Complicaciones Quirrgicas

Dehiscencia de la herida:Es la separacin de la aponeurosis que ocurre en una etapa temprana del periodo posoperatorio.

Dehiscencia: Incapacidad para mantener el cierre de la aponeurosis .Factores que contribuyen a la dehiscencia: Obesidad masivaEdad avanzada Desnutricin y deficiencia inmunitaria Enfermedades concomitantes: insuficiencia renal crnica, diabetes mellitus, neoplasiaExposicin a medicamentos: uso crnico de esteroides , quimioterapiaFrecuenica de la Roptura de herida:Aumenta en un 5% en ancionos, 2% en las operaciones andominales.Presentacin:la parcial puede detectarse por drenaje serosanguinolento producido en fases tempranas posterior a la operacin.Una evisceracin puede notarse solo cuando retiran las grapas o suturas en la piel.Tratamiento:Regresar al px al quirfano para explorar la herida bajo condiciones estriles y volver a cerrar cualquier dehiscencia aponeurtica.-cubrir tejidos eviscerados con gasa o compresas empapadas en solucin salina estril.Aplicacin de compresas y una faja reforzadora.Antibiticos perioperatorios: para contrarrestar contaminacin por la flora cutnea. Prevencin:Tecnica de cierre apropido, puntos de retencin aponeurtico y cubrimiento herminteco sobre la piel.Hematoma Estos se deben a hemostasia inadecuada.Por falta de atencin a una tcnica quirrgica minuciosa, coagulopatias. Puede ser engaosa en un sujeto hipotrmico o hipotenso.Coagulopatias:Estos hematomas contribuyen a la falta de unin de la aponeurosis o la infeccin de la herida.

Presentacin y tratamiento: Edema Dolor bajo la incisin Drenaje oscuro y sanguinolento Enrojecimiento Malestar

Prevencion:Corregir las anomalas de coagulacinSuspensin de medicamentos anticoagulantes Heridas abdominales en px con capas profundas de grasa puede drenarse 3 das despus de la operacin.Seroma:Son acumulaciones de suero y linfa que se vuelven sintomticos o clnicamente evidentes despus de operaciones en las cuales se destruyen los conductos linfticos subcutneos.A menudo pueden presentarse luego de diseccin axilar o inguinal, pero tambin pueden presentarse en el abdomen o las extremidades.

Presentacin y tratamiento:Estos producen malestar y edema bajo la incisin y pueden resultar evidentes en una etapa temprana despus de la operacin. Generalmente no presentan el enrojecimiento y la temperatura que acompaan a la infeccin y a los hematomas de la herida y al palparse presenta fluctuacin. La aspiracin con tcnica estril y una aguja de gran calibre (14-14).Catter vascular seguido de un apsito compresivo.Infeccin de la heridaLa contaminacin de la herida se produce en el quirfano, pero no todas las heridas que alojan bacterias se infectan Otra fuente importante de contaminacin es el ambiente

Microorganismos

Clasificacin de las heridas quirrgicas:Limpia, contaminada, limpia contaminada, infectada.Incidencia de infecciones: Heridas limpias atraumaticas 3.3-4% Limpias con drenaje o por apualamiento de 7.4% Heridas que penetran a bronquios, tubo digestivo, cavidad orofarngea 10.8%. Perforacin visceral (cierre primario tardo)28.3%Factores que influyen en la infeccin: Preparacin de la piel. Duracin de la intervencin quirrgica. Extensin de dao tisular. Presencia de hematoma o seroma. Presencia de cuerpo extrao. Uso incorrecto de electrocauterio. Obesidad. Desnutricin. Hipotensin o choque. Manifestaciones clnicas: Rubor Calor Tumor Dolor

Prevencin: Preparacin de la piel. Antibiticos profilcticos. Tcnica meticulosa. Mantenimiento de la temperatura. Drenaje adecuado. Preparacin intestinal. Tcnica meticulosa, hemostasia y manejo suave de los tejidos. Mantener tibios y hmedos los tejidosTratamientos:Los px diabticos muestran tendencia a la gangrena de Fournier (30-75%).

Complicaciones de termorregulacinHipotermia: esta relacionada con diversos mecanismos que entran en juego durante procesos patolgicos.

Mecanismos bsicos por los que se pierde calor:

En circunstancias normales la termorregulacin compensa estas perdidas de calor de forma eficaz. Los individuos con trastornos de termorregulacin los individuos se vuelven hipotrmicos.Esto se exacerba por la exposicin a temperaturas externas fras y por perfusin anormal de los tejidos perifrico que acompaa a la enfermedad grave o los estados de choque. En operaciones programadas y anestesia general se pierde la capacidad para vasoconstriccin y por consiguiente aumento de la perdida de calor. Presentacin y tratamiento:Alteracin importante de la funcin neurolgica , cardiaca, renal y heptica(menor sntesis de protena), as como trastorno de coagulacin, el equilibrio acido-bsico y la funcin inmunitaria.Recalentamiento activo constituye la piedra angular del tratamiento de la hipotermia.Entibiamiento forzado del aire con mayores temperaturas ambientales y la aplicacin de mantas.Infusin de liquido intravenoso calentado activamente (hasta 65c).Administracin de gases inhalados calentados y humedecidos.Prevencion Correccin de la anormalidad de los mecanismos . Temperatura ambiental controlada. Dispositivos del calentamiento por conveccin.

Fiebre periperatoria:Es normal una fiebre ligera por los menos 24 horas despus un procedimiento quirrgico. Esto no es causa de alarma, a menos que sea alta y se acompae de temblores, hipotensin, trastorno mental, disminucin del gasto urinario o choque sptico.Puede deberse a una sobrecompensacin del punto de ajuste en un px que estuvo frio.Hipertermia maligna:Es un aumento rpido de la temperatura corporal, casi siempre durante el inicio de la anestesia general despus de la administracin de succinilcolina o agentes inhalables potentes, en especial halotano. Se observa: acidosis metablica y desequilibrio electroltico con hipercalcemia, temperatura aproximada a los 42c, desaturacin de oxigeno, hipercapnia y arritmias cardiacas.Prevencion:Antecedentes familiares de complicaciones relacionadas con anestsicosSi se presenta el sndrome se administra dantroleno va intravenosa 1mg/kg.Ventilacin con presin positiva de oxigeno a 1oo% correccin de la acidosis y desequilibrio electroltico.Mantas de enfriamiento y vigilancia del gasto urinario.Tx posible: mioglobinuria

Complicaciones respiratorias:Estas se encuentran entre las mas frecuentes y las mas letales; produce entre 5 y 35% de las muertes posoperatorias.

Atelectasia:Es el colapso alveolar con mantenimiento de la perfusin, es resultado de los cambios en la dinmica normal de la funcin P. a causa de la anestesia, dolor posoperatorio, en la incisin y posicin del px. Es probable que se deba a la perdida de factor tensoactivo. Las secreciones se acumulan en el alveolo, con la posibilidad de sobrecrecimiento bacteriano.NeumonitisEs una infeccin intrahospitalaria que se observa cada vez con mayor frecuencia en los servicios de ciruga. Esta producida por microorganismos como: Pseudomonas. Serratia, Klebsiella, Proteus.Manifestaciones clnicas Fiebre tos productiva Disnea Dolor pleurtico Esputo purulento Hipoxemia moderada Hipotensin TratamientoDepende de la identificacin correcta del microorganismo.Tratamiento aminoglucsidoPenicilina antiseudomonas AspiracinPuede ser un suceso que ocasiona la muerte de forma instantnea cuando se aspiran grandes cantidades de material acido cargado con partculas , a menos que se trate en forma expedita mediante aspiracin, lavado del rbol respiratorio y limpieza pulmonar continua.

Manifestaciones clnicas y tratamientoContenido gstrico en la boca, sibilancia, hipoxia, broncorrea y cianosis. El nico tratamiento efectivo de la aspiracin es la prevencin por medio del vaciamiento del estmago y neutralizacin de su contenido.Edema pulmonarEs un trastorno clnico consecutivo a la acumulacin de liquido en los espacios alveolares que crea hipoxemia e incrementa el trabajo respiratorio.Posibles causas : Incremento de la presin hidrosttica vascular baja en las Presiones oncoticas plasmticas Durante la reanimacin Si sta es demasiado agresiva o aumenta mucho el volumen intravascular. En el periodo posoperatorio Cuando se movilizan los lquidos. Si los sistemas cardiovascular y renal del px no se mantienen a un ritmo adecuado para desalojar el liquido movilizado (ancianos).El edema pulmonar en el px quirrgico presenta dos momentos de incidencia mxima. 1-durante la reanimacin. 2-pico de incidencia se da en el periodo posoperatorio

Manifestaciones clnicasEn ocasiones son audibles las sibilancias y los signos de broncoespasmo.En la radiografa se puede ver la progresin del edema pulmonar, prominencia vascular, lneas septales e intensificacin peribronquial y perivascularTratamientoDepende de la causa que lo desencadene.Tratamiento sencillo con oxigeno y digitalizacin . Un catter arterial pulmonar. Embolia pulmonarLa muerte por embolia pulmonar ocurre en cerca del 100,000 personas por ao en Estados Unidos. Es la tercera causa mas comn de muerte cardiovascular despus del infarto miocrdico y apopleja.Esta se origina en trombosis de venas profundas de los vasos iliofemorales en 90% o mas de los enfermos y su importancia clnica de tal embolia depende del tamao del fragmento del coagulo que se rompi en trombo principal en de las extremidades. Embolia grasa Se presenta despus de fracturas de huesos largos Embolia gaseosa arterial o venosa Embolia del liquido amnitico Observada durante el trabajo del parto prolongado El coagulo oclusivo estimula una respuesta inflamatoria en el parnquima pulmonar lo que origina lo que origina la presentacin de sntomas clnicos.Presentacin-cierto grado de insuficiencia respiratoria y normalmente ocurre poco despus de la lesin. A veces se observa hasta 48-42 horas despus.-Radiogrficamente: hallazgos de infiltracin alveolar.-Un 86% presenta compromiso del SNC: obnubilacin.-Hipoxemia.Mtodos de diagnostico Reanimacin del enfermo Radiografa de trax simple Electrocardiograma Estudios doppler gammagrafaTratamiento Anticoagulacin (heparina) inmediata, para reducir la propagacin de la formacin del trombo. Warfarina oral durante 3 a 6 meses para facilitar la resorcin del coagulo y la recanalizacin. Plantacin de un filtro en la vena cava inferior. Complicaciones cardiacas Hipertensin posoperatoriaPresenta un factor de riesgo importante para complicaciones consecutivas a enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares y renales crnica.Hipertensin Infarto agudo del miocardio arritmias isquemia apopleja Crisis neurolgica Rotura de anastomosis vascular Insuficiencia renal TratamientoSe recomienda un control adecuado de la presin arterial: >110 a 120mmHgAgentes bloqueadores del receptor alfa y betaAntagonistas de los canales de calcioIECAVasodilatadores arteriolares y venososIsquemia e infarto perioperatorioLos pacientes que desarrollan isquemia a menudo sufren de estenosis grave de la arteria coronaria (>75%) en 2 o 3 de sus cuatro vasos coronarios principales.Infarto miocrdicoEn personas con un infarto miocrdico agudo previo que requieren ciruga, la tasa de recurrencia del infarto est directamente relacionada con el tiempo transcurrido desde el infarto miocrdico agudo original Presentacin Dolor torcico Cambio en el electrocardiograma Cambios en las enzimas cardiacas

Tratamiento Administracin de oxigeno. Agentes antiplaquetarios. Tratamiento tromboltico. Heparinizacin sistmica. Bloqueadores de los canales de calcio. Diurticos y antiarrtmicos.Choque cardiacoEs una complicacin grave de infarto al miocardio agudo. La perfusin sistmica anormal resultante es consecutiva al gasto cardiaco inadecuado o ineficaz y por lo general es reflejo de un infarto de mas del 50% de la masa del ventrculo izquierdo.Tambin puede desarrollarse a un infarto de ventrculo derecho, a rotura de un musculo papilar o de la pared del ventrculo izquierdo con taponamiento pericrdico , insuficiencia valvular aortica, insuficiencia mitral o comunicacin interventricular Hipoperfus-in global Medidas de reanimacin intensiva Insuficienc-ia respiratoria Ventilacin mecnica Funcin cardiopulmo-nar Medidas de reanimacin intensaLa revascularizacin coronaria de urgencia tambin mejora la supervivenciaArritmias e insuficiencia cardiaca congestiva Son mas comunes que el choque cardiaco.Es alta en enfermos quirrgicos con base en una definicin de mas de 30 latidos cardiacos anormales.Los individuos que se encuentran UCI tambin tienen una alta frecuencia de arritmias.Casi la mitad de las arritmias son de origen ventricular. Las causas de insuficiencia cardiaca congestiva son mltiples e incluyen : isquemia miocrdica, anomalas valvulares, tumores o derivaciones intracardiacas y miocardiopatas.

Presentacin y tratamientoEs difcil defins la presentacin tpica de estos enfermos. Insuficiencia cardiaca congestiva: congestin venosa pulmonar o sistmica con o sin depresin de la funcin cardiaca en reposo.Las arritmias tienen una multiplicidad de presentaciones con una gama que flucta desde arritmias sinusales, auriculares o ventriculares a niveles variables de bloqueo de la conduccin.El tratamiento se dirige a los trastornos fisiolgicos especficos y a la optimizacin de la funcin cardiaca y la perfusin sistmica.Estudios de estimulacin electrofisiolgica.La digoxina y otros glucsidos cardiacos: se usan para controlar la frecuencia ventricularComplicaciones renales y de las vias urinariasRetencin urinaria Incapacidad para vaciar una vejiga llena de orina. 5% de pacientes. Mas frecuente varones Prevalece despus de operaciones inguinales o anorrectales. La administracin excesiva de liquido intravenoso contribuye a su presentacin. Sensacin de urgencia, malestar o plenitud. Ancianos asintomticos Si el enfermo no ha orinado en las primeras 6h despus de la operacin se cateteriza y registra el volumen. Cateterizacin mas de dos veces se deja la sonda de Foley durante 2-5 das.Insuficiencia renal aguda Es la reduccin o suspensin brusca de la funcin renal que ocasiona retencin de residuos nitrogenados. Oligrica: 5008403

Ultrasonografa, gammagrafa y TAC: obstruccin, hipoperfusin, enfermedad extrarrenal o extravasacin urinaria. Angiografa por contraste o IMR: oclusin renal, embolia o vasculopata renal intrnseca Biopsia renal: solo utilizada en trasplantes para distinguir el rechazo de la necrosis tubular aguda Los aspectos mas crticos en el tratamiento de un enfermo con IRA son revertir la hipercaliemia y evitar la sobrecarga de lquidos. El tratamiento consiste: Corregir trastornos de lquidos y electrolitos. Modificar el tratamiento con lquidos y nutrientes. Ajustar la dosis y el tipo de medicamento. Prevenir complicaciones de IRA

Complicaciones de la IRATempranasTardas

HipercaliemiaHemorragia

HiponatremiaInfecciones localizadas

AcidosisSepticemia

Hipocalcemia, hipofosfatemiaDesnutricin

Sobrecarga de volumen, edema pulmonarAlteraciones en la cicatrizacin

Pericarditis, arritmiasInsuficiencia cardiaca

EncefalopataEncefalopata

El inicio de la hemofiltracin o la dilisis suele considerarse cuando los niveles de potasio aumentan mas de 5.5mg por litro o existe una sobrecarga aguda de lquido. Tambin, un nivel de nitrgeno ureico en sangre de 80-100mg por 100ml, acidosis metablica persistente y la falta de apoyo nutricional suficiente. La prevencin de la oliguria posoperatoria comienza en el quirfano, donde la vigilancia continua del gasto urinario resulta esencial. Es necesaria la vigilancia intraarterial y venosa central para garantizar el estado cardiovascular adecuado.

Complicaciones metabolicasInsuficiencia suprarrenal Gasto cardiaco supranormal, resistencia vascular sistmica baja e hipotensin. Un nivel de cortisol de base < 15 ug por 100ml o un nivel estimulado por cosintropina 30mmHg. La descompresin de la cavidad abdominal revierte la oliguria con rapidez e induce a una diuresis enrgica. Estos sndromes por lo general se presentan en las primeras 24h. En pacientes con riesgo, la descompresin se realiza cuando se obtiene >25mmHg acompaado de trastornos fisiolgicos.Hemorragia gastrointestinal El desarrollo de lceras por tensin y de hemorragia guarda relacin con la gravedad de la enfermedad. La hemorragia es la principal complicacin de las lceras gstricas por tensin. En un 70-80% la hemorragia cesa de forma espontnea. Si la hemorragia no cesa con rapidez, la endoscopia permite identificar el origen. La hemorragia masiva que conduce a inestabilidad hemodinmica se presenta en menos de 5% con una tasa de mortalidad de 50-80%. El mantenimiento de un pH gstrico superior a 3.5 con el empleo de anticidos constituye la profilaxis para las lceras.

Complicaciones del estoma Las enterostomas del leon o colon requieren de una tcnica quirrgica cuidadosa. Entre estas tenemos: localizacin deficiente de la boca del estoma, prolapso, necrosis, retraccin, estenosis, formacin de hernia y fuga del extremo cerrado. El mayor riesgo ocurre en los primeros 5 aos y cada ao subsiguiente hay un pequeo riesgo continuado. El sitio debe localizarse en el intestino a travs del msculo recto del abdomen y el orificio quedar en una disposicin donde el paciente pueda verlo y atenderlo de manera apropiada. El intestino con prolapso conduce a encarcelacin y estrangulacin. La isquemia del estoma origina necrosis o estenosis, siendo mas comn en obesos. Conservar la arteria marginal del colon y la ultima arcada vascular del mesenterio del intestino delgado para evitar necrosis isqumica. Las hernias alrededor del estoma son mas comunes despus de colostomas y se presentan en los primeros dos aos. En una hernia que aparece por primera vez alrededor del estoma, la reubicacin es la mejor opcin; en caso de recurrencia, la reparacin con material protsico es la que ofrece mejores resultados.Colitis relacionada con antibiticos Se debe a mltiples factores como estimulacin del musculo liso de la pared intestinal, interferencia en el transporte de agua a travs de la mucosa o alteraciones del metabolismo de cidos biliares. La colitis seudomembranosa se presenta en 50% de los sujetos con colitis relacionada a antibiticos y predominan mas en la zona rectosigmoidea. Toxina del gram negativo C. difficile es el agente que interviene en la colitis. Puede presentarse hasta 6 semanas despus. Son muy variables los sntomas pero la mayora presenta diarrea liquida, dolor abdominal clico y fiebre. Puede haber leucocitosis. Su diagnstico diferencial comprende E.coli, Shigella, Salmonella y Yersinia. El diagnstico se establece mediante una anlisis de citotoxina en las heces.Fuga en la anastomosis Implica un error en la tcnica quirrgica o un tratamiento perioperatorio inadecuado. Un valor de albumina 20 aosNeoplasias, abstinencia a drogas o alcohol, traumatismo, apopleja, infeccin o ciruga.

Apopleja y ataques isqumicos transitorios Transitorios: segundos a minutos Reversibles: minutos a horas Duraderos: mas de un da Puede deberse a un trastorno preexistente o complicaciones como anemia falciforme, insuficiencia heptica aguda o anticoagulacin excesiva. Adultos enfermedad vascular intracraneal, su tratamiento incluye reduccin de lquidos intravenosos, disminucin de la presin arterial y manitol para reducir el edema cerebral. Los ataques confirmados por TAC o IRM se deben a hipertensin no controlada. Hemorragia subaracnoidea aneurisma no sospechado de la cartida interna o de la arteria cerebral.Complicaciones de oido, nariz y gargantaEpistaxis Ocurre debido a traumatismo iatrognico ocasionado por intubacin nasogstrica o nasotraqueal. Adicional a la hipertensin, anticoagulacin y la infeccin preexistente o adquirida. La hemorragias de la parte posterior del tabique nasal es mas difcil de controlar. Arteria esfenopalatina o la arteria etmoidal anterior.Hipoacusia aguda Conductiva: unilateral, obstruccin del orificio de la trompa de Eustaquio por el edema, otitis media o traumatismo Sensorineural: bilateral, relacionada con medicamentos txicos.Sinusitis La fiebre inexplicable en un paciente posoperado puede deberse a sinusitis causada por la intubacin nasogstrica o nasotraqueal.Parotiditis Obstruccin de los conductos salivales parotiditis. El desarrollo bacteriano excesivo en el conducto de Stensen higiene oral deficiente y disminucin en las secreciones. Puede ser letal si avanzan sin detectarse mediastinitis, obstruccin de vas respiratorias y septicemia. Tiempo de aparicin varia desde algunos das a semanas.Consideraciones especiales Los lactantes y nios pequeos tienen mas riesgo de alteraciones consecutivas a la presencia de anomalas congnitas o enfermedades transmitidas por la madre. Los ancianos corren mas riesgo de complicaciones debido a trastornos adquiridos y enfermedades concomitantes.