Complicaciones de la Videocolposcopía.

Guillermo Camilo Aguilar

“Se estima que anualmente en el mundo

se diagnostican 500,000 casos de

Cáncer cérvicouterino invasor.

Casi la mitad de ellos resultan mortales…”*

OPS, OMS. 2002

El abordaje videocolposcopico del tracto genital inferior para la realización de procedimientos ginecológicos obliga a conocer la causa, el diagnostico y el tratamiento de las complicaciones más frecuentes, aunque excepcionales, que se presenten como producto del procedimiento videocolposcopico. El procedimiento videocolposcopico consta de 4 procedimientos a realizar, 1) el acceso al tracto genital, 2) la visualización de sus estructuras, 3) la toma de muestras (cuando sea necesario), y 4) digitalización de la imagen, cada uno de estas fases son potencialmente origen de distintas complicaciones, con relación a la digitalización y almacenamiento de la imagen no la discutiremos a fondo en este trabajo y solo hacemos referencia al final por no ser de gran relevancia clínica.

El Videocolposcopio consiste en un sistema compacto que consta de una cámara de televisión de alta resolución, una potente fuente de luz, un aumento variable, un monitor de video de alta resolución, y un sistema ocular. La observación de la vulva, vagina, y cérvix atreves del videocolposcopio recibe el nombre de videocolposcopia, la cual se realizara bajo consentimiento informado

La videocolposcopia consta como se menciono de varias partes, la primera de ellas que es el acceso al tracto genital lo hacemos atreves del especulo o especuloscopia que consiste en la introducción de un espéculo en la vagina (aparato de plástico u metálico que permite visualizar la vagina). Es algo molesto para la mayoría de las pacientes, por ello el médico debe procurar un aura de cordialidad tratando de conseguir la relajación de la paciente. Debe evitarse la manipulación brusca y traumática del espéculo ya que puede ocasionar pérdida del epitelio y hemorragia.

En segundo lugar está la visualización de las estructuras del tracto genital inferior, Una vez colocado el espéculo y con las valvas completamente separadas, se tiene una buena visión del cuello uterino y los fondos de saco vaginales, el colposcopio puede considerarse como una extensión del sentido de la vista del médico. Como tal, con la práctica, debe convertirse en una herramienta cómoda en lugar de un impedimento; llega a ser, por así decirlo, una parte del cuerpo del colposcopista.

Luego de Conseguir la visualización en tercer lugar se debe proseguir si es necesario con la toma de muestras pero antes se debe retirarse suavemente el exceso de moco cérvix con copos de algodón empapados en solución salina. Una vez que se detecta una zona de transformación anormal, debe evaluarse el área y compararla con el resto del cuello uterino. Si se encuentra cualquier otra área anormal, el colposcopista deberá decidir en ese momento de dónde tomar una o varias muestras. No se recomienda limpiar con algodón seco, ya que puede causar una hemorragia traumática y petequias subepiteliales.

Por último pero no menos importante en el resultado final la digitalización de la imagen, importante para seguimiento, y estudios de consenso entre colegas sin necesidad de tener a la paciente presente para discutir el caso y llegar a consenso sobre un tratamiento ideal. Además puede resultar más

como para cátedra pues los estudiantes pueden apreciar las imágenes sin causar estrés en la paciente.

En este trabajo se pretende mostrar las principales complicaciones de la videocolposcopia y el manejo de estas.

Antes del estudio de las complicaciones más frecuentes que se producen por los factores que influyen en el normal desarrollo de la videocolposcopia es menester considerar algunas situaciones especiales que pueden complicar el estudio y favorecer la presentación de situaciones indeseadas.

Consideraciones Especiales.

• No se visualiza íntegramente la zona de transformación. En dicho caso, laVideocolposcopia resulta insatisfactoria y se debe proceder al legrado endocervical. Si éste no fuera posible, se ha de derivar a la mujer para realizar una escisión electroquirúrgica con asa o conización con bisturí. Ello es especialmente importante si la prueba de detección revela una lesión de alto grado.

• La mujer está embarazada., el embarazo no es un momento propicio para efectuar una prueba de detección. No obstante, si la prueba se realiza y arroja un resultado anómalo, o si se observa una lesión en el examen con espéculo, se debe derivar a la paciente para realizar una colposcopia. La toma de biopsias durante el embarazo puede traer consigo un abundante sangrado. Por consiguiente, en ausencia de signos colposcópicos de cáncer invasor, se puede dar cita a la paciente para que regrese doce semanas después del parto para efectuar una segunda evaluación por colposcopia y posiblemente una biopsia.

• La mujer es posmenopáusica. En muchas mujeres posmenopáusicas no se Observa por completo la zona de transformación. Si no fuera posible practicar un legrado endocervical adecuado, se debe efectuar una conización con bisturí.

• La mujer padece una infección por el VIH. El tratamiento de las anomalías, Incluidas la colposcopia y la biopsia, no debe modificarse en función del estado serológico de la paciente. Durante el proceso de curación posterior a cualquier procedimiento, las mujeres seropositivas pueden presentar una mayor excreción vírica y, si vuelven a exponerse a una infección, pueden ser más propensas a adquirir una carga vírica adicional. Es sumamente importante que se abstengan de practicar el coito hasta que haya finalizado la cicatrización. O si no es posible que use condones, enseñe a usarlos.

Una complicación de videocolposcopia al momento de acceder al tracto genital se presenta cuando la paciente tiene la vagina demasiado laxa por ejemplo las obesas, en las cuales son comunes los traumatismos y laceraciones de la mucosa vaginal para esto es útil utilizar un separador para las paredes vaginales o un condón de látex colocado sobre el espéculo (cortado a 1 cm del receptáculo de la punta), que logren rechazar las paredes vaginales evitando así las complicaciones, en caso de que se produzcan traumatismos y la paciente sangre se realizara hemostasia, mediante presión en el lugar de sangrado, si esta se infecta produciéndose una vaginitis se procederá a prescribir antibioticoterapia dependiendo del agente con uno de los esquemas que se presentan al final del siguiente trabajo.

Crioterapia por videocolposcopia congelación de las paredes vaginales:

La crioterapia consiste en la destrucción del tejido mediante la aplicación directa de frío intenso con nitrógeno líquido (-196ºC). Tiene la ventaja de que se hace sin anestesia, es indolora, no requiere un preparación especial de la paciente y el procedimiento se puede realizar durante una consulta médica de rutina en el consultorio del médico. En lesiones de cuello uterino provocadas por el virus del papiloma humano se utilizan fundamentalmente en el tratamiento de displasia moderada y grave (NIC 2 y NIC 3).

Es recomendable no sumergirse en piscinas, tinas o agua de mar durante dos semanas. Es recomendable el baño diario con ducha. La paciente debe evitar las relaciones sexuales durante 3 semanas.

Asegúrese de que la pared vaginal no entre en contacto con la criosonda, pues de lo contrario podría causar una lesión por congelación en la vagina. Observe si el cuello uterino sangra. Si así fuera, aplique un poco de pasta de Monsel, Indíquele a la mujer que se abstenga de practicar el coito y que no use tampones vaginales durante cuatro semanas hasta que el exudado se haya detenido completamente. Y dígale que esto se hace para evitar la infección.

También se puede producir una estenosis del canal endocervical, es raro y se puede manejar mediante el uso de dilatadores.

Escisión electroquirúrgica con asa

La escisión electroquirúrgica con asa es la extirpación de las zonas anómalas del cuello uterino mediante un alambre delgado calentado con electricidad. Introduzca el espéculo no conductor cubierto de un aislante eléctrico, o bien un espéculo normal recubierto de un preservativo de látex; se han reportado casos en los cuales se presentan quemaduras al utilizar especulos de metal por inexperiencia

Para disminuir el sangrado y las molestias Inyecte de 3 a 5 ml de un anestésico local (lidocaína al 1% o 2% con epinefrina 1:100 000 [para contener la hemorragia]), utilizando una aguja larga de calibre 27, justo por debajo del epitelio cervicouterino en las posiciones de las 12, 3, 6 y 9 horas

del reloj (si la paciente tiene problemas cardíacos, use lidocaína sin epinefrina).

En la hemorrágia de la base del cráter utilizando el electrodo de bola y corriente coagulante. Y si sigue el sangrado, Aplique un poco de pasta de Monsel sobre la base del cráter, para detener la hemorragia y retire el espéculo. Dígale que puede sentir un dolor leve o moderado por unos días; en tal caso, puede tomar ibuprofeno o paracetamol Póngala al tanto de las posibles complicaciones y pídale que regrese de inmediato al servicio si la paciente nota:

a. fiebre alta (más de 38 °C de temperatura) o escalofríos violentos.b. un dolor agudo en la parte inferior del abdomen.c. un exudado fétido o purulento.d. una hemorragia abundante o una hemorragia con coágulos.

CONIZACIÓN CON BISTURÍ

La conización con bisturí es la extirpación quirúrgica de una porción cónica del cuello uterino. La debe realizar un especialista, y la paciente debe recibir anestésicos o sedantes. Una vez eliminado el cono, la base del cráter (la zona del cuello uterino que quedó tras la escisión) será cauterizada con un cauterio de bola. Se contendrá la hemorragia activa ejerciendo presión con bolas de algodón y mediante la plicación de un poco de pasta de Monsel, o por cauterización con el cauterio de bola. Se puede introducir un tapón de gasa en la vagina para que ejerza presión y contenga la hemorragia (salvo si se ha utilizado la pasta de Monsel, en cuyo caso no se introduce el tapón de gasa).

Tratamiento de las infeciones vaginales que se presentan postvideocolposcopia.

CÓMO PREPARAR LA PASTA DE MONSEL

¿Qué es la pasta de Monsel?

La pasta de Monsel es un compuesto espeso, pegajoso y de acción rápida que se aplica sobre zonas hemorrágicas en el cuello uterino con objeto de contener la hemorragia. Puede resultar útil después de la crioterapia, la biopsia en sacabocados y la escisión electroquirúrgica con asa. Como se trata de un producto cáustico que puede dañar los tejidos si se deja mucho tiempo, no se deben colocar tapones vaginales tras la aplicación.

Preparación Tenga cuidado, la reacción es exotérmica (despide calor).1. Coloque unos granos de sulfato ferroso en 10 ml de agua estéril dentro de un vaso de precipitados de vidrio. Agite.2. Disuelva el sulfato férrico en la solución mientras revuelve con una varilla de vidrio. La solución debe volverse clara como el cristal.3. Pese el glicerol-almidón (véanse las instrucciones para prepararlo a continuación) en un mortero de vidrio. Mezcle bien.4. Añada lentamente la solución de sulfato férrico al glicerol-almidón, mezclando permanentemente, hasta obtener una mezcla homogénea. 5. Trasvase a un frasco de vidrio ámbar de 25 ml.

Nota: en la mayoría de los establecimientos sanitarios se prefiere dejar flojo el tapón del frasco para que la mezcla se evapore hasta tomar una consistencia pastosa y pegajosa parecida a la de la mostaza. Este proceso puede tardar entre 2 y 3 semanas, según las condiciones ambientales. Luego, puede ajustarse el tapón para conservar la mezcla. Si fuera necesario fluidificar la pasta, se puede añadir un poco de agua estéril a la mezcla.

En un estudio realizado en 2008 por la universidad de Oxford, se encontró que Las

mujeres pueden experimentar niveles altos de ansiedad en todos los estadios de

detección del cáncer cervicouterino, en especial al momento de realizar la colposcopia

(visualización del cuello uterino al usar un microscopio binocular); incluso mayores que en

el momento antes de una cirugía, La ansiedad asociada al examen colposcópico parece ser

reducida a través de una variedad de intervenciones como reproducir música durante la

colposcopia, videos que proporcionan información sobre la colposcopia y observar el

procedimiento en un monitor de televisión (videocolposcopia).

COMPLICACIONES DE LA VIDEOCOLPOSCOPÍA

DR. DONALDO CABRALES PINEDA

GUILLERMO CAMILO AGUILAR RINCON

8° SEMESTRE GINECO-OBSTETRICIAMEDICINA

HOSPITAL SAN JERONIMO DE MONTERIAUNIVERSIDAD DEL SINU

2009

Bibliografía:

Colposcopia. Su importancia actual en el diagnóstico de la neoplasia cervical intraepitelial. Experiencia del autor Israel Meza G.

American Society for Colposcopy and Cervical Pathology

XVIII Congreso de la AEPCC - GRANADA, 22-24 de noviembre 2006CURSO DE COLPOSCOPIA – Resúmenes COLPOSCOPIA: HALLAZGOS MISCELANEOS Luis González Torga

BOLETIN DE LA ASOCIACION ESPAÑOLA DE PATOLOGIA CERVICAL Y COLPOSCOPIA N.º 16 - SEGON SEMESTRE 2004

Galaal KA, Deane K, Sangal S, Lopes AD. Intervenciones para la reducción de la ansiedad en mujeres sometidas a colposcopia (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, Issue . Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).