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COMPETENZE DEL TRM IN UN AMBITO DELL’ORTOPEDIA:

SPALLA E ANCA

Laura Scarmignan 31.05.2005

Lavoro Di Diploma TRM3 Scuola Superiore Medico – Tecnica SSMT

Lavoro Di Diploma TRM III 2004/2005 Di: Scarmignan Laura

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INDICE

Indice…………………………………………………………………………..…………..1-2 1. Premessa…………………………………………………………………………….…….3 2. Motivazioni…………………………………………………………………………......4-5 3. Obiettivi……………………………..……………………………………………..……...6 4. Metodo di Lavoro………………………………………………………………………7-8 5. Il ruolo della radiologia nel campo ortopedico……..................................................9-10 6.Aspetti generali: mansioni del TRM prima di accogliere il paziente..……………11-15

6.1 Apparecchiature, materiali utilizzati e preparazione sala………………………...11-13 6.2 Importanza di un’attenta anamnesi con eventuale consulto con il medico ortopedico…………………………………………………………………………….14-15

7. Accoglienza del paziente…………………………………………………………….16-17 8. Aspetti particolari: analisi orto-radiologica di due regioni anatomiche…………….18

8.1 Le principali incidenze ortopediche della spalla……………………………………..18

8.1.1 La proiezione anteroposteriore…………………………………………………19-21 8.1.2 La proiezione di Neer………………………………………………………..…22-23 8.1.3 La proiezione di Morrison……………………………………………………...24-25 8.1.4 La proiezione assiale…………………………………………………………...26-27 8.1.5 La proiezione di Velpeau………………………………………………………28-29 8.2 Le principali incidenze ortopediche dell’anca……………………………………….30

8.2.1 La proiezione anteroposteriore…………………………………………………31-32 8.2.2 La proiezione di Lauenstein................................................................................33-34 8.2.3 La proiezione Falso Profilo di Lequesne.............................................................35-36 8.2.4 La proiezione assiale...........................................................................................37-38

9. Effetti della radioprotezione sul paziente e sulla qualità dell’immagine ............39 - 41 10. Conclusioni con sintesi delle competenze e delle mansioni del Tecnico in Radiologia Medica nell’ambito orto – radiologico........................................................................42 - 47


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11. Conclusioni personali.....................................................................................................48 12. Glossario..................................................................................................................49 - 50 13. Ringraziamenti...............................................................................................................51 14. Bibliografia.....................................................................................................................52 15. Allegati............................................................................................................................53


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1.PREMESSA Mi chiamo Laura Scarmignan e questo é il mio Lavoro di Diploma inerente la mia futura professione come Tecnico in Radiologia Medica. Dopo le scuole dell’obbligo ho frequentato la Scuola Socio Sanitaria detta anche Propedeutica, perché avevo già una chiara visione di quale sarebbe stata la mia futura professione. Il mio desiderio era di inserirmi in un ambito professionale sanitario confrontata con persone bisognose e malate. Sentivo il bisogno di trovare un lavoro a stretto contatto con persone e nello stesso tempo ero molto attratta anche da aspetti più tecnici come acquisire un’ampia conoscenza di anatomia, fisica e informatica, materie che mi coinvolgevano già in particolar modo ai tempi della Propedeutica. Terminata la Propedeutica mi sono informata sulle diverse possibili professioni. Venuta a conoscenza della professione di Tecnico in Radiologia Medica ho svolto uno stage di una settimana in un Ente ospedaliero e sin dall’inizio questa attività mi soddisfaceva e mi coinvolgeva. Ho frequentato il corso TRM di tre anni alle scuole Cantonali Medico – Tecniche di Locarno e ho svolto il mio apprendistato presso il servizio di radiologia dell’ospedale Regionale di Lugano. Ora sono giunta al termine di questa formazione teorica e questo lavoro vuole essere una dimostrazione particolareggiata delle conoscenze acquisite durante questi tre anni di formazione teorica e pratica su uno specifico argomento e ramo della radiologia. Nelle pagine seguenti darò indicazioni generali che spiegano i motivi che mi hanno spinta a scegliere questa argomentazione e la metodologia utilizzata. Laura Scarmignan


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2.MOTIVAZIONI La domanda di fondo del mio lavoro di diploma è:

“ In quali modi il Tecnico in Radiologia Medica può soddisfare il bisogno del medico ortopedico e del paziente e che competenze deve acquisire per ottenere l’ottimizzazione

dell’immagine radiologica ?” Perché ho scelto questo tema? Lavoro all’ospedale Civico di Lugano da tre anni dove sto svolgendo il mio stage di formazione per diventare Tecnico in Radiologia Medica. ( in seguito TRM) Spesso nel reparto di radiologia convenzionale ho avuto modo di eseguire con i miei colleghi una serie di radiogrammi richiesti dai medici ortopedici. Nel reparto in cui lavoro si esegue uno studio orto - radiologico su tutte le parti scheletriche e in particolar modo su due regioni anatomiche: la spalla e l’anca. Ognuna di queste regioni può richiedere una serie di proiezioni a dipendenza della necessità diagnostica o terapeutica del medico ortopedico. Quando mi arriva una richiesta da parte di un medico ortopedico, concernente queste proiezioni, sono all’oscuro degli aspetti essenziali correlati alla richiesta dell’immagine. Sono solo parzialmente a conoscenza dei bisogni e delle conoscenze che un TRM deve acquisire, per lavorare in maniera qualitativa e pertinente, in funzione del ruolo e delle competenze che gli sono state assegnate per eseguire una corretta radiografia. Voglio sviluppare le mie conoscenze professionali in riferimento a queste proiezioni radiografiche, per offrire un servizio qualitativo e informativo al medico ortopedico, almeno per queste due articolazioni. Il prodotto finale del mio lavoro per il medico ortopedico sarà ottenuto grazie a delle modalità e procedure di lavoro accurate e precise che potrò curare in ogni minimo dettaglio anche grazie alla stesura di questa tesi di diploma. Inoltre sono molto interessata a conoscere in che modo e perché un medico ortopedico può avere bisogno di un TRM. Sento il desiderio di approfondire le mie conoscenze in riferimento a queste proiezioni per poter così sviluppare in questi due casi una maggior competenza nel campo della radiologia ortopedica.


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Inoltre è mio desiderio analizzare non solo le necessità del medico ortopedico ma anche i bisogni del mio paziente, in quanto se l’operatore sanitario è in grado di soddisfare i piccoli bisogni e le piccole necessità del paziente, quest’ultimo sicuramente trarrà dei reali benefici che porterebbero ad un miglioramento qualitativo delle prestazioni radiologiche. A questo riguardo penso alla riduzione della durata d’esame nonché ai tempi d’esposizione, al comfort del paziente nel posizionarlo, all’importanza della radioprotezione per limitare la radiazione assorbita e diffusa, alla scelta della radiografia da svolgere, come anche alla scelta delle posizioni da assumere. Questi sono alcuni degli aspetti che devono essere assolutamente tenuti in considerazione perché il paziente possa sentirsi a suo agio. Ed è proprio mia intenzione considerare anche questi aspetti, oltre alle informazioni più tecniche riguardanti le competenze radiologiche e ortopediche. In questo campo il TRM diventa una figura indispensabile, poiché per la diagnosi o la cura terapeutica del singolo caso, ogni paziente prima o poi viene nel reparto di radiologia per eseguire una radiografia. Quindi reputo di fondamentale importanza informarmi e conoscere le necessità e i bisogni del medico ortopedico. In sostanza le motivazioni che mi hanno portato a scegliere questa argomentazione sono tre. Nutro un interesse professionale del campo ortopedico che mi porta a voler considerare in modo approfondito e più dettagliato aspetti che ora conosco solo in parte. In questo modo potrò trattare e conoscere i metodi principali necessari per soddisfare pienamente sia il medico ortopedico sia il paziente. Voglio quindi che le mie informazioni allo specialista, in futuro, siano adeguate e giuste e non di meno, voglio raggiungere in parte, l’ottimizzazione delle prestazioni all’utenza.


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3. OBIETTIVI

Pensando agli obiettivi prefissati per questo lavoro di diploma desidero rispondere a questa domanda: • Cosa voglio raggiungere? Principalmente voglio rispondere alla domanda di fondo che mi ha portato a voler sviluppare questo tema:

In quali modi il Tecnico in Radiologia Medica può soddisfare il bisogno del medico ortopedico e del paziente e che competenze deve acquisire per ottenere l’ottimizzazione

dell’immagine radiologica?

Voglio scoprire o approfondire alcuni aspetti importanti che riguardano queste due articolazioni. Voglio capire in parte quanto è fondamentale questa collaborazione e quanto sia importante una buona professionalità da parte del TRM. Voglio approfondire per mio interesse personale alcuni aspetti ortopedici essendo un campo che mi coinvolge, ricordando sempre di orientare il mio lavoro particolarmente sulle mansioni del TRM. Voglio raggiungere la sicurezza nell’esecuzione delle immagini radiografiche, al fine di poter lavorare in modo corretto. In questo modo potrò trasmettere al paziente fiducia e sicurezza e poter ottenere da quest’ultimo, la sua disponibilità e la sua collaborazione. Anche se sono pienamente consapevole che una volta acquisita la teoria, la pratica sul posto di lavoro sarà di fondamentale importanza per adoperare in modo coerente la teoria acquisita in questa mia tesi di diploma. Voglio raggiungere gli obiettivi che sono stati prefissati dai docenti professionali al fine di ottenere una corretta e ordinata stesura di questa tesi, onde avere una più chiara visione di questo argomento. Voglio quindi rispettare gli aspetti metodologici e tecnici impartiti dai consulenti. Ora la mia mente è come una bacheca piena di appunti disposti in modo disordinato, voglio quindi mettere in ordine tutto, e disporlo in modo coerente.


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4. METODO DI LAVORO Incomincerò il mio lavoro considerando in modo generico in che modo il reparto di radiologia entra in relazione con il reparto di ortopedia. Analizzerò quindi i principali motivi di ordine metodologico che portano un medico ortopedico a chiedere un supporto radiografico. Considererò poi le mansioni del TRM prima di accogliere il paziente. Farò una descrizione e un’analisi di una situazione che è uguale per tutti gli esami richiesti dal medico ortopedico. Ogni proiezione richiede, prima dell’ammissione del paziente, una routine standard che riveste una fondamentale importanza per il proseguimento di un buon esame. Mi riferisco all’importanza della preparazione della sala radiologica in cui saranno svolti gli esami e all’importanza di una dovuta anamnesi del paziente. Il primo impatto con il paziente è indispensabile per instaurare un buon rapporto, in modo da facilitare l’esecuzione dell’esame, abbreviare i tempi d’esecuzione e ottenere una dovuta collaborazione da parte di quest’ultimo. Perciò tratterò l’importanza di una buona accoglienza del paziente. A questo punto analizzerò due regioni anatomiche sulle quali si esegue uno studio orto - radiologico: 1. Spalla: (ap, Neer, Morrison, assiale e Velpeau). 2. Anca: (ap, Lauenstein, falso profilo di Lequesne e assiale). In riferimento a queste dieci incidenze delle due parti anatomiche considererò questi aspetti: • Breve introduzione informativa su aspetti di curiosità generale • Cosa permette di evidenziare l’immagine radiografica e quali sono le regioni anatomiche

annesse • Quali sono le indicazioni più frequenti che inducono il medico ortopedico a richiedere

una tale proiezione • Il posizionamento del paziente e dell’arto in esame • Quali sono i criteri di correttezza dell’immagine radiografica Tratterò gli aspetti generali inerenti la radioprotezione che il TRM deve tenere conto per ogni proiezione. Farò quindi le mie analisi e le mie constatazioni concernenti questa collaborazione e in particolar modo descriverò le principali mansioni e competenze del TRM in questo ambito della radiologia. Andrò quindi a rilevare in modo più approfondito competenze e limiti del


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TRM e le attitudini da sviluppare per l’ottenimento di una buona immagine e di un buon rapporto con il paziente. Il TRM deve tenere presenti diversi aspetti radiologici che sono di fondamentale importanza per il prodotto da consegnare al medico ortopedico. Tanto per citarne alcuni, mi riferisco alla giusta impostazione dei dati sulla consolle per un’immagine definita e armoniosa, all’importanza della diaframmatura intesa come riduzione dei raggi x diffusi al paziente e all’immagine e altri aspetti che devono essere considerati per ottenere una corretta esposizione. Al centro della mia tesi la maggior attenzione sarà rivolta all’ottimizzazione del lavoro e a determinate conoscenze che un TRM deve acquisire. Per ottimizzazione del lavoro, intendo, riduzione dei tempi d’esecuzione dell’esame, ottenimento di un’immagine qualitativa, rispetto dei principi fondamentali di radioprotezione e un’intensa e adeguata relazione e informazione con il paziente, tutto ai fini di un buon prodotto per il medico ortopedico e per l’interesse del paziente. Tratterò l’interazione fra TRM e paziente e l’interazione fra TRM e medico ortopedico. Tralascerò nel mio lavoro il rapporto fra il medico ortopedico e il medico radiologo e il rapporto fra il TRM e il medico radiologo. In questo lavoro non perderò di vista il ruolo del TRM inteso proprio come competenze da sviluppare. Per la stesura di questa mia tesi oltre alla ricerca didattica, all’esperienza personale e al contributo informativo di colleghi di lavoro farò alcune interviste a medici ortopedici. Allegherò alla fine del mio lavoro l’intervista orale standard svolta a tutti i medici ortopedici. Grazie alla gentile concessione di un mio collega di lavoro e della disponibilità del reparto per l’utilizzo del PACS, le foto sono state scattate dall’autore stesso di questo lavoro di diploma e prelevate dal computer disponibile in reparto (PACS). Tutte le suggestioni e le modalità di esecuzione, nonché i criteri di correttezza delle proiezioni ortopediche sono tratte da una libera intervista fatta al medico ortopedico Dr. Grasset dellôspedale Civico di Lugano. Inoltre é stata effettuata una finale lettura prima della consegna dal medico ortopedico Dr. Cattaneo dell’ospedale Civico di Lugano. Per dare un’idea temporale, il mese di gennaio 2005 mi sono dedicata principalmente alla ricerca didattica del materiale e alle interviste ai medici ortopedici. Nei due mesi seguenti, ho riportato dettagliatamente sui fogli la parte tecnica delle proiezioni ortopediche, infine nei mesi di aprile e maggio, mi sono concentrata sulle riflessioni personali e sugli aspetti strettamente pertinenti le mansioni e la professionalità del TRM.


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5. IL RUOLO DELLA RADIOLOGIA NEL CAMPO ORTOPEDICO

Secondo il dizionario della lingua italiana “Zingarelli” la parola “ortopedia” è definita come: ”Una scienza medica che studia, previene, corregge e cura le alterazioni degli organi di movimento.” 1

Per quanto riguarda invece la parola “radiologia”, sempre nel dizionario della lingua italiana “Zingarelli”, è detto: “Studio delle proprietà diagnostiche e terapeutiche delle radiazioni ionizzanti ”. 1 Già dalle due definizioni appena citate posso dedurre che esiste una collaborazione tra i due reparti, in quanto il campo ortopedico per eseguire i propri ruoli e competenze mediche necessita più consulti visivi degli arti danneggiati. Per fornire al paziente una presa a carico completa, il servizio di ortopedia necessita della disponibilità di altri servizi dell’Ente ospedaliero. Fra questi quelli che rivestono una maggior importanza sono la radiologia e la fisioterapia. Il supporto radiografico inteso come immagine radiologica riveste quindi una grande importanza nello studio ortopedico poiché esso descrive il problema anatomico esistente, per questo è di primaria necessità che il TRM esegua una buona radiografia prima che il medico ortopedico possa prendere in considerazione il trattamento e la diagnosi per il singolo paziente. Il paziente arriva dal medico ortopedico con un disturbo all’arto. Per diagnosticare il problema o il sintomo, il medico ortopedico ha bisogno oltre alla visita clinica, di un consulto visivo che gli viene fornito solo dall’immagine radiografica eseguita dal TRM. Quindi già qui si può evidenziare l’importanza della radiologia in quanto risulta essere la genesi del percorso che dovrà effettuare il paziente per curare, convivere con o migliorare il suo disturbo indipendentemente da quale esso sia. Il paziente ora deve essere curato e seguito attentamente dal medico ortopedico che è sempre in stretto contatto con medici collaboranti. Nella storia clinica del singolo paziente si richiederanno ancora tanti esami radiografici convenzionali e non ( Tac, Risonanza Magnetica, ecc) poiché dovranno essere seguiti i suoi miglioramenti o i suoi peggioramenti, quindi sarà necessario valutare le sue condizioni generali. ________________________________________________________________________________ 1Zingarelli N, “Vocabolario della Lingua Italiana”, Bologna, Casarile, 1970, pp 1181, 1401


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Ad esempio nel caso della spalla o dell’anca probabilmente il paziente nel corso della sua vita potrà affrontare degli interventi in cui sarà necessario impiantare una protesi. Qui la radiologia riveste una fondamentale importanza in quanto prima di impiantare una protesi all’anca o alla spalla, sono necessari degli esami radiologici tra cui delle radiografie, per verificare il suo posizionamento e le sue misure, e in seguito si richiedono dei controlli per valutare se la protesi rimane in sede o anche per escludere possibili complicazioni come rigetto, necrosi o infezioni date dalla protesi stessa. Proprio per questo motivo uno stretto contatto tra medico radiologo, medico ortopedico, e TRM appare di fondamentale importanza, qui come anche altrove, ai fini di ottimizzare l’efficienza procedurale e diagnostica. In seguito all’intervento, il paziente dovrà seguire una terapia riabilitativa, e quindi per valutare i suoi miglioramenti, si richiederanno immagini radiografiche. Questi esami sono ormai diventati esami di routine, in quanto generalmente ogni giorno vengono richieste queste proiezioni al TRM. Per il medico ortopedico è importante avere almeno due proiezioni della regione anatomica d’interesse. Per il primo esame, primo controllo, per quanto riguarda la spalla il TRM deve eseguire come minimo due proiezioni dell’estremo prossimale dell’omero prese ad un angolo retto una rispetto all’altra. In questo caso generalmente si eseguono la proiezione anteroposteriore e la proiezione di Neer, poiché queste soddisfano il bisogno del medico ortopedico. Per quanto riguarda invece lo studio dell’anca le due radiografie standardizzate che occorrono al medico ortopedico come primo controllo, sono sempre la proiezione anteroposteriore e la proiezione di Lauenstein. “Con la lastra tradizionale si possono studiare le alterazioni scheletriche congenite ed acquisite (processi osteodisplasici, disostosici ed osteodistrofici, disturbi dell'accrescimento e malformazioni isolate), alterazioni infiammatorie acute e croniche nonché alterazioni di origine traumatica (fratture e la loro evoluzione), cambiamenti del metabolismo osseo in rapporto a malattie sistemiche o a processi accrescitivi benigni o maligni. A livello articolare verranno evidenziate modificazioni della rima articolare, dei capi, dell'apparato legamentoso e capsulare, ottenendo talvolta informazioni sullo stato delle parti molli endo e paraarticolari. Si potranno inoltre rilevare calcificazioni muscolari, elaiomi.” 1

Gli esami radiologici eseguiti per uno studio ortopedico, sono delle semplici radiografie, che non richiedono alcuna preparazione antecedente l’esame, non presentano alcune controindicazioni. Sono esami assolutamente non dolenti o invasivi, ad eccezione se il paziente presenta già dolori prima di eseguire l’esame ( es: pazienti anziani, pazienti traumatizzati, pazienti degenti per controllo post – operazione, ecc..). La durata d’esame è di circa dieci minuti, a discrezione del TRM e della collaborazione del paziente. Nel proseguimento della mia trattazione avrò modo di analizzare singolarmente queste quattro incidenze radiologiche. Inoltre analizzerò altri esami oltre a questi sopraccitati, che possono essere eseguiti in caso di mancata informazione e come ulteriore supporto visivo. ____________________________________________________________________________ 1 Di Guglielmo.L, “Lineamenti di Radiologia”, Napoli, Arte Tipografica s.a.s, 1977, pp 183


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6. ASPETTI GENERALI: MANSIONI DEL TRM PRIMA DI ACCOGLIERE IL PAZIENTE

6.1 APPARECCHIATURE, MATERIALI UTTILIZZI E PREPARAZIONE SALA La prima tappa dell’esame consiste nella preparazione della sala. Le radiografie orto - radiologiche sono esami che vengono effettuati nel reparto di radiologia nel settore della convenzionale. L’ospedale Civico di Lugano possiede due sale di convenzionale in entrambe delle quali ci sono un tubo radiogeno, una bucky murale, una bucky tavolo, diverse cassette di formati diversi, fosforo a memoria, un generatore, una consolle e diversi supporti e cuscini per facilitare i posizionamenti. Questi sono i principali strumenti che permettono al TRM di ottenere un’immagine radiografica. ( figura 1 e 2 ) La preparazione della sala è di fondamentale importanza per una base solida dell’esame, in modo tale da facilitare l’esecuzione e migliorare il comfort del paziente. Voglio brevemente ripercorrere tappa per tappa come un TRM deve comportarsi di fronte la necessità di preparare una sala radiologica. Per prima cosa si deve valutare la scelta della cassetta in relazione della regione anatomica che si va ad esaminare. Questa è una struttura radiotrasparente che può essere di plastica o d’alluminio. Al suo interno presenta il fosforo a memoria dove avviene la lettura tramite un fascio laser. Viene quindi utilizzata una tecnica digitale. Il formato della cassetta viene valutato secondo la costituzione fisica e generale del paziente e dell’arto che vogliamo esaminare. Generalmente sia per le proiezioni della spalla che per le proiezioni dell’anca viene utilizzata una cassetta 24x30, che è un formato medio. La scelta e l’utilizzo di una cassetta di formato maggiore può essere presa in considerazione dal TRM in caso di ricerca di fratture multiple (soprattutto in caso di pazienti traumatizzati) e quando la regione che si vuole andare ad esaminare si estende oltre la sola spalla o oltre la sola articlazione coxo – femorale. Ad esempio oltre alla spalla può essere utile studiare anche l’omero, o nel caso dell’anca oltre alla sola articolazione la frattura può estendersi anche fino al femore distale. La scelta di una cassetta di formato maggiore e particolarmente indicata anche in pazienti portatori di una protesi. In questo caso la protesi non deve essere tagliata al di fuori dell’immagine radiografica, quindi per avere anche una visione femorale o rispettivamente omerale si necessita di una cassetta di formato più grande. Una volta preparata la cassetta è necessario valutare se utilizzare la tecnica semiautomatica con bucky murale o bucky tavolo, o la tecnica manuale.


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Per tecnica manuale s’intende che il TRM deve impostare sulla consolle tutti i dati (KV, mA, s,). Per tecnica semiautomatica s’intende l’utilizzo della bucky nella quale troviamo le tre camere di ionizzazione le quali vanno a misurare la densità della regione che si vuole irradiare, dandoci il valore dei mAs. Il valore dei kV viene impostato sulla consolle già in precedenza dal TRM, che a seconda delle direttive e della sua esperienza professionale, discernerà quale é la dose minima da dover impostare tenendo conto fondamentalmente di due aspetti: radioprotezione verso il paziente e qualità dell’immagine. La decisione dell’utilizzo della bucky tavolo nonché della bucky murale, quindi della posizione eretta o supina avviene a seconda delle condizioni fisiche e di mobilizzazione del paziente, della radiografia che si deve effettuare e del quesito clinico. Il tubo radiogeno è sempre lo stesso e rappresenta la sorgente delle nostre radiazioni x che sono onde elettromagnetiche e che andranno a formarci l’immagine radiografica. Il tubo radiogeno deve essere collocato ad una distanza di 1.20 m, questo sempre per quanto riguarda le proiezioni ortopediche che ho deciso di trattare. “Il generatore è il sistema deputato alla trasformazione ed al controllo dell’energia elettrica che alimenta il tubo radiogeno. Il suo compito è di trasformare l’energia elettrica in corrente ad alta tensione e il controllo del flusso di essa all’interno del tubo.” 1

La consolle é il pulpito di comando dove il TRM andrà ad immettere i dati KV e mAs corretti, al fine di ottenere un’immagine che risponda ai requisiti di qualità e che sia interpretabile da parte del medico radiologo e ortopedico. Per l’ottimizzazione dell’esame e per il comfort del paziente spesso vengono utilizzati supporti e cuscini che permettono di facilitare il posizionamento del paziente in modo tale da migliorare la sua collaborazione e ottenere migliori immagini. Infine il TRM non deve dimenticare piccoli particolari che sono fondamentali per la qualità estetica dell’immagine nonché per la sicurezza del paziente: • La lettera (destra o sinistra) che va ad indicare al medico ortopedico il lato in esame • Il cono limitatore utilizzato come dispositivo per poter visualizzare meglio i particolari • I filtri utilizzati per compensare le differenti densità tessutali • Il grembiule di piombo per la protezione della gonadi del paziente (di fondamentale

importanza la sua applicazione, essendo estremamente radiosensibili) La preparazione della sala, prima di accogliere e posizionare il paziente, è un elemento fondamentale in quanto andrà a condizionare il procedimento dell’esame. Con una sala già pronta, ordinata e ben organizzata il TRM può muoversi con più disinvoltura nell’eseguire gli esami richiesti, facilitandone il compito. Inoltre, un ambiente confortevole e sereno sarà di sollievo e d’aiuto per l’impatto del paziente all’esame. _________________________________________________________________ 1 Lagalla.L, “Radiologia Volume 1”, Napoli, Idelson – Gnocchi, 2000, pp 271


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Sala Convenzionale dell’ospedale Civico di Lugano

Figura 1

Figura 2


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6.2 L’IMPORTANZA DI UN’ ATTENTA ANAMNESI CON EVENTUALE CONSULTO CON IL MEDICO ORTOPEDICO L’enciclopedia Medica Garzanti definisce “anamnesi” come: “Una parte dell’esame medico che consiste nella raccolta dettagliata di notizie sulla vita del paziente, sulle malattie precedenti, e sull’inizio e decorso della malattia del paziente.”1

Anche secondo il vocabolario della lingua italiana “Zingarelli” per la parola”anamnesi” s’intende: “ Raccolta delle notizie riguardanti i precedenti fisiologici e patologici personali ed ereditari del singolo paziente, compiuto a scopo diagnostico e radiologico mediante l’interrogatorio del paziente stesso e dei familiari” 2

Queste informazioni le possiamo trovare nella richiesta clinica formulata dal medico ortopedico e nel dossier in cui è inserita questa richiesta. Per dossier s’intende la cartella in cui troviamo tutta la storia clinica del singolo paziente. Quando il medico ortopedico necessita una radiografia, prescrive una specifica richiesta in cui sono scritte le informazioni cliniche utili al TRM per l’esecuzione di un buon esame. Su una richiesta radiologica troviamo le informazioni inerenti l’identità del paziente (nome e cognome, data di nascita, luogo di residenza e numero di recapito telefonico), troviamo la regione anatomica che si desidera radiografare con le rispettive incidenze desiderate, e inoltre troviamo il quesito clinico, quindi le indicazioni patologiche che spingono il medico ortopedico a richiedere un consulto radiografico. Il TRM non ha l’autorizzazione di eseguire alcuna radiografia senza una richiesta firmata dal medico ortopedico richiedente. Questo aspetto è rilevante in quanto la richiesta riveste un ruolo fondamentale poiché è considerata la storia clinica del paziente. Grazie alla richiesta e al dossier si può accedere agli esami radiologici precedenti del paziente, ai suoi problemi di salute quindi alla sua storia clinica del caso da trattare, e agli aspetti ortopedici di cui un TRM deve essere a conoscenza per non compromettere l’immagine o addirittura doverne eseguire una seconda per la non accettabilità della prima. Il TRM deve effettuare un’attenta e accurata lettura della richiesta del medico ortopedico prima di ammettere il paziente e chiamarlo per il posizionamento anatomico dell’arto. Il TRM ha a disposizione diverse fonti per le informazioni del singolo paziente. E’ molto importante che sfrutti al massimo queste possibilità in modo da evitare ulteriori consulti che si potrebbero tralasciare. Le prime informazioni orto- radiologiche vengono trasmesse al TRM grazie alla richiesta. Ora il compito del TRM è di analizzare attentamente la richiesta e accertarsi che ci siano tutti i dati richiesti. Qualora mancassero informazioni indispensabili per l’esame, il TRM ha il dovere di consultare con una telefonata il medico ortopedico prescrivente e richiedere le ulteriori specificazioni. ____________________________________________________________________________________ 1 Rothenberg.R, “Enciclopedia Medica Garzanti”, Milano, Aldo Garzanti Editori, 1979, pp 1093 2 Zingarelli N, “Vocabolario della Lingua Italiana”, Bologna, Casarile, 1970, pp 77


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La richiesta è sempre inserita nello stesso dossier dove vi sono inseriti anche i referti radiologici da parte dei medici radiologi e le richieste radiologiche precedenti. Quindi il TRM deve osservare i precedenti accertandosi se il paziente ha già eseguito radiografie del distretto anatomico d’interesse. Ad esempio se un paziente deve fare due proiezioni dell’anca, è necessario andare a cercare nel dossier se il paziente ha già effettuato nel suo passato clinico un tale esame. Oltre alla richiesta clinica questo consulto può essere anche recuperato dal PACS che è un sistema di archiviazione digitale per le immagini radiologiche e la visualizzazione di tutte le immagini antecedenti del singolo paziente. Ho notato che questa ricerca alcune volte viene evitata per guadagnare tempo soprattutto nelle giornate affollate di pazienti. Sono convinta che questa ricerca è una delle cose più importanti che un TRM deve fare per risparmiare al paziente radiografie inutili e supplementari. Penso ad esempio, un giovane ragazzo che viene a fare una radiografia alla spalla. Il TRM potrebbe eseguire l’esame senza consultare i precedenti. Una volta eseguita la radiografia sull’immagine appare una protesi che discende fino alla parte distale dell’omero. Poiché è stata usata una cassetta formato medio è stata tagliata. A questo punto siccome il medico ortopedico necessità una totale visione della protesi il TRM si trova a dover eseguire una seconda radiografia a un paziente giovane, perdendo più tempo e compromettendo la sua personale radioprotezione. Quindi sarebbe stato meglio prima di chiamare il paziente dedicare alcuni minuti in più alla storia clinica in modo da conoscere gli aspetti ortopedici e radiologici. Se mancano informazioni il TRM può sempre chiedere direttamente al paziente o se é un paziente ambulante, informarsi presso i parenti o gli accompagnatori. Nel caso di un paziente degente, si deve chiamare il reparto in cui é ricoverato e chiedere informazioni all’infermiere o chiamare direttamente il medico ortopedico prescrivente. Ed è qui che nasce la necessità di contattare telefonicamente il medico ortopedico. Generalmente il TRM e il medico ortopedico comunicano attraverso le richieste radiologiche, ma in alcune condizioni il TRM si trova a dover chiamare il medico ortopedico per ricevere ulteriori delucidazioni. Questa è una competenza che un TRM deve avere, poiché se la richiesta radiografica non è chiara, non è leggibile, o manca di informazioni importanti il TRM non deve esitare a chiedere un consulto. Inoltre il TRM può valutare di chiamare il medico ortopedico se il paziente non è collaborante, il paziente si rifiuta di fare l’esame, o servono posizioni atipiche diverse da quelle standard. Anche quindi nel campo della radiologia ortopedica come in ogni altro ramo della medicina l’anamnesi gioca il primario ruolo per seguire il decorso clinico, diagnostico e terapeutico del singolo paziente. Proprio per questo motivo con il decorso degli anni vi è stato uno sviluppo tecnologico e digitale per facilitare e velocizzare le operazioni di ricerca delle informazioni cliniche inerenti i pazienti. Il TRM non deve assolutamente mai dimenticare questo aspetto fondamentale della professione e ricordarsi della parola “anamnesi radiologica e ortopedica” anche nei momenti di totale stress e tensione lavorativa. Solo così dimostra di essere un buon Tecnico in Radiologia Medica.


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7.ACCOGLIENZA DEL PAZIENTE

Il rapporto che si stabilisce tra il paziente che arriva nel reparto di radiologia e il TRM che lo prende a carico, deve essere un rapporto fondato sulla fiducia e sul rispetto reciproco. Il comportamento, l’atteggiamento e il modo d’accoglimento del TRM possono influenzare notevolmente il grado di collaborazione e non di meno lo stato d’animo del paziente. Il TRM deve accogliere il paziente con cortesia e con un sorriso: un sorriso vale di più di mille parole. Deve rivolgersi al paziente chiamandolo per nome, dare istruzioni precise, prestare massima attenzione al paziente mostrando gentilmente la disponibilità. Dopo la lettura della richiesta e la preparazione della sala radiologica, il compito del TRM è quello di occuparsi del paziente. Ciò comporta l’ammissione del paziente, la presentazione, l’accompagnamento nella sala radiologica e tutte le spiegazioni inerenti l’esame. L’ammissione del paziente viene eseguita mediante il RIS che è un sistema informativo della radiologia che permette la gestione di tutte le informazioni (agenda con immissione e ammissione del paziente, gestione worklist, fatturazione, sistema per scrittura dei referti radiologici e dei rapporti). La presentazione è molto importante perché molte volte i pazienti pensano di avere a che fare con persone che sono in grado di fornire una diagnosi. E’ importante porre l’accento che si é TRM e non medici e che il compito è quello di svolgere una corretta immagine e che sarà poi competenza del medico ortopedico rilevare dall’immagine la diagnosi, il trattamento e il decorso. Questo succede poiché la professione del TRM non è ancora completamente conosciuta dai pazienti. Il paziente ha il diritto di sapere con chi è confrontato e chi é la figura professionale responsabile che può dare le informazioni richieste. Le spiegazioni consistono nell’informare il paziente sulla durata d’esame e sul suo proseguimento, quindi il numero di radiografie e le diverse posizioni da adottare. Poi insieme al paziente e alla sua gentile collaborazione lo si aiuta a posizionarsi usando i diversi supporti a disposizione. Anche se sono esami semplici e brevi il TRM deve ugualmente comunicare con il paziente spiegando passo per passo le diverse fasi dell’esame. E’ anche importante adattare il proprio linguaggio rispetto al paziente con cui si é confrontati. Ad esempio con una persona anziana un buon TRM non utilizzerà termini medici, professionali e parole tecniche, bensì, spiegherà in modo semplice e comprensivo pronunciando chiaramente le parole. Il TRM deve avere quindi la capacità di adattare il suo linguaggio e la sua dialettica a seconda del paziente. Soprattutto nel campo della radiologia ortopedica poiché una parte considerevole di pazienti sono persone di età avanzata.. Queste fasi iniziali dell’esame sono comuni in tutti gli esami diagnostici, anche quindi nelle esecuzioni di esami di pertinenza ortopedica, il TRM deve seguire attentamente questa procedura in modo da rendere l’esame il più confortevole possibile.


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E’ comprensibile che una buona parte di pazienti giunga nel reparto ospedaliero in uno stato di ansia e agitazione. Hanno quindi bisogno di essere seguiti gentilmente dall’operatore sanitario che gli mostrerà empatia. Non dimentichiamo che prima di ogni cosa dobbiamo preoccuparci di soddisfare i bisogni del paziente. Accogliendo in questo modo il paziente, si riceverà da quest’ultimo una migliore collaborazione. Il TRM deve quindi prestare particolare attenzione a queste fasi iniziali dell’esame, dedicando dovutamente il tempo necessario. Il TRM deve essere competente nel suo ramo e deve avere manualità nelle sue operazioni in modo tale da infondere fiducia al paziente al fine di rassicurarlo. Contrariamente se il TRM si dimostrasse insicuro nelle sue operazioni trasmetterebbe incertezze, dubbi e timori. Il TRM deve utilizzare tutti i mezzi a disposizione (comunicazione, supporti, gentilezza, ecc) per garantire la sicurezza del paziente. Durante la mia breve esperienza professionale in radiologia ho potuto osservare e constatare (come ho già menzionato), che i pazienti che si sottopongono ad un trattamento orto – radiologico sono persone di età avanzata con difficoltosa mobilizzazione e problemi di equilibrio statico. Tanto più in questo caso, il TRM deve essere paziente e premuroso in ogni fase dei movimenti per garantire il necessario supporto. Il paziente, durante l’esame, può avere bisogno di recarsi al bagno, può richiedere un bicchiere di acqua, può avere dolori agli arti, quindi é appropriato sospendere per un attimo le procedure al fine di prestare le dovute attenzioni al paziente. Anche se raramente, può succedere che il paziente si rifiuti di continuare l’esame. A questo punto il TRM deve rispettare la sua scelta, comunicando la sua decisione al medico ortopedico che si occuperà di parlare con il paziente. Una volta accolto il paziente si procede al suo posizionamento, infatti, nei capitoli successivi considererò una serie di incidenze ortopediche, dove è fondamentale interessarsi del paziente, centralizzando e focalizzando tutte le attenzioni sul paziente e sul posizionamento, influendo sicuramente sulla qualità dell’immagine e sul comfort del paziente garantendone la buona mobilizzazione. Certamente anche questi aspetti influiscono sull’immagine in quanto più il paziente è sereno e comodo, meno sarà soggetto a movimenti repentini e di conseguenza l’immagine sarà più nitida e definita.


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8. ASPETTI PARTICOLARI: ANALISI ORTO – RADIOLOGICA DI DUE REGIONI ANATOMICHE

8.1 LE PRINCIPALI INCIDENZE ORTOPEDICHE DELLA SPALLA In questo capitolo analizzerò le incidenze ortopediche più frequenti che vengono eseguite nel reparto di radiologia dell’ospedale Civico di Lugano. Tratterò in ordine cronologico le seguenti incidenze ortopediche: • Proiezione anteroposteriore • Proiezione di Neer • Proiezione di Morrison • Proiezione assiale • Proiezione di Velpeau

Per ogni proiezione evidenzierò in modo sistematico e ordinato, le principali conoscenze radiologiche e ortopediche che un TRM non deve sottovalutare per soddisfare le esigenze del medico ortopedico, offrendo di conseguenza al paziente un servizio qualitativo. ! Breve introduzione informativa su aspetti di curiosità generale ! Cosa permette di evidenziare l’immagine radiografica e quali sono le regioni anatomiche

annesse ! Quali sono le indicazioni più frequenti che inducono il medico ortopedico a richiedere

una tale proiezione ! Il posizionamento del paziente e dell’arto in esame ! Quali sono i criteri di correttezza dell’immagine radiografica


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8.1.1 LA PROIEZIONE ANTEROPOSTERIORE Questa è una proiezione che è standardizzata in ogni reparto di radiologia come primo controllo indipendentemente da ciò che si desidera esaminare. Studi supplementari vengono richiesti ed eseguiti dal TRM a discrezione e sotto richiesta del medico ortopedico o del medico chirurgo. Il TRM però deve essere consapevole che la sola proiezione anteroposteriore non è in ogni caso, sufficiente ai fini diagnostici, perciò ogni struttura articolare deve essere vista in altre proiezioni radiografiche. Infatti, se il medico ortopedico deve eseguire uno studio accurato dei traumatizzati acuti o deve valutare una patologia muscolo – scheletrica, il TRM deve in ogni caso eseguire una seconda proiezione in seguito all’anteroposteriore. Nonostante essa sia anteposta ad ulteriori posizioni radiologiche, viene richiesta dal medico ortopedico come primo controllo e consulto per escludere una serie di patologie legate alla spalla. Per l’esclusione di queste indicazioni o patologie, in particolar modo la proiezione anteroposteriore da al medico ortopedico un riferimento sicuro e accurato. E’ particolarmente indicata per l’eventuale ricerca di tutte le fratture, permettendo uno studio di tutta la regione tuberositaria, del terzo prossimale dell’omero, della clavicola, dell’articolazione acromio – claveare, dell’articolazione gleno - omerale e una parte della scapola. Le indicazioni più frequenti per cui un medico ortopedico richiede questa proiezione è l’esclusione di fratture, lussazioni, fissure e contusioni traumatologiche. Altre indicazioni possono essere date da una sindrome da conflitto o più comunemente detta periartrite, da un’artrosi scapolo - omerale e per un sospetto di uno scollamento protesico. Inoltre questa proiezione può mostrare la presenza di calcificazioni nello spazio subacromiale, aree cistiche o sclerotiche a livello della grande tuberosità o alterazioni degenerative dell’articolazione acromio - claveare. E’ anche possibile verificare la presenza di cosiddette lesioni massive che si sospettano quando si ha una migrazione della testa omerale verso l’alto. Questa proiezione permette anche di osservare la formazione di lesioni metastatiche o tumori primitivi. La radiografia anteroposteriore è una proiezione che in situazioni di normalità viene eseguita in stazione eretta o seduta, poiché se la sorgente radiogena è posta orizzontalmente rispetto all’oggetto si va a valutare nel migliore dei modi la rima articolare. Alcune situazioni critiche possono portare il TRM a valutare alternative a questa posizione. Infatti, se vi sono problemi fisici che portano il paziente ad avere forti dolori o se vi sono problemi di mobilità che impediscono al paziente di stare in piedi, il TRM deve essere in grado di valutare la situazione, ponendo rimedio e trovando una soluzione. In questo caso la stessa proiezione può essere eseguita anche in posizione supina. Il procedimento è il medesimo di quella eretta ad eccezione che il paziente è supino sul tavolo radiologico ruotato di circa 45° rispetto al piano sensibile.


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Un segnale d’allarme che deve subito indurre il TRM ad effettuare una proiezione supina o seduta anziché eretta è se il paziente presenta un recente trauma. In condizioni normali come già menzionato sopra il TRM, deve disporre il paziente in stazione eretta, obliquato di circa 45° gradi con la spalla in esame appoggiata alla bucky murale e con la scapola del lato in esame ben aderente alla bucky stessa. E’ importante che il TRM faccia girare al paziente la testa verso l’arto controlaterale in modo tale che non venga impressa nell’immagine. In tal modo si evita un disturbo che potrebbe nascondere regioni anatomiche d’interesse per il medico ortopedico e inoltre si protegge la testa dalle radiazioni, influendo anche sui criteri di radioprotezione. Per favorire il mantenimento di questa posizione il TRM può usare un cuscino o un cuneo di gomma che devono essere posti sotto il dorso. ( figura 1 e 2 ) Figura 1 Figura 2

Una volta posizionato il paziente, il TRM deve assicurarsi che l’articolazione scapolo - omerale si trovi al centro della pellicola radiografica. Sapendo che la cassetta è disposta in senso longitudinale all’interno della bucky murale, il TRM deve centrare il tubo con la bucky e in questo modo sicuramente l’articolazione scapolo - omerale sarà al centro del piano. Il punto d’incidenza del raggio centrale si deve trovare a tre cm sotto la clavicola lungo la linea ascellare anteriore. Il fascio deve essere diretto in senso anteroposteriore rispetto al segmento anatomico in studio e deve essere inclinato di circa 15 - 20° in senso cranio - caudale. Se il tubo non viene inclinato non è visibile lo spazio sottoacromiale in quanto non si è in grado di liberare la testa dell’omero dall’acromio, perciò e importante che il TRM inclini dovutamente il fascio. Inoltre, il tubo radiogeno deve essere inclinato per andare a visualizzare lo spazio articolare, non inclinando il tubo questo spazio si sovrapporrebbe con la cavità glenoidea. L’inclinazione viene effettuata per ragioni anatomiche, la spalla non è posta sul piano del torace ma è anteversa rispetto la cavità glenoidea e retroversa rispetto la testa omerale. La radiografia è stata eseguita ma il TRM ha ancora il compito di verificare la qualità e l’accettabilità del proprio lavoro. Infatti, una volta sviluppata la radiografia, il TRM deve valutare se ha rispettato tutti i criteri di correttezza dell’immagine sotto il profilo ortopedico. Deve quindi essere in grado di valutare che la cavità glenoidea della scapola non appaia ovale ma curvilinea, e che sia separata dalla testa dell’omero di circa 6 mm. La testa omerale deve proiettarsi isolata e in rotazione interna.


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Le due labbra del gleno - omerale devono essere perfettamente sovrapposti e quindi l’articolazione gleno - omerale completamente libera. La clavicola e l’acromio invece possono sovrapporsi, lasciando però lo spazio articolare libero. ( figura 1 e 2 ) Figura 1 (spalla sinistra) Figura 2 (spalla destra)

Oltre a questi criteri di correttezza il TRM deve far vedere al medico ortopedico tutte le regioni anatomiche d’interesse, è importante che il TRM diaframmi dovutamene per ridurre la radiazione diffusa ma allo stesso tempo non deve assolutamente tagliare dal campo d’esame le strutture anatomiche d’interesse. In questa proiezione deve essere rappresentata la spalla nel suo insieme comprendendo l’acromio, lo spazio interacromio - gleno - omerale, la testa omerale, grossa e piccola tuberosità, margini della cavità glenoidea, apofisi coracoidea, spina della scapola e clavicola. In questa proiezione il TRM può porre le proprie modifiche per ottimizzare l’esame come anche ridurre l’esposizione ai raggi x al paziente senza consultare il medico ortopedico. Quando il medico ortopedico richiede la proiezione anteroposteriore della spalla per valutare la presenza di fratture che non sono clinicamente certe o, per visualizzare plurifratture, il TRM invece di fare due radiografie al paziente (spalla e omero), sceglie formati di cassetta più grandi di quelli standard, per avere un campo più largo ed evitare ulteriori radiografie. Inoltre se il medico ortopedico desidera escludere traumi o fratture alle coste, il TRM deve sapere che dovrà eseguire una radiografia anteroposteriore della spalla includendo soprattutto, una parte della gabbia toracica, permettendo la visualizzazione di fratture vicine alla regione scapolare. Il TRM può anche valutare se eseguire come complemento altre due proiezioni anteroposteriori della spalla che sono: la rotazione interna e la rotazione esterna del braccio. Queste proiezioni servono soprattutto per avere una visuale più dettagliata e precisa delle due tuberosità dell’omero. Infatti, attraverso la rotazione interna del braccio si evidenzia in modo ottimale la tuberosità maggiore dell’omero. Mentre con la rotazione esterna si valuta meglio la tuberosità minore dell’omero.


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8.1.2 LA PROIEZIONE DI NEER La proiezione di Neer nella maggioranza dei casi è standardizzata insieme alla proiezione anteroposteriore. E’ una proiezione quindi molto frequente che permette al medico ortopedico di avere ulteriori e più specifiche informazioni inerenti il quadro clinico della spalla. Questa proiezione è denominata anche con altri termini: proiezione di Lamy, proiezione transscapolare o proiezione della Y. L’immagine radiologica informa sui rapporti tra la testa omerale e la glenoide. Permette di valutare la lunghezza acromiale e la distanza che intercorre da quest’ultima al coracoide. Questa radiografia ci da soprattutto un’informazione che non è possibile valutare con la sola radiografia anteroposteriore. Se vi è il dubbio che c’é in corso una riduzione di una lussazione, questa proiezione elimina tale incertezza. Permette anche di determinare se la lussazione é anteriore o posteriore. Inoltre ci permette di fare uno studio più preciso sull’acromio, evidenziando eventuali alterazioni o eventuali prominenze ossee nella sua porzione anteroinferiore (definito come osteofita acromiale). Le indicazioni che portano il medico ortopedico a richiedere tale proiezione, sono le medesime della proiezione anteroposteriore della spalla. Principalmente si esegue per uno studio di eventuali fratture dell’estremità prossimale dell’omero. Quando è possibile il TRM posiziona il paziente in stazione eretta in posizione obliqua anteriore ruotato di circa 60°, appoggiando il lato in esame alla bucky murale in modo da avere la scapola perfettamente perpendicolare al piano sensibile. Il paziente deve essere appoggiato al piano sensibile in posizione posteroanteriore. Il braccio deve essere posto lungo il fianco e ruotato verso l’interno, l’avambraccio deve essere piegato in modo tale da formare un angolo di 90° con il braccio e la testa deve essere ruotata controlateralmente. ( figura 1 e 2 )

Figura 1 Figura 2


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Il raggio centrale perpendicolare alla cassetta radiografica, orientato nell’asse del margine mediale della scapola e centrata sul glenoide e la sua distanza fuoco - film, deve essere di 120 cm. Inoltre la sorgente radiogena deve essere posta parallelamente al piano scapolare, anziché nei piani sagittali e frontali. Il tubo radiogeno non subisce quindi alcuna inclinazione. Il TRM potrebbe compromettere la qualità della radiografia se non prestasse attenzione al posizionamento del paziente. Il paziente deve essere ruotato in maniera tale da evitare che le costole si sovrappongano sulla scapola e sull’omero. La valutazione di un buon lavoro da parte del TRM è data dai seguenti criteri di correttezza che devono essere rigorosamente rispettati nella valutazione dell’immagine radiografica: Il margine mediale e laterale della scapola devono essere perfettamente sovrapposti, l’unione della base del processo coracoideo, della base del processo acromiale e i margini laterale e mediale della scapola, devono formare la Y al centro della quale deve venirsi a trovare a metà della testa dell’omero. La testa omerale deve essere quindi proiettata sopra il glenoide e la scapola, in assiale, deve proiettarsi nel corpo omerale. Per avere questa visuale nell’immagine radiografica il TRM deve posizionare il paziente in modo tale che la base della scapola sia in asse con la testa dell’omero. ( figura 1 ) Figura 1


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8.1.3 LA PROIEZIONE DI MORRISON La proiezione di Morrison viene eseguita in alternativa alla Neer. Questa proiezione viene nominata anche proiezione di Out Let. Per questa proiezione si possono osservare gli stessi criteri visti per la proiezione di Neer, salvo il fatto che permette di evidenziare meglio lo spazio subacromiale. Permette di conseguenza una miglior visualizzazione della forma dell’acromio, della clavicola distale e l’aspetto dell’articolazione acromio - claveare. Infatti, nel 1986 Morrison definì tre tipi di morfologia acromiale: • Acromio piatto (tipo I) • Acromio curvo che segue la testa omerale (tipo II). • Acromio uncinato anterolateralmente (tipo III). Queste sono in definitiva le tre forme che può assumere l’acromio. Solo attraverso una buona proiezione Morrison, si può differenziare la forma di quest’osso. Le indicazioni più frequenti sono sindrome da conflitto/attrito sottoacromiale o detta anche periartrite, artrosi scapolo – omerale e per un controllo di una protesi della spalla. Viene eseguita anche per evidenziare formazioni osteofitiche. Il TRM deve posizionare il paziente allo stesso modo che l’incidenza di Neer, con l’unica differenza che deve inclinare il tubo radiogeno di 10° cranio – caudale. E’ necessario che il TRM inclini il raggio in modo tale che esso si trovi lungo il “defilé” del tendine del muscolo sovraspinato sotto il processo acromiale. ( figura 1 e 2 ) Figura 1 Figura 2


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Per non compromettere il lavoro del medico ortopedico, il TRM durante l’esecuzione dell’esame, deve gestire la situazione in modo tale da evitare qualsiasi sovrapposizione delle costole sulla scapola e lo spazio sovraacromiale non deve sovrapporsi alla testa dell’omero. Questa proiezione presenta però anche uno svantaggio che il TRM deve tenere presente. L’estremo anteriore dell’acromio viene lievemente deformato quindi nell’immagine radiografica non sarà visionata una vera e reale rappresentazione di questa parete. Nell’immagine radiografica non devono esistere sovrapposizioni fra acromio e clavicola distale rispetto alla testa omerale e al corpo della scapola. Solo se sull’immagine radiografica si rispettano questi criteri il prodotto del TRM può essere ottimale. ( figura 1 e 2 ) Figura 1 (spalla sinistra) Figura 2 (spalla destra)


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8.1.4 LA PROIEZIONE ASSIALE Questa proiezione è definita anche “ascellare” dovuto al posizionamento del paziente. La proiezione assiale permette una valutazione più accurata della posizione della testa omerale rispetto al glenoide, evidenziando i rapporti articolari gleno – omerali ed eventuali fratture della cavità glenoidea. Viene richiesta dal medico ortopedico quando vi è una sospetta lussazione che può non essere visibile sulla sola incidenza di Neer. Quindi viene richiesta come consulto supplementare alla Neer quando vi è un dubbio, infatti, questa proiezione da al medico ortopedico la certezza dell’assenza di una lussazione scapolo – omerale. E’ quindi una radiografia che viene richiesta dal medico ortopedico soprattutto in caso di lussazione in atto o immediatamente dopo riduzione della stessa. Se il paziente è collaborante è indispensabile nel caso della spalla che ha subito un trauma. Il TRM deve posizionare il paziente in stazione supina con la spalla appoggiata alla cassetta, ruotata di circa 90° verso il lato d’esame. Richiede perciò un’abduzione a 90° del braccio in rotazione neutra, che però non sempre è possibile effettuare per tutte le patologie. ( figura 1 e 2 ) Figura 1 Figura 2

Il raggio incidente deve essere perpendicolare in corrispondenza del cavo ascellare in direzione posteroanteriore come anche perpendicolare alla rima articolare. L’immagine radiografica ottenuta deve far vedere la scapola in sezione assiale, l’omero con la porzione cefalica deve essere in asse con la linea scapolare e vi deve essere un rapporto spaziale fra queste due strutture: omero e scapola.


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Devono essere raffigurati in modo ottimale i rapporti gleno - omerali. La radiografia deve evidenziare la testa dell’omero con le due tuberosità e il glenoide in posizione verticale. La rima articolare deve essere visibile su tutto il contorno in assenza di lussazione. ( figura 1 ) Figura 1


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8.1.5 LA PROIEZIONE DI VELPEAU Questa è un’incidenza particolare e non viene eseguita di routine. Questa proiezione permette di valutare con maggior sicurezza rispetto all’incidenza di Neer i rapporti scapolo – omerali. Rispetto invece all’incidenza assiale, ha il vantaggio di poter essere eseguita in posizione di riposo del braccio, per esempio, in caso di una contenzione con bendaggio. E’ notevolmente utile nei pazienti impossibilitati ad addurre il braccio. Il TRM può quindi valutare di eseguire questa incidenza quando il paziente non è in grado di mobilizzare il braccio in caso d’esecuzione di altre incidenze. Questa incidenza viene eseguita per valutare le fratture dell’estremità prossimale dell’omero. Costituisce il metodo più utile per diagnosticare le lussazioni posteriori e anche il modo migliore per identificare fratture del glenoide. Il TRM deve posizionare il paziente in stazione eretta o seduta. Per la posizione eretta, la parte dorso lombare deve appoggiare al piano radiologico. Il paziente è invitato a portare il tronco indietro con un’angolazione di circa 20°-30°. La spalla in esame viene retroposta, il braccio è addotto e la testa è ruotata controlateralmente. ( figura 1e 2 ) La cassetta è disposta sul tavolo radiologico in senso longitudinale. Figura 1 Figura 2


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Il raggio centrale verticale, diretto in senso cranio - caudale incide pressoché sulla testa omerale esattamente sull’estremo laterale della clavicola. L’immagine radiografica deve rappresentare la testa dell’omero in proiezione semiassiale. Come per l’incidenza assiale la rima articolare deve essere visibile. Il TRM deve posizionare il paziente in modo tale da non avere sovrapposizione del glenoide rispetto al corpo della scapola e rispetto alle costole. ( figura 1)

Figura 1

Lo svantaggio di questa proiezione è che le strutture scapolari raffigurate presentano un notevole ingrandimento sull’immagine radiografica, non rispettando quindi le loro reali dimensioni. Il TRM può rimediare a questo ingrandimento, aumentando la distanza fuoco – film durante il posizionamento del paziente. L’ingrandimento non può essere eliminato ma può essere ridotto. Inoltre un ulteriore svantaggio è la posizione alquanto scomoda per il paziente.


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8.2 LE PRINCIPALI INCIDENZE ORTOPEDICHE DELL’ANCA Come già citato per la spalla farò la medesima analisi anche delle principali incidenze ortopediche dell’articolazione dell’anca. In modo cronologico tratterò queste incidenze:

• Proiezione anteroposteriore • Proiezione di Lauenstein • Proiezione falso profilo di Lequesne • Proiezione assiale

Per mantenere un ordine logico anche per quanto riguarda queste incidenze andrò ad analizzare nello stesso modo gli aspetti radiologici e ortopedici che reputo di maggior interesse per un TRM ! Breve introduzione informativa su aspetti di curiosità generale ! Cosa permette di evidenziare l’immagine radiografica e quali sono le regioni anatomiche

annesse ! Quali sono le indicazioni più frequenti che inducono il medico ortopedico a richiedere

una tale proiezione ! Il posizionamento del paziente e dell’arto in esame ! Quali sono i criteri di correttezza dell’immagine radiografica


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8.2.1 LA PROIEZIONE ANTEROPOSTERIORE In questa radiografia le strutture che vengono visualizzate sono l’anca nella sua totalità, l’ala iliaca del bacino, l’articolazione coxo - femorale e l’estremità prossimale del femore. Questa radiografia viene richiesta in seguito ad un trauma all’anca, per la ricerca di una patologia artrosica, per pianificare un intervento, per un follow – up quindi un controllo a distanza e per confermare o escludere uno scollamento della protesi. Le indicazioni più frequenti sono per una ricerca di fratture e per una coxaartrosi. Per questa proiezione il TRM deve posizionare il paziente supino sul tavolo radiologico, in decubito con le natiche sulla cassetta radiografica. Gli arti inferiori devono essere estesi ed intraruotati di circa 20°. ( figura 1, 2 e 3 )

Figura 1

Il raggio centrale deve essere verticale, diretto in senso anteroposteriore e deve incidere esattamente sulla linea mediana, tre centimetri sopra alla sinfisi pubica, nel punto di mezzo della piega inguinale del lato in esame in corrispondenza del centro del collo femorale.


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Figura 1 Figura 2

Nell’immagine radiologia deve essere raffigurata l’articolazione coxo – femorale nella sua totalità, testa e collo del femore, trocanteri, la parte prossimale del femore e parte del bacino articolare. Figura 1

Se il medico ortopedico desidera in particolar modo visualizzare il grande trocantere e il piccolo trocantere il TRM deve eseguire altre due proiezioni complementari a quella anteroposteriore. Per evidenziare il grande trocantere del femore il TRM deve far intraruotare la gamba al paziente, mentre per la visualizzazione dettagliata del piccolo trocantere del femore il paziente deve extraruotare la gamba. Queste rotazioni sono necessarie poiché il femore è anteverso di 20° rispetto al collo femorale che guarda in avanti.


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8.2.2 LA PROIEZIONE DI LAUENSTEIN Questa proiezione viene anche definita: proiezione ascellare dell’anca. In questa immagine le strutture visualizzate sono soprattutto l’anca e l’estremo prossimale del femore. Viene richiesta per una visone ottimale dell’articolazione coxo – femorale e viene adoperata per verifica della posizione del collo femorale rispetto alla diafisi per esempio, in stato dopo osteosintesi con frattura, ma è soprattutto usata per la valutazione dei reperti tra la testa femorale e l’acetabolo (per esempio in caso di lussazioni) Le indicazioni sono quasi le stesse dell’incidenza assiale, con la differenza che l’anca viene mobilizzata in flessione, abduzione e rotazione permettendo di ottenere un margine di qualità superiore. Il paziente deve essere posto supino in decubito sul lato in esame con le braccia distese lungo il tronco. L’anca in esame deve appoggiare sulla cassetta radiografica, il ginocchio del lato in esame viene iperflesso di circa 70° con un’abduzione di circa 50°. Il paziente viene posto supino sul tavolo radiologico con l’arto inferiore completamente extraruotato, appoggiato sul piano del tavolo e con il ginocchio flesso di 90°. L’arto controlaterale deve essere allontanato. ( figura 1 e 2 ) Figura 1 Figura 2

Il raggio centrale verticale, diretto in senso mediolaterale e deve incidere nel terzo superiore della coscia, in corrispondenza del collo del femore e dell’inguine. ( figura 3 )


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Figura 3

Nell’immagine radiografica non devono esserci sovrapposizioni con il resto del bacino. Si deve avere una visione perpendicolare rispetto a quella anteroposteriore, e deve essere visualizzato il rapporto tra il complesso testa – collo femorale e l’acetabolo dall’alto. ( figura 1 ) Figura 1

Questa posizione presenta un limite poiché non può essere eseguita in caso di frattura o di recente intervento chirurgico. E’ quindi di fondamentale importanza che il TRM prima di eseguire la radiografia studi accuratamente la richiesta clinica del medico ortopedico.


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8.2.3 LA PROIEZIONE FALSO PROFILO DI LEQUESNE Permette una valutazione della parete anteriore e posteriore dell’acetabolo e della forma della testa femorale e del collo. Permette inoltre di vedere se ci sono modificazioni dell’orientamento dell’acetabolo. Se è anteverso o retroverso più di 20° è patologico. Questa proiezione è richiesta soprattutto in caso di lussazione congenita dell’anca. Viene anche spesso richiesta nei casi di artrosi per evidenziare, ad esempio, un’usura della rima articolare predominante in sede posteriore, anteriore superiore e inferiore. Permette allo stesso tempo di valutare lo spessore del collo rispetto alla testa femorale e quindi di evidenziare quella che si chiama una mancanza d’offset. L’offset corrisponde allo spazio residuo tra i bordi anteriori e posteriori della testa femorale (o laterale per l’incidenza anteroposteriore dell’anca) e corrisponde quindi allo spazio disponibile dell’arco di movimento. L’offset è quindi il passaggio che intercorre tra la testa femorale e il collo femorale, la patologia dell’ offset si verifica quando il passaggio non è più armonioso, ma presenta una serie di osteofiti nel passaggio cervico – cefalico. Può essere diminuito in caso d’ispessimento del collo, come durante la posizione osteofitaria del quadro di artrosi. Il paziente viene posizionato in stazione eretta, in posizione laterale con l’anca in esame appoggiata alla cassetta radiografica e con l’anca controlaterale retroposta di circa 25°. L’arto inferiore deve essere esteso, con il piede parallelo al piano della cassetta. La radiografia deve essere orientata nell’asse d’anteversione dell’acetabolo. La rotazione dell’arto inferiore destro è normalmente neutra. ( figura 1 ) Il raggio centrale deve essere orizzontale, diretto in senso anteroposteriore, incidente nel punto di mezzo della piega inguinale in corrispondenza del collo del femore. ( figura 2 ) Figura 1 Figura 2


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Per questa incidenza è fondamentale che non ci sia sovrapposizione della parete anteriore e di quella posteriore dell’acetabolo rispetto alla testa femorale. Inoltre deve essere raffigurata in modo regolare la rima articolare. Nell’immagine radiografica ci deve essere un ottimo profilo tra testa femorale e collo femorale. ( figura 1 e 2 ) Figura 1 Figura 2


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8.2.4 LA PROIEZIONE ASSIALE Questa incidenza è complementare per l’anca a quella anteroposteriore. Essa permette la valutazione della testa femorale rispetto all’acetabolo, ma soprattutto del collo femorale, la sua retro o anteversione. In questa radiografia si possono osservare anatomicamente soprattutto l’anca e l’estremo prossimale del femore. E’ maggiormente richiesta in caso di frattura del collo femorale o nella regione pertrocanterica in pre e post – operatorio. Particolarmente indicata per l’epifisiolisi dell’anca, che consiste in uno scivolamento della testa femore caratterizzata dallo scollamento e dal successivo scivolamento e distacco della cartilagine epifisaria superiore sulla metafisi femorale tale da costituire la cosiddetta coxa - vara dell’adolescenza. Colpisce tra i 10-16 anni. Dal punto di vista radiologico lo scivolamento della testa è rappresentato dalla diminuzione di altezza dell’epifisi rispetto a quella controlaterale in proiezione anteroposteriore. Solo la proiezione laterale permette meglio di evidenziare l'alterazione in quanto l'asse della testa femorale e del collo s’incrociano tra loro formando un angolo aperto posteriormente. Viene anche richiesta per controllo di osteosintesi ( quando vi è la presenza di un chiodo, viene eseguita questa radiografia per verificare che il chiodo sia al suo posto). Questa proiezione serve inoltre per vedere la posizione della protesi, in quanto questa non deve essere ne varo ne valgo. Per varo si intende che il collo del femore diminuisce rispetto alla dialisi, per valgo invece il collo del femore aumenta rispetto alla dialisi. In condizioni normali la protesi deve essere al centro del femore. Il paziente deve essere posto in decubito supino. Anca e ginocchio controlaterali flessi di circa 90°. La gamba può essere appoggiata sul tubo radiogeno o su un apposito supporto. La cassetta radiografica deve essere situata in prossimità della cresta iliaca del lato in esame, posta verticalmente al tavolo radiologico ed angolata di circa 45° rispetto al piano sagittale del corpo.L’arto inferiore del lato in esame deve essere esteso, con il piede infraruotato di circa 15° - 20°. Il raggio centrale deve essere obliquo sul piano orizzontale, inclinato caudo - cranialmente di 45°, diretto in senso medio – laterale. Questa inclinazione è molto importante per l’ottenimento di una buona immagine siccome corregge la antetorsione naturale del collo femorale in modo da non avere più l’angolazione tra le diafisi ed il collo femorale. Inoltre permette di vedere la totalità della testa femorale ed i suoi rapporti con l’acetabolo. Il raggio deve incidere nel terzo superiore della coscia, in corrispondenza del collo del femore. ( figura 1, 2 e 3 )

Figura 1


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Figura 2 Figura 3

La radiografia svolta dal TRM deve mostrare al medico ortopedico l’intero collo femorale nel prolungamento della diafisi femorale. La totalità della testa femorale, la rima articolare e l’acetabolo devono essere visibili. La dialisi deve prolungarsi nel collo femorale e finire a livello della testa femorale. ( figura 1 e 2 )

Figura 1 Figura 2


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9. EFFETTI DELLA RADIOPROTEZIONE SUL PAZIENTE E SULLA QUALITA’ DELL’IMMAGINE “La radioprotezione è la disciplina che studia gli effetti delle radiazioni ionizzanti sull’uomo e che fornisce le direttive per proteggersi dai pericoli che derivano dall’uso delle radiazioni, soprattutto nell’impiego professionale e sul paziente. Il fine è di tutelare gli individui esposti e i loro discendenti”.1

Anche in questo ramo della radiologia il TRM deve mettere in atto alcune precauzioni di tipo protezionistico in modo tale da proteggere il paziente e migliorare l’immagine. Questo è uno dei più importanti compiti e doveri del TRM perché in questo modo rispetta l’incolumità del paziente garantendone la sua sicurezza. E’ indispensabile che ogni TRM conosca i mezzi di protezione dalle radiazioni e li impieghi nel lavoro quotidiano. Il TRM deve prestare attenzione ai seguenti criteri/mezzi di radioprotezione: • TEMPO: più breve è il tempo di esposizione alla radiazione, minore è la quantità di

raggi x assorbiti dal paziente. Importante modificare i parametri di dose ( KV, mAs, s) • DISTANZA: più ci si allontana dalla sorgente dalla radiazione, minore é l’intensità di

quest’ultima. Pertanto la dose diminuisce in funzione del quadrato della distanza e in maniera inversamente proporzionale.

• USO DI BARRIERE ADEGUATE: s’intendono le protezioni di piombo o materiali

assorbenti che assorbono la radiazione diffusa. Ci sono le schermature delle apparecchiature, le schermature fisse (pareti che circondano la stanza) e le schermature mobili (quelle poste al paziente durante l’esecuzione della radiografia, in particolar modo protezione per le gonadi, essendo molto radiosensibili). Le barriere devono essere costituiti da materiali atti all’assorbimento delle radiazioni,il piombo é il mezzo di protezione ideale perché ha un numero atomico ideale, un’alta densità, spessore adeguato, malleabilità e costi adeguati.

Il paziente deve essere protetto il più possibile e non devono essere effettuati esami inutili ai fini della diagnosi.L’indicazione clinica all’indagine da parte del medico ortopedico deve essere corretta, deve quindi avere una giustificazione e deve essere considerato il rapporto rischio – beneficio. Ad esempio una donna in stato di gravidanza può eseguire una radiografia per uno studio ortopedico solo se i benefici che ne derivano sono maggiori dei rischi. Il medico ortopedico dovrà quindi valutare il rapporto rischi / benefici. Se viene deciso di non fare la radiografia perché i rischi al feto sono maggiori dei benefici che ne può trarre la paziente, si potrà optare per altri esami che non provocano alcuni problemi in quanto non vi é l’impiego di radiazioni ionizzanti ( es: Risonanza Magnetica e sonografia). _________________________________________________________________ 1 Lagalla.L, “Radiologia Volume I”, Napoli, Idelson – Gnocchi, 2000, pp 14


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Se è possibile il TRM deve saper utilizzare indagini, che a parità di contenuto informativo medico espone il paziente a minor dose d’irradiazione. Il TRM ha quindi come competenza quella di dover soddisfare le richieste del medico ortopedico riaffermando i principi della giustificazione, dell’ottimizzazione, e della limitazione delle dosi al livello più basso ottenibile compatibilmente con le esigenze diagnostiche e terapeutiche. “Un’attività é giustificata, ai sensi dell’articolo 8 LRaP, qualora i vantaggi ad essa connessi superino nettamente gli svantaggi dovuti alle irradiazioni e qualora non siano disponibili soluzioni complessivamente favorevoli all’uomo e all’ambiente che non comportino esposizione a radiazioni” 1

“Il principio dell’ottimizzazione é considerato soddisfatto nel caso di attività che non comportano in nessun caso una dose superiore a 10 uSv all’anno per le persone non professionalmente esposte a radiazioni” 2

Utilizzare i criteri di radioprotezione influisce notevolmente anche sul prodotto finale, quindi sulla qualità dell’immagine radiologica. Desidero brevemente indicare in che modo si può rendere un’immagine più efficiente mediante la radioprotezione: • Riducendo il tempo di esposizione si riducono le sfumature cinetiche dovute ad un

movimento volontario o involontario del paziente ottenendo un’immagine più nitida • La diaframmatura (collimazione del fascio) contribuisce in modo rilevante alla riduzione

della radiazione diffusa. La radiazione diffusa ha effetti negativi sia sulla qualità dell’immagine (annerimento supplementare) che sulla dose al paziente (essendo radiazioni molli vengono facilmente assorbite)

• Indispensabile é l’utilizzo della griglia antidiffusione che copre una fondamentale

importanza per ridurre al minimo la radiazione diffusa del materiale irradiato. La griglia antidiffusione é costituita da una fitta serie di sottili lamelle di piombo alternate da materiale radiotrasparente ed é posta all’interno della bucky . Queste sottili lamelle di piombo essendo orientate nella direzione del fascio primario, assorbono le radiazioni secondarie (diffuse). Queste sono le griglie antidiffusioni mobili che sono dotate di un movimento delle lamelle che impediscono nell’immagine la sfumatura cinetica aumentandone l’assorbimento della radiazione diffusa. Quando il paziente non si mobilizza si usano le griglie fisse che sono disposte all’esterno della cassetta ( telaio esterno).

_______________________________________________________________________________ 1 Articolo 5 dell’ordinanza federale della radioprotezione (ORaP) tratto da www. admin.ch 2 Articolo 6 dell’ordinanza federale della radioprotezione (ORaP) tratto da www.admiral.ch


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Il TRM deve prestare particolare attenzione alle sue competenze professionali. L’igiene personale é indispensabile! Deve continuamente prestare attenzione al suo stato di salute attraverso i metodi della dosimetria personale. Inoltre deve avere un’informazione specifica inerente la radioprotezione e una profonda conoscenza della legislazione in materia. Solo in questo modo potrà preservare al meglio se stesso e il paziente. Applicare i mezzi di radioprotezione e seguire i metodi e i criteri di lavoro stabiliti dalla radioprotezione vuol dire lavorare in modo qualitativo e professionale. Un buon TRM anche nell’esecuzione di questi radiogrammi deve essere fedele a questi fondamentali principi. Le sue metodiche di lavoro devono quindi essere qualitative.

__________________________________________________________________________________ Libera interpretazione tratte dalle dispense scolastiche dei docenti Paolo Barro e Zerbola Mauro


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10. CONCLUSIONI E SINTESI DELLE COMPETENZE E DELLE MANSIONI DEL TRM

NELL’AMBITO ORTO – RADIOLOGICO

Fino a questo punto del lavoro ho analizzato alcune mansioni che svolge il TRM nell’ambito della radiologia al servizio dei medici ortopedici. Le proiezioni che ho citato sono quelle che con maggior frequenza vengono eseguite nel reparto di radiologia dell’ospedale Civico di Lugano, esistono però tantissime altre proiezioni ortopediche sia delle due articolazioni che ho deciso di trattare, sia di altre regioni anatomiche delle quali non sono ancora completamente a conoscenza. Ho voluto analizzare come esempio queste particolari incidenze proprio per capire quali sono fondamentalmente i compiti e le competenze del TRM e cosa esso deve conoscere, fare e non fare per poter offrire sia al medico ortopedico che al paziente un servizio qualitativo. Le proiezione elencate vogliono essere una mia dimostrazione personale delle conoscenze basilari che un TRM deve avere nel servizio reso al medico ortopedico. Grazie all’analisi dettagliata di queste proiezione ho potuto arrivare al compimento di ciò che mi ero prefissata, cioé rispondere alla mia domanda di fondo: “In quali modi il Tecnico in Radiologia Medica può soddisfare il bisogno del medico ortopedico e del paziente e che competenze deve acquisire per ottenere l’ottimizzazione dell’immagine radiologica?” Concludendo il mio lavoro posso sostenere che il TRM per soddisfare l’esigenza del medico ortopedico e offrire a quest’ultimo un’immagine qualitativa appagando pure il bisogno del paziente, deve acquisire principalmente quattro indispensabili competenze:

• Acquisizione di determinate conoscenze (sapere) • Capacità manuale (sapere fare) • Attitudini verso il paziente ( sapere essere) • Relazione con il medico ortopedico

Al termine di questa mia analisi posso tranquillamente affermare che l’acquisizione di determinate conoscenze gioca un ruolo predominante nella qualità delle prestazioni del TRM nell’ambito ortopedico. Il TRM ha la necessità di apprendere specifiche nozioni per poter lavorare nel migliore dei modi. Come potrebbe un TRM posizionare un paziente se non avrebbe un’ottima conoscenza dell’anatomia in dettaglio? E come potrebbe valutare l’accettabilità dell’immagine radiografica se non conoscesse perfettamente tutti i criteri di correttezza ortopedici, radiologici e anatomici? Conoscendo tutti questi aspetti si ottengono anche tante soddisfazioni personali e gratificazioni del proprio lavoro! Dall’analisi delle differenti proiezioni ortopediche ho potuto estrarre le principali conoscenze che un TRM non deve assolutamente trascurare nel compiere un servizio ortopedico.


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Ogni istituzione ospedaliera é dotata di un reparto di ortopedia e di uno di radiologia. Le diverse incidenze radiologiche che vengono richieste dal medico ortopedico si differenziano dallo studio che egli desidera effettuare e dalla specializzazione del reparto di ortopedia. Ad esempio nell’ ospedale Moncucco di Lugano vi é un grande reparto di ortopedia e nel suo interno vengono eseguiti ulteriori accertamenti e radiografie sotto il profilo ortopedico, rispetto a quelle che vengono effettuate nell’ospedale Civico di Lugano. In tutti gli ospedali troviamo comunque un’ interattività fra questi due reparti, in quanto il campo ortopedico senza la radiologia non sarebbe in grado di operare in modo completo. Da quanto appena citato nasce la necessità del TRM di aggiornarsi in continuazione e di adeguarsi continuamente alle innovazioni che li vengono impartite dal reparto di ortopedia. La professione del TRM é una professione nella quale non si smette mai di imparare ed é fondamentale che il TRM dimostri di avere vedute aperte, quindi deve essere disposto ad assimilare in continuazione aggiornamenti, nuove direttive e nuove metodologie di lavoro. Infatti, ricordo che qualche mese fa, al reparto di radiologia é stato inviato dal reparto di ortopedia un nuovo dossier con le nuove incidenze ortopediche necessarie per ulteriori studi ortopedici. Il TRM di fronte a queste novità deve dimostrarsi volenteroso, favorevolmente disposto ed entusiasta ad applicarsi ed assimilare l’apprendimento delle nuove proiezioni. Con l’avvento delle alte tecnologie come la TAC e la RISONANZA MAGNETICA la radiologia convenzionale per uno studio ortopedico ha perso un po’ d’importanza, assumendo una minor rilevanza. Oggi per lo studio di molte patologie osteo – articolari la maggior parte delle volte il paziente viene mandato direttamente in Risonanza Magnetica, quando invece fino a pochi anni fa la radiologia convenzionale era l’unico mezzo disponibile. Nel passato a scuola venivano impartite lezioni teoriche di proiezioni ortopediche, ora a scuola vengono trattate con maggior approfondimento le alte tecnologie. Lo studio ortopedico nella radiologia convenzionale viene visto come qualcosa di specialistico nella professione. Quindi a differenza delle alte tecnologie, laddove vi é un’esigenza ortopedica il reparto di radiologia deve essere dovutamente formato per svolgere queste specializzazioni ortopediche. Nasce quindi, la necessità del TRM di tenersi aggiornato in continuazione sugli sviluppi che il medico ortopedico con il passare degli anni acquisisce e trasmette al reparto di radiologia. Con il susseguirsi degli anni nascono sempre nuove proiezioni, perché vi é un’evoluzione continua nel campo della ricerca medico ortopedica. Il TRM deve quindi avere una formazione continua al passo con il progresso. Il TRM deve avere un’ottima conoscenza dell’anatomia e conoscere i dettagli delle parti anatomiche. Deve quindi applicarsi in una continua crescita individuale e studiare attentamente l’anatomia osteo – articolare essenziale per individuare i criteri di correttezza. Deve essere in grado di individuare e distinguere le più piccole parti anatomiche e in tal modo avendo una buona conoscenza dei criteri di correttezza, deve essere in grado di valutare la qualità e l’accettabilità dell’immagina radiografica. Soprattutto nel campo della radiologia ortopedica si viene confrontati con l’anatomia prettamente ossea e articolare e per la visualizzazione dei tanti criteri di correttezza come


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delle anormalità, una buona conoscenza dell’anatomia risulta essere l’ingrediente principale nel bagaglio delle conoscenze di un TRM. Il TRM deve riuscire ad immaginare in che modo sono orientate le strutture articolari, ossee e le parti anatomiche all’interno del corpo. Dovrebbe quindi giocare con la fantasia e cercare di sviluppare delle visioni spaziali e virtuali del nostro corpo in modo tale da essere facilitato nel posizionamento dell’arto. Per sovrapporre strutture ossee in modo da liberare gli spazi articolari e per evidenziare in modo particolareggiato parti anatomiche nascoste é necessario sviluppare delle visioni virtuali e immaginarie la posizione delle singole parti anatomiche. Questo é possibile solo se si ha una profonda conoscenza dell’anatomia. Il TRM deve essere a conoscenza delle principali patologie osteo - articolari in modo tale, quando giunge in reparto un paziente affetto da un particolar disturbo o presenta una limitazione motoria, il TRM é maggiormente in grado di eseguire il suo lavoro in modo adeguato e riconescere i bisogni e le necessità del paziente. Questo é un aspetto rilevante in quanto non essendo a conoscenza del problema del paziente il TRM durante il posizionamento dell’arto potrebbe creare grossi disturbi al paziente provocandogli alcuni dolori o addirittura potrebbe compromettere il lavoro del medico ortopedico andando a peggiorare la situazione del paziente. Quindi nasce la necessità che ha il TRM di leggere sempre attentamente le indicazioni del medico ortopedico sulla richiesta clinica. Quando le patologie sono sconosciute sarebbe corretto che il TRM si rivolga al medico ortopedico per avere spiegazioni più dettagliate o chiarificazioni. Questo non fa altro che arricchire il suo bagaglio delle conoscenze. Il TRM deve essere a conoscenza dei diversi supporti di sostegno adatti per facilitare e posizionare meglio il paziente. I medici ortopedici necessitano di immagini nitide e prive di sfumature proprio per poter studiare in modo dettagliato le più piccole strutture anatomiche e le articolazioni. Favorendo di questi speciali supporti (utilizzati solo per le proiezioni ortopediche, penso ad esempio al supporto utilizzato per la proiezione dell’anca assiale) si aumenta la probabilità della mobilizzazione del paziente, permettendo un corretto posizionamento tutto ai fini di una bella immagine. Inoltre se il paziente si lamenta per forti dolori, avendo la conoscenza e utilizzando i diversi supporti si agevola il posizionamento disponendo il paziente nel modo più comodo e meno doloroso. Il TRM deve conoscere le diverse apparecchiature utilizzate per l’esecuzione delle diverse radiografie. Oltre alla conoscenza del posizionamento del paziente, deve anche valutare in che modo e quali apparecchiature bisogna utilizzare. Deve quindi sapere esattamente come procedere per ogni singola proiezione e sfruttare al meglio tutti i mezzi a disposizione. Deve sapere se utilizzare una tecnica manuale o automatica, se utilizzare bucky murale o bucky tavolo, a che distanza posizionare il tubo, che formato di cassetta utilizzare e quali mezzi di fissità adoperare. Questo aspetto con il tempo e con l’esperienza professionale diventa spontaneo e naturale in quanto si imparano a conoscere bene le singole proiezioni e i diversi posizionamenti. Il TRM deve conoscere i fondamentali principi della radioprotezione per poterli in questo modo applicare nell’attività professionale di ogni giorno. Deve sapere in che modo


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proteggere se stesso, il paziente e in che modo può migliorare l’immagine grazie alla radioprotezione. Il TRM deve essere a conoscenza dei particolari bisogni del medico ortopedico e sapersi di conseguenza addattare in ogni suo bisogno ed in ogni sua ruchiesta. Il TRM svolge per il medico ortopedico un lavoro manuale in quanto il suo principale ruolo é quello del posizionamento del paziente per l’ottenimento dell’immagine. Il TRM deve comunque sviluppare delle specifiche capacità manuali in modo tale da posizionare il paziente nel modo più corretto possibile nelle diverse situazioni. Il TRM quando svolge le proiezioni ortopediche deve lavorare con professionalità per raggiungere l’obiettivo. Il medico ortopedico ha bisogno di un lavoro estremamente professionale e preciso. Il TRM deve sviluppare le particolari competenze tecniche strettamente relative alla professione. L’impostazione dei dati sulla consolle risulta essere fondamentale per l’ottenimento di un’immagine armoniosa, ben definita, nitida, e dovutamente contrastata. Il medico ortopedico spesso deve eseguire gli studi dettagliati su piccole strutture o poter visualizzare in modo ottimale le articolazioni e quindi l’immagine deve essere più armoniosa possibile. Il TRM che svolge le incidenze ortopediche deve essere un TRM inventivo, ingegnoso e deve essere in grado di compensare ciò che il paziente non riesce a fare. Non basta che il TRM studi a memoria tutti i posizionamenti del paziente nelle differenze incidenze ortopediche perché più volte si presentano in reparto pazienti difficili e critici in cui le posizioni standard non possono essere adottate. Qui il TRM deve essere in grado di applicare tutte le conoscenze acquisite ed evidenziare il problema o la struttura anatomica desiderata dal medico ortopedico, posizionando il paziente in modo diverso. Senza gli aspetti da me analizzati in questa tesi credo che un TRM non saprebbe da dove incominciare. Sono svariate le posizioni atipiche che un TRM può adottare in un caso non standard e di non collaborazione del paziente ed é qui che il TRM deve riuscire a dare ugualmente al medico ortopedico un’immagine diagnosticamente valutabile. Il TRM deve lavorare con estrema precisione in tutte le sue operazioni nel posizionare il paziente. Il posizionamento del paziente é l’ingrediente principale per ottenere i giusti rapporti e le corrette distanze tra le diverse strutture anatomiche secondo i criteri di correttezza impartiti dai medici ortopedici. Non deve sottovalutare l’inclinazione del tubo radiogeno, e non di meno il paziente deve essere posizionato nella maniera più adeguata alle sue varianti anatomiche. Infatti non tutti i pazienti vengono posizionati nella medesima maniera. Ci sono pazienti magri e altri più grossi, a seconda della costituzione fisica si posiziona il paziente in modo da riuscire ad evidenziare ciò che interessa maggiormente al medico ortopedico. Da qui la necessità di utilizzare i supporti.


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Il TRM deve capire quando bisogna intervenire e quando non é il caso. Se il paziente non riesce a sollevare il braccio perché il dolore é intenso, il TRM non deve assolutamente forzare il paziente. Se lo forzasse potrebbe compromettere il lavoro del medico ortopedico perché forzando l’arto leso si potrebbe peggiorare la lesione o addirittura causarne una. Il TRM deve essere in grado di adattarsi in qualunque situazione in quanto i pazienti non sempre sono in grado di collaborare al 100%. Il TRM può essere confrontato con un esame diagnostico o di un controllo del decorso dove il paziente non ha difficoltà a muoversi, ed é il TRM a posizionarlo, come anche nei casi acuti ( traumi o pazienti appena operati), tra il primo e il secondo caso summenzionato le cose possono cambiare sia per il paziente che per il TRM come anche per le tecniche e gli strumenti utilizzati. Nel primo caso il paziente e indipendente, perciò sarà lui che sotto la direttiva del TRM si posizionerà e poi il compito del TRM sarà solo quello di migliorare la posizione con i supporti a disposizione e dare le dovute indicazioni del posizionamento al paziente. Nel secondo caso il paziente é immobilitato nel lettino e non collaborante ed é compito del TRM adottare posizioni diverse da quelle standard ottenendo il medesimo risultato. Il TRM deve essere in grado di sapersi muovere con disinvoltura e sicurezza in ogni situazione che si presenta. Non deve rinunciare solo perché incontra alcune difficoltà, anzi deve essere in grado di trovare la soluzione adeguata in qualsiasi problema. Il TRM che svolge una radiografia per il medico ortopedico deve dedicare tutto il tempo necessario per l’esecuzione. Molte volte il tempo dedicato ad un paziente ortopedico, rispetto ad un paziente proveniente dal reparto o dal pronto soccorso é maggiore; questo proprio perché l’immagine radiologica deve essere perfetta. Quando per il pronto soccorso o per le cure intense una radiografia decente e soddisfacente può essere ritenuta buona e diagnosticamente valida, le immagini per studi ortopedici non devono essere sufficienti e accettabili ma devono essere ottime e il più possibile vicino alla perfezione. Proprio per questo sorge la necessità di esaminare i diversi criteri di correttezza, conoscerli e procedere nell’arco di tutto l’esame nel modo più pertinente possibile. La fondamentalità di un’immagine perfetta nasce dal fatto che il medico ortopedico utilizzerà quell’ immagine per pianificare un’operazione, per eseguire delle misurazioni, per valutare i miglioramenti, per valutare complicazioni, ecc.... Studi molto approfonditi e precisi che richiedono un’immagine perfetta. E che dire della relazione con i pazienti ortopedici? I pazienti ortopedici sono soprattutto persone anziane che hanno già problemi di equilibrio e mobilità, sono pazienti che necessitano particolare riguardo, spesso hanno patologie che limitano la motoria, il posizionamento poiché sono sofferenti. In questi casi la competenza del TRM si dimostra valida quando nonostante queste limitazioni riesce ad ottenere una buona immagine. Questi pazienti molte volte si sentono scoraggiati, afflitti, perché hanno il timore e la paura di non essere più autosufficienti, si trovano poi a dover eseguire posizioni che per noi sono scontate per loro invece possono essere difficili, dolorose e rappresentare grossi ostacoli. Non riuscendo a seguire le nostre istruzioni e direttive sulle posizioni o impiegando più tempo il paziente potrebbe scoraggiarsi e sentirsi maggiormente invalidato.


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E’ quindi di fondamentale importanza che il TRM trasmetta sicurezza e affidabilità al paziente, confortandolo e rassicurandolo che verrà seguito attentamente da medici professionisti. Il TRM deve precedere il paziente nei suoi movimenti, aiutarlo a sollevarsi, essere per lui un sostegno fisico in qualunque situazione di bisogno. Molte volte il paziente non è in grado di disporsi nella maniera richiesta allora il TRM deve essere in grado di proporre al paziente le posizioni atipiche, che danno però al medico ortopedico il medesimo risultato. Ad esempio, se il paziente ha difficoltà di equilibrio, piuttosto che fare una radiografia eretta il TRM potrebbe valutare di fare la medesima proiezione in modo supino o seduto, questo anche ai fini di garantire primariamente la sicurezza del paziente. Se un paziente ha un tremore nasce la necessità di fissarlo con i dovuti mezzi e supporti a disposizione nel reparto. E che dire dell’interattività tra TRM e medico ortopedico? E’ molto importante che tra queste due figure si venga a creare un bel rapporto e un buon feeling. Sono due figure professionali che spesso devono collaborare insieme. Il medico ortopedico trasmette delle informazioni al TRM che userà per svolgere al meglio il suo ruolo. La competenza del TRM é perciò quella di saper interpretare nella maniera corretta la richiesta del medico ortopedico, ed essere consapevole delle sue richieste. Quando sorge anche la minima incertezza il TRM si deve rivolgere al medico ortopedico. Quando arriva in reparto un paziente politraumatizzato, il TRM non può eseguire le radiografie in modo autonomo ma ha bisogno della collaborazione del medico ortopedico per muovere il paziente nella maniera corretta in modo tale da non peggiorarne la sua situazione. Il paziente presenta più fratture perciò non può essere spostato, bensì sarà il TRM con le direttive del medico ortopedico dovrà muoversi intorno al paziente,cercando di eseguire le radiografie senza immobilizzare eccessivamente il paziente dalla sua posizione iniziale. Nel caso che un paziente debba essere portato in sala per l’intervento, il TRM deve avere al suo fianco il medico ortopedico e seguire attentamente le sue direttive accelerando i tempi di esecuzione. In queste circostanze spesso non é possibile eseguire le incidenze ortopediche che si dovrebbero fare perché ci si trova davanti a pazienti immobili e impossibilitati a spostarsi e muoversi. Quindi é competenza del TRM usare l’inventiva e la professionalità nel trovare soluzioni appropriate e nel medesimo tempo far si che il prodotto al medico ortopedico sia valutabile Queste sono le principali competenze che un buon TRM dovrebbe sviluppare nell’ ambito della radiologia ortopedica!


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11. CONCLUSIONI PERSONALI

Giunta alla conclusione di questa mia tesi di diploma posso dire di sentirmi abbastanza soddisfatta del mio lavoro, in quanto i risultati sono andati oltre le mie aspettative iniziali. Attraverso questo lavoro di diploma ho imparato a conoscere i miei limiti ma anche le mie potenzialità. Inoltre mi sento anche molto sollevata in quanto finalmente dopo tanti sforzi il lavoro é giunto al termine. Inizialmente la stesura di questo lavoro rappresentava per me una grossa sfida e un grande ostacolo da sormontare, avevo timore di non farcela, incontravo alcune difficoltà iniziali a trovare il materiale e spesso non riuscivo a formularle i pensieri nel modo più corretto. Mi sentivo scoraggiata nonostante il tema da me scelto mi coinvolgesse. Giudicavo questo lavoro uno dei soliti compiti e doveri impartiti dalla scuola per il conseguimento del diploma. Il tema scelto e la domanda di fondo mi interessavano molto, ero curiosa di scoprire nuovi quesiti inerenti la mia futura professione, ma non mi sentivo particolarmente motivata dall’idea di redigere una tesi. Una volta incominciata la raccolta dati e la stesura del lavoro le cose sono cambiate. Ho imparato a intravedere da questa tesi di diploma non solo un mezzo per l’ottenimento del diploma, ma soprattutto, questo mio lavoro avrebbe contribuito alla mia crescita professionale. Grazie a questa argomentazione ho acquisito, nell’arco di questi mesi, un’ampia conoscenza su aspetti teorici inerenti la mia professione che, senz’altro, avrò modo di applicare e ricordare nella mia futura carriera come TRM diplomata. Questa tesi mi ha aiutata a capire quanto sia fondamentale approfondire chiedendosi il perché delle cose, e di conseguenza, non rimanere nel superficiale. Mi ha aiutata a capire che per essere un buon TRM non basta solo sapere come fare una radiografia o come posizionare il paziente, ma si devono acquisire, conoscere e approfondire tanti altri aspetti legati sia alla richiesta dell’immagine, agli aspetti radiologici, anatomici, patologici, come anche alle informazioni, agli interessi e alle necessità del medico richiedente, che nel mio caso é stato il medico ortopedico. Considerando singolarmente come esempio alcune incidenze effettuate per uno studio ortopedico ho potuto risalire e rispondere alla mia domanda di fondo. Ho fatto mie le conoscenze principali che un TRM deve avere nell’esecuzione di queste incidenze ortopediche per andare cosi a definire quali sono le principali competenze che un TRM deve sviluppare per lavorare in modo qualitativo. Sicuramente avrò ancora modo di eseguire queste incidenze nella mia attività professionale futura, ora il mio desiderio e il mio obbiettivo vuole essere quello di soffermarmi maggiormente sulle radiografie e ogni qual volta mi diletterò ad eseguirne una, voglio dedicare qualche minuto in più per applicare nella pratica di tutti i giorni la teoria acquisita facendo anche un ripasso mentale di ciò che ho fatto mio grazie a questo lavoro di diploma. Non voglio che con il tempo le informazioni acquisite grazie a questo lavoro di diploma vengano dimenticate!


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12. GLOSSARIO

RIGETTO: Fenomeno immunitario per cui l’organismo reagisce nei confronti di parti estranee che sono state introdotte. NECROSI: Processo che porta alla morte di singole cellule o di tessuti di organismi viventi. PROCESSI OSTEODISPLASICI O PROCESSI OSTEODISTROFICI: Le ossa assumono una forma diversa della norma, dovuto ad un’anormalità dello sviluppo osseo e ad un problema di nutrizione dell’osso. PROCESSI DISOSTOSICI: Dovuto ad un difetto di ossificazione delle cartilagini fetali. ELAIOMI: Termine italiano che deriva dalla parola greca “elaios” che significa “olio” ed é un tumore benigno del tessuto molle a contenuto oleoso. FRATTURE: E’ una rottura dell’osso dovuta ad un trauma che causa un interruzione della continuità dell’osso. Ci sono cinque tipi di fratture. FRATTURA SEMPLICE: con formazione di due frammenti. FRATTURA COMMUTA: con più di due frammenti. FRATTURA ESPOSTA: comunicante con l’esterno attraverso una ferita della cute o della mucosa sovrastante. FRATTURA COMPOSTA: senza lacerazione di cute o mucose e con i frammenti ossei perfettamente posizionati. FRATTURA SCOMPOSTA: l’osso è interrotto in maniera completa, in modo tale che i frammenti ossei sono liberamente mobili. LUSSAZIONI: E’ uno spostamento reciproco permanente dei corpi articolari in un’ articolazione mobile, può avere origine traumatica, congenita o patologica ed è di norma riducibile riposizionando i capi articolari. FISSURE: E’ una crepa nell’osso. L’osso non è rotto completamente ma vi è la rottura di un solo corticale. E’ quindi una spaccatura sottile dell’osso. CONTUSIONI: Le contusioni sono il risultato di lesioni traumatiche accompagnate da un travaso di sangue che può essere più o meno importante. Sono lesioni che provocano la rottura di piccoli vasi sanguigni, causando un cambiamento di colore nel tessuto sottostante ma senza rottura della pelle. Conseguenza di cadute e urti. PERIARTRITE: Infiammazione dei tessuti fibrosi e capsulari attorno all’articolazione scapolo – omerale.


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ARTROSI: Malattia degenerativa delle articolazioni. Processo necrobiotico degenerativo – regressivo della cartilagine con sclerosi sottocondrale e osteofitosi. OSTEOFITA: Neoformazione ossea di natura benigna che rappresenta una reazione a processi degenerativi o irritativi cronici del tessuto osseo. FORMAZIONI OSTEOFITICHE: Segni iniziali di osteoartrosi, frequente in persone di età avanzata. Provocano l’ingrossamento e l’allargamento della dimensione originale dell’osso. Vi é quindi una crescita ossea che causa esternamente una sporgenza. OSTEOSINTESI: Processo di costruzione del tessuto osseo. E’un unione di componenti ossei ottenuti artificialmente o come risultato di un processo naturale. USURA: L’osso viene logorato, consumato ed eroso esternamente. Vi é quindi una perdita del tessuto osseo.

________________________________________________________________________________________________ Definizioni date dai medici radiologi Jos Van Den Berg e Dt.ssa Tschuor del reparto di radiologia dell’ospedale Civico di Lugano


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13. RINGRAZIAMENTI Per la stesura di questo mio Lavoro di Diploma voglio ringraziare le persone che mi sono state più vicine e che mi hanno aiutata e accompagnata per ottenere il raggiungimento del mio traguardo. Innanzi tutto le prime persone che voglio ringraziare sono i miei genitori e i miei fratelli. Nei momenti di stress mi sono sempre stati vicini e mi hanno capita. Quando alcune volte ero in uno stato di sconforto poiché non sapevo come procedere o non pensavo di finire il lavoro in tempo perché mi mancavano alcuni pensieri o idee, loro mi hanno sempre incoraggiata e sostenuta. Hanno avuto la forza di sopportarmi! Un particolare ringraziamento va ai colleghi di lavoro della radiologia dell’Ospedale Civico di Lugano. Alcune volte durante le pause o altri momenti di relax approfittavo di discutere con loro e questo mi è stato di grande aiuto per redigere meglio il mio lavoro e per formulare i miei pensieri. Nelle nostre conversazioni e in ciò che mi dicevano scoprivo sempre nuovi spunti per il mio Lavoro di Diploma. Tra i colleghi di lavoro ringrazio in particolar modo la mia responsabile allievi, Patrizia Figini, per avermi aiutata nella ricerca delle immagini, Signorelli Rino per la lettura finale della mia tesi e infine Ermidio Rezzonico per avermi fornito siti Internet molto interessanti e pertinenti. Ringrazio i medici ortopedici Dr.Grasset e Dr.Cattaneo per la pronta disponibilità nel rispondere ai miei tanti interrogativi. In particolar modo ringrazio Francesca, la segretaria del reparto di ortopedia nonché mia amica, per la sua grande disponibilità e collaborazione facilitando i colloqui con i medici ortopedici e la ricerca didattica disponibile nel reparto. Voglio anche ringraziare il mio consulente o docente responsabile, Stefano Busi, per essere stato disponibile e per avermi aiutata, dandomi alcuni suggerimenti soprattutto di carattere metodologico. Ringrazio tutti gli insegnanti della scuola Medico- Tecnica per la formazione dei Tecnici in Radiologia Medica che mi hanno trasmesso molte conoscenze teoriche che ho potuto includere nel mio lavoro.


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14. BIBLIOGRAFIA 1) Lagalla.L, “Radiologia Volume I”, Napoli, Idelson – Gnocchi, 2000, pp 271 – 281 2) Lagalla.L, “Radiologia Volume III”, Napoli, Idelson – Gnocchi, 2000, pp 7 – 19, 3) Greenspan.A, Passariello.R, Romanini.L, “Radiologia Ortopedica II Edizione”, Roma, CIC Edizione Internazionale, 1996, pp 5.1 – 5.32/ 7.1 – 7.23 4) Di Guglielmo.L, “Lineamenti di Radiologia”, Napoli, Arte Tipografica s.a.s, 1977 5) Rothenberg.R, “Enciclopedia Medica Garzanti”, Milano, Aldo Garzanti Editori, 1979, pp 89, 674, 681, 1093 6) La Cappuccia.P, Berquist.T, “Imaging di ortopedia e traumatologia”, Roma, Capozzi, 1988 7) Huber.F, “Tecnica metodologica e anatomia radiografica”, Padova, Piccin Editore,1977, pp 80-86 / 120-135 8) Zingarelli.N, “Vocabolario della Lingua Italiana”, Bologna, Casarile, 1970, pp 77, 1181, 1401 9) Trenta.A, Corinaldesi.A, Sassi.P, “ Atlante di tecnica radiologica generale e dello scheletro”, Roma, Società editrice Universo, 1997, pp 30 – 34 10) Mazzucato.F, “Tecnica e metodologia propedeutiche alla diagnostica mediante immagini”, Padova, Piccin nuova libreria, 1997 11) motore di ricerca google ( www.google.it) 12) www. Downstate.edu/courseware/rad_atlas 13) www.ncbi.nlm.nih.gov/entez/query 14) www.rad.med.unisi.it


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Lavoro di Diploma TRM3 2004/2005 Di: Scarmignan Laura

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IN ALLEGATO

INTERVISTA A DUE MEDICI ORTOPEDICI

Al medici ortopedici Dt. Grasset e Dt. Cattaneo dell’ospedale Civico di Lugano, ho eseguito una intervista orale, formulando ad entrambi alcune domande in riferimento alle incidenze ortopediche che ho trattato. Le domande poste sono le seguenti: 1. Perché viene richiesta una tale radiografia? Quali sono le informazioni in essa

contenuta? 2. Secondo lei, ci sono delle competenze che il TRM deve acquisire

nell’esecuzione delle singole immagini per non compromettere il lavoro del medico ortopedico?

3. Quali sono i criteri di correttezza di queste incidenze speciali? 4. Quali sono le patologie o i problemi più frequenti che inducono a chiedere una

tale proiezione? 5. Come é il posizionamento del paziente e quali aspetti assolutamente non

devono essere trascurati per l’ottenimento di un’immagine radiologica qualitativa?

competenze del trm in un ambito dell’ortopedia: … · ambito dell’ortopedia: spalla e anca...

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