixa taxa desloca-
mento de posição do cateter acidentalmente pela pouca mobili-
178 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
dade do local da punção.
5.4. Desvantagens
Veia profunda, o que difi culta compressão manual e o acesso ao
vaso e estruturas adjacentes se necessário.
6. VEIA FEMORAL (VF)
Pouca adesão dos profi ssionais para acesso central prolongado, pela
relação com complicações crônicas, como infecção e trombose. Baixo
índice de complicações agudas. Alternativa para ocasiões críticas como
manobras de RCP, hemodiálise.
A veia femoral se encontra bem próximo e medial à artéria femoral.
A punção deve ser feita 5cm abaixo do ligamento inguinal e 0,5cm me-
dialmente à artéria femoral.
6.1. Técnica
Assepsia, antissepsia da pele e aposição de campos cirúrgicos.
Realizar tricotomia se necessário;
Anestesia local;
Paciente com membro inferior levemente abduzido e rodado
externamente;
Inserir agulha em ângulo de 45o em relação à pele, em sentido
ínfero-superior, 3-5cm abaixo do ligamento inguinal, 1cm me-
dialmente ao pulso femoral;
Inclinar agulha em relação à pele, mantê-la na direção da veia;
Inserir o fi o-guia suavemente. Retirar a agulha;
Fazer uma pequena incisão junto ao orifício de entrada do fi o-
guia na pele;
Recobrir o fi o-guia com o dilatador, conduzindo o par para
dentro do vaso. Retirar o dilatador; manter o fi o-guia;
179Seção II - Procedimentos
Recobrir o fi o-guia com cateter, conduzindo o para dentro do
vaso. Retirar o fi o-guia;
Verifi car refl uxo de sangue através do cateter;
Fixação e curativo local.
6.2. Contraindicações
Uso de terapêutica anticoagulante
Discrasias sangüíneas graves.
6.3. Vantagens
Veia superfi cial, o que facilita compressão manual e o acesso ao
vaso e estruturas adjacentes se necessário;
Baixo risco imediato. Praticamente não se relatam complica-
ções fatais relacionadas diretamente à técnica de punção;
Possibilita uso de cateter de grosso calibre sem risco maior;
Possibilita o acesso venoso sem necessidade de interrupção de
manobras em RCP.
6.4. Desvantagens
Difi culdade de manter curativo seco e estéril;
Maior risco de infecção e trombose;
Uso de cateter mais longo.
6.5. Principais complicações
Punção arterial;
Hematoma;
Infecção local.
180 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
7. DISSECÇÃO VENOSA (FLEBOTOMIA)
7.1. Conceito
Consiste no acesso vascular para implante do cateter através da aber-
tura da veia por meio cirúrgico. Primeira escolha em vítimas de trauma;
alternativa para incapacidade de acesso vascular por punção.
7.2. Indicações
Coagulopatias (permite efi caz hemostasia);
Incapacidade de utilizar cateter calibroso e curto.
7.3. Contraindicações
Queimaduras;
Cicatrizes;
Infecção;
Trajeto vascular comprometido.
7.4. Locais de acesso
Membros superiores: Veia basílica, veia cefálica e veia braquial.
Membros inferiores: Veia safena magna.
7.5. Técnica
Paciente em decúbito dorsal, com abdução do membro; se pos-
sível, identifi cação do vaso;
Assepsia, antissepsia e aposição de campo estéril;
Anestesia com xylocaina 2% sem vasoconstrictor no trajeto da
dissecação;
Incisão da pele, transversal ao eixo do membro;
Dissecção do subcutâneo e fáscias para encontrar a veia. Iden-
181Seção II - Procedimentos
tifi car estruturas circunvizinhas, nervos e artérias, separando-
-as. Após isto, isolá-la colocando fi os nas extremidades distal e
proximal; Estes são os fi os de reparo. É neste momento que se
identifi ca o sentido do fl uxo sangüíneo, necessário para confi r-
mação que se trabalha com uma veia;
O teste dos reparos representa a tração de ambos os fi os simul-
taneamente a fi m de que se esvazie o conteúdo sanguíneo do
vaso. Então, é liberado o fi o proximal para observar refl uxo para
o vaso. Após nova tração simultânea de ambos os fi os e esvazia-
mento vascular, é liberado o fi o distal para observar enchimento
do vaso. Observa-se enchimento rápido após liberação do fi o
proximal pode ser uma artéria ou a PVC está aumentada;
Uma segunda incisão na pele, pequena e transversal ao sentido
do membro, acompanhada por transposição do cateter de den-
tro para fora da pele; necessário para manutenção do cateter e
minimizar risco infecção;
Segue-se a fl ebotomia, onde é estritamente necessária confi r-
mação da veracidade da veia. Associação de duas incisões na
veia: uma transversal e outra longitudinal, sendo esta última no
lado proximal da incisão transversal. O resultado fi nal da secção
é um formato de T, como é reconhecida;
A introdução do cateter na veia deve ser feito de maneira lenta
e gradativa. Embolia gasosa e trombose do cateter são evitadas
se este estiver preenchido por soro fi siológico;
Fixação e revisão: Pesquisar hemorragias na ferida operatória e
corrigi-las. Fixar o cateter na pele com fi o de sutura;
Observar se há fl uxo de líquidos e refl uxo de sangue pelo cateter
para confi rmar sua posição;
Síntese da ferida cirúrgica;
Curativo.
7.6. Principais complicações
Cardio-Vasculares
Punção arterial;
182 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
Fistula arteriovenosa;
Trombose venosa;
Flebite;
Arritmia;
Tamponamento cardíaco.
Torácica
Pneumotórax;
Hemotórax;
Quilotórax;
Lesão traqueal;
Embolia.
Locais
Hematoma;
Infecção;
Mau posicionamento.
LEITURA COMPLEMENTAR
Dexheimer Neto FL, Teixeira C, de Oliveira RP. Acesso venoso cen-
tral guiado por ultrassom: qual a evidência? Rev Bras Ter Intensiva.
2011;23(2):217-21.
Araújo S. Acessos venosos centrais e arteriais periféricos - aspectos
técnicos e práticos. Rev. Bras. Ter. Intens. 2003;15(2):70-82.
Di Carlo I, Pulvirenti E, Mannino M, Toro A. Increased use of percuta-
neous technique for totally implantable venous access devices. Is it real
progress? A 27-year comprehensive review on early complications. Ann
Surg Oncol. 2010 Jun;17(6):1649-56.
183Seção II - Procedimentos
Marcondes CRR, Biojone CR, Cherri J, Moryia T, Piccinato CE. Com-
plicações precoces e tardias em acesso venoso central: análise de 66 im-
plantes. Acta Cir.Bras. 2000;15:73-5.
Ruesch S, Walder B, Tramèr MR. Complications of central venous
catheters: internal jugular versus subclavian access--a systematic review.
Crit Care Med. 2002 Feb;30(2):454-60.
Brito CJ. Cirurgia Vascular: Cirurgia Endovascular e Angiologia. 2a ed.
Porto Alegre: Revinter; 2008.
184 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
XVI CATETERIZAÇÃO NASOGÁSTRICA
Alexandre Wagner e Silva DantasMatheus Oliveira da Silva
1. INTRODUÇÃO
A cateterização nasogástrica e nasoentérica são procedimentos roti-
neiros na prática médica, porém não isentos de complicações. Os cate-
teres são passados através do nariz, dirigindo-se caudalmente até atingir
seu destino, seja no estômago ou no intestino delgado.
2. INDICAÇÕES
Descompressão do trato gastrointestinal nos casos de obstrução
intestinal, reduzindo os vômitos e monitorizando a evolução do
quadro;
Nutrição enteral (abordada no capítulo de nutrição em cirurgia);
Administração de medicamentos ou contraste para realização
de tomografi a computadorizada;
Lavagem gástrica.
3. CONTRAINDICAÇÕES
Estenose de esôfago (risco de perfuração);
Fratura basilar ou facial: risco de inserção intracraniana;
Varizes de esôfago;
Diatése hemorrágica (nesses casos evitar).
185Seção II - Procedimentos
4. CONFIRMAÇÃO DO POSICIONAMENTO
O posicionamento na árvore brônquica não é raro e pode levar a con-
sequências desastrosas. Deve-se registrar a inserção correta através de:
Radiografi a de abdome superior;
Aspiração do lumen: deve-se injetar 20 a 30mL no lúmen do ca-
teter e em seguida aspirá-lo novamente. No caso de 70% da água
injetada retornar à seringa, o cateter está na posição apropriada.
Fixação do cateter: deve-se fi xa-lo ao nariz, porém cuidados são
necessários em não empurrar o cateter contra as narinas pois
ulcerações e necrose podem ocorrer.
5. MANEJO
5.1. Funcionalidade
Deve-se avaliar se o cateter está funcionando adequadamente
através da irrigação com água a cada 6h.
5.2. Débito
Nos casos de descompressão gástrica, deve-se monitorizar o dé-
bito a fi m de auxiliar no julgamento da progressão ou resolução
da obstrução.
5.3. Desconforto
Muitos pacientes queixam-se de desconforto nos primeiros
dias. Spray anestésico local pode ser utilizado para aliviar essas
sensações.
O cateter deve ser removido quando não houver mais indicação para ele.
186 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
6. COMPLICAÇÕES
6.1. Gastrointestinais
Mau posicionamento;
Refl uxo gastroesofágico;
Sangramento por lesão da mucosa gástrica.
6.2. Pulmonares
Intubação nasotraqueal com administração inadvertida de me-
dicamentos, contrastes, formulações enterais;
Abscessos pulmonares;
Pneumotórax;
Via aérea superior: ulceração, necrose, desconforto.
LEITURA COMPLEMENTAR
Yang Z, Zheng Q, Wang Z. Meta-analysis of the need for nasogastric
or nasojejunal decompression after gastrectomy for gastric cancer. Br J
Surg. 2008 Jul;95(7):809-16.
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Banerjee TS, Schneider HJ. Recommended method of attachment of
nasogastric tubes. Ann R Coll Surg Engl. 2007 Jul;89(5):529-30.
Ellett ML. What is known about methods of correctly placing gas-
187Seção II - Procedimentos
tric tubes in adults and children. Gastroenterol Nurs. 2004 Nov-
Dec;27(6):253-9.
Baskin WN. Acute complications associated with bedside placement of
feeding tubes. Nutr Clin Pract. 2006 Feb;21(1):40-55.
188 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
XVII CATETERIZAÇÃO VESICAL
Alexandre Wagner e Silva DantasMatheus Oliveira da Silva
1. INDICAÇÕES
A cateterização vesical é utilizada com propósitos diagnósticos ou
terapêuticos.
1.1. Terapêuticos
Retenção urinária aguda ou crônica nos casos de obstrução in-
fravesical ou bexiga neurogênica;
Terapia farmacológica intravesical (Câncer de Bexiga);
Conforto nos cuidados paliativos;
Remoção de coágulos.
1.2. Diagnósticos
Obtenção de amostra de urina não contaminada para exame
microbiológico;
Monitorização da diurese nos pacientes críticos ou durante
procedimentos cirúrgicos;
Mensuração do volume urinário residual quando não se dispõe
de métodos ultrassonográfi cos.
189Seção II - Procedimentos
2. CONTRAINDICAÇÕES
2.1. Absoluta
Lesão uretral confi rmada ou suspeita (trauma pélvico, fratura, sinais
clínicos como sangramento pelo meato uretral, hematúria, hematoma pe-
rineal e toque retal com próstata alta e fl utuante), sendo mandatória a re-
alização de uma uretrografi a retrógrada antes de proceder a cateterização.
2.2. Relativas
Estenose uretral;
Cirurgia de uretra ou vesical recentes;
Paciente não colaborativo.
3. PREPARAÇÃO
O material necessário está contido no kit de cateterização uretral,
que inclui: Luvas estéreis, solução antisséptica, campos estéreis (campo
fenestrado), cateter Foley de latex, cujo tamanho é descrito em unidades
French (F), solução lubrifi cante e anestésica (cloridrato de lidocaína a
2% gel), água bidestilada (ABD), seringa estéril.
Para a maioria dos homens, cateteres 16F ou 18F são adequados.
Nos indivíduos com estenoses, utiliza-se diâmetros menores (12 a 14F).
4. TÉCNICA
Explicar o procedimento ao paciente;
Verifi car o material, infl ando o balão para checar sua integridade;
Posicionar o paciente na posição supina;
190 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
Antissepsia da região púbica e das genitálias;
Retração do prepúcio e injeção 10 a 15mL de lidocaína gel no
meato uretral utilizando a seringa (homens);
Lubrifi cação da ponta do cateter Foley e introdução delicada
cranialmente através da uretra.
Alguma resistência pode ser percebida na topografi a do esfíncter ex-
terno, pedindo-se para o paciente relaxá-lo e respirar profundamente,
facilitando o procedimento.
O refl uxo urinário pode ocorrer e signifi ca que está apropriadamente
posicionado. Dessa forma procede-se à insufl ação do balão com 10mL
de água bidestilada.
Tração delicada do cateter, permitindo o encontro do balão com a
parede vesical.
5. CATETERIZAÇÃO SUPRAPÚBICA
A via supra púbica deve ser realizada por um cirurgião, usualmen-
te um urologista ou ginecologista, através das técnicas percutâneas ou
abertas.
5.1. Via aberta
Geralmente é realizada em associação com outras cirurgias (próstata,
reparo de trauma vesical).
Utiliza-se um cateter de 12 a 14F.
5.2. Via percutânea
Utiliza-se a técnica asséptica com anestesia local e sedação se ne-
191Seção II - Procedimentos
cessário. Uma ultrassonografi a é utilizada para avaliação da distensão
vesical. Em seguida pode-se proceder com uma punção direta ou através
da técnica de Seldinger (utilizando-se o fi o-guia).
6. COMPLICAÇÕES
6.1. Infecção do trato urinário
Trata-se de uma complicação comum que ocorre entre 3 e 10% dos
pacientes por dia de cateterização. Apesar de muitas infecções serem
limitadas a bacteriúria assintomática, algumas complicações mais graves
podem ocorrer, como por exemplo, a urosepse, pielonefrite, bacteremia,
aumentando o tempo de internação e triplicando a taxa de mortalidade
nos pacientes cateterizados. A população de risco para essas complica-
ções são: idosos, diabéticos, portadores de insufi ciência real.
A maneira mais efi caz de prevenir essa complicação é evitar a catete-
rização sempre que possível e quando indicado, seguir as técnicas assép-
ticas com rigor, reduzir a duração do tempo de cateterização e utilizar
um sistema coletor fechado.
O uso rotineiro de antibiótico profi lático não é benéfi co e seleciona
espécies resistentes. Todavia, a antibioticoterapia deve ser considerada
nos pacientes de alto risco de infecção e naqueles que serão submetidos
a procedimentos invasivos como ressecção transuretral, prostatectomia
ou transplante renal.
6.2. Outras complicações
Trauma uretral, vesical, defeito no balão impedindo seu esvaziamen-
to. Recomenda-se uma avaliação urológica nesses casos.
192 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
LEITURA COMPLEMENTAR
Th omsen TW, Setnik GS. Videos in clinical medicine. Male urethral
catheterization. N Engl J Med. 2006 May 25;354(21):e22.
Abrams P, Andersson KE, Birder L, Brubaker L, Cardozo L, Chapple
C, et al; Members of Committees; Fourth International Consultation
on Incontinence. Fourth International Consultation on Incontinence
Recommendations of the International Scientifi c Committee: Evalua-
tion and treatment of urinary incontinence, pelvic organ prolapse, and
fecal incontinence. Neurourol Urodyn. 2010;29(1):213-40.
Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, Colgan R, Geerlings SE, Rice
JC, Saint S, Schaeff er AJ, Tambayh PA, Tenke P, Nicolle LE; Infectious
Diseases Society of America. Diagnosis, prevention, and treatment of
catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International
Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of
America. Clin Infect Dis. 2010 Mar1;50(5):625-63.
193Seção II - Procedimentos
194 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
195Seção III - Cirurgias
SEÇÃO III
CIRURGIAS
Nem tudo que é importante tem importância.
Nem tudo que tem importância é importante.
Albert Einstein
196 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
XVIII HÉRNIAS
João Batista Cosme de Souza JuniorLuís Felipe Revorêdo Antunes de Melo Larissa Kaline Santana Diniz
1. INTRODUÇÃO
Hérnia é defi nida como uma protusão anormal de um órgão ou te-
cido através de um defeito nas suas paredes circundantes. As hérnias
mais comuns localizam-se na região inguinal, femoral e ao longo da li-
nha alba, além disso qualquer incisão abdominal possui como complica-
ção em potencial uma hérnia incisional. São consideradas encarceradas
quando a redução não é possivel e estranguladas quando há comprome-
timento do fl uxo sanguíneo para o intestino.
2. DIAGNÓSTICO
É dado atráves da anamnese e exame físico na maioria dos casos.
Em casos de hérnias pequenas ou para diagnóstico diferencial pode-se
solicitar exame de imagem, preferencialmente uma ultrassonografi a.
2.1. Anamnese
Abaulamento;
Dor local;
Parestesia;
Sinais de obstrução intestinal na hérnia encarcerada ou estrangulada:
o Vômitos
o Parada de eliminação de gases e fezes
Cirurgias abdominais prévias.
197Seção III - Cirurgias
2.2. Exame físico
Em pé e em posição supina;
Palpar a região e pedir para o paciente tossir ou fazer manobra
de valsalva;
Sinais de obstrução intestinal na hérnia encarcerada ou estran-
gulada:
Abaulamento
Distensão abdominal
Abdome tenso
Hiperemia local
3. CLASSIFICAÇÃO DE NYHUS
TIPO DESCRIÇÃO
1 Hérnia inguinal indireta sem dilatação do anel interno
2 Hérnia inguinal indireta com dilatação do anel interno
3a Hérnia direta com defeito da parede posterior
3b Hérnia indireta com defeito da parede posterior (hérnia combinada)
3c Hérnia femoral
4 Hérnia recorrente
4. EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS
Sem exames específi cos. Solicitar apenas os necessários para avalia-
ção global do paciente.
198 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
5. TRATAMENTO
5.1. Hérnias inguinais
Técnica de Liechtenstein com tela de polipropileno;
A via laparoscópica pode ser considerada para hérnias bilaterais
ou recidivadas;
Técnicas sem tela (Bassini, Shoudice) podem ser usadas em mu-
lheres ou em caso de hérnias estranguladas.
5.2. Hérnias abdominais pequenas (epigástricas, umbilicais)
Via aberta com identifi cação do anel herniário e fechamento da
falha com fi o inabsorvível (polipropileno 0-0).
5.3. Hérnias incisionais e grandes hérnias
Técnica aberta com identifi cação do anel herniário, fechamento
da falha com fi o inabsorvível e colocação de tela de polipropi-
leno;
Usualmente deixado dreno de sucção contínua, devido grande
área de descolamento.
6. INDICAÇÕES
É recomendado que toda hérnia seja corrigida de forma cirúrgica,
tão logo seja identifi cada ou assim que as condições clínicas do paciente
permitirem.
199Seção III - Cirurgias
7. ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO
Cefazolina 2g, EV, na indução anestésica;
Clindamicina 600mg (alérgicos a cefalosporinas).
Indicações
Para técnicas com uso de tela.
8. COMPLICAÇÕES
Hematoma;
Seroma;
Dor;
Retenção urinária (raquianestia com uso de morfi na);
Infecção da ferida;
Infecção da tela.
9. PRESCRIÇÃO
Pós-operatório imediato
Dieta branda (ou de acordo com comorbidades);
Ringer simples - 2000mL, EV, 24/24h;
Dipirona – 2mL + 08mL ADB, EV, 6/6h;
Tenoxicam 20mg – 01 FA + 10mL ABD, EV, 12/12h;
Tramadol 50mg/mL – 02mL + 100mL SF0,9%, EV, 8/8 em
caso de dor persistente;
Metoclopramida – 02mL + 18mL ABD, EV, 8/8h, se náuseas
ou vômitos;
Medir e anotar débito do dreno (quando houver);
200 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
Sonda vesical de alívio – em caso de retenção urinária;
Medicações usuais do paciente.
10. ALTA HOSPITALAR
No 1º dia de pós-operatório se o paciente se encaixar nos seguintes
critérios:
Ferida operatória sem sinais de seroma ou hematoma;
Apresentar diurese espontânea;
Deambulação precoce;
Sem sinais de irritação peritoneal;
Aceitando a dieta sem náuseas ou vômitos;
Nos casos em que foi deixado dreno é necessário que o débito
esteja abaixo de 50mL e com aspecto seroso.
LEITURA COMPLEMENTAR
Townsend CM, Evers BM, Beauchamp RD, Mattox KL. Sabiston:
Tratado de cirurgia. A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna.
18a ed. Rio de Janeiro:Elsevier; 2010.
Kulacoglu H. Current options in inguinal hernia repair in adult pa-
tients. Hippokratia. 2011 Jul;15(3):223-31.
Milić DJ, Pejić MA. [Tension-free procedures in the surgical treatment
of groin hernias]. Srp Arh Celok Lek. 2003 Jan-Feb;131(1-2):82-91.
201Seção III - Cirurgias
XIX COLECISTECTOMIA
Diana Taissa Sampaio Marinho
Ricardo Luiz Oliveira Alves
1. INTRODUÇÃO
Colecistectomia é um dos procedimentos cirúrgicos mais realizados
no mundo e consiste na retirada da vesícula biliar.
2. INDICAÇÕES
Colelitíase sintomática;
Vesícula em porcelana;
Anemias hemolíticas;
Obesidade mórbida;
Pólipo da vesícula biliar:
Maior que 1 cm;
Menor que 1 cm, com aumento em exames subsequentes;
História familiar de câncer; sintomas biliares; desejo do
paciente.
3. DADOS RELEVANTES NO EXAME CLÍNICO
3.1. Dor abdominal
Biliar típica ou atípica.
202 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
3.2. Sintomas digestivos associados
Náuseas e vômitos;
Plenitude;
Pirose;
Constipação ou diarreia.
3.3. Evidências de obstrução biliar
Icterícia;
Prurido;
Hipo ou acolia fecal;
Colúria.
3.4. Evidências de pancreatite biliar
Dor de forte intensidade, principalmente em andar superior do
abdome;
Náuseas e vômitos;
Hiperamilasemia e hiperlipasemia;
Evidências em exames de imagem.
3.5. Evidências de colangite (Tríade de Charcot)
Dor abdominal em hipocôndrio direito;
Febre;
Icterícia.
3.6. Cirurgias abdominais anteriores
Hepato-bilio-pancreáticos – Detalhes dos procedimentos e
evolução;
Outras intervenções.
203Seção III - Cirurgias
3.7. Dados relevantes ao exame físico
Sinal de Murphy;
Sinal de Curvosier-Terrie (vesícula palpável na vigência de
icterícia).
4. EXAMES LABORATORIAS PRÉ-OPERATÓRIOS
Hemograma, coagulograma, glicemia jejum, ureia, creatinina,
risco cirúrgico;
Bilirrubinas, Fosfatase alcalina, Gama GT, ASL e ALT;
Outros exames específi cos para a condição geral do paciente.
5. EXAMES DE IMAGEM PRÉ-OPERATÓRIOS
5.1. Ultrassonografi a do abdome superior (documentar)
Presença de cálculos: Tamanho e número;
Tumorações ou pólipos;
Espessura da parede da vesícula;
Líquido perivesicular;
Calibre e disposição dos ductos biliares intra e extra-hepáticos;
Aspecto do pâncreas.
5.2. Colangiopancreatografi a Endoscópica Retrógrada (CPRE) pré-operatória (indicações)
Evidências clínicas, laboratoriais e ultrassonográfi cas de cole-
docolitíase;
Ducto biliar principal de calibre > 1 cm;
Idade > 60 anos;
Risco cirúrgico elevado.
204 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
6. TRATAMENTO
6.1. Colecistectomia Videolaparoscópica (VLP)
Rotina.
6.2. Colecistectomia convencional (Aberta)
Nas contraindicações de VLP.
6.3. Contraindicação para a via laparoscópica (pneumoperi-tônio, anestesia geral)
Indisponibilidade do material laparoscópico;
Recusa do paciente;
Suspeita de câncer de vesícula.
7. COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATÓRIA
Critérios clínicos: icterícia visível ou pregressa, história de pan-
creatite, acolia fecal;
Critérios laboratoriais: hiperbilirrubinemia direta, aminotrans-
ferases, fosfatase alcalina e GGT elevadas;
Critérios ultrassonográfi cos: colédocolitíase visível, dilatação de
vias biliares;
Critérios transoperatórios: vias biliares dilatadas; ducto cístico
muito largo; dúvida sobre a anatomia da via biliar.
205Seção III - Cirurgias
8. ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO
A profi laxia deverá ser feita com Cefazolina (1 a 2g), em dose única
na indução e de 3/3h durante o ato cirúrgico. No caso de paciente alér-
gico a esta classe de antimicrobiano, pode-se lançar uso de Gentamicina
(1,5mg/kg; máx 80mg).
8.1. Indicações
Sem limitações quanto à idade;
Manuseio da árvore biliar;
Diabetes mellitus;
Prótese cardíaca;
Prótese articular.
9. PRESCRIÇÕES
9.1. Pré-operatório
Paciente será admitido no dia da cirurgia, sendo necessária de rotina
a dieta zero. Considera-se ainda a hidratação com SG 5% (500mL)
antes da cirurgia. Importante que se tenha o consentimento do paciente
quanto a possível conversão cirúrgica. O paciente deve ser esclarecido
sobre a necessidade de conversão da operação para o modo convencio-
nal, na dependência de difi culdades técnicas, que coloquem em risco sua
vida ou impossibilitem o procedimento laparoscópico.
9.2. Pós-operatório imediato
Dieta de acordo com a tolerância do paciente em torno de 6h;
Ringer simples 2000 mL, EV, 84 mL/h;
206 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
Dipirona 500mg/mL - 02 mL + 08mL de ABD, EV, 6/6 h;
Tenoxicam, 20 mg - 01 FA + 18 mL de ABD, EV, 12/12 h (não
usar se paciente possui alteração da função renal);
Tramadol 50mg/mL - 02mL + 100 mL SF 0,9%, EV, 8/8 h se
dor forte ou a critério médico;
Ondasentron 2 mg/mL – 02mL + 18 mL de ABD, EV, de 8/8h;
Sonda uretral se retenção urinária (em caso de raquianestesia);
Considerar ainda profi laxia de Trombose Venosa Profunda
(TVP) se paciente tiver indicação de acordo com protocolo.
10. ALTA HOSPITALAR
1° dia pós-operatório. Se o paciente se encaixar nos seguintes
critérios, a alta será considerada:
Controle das dores com analgésicos orais;
Sinais vitais estáveis;
Aceitando dieta prescrita sem náuseas e vômitos;
Ferida operatória limpa.
LEITURA COMPLEMENTAR
Townsend CM, Sabiston DC. Tratado de Cirurgia. 17a ed. Rio de Ja-
neiro: Saunders Elsevier; 2005.
Daniel TD. Open cholecystectomy. UptoDate. Disponível em: <http://
www.uptodate.com/online>.
Zollinger Junior RM, Zollinger RM. Atlas de cirurgia. 8a ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan; 2005.
Minter, Rebecca M, Doherty GM. Current cirurgia: procedimentos.
Porto Alegre: AMGH; 2012.
207Seção III - Cirurgias
Way LW, Doherty GM. Cirurgia diagnóstico e tratamento. 11a ed. Rio
de Janeiro: Guanabara; 2004.
Preeti Malladi. Laparoscopic cholecystectomy: Techniques. . Upto-
Date. Disponível em: <http://www.uptodate.com/online>.
208 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
XX CIRURGIA DE VARIZES
Diana Taissa Sampaio MarinhoRicardo Luiz Oliveira Alves
1. CONSIDERAÇÕES GERAIS
As varizes são veias superfi ciais anormais, dilatadas (>4mm), cilín-
dricas ou saculares, tortuosas e alongadas, caracterizando uma alteração
funcional.
2. ETIOPATOGENIA
Todas as situações intrínsecas ou extrínsecas capazes de debilitar a
parede venosa, aumentar a pressão intraluminal e/ou acometer a função
valvular venosa serão potencialmente causadoras de varizes, conforme
os fatores de risco abaixo especifi cados.
Fatores de Risco
Raça (branca)
Idade (30-50 anos)
Sexo (feminino)
Hereditariedade
Obesidade
Hábitos (alimentares, trabalho >6 horas em pé)
Traumatismo
Anovulatórios
209Seção III - Cirurgias
3. APRESENTAÇÃO CLÍNICA
O paciente acometido por varizes procura o médico por três motivos:
pelo sofrimento que causam; preocupação estética; temor das complica-
ções. A seguir, os principais sinais e sintomas.
Sinais e sintomas
AUMENTO DO RELEVO VENOSO
Varizes cilíndricas
Serpentinas
Saculares
Variculares
SINTOMAS ORTOSTÁTICOS
Cansaço
Sensação de peso
Inchação, edema
Dor
Câimbras
Formigamento
Prurido
Ardor
SOFRIMENTO CUTÂNEO
Prurido
Queimação
Pigmentação cutânea
Capilarites
Enduração
Atrofi a
Rarefação de pilos
4. COMPLICAÇÕES
Os elementos do complexo varicoso mais comuns são: edema, celu-
lite, eczema, dermatofi brose, hiperpigmentação, úlcera, equimose, he-
morragia e fl ebite superfi cial.
210 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
5. EXAME CLÍNICO
Deve ser realizado em sala com boa iluminação e com a paciente em
pé, procura-se palpar as veias dilatadas, observar sinais de fl ebite, úlceras
e alterações trófi cas da pele.
Prova de Schwartz;
Manobra de Brodie-Trendelemburg;
Manobra de Bernstein;
Manobra de Perthes;
Prova de Pratt;
Sinal de Alípio Correia Neto.
6. CLASSIFICAÇÃO
CLASSIFICAÇÃO CEAP
“C”Para sinais clínicos (0-6). Acrescido de (A) para assintomáticos E (S) para sintomáticos
“E” Para etiologia congênitas-C, primárias-P, secundárias—S)
“A”Para distribuição anatômica (superfi cial-S, profunda-D,
perfurante-P)
“P” Para fi siopatologia (refl uxo-R ou obstrução-O)
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA (C0-C6)
Classe 0 Sinais não visíveis e nem palpáveis de doença venosa
Classe 1 Telangiectasias ou veias reticulares
Classe 2 Veias varicosas
Classe 3 Edema
Classe 4Alterções próprias da doença (pigmentação, eczema venoso, lipodermatoesclerose)
Classe 5 Alterações da pele ao redor de úlcera cicatrizada
Classe 6 Alterações da pele com úlcera ativa
211Seção III - Cirurgias
7. EXAMES COMPLEMENTARES
São solicitados com dois objetivos: excluir comprometimento
do sistema profundo e planejar o tratamento cirúrgico.
Exame de escolha: USG doppler.
8. TRATAMENTO
8.1. Medidas gerais
Elevação intermitente dos membros;
Compressão elástica com meias elásticas de média compressão;
Venotônicos.
8.2. Escleroterapia
Substâncias que irritam o endotélio, causando esclerose e obstrução
da luz dos vasos. É indicada no tratamento ambulatorial de telangiec-
tasias e varizes reticulares. Exemplos de líquidos esclerosantes (não dis-
pomos no hospital):
Glicose a 75%;
Polidocanol (“espuma”);
Oleato de etanolamina;
Glicerina cromada.
8.3. Cirúrgico
Em 1983, Samaniego descreveu uma classifi cação para doença vari-
cosa, do ponto de vista de sua indicação cirúrgica, a partir do grau II B,
conforme especifi cação a seguir.
212 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
Classifi cação de Samaniego
GRAU SUBGRAU
I- Aumento do relevo venosoA. Discreto
B. Intenso
II- Sintomas ortostáticosA. Episódicos
B. Permanentes
III- Sofrimento cutâneoA. Sem atrofi a
B. Com atrofi a
IV- UlceraçãoA. Mínima superfi cial
B. Profunda
Pré-operatório
Internar a paciente no dia da cirurgia;
Dieta oral zero;
Com todos os exames (inclusive o doppler);
500mL de SG 5%;
Confi rmar presença de micropore estéril e ataduras.
Procedimento
Sob raquianestesia;
Fleboextração por agulha de crochê;
Safenectomia com fl eboextrator nos casos de insufi ciência da
veia safena.
Pós-operatório
Analgésico (dipirona fi xa e tramadol se necessário);
Anti-infl amatório (tenoxican);
Antiemético;
Manter membros inferiores elevados.
213Seção III - Cirurgias
Alta hospitalar
24h após o procedimento;
Orientar repouso relativo por 3 dias e depois retornar paulati-
namente às atividades rotineiras;
Retirar atadura 24h após a cirurgia e colocar meia elástica;
Prescrever AINES por 7 dias e Venalot®;
Atestado médico de 15 dias;
Retorno ambulatorial com 7-10 dias para revisão e retirar os
pontos;
Pode molhar o micropore®.
Complicações
Edema: dano aos vasos linfáticos;
Hiperpigmentação;
Cicatrização não estética;
Lesão nervosa: nervo safeno ou sural.
LEITURA COMPLEMENTAR
Townsend CM, Sabiston DC. Tratado de Cirurgia. 17a ed. Rio de Ja-
neiro: Saunders Elsevier; 2005.
Way LW, Doherty GM. Cirurgia diagnóstico e tratamento. 11a ed. Rio
de Janeiro: Guanabara; 2004.
Brito CJ. Cirurgia vascular. Cirurgia endovascular, angiologia. 2a ed. Rio
de Janeiro: Revinter; 2008.
Maff ei FHA. Doenças vasculares periféricas. 4a ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 2008.
214 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
XXI CIRURGIA ESOFAGOGÁSTRICA
Raphael Carvalho Sodré Duarte
1. INTRODUÇÃO
Pacientes portadores de doença gastroesofágicas candidatos a trata-
mento cirúrgico necessitam de cuidados especiais, em decorrência das
peculiaridades anatômicas e fi siológicas destes órgãos, principalmente o
esôfago, bem como da fi siopatologia de suas doenças.
Avaliação pré-operatória minuciosa, com tratamento ou compensa-
ção de distúrbios clínicos e nutricionais e os cuidados pós-operatórios
são fundamentais para o sucesso do tratamento. A evolução e experi-
ência notáveis em cirurgia, diagnóstico, imagem e tratamento cirúrgico
de doenças de esôfago ao longo das duas últimas décadas trouxeram
melhores resultados, como a redução substancial da morbidade e mor-
talidade associadas a cirurgias de esôfago. Diversos cuidados, multidis-
ciplinares, mostraram-se efi cazes neste propósito.
2. PRÉ-OPERATÓRIO EM CIRURGIA GASTROESOFÁGICA
2.1. Avaliação nutricional
Doenças que levam a obstrução da luz esofágica e do antro gástrico po-
dem levar a alterações no estado nutricional. Pacientes com doenças esofá-
gicas obstrutivas geralmente são idosos, debilitados e malnutridos. Meses
de nutrição insufi ciente não podem ser corrigidos em curto espaço de tem-
po, porém anemia, desidratação, anormalidades hidroeletrolíticas podem
ser corrigidas com suporte intravenoso e monitoramento laboratorial.
215Seção III - Cirurgias
Na admissão ou o mais breve possível, o paciente necessita de avalia-
ção nutricional, já que a desnutrição pode levar ao aumento das taxas de
morbimortalidade por complicações relacionadas a anastomoses, síntese
da parede abdominal e aumento do índice de infecção pós-operatória.
2.2. Preparo nutricional
Nos casos em que a ingesta oral é impedida pela obstrução esofágica,
dilatação esofágica de estenose benigna e colocação de sonda naso-en-
teral está indicada. Na impossibilidade desta conduta, pode-se realizar
jejunostomia (videolaparoscópica ou convencional), no intuito da preser-
vação gástrica para possível cirurgia de substituição do conduto esofági-
co. Se a perda ponderal exceder 10% do peso, nutrição enteral com pelo
menos 2.000Kcal/dia, hiperproteica deve ser administrada de sete a dez
dias antes da cirurgia. Considerar nutrição parenteral total na impossi-
bilidade de nutrição enteral (impedimento de acesso ao trato digestivo).
Nos casos de tumor gástrico ou esôfago, a recuperação nutricional é
mais difícil, pela associação da malignidade à obstrução do trato diges-
tivo. Nesses casos, o preparo nutricional é fundamental até que possa ser
tratada a afecção do paciente.
2.3. Avaliação cardiológica
Avaliação cardiológica pré-operatória é mandatória em pacientes
portadores de Doença de Chagas, necessitando de radiografi a de tórax
e eletrocardiograma. Todo o paciente com cardiopatia prévia, ou idoso
deve ter investigação minuciosa, com eletrocardiograma holter, ecocar-
diograma e testes de esforço. Nos pacientes com megaesôfago chagásico,
a cardiopatia é encontrada em 50% dos casos. Atentar para alterações
eletrocardiográfi cas como: bloqueio do ramo direito (BRD) e extrassís-
toles ventriculares.
216 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
2.4. Avaliação respiratória
Várias afecções respiratórias podem ser decorrentes de doença gas-
troesofágicas, principalmente esofágicas, consequentes a fenômenos as-
pirativos em afecções obstrutivas ou por refl uxo gastroesofágico com
aspiração secundária. Broncopneumonia, abcesso pulmonar, laringite/
tosse crônica, estridor laríngeo, asma e acometimento de vias aéreas por
invasão tumoral são exemplos e podem ser agravadas por tabagismo,
alterações estruturais torácicas e idade avançada.
Avaliação pré-operatória mínima consiste em radiografi a de tórax,
podendo ser completada com prova de função pulmonar (espirometria)
e gasometria arterial. Nos casos de neoplasia esofágica, broncoscopia é
importante para avaliação da invasão de árvore traqueobrônquica.
2.5. Preparo cardiorrespiratório
Preparo pré-operatório completo é essencial para o bom resultado
pós-operatório. A cessação do tabagismo e um regime gradual de exer-
cícios em casa auxiliam a minimizar complicações pós-operatórias car-
diorrespiratórias e incentivar a mobilização precoce. Cardiopatias devem
ser referenciadas para otimização pré-operatória em caso de repercussão
clínica. Caso exista cardiopatia que promova arritmia importante (Do-
ença de Chagas, por exemplo), recomenda-se passagem de marca-passo
cardíaco no pré-operatório.
Quanto ao preparo do sistema respiratório, o tratamento deve ser
instituído no pré-operatório com suspensão do tabagismo, fi sioterapia
respiratória, uso de broncodilatadores, mucolíticos e, eventualmente
antibióticos ou corticoides. Pneumonia aspirativa deve ser tratada no
pré-operatório.
217Seção III - Cirurgias
2.6. Medidas gerais na admissão para pacientes com obstru-ção esofágica ou antropilórica
Solicitar os seguintes exames: Eletrólitos, albumina, transferri-
na, hemograma, ureia e creatinina (avaliar estado nutricional ou
desequilíbrio hidroeletrolítico). Sua coleta deve ser realizada
antes de iniciar hidratação venosa, após coleta sanguínea;
Solicitar fi sioterapia respiratória e motora;
Avaliar necessidade de suporte nutricional em caso de perda
ponderal acima de 10% do peso nos últimos 6 meses;
Promover otimização cardiopulmonar, caso risco cardiológico
elevado.
3. SITUAÇÕES ESPECÍFICAS
3.1. Preparo do estômago
• Obstrução da luz antropilórica
Em afecções nas quais ocorra obstrução da luz antropilórica, o quadro
clínico é caracterizado por episódios de vômitos repetidos, com perda de
grande volume e eletrólitos, devendo estes serem corrigidos no pré-opera-
tório (alcalose hipoclorêmica, hipopotassêmica com acidúria paradoxal).
A adoção da sondagem nasogástrica de grosso calibre (18F) permite
o esvaziamento gástrico, aspiração e lavagens sucessivas com solução
cristaloide, descomprimindo o estômago, permitindo que o mesmo ad-
quira, pelo menos parcialmente, a motilidade e dimensões anteriores,
diminuindo o edema da parede gástrica, o que acontece após dois a
quatro dias da sondagem. Devido estase gástrica, o uso de antibióticos
de amplo espectro profi laticamente se impõe (cefalosporinas de segunda
geração e antibióticos com atividade antianaeróbios).
218 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
• Hemorragia digestiva alta
No caso de hemorragia digestiva alta intensa por doença ulcerosa,
proceder inicialmente com estabilização hemodinâmica. Depois disso,
antes de se realizar a endoscopia, uma sonda de grosso calibre é coloca-
da no estômago com a fi nalidade de se verifi car a presença de sangue,
e se positivo, esvaziá-lo dos coágulos e do conteúdo retido. Se o san-
gramento for causado por gastrite difusa ou ulcera aguda, a infusão de
solução salina gelada e antiácida por sonda pode ser efetiva no controle
da hemorragia. O sangramento intenso e o choque hemodinâmico po-
dem precipitar infecção, motivo pelo qual antibioticoprofi laxia é bem
indicada nesta situação.
• Perfuração gastroduodenal
Nas lesões gastroduodenais perfuradas são obrigatórias condutas de
ressuscitação (restaurar equilíbrio hidroeletrolítico, ácido básico e reposi-
ção de perdas sanguíneas), por um curto período, antes da cirurgia. A pre-
cipitação da intervenção aumenta a taxa de mortalidade, principalmente
nos casos em que a perfuração já ocorreu há várias horas, pela grande
sequestração de líquido extracelular e consequente hipovolemia. Durante
a estabilização, o paciente deve permanecer em posição supina, submetido
a analgesia com morfi nomiméticos, descompressão gástrica com sonda
nasogástrica e com aspiração contínua, além de antibioticoterapia.
3.2. Preparo do esôfago
Paciente com estase esofágica secundária à estenose ou, principal-
mente, megaesôfago, é indicada a limpeza do órgão no pré-operatório
imediato (24h antes do procedimento), com o objetivo de evitar aspi-
ração no momento da intubação ou vazamento de conteúdo esofágico
para o mediastino quando ocorrer abertura na luz do órgão. Limpeza é
feita com passagem de sonda de Fouchet pela via oral e infusão de soro
fi siológico até retorno límpido, 24h antes da cirurgia, dieta oral líquida
219Seção III - Cirurgias
com líquidos claros e sem resíduos, além de 8h de jejum antes do pro-
cedimento.
3.3. Preparo do cólon
Em casos de neoplasia gástrica avançada com suspeita de invasão
de cólon ou neoplasia esofágica (distal ou junção esofagogástrica) o
preparo do cólon pode ser realizado, mesmo quando a primeira opção
de reconstrução do conduto é planejada com a utilização do estômago,
considerando anatomia gástrica desfavorável ou comprometimento ne-
oplásico do órgão, muitas vezes diagnosticados no intraoperatório.
Há evidências na literatura contra a utilização do preparo mecâni-
co. Vários artigos, incluindo metanálises chegaram à mesma conclusão,
não identifi cando benefícios na prevenção de infecção ou deiscência de
sutura em indivíduos que foram submetidos a esta técnica, todavia, o
preparo intestinal mecânico ainda é procedimento padrão em todo o
mundo. Deve ser realizado com Manitol 10%, de 750 – 1500mL admi-
nistrado em um curto intervalo de tempo (60-90min).
4. CUIDADOS INTRAOPERATÓRIOS
Pacientes que se submeterão a esofagectomia necessitam de aces-
so venoso central para monitoramento da Pressão Venosa Central no
intra e pós-operatório com acesso em subclávia direita para facilitar a
dissecção do esôfago cervical. Deve-se atentar para controle rigoroso da
diurese e volemia, para evitar desidratação ou hiper-hidratação.
Cateterização peridural para analgesia pós-operatória é desejável na
otimização do controle da dor pós-operatória e deambulação precoce
do paciente. Meias de compressão elástica devem ser usadas associadas
à heparina subcutânea antes da indução anestésica segundo recomenda-
ção da literatura para evitar TVP.
220 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
Articular medidas e o momento de fazê-las com a equipe anestésica
é desejável para o sucesso do procedimento. Técnica operatória meticu-
losa associada às medidas supracitadas são essenciais para a boa recu-
peração do paciente, extubação precoce, minimização das complicações
cardiopulmonares e alta precoce.
5. CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
De maneira geral, toda cirurgia gastresofágica necessita de prevenção
efi caz de náuseas e vômitos no pós-operatório, pelo risco desidratação,
distúrbios eletrolíticos, deiscência de suturas, sangramentos, broncoas-
piração e ruptura de esôfago.
5.1. Fundoplicatura videolaparoscópica
Sem necessidade de drenos ou sondas;
Dieta pastosa conforme aceitação pode ser oferecida no dia se-
guinte, com alta hospitalar após 24h-48h.
5.2. Cardiomiotomia a Heller com Fundoplicatura
Início de dieta líquida no primeiro DPO;
Dieta pastosa no segundo dia e durante a primeira semana;
Alta geralmente após 48-72h. Habilitado a retornar as ativida-
des após 7-14 dias.
5.3. Esofagectomias
No Hospital Universitário Onofre Lopes, o pós-operatório ime-
diato de uma esofagectomia deve ser dentro do ambiente UTI;
Monitorização cardíaca, oximetria digital, verifi cação criteriosa
de parâmetros como Pressão venosa central, diurese, tempera-
221Seção III - Cirurgias
tura axilar, volume e aspecto de conteúdo de drenos e sondas;
Dieta oral Inicialmente zero, evoluindo para 25mL de líquidos
claros a cada 15 minutos de acordo com aceitação assim que
houver ruídos hidroaéreos. A dieta por sonda enteral ou jeju-
nostomia também deve ser iniciada assim que houver ruídos
hidroaéreos;
Hidratação deve ser feita a critério médico, apenas para evitar
hipotensão assim como hipervolemia, já que a hiperidratação
pode precipitar complicações cardiopulmonares graves. Deven-
do ser reduzida após início de dieta enteral e cessada após boa
aceitação de dieta por via oral;
Deambulação deve ser estimulada no 1º DPO;
Profi laxia contra náuseas e vômitos deve ser feita rigorosamente
com antieméticos potentes, como ondansetrona, droperidol e
prometazina prescritos de acordo com a necessidade. A ocor-
rência de vômitos em pós operatório de cirurgia esofagogástrica
aumenta substancialmente o risco de deiscência anastomótica;
Analgesia intravenosa com dipirona 1g de 6/6 h ou 4/4horas,
anti-infl amatórios não hormonais (uso cauteloso), derivados de
morfi na associada a analgesia peridural de acordo com a de-
manda do paciente é particularmente útil em facilitar a boa to-
alete pulmonar e minimizar o risco de atelectasias;
Na medida em que se constata o funcionamento intestinal, pode
ser iniciada a ingesta oral cuidadosa de líquidos e, aproximada-
mente no 6º dia pós-operatório, a maioria dos pacientes pode
ingerir dieta pastosa, ainda associada à dieta por jejunostomia;
Fisioterapia respiratória e motora são imprescindíveis, con-
traindicando auxílio ventilatório sob pressão inspiratória. De-
ve-se estimular sentar fora do leito e deambular com ajuda após
pelo menos 6 horas do procedimento;
Dreno de tórax é retirado assim que houver expansão pulmo-
nar, ausência de oscilação de líquido, ausência de fuga aérea e
drenagem menor que 50mL em 24h. Fisioterapias motora e
respiratória são indispensáveis durante todo o internamento.
222 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
5.4. Gastrectomias parciais
Caso se opte pela passagem de sonda nasogástrica, a mesma
pode ser mantida até o retorno da motilidade gastrintestinal, no
2º ou 3º dia pós-operatório ou com a diminuição do débito para
200 a 300mL por dia com líquido de cor verde claro;
Dieta iniciada por líquidos, gradativamente de acordo com a
tolerância, sem grandes quantidades de carboidratos, para não
ocorrer síndrome de dumping;
A antiobioticoprofi laxia deve cessar após 24h do seu início em
caso de gastrectomias eletivas e sem complicações;
A sonda vesical deve ser retirada assim que o paciente estiver
bem acordado e hemodinamicamente estável;
Uso de Inibidor de bomba de próton de 12/12 horas é essencial
para prevenir ulcera de boca anastomótica;
Analgesia, fi sioterapia respiratória, profi laxia contra náuseas e
vômitos, além de prevenção da trombose venosa profunda de-
vem ser realizados de maneira similar a citada no pós operatório
de esofagectomias.
5.5. Gastrectomia total
Sonda nasoenteral ou jejunostomia para suporte nutricional em
pós operatório imediato, que pode ser iniciado assim que hou-
ver motilidade gastrointestinal;
Manter hidratação parenteral até que as necessidades nutritivas
e hidroeletrolíticas do doente sejam supridas por via enteral;
A avaliação da anastomose esôfago-jejunal pode ser realizada
com teste do azul de metileno via oral com observação do dreno
de vigília e /ou complementa-se com estudo contrastado com
contraste iodado;
Deve ser feita reposição com vitamina B12 intramuscular tri-
mestralmente e complementação periódica de ferro para se evi-
tar anemia megaloblástica e ferropriva;
Analgesia, fi sioterapia respiratória, profi laxia contra náuseas e
vômitos, além de prevenção da trombose venosa profunda de-
223Seção III - Cirurgias
vem ser realizados de maneira similar a citada no pós-operató-
rio de esofagectomias;
Analgesia, fi sioterapia respiratória, profi laxia contra náuseas e
vômitos, além de prevenção da trombose venosa profunda de-
vem ser realizados de maneira similar a citada no pós operatório
de esofagectomias.
LEITURA COMPLEMENTAR
Cecconello I, Ziberstein B, Pajecki D, Jureidini R. Cirurgia do Esôfago
In: Zilberstein B, Habr-Gama A, Gama-Rodrigues J, Saad WA, Mach-
ado MCC, Cecconello I, et al. Cuidados Pré e Pós-Operatórios em
Cirurgia Digestiva e Coloproctológica. 2a ed. São Paulo: Roca; 2001.
p.3-9.
Gama-Rodrigues J, Bresciani CJC, Jacob CE. Cirurgia do Estômago.
In: Zilberstein B, Habr-Gama A, Gama-Rodrigues J, Saad WA, Mach-
ado MCC, Cecconello I, et al. Cuidados Pré e Pós-Operatórios em
Cirurgia Digestiva e Coloproctológica. 2a ed. São Paulo: Roca; 2001.
p.11-5.
Low DE. Evolution in perioperative management of patients un-
dergoing oesophagectomy. British Journal Of Surgery, Virginia;
2007;94(6):655-6.
Valezi AC, Júnior JM, Marson AC, Brito EM, Souza JCL. Tratamento
do megaesôfago chagásico grau II por laparoscopia: experiência em 12
casos. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2004;31(5):148-53.
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1998;41(7):875-82.
Fa-Si-Oen P, Roumen R, Buitenweg J, van de Velde C, van Geldere D,
224 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
Putter H, et al. Mechanical Bowel Preparation or Not? Outcome of a
Multicenter, Randomized Trial in Elective Open Colon Surgery. J AM
Coll Surg, 2002;194(1):40-7.
Güenaga KF, Matos D, Wille-Jørgensen P. Mechanical bowel prepara-
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Volatile anaesthetics may be the main cause of early but not delayed
postoperative vomiting: a randomized controlled trial of factorial de-
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Gama-Rodrigues J, Deutsch CR. Cuidados pré e pós-operatórios na
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Cirurgia Geral: Pré e Pós-operatório. 2a ed. São Paulo: Atheneu; 2011.
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225Seção III - Cirurgias
XXII PREPARO INTESTINAL
Alexandre Wagner e Silva DantasMatheus Oliveira da Silva
1. INTRODUÇÃO
O preparo do intestino visa tornar o ambiente intraluminal o mais
higiênico possível, através da diminuição do conteúdo fecal e/ou da mi-
crobiota intestinal. O intestino deve ser preparado para procedimentos
endoscópicos e radiológicos, pois a qualidade da limpeza, com ótima
visualização da superfície mucosa é um fator determinante da qualidade,
difi culdade, velocidade e sucesso da colonoscopia.
Em se tratando de cirurgia, o preparo químico com antimicrobianos
profi láticos é o mais indicado, não existindo evidências que suportem o
preparo mecânico rotineiro em cirurgias colônicas eletivas, sejam elas
abertas ou videolaparoscópicas.
2. PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO
Preparo químico
Local Germes AntimicrobianoDose pré-operató-ria no adulto
Esôfago, gastroduodenal
Bacilos entéricos gram- Cocos gram +
Cefazolina<80kg 1 g EV>80KG 2g EV
Trato BiliarBacilos entéricos gram-, enterococo, clostridium
Cefazolina<80kg 1 g EV>80KG 2g EV
226 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
ColorretalBacilos entéricos gram-, anaeróbios, enterococos
Cefoxitina ouCefazolina
+
Metronidazol ouAmpicilina-sul-bactam
1-2g EV<80kg 1 g EV>80KG 2g EV0.5g EV3g EV
Apendicectomia não perfurativa
ColorretaisMesmo esquema acima
Mesmas doses acima
2.2 Preparo mecânico
2.2.1 Via oral
Metanálises recentes não recomendam realizar o preparo mecânico
em cirurgias eletivas colônicas por não infl uenciar de forma signifi cativa
na elevação de deiscência anastomótica ou infecção cirúrgica.
Apesar de seguro, ele provoca desconforto e se associa a complica-
ções como distúrbios hidroeletrolíticos e desidratação. Nos Estados
Unidos, o preparo mecânico é empregado também em cirurgias eletivas.
A obstrução completa e a perfuração livre são contraindicações absolu-
tas ao preparo.
Um preparo mecânico adequado para a colonoscopia é essencial para
visualização completa da mucosa colônica. Um intestino mal preparado
pode aumentar o risco de não se diagnosticar carcinomas por impedir
a identifi cação de lesões precoces em alguns segmentos. A diminuição
do volume ingerido de polietilenoglicol de quatro para dois litros au-
mentou a aderência do paciente e resultou numa efi cácia similar ao alto
volume. A ingesta seriada, como por exemplo, um copo de 300 mL a
cada 30 minutos, aumentou o numero de preparações satisfatórias, es-
pecialmente no segmento direito do colon, com aumento na detecção
de adenomas.
227Seção III - Cirurgias
Polietilenoglicol (PEG com base em sulfato de sódio): dois a
quatro litros, via oral. Efeitos colaterais: cólicas abdominais,
náuseas, vômitos. Por gerar menos efeitos colaterais graves
quando comparado ao fosfato de sódio, é a preparação reco-
mendada em paciente com insufi ciência renal, cirrose, ascite ou
insufi ciência cardíaca congestiva;
Fosfato de sódio (Fleet’s Phospho-soda): 30 - 45mL em duas
tomadas ou pílulas (40 pilulas, sendo três pilulas via oral a cada
15 minutos). Efeitos colaterais comuns: mesmos do PEG. Raros:
hiperfosfatemia, hipernatremia, hipopotassemia, hipocalcemia;
Bisacodil 5mg: 10 mg na antevéspera e 20 mg no dia anterior
ao procedimento;
Manitol 10% (1000 mL): 150 mL a cada 15 minutos no dia que
antecede o procedimento. A fi m de buscar uma maior aderência
e conforto para o paciente pode-se associar 500 mL de manitol
a 500mL de suco de laranja, 150 mL a cada 15 minutos.
2.2.2 Via retrógrada (enema)
As principais substâncias utilizadas são:
Enema de solução glicerinada ou água morna, no volume de
700mL a 2000mL, considerado aceitável quando o retorno es-
tiver limpo.
2.2.3 Preparo misto
É indicado nos pacientes submetidos a cirurgias anteriores com deri-
vações terminal e coto retal fechado (colostomia Hartmann), em portado-
res de megacólon e nos indivíduos com fecalomas e impactação por bário.
228 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
LEITURA COMPLEMENTAR
Froehlich F, Wietlisbach V, Gonvers JJ, Burnand B, Vader JP. Impact
of colonic cleansing on quality and diagnostic yield of colonoscopy: the
European Panel of Appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy Eu-
ropean multicenter study. Gastrointest Endosc. 2005 Mar;61(3):378-84.
Eskicioglu C, Forbes SS, Fenech DS, McLeod RS; Best Practice in
General Surgery Committee. Preoperative bowel preparation for pa-
tients undergoing elective colorectal surgery: a clinical practice guide-
line endorsed by the Canadian Society of Colon and Rectal Surgeons.
Can J Surg. 2010 Dec;53(6):385-95.
Townsend C, Mattox K. Tratado de Cirurgia: A Base Biológica da
Prática Cirúrgica Moderna. Rio de Janeiro: Elsevier; 2010.
van Doorn SC, Dekker E. Colonoscopy quality begins with a clean co-
lon. Endoscopy. 2012 Jul;44(7):639-40.
Marmo R, Rotondano G, Riccio G, Marone A, Bianco MA, Stroppa I,
et al. Eff ective bowel cleansing before colonoscopy: a randomized study
of split-dosage versus non-split dosage regimens of high-volume versus
low-volume polyethylene glycol solutions. Gastrointest Endosc. 2010
Aug;72(2):313-20.
Kilgore TW, Abdinoor AA, Szary NM, Schowengerdt SW, Yust JB,
Choudhary A, et al. Bowel preparation with split-dose polyethylene
glycol before colonoscopy: a meta-analysis of randomized controlled
trials. Gastrointest Endosc. 2011 Jun;73(6):1240-5.
229Seção III - Cirurgias
XXIII GASTROSTOMIA
Marília Daniela Ferreira de CarvalhoClarice Matias de MedeirosHeitor Giovanni LopesMarcelo GalloMayara Rayssa Dantas Borges
É um procedimento que permite acesso direto ao estômago.
1. INDICAÇÕES
Via de administração de alimentos;
Descompressão gástrica;
Método auxiliar de dilatação esofágica.
2. CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS
Quando possível sondagem naso ou orogástrica;
Ascite incontrolável;
Coagulopatia;
Doenças da parede gástrica;
Peritonite;
Carcinomatose peritoneal;
Varizes gástricas;
Refl uxo gastroesofágico grave;
Pacientes agitados;
Pacientes com doença pulmonar restritiva crônica.
230 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
3. CUIDADOS GERAIS
Antes da realização da gastrostomia, período de jejum de 8 a
12h. Em alguns pacientes podem ser necessárias à aspiração e a
lavagem pré-operatória;
A incisão sempre deverá ser feita fora da via de acesso da ope-
ração principal, ou seja, por contra abertura colocada à sua es-
querda, vertical ou transversal, fora da bainha do reto, a cerca de
3cm da borda costal;
Ao término da gastrostomia, o cateter deve ser conectado a um
sistema de drenagem, que deve seguir um trajeto retilíneo até o
frasco coletor;
Curativos oclusivos devem ser evitados na presença de extrava-
samento do conteúdo gástrico em torno do cateter, pois agra-
vam a dermatite da pele circunjacente;
Quando a drenagem do tubo é mínima e os ruídos intestinais
são normais e presentes, o tubo pode ser fechado com pinça e a
alimentação iniciada pela via indicada;
A obstrução do cateter pode ser evitada, quando a lavagem é feita
ao término de cada infusão de nutrientes, utilizando soro fi siológico.
4. GASTROSTOMIA POR LAPAROTOMIA
As vias de acesso à cavidade abdominal podem ser por laparotomia
convencional ou lapasroscopia.
4.1. Gastrostomias temporárias
O trajeto do cateter é revestido pela serosa, de modo que o fecha-
mento da gastrostomia é espontâneo, rápido e defi nitivo, ocorrendo en-
tre dois e três dias após a retirada do cateter.
231Seção III - Cirurgias
4.1.1. Técnica de Stamm
A sonda fi ca perpendicular à parede do estômago.
Recomenda-se o uso de cateteres calibrosos (18 a 26Fr).
A via de acesso principal da microlaparotomia é uma incisão
supra-umbilical para-mediana esquerda, usualmente transretal
ou mesmo incisão mediana;
Faz-se uma pequena abertura na parede anterior do estômago,
em seu terço inferior;
Ao redor da incisão, faz-se uma sutura em bolsa de diâmetro
pequeno, sufi ciente para se prender o cateter, com fi o não ab-
sorvível 2-0 ou 3-0;
O cateter é introduzido através desta pequena abertura gástrica;
Após a confi rmação da posição adequada da extremidade do
cateter no lumem gástrico, mediante aspiração do suco gástrico
ou pela facilidade de mobilização do cateter no interior do es-
tômago, a sutura é amarrada;
Mais uma ou duas suturas em bolsa com fi o não absorvível são
realizadas na parede gástrica, em torno do local da saída do ca-
teter, sempre com invaginação da sutura anterior, com formação
de um trajeto seroso curto;
Infl ar o balão retentor do cateter e fechar sequencialmente as
bolsas, da menor para a maior, criando uma inversão de bordas
em torno do referido cateter;
Na determinação do local de saída do cateter através da parede
abdominal;
O cateter não deve ser exteriorizado pela incisão principal;
O cateter deve ser exteriorizado por contra abertura, que deve
estar situada 3 a 5cm da incisão principal;
O local deve permitir a aproximação, sem tensão, da parede gás-
trica anterior à face peritoneal da parede abdominal;
Após a passagem do cateter gástrico pela contra abertura, reali-
za-se a fi xação apropriada da parede gástrica anterior ao peritô-
nio parietal adjacente ao orifício;
Quatro pontos simples diametralmente opostos em torno da
232 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
sonda, justapondo peritônio parietal e visceral;
O cateter é então fi xado à pele e colocado sob drenagem gra-
vitacional;
Síntese da incisão mediana.
4.1.2. Técnica de Witzel
A sonda fi ca paralela à parede do estômago:
Este método é um pouco mais difícil, mas o fechamento da
fístula é mais rápido;
Introduz-se o cateter do mesmo modo descrito anteriormente,
e faz-se uma sutura em bolsa ao seu redor;
A sonda é então colocada deitada sobre a parede do estômago, e
a parede gástrica anterior é pregueada sobre o cateter, por sutura
seromuscular, em uma extensão proximal de 4 a 8cm, formando
um tubo seroso ao longo do eixo longitudinal do estômago;
Pontos separados sobre o cateter, para confecção do túnel subseroso;
Após a exteriorização do cateter por contra-abertura, fi xa-se a
parede gástrica anterior ao peritônio parietal, como no procedi-
mento de Stamm.
4.2. Gastrostomias permanentes
O trajeto tubular é construído a partir de um retalho da parede gás-
trica, de tal forma que o revestimento interno é formado pela mucosa
gástrica. Proporciona uma via de administração de alimentos por tempo
prolongado, sem a necessidade de intubação contínua. O cateter é so-
mente utilizado na hora administração dos alimentos, o que traz maior
conforto aos pacientes.
As gastrostomias permanentes têm sido raramente indicadas, provavel-
mente pelo maior risco de complicações, pelo desenvolvimento de técnicas
alternativas para a administração de nutrientes e pelos progressos obtidos
no tratamento paliativo do câncer. Devido a sua pouca utilidade, as técni-
cas operatórias de gastrostomias permanentes não serão descritas a seguir.
233Seção III - Cirurgias
Tipos de gastrostomias permanetes:
Gastrostomia tipo Depage Janeway;
Gastrostomia tipo Beck-Carrel-Jianu;
Gastrostomia tipo Patton;
Gastrostomia tipo Spivack-Watsuji.
5. COMPLICAÇÕES
Dor no local do estoma;
Infecções no local de saída do cateter;
Infecção da ferida operatória;
Hemorragia gástrica;
Fístula gástrica (podendo provocar peritonite grave e fatal);
Fístulas gastro-cutâneas após retirada do cateter;
Complicações anestésicas;
Pneumonia de aspiração (evitada ou reduzida mantendo o pa-
ciente na posição semi-sentada, principalmente durante a ad-
ministração dos alimentos);
Saída do cateter (se nos primeiros dois dias após a cirurgia, re-
colocação através de nova cirurgia, para evitar o risco de extra-
vasamento e peritonite);
Complicações relacionadas ao cateter (entupimento, ruptura
deste ou do balão, função inadequada, tração inapropriada com
retirada involuntária);
Celulite;
Perfuração gástrica.
234 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
6. GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA PERCUTÂNEA (GEP)
Procedimento padrão para administração de suporte nutricional en-
teral a longo prazo.
6.1. Indicações
Diversas publicações, na forma de consensos e diretrizes organizadas
por sociedades médicas e de nutrição dos EUA e Europa (ASGE, AS-
PEN, BAPEN, BSG, ESPEN), abordam as indicações da GEP:
Acesso alimentar prolongado;
É a principal indicação de GEP que tem como principais causas:
Alterações no mecanismo de deglutição secundária;
Disfunções benignas ou malignas do SNC;
Lesões neoplásicas obstrutivas do trato aerodigestivo superior;
Disfagia por traumatismos de face, mandíbula ou cranioen-
cefalico (TCE);
Doenças crônicas que necessitem de suplementação nutricional;
Condições metabólicas agudas ou crônicas que requerem su-
porte nutricional complementar;
Descompressão para obstrução intestinal;
Pacientes com distúrbios motores;
Obstrução benigna ou maligna do TGI;
Fixação gástrica em caso de volvo gástrico e de hérnias gástricas
transhiatais volumosas;
Acesso para cateter alimentar duodeno jejunal;
Acesso para cirurgia transgástrica;
Recirculação para bile drenada por via percutânea;
Facilitar acesso para dilatação retrógrada ou anterógrada de
esôfago ou hipofaringe;
Colocação de próteses esofágicas em casos especiais;
235Seção III - Cirurgias
Fornecer acesso gástrico para aplicação de técnicas terapêuticas
transluminais.
6.2. Contraindicações absolutas
Condições que contraindiquem a realização de exames endos-
cópicos;
Coagulopatia não corrigida;
Obstruções completas do trato aerodigestivo superior que im-
possibilitam o acesso ao estômago;
Impossibilidade de conseguir a correta e segura aposição da pa-
rede anterior gástrica com a parede abdominal;
Expectativa curta de sobrevida;
Presença de obstrução intestinal, no caso de fornecimento de
suporte nutricional enteral;
Para descompressão, pode ser indicado;
Recusa do paciente.
6.3. Contraindicações relativas
Condição clínica do momento que não permita a realização
imediata do procedimento:
Hepatopatias descompensadas;
Distúrbios da coagulação tratáveis;
Peritonite;
Curso de diálise peritoneal;
Presença de ascite maciça;
Condições anatômicas ou funcionais que podem determinar
difi culdade em casos específi cos;
Hepatomegalia;
Presença de varizes gastroesofágicas;
Presença de cateter de derivação ventriculoperitoneal;
Obesidade mórbida;
Hérnia hiatal volumosa;
Cirurgias prévias em andar superior do abdome;
Gastrectomias subtotais;
236 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
Lesões ulceradas, infi ltrativas ou infectadas na parede abdomi-
nal ou gástrica, no local da punção;
Degradação rapidamente progressiva de sua condição clínica
associada à doença incurável (caracterizando tratamento fútil);
Retorno da alimentação pela via oral (VO) é esperado em tem-
po inferior a 4 semanas;
Fístula traqueoesofágica quando for possível o implante de pró-
teses metálicas autoexpansíveis.
6.4. Técnica para GEP
Pode ser realizada sob sedação e anestesia local;
Preparar a parede abdominal com antissépticos e campos cirúr-
gicos, como em um procedimento cirúrgico convencional;
Antibioticoprofi laxia é rotineiro, sendo as cefalosporinas as op-
ções mais utilizadas;
Procurar lesões do trajeto digestivo através da endoscopia;
Insufl ar bem o estômago para que se aproxime da parede ab-
dominal;
As manobras para localizar e confi rmar o melhor ponto para a
punção consiste nos testes de transiluminação com digitopres-
são na parede abdominal.
6.4.1. Técnica de tração (Gauderer-Ponsky)
Nessa técnica, a sonda de gastrostomia é introduzida por via anteró-
grada no estômago:
Através de incisão no ponto escolhido da parede abdominal, é
inserida uma agulha na câmara gástrica sob visão endoscópica;
Uma vez no interior do estômago, um longo fi o é introduzido
através da agulha, em direção à luz gástrica;
A extremidade deste fi o é apreendida com alça , sendo o fi o
retirado juntamente com o endoscópio através da cavidade oral;
A sonda de gastrostomia é então fi xada ao fi o, e depois de lubri-
fi cada, é tracionada, percorrendo o esôfago e o estômago até sua
237Seção III - Cirurgias
exteriorização através da incisão da parede abdominal;
O endoscópio é reintroduzido no intuito de avaliar o posicio-
namento da sonda;
A fi xação das paredes gástrica e abdominal é mantida por
tração entre o anteparo interno (formato de cogumelo) e o
externo da sonda.
Vantagens
Possibilidade de utilização de sondas calibrosas (até 26 Fr).
Desvantagens
Passagem da sonda através da orofaringe.
6.4.2. Método de empurrar (Sachs-Vine)
Difere do método de tração pelo fato de a sonda ser empurrada (e
não tracionada) por sobre um fi o-guia através da cavidade oral, esôfago,
estômago e parede abdominal. O método apresenta taxas de sucesso e
complicações comparáveis com a técnica de tração.
Punção é realizada igualmente à técnica de tração;
Um longo fi o metálico é introduzido através da agulha no inte-
rior do estômago que é apreendido e retirado por via oral com
o endoscópio;
Esse fi o, tracionado em sua extremidade distal e abdominal, ser-
ve para guiar a introdução da sonda;
Uma vez colocado o fi o guia através da sonda, esta é empurrada
pelo esôfago e estômago até ser exteriorizada através da parede
abdominal;
Quando a sonda emerge na parede abdominal, é tracionada e
posicionada.
238 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
6.4.3. Método de punção de Russel
Nesta técnica, o procedimento é realizado totalmente por via abdo-
minal. A sonda é introduzida de modo retrógrado, e o endoscópio é
usado somente para o controle do procedimento. Apesar da maior difi -
culdade, há menor taxa de infecção nessa técnica.
Inicia-se com punção gástrica, através da parede abdominal,
predominantemente no QSE;
Inserção de fi o-guia sob controle endoscópico;
A agulha é retirada e o fi o mantido na câmara gástrica;
Uma pequena incisão é realizada junto ao fi o-guia, que deve
atingir a pele, fáscia aponeurótica e musculatura do abdome;
Um dispositivo que compreende um dilatador recoberto por
uma bainha destacável de 16Fr é utilizado para dilatar o trajeto
gástrico, sobre o fi o-guia, sempre sob visão endoscópica;
A pressão contínua da parede gástrica contra a parede abdomi-
nal com ajuda do endoscópio facilita o procedimento;
É realizada rotação horária e anti-horária do dispositivo dilatador;
O dilatador é removido, permanecendo unicamente a bainha
destacável que permiirá a introdução a sonda de Foley 14 Fr;
Uma vez observada a sonda na luz gástrica, o seu balão é insu-
fl ado com água, e a bainha destacável é removida;
A sonda é fi xada com anteparo externo à parede abdominal com
ajuda de fi os de sutura.
6.5. Antibioticoprofi laxia para GEP
Deve ser sempre utilizada nos pacientes submetidos a GEP, com ex-
ceção daqueles que já estão em tratamento com antibióticos para outras
condições clínicas.
A administração profi lática de dose única de um antibiótico
(EV) de largo espectro reduz a incidência de infecções peries-
tomais, de 30% a 7-8%.
Staphylococcus aureus é o principal organismo envolvido.
239Seção III - Cirurgias
6.6. Momento para início da alimentação pós-procedimento
Geralmente a infusão é iniciada 12-24 horas após o procedimento,
no entanto, a alimentação precoce, dentro das primeiras 3 a 4 horas, é
considerada uma opção segura e bem tolerada pelos pacientes.
6.7. Complicações da GEP
Pacientes com baixo IMC ou doença neoplásica avançada estão par-
ticularmente sujeitos a complicações mais frequentes e graves.
Principais intercorrências
Complicações da endoscopia digestiva alta (EDA): Freqüência
- 0,13%; Mortalidade - 0,004%;
Complicações cardiopulmonares: arritmias cardíacas, bronco-
aspiração;
Complicações realcionadas com a sedação IV: hipoxemia, rea-
ções medicamentosas, fl ebite;
Complicações infecciosas: bacteremia;
Complicações mecânicas: perfuração e sangramento.
Complicações específi cas da GEP
Menores
Infecção periestomal;
Dor no local da punção;
Extravasamento do conteúdo gástrico;
Alargamento do estoma;
Dermatite;
Tecido de granulação;
Sangramentos menores;
Hematomas pequenos;
240 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
Pneumoperitônio;
Íleo temporário;
Obstrução do trato de saída gástrico;
Saída acidental tardia da sonda;
Fístula gastrocutânea persistente após a retirada da sonda.
Maiores
Sepultamento do retentor interno (SRI);
Peritonite;
Broncoaspiração;
Implante metastático no estoma;
Perfuração de vísceras ocas ou órgãos sólidos;
Sangramentos maiores;
Hematomas expansivos ou volumosos da parede abdominal
ou gástrica;
Fístula gastrocolocutânea;
Saída acidental precoce da sonda.
O treinamento continuado da equipe médica e o acompanhamento
regular dos pacientes submetidos à GEP podem ser fatores associados
com a redução da morbimortalidade das complicações da gastrostomia.
6.8. GEP em paciente idosos
Busca a melhora na qualidade de vida, proporcionado pela melhora
do estado nutricional e redução as taxas de infecção desses pacientes.
Estudos revelam menor incidência de complicações aspirativas e
melhor tolerância da nutrição enteral pode período prolongado com a
sonda de gastrostomia do que com a sonda nasoenteral.
241Seção III - Cirurgias
Principais indicações
Disfagia neurológica;
Depressão;
Demência avançada.
6.9. Fatores prognósticos e de desfecho
Devem ser considerados vários fatores em conjunto antes de ser to-
mada a decisão de realização da GEP. A cuidadosa avaliação de indi-
cação, possibilidade de recuperação do paciente, comorbidades prévias,
doenças agudas, fatores sociais e institucionais pode estar associada com
importantes fatores prognósticos e de desfecho.
Fatores de pior prognóstico
Pacientes institucionalizados;
Presença de doença aguda;
Hipoalbuminemia;
Diabetes mellitus (DM);
Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC);
Uso de ventilação mecânica;
Diálise;
Idade avançada.
LEITURA COMPLEMENTAR
Araújo ID, Barbuto RC. Tipos e Características dos Tubos, Sondas e
Drenos. In: Pohl FF, Petroianu A. Tubos, Drenos e Sondas. Rio de Ja-
neiro: Guanabara Koogan; 2000. p.3-7.
Ribeiro RC. Diretrizes clínicas: como avaliar a qualidade?. Rev Bras
Clin Med. 2010;8(4):350-5.
242 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
Walt G, Brugha R, Haines A. Working with the private sector: the need
for institutional guidelines. BMJ. 2002 Aug 24;325(7361):432-5.
Mulrow CD, Lohr KN. Proof and policy from medical research evi-
dence. J Health Polit Policy Law. 2001 Apr;26(2):249-66.
Meakins JL. Innovation in surgery: the rules of evidence. Am J Surg.
2002 Apr;183(4):399-405.
SOBRE OS AUTORES
Alexandre Wagner e Silva DantasResidente de Cirurgia Geral do HUOL
Amália Cinthia Meneses do Rêgo Pós Doutorado em Ciências da SaúdeProfessora Colaboradora
Carlos Matos NetoAluno de Graduação do Curso de Medicina
Clarice Matias de MedeirosAluno de Graduação do Curso de Medicina
Diana Taissa Sampaio MarinhoResidente de Cirurgia Geral do HUOL
Dinarte César Sampaio MarinhoResidente de Cirurgia Geral do HUOL
Diogo Maciel Silva AzevedoAluno de Graduação do Curso de Medicina
Duanna Damaeska NogueiraAluna de Graduação do Curso de Medicina
Guilherme Tarso de Andrade AlvesResidente de Cirurgia Geral do HUOL
Heitor Giovanni LopesAluno de Graduação do Curso de Medicina
João Batista Cosme de Souza JuniorResidente de Cirurgia Geral do HUOL
Larissa Kaline Santana DinizAluna de Graduação do Curso de Medicina
Luís Felipe Revorêdo Antunes de MeloAluno de Graduação do Curso de Medicina
Marcelo GalloAluno de Graduação do Curso de Medicina
Marília Daniela Ferreira de CarvalhoDoutoranda do Programa de Pós Graduação em Ciências da SaúdeProfessora Substituta
Matheus Oliveira da SilvaAluno de Graduação do Curso de Medicina
Mayara Rayssa Dantas BorgesAluna de Graduação do Curso de Medicina
Raphael Carvalho Sodré DuarteResidente de Cirurgia Geral do HUOL
Ricardo Luiz Oliveira AlvesAluno de Graduação do Curso de Medicina
Romena Leão Azevedo CatãoAluna de Graduação do Curso de Medicina
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