Complicaciones Complicaciones Quirúrgicas Renales y de Quirúrgicas Renales y de

las Vías Urinariaslas Vías Urinarias

Amir SánchezAmir Sánchez

Carlos MedinaCarlos Medina

Lourdes QuintanillaLourdes Quintanilla

Riesgo QuirRiesgo Quirúrgico úrgico RenalRenal Anormalidades renales se reflejan en en BUN Anormalidades renales se reflejan en en BUN

y los niveles de creatinina. y los niveles de creatinina. Identificar causas de insuficiencia renal aguda Identificar causas de insuficiencia renal aguda

reversible y corregirlas. Evadir reversible y corregirlas. Evadir aminoglucaminoglucóósidos en estos pxsidos en estos px´s.´s.

En el período postqx En el período postqx – Hiperkalemia + cambios en el ECG Hiperkalemia + cambios en el ECG administrar administrar

Ca intravenoso, seguido por 50 % dextrosa, 10 Ca intravenoso, seguido por 50 % dextrosa, 10 unidades de insulina y bicarbonato intravenoso. unidades de insulina y bicarbonato intravenoso.

– AA esenciales y la soluciAA esenciales y la solución hipertónica de dextrosa ón hipertónica de dextrosa dados como una nutrición parenteral total puede dados como una nutrición parenteral total puede disminuir los niveles de potasio. disminuir los niveles de potasio.

Retención urinariaRetención urinaria

Incapacidad para vaciar una vejiga llena Incapacidad para vaciar una vejiga llena de orina.de orina.

EtiologíaEtiología– Es una complicación postoperatoria Es una complicación postoperatoria

relativamente comúnrelativamente común– Ocurre en hasta el 5% de los pacientes Ocurre en hasta el 5% de los pacientes

sometidos a procedimientos qx generalessometidos a procedimientos qx generales– Más común en hombres que mujeresMás común en hombres que mujeres– Incidencia en cirugías mayores es de 4 a 5 %. Incidencia en cirugías mayores es de 4 a 5 %. – Prevalece especialmente después de Prevalece especialmente después de

operaciones inguinales o anorrectales, donde operaciones inguinales o anorrectales, donde se presenta en 20 a 40% de los casosse presenta en 20 a 40% de los casos

MICCIÓN

Respuesta coordinada de la inhibición de los nervios adrenérgicos alfa que inervan al cuello vesical y el

esfínter uretral

Estimulación colinérgica de la

contracción vesical

Dolor posoperatorio

Analgésicos intratecales o

epidurales

( - )

( - )

PresentaciónPresentación– Sensación de urgencia, malestar o plenitudSensación de urgencia, malestar o plenitud– Ancianos suelen ser asintomáticosAncianos suelen ser asintomáticos– Vejiga aumentada de tamaño percutibleVejiga aumentada de tamaño percutible

TratamientoTratamiento– Si no ha orinado en las primeras 6 h post-qx, Si no ha orinado en las primeras 6 h post-qx,

se cateteriza la vejiga y se registra el volumen. se cateteriza la vejiga y se registra el volumen. En la ausencia de factores que sugieren la En la ausencia de factores que sugieren la necesidad de una descompresinecesidad de una descompresión prolongada, ón prolongada, como la presencia de 1000 ml de orina o más, como la presencia de 1000 ml de orina o más, el catéter puede ser retirado. el catéter puede ser retirado.

– Si se requiere cateterización más de 2 veces, Si se requiere cateterización más de 2 veces, se deja colocada la sonda de Foley durante 2 a se deja colocada la sonda de Foley durante 2 a 5 días5 días

PrevenciónPrevención– Antes de la operación, pedir que orineAntes de la operación, pedir que orine– Empleo de antagonistas adrenérgicos alfa ha Empleo de antagonistas adrenérgicos alfa ha

reducido la frecuencia de retención urinaria reducido la frecuencia de retención urinaria aguda en individuos con alto riesgo aguda en individuos con alto riesgo

– Hidrocloruro de prazosina disminuye el riesgo Hidrocloruro de prazosina disminuye el riesgo de retencide retención urinaria. ón urinaria.

– Realizar caterización como profilaxis si la Realizar caterización como profilaxis si la cirugía va a durar más de 3 horas o cuando cirugía va a durar más de 3 horas o cuando grandes volúmenes de fluidos intravenosos se grandes volúmenes de fluidos intravenosos se van a utilizar.van a utilizar.

Insuficiencia Renal AgudaInsuficiencia Renal Aguda

Es la reducción o suspensión aguda Es la reducción o suspensión aguda de la función renal, causando de la función renal, causando retención de residuos nitrogenadosretención de residuos nitrogenados

Puede ser Puede ser – Oligúrica: Oligúrica: menos de 400 cmmenos de 400 cm33 de orina de orina

por díapor día– No oligúricaNo oligúrica: grandes volúmenes de : grandes volúmenes de

orina isostenúrica sin eliminación de los orina isostenúrica sin eliminación de los productos de metabolitos de las productos de metabolitos de las proteínasproteínas

Generalidades de la IRAGeneralidades de la IRA– Es una complicación común, Es una complicación común,

presentándose en 5 a 10% de los presentándose en 5 a 10% de los sujetos quirúrgicos en generalsujetos quirúrgicos en general

– Es consecuencia común de Es consecuencia común de procedimientos vasculares, de procedimientos vasculares, de trasplante y urológicostrasplante y urológicos

– La IRA postoperatoria contribuye casi La IRA postoperatoria contribuye casi con la mitad de los pacientes que con la mitad de los pacientes que necesitan diálisis aguda cada añonecesitan diálisis aguda cada año

Generalidades de la IRAGeneralidades de la IRA– Factores predisponentesFactores predisponentes

Exposición a agentes anestésicos y Exposición a agentes anestésicos y hemoderivadoshemoderivados

Necesidad de mantener un equilibrio Necesidad de mantener un equilibrio hemodinámicohemodinámico

Gravedad de la lesión de los tejidos o estado Gravedad de la lesión de los tejidos o estado patológico subyacentepatológico subyacente

Estados concomitantes de septicemia o Estados concomitantes de septicemia o diabetes y requerimiento de antibióticosdiabetes y requerimiento de antibióticos

Pérdida de líquido quirúrgicoPérdida de líquido quirúrgicoUso de agentes nefrotóxicos…Uso de agentes nefrotóxicos…

Medicamentos y agentes nefrotóxicosMedicamentos y agentes nefrotóxicos

Zona afectadaZona afectada Medicamento/Medicamento/agenteagente

GloméruloGlomérulo BarbitúricosBarbitúricos

MetoxifluranoMetoxiflurano

MorfinaMorfina

HidralazinaHidralazina

PenicilaminaPenicilamina

ProbenecidProbenecid

ProcainamidaProcainamida

Arteriolas Arteriolas renalesrenales

AlopurinolAlopurinol

Penicilina GPenicilina G

PropiltiouraciloPropiltiouracilo

SulfonamidasSulfonamidas

TiacidasTiacidas

Medicamentos y agentes nefrotóxicosMedicamentos y agentes nefrotóxicos

Zona Zona afectadaafectada

Medicamento/Medicamento/agenteagente

Túbulo proximalTúbulo proximal AminoglucósidosAminoglucósidos

Amfotericina BAmfotericina B

CefaloridinaCefaloridina

Polimixina BPolimixina B

Túbulo distalTúbulo distal Amfotericina BAmfotericina B

Litio Litio

Vitamina DVitamina D

IntersticialIntersticial AcetaminofénAcetaminofén

AspirinaAspirina

Agentes de contraste y Agentes de contraste y yodadosyodados

MeticilinaMeticilina

FenacetinaFenacetina

El factor de riesgo más importante y El factor de riesgo más importante y prevaleciente para el desarrollo de IRA es: prevaleciente para el desarrollo de IRA es:

– Un nivel sérico de creatinina mayor de 2 mg Un nivel sérico de creatinina mayor de 2 mg por 100 ml indica una pérdida de más de 75% por 100 ml indica una pérdida de más de 75% de las nefronas funcionales.de las nefronas funcionales.

– Debe tenerse precaución extrema en estos Debe tenerse precaución extrema en estos sujetos cuando se requieren estudios de sujetos cuando se requieren estudios de contraste radiográficos, y hay que suspender o contraste radiográficos, y hay que suspender o evitar el uso de fármacos potencialmente evitar el uso de fármacos potencialmente nefrotóxicosnefrotóxicos

LA NEFROPATÍA PREEXISTENTELA NEFROPATÍA PREEXISTENTE

EtiologíaEtiología::

Causas comunes de insuficiencia renal aguda de origen quirúrgicoCausas comunes de insuficiencia renal aguda de origen quirúrgico

PRERRENALESPRERRENALES

HipotensiónHipotensión

HipovolemiaHipovolemia

Oclusión o estenosis arterialOclusión o estenosis arterial

Insuficiencia cardiacaInsuficiencia cardiaca

INTRARRENALES INTRARRENALES – suele deberse a necrosis tubular aguda, que puede ser – suele deberse a necrosis tubular aguda, que puede ser consecuencia de una causa prerrenal o posrenalconsecuencia de una causa prerrenal o posrenal

Toxinas (contraste radiográfico, endotoxinas)Toxinas (contraste radiográfico, endotoxinas)

Medicamentos (aminoglucósidos, ciclosporina, anfotericina B, AINE’s)Medicamentos (aminoglucósidos, ciclosporina, anfotericina B, AINE’s)

Nefropatía por pigmento (mioglobina, hemoglobina)Nefropatía por pigmento (mioglobina, hemoglobina)

POSRENALESPOSRENALES

Obstrucción o desgarro ureteral (cálculos, traumatismo, lesión quirúrgica)Obstrucción o desgarro ureteral (cálculos, traumatismo, lesión quirúrgica)

Se sospecha cuando hay oliguria y azoemia después de un procedimiento pélvico o Se sospecha cuando hay oliguria y azoemia después de un procedimiento pélvico o

abdominal inferiorabdominal inferior

Disfunción vesical (anestésico, lesiones nerviosas, medicamentos)Disfunción vesical (anestésico, lesiones nerviosas, medicamentos)

Obstrucción uretral (traumatismo, hiperplasia prostática benigna, cáncer)Obstrucción uretral (traumatismo, hiperplasia prostática benigna, cáncer)

La IRA que se presenta en las La IRA que se presenta en las primeras 24 primeras 24 horas post-ophoras post-op suele tener causa prerrenal suele tener causa prerrenal o posrenalo posrenal

Fenómenos que perpetúan la disfunción y Fenómenos que perpetúan la disfunción y retardan la recuperaciónretardan la recuperación::– Obstrucción intratubular por edema y Obstrucción intratubular por edema y

acumulación de residuo celular esfacelado y acumulación de residuo celular esfacelado y cilindros proteináceoscilindros proteináceos

– Vasoconstricción renal persistenteVasoconstricción renal persistente– Fuga retrógrada de líquido luminal a través de Fuga retrógrada de líquido luminal a través de

los epitelios tubulares dañadoslos epitelios tubulares dañados– Alteraciones en la permeabilidad de la Alteraciones en la permeabilidad de la

membrana glomerularmembrana glomerular– Traumatismo grave o hemólisis aguda: Traumatismo grave o hemólisis aguda:

mioglobina y hemoglobina pueden obstruir los mioglobina y hemoglobina pueden obstruir los túbulos renalestúbulos renales

Las Las enfermedades biliares y las enfermedades biliares y las reconstrucciones biliares mayoresreconstrucciones biliares mayores se se relacionan con una forma de insuficiencia relacionan con una forma de insuficiencia renal llamada renal llamada síndrome hepatorrenalsíndrome hepatorrenal..

La IRA ligada a ictericia y hepatopatía se La IRA ligada a ictericia y hepatopatía se presenta primero como IRA prerrenal, pero presenta primero como IRA prerrenal, pero persiste a pesar de la expansión del persiste a pesar de la expansión del volumen. volumen.

Mecanismo propuesto: las bilirrubinas o Mecanismo propuesto: las bilirrubinas o los ácidos biliares vuelven a los riñones los ácidos biliares vuelven a los riñones más vulnerables a la isquemia y a la más vulnerables a la isquemia y a la hipoperfusiónhipoperfusión

PresentaciónPresentaciónSIGNOS Y SÍNTOMASSIGNOS Y SÍNTOMAS– OliguriaOliguria– Elevación de la creatinina séricaElevación de la creatinina sérica– Dolor en el flanco: indica edema agudo Dolor en el flanco: indica edema agudo

u obstrucción posrenalu obstrucción posrenal– Hematuria: sugiere trombosis de la vena Hematuria: sugiere trombosis de la vena

renal o nefrolitiasisrenal o nefrolitiasis

Métodos de diagnóstico: laboratorioMétodos de diagnóstico: laboratorio

FENa = UNa x Pcreat/PNa x UcreatFENa = UNa x Pcreat/PNa x Ucreat

Normal: < 1% de la carga filtradaNormal: < 1% de la carga filtrada

AzoemiaAzoemia Obstrucción Obstrucción prerrenalprerrenal

Lesión Lesión tubulartubular

PosrenalPosrenal

Osmolalidad urinaria (mosm)Osmolalidad urinaria (mosm)

Urea urinaria/plasmáticaUrea urinaria/plasmática

Creatinina urinaria/plasmáticaCreatinina urinaria/plasmática

Sodio urinario (meq/L)Sodio urinario (meq/L)

Exreción fraccional de sodio (%)Exreción fraccional de sodio (%)

> 500> 500

> 8> 8

> 40> 40

< 20< 20

< 1< 1

< 350< 350

< 3< 3

< 20< 20

> 40> 40

> 3> 3

VariableVariable

VariableVariable

< 20< 20

> 40> 40

> 3> 3

Métodos de diagnóstico: gabineteMétodos de diagnóstico: gabinete

UltrasonografíaUltrasonografíaGammagrafía con radionúclidoGammagrafía con radionúclidoTomografía computarizadaTomografía computarizada

– Revelan indicios de obstrucción, hipoperfusión, Revelan indicios de obstrucción, hipoperfusión, enfermedad extrarrenal o extravasación urinariaenfermedad extrarrenal o extravasación urinaria

Angiografía con contrasteAngiografía con contrasteResonancia MagnéticaResonancia Magnética

– Para dx oclusión renal, embolia o vasculopatía Para dx oclusión renal, embolia o vasculopatía renal intrínsecarenal intrínseca

Biopsia renalBiopsia renal– SÓLO en el trasplante renal para distinguir el SÓLO en el trasplante renal para distinguir el

rechazo de la necrosis tubular agudarechazo de la necrosis tubular aguda

TratamientoTratamiento1) Corregir trastornos de líquidos y electrólitos 1) Corregir trastornos de líquidos y electrólitos

2) Modificar el tratamiento con líquidos y nutrientes 2) Modificar el tratamiento con líquidos y nutrientes para prevenir más anomalías y evitar pruebas o para prevenir más anomalías y evitar pruebas o procedimientos nocivosprocedimientos nocivos

3) Ajustar dosis y tipo de medicamentos3) Ajustar dosis y tipo de medicamentos

4) Prevenir complicaciones tardías de insuficiencia 4) Prevenir complicaciones tardías de insuficiencia renal:renal:

Complicaciones tempranasComplicaciones tempranas Complicaciones tardíasComplicaciones tardías

HipercaliemiaHipercaliemia

HiponatremiaHiponatremia

AcidosisAcidosis

Hipocalcemia, hiperfosfatemiaHipocalcemia, hiperfosfatemia

Sobrecarga de volumen, edema Sobrecarga de volumen, edema pulmonarpulmonar

Pericarditis, arritmiasPericarditis, arritmias

EncefalopatíaEncefalopatía

HemorragiaHemorragia

Infecciones localizadasInfecciones localizadas

SepticemiaSepticemia

DesnutriciónDesnutrición

Alteraciones en la cicatrizaciónAlteraciones en la cicatrización

Insuficiencia cardíacaInsuficiencia cardíaca

EncefalopatíaEncefalopatía

PrevenciónPrevención– PreoperatorioPreoperatorio

Vigilancia de niveles séricos de nitrógeno ureico Vigilancia de niveles séricos de nitrógeno ureico sanguíneo y creatinina y determinación de disfunción sanguíneo y creatinina y determinación de disfunción renal preoperatoriarenal preoperatoria

Valoración cuidadosa de estado de volumen Valoración cuidadosa de estado de volumen intravascular y gasto cardiacointravascular y gasto cardiaco

– En el quirófano:En el quirófano: Vigilancia continua de gasto urinario y características Vigilancia continua de gasto urinario y características

de la orinade la orina Evitar lesiones a vasos renales, uréteres y vejigaEvitar lesiones a vasos renales, uréteres y vejiga Investigar con prontitud cualquier lesión sospechosaInvestigar con prontitud cualquier lesión sospechosa Vigilancia hemodinámicaVigilancia hemodinámica

– PosoperatorioPosoperatorio Vigilancia de volumen urinario en primeras horas Vigilancia de volumen urinario en primeras horas

post-op, así detectando oliguria o anuriapost-op, así detectando oliguria o anuria Detectar en pacientes traumatizados o con en Detectar en pacientes traumatizados o con en

procedimiento abdominal inferior: obstrucción procedimiento abdominal inferior: obstrucción mecánica de vías urinarias inferioresmecánica de vías urinarias inferiores

Infección de Vías UrinariasInfección de Vías Urinarias

FUENTESFUENTES

RD Beauchamp, KL Mattox, BM Evers. RD Beauchamp, KL Mattox, BM Evers. Sabiston: Tratado de Sabiston: Tratado de Patología Quirúrgica.Patología Quirúrgica. México: McGraw-Hill México: McGraw-Hill Interamericana. 16a edición. 2001. Interamericana. 16a edición. 2001.

Schwartz, Schwartz, et al.et al. Manual Principios de Cirugía.Manual Principios de Cirugía. México: The México: The McGraw-Hill Companies Inc. 7a edición. 2000.McGraw-Hill Companies Inc. 7a edición. 2000.