TEMA 1: SUTURA Sutura: Es una hebra de material estéril que se utiliza para ligar vasos sanguíneos, aproximar tejidos y mantenerlos en aposición hasta que cicatricen. Suturar: Es la reposición de los tejidos blandos que están o han sido separados debido a un traumatismo o a una acción quirúrgica. Vasos sanguíneos también, puesto que existe una cirugía intravascular y cuando se rompe una arteria importante, hay que suturarlo.La función de la sutura es unir los tejidos que han sido separados, inclusive tejidos duros, existe suturas para huesos (metálicas). La finalidad es ir cicatrizando ese tejido lo más parecido a como era antes, pero siempre quedará el efecto de la cicatriz por atrofia de tejido.

CLASIFICACIÓN DEL HILO; SEGÚN EL TIPO DE MATERIAL (pregunta de examen)• Absorbibles

• Orgánicas• Catgut simple:

• Elaborada con fibras de colágeno de alta pureza• Serosa de res y submucosa de carnero• Se absorben por acción enzimática. Se utiliza en tejidos infectados más no en alta

tensión• Fuerza Tensil: 7-10 días• Absorción: 70 días

• Catgut crómico: • Colágeno tratado con sales de cromo.• Se absorben por acción enzimática• Fuerza Tensil: 14-28 días• Absorción: 90 días

La diferencia entre simple y crómico es que la segunda tiene cromo JAJA. • Sintéticas

• Monocryl: • Elaborada con un copolímero de glicólido y caprolactona.• Poliglecaprone 25• Se degenera por hidrólisis• Es monofilamentosa • Fuerza Tensil: 7-21 días• Absorción: 90-120 días

• Vicryl: Se usa tambien en boca es muy buena, es la major segun el dr. • Copolímero de Poliglactín 910, recubierto con Poliglactín 370 y Estearato de Calcio.• Se degenera por hidrólisis. • Es multifilamentosa. • Fuerza Tensil: 14-28 días• Absorción: 63 días

• No absorbibles• Orgánicas

• Algodón: Elaborada con hilos de algodón trenzado. Ya no se usa.• Seda: La mas usada en odontologia

• Elaborada con Seda. Trenzada y siliconizada • Elasticidad indica cuando se ha alcanzado un anudado óptimo.• No debe usarse donde exista infección

• Sintéticas• Ethilon:

• Fibras sintéticas de Nylon, trenzadas y revestidas de silicón.• Poca reacción tisular.• Gran elasticidad y resistencia.• Es la más limpia. • Requiere de nudos adicionales.

• Prolene: 2da sutura que mas se usa EN EL MUNDO no en boca como tal pues • Monofilamento de polipropileno (tiene memoria)• Poca reacción tisular. No se adhiere a los tejidos• Gran suavidad, fácil manejo y anudado seguro.

• Nurolon • También se clasifican según su grosor o calibre y según su longitud.• La sutura más gruesa (el calibre de la hebra) es la número 6 y la más fina es la 12-0 (usada

en oftalmología). La sutura 7-0 es del grosor de un cabello humano. En odontología se utiliza entre 3-0 y 4-0.

-En cuanto a longitud se encuentra desde 20 cm (8”) hasta 75 cm (30”).• Hay suturas de un solo filamento y otras de muchos filamentos.

Grosor o calibre: La sutura más gruesa (el calibre de la hebra) es la número 6 y la más fina es la 12-0 (usada en oftalmología). La sutura 7-0 es del grosor de un cabello humano. PREGUNTA DE EXAMEN:En odontología se utiliza entre 3-0 y 4-0. (Cuando el nro entero esta del lado izquierdo quiere decir que la sutura es mas fina y del lado derecho mas grueso) La sutura 11-0 no se VE. Sutura 1-0 es mas gruesa que 3-0. Para piel se usa 5-0 o 6-0

AGUJAS:Tamaño: Desde 6mm hasta 77mm Formas de agujas:

• 1/4 de círculo: para tejidos superficiales.• 1/2 de círculo: tejidos semi-profundos (cirugía bucal, gastrointestinal y ginecología). Usada por

excelencia en boca.• 3/8 de círculo: tejido relativamente superficial (piel).• Aguja recta: cierre de piel de fácil acceso.• 5/8 de círculo: tejidos profundos y de difícil acceso.• Curvas complejas: tejidos de difícil acceso.• Curvas compuestas: para oftalmología, precisión del punto.

Formas de la Punta:• Aguja cortante (triangular): Punta cortante para tejidos resistentes o difíciles de penetrar. • Aguja no cortante (redonda o roma): Punta cónica o cilíndrica, para tejidos de fácil penetración.

La aguja desplaza el tejido sin cortarlo. Por la mucosa oral por ser fácil de desgarrar se debe usar esta aguja.

Envoltorio: Suelen tener una flechita que dice: “rasgue aquí” para agarrar la sutura adecuadamente. Si en la bolsa tiene un circulo y un punto es roma.

Selección de la sutura: Para tejidos en recuperación rápida se debe usar suturas reabsorbibles, la presencia de suturas no absorbibles representa un riesgo a la contaminación y puede infectar una herida, en este tipo de tejido se debe evitar el uso de suturas trenzadas porque el m.o se retiene mas fácilmente, se debe emplear las suturas más finas posibles para aproximar a la fuerza de tensión natural del tejido para optimizar los resultados cosméticos de una herida se debe usar fibras de monofilamento y técnica subcutánea.¿Qué sutura uso en la mejilla?Se usaría PROLENE, para la piel este es el que se usa, lo que se use después del Prolene, es porque simplemente no había Prolene. Segunda instancia Nylon, tercera instancia Vicryl deja un relieve pero tiene mucha resistencia, no deja tanta marca. El Prolene y el Nylon dejan muy poca marca.

Selección de una sutura• Para tejidos de recuperación rápida, se deben usar suturas absorbibles.• La presencia de cuerpos extraños, en aquellos tejidos que presentan riesgo de contaminación,

puede infectar una herida. En estos tipos de tejidos se debe evitar el uso de suturas

trenzadas, que podrían esparcir la infección por efecto capilar en la hebra. • Se debe emplear la sutura más fina posible, proporcional a la fuerza de tensión natural del

tejido (debe depender del tejido a trabajar).• Para optimizar los resultados cosméticos de una herida se deben usar suturas de

monofilamento y técnica subcutánea. • La sutura multifilamentosa es la más fácil de anudar.• Evitar el uso de suturas multifilamentosas en pacientes con mala higiene oral o infecciones.• Para planos profundos y/ o pacientes que no vayana a volver a ver luego de la cirugía usar suturas absorbibles.

Sutura Líquida: Es un líquido que puede pegar la piel para que cicatricen los bordes. Está hecha a base de Octocialocrilato. Casi PEGA LOCA, actúa igual que la seda y la vicryl. Se usa en cirugía plástica. Ejemplo: Sutura resinosa. Se usa para técnicas subcutáneas.

+Fuerza tensil: La da lo que se está suturando, asociemos la tensión con halar y la presión con apretar. La presión se da cuando se aprieta el nudo, pero la tensión la da el vaso, tejido, músculo o piel. Lo que sucede es que cuando ya se ha hecho el nudo, él por tendencia natural va a intentar soltarse y ahí también hay una pequeña tensión que se refiere a la fuerza tensil del nudo. Si se va a utilizar una sutura de un tejido en boca se utiliza mucho catgut aparte de la seda, pero si se necesita utilizar en un tejido friable (que se desgarra fácilmente) se usará una sutura un poco más gruesa, mientras más fina sea la sutura, más cortante es, por ello se utiliza una más gruesa para que sea menos cortante y que el tejido que ya es friable no se desgarre con facilidad. Ejemplo: Nodos en catgut de ningún tipo en lugares donde hay caries, es decir, si se hizo una extracción dental de un resto radicular súper cariado con la encía inflamada y se coloca un nodo catgut se va a desgarrar fácilmente y si se logra colocar, 2 días después se va a notar que está flojo, es mejor colocar una seda que es menos cortante.Los lazos que se forman entre las hebras de la seda generan retención mecánica, por esa razón es siliconizada para hacer que sea un poco más suave inclusive al pasar por el tejido. Donde hay infecciones no coloco seda porque si ella favorece a la retención de microorganismos y hay una infección, es como “agregarle más leña al fuego”, sin embargo si se hace una buena limpieza, un buen curetaje y lo que queda es solo la inflamación del tejido, entonces se podría colocar la seda (se habla de una infección que esté drenando). Si no se coloca seda debido a infecciones, se podría colocar una sutura no absorbible porque si se está manteniendo un dren, lo que interesa es que se mantenga abierto y no que se cierre la herida, lo que interesa es mantener el dren unido al tejido en el que se está colocando. Un dren es un tubo, el dedo de un guante lo estas colocando adentro y tienes el dren a la piel por ejemplo lo que interesa es que se sostenga y colocas un Prolene puede ser.

TIPOS DE NUDOS: Existen continuos (se agarra un punto como si fuera un punto simple, no se corta y se sigue o continua hasta el final) y discontinuos, lo que quiere decir que se agarra el punto, se corta, se agarra otro punto, se corta y así sucesivamente. Cada vez que se haga un lazo, la vez siguiente se realiza del sentido contrario para que haya una traba mecánica más fuerte.El primer nudo se llama NODO, el segundo nudo se llama NODA y el tercero se llama NUDO DE SEGURIDAD.

EXISTEN VARIOS TIPOS DE PUNTOS DE SUTURAS, LOS MÁS UTILIZADOS SON:Tipos de nudos:

• Discontinuos: nudo, nodo y noda. No son nudos seguidos sino que se hace uno se corta y así sucesivamente.

• Simple: 0.5 a 1cm entre uno y otro porque si se dejan muy unidos el tejido queda muy apretado y se produce isquemia y por consiguiente necrosis. Puede hacerse en dos tiempos que pasas un lado de la incisión jalas el hilo por completo hasta dejar un cabo corto y se vuelve a pasar la sutura por el otro lado de la incisión luego con la parte de la sutura que tiene la aguja se le dan 2 o 3 vueltas en dirección al cabo suelto y se toma este con la pinza porta aguja y se jala luego se vuelve hacer esto mismo dos veces mas pero dándole solo una vuelta al hilo de la sutura y wala tu nudo hermoso y en

un tiempo es igual todo excepto que pasas la sutura de una vez por ambos lados de la incisión, colgajo o como lo quieran llamar. Se hace en heridas pequeñas.

• En ocho.• De Ebahi: dos vueltas en el mismo sitio y anudo• En X: colchonero horizontal pero en X• De tres márgenes: para afrontar el ángulo• Colchonero Horizontal: se inserta la aguja en un tiempo o dos como se quiera y cuando salga por el

lado contrario se vuelve a insertar al ladito como si se estuviera cosiendo y se termina haciendo un cuadrado que formara el nudo con cabo inicial genera tensión en todos los sentidos. Cuando herida es mayor a un cm y la estética no es importante.

• Colchonero Vertical: consiste en realizar puntos en el mismo plano horizontal pero en distinta profundidad. Lejos – lejos (profundo) y cerca – cerca

• Continuos: • Cuando necesito traccionar hacia el lugar donde quiero suturarSimple Oblicua: Casi igual que paralelo pero se ven oblicuos. Simple Paralela: Los puntos están uno paralelo al otro.• Entrelazado o en Ojal: Es cuando el punto hace un cruce antes de pasar al siguiente punto.TIEMPOS DE SUTURA:

• 1 tiempo: se pasa la aguja por el primer tejido, se saca por la abertura de la herida con el portaaguja y se pasa por el segundo tejido.

• 2 tiempos: se pasa la aguja por ambos tejidos a enfrentar en un solo paso. • El primer nudo de la sutura se denomina “nudo”, el segundo se denomina “contranudo” y el tercer

nudo se denomina “nudo de seguridad”. • Para hacer el nudo se enrolla la sutura dos veces hacia un mismo lado en el portaaguja y se anuda,

en el contranudo se enrolla la sutura hacia el lado contrario del nudo y en el nudo de seguridad se enrolla la sutura hacia el lado contrario del contranudo o hacia el mismo lado del nudo. SIEMPRE TOMAR COMO REFERENCIA EL BORDE CORTO DEL HILO.

• La aguja está formada por la punta, el cuerpo y el barril (lugar en la que la aguja se une al hilo). Debe ser tomada por el cuerpo.

• La aguja siempre debe insertarse PERPENDICULAR al tejido.

Datos *El punto colchonero, tiene mayor tensión por lo que se puede traer más tejido. Si se necesita hacer que se unan más los tejidos porque hay mayor tensión en el colgajo, si se quiere rotar un colgajo y trasladarlo a otro lugar, lo que se debe colocar son puntos colchoneros, sobretodo horizontal. En las papilas vestibulares o linguales se colocaría es un punto colchonero vertical.*La aguja siempre se toma perpendicular al porta agujas. Todos los movimientos serán de derecha (movimiento natural). Se puede tomar el porta agujas con el dedo pulgar, el dedo anular y el dedo índice como guía. No se meten los dedos por completo, tiene que ser lo más superficial posible. Los puntos en el cuadrante 1 y 3 son movimientos de DERECHA y 2 y 4 de IZQUIERDA.

Tema #2 EXODONCIA QUIRURGICAExodoncia compleja: Son todas aquellas exodoncias que presentan una dificultad que convierte una exodoncia convencional en una de exigencia de medios especiales, técnicos, médicos, farmacológicos o de cualquier tipo que se traduce en exodoncia quirúrgica. -Hay dos tipos de colgajo: • Colgajo solamente mucoso: que son los colgajos de espesor parcial.• Colgajos de espesor total: que son los mucoperiostio que no solo se levanta la mucosa sino también

el periostio. Son los que hacemos en cirugía.INSTRUMENTALInstrumental básico: espejo, pinza, exploradorMango de bisturí número 3 con hoja de bisturí numero 15Separadores: MinnesotaPeriostostomo, sindemostomo o molt numero 9Instrumental rotatorio para la osteotomía y la odontoseccion: turbina, pieza de mano recta, fresa

quirúrgica cilíndrica tallo largo numero 702 fresa redonda numero 8 tallo largo Solución fisiológica para irrigación con jeringa desechable 10 cc 20 cc y cacharritaPinza hemostática: mosquito curvaInstrumental para la exodoncia: fórceps 150, 151, 18r, 18l, 16, 17, elevador recto acanaladoCureta, lima de hueso y pinza gubiaInstrumental para sutura: pinza de disección, porta agujas, tijera, material de sutura seda negra 3’0, catgut 3’0, vicryl 3’0Es importante tener una buena visión del campo operatorio luz, aspiración, asistente competente.

¿Qué es el colgajo? Es una ventana quirúrgica que nos va a permitir a través de él tener visibilidad para poder realizar una extracción compleja ya sea con osteotomía o alveolotomia que es la extirpación parcial del hueso alveolar por la cortical vestibular para conseguir el objetivo final que es sacar el diente. ¿Qué es un diente retenido, impactado e incluido?-Retenido: Retención total o parcial de la erupción de un diente dentro del intervalo de tiempo estipulado con respecto a la edad del paciente.-Impactado: Retención total o parcial de la erupción de un diente dentro del intervalo de tiempo estipulado con respecto a la edad del paciente pero por una interferencia o bloqueo en el trayecto de la erupción ya sea dientes, huesos, fibrosis, etc. (cordales y caninos)-Incluido: Retención total de la erupción de un diente dentro del intervalo de tiempo estipulado con respecto a la edad del paciente por la presencia de un obstáculo mecánico quedando dentro del hueso rodeado.-FASES DE LA EXODONCIA QUIRÚRGICA

• Anestesia • Incisión• Elevación de colgajo • Osteotomía eliminación de traba ósea• Odontoseccion división del diente• Exodoncia propiamente• Revisión del alveolo (curetaje)• Lavamos con abundante solución fisiológica• Sutura del colgajo con la reposición de los tejidos blandos.

Indicaciones para la exodoncia a colgajo:Dientes intento infructuoso de exodoncias simplesD. no erupcionados que estén en posiciones anormalasTtos endodonticosPortadores de coronas que dificulten la extracción (90%)Fracturas radicularesDientes con caries muy extensasD. con lesiones cariosas subgingivales, reabsorciones externas e internas.Anomalías radiculares en forma, número y dirección.Esclerosis óseaAnquilosis dentalHipercementosisLesiones periapicalesCercanía a estructuras anatómicas vitales. Max Sup: Seno maxiar, nervios Mand: N. dentario inferior. Glandulas salivales, arteriasPacientes comprometidos sistémicamente

Técnica quirúrgicaIncisión: Es la maniobra que nos va a permitir la apertura de los tejidos de la piel o las mucosas para llegar a planos más profundos (concepto general de incisión)Lo importante es:

-Respetar la anatomía y debemos conocerla (respetar vasos sanguíneos y nervios)-Respetar las papilas (no se corta por la mitad) no se regenera mas NUNCA y si tenemos que hacer descargas debe ser a un lado de la papila-Incisión es en un solo trazo (cuando hacemos varios trazos quedan cicatrices)-Incisión sobre hueso sano e integro (NUNCA en la lesión) para que cuando reposicionemos el tejido no colapse y se hunda

Principios básicos del colgajo:-Mayor amplitud en la base para que tenga buena vascularización y no haya necrosis.-Suficiente amplitud para tener un buen absceso y para que al ser reposicionado descanse en hueso sano. -Espesor completo: Se hacen cortes mucoperiosticos en un solo corte porque sino hacemos carne mechada que no se sutura. -Evitar lesiones de estructuras anatómicas vitales.-Instrumentos adecuados para no lesionar y desgarrar tejidos blandos y óseos. -Incisión limpia y en una sola dirección sobre hueso sano. -Reposición de tejido con técnicas de suturas.

Tipos de incisión (minuto 40 de la grabación de colgajo)Festoneada: (más común): nos permite hacer un colgajo envolvente se practica solamente una incisión horizontal amplia a lo largo de la cresta gingival, sigue los surcos gingivales, festoneando los cuellos dentarios respetando las papilas interdentales. Por lo general la extensión cuando se va hacer una exodoncia es 1 o 2 dientes por delante y por detrás del diente que vamos a extraer (mientras más extenso sea el colgajo más tejido voy a poder levantar) la cantidad del tejido que voy a levantar depende de la extensión de la incisión que yo haga. Una de las grandes ventajas que ofrece este tipo de colgajo es que elimina las posibilidades de lesionar estructuras vasculares, además de ser muy fácil reposición. Sin embargo al no existir incisiones verticales de descarga la tensión del colgajo suele ser excesiva lo que la probabilidad de que se produzcan desgarros.Triangular: me va a permitir hacer un colgajo de tipo triangular, igualmente es festoneada solo que ahora le agregamos una descarga o incisión vertical puede ser hacia la zona anterior o hacia la zona posterior (eso va a ir desde mi surco gingival hacia el fondo del vestíbulo) esas descargas tienen que ser divergentes, NUNCA convergentes. A diferencia de la festoneada cuando yo hago la descarga puedo levantar mucho mas tejido. LAS DESCARGAS SIEMPRE SON DIVERGENTES

Trapezoidal: se realiza una incisión gingival horizontal con dos incisiones verticales oblicuas una anterior y una posterior, siguiendo las normas enunciadas anteriormente. Se emplea para exponer superficies amplias de hueso maxilar para acceder a quistes dientes retenidos etc.

Semilunar: incisión curva que se traza en mucosa libre justo en el límite de encía adherida en el fondo del vestíbulo (en el caso del maxilar su concavidad va a ser superior y en el caso de la mandíbula inferior)Indicaciones:

• Dientes retenidos que estén altos• Ápiceseptomias

SIEMPRE QUE LEVANTEMOS UN COLGAJO VA HABER REABSORCION DE HUESO

Levantamiento de colgajo: El colgajo lo vamos a levantar en toda la extensión que sea necesaria (mientras yo más quiera levantar, mas tengo que extender la incisión).

Principios básicos de la incisión: La base debe ser más ancha que el vértice para tener una mayor irrigación, debe tener una amplitud suficiente para tener un buen acceso quirúrgico, la reposición de colgajo debe ser sobre hueso sano y en caso de que la exodoncia sea quirúrgica el colgajo siempre debe ser de espesor total (mucosa y periostio)

Osteotomía: Corte, sección o eliminación de la traba ósea. En el caso de una exodoncia quirúrgica la

osteotomía se realiza eliminando hueso suficiente para conseguir un buen punto de apoyos para los elevadores. La técnica se realizara efectuando instrumental rotatorio con fresas quirúrgicas con irrigación constante con solución fisiológica a fin de evitar recalentamiento y necrosis del tejido. La temperatura del hueso es de 37grados y se necrosa a 10 grados por arriba. El hueso no se debe desgastar en altura, debemos hacer un canal, en la cara interna de la tabla vestibular (de mesial a distal siguiendo la anatomía del diente creando un surco con la profundidad de la parte activa de la fresa, por un lado del diente y otro lado hueso para apoyarnos y colocar el elevador) y luego la extracción.La cantidad y extensión del hueso a eliminar esta delimitada por las condiciones del diente a extraer, la eliminación de la cortical externa vestibular, debe ser lo más conservadora posible ya que con posterioridad existirá una reabsorción ósea importante

Odontosección: División controlada del diente en dos fragmentos o más para facilitar su extracción. Se realiza habitualmente en dientes multirradiculares o impactados, raíces largas divergentes, hueso interarticular atrapado, dilaceraciones radiculares, proximidad de estructuras anatómicas y peligro de lesionar las mismas, anquilosis.La profundidad es hasta que llegues a furca, la corona mide aprox. 7 mm debemos bajar por lo menos 9 mm.

Cortes en una odontoseccion• Premolares superiores: en sentido mesio distal se parando raíz vestibular de la palatina• Molares superiores: se debe dividir en tres fragmentos en sentido mesio distal para separar las dos

raíces vestibulares de la palatina y en segundo lugar se separan las dos raíces vestibulares utilizando como referencia anatómicas el surco vestibular (forma de T)

• Molares inferiores: se realiza la odontoseccion en sentido vestíbulo lingual para separar la raíz mesial de la raíz distal.

¿Por qué hacemos curetaje? Se debe realizar siempre, pueden caer restos si hicimos osteotomía, por eso colocamos abundante solución fisiológica y retiramos todo lo que pudo haber caído en el alveolo y si hay algún proceso apical tengo que eliminarlo.

TEMA 3: TECNICAS DE BIOPSIAConcepto: Del griego bio- (vida) y opsis (vista). La biopsia es un procedimiento diagnóstico en el cual se toman muestras de tejidos corporales, órganos o partes de los mismos para ser estudiados microscópicamente.

¿Cuáles son las lesiones ulceradas que persisten por más de 2 semanas, sin una base etiológica aparente?Lesiones blancas persistentes de la mucosa bucal, se conocen como Leucoplasia el cuál sería el término clínico de la lesión. Lesiones pigmentadas de aparición reciente o cambios en lesiones pigmentadas que ya tenían vieja data, en el peor de los casos requieren de una biopsia y posteriormente de su eliminación.Ejemplo: familiares que tienen un lunar bien sea en la piel en el labio o en la espalda, y de repente cambia de color se pone más oscuro o creció, en esos casos deben realizar biopsia y posteriormente eliminarlo.-Cualquier lesión inflamatoria que no responda al tratamiento local

-Lesiones con sospechas de características de malignidad, son aquellas:• lesiones que avanzan y crecen agresivamente• lesiones rojas blanca• lesiones induradas• 4.lesiones que cuando se palpan no es posible determinar los bordes

• lesiones sangrantes NOTA: hiperplasia es un término histológico, no un término maligno

Todas estas lesiones estarán determinadas con los antecedentes personales.

Nota: Cuando nosotros vemos a un paciente y realizamos el examen clínico, tenemos que saber cuáles son las características normales de la mucosa(apariencia de la mucosa, características de los tejidos ), para poder saber cuáles son las características anormales de la misma y poder así llegar a un diagnóstico presuntivo para decidir si realizaremos o no un procedimiento de biopsia. Para ello tenemos que tener todos los conocimientos de las patologías que se puedan presentar en la cavidad bucal, los sitios de mayor frecuencia de estas patologías, la etiología, la edad en las que más se presentan, el sexo, las causas; entonces nosotros vamos a ir haciendo unas pesquisas de excepción para poder llegar a un diagnóstico presuntivo y en base a eso vamos a indicar el tratamiento adecuado.

ASPECTO A TOMAR EN CUANTO AL MOMENTO DE REALIZAR UNA BIOPSIA: Debemos tomar en cuenta los siguientes pasos para poder decidir si vamos a realizar una biopsia.

• Historia Clínica.• Estado general del paciente siendo importante por si el paciente presenta alguna

enfermedad sistémica que presente manifestaciones bucales. • Antecedentes cardiovasculares• Antecedentes renales

Nota: Cuando hacemos la enfermedad actual que es quizás lo más importante, por lo que debemos saber cómo se llena esta parte en la historia clínica, debemos aprender a preguntarle al paciente (desde cuándo le apareció, cómo le apareció, qué estaba haciendo, donde le apareció, cómo le apareció, qué ha sentido, si ha cambiado de color la lesión, ha cambiado de apariencia, ha aumentado de tamaño, le ha dolido, cómo se dio cuenta que lo tenía). Todo esto nos permite buscar el nombre de la lesión presente en boca.

Ejemplo: Lesión en la lengua ulcerada en paciente masculino de 60 años de edad, con antecedentes tabáquicos y alcohólicos, qué patología podría presentarse Un carcinoma, una lesión maligna. Más o menos por la característica se puede descartar que lesión ésta presente.

Si el paciente refiere una lesión ulcerada en fondo de vestíbulo, y refiere instalación de una prótesis hace una semana, qué lesión podría estar presente Estomatitis sub-protésica, entonces siempre tenemos que ir de lo más sencillo a lo más complejo, siempre buscando una causa etiológica local, para ello debemos realizar también preguntas como ¿Qué te paso? ¿Te mordiste? ¿Te quemaste? ¿Comiste algo?.

NOTA: EN UNA SEMANA O 15 DÍAS EL EPITELIO DE LA CAVIDAD SE REGENERA NUEVAMENTE.

• El tamaño, el crecimiento y la apariencia hay lesiones que siguen un curso específico en su apariencia.

• Síntomas asociados como: dolor, ardor, dificultad para comer, dificultad para tragar dependiendo de donde esté ubicado, puede presentar malestar general (como fiebre)

Examen clínico. Cómo lo vamos a describir.

Todo esto va a notado en el informe histopatológico, porque todos estos datos posteriormente serán leídos por el histopatólogo.

• DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN: En cuanto a su superficie si es lisa, si es rugosa, si es elevada, si es plana, si es mácula, si es pápula. Aquí se utilizan todos los términos clínicos para

describir las características de la lesión. Si la lesión es única si es múltiple, si es de base sésil o pediculada

En base a esto vamos a decidir qué vamos a hacer, si se manda un tratamiento antiinflamatorio, si se va a ajustar la prótesis, si se va a restaurar una amalgama fracturada o un diente fracturado, todas estas son causas de traumas en la cavidad bucal.

Nota: la mayoría de las lesiones presentes en bocas son benignas

EXAMENES DE LABORATORIO: algunas patologías bucales son manifestaciones de enfermedades sistémicas. Por ejemplo múltiples lesiones quísticas con pérdida de la lámina dura sugiere la posibilidad de hiperparatiroidismo entonces debemos verificar los niveles de calcio, fósforo y fosfatasa alcalina. Otro caso puede ser un paciente con múltiples radiolucencias en los maxilares y en otros huesos del cuerpo puede sugerir Mieloma Múltiple, entonces debemos descartar las proteínas del suero.

CLASIFICACIÓN DE LA BIOPSIA EN CAVIDAD BUCAL:La biopsia puede ser clasificada según diversos criterios:1.- Según la situación de la lesión, en directa si asienta en la propia mucosa oral y en indirecta si lo hace bajo una mucosa de apariencia normal.2.- Según el grado de remoción quirúrgica de la lesión en excisional e incisional. 3.- Según la técnica empleada (cavidad bucal)

• Citología • Punción.• Aspiración con aguja fina• Incisional• Excisional

INDICACIONES 1) Cualquier lesión que persista por más de dos semanas sin aparente base etiológica2) Cualquier lesión inflamatoria que no responda al tratamiento local después de 10 a 14 días o haber eliminado cualquier irritante local.3) Cambios persistentes de hiperqueratosis en los tejidos4) Cualquier tumoración persistente visible o palpable 5) Cambios inflamatorios de causa desconocida que persisten por largos períodos6) Lesiones que interfieren con la función local7) Lesiones óseas las cuales son de difícil diagnóstico a través del examen clínico y radiográfico8) Cualquier lesión que tenga características de malignidad: ulcerada, más de dos semanas de evolución, adherida a planos profundos, sangrante, indurada, lesiones eritroplásicas o combinadas. 9) Para diagnosticar lesiones no malignas de mucosa oral.10) lesiones blancas (leucoplasias) persistentes en mucosa11) lesiones pigmentadas de aparición reciente o cambios en lesions preexistentes12) Como confirmación histológica de determinadas enfermedades sistémicas (Sarcoidosis, amiloidosis, S. De Sjögren).* No se deben efectuar biopsias ante lesiones presuntamente angiomatosas.

Citología: El diagnóstico citológico es un método de exploración que cada día se utiliza con más frecuencia, sobre todo con el fin de diferenciar un tumor de un proceso inflamatorio o degenerativo.

METODOS Y TECNICAS: Según la manera en que se obtienen el material de muestra se pueden distinguir: • La Citología Exfoliativa: la cual se obtiene un frotis mediante una espátula de madera o por recogida

de células que previamente se desprende, por ejemplo de la superficie lingual; la células que se

descaman espontáneamente se pueden obtener también de la saliva. • Citología por Punción: se introduce una cánula en un nódulo que ha experimentado una

transformación sólida o quística; mediante una vigorosa succión pueden obtenerse células del tejido en cuestión. El contenido de la punción aspiración se extiende sobre un portaobjetos fijándole con alcohol etílico de 95° y teñido según la técnica del Papanicolau.

Debido a la sencillez de estas técnicas se utilizan primeramente con el fin de detectar precózmente el cáncer. La citología fue el primer método de diagnóstico descrito para la detección de células tumorales en el cuello uterino. Aunque se puede emplear en la cavidad bucal, la citología no proporciona cambios histológicos de importancia que nos permitan llegar a un diagnóstico definitivo, además de no ser tan confiables por el número de casos falsos negativos. • Biopsia por aspiración: Aunque el contenido no es un tejido sino líquido y células aisladas, se

considera una biopsia en el sentido estricto de la palabra. Además el resultado de la aspiración es de gran ayuda para determinar el origen de la lesión, por ejemplo en las lesiones quísticas de los maxilares generalmente se obtiene un líquido color paja, turbio que cuando se observan escamas blanquecinas podemos sospechar de un quiste productor de queratina. En la cavidad bucal estas pruebas se utilizan cuando hay presencia de:

• Vesículas

• Abscesos Este tipo de pruebas se hacen con el fin de drenarlo, para estudiar el material purulento cuando no responde al tratamiento con antibióticos genérico, y poder así saber cuál es la bacteria que lo está produciendo y así mandar un antibiótico específico.

• Quistes en maxilar se ve como una lesión radiolúcida con un halo radiopaco debido a la pérdida de hueso, y en el espacio en donde debería estar el hueso va haber presencia de células. Un quiste es una cavidad patológica revestida de epitelio, que se diferencia de un tumor porque el quiste crece por expansión al reabsorber hueso, y puede tener una cortical o no bien definida, mientras que el tumor crece infiltrando tejido medular no hay un borde definido hasta donde llega el tumor, no hay presencia de cortical, por esta razón es que el tratamiento en patologías tumorales es totalmente diferente

NOTA: ¿Por qué se ve una cortical definida a nivel de quiste? Debido a la osificación, el cuerpo intenta frenar el crecimiento del quiste, pero si la tasa de crecimiento es mayor a la tasa en que el cuerpo reaccione no se produce el halo radiopaco, se ve simplemente una imagen bien circunscrita radiolúcida

Importante: toda muestra citologica va al porta objetos se fija se colorea y se observa en el microscopio y vamos a observar cambios dentro de la celula, es decir, intracelulares, alteraciones de nucleo, alteracion de la relacion nucleo citoplasma, alteracion de la membrana celular.

• Tumor: infiltración, se mete por tejido sano • Brush: permite capturar células trans-epiteliales

• El cepillo es rotado hasta llegar a la membrana basal• Mas exacto que la citología (porque al raspar profundamente es mejor)• Técnica simple y practica• Solo una herramienta de exploracion

• Punch biopsia: tiene por objeto lesiones de piel y mucosas (sobre todo oral y genital externa). Suelen realizarlas los dermatólogos. La biopsia se realiza mediante un pequeño cilindro de dos o más milímetros de diámetro, con bordes cortantes, que se apoya sobre la lesión y se hace girar, de forma que corta un cilindro de tejido que se envía a anatomía patológica. Este tipo de biopsia es la más usada en dermatología para el estudio de todo tipo de enfermedades inflamatorias, vesiculares, infecciosas, degenerativas, así como de grandes lesiones tumorales (para una primera aproximación diagnóstica). También permite resecar pequeños tumores cutáneos. NOTA: ¿Por qué siempre es importante tomar muestra de tejido sano al momento de realizar una biopsia?--> Para realizar una comparación, porque el histopatólogo va a observar la

estructura de tejido sano y va a ver la transición, es decir un cambio histológico, entre el tejido sano y el tejido patológico. Hay patologías que solamente se diagnostican por cambios tran

• Biopsia incisional: Implica la realización de una incisión sobre un tejido enfermo, con el fin de extraer de él una parte, en general en forma de cuña, para obtener un diagnóstico histopatológico.

Indicaciones:a) En las lesiones sospechosamente malignas.b) Grandes masas tumorales que en principio no son resecables.La muestra debe ser representativa esto quiere decir que debe incluir tanto al tejido lesionado como tejido sano tanto superficialmente como en profundidad. Si la misma lesión presenta diferentes características en sitios diferentes se deben tomar muestras de ambas zonas.

• Profundidad minimo 3mm• Largo de 3-6mmSeleccionar el area a biopsiar (dependiendo de las características clínicas) y anestesiar alrededor de la lesión nunca directamente para controlar el sangramiento. Zonas en donde no se puede realizar un cierre primario: paladar, encía adherida, zonas en donde no haya casi vascularización

Recomendaciones: En lesiones ulceradas: es importante intentar llegar a la base, libera el grado de penetración. El proceso de cicatrización de la ulcera es de 7 a 15 días, estas lesiones se pueden dejar en observación, se eliminan los agentes etiológicos causales, si después de este plazo no ha cicatrizado se procede a realizar una biopsia.

• Biopsia excisional: Implica la resección o remoción de toda la lesión con discretos márgenes de seguridad lateral y en profundidad. Factores a considerar: La historia clínica *Localización del área a biopsiar. *Técnica quirúrgica a usar. *Zona en donde se realizara la incisión y en qué sentido todo esto depende de la región anatómica comprometida.

Recomendaciones: *El diámetro de la incisión sea dos tercios más grandes que el tamaño de la lesión.

• Debe ser en forma elíptica y convergente hacia la base. • Cuando nos queda una incisión más grande que la lesión, es mucho más fácil realizar el

cierre primario que cuando se realiza una incisión en forma de círculo.• Cuando realizamos una biopsia excisional en tejidos móviles, como la lengua, el labio,

podemos ayudarnos pasando la sutura sobre la lesión, la manipulamos y vamos a observar hasta donde llega la base del tejido móvil y hacemos la incisión.

• El cierre es facilitado porque la incisión elíptica es más grande que la lesión. NOTA: la biopsia excisional se realiza cuando hay lesiones benignas, pequeñas, si el diagnostico presuntivo tiene diferentes tratamientos.

ASPECTOS A CONSIDERAR AL MOMENTO DE REALIZAR UNA BIOPSIA: ASEPCIA. *LAVADO DE MANOS *GUANTES

BIOPSIAS DE TEJIDOS BLANDOS, TÉCNICA Y PRINCIPIOS QUIRÚRGICOS La técnica dependerá de la localización anatómica y del tamaño de la lesión, siguiendo los principios quirúrgicos básicos.TÉCNICA QUIRÚRGICA:1.-Elección del área a biopsiar: La biopsia debe incluir el margen de la lesión y el tejido sano adyacente. En lesiones de pequeño tamaño, se opta por la biopsia excisional. 2.-Preparación del campo quirúrgico: La biopsia debe hacerse en condiciones de asepsia relativa. Se deben evitar las pincelaciones con antisépticos de superficie que contengan yodo, por la tendencia de este elemento a dejar tinciones permanentes en diversos tejidos. El tejido debe ser estabilizado antes de realizar la incisión, por ejemplo mediante sutura en el caso de la lengua etc.3.-La anestesia local: La infiltración anestésica no debe efectuarse dentro del área a biopsiar para evitar alterar la muestra. En el caso de no poder lograr el bloqueo anestésico se puede infiltrar pero por lo menos a 1 cm de la lesión. Se recomiendan anestésicos con vasoconstrictor con vistas a un mejor control

del sangrado postoperatorio.4.-Características de la incisión: Debe evitarse el uso de electro bisturí ya que puede producir distorsión del tejido alrededor de la muestra.

• La incisión debe ser neta y precisa en forma de Elipse y convergentes hacia la base, lo que garantiza la obtención de un fragmento tisular representativo que incluye tejido transicional entre la lesión y el tejido sano y nos deja una herida fácil de suturar.

• La modificación en el tamaño de la elipse así como su profundidad depende del tamaño y profundidad de la lesión.

• En la biopsia excisional la incisión inicial debe garantizar la profundidad adecuada para la remoción completa de la lesión.

• La presión de los tejidos bucales para realizar la incisión debe efectuarse con pinzas sin dientes, fuera del área de la lesión, con delicadeza para no lacerar los tejidos. En ocasiones es útil dar un punto de sutura previo, sobre todo en zonas de mucosa laxa con el fin de obtener la muestra más fácilmente.

• Las incisiones deben realizarse en lo posible paralelas al recorrido de los vasos y nervios, para prevenir su injuria.

• Si la lesión es de aspecto benigno con un margen de tejido sano de 2 a 3 mm es suficiente, por el contrario si es de aspecto maligno el margen debe ser de 5 mm.

• Más de una biopsia incisional puede realizarse en el mismo especimen 5.-Manipulación de la muestra: El fragmento hístico debe ser manipulado cuidadosamente, se lava en un suero salino isotónico para limpiarlo de restos hemáticos y se sumerge en el fijador (formol al 10%) cuyo volumen será entre 10 y 20 veces mayor del fragmento biopsiado. 6.-Sutura de la herida operatoria: Una vez efectuada la biopsia el cierre primario de la incisión elíptica es usualmente posible. Podemos liberar la mucosa de la submucosa para disminuir la tensión de la herida y evitar la deshisencia postoperatoria, mediante una tijera de punta roma. Se aposicionan los bordes de la herida y se sutura con seda. En los casos del paladar y reborde alveolar la cicatrización es por segunda intención ya que imposible la aproximación de los bordes de la elipse, pudiendo colocar material acondicionador de tejidos para favorecer la cicatrización y disminuir las molestias al paciente. Las biopsias en los bordes laterales de la lengua deben suturarse en profundidad. En la cavidad bucal es posible retirar el punto a los 6-8 días.7.-Informe al patólogo: Es absolutamente necesario el remitir un informe detallado sobre las características de la lesión, la procedencia del material remitido, un breve resumen de la historia clínica y un diagnóstico presuntivo para orientar al patólogo. También se pueden anexar las radiografías y los exámenes de laboratorio. Si el patólogo reporta un diagnóstico no compatible con la clínica debe repetirse la biopsia.+NOTA: en la mayoría d los pacientes fumadores, la lesión patológica común es la leucoplasia, lesiona blanquecina que se produce por el aumento de queratina con el fin de proteger a la mucosa del calor que produce el cigarrillo. --En la zona retro-molar, la incisión es en cuña, y se puede intentar afrontar estos tejidos laxos para permitir la cicatrización por primera intención. Siempre vamos a tomar tejido queratinizado de la leucoplasia que vamos a tomar con tejido sano.

Tema #4 INTERPRETACIÓN CLINICA DE EX. DE LABORATORIO

Diagnostico: Examen clínico, radiológico, laboratorio, anamnesis. Examen de laboratorio: Se deben relacionar los hallazgos clínicos con los resultados de las pruebas de laboratorio para un diagnóstico acertado. Y evitar posibles complicaciones.Es la fotografía bioquimica del estado metabolico de un paciente determinado, es de un momento específico (puede ser que el paciente tenga ahorita la glucosa alta, pero más tarde no). FINALIDAD:

• Orientan el diagnóstico general y bucal • Detectar tempranamente alteraciones sistémicas • Determinar cuándo remitir al paciente • Controlar 1ª0lteraciones ya diagnosticadas• Influyen en la planificación del tratamiento

• Prevención de posibles complicacionesHemograma: Se encarga de estudiar los diversos componentes celulares (células) que circulen por el torrente sanguíneo.SANGRE: Serie eritrocitaria , leucocitaria, plaquetaria

• Parte liquida plasma (aqui encontramos diferentes nutrientes, proteínas, desechos metabólicos, etc.)

• -Parte celular eritrocitos, leucocitos, trombocitos• Composición:

• 78% de agua• 22% de elementos figurados

• En el plasma están suspendidas las células sanguíneas:• Glóbulos rojos (eritrocitos) 45% Transportan O2• Glóbulos blancos (leucocitos)

• Linfocitos, Monocitos, Eosinófilos, Basófilos y Neutrófilos • Plaquetas (trombocitos)

FUNCIONES:• Respiración: Intercambio gaseoso• Nutrición: aparato digestivo a nivel intestinal (cambio de nutrientes)• Excreción: pulmones, piel, riñones, intestino• Equilibrio acido-básico: ph:7• Balance hídrico: mantener buena hidratación. Compartimiento intravascular, Compartimiento

intersticial • Regulación de temperatura corporal: Distribución del calor en el organismo • Mecanismo de defensa: Leucocitos, anticuerpos • Regulación del metabolismo: a través de hormonas• Transporte de metabolitos

HEMATOPOYESIS: Es el proceso de formación (duplicación, diferenciación y maduración) de las células sanguíneas. Todas las células sanguíneas derivan de las stem cells o células madre que se encuentran en la médula ósea

Estudios básicos: • Biometría Hemática - Pruebas de Coagulación Preoperatoria• Química Sanguínea - Pruebas Serológicas

Biometría hemática: Análisis de las variaciones cuantitativas y morfológicas de los elementos constituyentes de la sangre PERFIL HEMATOLOGICO:

• Pruebas referidas a los glóbulos rojos• Recuento de eritrocitos• Hemoglobina• Hematocrito• Volumen corpuscular medio, Hemoglobina corpuscular media y concentración de

hemoglobina cospuscular media• Pruebas referidas a los glóbulos blancos

• Recuento de leucocitos • Formula leucocitaria• Plaquetas

GLOBULOS ROJOS:• Forma de discos redondeados, bicóncavos y un diámetro aproximado de 7,5 micras 8 micras.• Célula poco especializada, no posee mitocondrias ni organelas especializadas.• Se forman en la médula ósea.• Contienen la hemoglobina

• Vida media: 120 días aprox.

FACTORES NECESARIOS PARA LA PRODUCCIÓN DE GLÓBULOS ROJOS • Vitamina B12. Factor necesario para la síntesis y la multiplicación de las células • Ácido fólico. Necesario para la síntesis de glóbulos rojos • Hierro. Necesario para la formación de hemoglobina

Valores Normales: • Hombres: 5.000.000 por mm³ ± 500.000• Mujeres: 4.500.000 por mm³ ± 500.000

HEMOGLOBINA: Proteína cuaternaria contenida en los glóbulos rojos formada por la unión de hierro a un grupo hemo (cadenas polipeptídicas) y cuya función es: -Transportar oxígeno desde los pulmones, hasta los tejidos → oxihemoglobina-Recoger el dióxido de carbono y transportarlo hasta los pulmones para su espiración → carbaminohemoglobina 25%)-Se mide para obtener información cualitativa sobre los eritrocitos circulantes y la cantidad de sustancia transportadora de oxígeno que contienen. Valores Normales: La concentración de Hb se expresa en gramos por decilitro de sangre o en áHombres: 16 ± 2 gr % Mujeres: 14 ± 2 gr % Si están bajos anemia, altos policitemia

Eritropoyetina es una hormona que estimula la formación de eritrocitos y es el principal agente estimulador de la eritropoyesis natural. Es producida principalmente por el riñón (85% - 90%), el resto en el hígado y glándulas salivales (10% - 15%).

HEMATOCRITO: La relación porcentual, describe el porcentaje cualitativo de glóbulos rojos con respecto al volumen total de sangre. (se toma la muestra de sangre en un tubo de ensayo que contiene heparina que evita que se forme el coágulo de sangre, centrífuga, hace que los componentes pesados o morfos de la célula se vayan al fondo y en la superficie el plasma sanguíneo)Valores Normales: varía entre 35-45% Hombres: 40 - 48 % Mujeres: 37 - 45 %

ESTOS ÍNDICES ERITROCITATIOS SON ÚTILES EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS TIPOS DE ANEMIAS Y NOS HABLAN DE CALIDAD, NO DE CANTIDAD.VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIA (VCM): Tamaño Promedio de los Glóbulos RojosSe calcula dividiendo el hematocrito entre el número de eritrocitos y se expresa en fentolitros (fl)Volumen de los Eritrocitos: Microcíticos, Normocíticos, Macrocíticos Valores Normales: 80 a 100 fentolitros

HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA (HCM): Cantidad de Hemoglobina por Glóbulo Rojo. Se examina por la coloración del glóbulo (Cuando está cargado de Oxígeno se pone rojo, cuando no está cargado se torna azulado). Se determina dividiendo la concentración de hemoglobina entre el número de eritrocitos. Se expresa en picogramos (pg). +Coloración del Glóbulo Rojo: Normocrómico, Hipocrómico, Hipercrómico Valores Normales: 27 a 31 picogramos/célula

CONCENTRACION DE HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA (CHCM): Concentración de Hemoglobina (cantidad de Hb relativa al tamaño de la célula) por Glóbulo Rojo. Se obtiene de dividir la Hb entre el hematocrito; se expresa en g/dl y corresponde a la Hb por cada litro de sangre, sin tener en cuenta el plasma (solo eritrocitos). Valores Normales: 32 a 36 gramos/decilitro

Eritrosedimentación: Estudio no muy específico, se mide el tiempo en que el globulo rojo se precipita hacia el fondo y como el plasma va hacia arriba, sin llevarlo a la centrífuga. Se altera bajo muchas patologías.

Serie leucocitaria:GLOBULOS BLANCOS: Son células sanguíneas especializadas (poseen organelas, vacuolas) encargadas de combatir infecciones o cuerpos extraños. La cuenta total de leucocitos se utiliza como índice de presencia de un proceso infeccioso sistémico Valores Normales: Adultos: 5.000 - 10.000 por mm³FÓRMULA LEUCOCITARIA:

• Los leucocitos granulosos o granulocitos: Neutrófilos, Eosinófilos, Basófilos • Los leucocitos no granulosos: Linfocitos, Monocitos

LEUCOPENIA PATOLÓGICA (DISMINUCION DE LEUCOCITOS)• Sugiere enfermedad viral o tifoidea• Hipoplasia de médula ósea• Fiebre tifoidea y paratifoidea• Paludismo• Sarampión• Influenza• Anemias graves• Desnutrición• Intoxicación• Pacientes irradiados

NEUTRÓFILOS: Fagocitan y destruyen bacterias (PRIMERA LINEA DE DEFENSA), mide entre 8-10 micras, tienen vacuolas líticas que pueden destrozar ese microorganismo.Valores Normales: 3.000 – 7.000/mm ³ (60 – 70 %)

• Neutrofília fisiológica: (aumento)• recién nacido• durante el embarazo• después del ejercicio físico intenso

MONOCITOS: digieren sustancias extrañas no bacterianas, por lo general durante el transcurso de infecciones crónicas, se llaman así mientras están en el torrente sanguíneo.

• Eliminación de células muertas o dañadas, destrucción de células cancerosas y sustancias extrañas no infecciosas. (el dr. dice que mata bacterias y parasitos)

• Emigran a los tejidos donde se convierten en Macrófagos, son células grandes que tienen prolongaciones de la pared celular llamado psedopodos y asi atrapan las partículas extrañas y los FAGOCITAN.

Valores Normales: 100 – 600/mm³ (1 - 6 %)

LINFOCITOS: desempeñan un papel importante en la producción de anticuerpos y en la inmunidad celular

• Son los que migran más tardíamente a las zonas de inflamación• Son leucocitos agranulados o agranulocitos • Linfocitos B, Linfocitos T y NK• Producción de anticuerpos circulantes y la expresión de la inmunidad celular

Valores Normales: 1.000 – 3.000/mm³ (20 – 30 %)

EOSINÓFILOS: aumentan su número y se activan en presencia de ciertas infecciones parasitarias y alergiasValores Normales: 50 – 400/mm ³ (1 – 4 %)

• Eosinofilia fisiológica: Durante la infancia hasta un 6%

BASOFILOS: Son células cebadas segregan sustancias como la heparina, de propiedades anticoagulantes, y la histamina (sustancia química vasoactiva, proinflamatoria, muy importante en el cuerpo que se da cuando hay procesos alérgicos muy fuertes) que estimula el proceso de la inflamación. Reacciones de hipersensibilidad (alergias)

Valores Normales: 0 – 50/mm³ (0 – 1 %) • Basofilia (sobre 2%): leucemia mielógena crónica

PLAQUETAS O TROMBOCITOS:HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN 1. Vasoconstricción → reduce el flujo de la sangre, limitando su pérdida 2. Formación del tapón plaquetario 3. Coagulación → detención espontánea de una hemorragia Una vez que hay una ruptura se expone el colágeno factor de Von Willebrand, las plaquetas que van por el torrente sanguíneo son capaces de determinar que hay colágeno presente en el vaso sanguíneo, que es una sustancia que no debe estar, el colágeno hace que las plauquetas se estimulan a llegar y unirse unas con otras, prolongaciones de la pared celular y forman lo que se llama el tapón plaquetario.-Catalizan el tromboxano A2, median todo lo que es la inflamación y la respuesta dolorosa del paciente.-Plasma rico en plaquetas, se esta estudiando porque las plaquetas tienen un gran número de factores de crecimiento que van a permitir que el tejido se recupere más temprano Factores de Crecimiento Derivados de las Plaquetas.

Nombre de los factores de la cascada: F-VII Proconvertina F-VIII Antihemofilico F-IX Christmas F-X Stuart-Power F-XI Antecedente TromboplastinoF-XII Hageman F-XIII Laki-Lorand

PLAQUETAS: Derivan de las células megacariocitos. Su vida media es de 8 a 12 dias y la función mas importante es la coagulación. Son cuerpos pequeños, ovoideos y sin núcleo. Se adhieren al colágeno en el lugar de la lesión y ocluyen el defecto de la pared vascular. Una vez que un vaso se corta el colágeno se pone hacia la parte interna del vaso y las plaquetas se unen aquí porque son selectivas, mientras mas se peguen se va formando el trombo.Otras funciones desarrollan factor de crecimiento derivado de la plaqueta que ayuden a la reparación celular sea mas rápida Valores Normales: Hombres: 150.000 – 400.000 por mm³ Mujeres: 150.000 – 350.000 por mm³ Valores por debajo de 80.000 no podemos hacer cirugía.

FACTORES NECESARIOS PARA LA FORMACIÓN DEL GLÓBULO ROJO: La vitamina B12 : es un factor necesario para la síntesis y la multiplicación de las células. La falta de vitamina B12 origina anemia. La anemia por falta de vitamina B12 se denomina anemia perniciosa. Para la absorción de la vitamina B12, es necesario que se una a un factor intrínseco, producido en la pared del estómago. Una alteración en la pared gástrica puede producir anemia perniciosa por falta de absorción de la vitamina B12. El ácido fólico: también es necesario para la síntesis de glóbulos rojos, y su falta en la dieta también puede producir anemia. El hierro : es necesario para la producción de hemoglobina. En todo el organismo hay entre 4 y 5 gramos de hierro, la mayor parte se encuentra en la hemoglobina. En el hombre las necesidades de hierro son de 0.6 miligramos al día para compensar la cantidad que se pierde por las heces. En la mujer las necesidades de hierro son aproximadamente el doble que en el hombre, debido a las pérdidas en la regla o menstruación

TIEMPO DE SANGRIA: Inespecífica porque no se dice que es lo que esta afectando la coagulación. Mide el tiempo que tarda en producirse el cese de la salida de sangre tras una incisión o punción en el dedo o en la oreja, realizada bajo condiciones estandarizadas.Valores Normales: Oscila entre 1 – 3 minutos. Un tiempo de 5 minutos o más puede considerarse como prolongadoTIEMPO DE COAGULACION: Expresión relativa de la capacidad potencial de la sangre para transformarse del estado líquido al de coágulo. La cifra obtenida varía en estado normal con el método empleado, es por ello que debe indicarse siempre cual ha sido éste. Va de 1-8 minutos. --TIEMPO DE PROTROMBINA (PT): Esta prueba consiste en medir el tiempo que tarda en coagular un

plasma pobre en plaquetas. .En ella se evalúa la vía extrínseca (factores 8,9, 11 y 12) y común de la coagulación. Se altera en pacientes con deficiencia de vitamina k, cuando hay déficit hepático, de factor II, V, VII, X. Valores Normales: 12 - 15 seg.(DATO) La via intrínseca y extrineca se unen en una via común donde se forma el coagulo)TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA (PTT): Estudia vía intrínseca y común. Esta prueba mide el tiempo de coagulación de un plasma pobre en plaquetas en presencia de una tromboplastina parcial (sustituto plaquetario). En ella se evalua la vía intrínseca. Mide todos los factores excepto el VII y el XIII Valores Normales: 20-40 seg.Cuando aumenta: Heparina, déficit del factor VIII, IX, XI, XII. Déficit de vitamina k.

Medicamentos que alteran la coagulación: Warfarina sódica (coumadin) toma el puesto de la vitamina k porque es un antagonista selectivo, posee una estructura casi igual por eso encaja perfectamente donde debe ir la vitamina k y la desplaza. Heparina factor Antifibrina 3, rompe la fibrina, antitrombico. Acido acetilsalicílico (aspirina) altera el funcionamiento normal de las plaquetas, antiagregante plaquetario. Se altera por mal funcionamiento del hígado.

QUÍMICA SANGUÍNEA: Indica el estado metabólico del paciente. Es todo lo que esta en el plasma. (Perfil 20: son las veinte cosas más importantes que se encuentran dentro del plasma sanguíneo, colesterol, triglicéridos).

Creatinina- bun: Nitrógeno ureico; Son productos de desechos metabólicos que tienen que ser desechados por los músculos, nos habla de la función renal del paciente. La creatitina es desecho del hígado. El riñon filtra y desecha los metabolitos como la creatinina. El paciente se torna amarillo si no elimina estos componentes tóxicos. Es importante saberlo porque la gran mayoría de los fármacos son metabolizados en el hígado y en el riñón.Valores Normales: el bun De 8 a20 md/dl y la creatinina 0.6 a 1.3 mg/dl.

GLICEMIA: La concentración de glucosa presente en sangre expresada en milígramos por cada 100 mililitros de sangre (mgs. x 100 ml) Valores Normales: De 80 a 120 mg/dlLos valores superiores a los niveles normales ( hiperglicemia ) pueden ser indicio de : diabetes, acromegalia, alteraciones hepáticas, acromegalia, tumor adrenal.

Fosfatasa alcalina: Enzima que cataliza la fosfataza para la formación de hueso, sin fosfato no hay hueso, lo vuelve débil.Valores Normales: De 20 a 48 mg/dlAumento: Enfermedad de paget, hiperparatiroidismo, cáncer oseo, osteogenesis imperfecta, osteomalacia, displacia fibrosa, enf hepática.

Lactato desidrogenasa LDH: enzima que metaboliza todo lo que es el metabolismo anaerobio de la célula. Produce energía en medios no aerobios. Valores Normales: De 105 a 333 ul/lt.Aumento:infarto, trauma, anemia hemolítica, hepatitis, linfoma, leucemia. (No es especifica, pero si sensible para muchas patologías)

Transaminazas: proteína terciaria alterada en pacientes con antecedentes cardiacos 6meses previos. Si se produce un microinfarto de hace meses esta se observa alterada. Función hepática. Valores Normales: De 30 a 40 ul/lt.

PRUEBAS SEROLÓGICAS: Las pruebas serológicas de mayor interés comprenden aquellas destinadas al diagnóstico de: mononucleosis infecciosa, herpes, sífilis (VDRL), VIH (Elisa), tuberculosis. La serología consiste en medir anticuerpos y otras sustancias cuya concentración sérica aumenta luego del contacto con agentes infecciosos

VDRL Venereal Disease Research Laboratory: Es un examen de despistaje para sífilis que mide los anticuerpos llamados reaginas, que pueden ser producidos por el Treponema pallidum

VIH virus de inmunodeficiencia humana Dx-EXAMENES:

• Métodos serológicos: detección de anticuerpos contra el virus, ELISA-HIV y Western Blot. • Métodos virales directos: cuantificación viral, detección de antígenos virales como el p24, PCR

del material genético del HIV, y cultivo viral.• El conteo de CD4 inferior a lo normal puede mostrar la supresión del sistema inmune por parte

del virus. • La carga viral ARN del VIH indica la cantidad del virus en el torrente sanguíneo

Resultados falsos positivos en un ELISA: en el lupus, la enfermedad de Lyme y la sífilis. Resultados falsos negativos en un ELISA: "período de ventana inmunológica"; etapa entre la infección por VIH y la aparición de anticuerpos anti-VIH.

Estudios de la saliva: en países subdesarrollados no se le da importancia, la saliva puede decir si hay predisposición al cáncer, no solo de boca sino de cualquier parte del cuerpo.

TEMA 4: ACCIDENTES Y COMPLICACIONES EN CIRUGIA DENTOALVEOLAR

PLANIFICACIÓN QUIRÚRGICA: Análisis radiográfico *Conocimiento de la anatomía *Instrumental *Técnica quirúrgicaCONCEPTOS BÁSICOSAccidente Quirúrgico: – Es la ruptura de la planificación del acto operatorio que ocurre durante su realización.Complicación Quirúrgica: – Es la ruptura de la planificación del acto operatorio que ocurre durante el pos-operatorio.CAUSAS:

• Errores de evaluación• Mal uso de instrumentos• Aplicación de fuerzas indebidas• Visualización dificultada

ACCIDENTES Y COMPLICACIONES:1. Lesión de tejidos blandos2. Injuria a estructuras óseas3. Fractura de instrumentos4. Dislocamiento de dientes para espacios adyacentes5. Lesión de dientes adyacentes6. Fractura de ápices radiculares7. Fractura de mandíbula8. Injuria a estructuras adyacentes9. Hemorragia10. Deglución de cuerpo extraño

LESION DE TEJIDOS BLANDOS (cualquier tejido, labios, paladar, carillo, lengua, piso de boca)CAUSAS:

• Uso inadvertido de elevadores • Resbalo de fresas • Traccionamiento exagerado del colgajo • Lesiones de comisuras (separadores,fresas)

CONDUCTAS: lavar, hacer presion y suturar • Pomada antibiótica• Cicatrización por segunda intención

• SuturaCUIDADOS:-Lubricantes en las comisuras y labios, cuidados en la separación-Cuiadado al accionar las turbinas-Además de lesionar el tejido blando podemos lesionar estructuras vasculares como vasos sanguíneos mayores (raros en boca) y menores hacer compresión, utilizar una mosquito para pinzar la lesión, si es muy grande se liga, es decir se pinza y se le hace un nudito al rededor. -Si hay sangramiento de tejido duro se hace compresión y luego se bruñe, es decir se pasa por el canalículo para parar el sangrado y posterior utilizar cera para hueso y por ultimo comprimir y suturar (no se sutura el tejido duro obvio, pero se sutura el tejido blando para evitar la salida del coagulo) LESIONES A ESTRUCTURAS OSEASCAUSAS:

• Fuerza inadecuada • Remoción indeseada del proceso alveolar o tuberosidad junto con el diente• Seno maxilar pneumatizado

CONDUCTAS:• Reducción y fijación • Manutención de la tabla ósea • Compresión y sutura • Remoción del segmento fracturado

LESION A ESTRUCTURAS ÓSEASCUIDADOS

• Osteotomías • Odontosección • Fuerza moderada

LESION A ESTRUCTURAS ÓSEASComunicaciones Buco-sinusalesInjerto pediculado de cuerpo adiposo bucal (Bola de Bichat) en el cierre de comunicaciones buco sinusalesFístulas Buco-sinusales

• Complicación común • Causa principal

–Exodoncia de molares superiores -Relación de raíces con el seno maxilar

• Menores de 2 mm–Cierre espontáneo

• Persiste cuando–Mayores de 3 mm–Inflamación de los tejidos periodontales–Inflamación del seno maxilarAlternativas

1. Colgajos vestibulares 2. Colgajos palatinos3. Colgajos combinados4. Colgajos linguales5. Injertos óseos6. Implantes de materiales aloplásticosLa fistula buco-sinusal es la primera complicacion en extraccion de molares superiores al igual que la comunicaciones bucosinusales si es menor a los 2 mm se espera que se forma el coagulo si es mayor a los 3 mm se debe tapar con la bolsita adiposa.Buscar la maniobra para verificar la presencia de comunicacion bucosinusal (valsalva) Es utilizada en cirugía oral para la detección de una posible comunicación oroantral, a raíz de un procedimiento de exodoncia de un diente superior en relación intima con la cortical del seno maxilar.TRATAMIENTO: Se puede pasar la cureta pero no en su parte activa para verificar la comunicación

Si es menos de 2 mm se espera que se forme el coagulos, sutura del alveolo, se comprime, se indica antibiotico, antihistaminico para evitar alergia y evitar el estornudo y la irritación local y por ultimo un descongestionante nasal.

Cuerpo adiposo• Injerto autógeno libre• Corrección de depresiones superficiales

– Defectos congénitos– Defectos traumáticos

• Descritos desde 1893 • Tejido donador

– Tejido adiposo abdominalHistórico

• Heister 1732– Primera mención üüBichat 1802– Descripción

• Scammon 1919– Descripción anatomía

• Egyedi 1977– Uso del BFP reconstrucción oral – 4 casos

• Tidelman et al. 1986– Estudio en detalle de la anatomía, irrigación, técnica quirúrgica, resultados clínicos (12 pac).– Uso del injerto sin necesidad de injerto mucoso, epitelización en 2 a 3 semanas.Bola de Bichat o Cuerpo Adiposa• Función: –Rellenar el espacio masticatorio –Amortiguador de los músculos• Contribuye: –En la morfología facial –Neutraliza la presión negativa durante la succión • Tipo de grasa especializada “sisarcosis” –Mejora la movilidad muscular –Semejante a la grasa peri orbitariaThe anatomy and clinical applications of the buccal fat pad

• 12 BFP en 6 cadáveres –Misma cantidad – caquécticos.• Peso: –9,3 g. ü• Volumen: –9,6 mL

• Función: –Forrar el espacio masticatorio –Separar los músculos entre si del ramo mandibular y del zigomaVentajas

1. Gran aplicabilidad2. Mínima incidencia de fallas3. Simple y rápido4. Incomodidad pequeña5. Mismo campo quirúrgico6. Permite ajustes p-o 1 semana7. Anestesia local8. Posibilidad de asociar a otros colgajos9. Sin perder profundidad del surco

Desventajas Ser usada una sola vez *Trismo postoperatorio *Limitación del uso en defectos– Pequeños y medianos – NO DA SOPORTE RIGIDO *Depresión en la mejillaTratamiento pre-operatorio: Sorine(clorhidrato de nafazolina) – 2 gotas 8/8 horas

FRACTURA DE INSTRUMENTOSCAUSAS: Fuerza exagerada *Fresas antiguas *Desgaste de los instrumentosCONDUCTAS: *Remover el instrumento fracturado *Dejar el instrumento fracturado y realizar acompañamientoCUIDADOS: *Moderar a fuerza aplicada *Usar instrumentos nuevos o en buen estado

DISLOCAMIENTO DEL DIENTE PARA ESPACIOS ADYACENTES

CAUSAS:• Proximidad del diente con espacios anatómicos adyacentes • Fuerza excesiva

CONDUCTAS:• Remoción del Elemento Dentario• Deixar o dente e fazer acompanhamento

DISLOCAMIENTO DEL DENTE PARA ESPACIOS ADYACENTESCUIDADOS:

• Evaluación y planificación adecuadas • Aplicar fuerza moderadadebes ubicar el diente

POSIBILIDADES DE DISLOCAMIENTO:• Fosa nasal • Fosa infratemporal • Espacio bucal • Perforación de la cortical lingual • Canal del NAI

FRACTURA DE ÁPICES RADICULARESCAUSAS:

• Alteración de forma de las raíces • Luxación inadecuada • Fuerza excesiva

FRACTURA DE ÁPICES RADICULARES CONDUCTAS:

• Remover• Dejar el ápice fracturado y realizar el acompañamiento

CUIDADOS:• Evaluación y planificación • Luxación adecuada • Fuerza moderada

FRACTURA DE LA MANDÍBULACAUSA:

• Fuerza exagerada con los elevadores• fragilidad osea• maxilar y mandibula atrofico

CONDUCTAS: (radiografía y referirlo con un cirujano maxilofacial)• Reducción de la fractura • Fijación rígida • Bloqueo maxilo-mandibular

CUIDADOS:• Evaluación y planificación • Volumen dentário • Espesor de la mandíbula • Edad del pacienteSi el paciente se queda con la boca abierta bajas la mandibula teniendo los pulgares sobre los molares y luego la subes

LESION A ESTRUCTURAS ADYACENTES NERVIOS:• Bucal y nasopalatino no causa secuela significativa

Alveolar inferior, mentoniano y lingual difícil resolución (por lo general se tiene que hacer un levantamiento de colgajo amplio ESTRUCTURA DE NERVIOS PERIFÉRICOS:

1. Endoneuro2. Perineuro3. Epineuro

TRES TIPOS DE LESION:1. Neuropraxia2. Axonotmesis3. Neurotmesis

LESION A ESTRUCTURAS ADYACENTESCONDUCTAS:

• Acompañamiento• Medicación • Tratamiento quirúrgico

EVALUATION OF FACTORS PREDICTIVE OF LINGUAL NERVE INJURY IN THIRD MOLAR SURGERY!• 2134 terceros molares• P. temporal y permanente• 1 e 0,3%• Edad, grado de inclusión, dificultad de la cirugía, cirujano y técnica usada

FORMAS DE TRATAMENTO• Neurorrafia• Uso de injertos: autógenos aloplásticos• Neurólisis

LESION A ESTRUCTURAS ADYACENTES CONDUCTOS SALIVALES:• Parótida • Submandibular • Sublingual

CONDUCTAS:• Anastomosis del conducto • Creación de canal de drenaje alternativo

VASOS:• Paladar • Lengua• Arteria alveolar inferior

+HEMORRAGIATRANSOPERATÓRIA: Colgajo o tejido óseoTRANSOPERATÓRIACONDUCTAS

1. Compresión 2. Pinza Hemostática3. Ligadura4. Cera para hueso 5. Esponja de colágeno

TARDIA: Colgajo o tejido óseoCONDUCTAS

1. Irrigación 2. Aspiración 3. Remoción del coágulo 4. Sutura

AlveolitisPRIMEIR RELATO:CRAWFORD, J. Y. - 1896“ Dos o tres días después de la remoción del diente, ocurre una desintegración del coágulo sanguíneo. El alvéolo queda vacío o cubierto por una camada amarillo-grisáceo, formada por detritos y tejido necrótico.”

DEFINICION:Inflamación localizada en el alvéolo, provocada principalmente por bactérias, después de una extracción dentaria.CLASIFICACION:

1. Seca2. Húmeda

ETIOLOGIA:• MULTIFACTORIAL • FACTORES GENERALES

- Enfermedades- Alteraciones nutricionales• FACTORES LOCALES –Hábitos –Vascularización –Isquemia –Traumatismo -BactériasCARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:

• Dolor • Irradiada (latiendo) • Olor fétido • Alvéolo parcial o totalmente necrótico • Sin coágulo (?)

OSTEÍTE NECROSANTE:• tiempo • Necrosis de cortical ósea • Sequestros

TRATAMIENTO: Limpieza c/ SF 0,9% *Aplicación de medicación *OrientacionALVEOLITE: CUIDADOS PREVENTIVOS E MÉTODOS DE TRATAMENTO EM FACULDADES DE ODONTOLOGIA NO BRASIL

• Roger William F. Moreira et al. Rev APCD, 57:(3), 2003• MATERIALES Y MÉTODOS:

2 cuestionários 87 Facultades – INEP/MEC 1999Procedimientos preventivosTratamiento de la alveolitisCONCLUSIONES:

• Digluconato de clorhexidina + utilizado• Antibióticos prescritos inapropiadamente• No existe protocolo• Tratamientos conservadores

DEGLUCION DE CUERPOS ExtrañosObstrucción de las vías aéreasCausas

1. Aspiración de cuerpo extraño2. Angioedema3. Caída o retracción de la lengua ü üSeñales clínicos4. Reflejo de tos5. Agitación6. Retracción supraclavicular

Obstrucción de las vías aéreas– Hiperextensión del cuello

– Remoción de la causaConduta (si puedes remueves la causa de la obstrucción) Ver *Oir (si el paciente esta respirando) *SentirObstrucción de las vías aéreas

• Obstrucción mecánica • Paciente consciente• MANIOBRA DE HEIMLICH (ubicas al parte inferior del esternon y con un puño y la otra mano

abierta hacemos presion de abajo hacia arriba) siempre hay que estar por detras el paciente por si pierde el conocimiento y hacemos la maniobra de forma acostada.

TEMA 5: COMPLICACIONES SISTÉMICAS COMUNES

• SINCOPE• HIPERVENTILACIÓN• OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA• CONVULSIÓN• ARRITMIA • CRISIS ASMÁTICA• SHOCK ANAFILÁCTICO• SHOCK HIPOGLICEMICO• PARO CARDIORRESPIRATORIO• CRISIS HIPERTENSIVA

PASOS BÁSICOS ANTE UNA EMERGENCIA

• Detener el procedimiento• Retirar cualquier material e instrumental• Monitorear signos vitales• Pedir ayuda y trasladar paciente a Emergencias• Realizar tratamiento de emergencia, recuerde que puede salvar una vida

+SINCOPE: Pérdida transitoria del conocimiento. La mayoría de las veces, se debe a hipoxia cerebral secundaria a una disminución del flujo sanguíneo cerebral. Cursa con perdida de la conocimiento, bradicardia y palidez en la piel

CAUSAS• Estrés • Situaciones que alteren el factor psicológico del paciente• Cuando se levanta súbitamente• Alteración de la válvula pulmonar• Alteraciones anatómicas del corazón

SINTOMAS: Dolor de cabeza *Temblores *Cansancio *Debilidad *hambre

TRATAMIENTO• Al recuperar el conocimiento, el paciente debe levantarse con lentitud. Si se incorpora con

demasiada rapidez puede volver a sufrir otro desvanecimiento• Supervisar signos vitales• Posición de Trendelemburg• Colocar alcohol cerca de la nariz

+HIPERVENTILACION: Es la ruptura del equilibrio entre el O2 y el CO2 a nivel pulmonar y por ende a nivel sanguíneo, es decir, los niveles de O2 se incrementan y los de CO2 disminuyen. El SN disminuye la frecuencia respiratoria. Desequilibrio en el pH sanguíneo (alcalino)

DIAGNOSTICO *Ansiedad *¨Me falta el aire¨ *Agitación * Taquipnea *Adormecimiento de dedos y región perioral *Espasmo muscular *SíncopeTRATAMIENTO

• Colocar al paciente en posición semi-sentado• Reforzamiento positivo• Respire su propio CO2

• Sedar al paciente (Valium® 5mg IM)

+OBTRUCCION DE LA VIA AEREATRATAMIENTO

• Detener el procedimiento• Dejar que el paciente tome la posición mas favorable • Succionar al paciente• Maniobra de Heimlich• Pedir ayuda

+CONVULSIONES: Trastorno paroxístico del cerebro, caracterizado por descargas focales o generalizadas inadecuadas o involuntarias de las neuronas, que provocan numerosas alteraciones en el funcionamiento neurológicoTRATAMIENTO

• Proteger la vía aérea• Mantener libre vía aérea • Proteger al paciente• No tratar inmovilizar al paciente • Diazepam (5 a 10mg IV)

+SHOCK HIPOGLUCEMICO: Es una afección que ocurre cuando el nivel de glucosa en sangre disminuye en forma abrupta.

Puede deberse a:• Ingesta calórica insuficiente• Sobredosis de insulina• Enfermedad hepática• Tumor del páncreas• Consumo de alcohol • Actividad física sin ingesta de alimentos• Ansiedad ha aumentado el metabolismo basal

Leve Moderada SeveraDebilidad Taquicardia HipotensiónNausea Palidez SincopeHambre Ansiedad ConvulsionesCambio en el comportamiento Cambio en el comportamiento

ConfusiónTRATAMIENTO

• Terminar todo los procedimientos• Administrar azúcar, jugo de frutas, etc.• Glucosa (50ml) o Glucagón 1mg IV / IM• Monitorear signos vitales• Transporte a sala de emergencia

Sincope Convulsión HipoglicemiaConciencia perdida perdida Desvanecimiento o mareo

Corazón bradicardia Normal/ taquicardia NormalMovimientos no si noColoración de la piel palidez cianótico palidez

+ARRITMIAS: Ocurre por alteraciones metabólicas (HIPOXIA, HIPOPOTASEMIA, HIPERCALCEMIA). Intervención quirúrgica mayor de 3 horas. Procedimientos craneomaxilofaciales. Durante la intubación endotraqueal. Acudir a su cardiólogo

+ENDOCARDITIS BACTERIANA: Infección del endocardio que afecta a una válvula cardiaca, defecto septal o endocardio mural. Es causada por el Staphylococcus aureus o el Streptococcus viridans. Se forman colonias de microorganismos en las esquinas del corazón, en los puntos donde se forman reflujo en la salida de las valvulas

LESIONES CARDIACAS QUE REQUIEREN PROFILAXIS ANTIBIOTICA

• Prótesis valvular cardiaca• Malformaciones cardiacas congénitas• Valvulopatía reumática• Miocardiopatía hipertròfica obstructiva• Prolapso de válvula mitral con regurgitación valvular• Episodios previos de endocarditis

PROFILAXIS ANTIBIOTICA (DOSIS)• Amoxicilina 2 g 1 hora antes de la intervención• Clindamicina 600 mg 1 hora antes• Azitromicina 1g 1 hora antes

+ASMA: Se caracteriza por espasmo de los músculos de los bronquios, los cuales sufren de estrechamiento. Es exponente de un estado alérgico, en el cual el choque antígeno-anticuerpo se produce a nivel bronquial

CRISIS ASMATICA MANIFESTACIONESLeve / Moderada: Disnea *Taquicardia *Sibilancia *TosSevera: *Disnea intensa *Cianosis de membranas mucosas *Ansiedad extrema * Confusión mentalTRATAMIENTO

• Antiasmáticos o Broncodilatadores (Salbutan)• Fármacos B2-agonistas (Salbutamol o Berudual)• Corticosteroides como la Prednisona o hidrocortisona 100mg IM• Administrar O2• Si no hay respuesta: administrar 0.3 a 0.5 ml adrenalina en 1:1000 subcutanea o intramuscular.

Traslado a centro hospitalario+SHOCK ANAFILACTICO: Un episodio agudo y frecuentemente explosivo de reacción sistémica que ocurre en individuos previamente sensibilizados, quienes reciben el antígeno sensibilizanteDIAGNOSTICO

• Sensación de muerte inminente• Palidéz• Taquicardia• Edema progresivo• Urticaria• Bronco-constricción y Disnea• Y en casos avanzados: náusea, vómito, diarrea, síncope y convulsiones

TRATAMIENTO• Posición en Trendelemburg• Epinefrina 1:1000 0.3 – 0.5 ml SC o IM / cada 15 min x 3 dosis

• Oxigeno L/min• Vigilar la vía aérea (riesgo de bronco espasmo)• Antihistamínicos (Benadryl 50mg IV)• Esteroides (Solucortef 100mg IV)• Traslado del paciente

EDEMA DE GLOTIS

Reacción que acompaña a procesos alérgicos, como shock o alimentos, aumenta el tamaño de la epiglotis impidiendo el paso de oxigeno

• Traqueotomía• Detener procedimiento• Sentado• Levantar cabeza• Antihistamínico• Levarlo a emergencia

+ANGINA DE PECHO: Manifestación clínica que se produce por un desequilibrio entre el aporte y la demanda cardíaca de oxígeno. Esto produce una isquemia transitoria al miocardio

+INFARTO AL MIOCARDIO: Se produce por la deficiencia del aporte sanguíneo a la musculatura cardíaca, durante el tiempo suficiente para producir alteraciones estructurales (necrosis).

CRISIS ANGINOSA/INFARTO AL MIOCARDIO• Interrumpir el tratamiento odontológico• Incorporar al paciente• Soporte vital básico• Administración de vasodilatador (nitroglicerina) sublingual 0.3 – 0,5 mg• Activar sistema de emergencia

+PARO CARDIO-RESPIRATORIO: Es la interrupción súbita del gasto cardíaco, circulación y respiración, desencadenada habitualmente por fibrilación ventricular y, en algunos casos, por asistole ventricular. Cuando se produce un paro cardíaco el aporte de oxígeno y la eliminación del dióxido de carbono cesan, el metabolismo celular se hace anaerobio y se desarrolla acidosis metabólica y respiratoria

TRATAMIENTO• Respiración• Pulso• Llamado de ayuda• Comience con medidas de soporte básico• 2 respiraciones 15 compresiones (1)

• Secuencia de la RCP• Activar el sistema de emergencia medica• Realizar hiperextensión de las vías aéreas y diagnostico de paro respiratorio• Realizar dos insuflaciones boca a boca

• Utilice el peso de su cuerpo para hacer la compresión• Arrodíllese a un lado de la victima• Mantenga la espalda recta• Brazos rectos• Talón de la mano sobre el esternón• Colocar el talon de la mano y entrecruzar los dedos• Depresión del esternón de 4 a 5cm• Locaizar apéndice xifoides

• Respiración

• Colocar barbilla lo mas alto posible• Labios completamente abiertos

• Pulso carotideoRCP BASICO

ADULTO(8 AÑOS O MÁS)

NIÑO(1 A 8 AÑOS)

LACTANTE(0 A 1 AÑO)

15 COMPRESIONES 2 INSUFLACIONES2 MANOS

5 COMPRESIONES2 INSUFLACIONES1 MANO

5 COMPRESIONES1 INSUFLACIÓN2 DEDOS

TOXICIDAD POR ANESTESICOS• Sobre el SNC Inquietud y aprehensión; excitación y náuseas. Temblores, sialorrea, aumento frec.

respiratoria, piel pálida y fría. Convulsiones….. Inhibición bulbar con paro respiratorio• Sobre el SCV Se disminuye la fuerza de contracción del miocardio. Hipotensión• Sobre el AR Ocurre aumento de la frec. respiratoria, cianosis y disnea… Paro respiratorio

+CRISIS HIPERTENSIVA: Elevación brusca de las presiones arteriales sistólica (mayor a 160 mm Hg) y diastolica (mayor a 110 mm Hg), el SNC al no poder autoregular los niveles tensionales provoca una vasoconstricción reaccional y por ende fallas en el sistema cardiovascular y renal

CAUSAS MÁS COMUNES• Glomerulonefritis Aguda• Abandono de la medicación antihipertensiva• Traumatismos cefálicos y del SNC• Tumores secretores de renina• Hipertensión inducida por drogas• Quemaduras• Estrés

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO• Registro de la presión arterial• Fondo de ojo• Puede presentarse cefalea severa, sudoración, temblor, náuseas, vómitos, alteraciones visuales,

confusión• Colocar al paciente en posición semi-sentada• Administrar 50 mg de Captopril por vía sublingual • Trasladar paciente a Emergencias

MATERIAL Y MEDICAMENTOS NECESARIOS EN EL CONSULTORIO ODONTOLÓGICO• Adrenalina amp. (jeringa precargada)• Nitratos (Isordil)• Hidrocortisona (Solucortef)• Soluciones: salina y glucosada 5% - 10%• Captopril 50 mg• Lidocaína 2%• Azúcar granulado• Diazepan

EQUIPOS MEDICOS NECESARIOS EN EL CONSULTORIO ODONTOLOGICO• Vías respiratorias : tanque de oxígeno• Cánulas bucofaringeas (Guedel): Mascarilla de oxígeno, sonda de aspiración, aspirador• Vías de administración: Jelcos #14, 16, 18, 22, Inyectadoras 3, 5, 12,20 cc, microgoteros

Equipos: Estetoscopio, tensiómetro, Oxímetro de pulso

TEMA 6: FARMACOLOGIA EN ODONTOLOGIA

ANTIBIOTICOS Tenemos como los principales: Se agrupan por familias.

• Betalactamicos• penicilinas

• Lincomicinas• Macrolidos• Metronidazol

ANALGESICOS• AINES (Analgésicos inflamatorios no esterioideos)

No se pueden agrupar en familias como los antibióticos porque todas sus composiciones son diferentes, no son similiares.PROTECTORES GASTRICOS.

CONCENTRACION MINIMA INHIBITORIA (CMI): Es la concentración mínima requerida de un antimicrobiano que va a impedir el crecimiento visible de un microorganismo después de una noche de incubación.

Es estas capsulas de Petri tenemos diferentes concentración de antibiótico y mediante estas se estudia cuál de ellas presento presencia de bacterias y así identificar cuanta es la cantidad de antibiótico mínima necesaria para la muerte de la bacteria. Es la mínima cantidad de antibiótico capaz de destruir el 99,9% de una muestra inoculada en condiciones estandarizadas (después de una noche de incubación). En la CMI se va a hablar de g (microgramos) por Lt (litro) de sangre: g/lt (UNIDAD)

FARMACOCINÉTICA: Es el proceso que va a tener el fármaco en el cuerpo para cumplir su función.

Esto es importante en el momento de mandar antibiótico ya que todos tienen un mecanismo de acción diferente y no podemos mandar dos antibióticos con el mismo.

POR EJEMPLO:Los BETALACTAMICOS tienen un mecanismo de acción en la pared bacteriana, y las LINCOSAMINAS actúan en la síntesis de proteínas. Se puede mandar estos dos antibióticos al mismo tiempo ya que cada antibiótico va a atacar por lados diferentes y las probabilidades que la bacteria genere una resistencia a ellos es menor.En cambio, si mandas una CEFALOSPORINA y un BETALACTAMICO (bactericida) se va a generar un problema que los dos van a atacar el mismo sitio (pared bacteriana) y das chance a generar resistencia por parte de la bacteria al antibiótico que no llego primero al sitio.

VIDA MEDIA: Nos va a decir el tiempo necesario para que la concentración plasmática de un medicamento se reduzca a la mitad, después de haber sido administrado en perfusión durante un período determinado, es decir, Cada cuanto vas a mandar el fármaco o antibiótico. En el caso de los antibióticos esto ocurre vamos a tener una cantidad de antibiótico en la sangre, que es lo que va a producir el efecto terapéutico, dependiendo del antibiótico vamos a tener un determinado tiempo en el cual esa cantidad va a ser reducida a la mitad y a partir de ahí tu puedes calcular cada cuanto tiempo puedes mandar el antibiótico.

BETALACTAMICOS

• PENICILINAS:Van a actuar principalmente en la pared bacteriana, inhibiendo la síntesis o formación del Peptidoglucano por medio de la Proteína PBP (Proteina ligadora de la penicilina), el cual es su punto Diana, lo cual significa que la penicilina solo actúa cuando la bacteria está en crecimiento.

Las penicilinas se utilizan para bajar la población de bacterias (en crecimiento, las nuevas) para habilitar al sistema inmune a controlar aquellas bacterias que no están en ese proceso.

Penicilina Sintética: penicilinas de amplios espectro. BUENISIMA PARA LOS ODONTOLOGOS.• AMOXICILINA • AMPICILINA

El acido clavulanico es un inhibidor de β - lactamasas (enzima bacteriana), es un componente extra que va hacer que en caso que la bacteria tenga una enzima que pueda inhibir la penicilina, al ser inhibida esta enzima bacteriana no tiene ejercerá su función y no se creara una resistencia a la penicilina.OJO: SULTAMICILINA , es la misma Ampicilina solo que fue modificada, ya que la Ampicilina no tenía una buena absorción gastrointestinal y solo se absorbía el 30% del antibiótico, por esto las companias farmacéuticas crearon la Sultamicilina de la misma molecula de ampicilina solo que aumentaron su absorción de un 30% a un 80% a nivel gastrointestinal. Las penicilinas resistentes a penicilinasa son semisintéticas y se llaman "oxacilina, cloxacilina y dicloxacilina".Las aminopenicilinas son ampicilina, amoxicilina, pivampicilina, ciclampicilina.Las ureidopenicilinas «oxacilina» no requieren ajuste renal porque su excreción es más biliar.Staphylococcus son Anaerobios Facultativos.

VIDA MEDIA DE AMOXICILINA:

LA IDEA DE LAS HORAS ES MANTENER UNA DOSIS DE ANTIBIOTICO PERMANENTE EN SANGRE.Cuando medicamos, tenemos que tener en cuenta:

• ¿Cuántos miligramos ? -----> Dosis máxima.• ¿Cada cuantas veces? ----------> Vida media / Microorganismos.• ¿Por cuantos días ? -------------> Según criterio.

• CEFALOSPORINAS: También de la familia de los Betalactamicos, su mecanismo de acción es en la pared bacteriana. Se une a la Proteína ligadora de la penicilina (PBP) inhibiendo a la transpetidasa bacteriana que entrecruza los elementos de la pared bacteriana.

Se clasifican en generaciones: • 1era Generación: Buenas contra bacterias GRAM + Aerobias. Algunas presentaciones genéricas

son la Cefalotina, Cefazolina (Cefacidal), Cefadroxilo, Cefalexina.• 2da Generacion: Cefaclor, Ceforanida, Cefuroxima.• 3era Generacion: Cefotaxima, Cefoperazona, Cefpiramida.• 4ta Generacion: Cefepima.

Mientas van pasando de generaciones se van colocando más Negativas. Las cefalosporinas van a atacar a un tipo específico de bacterias dependiendo de su generación, y dependiendo del tipo de bacterias que se encuentran, en este caso, la boca, ya que todas las infecciones que se generan a nivel bucal son progresivas y dependiendo del estadio en el que se encuentre la infeccion y su nivel microbiano se utilizara una cefalosporina diferente.

Ejemplo: CEFALOSPORINA DE 1ERA GENERACION PARA UNA CELULITIS O PARA EL PRINCIPIO DE UNA INFECION ONTOGENICA. EXODONCIA DE CORDALES A UN PACIENTE, NO HAY PRESENCIA DE INFECCION, TRANQUILAMENTE SE PUEDE MANDAR UN CEFADROXILO.• LINCOMICINAS:• CLINDAMICINA (Antibiótico de origen sintético): Perfecta para pacientes alérgicos a la penicilina. Este antibiótico no actúa sobre la pared bacteriana, su mecanismo de acción es sobre la síntesis de proteínas. En las bacterias tenemos a los ribosomas que tienen subunidades 50s y 30s que crean las proteínas y es en la unidad 50s en donde se va a unir la CLINDAMICINA impidiendo la unión con la

subunidad 30s y así inhibiendo la síntesis de proteínas e inclusive de enlaces peptidicos con los aminoácidos. Por ende se considera a la Clindamicina un Bactericida.

Precaución: COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA (al paciente le va a dar diarrea): Este antibiótico al ser tan potente puede afectar a la flora gastrointestinal y dar paso a Clostridium Difichile (no se si se escribe así) que puede causar la Colitis Pseudomembranosa.

• MACROLIDOS: Al igual que la CLINDAMICINA, Inhibe la sintesis de proteinas al ligarse en forma reversible a la subunidad 50s, interfiriendo indirectamente con la transpeptidacion o el avance de la formación de la proteína nueva y la unión de nuevos aminoácidos.

Los principales macrolidos son: Eritromicina. *Azitromicina.

NO ABUSAR DE ELLOS, SON MUY FUERTES! EN VENEZUELA NO HAY EN PRESENTACION DE CLINDAMICINA PARA NIÑOS, POR ENDE MANDAMOS AZITROMICINA O ERITROMICINA EN DOSIS PEDIATRICAS PARA NIÑOS. • METRONIDAZOL: NO es un antibiótico, es un antiprotozoo, aparte de matar protozoarios (mecanismos unicelulares), también tiene un efecto bactericida, muy similar a la Clindamicina. Puede generar una cierta cantidad de efectos secundarios en el paciente. Aunque no es una primera opción, se toma en cuenta, por ejemplo, con una infección ontogenica que no responde a la clindamicina, se manda Metronidazol, este funciona muy bien con PH Acido, a diferencia de todos los antibióticos que no responde muy bien a este pH.

PROFILAXIS AHA (American Health Asociation): Se utiliza para evitar que pacientes con problemas cardiacos al momento de someterse a una exodoncia quirúrgica no corra el riesgo de que alguna de esas bacterias se alojen a nivel cardiaco, ya que son mas propensos y así evitar una Endocarditis infecciosa.Esto ocurre mucho en la odontología, no solo a nivel de exodoncias, sino a nivel de tartrectomias, que pueden generar una septiciemia y las bacterias se alojen en el corazón. La profilaxis antibiótica, se realiza 30 minutos antes del procedimiento y luego se puede realizar con tranquilidad ya que el medicamento ya estará en sangre impidiendo la acción de las bacterias.

AINES: (ANALGESICO INFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS)

Mecanismo de acción: cuando hay una lesión a nivel celular, la célula crea la enzima Fosfolipasa A2, la cual se va a unir a la membrana de la célula y va a liberar el Acido Araquidonico que a su vez va a ser sintetizado por una enzima (ciclooxigenasa y lipooxigenasa) que crearan las prostaglandinas y los leucotrienos, Tromboxanos, etc, que son las moléculas que generan el dolor.

Básicamente los AINES inhiben la CICLOOXIGENASA que produce todas estas moléculas que son responsables de los dolores inflamatorios.

• Acido Heteroarilacetico: El Diclofenac es un Potente inhibidor de la COX, mayor que la indometacina, naproxeno entre otros, además disminuye las concentraciones de ácido araquidónico libre, modificando la liberación y captación del mismo. Su vida media en plasma es corta, pero prolongada en líquido sinovial lo que explica su larga duración del efecto.

La diferencia del Sódico y el Potásico, es que el Sódico, actúa mejor a nivel de los huesos y dolores agudos y el Potásico tiene mejor acción a nivel de los tejidos blandos y en dolores crónicos.El tolmetin y el ketorolac son derivados del ácido acético heteroarílico mientras que el diclofenac es derivado del ácido fenilácetico.Efectos Tóxicos: muy raros el Ketorolac puede producir somnolencia, mareos, cefalea, dolor gastrointestinal, dispepsia y naúsea. Con diclofenac el efecto más común son las úlceras o perforación de la pared intestinal, erupciones cutáneas, edema y muy raramente trastornos renales.

LOS PACIENTES SE PUEDEN INTOXICAR MUY FACIL CON ANALGESICOS

• Acido Para-aminofenol (Acetaminofen): Su mecanismo de acción es el bloqueo de manera indirecta a la ciclooxigenasa, en presencia de peróxidos no tiene buen efecto, por esta razón su acción se ve principalmente a nivel del Sistema Nervioso Central como el Hipotálamo, donde no hay mediadores de la inflamación presentes, pero si prostaglandinas. Puede inhibir Cox1, Cox2 y Cox3.

El Cox3 se encuentra en mayor cantidad en la cabeza, por ende ese AINES es muy bueno para estos dolores.Efectos Tóxicos: el más grave producto de una sobredosificación aguda es la necrosis hepática, nefrotoxicidad o coma hipoglucemico, que puede ser mortal. Las manifestaciones hepáticas se dan al término de 2-4 días, hay incremento de transferasas plasmáticas, bilirrubina, PT prolongado. Es el que tiene menor riesgo de producir úlceras gástricas.

• Analgesia: posee un buen efecto analgésico similar y en algunos casos mejor que la aspirina.• Antipiretico: excelente actividad ya que es selectiva de COX3 principal productora de PGE2 a

nivel central y el hipotálamo.• Antiinflamatorio: tiene baja actividad, se cree porque un descenso en el efecto inhibidor contra

la COX en presencia de altas concentraciones de peróxidos(abundantes en la inflamación).Esta indicado en casos con ulceras pépticas, embarazadas, o en casos donde no se puede usar aspirina por prolongación del tiempo de sangrado.

• Sulfonanilida: La isoenzima COX-1 sería la “fisiológica o constitutiva” o constitutiva y la responsable de la síntesis de prostaglandinas (PG) en estómago, riñón y vasos. La isoenzima COX-2 la “inducida” sería inducida y su expresión ocurriría ante un proceso inflamatorio. La mayoría de los AINEs inhiben ambos tipos de ciclooxigenasas; así, al inhibir la COX 1 se inhibe la prostaciclina gástrica y se favorece la hemorragia digestiva. Las sulfonanilidas como el Nimesulide son más selectivos para COX2.

No produce reacción cruzada en casos de alergias por aines, pero se recomienda hacer más estudios al respecto.Efectos Tóxicos: en teoría por no inhibir a las COX1 fisiológica es mas gastro tolerable, aunque se reportan estudios de producir hepatotoxicidad, mientras otros estudios demuestran que no es frecuente como todos los AINES, sin embargo la polémica persiste y actualmente esta prohibida en Europa y EEUU.

NO SE PUEDE USAR EN NIÑOS

• Acido Propionico: Todos son inhibidores eficaces de la COX, con buenos resultados Analgésicos, antiinflamatorios y antipiréticos siendo el ibuprofeno tan potente como la aspirina, el naproxeno

es 20 veces mas potente que la aspirina. El Ketoprofeno además estabiliza las membranas impidiendo liberación de ácido araquidónico y puede antagonizar a las bradicininas también.

Ibuprofeno, Naproxeno y Ketoprofeno son inhibidores duales de Cox1 y Cox2. Este grupo de medicamentos suelen ser mejor tolerados por los pacientes.

Efectos Tóxicos: todos modifican la función plaquetaria y prolongan el tiempo de sangrado y poseen efectos adversos similares a la aspirina pero en menos probabilidad que ocurra. Excelentes para dolores CRONICOS!

BENZIMIDAZOLES (PROTECTOR GASTRICO)Existen 3 vias que la estimulan:

• Estimulación parasimpatica vagal a través de Acetilcolina en los receptores muscarinico de cél. Parietales.

• Estimulación endocrina por medio de la gastrinas de las Células G.• Estimulación paracrina por liberación de Histamina por células enterocromafin que estimulan

receptores H2 de las cél. Parietales.• Prostaglandina E2

Al final las 4 vías que una vía dependiente de Calcio y otra dependiente de AMP cíclico cuyo fin es el activar la bombas de protones de las células parietales donde es liberado H+ (entre 20 y 40meq), K+ Y Cl-De manera simultanea las células epiteliales del estomago producirán moco y bicarbonato estimuladas por la Prostaglandina E2 y una señal vagal-muscarinica que protegerán a la mucosa gástrica del ph 2 de la luz del mismo.Su mecanismo de acción, es la inhibición de la bomba de protones de las células parietales, realmente son unos profármacos, liposolubles, que son absorbidos y llegan hasta las conductillos secretores de las células parietales por el torrente sanguíneo, en los conductillos son protonados los fármacos, de esta forma inhibe de manera irreversible a la enzima H+,K+-ATPasa y bloquea el conductillo secretor, el bloquea de la misma dura hasta que es producido nueva enzima en 4 – 5 días aproximadamente.Su presentación es en cápsulas que lo protege del pH ácido el cual destruye la molécula de los Benzimidazoles.Inhibe crecimiento del H. Pilori

COMO HACER UN RECIPE: