complicaciones de la cirrosis
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COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS
Ariana Sala Lozano
Servicio de Gastroenterología
Hospital Durand
COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS
ASCITIS → PBE
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
HEMORRAGIA VARICEAL
ESTADIOS CIRROSIS
ESTADIO 1
ESTADIO 2
ESTADIO 3
ESTADIO 4
Sin várices Sin ascitis
Várices Sin ascitis
Ascitis +/- Várices
Sangrado +/- Ascitis
CIR
RO
SIS
C
OM
PE
NS
AD
AC
IRR
OS
IS
DE
S C
OM
PE
NS
AD
A
MUERTE
1 %
3.4 %
57 %
20 %
COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS
ASCITIS → PBE
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
HEMORRAGIA VARICEAL
ASCITIS
CIRROSIS
HIPERTENSION PORTAL
VASODILATACION ARTERIAL ESPLACNICA
ALTERACION DEL VOLUMEN ARTERIAL EFECTIVO
ACTIVACION DEL SISTEMA VASOCONSTRICTOR
SRAA
RETENCION DE SODIO
ASCITIS
ADH
RETENCION DE AGUA LIBRE
HIPONATREMIA
CLASIFICACIÓN ASCITIS
LEVE
MODERADA
SEVERA
PARACENTESIS
• PRIMER EPISODIO DE ASCITIS
• AL INTERNARSE
• ANTE SIGNOS DE DESCOMPENSACIÓN CIRRÓTICA
ESTUDIO LIQUIDO ASCITICO
RUTINA OPCIONAL
Citológico y diferencial
Cultivos
Albúmina Glucosa
Proteínas totales LDH
Amilasa
GRADIENTE ALBÚMINA
GASA = Albúmina sérica - Albúmina en LA
< 1,1 g/dl > 1,1 g/dlCarcinomatosis peritoneal Cirrosis
Síndrome nefrótico ICC
Obstrucción intestinal MTS hepática
Ascitis por pancreatitis Hepatitis alcohólica
Serositis (Autoinmune) Sme. De Budd Chiari
TBC Trombosis v. porta
MANEJO ASCITIS
– NO tratar– Evitar alimentos salados– Seguimiento
ASCITIS LEVE
MANEJO ASCITIS
ASCITIS MODERADA
RESTRICCIÓN SODIO DIURÉTICOS
RESTRICCIÓN SODIO
88 mEq/ día 4 – 6 g sal / día
No agregar sal a la comida
DIURÉTICOS
Aumentar natriuresis Balance negativo de
sodio Administración vía oral
ESPIRONOLACTONAFUROSEMIDA
DIURÉTICOS
– Primer diurético de elección– Dosis inicial: 100 mg/d– Dosis máxima: 400 mg/d– Aumentar cada 5 – 7 días– Control potasio
ESPIRONOLACTONA
DIURÉTICOS
– Asociar en caso de edemas periféricos– Dosis inicial: 40 mg/día VIA ORAL– Dosis máxima: 160 mg/día– Mantener proporción 100:40
FUROSEMIDA
CONTROL DIURÉTICOS
• Peso– ↓ 500 mg/d → ascitis– ↓ 1000 mg/d → edemas– Sin límite → anasarca
• Laboratorio– Función renal
EN CASO DE ENCEFALOPATÍA
HEPÁTICA SUSPENDER DIURÉTICOS O NO
INICIARLOS !!!!
SEGUIMIENTO
• Si pérdida de peso satisfactoria– Continuar hasta resolución
• Ausencia de pérdida de peso– PRIMERO ionograma urinario
• Na/K < o > 1?
– Aumentar diuréticos JUNTOS!
MANEJO ASCITIS
ASCITIS SEVERA
PARACENTESIS EVACUADORA
DIURÉTICOS
DIETA HIPOSÓDICA
REPOSICIÓN DE VOLUMEN
< 5 LITROS
> 5 LITROS
150 ml HAEMACEL POR LITRO
8 g ALBÚMINA POR LITRO
DISFUNCIÓN CIRCULATORIA POST PARACENTESIS
• Aumento tasa recurrencia ascitis
• Desarrollo de SHR
• Hiponatremia dilucional
↑↑ MORTALIDAD EN 20%
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA
PBE
MORTALIDAD
SIN TRATAMIENTO: 90%
CON TRATAMIENTO: 20%
PRESENCIA DE > 250 PNM/mm3 EN LÍQUIDO ASCÍTICO SIN FUENTE
RECONOCIBLE DE INFECCIÓN
PBE
• Sospechar:– Fiebre– Dolor abdominal– Encefalopatía inexplicada– Acidosis– Alteración de la función renal– Hipotensión– Hemorragia digestiva
ANTE SOSPECHA DE PBE INICIAR TRATAMIENTO SIN ESPERAR CULTIVOS
CEFTRIAXONA 1 g EV CADA 12 HS
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
pneumococci
MUY IMPORTANTE RECORDAR
REPOSICIÓN ALBÚMINA
1º DÍA: 1.5 g/Kg
3º DÍA: 1 g/Kg
PREVENCIÓN DE LA PBE
PROFILAXIS PRIMARIA
CEFTRIAXONA 1 g/d EV POR 7 DIAS
PROFILAXIS SECUNDARIA
NORFLOXACINA 400 mg/d
CIPROFLOXACINA 750 mg/semana
HEMORRAGIA VARICEAL
HIPERTENSION PORTAL
10 mmHg
APERTURA DE VASOS PRE-EXISTENTES
ANGIOGENESIS
FORMACIÓN DE VÁRICES
12 mmHg
AUMENTO DE LA LUZ ADELGAZAMIENTO DE LA PARED
RUPTURA DE LAS VÁRICES
SCREENING VÁRICES
TODO PACIENTE CIRRÓTICO DEBE TENER UNA ENDOSCOPIA PARA
BÚSQUEDA DE VÁRICES ESOFÁGICAS Y GÁSTRICAS
FACTORES DE RIESGO PARA HDA
TAMAÑO DE LA VÁRIZ
PEQUEÑAS
GRANDES
5 mm DE DIÁMETRO
ASPECTO DE LA VÁRIZ
PUNTOS ROJOS
AUMENTO TENSIÓN
GRADO DE IH
CHILD
GRAVEDAD HEPATOPATIA
TRATAMIENTO
OBJETIVOS
DISMUNUIR LA PRESIÓN PORTAL
PARAR EL SANGRADO ACTIVO
EVITAR EL RESANGRADO
EVITAR COMPLICACIONES DE HDA
PROFILAXIS PRIMARIA
• INDICACIONES– Varices grandes– Varices pequeñas
• Child C• Puntos rojos
PROPANOLOL
PROFILAXIS SECUNDARIA
• INDICACIÓN
– TODOS !!
PROPANOLOL + BANDING
PROPANOLOL
Iniciar con 20 mg cada 12 hsAumentar progresivamente hasta MÁXIMA DOSIS TOLERADA oFC < 55 lpm
BANDING
Obliterar TODAS la várices visibles en cada sesiónRepetir cada 1 a 2 semanas hasta erradicación
SANGRADO AGUDO
TRATAMIENTO
ENDOSCÓPICOTRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
PRIMERAS 12 HORAS
BANDING
ESCLEROSIS
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
PRIMER MEDIDA !!
OCTREOTIDE
TERLIPRESINA
DOSIS
• OCTREOTIDE– 50 µg en bolo EV– 50 µ/hora EV por 2 a 5 días
• TERLIPRESINA– 2 mg EV cada 4 horas por 48 hs– 1 mg EV cada 4 horas hasta 5 días
ÚLTIMOS
CONSEJOS…
NO OLVIDARSE DE PANCULTIVAR AL PACIENTE ANTE EPISODIO DE
SANGRADO…
SIEMPRE REALIZAR PROFILAXIS ANTIBIÓTICA CON CEFTRIAXONA
SOLITAR LABORATORIO CON HEMOGRAMA CADA 6 HORAS
PARA RECONOCER RESANGRADO