Coma epaticoComa epatico

Encefalopatia epaticaEncefalopatia epaticaDefinizioneDefinizione

Per encefalopatia epatica si intendono le Per encefalopatia epatica si intendono le alterazioni neuropsichiche conseguenti alterazioni neuropsichiche conseguenti all'insufficienza epatica acuta e cronica, all'insufficienza epatica acuta e cronica, allo shunt porto-sistemico o ad entrambi. allo shunt porto-sistemico o ad entrambi.

ClassificazioneClassificazione

L'encefalopatia epatica si distingue in tre tipi A, L'encefalopatia epatica si distingue in tre tipi A, B e C, in rapporto aB e C, in rapporto aA = insufficienza epatica acuta, A = insufficienza epatica acuta, B = By-pass porto-sistemico, B = By-pass porto-sistemico, C = Cirrosi epatica. C = Cirrosi epatica. B C Forma conclamata B C Forma conclamata Sintomi clinicamente evidenti, Sintomi clinicamente evidenti, Forma minima Forma minima non evidenti, ma dimostrabili con tecniche non evidenti, ma dimostrabili con tecniche psicometriche od elettrofisiologiche. psicometriche od elettrofisiologiche.

Encefalopatia epaticaEncefalopatia epatica

AA

epatite fulminanteepatite fulminante

Mortalità 80%Mortalità 80%

Edema cereb comuneEdema cereb comune

Convulsioni 20-30%Convulsioni 20-30%

Evento prec assente Evento prec assente

Risposta terap scarsa Risposta terap scarsa

CC

CirrosiCirrosi

10%-20%10%-20%

Molto raroMolto raro

Quasi assentiQuasi assenti

Spesso presenteSpesso presente

BuonaBuona

Encefalopatia conclamataEncefalopatia conclamataClassificazione West-HavenClassificazione West-Haven

in rapporto alla modalità d'insorgenza: in rapporto alla modalità d'insorgenza:

occasionale, occasionale,

ricorrente ricorrente

persistente. persistente.

Encefalopatia epatica di tipo A (da insufficienza Encefalopatia epatica di tipo A (da insufficienza epatica acuta)epatica acuta)

La durata dell'intervallo fra insorgenza dell'ittero La durata dell'intervallo fra insorgenza dell'ittero ed insorgenza dell'encefalopatia ha valore ed insorgenza dell'encefalopatia ha valore tassonomico e prognostico, permettendo di tassonomico e prognostico, permettendo di distinguere distinguere

insufficienza epatica iperacuta (encefalopatia insufficienza epatica iperacuta (encefalopatia entro una settimana dall'insorgenza dall'ittero), entro una settimana dall'insorgenza dall'ittero),

acuta (encefalopatia fra una e quattro settimane) acuta (encefalopatia fra una e quattro settimane)

subacuta (encefalopatia fra cinque e dodici subacuta (encefalopatia fra cinque e dodici settimane) settimane)

Encefalopatia epatica tipo AEncefalopatia epatica tipo APatogenesiPatogenesi

bioumorali bioumorali emodinamici emodinamici l'edema cerebrale è sostenuto da l'edema cerebrale è sostenuto da meccanismimeccanismicitotossici citotossici vasogenicivasogeniciiperammoniemia riveste un ruolo iperammoniemia riveste un ruolo patogenetico importante, anche se non patogenetico importante, anche se non esclusivo. esclusivo.

Gastro enterology and HepatologyGastro enterology and Hepatology

Aggravamento encefalopatia Aggravamento encefalopatia epatica Aepatica A

Riduzione funzione epatica, Riduzione funzione epatica,

Alterazione emodinamica sistemica e Alterazione emodinamica sistemica e cerebrale, cerebrale,

Alterazione metabolismo cerebrale Alterazione metabolismo cerebrale (ipoglicemia) (ipoglicemia)

Che favoriscono l'edema cerebrale. Che favoriscono l'edema cerebrale.

DiagnosiDiagnosi

AnamnesiAnamnesiEsame obiettivo (è importante escludere un'epatopatia cronica Esame obiettivo (è importante escludere un'epatopatia cronica preesistente) preesistente) Parametri bioumorali da monitorare sono: Parametri bioumorali da monitorare sono: indici di funzione epatica (AST, ALT, bilirubina totale e frazionata, indici di funzione epatica (AST, ALT, bilirubina totale e frazionata, ammoniemia) ammoniemia) tempo di protrombina (PT) tempo di protrombina (PT) glicemia glicemia emogasanalisi arteriosa emogasanalisi arteriosa emocromo emocromo indici di funzione renale (urea e creatinina) indici di funzione renale (urea e creatinina) ionemia (Na, K, Ca, Mg, Fosfati) ionemia (Na, K, Ca, Mg, Fosfati) amilasi amilasi lattacidemia e fattore V (nei soggetti con malattia grave) lattacidemia e fattore V (nei soggetti con malattia grave) alfafetoproteina (come indice di rigenerazione epatica) alfafetoproteina (come indice di rigenerazione epatica)

Encefalopatia epaticaEncefalopatia epaticaTipo ATipo A

Non somministrare sedativiNon somministrare sedativiPronta correzione ipoglicemia Pronta correzione ipoglicemia Sempre necessario il ricovero in terapia Sempre necessario il ricovero in terapia intensiva. intensiva. Trapianto di fegato spesso unica terapia Trapianto di fegato spesso unica terapia efficace.efficace.Trapianto controindicato se presenti danni Trapianto controindicato se presenti danni cerebrali permanenti indotti dall’edema o cerebrali permanenti indotti dall’edema o dai deficit emocoagulativi. dai deficit emocoagulativi.

Encefalopatia epatica di tipo B (da Encefalopatia epatica di tipo B (da bypass isolato) bypass isolato)

Per encefalopatia epatica di tipo B si Per encefalopatia epatica di tipo B si intende l'encefalopatia epatica che intende l'encefalopatia epatica che insorgere in presenza di comunicazioni insorgere in presenza di comunicazioni porto-sistemiche in assenza di un danno porto-sistemiche in assenza di un danno epatico. epatico.

In Italia non è stata mai riportata la In Italia non è stata mai riportata la presenza di tale tipo di encefalopatia presenza di tale tipo di encefalopatia epatica. epatica.

Encefalopatia epatica di tipo C (da cirrosi Encefalopatia epatica di tipo C (da cirrosi epatica) epatica)

L’encefalopatia epatica di tipo C è l'encefalopatia epatica associata L’encefalopatia epatica di tipo C è l'encefalopatia epatica associata a cirrosi epatica, con o senza anastomosi porto-sistemiche a cirrosi epatica, con o senza anastomosi porto-sistemiche radiologiche o chirurgiche. radiologiche o chirurgiche. L'encefalopatia epatica si distingue in L'encefalopatia epatica si distingue in

Conclamata: presenza di alterazioni neuropsichiche clinicamente Conclamata: presenza di alterazioni neuropsichiche clinicamente evidentievidenti

Minima: assenza di alterazioni neuropsichiche clinicamente evidenti. Minima: assenza di alterazioni neuropsichiche clinicamente evidenti.

L'utilità clinica del rilievo dell'encefalopatia epatica minima è L'utilità clinica del rilievo dell'encefalopatia epatica minima è controversa. Potrebbe essere indicata nei pazienti in classe B e C di controversa. Potrebbe essere indicata nei pazienti in classe B e C di Child, nei candidati al posizionamento di shunt. E' raccomandato Child, nei candidati al posizionamento di shunt. E' raccomandato definire i pazienti con encefalopatia minima nei trial e negli studi su definire i pazienti con encefalopatia minima nei trial e negli studi su diagnosi e terapia della encefalopatia. diagnosi e terapia della encefalopatia.

Encefalopatia conclamataEncefalopatia conclamata

La prevalenza dell'encefalopatia epatica La prevalenza dell'encefalopatia epatica nella cirrosi dipende: nella cirrosi dipende:

dall'entità dell'insufficienza epatica e/o dall'entità dell'insufficienza epatica e/o dello shunt dello shunt

dalla presenza di fattori scatenanti. dalla presenza di fattori scatenanti.

Encefalopatia C

farmacie/o

droghe

chirurgTraumi

Emorrag digest

PBS

Diabeteassunzione

proteine

Squilibrielettrolitici

Intossicazioni(alcol, CO)

Insuf Ren Anemia

Ipovolemiaipotensione

Sepsistipsi

Ricordare che un alito acetonemico può essere mascherato da alcol o scarsa igiene, che uno sforzo respiratorio debole o superficiale può mascherare un respiro di Kussmaul, che l’odore dell’alcol non esclude altre cause, ecc…

EpidemiologiaEpidemiologia

Prevalenza 20% dei cirrotici ospedalizzati. Prevalenza 20% dei cirrotici ospedalizzati.

L'incidenza cumulativa d'encefalopatia epatica L'incidenza cumulativa d'encefalopatia epatica 10-35% a 5 anni dalla diagnosi di cirrosi o in 10-35% a 5 anni dalla diagnosi di cirrosi o in fase di compenso. fase di compenso.

L'incidenza giunge fino 50% dopo L'incidenza giunge fino 50% dopo posizionamento di TIPS. posizionamento di TIPS.

Giunge a valori simili dopo anastomosi porto Giunge a valori simili dopo anastomosi porto sistemica, ma è influenzata dal tipo d'intervento sistemica, ma è influenzata dal tipo d'intervento e dalle caratteristiche del paziente. e dalle caratteristiche del paziente.

Encefalopatia minimaEncefalopatia minima

L'encefalopatia minima rilevata con EEG è un L'encefalopatia minima rilevata con EEG è un fattore predittivo di mortalità nei soggetti con fattore predittivo di mortalità nei soggetti con cirrosi in classe B o C di Child; cirrosi in classe B o C di Child; Il valore prognostico dell'encefalopatia minima Il valore prognostico dell'encefalopatia minima rilevata con tecniche psicometriche è rilevata con tecniche psicometriche è controverso. controverso. Inoltre è un probabile fattore di rischio di Inoltre è un probabile fattore di rischio di encefalopatia conclamata, ma a tutt'oggi ciò non encefalopatia conclamata, ma a tutt'oggi ciò non è provato in modo univoco, anche per i diversi è provato in modo univoco, anche per i diversi criteri adottati per definire l'encefalopatia minima criteri adottati per definire l'encefalopatia minima stessa. stessa.

DiagnosiDiagnosi

1 anamnesi (cirrosi, specialmente se in classe B o C, e/o presenza di shunt 1 anamnesi (cirrosi, specialmente se in classe B o C, e/o presenza di shunt porto-sistemico, pregressi episodi di encefalopatia) porto-sistemico, pregressi episodi di encefalopatia) 2 esame obiettivo e rilievo di un quadro neuropsichico compatibile 2 esame obiettivo e rilievo di un quadro neuropsichico compatibile

3 esami bioumorali emocromo, glicemia, azotemia, sodiemia, calcemia, 3 esami bioumorali emocromo, glicemia, azotemia, sodiemia, calcemia, potassiemia, emogasanalisi, ammoniemia, attività protrombinica, esame potassiemia, emogasanalisi, ammoniemia, attività protrombinica, esame urine urine – ricerche tossico-farmacologiche (nel sospetto di intossicazione) ricerche tossico-farmacologiche (nel sospetto di intossicazione) – esame del liquido ascitico (nel sospetto di peritonite batterica spontanea) esame del liquido ascitico (nel sospetto di peritonite batterica spontanea) – esame del liquor (nel sospetto di meningite od encefalite) esame del liquor (nel sospetto di meningite od encefalite)

– 4 strumentali4 strumentali– TAC e/o RMN cerebrale (non sono sempre necessarie, ma sono talora indicate TAC e/o RMN cerebrale (non sono sempre necessarie, ma sono talora indicate

per escludere alcune altre cause di coma o deterioramento mentale) per escludere alcune altre cause di coma o deterioramento mentale) – EEG (non è sempre necessario, se non nel sospetto di encefalite, simulazione, EEG (non è sempre necessario, se non nel sospetto di encefalite, simulazione,

stato comiziale non convulsivo; il valore confirmatorio diretto - onde trifasiche - è stato comiziale non convulsivo; il valore confirmatorio diretto - onde trifasiche - è modesto) modesto)

diagnosi differenziale diagnosi differenziale dell'encefalopatia epaticadell'encefalopatia epatica

: : effetti jatrogeni da farmaci (benzodiazepine, antipsicotici, antidepressivi, antiepilettici, barbiturici, anticolinergici, effetti jatrogeni da farmaci (benzodiazepine, antipsicotici, antidepressivi, antiepilettici, barbiturici, anticolinergici, oppioidi, chinolonici) oppioidi, chinolonici) veleni industriali (solventi organici, collanti, benzina) veleni industriali (solventi organici, collanti, benzina) intossicazioni voluttuarie (alcool, cannabinoidi, oppioidi, anfetamine, cocaina, sostanze inalanti) intossicazioni voluttuarie (alcool, cannabinoidi, oppioidi, anfetamine, cocaina, sostanze inalanti) intossicazione da monossido di carbonio intossicazione da monossido di carbonio trauma cranico trauma cranico lesioni focali intracerebrali (ictus ischemico od emorragico, neoplasie, ematomi, ascessi) lesioni focali intracerebrali (ictus ischemico od emorragico, neoplasie, ematomi, ascessi) disionie (in particolare iponatremia e ipercalcemia) e gravi alterazioni dell'equilibrio acido base disionie (in particolare iponatremia e ipercalcemia) e gravi alterazioni dell'equilibrio acido base encefalopatia ipossica e ipossico-ipercapnica encefalopatia ipossica e ipossico-ipercapnica encefalopatia uremica encefalopatia uremica comi diabetici (ipoglicemico, chetoacidotico, iperosmolare, lattacidemico) comi diabetici (ipoglicemico, chetoacidotico, iperosmolare, lattacidemico) disordini endocrini (ipotiroidismo, morbo di Addison, iperparatiroidismo, ipopituitarismo) disordini endocrini (ipotiroidismo, morbo di Addison, iperparatiroidismo, ipopituitarismo) infezioni (polmoniti, infezioni urinarie, peritonite batterica spontanea) infezioni (polmoniti, infezioni urinarie, peritonite batterica spontanea) infezioni intracraniche (meningiti e encefaliti) infezioni intracraniche (meningiti e encefaliti) epilessia non convulsiva o stato post-ictale epilessia non convulsiva o stato post-ictale stati confusionali complicanti demenze stati confusionali complicanti demenze encefalopatia carenziale (carenza di tiamina, niacina, cianocobalamina) encefalopatia carenziale (carenza di tiamina, niacina, cianocobalamina) astinenza da benzodiazepine, alcool, barbiturici astinenza da benzodiazepine, alcool, barbiturici simulazione simulazione

ELETTROENCEFALOGRAMMAELETTROENCEFALOGRAMMA

L'EEG, sebbene strumento sensibile per rilevare forme anche L'EEG, sebbene strumento sensibile per rilevare forme anche minime di encefalopatia e seguirne l'andamento (particolarmente se minime di encefalopatia e seguirne l'andamento (particolarmente se valutato con metodica quantitativa), non è specifico . valutato con metodica quantitativa), non è specifico .

L'EEG non è un esame necessario per la diagnosi di encefalopatia L'EEG non è un esame necessario per la diagnosi di encefalopatia epatica conclamata, se non occasionalmente e con un criterio epatica conclamata, se non occasionalmente e con un criterio prevalentemente di esclusione.prevalentemente di esclusione.

La refertazione dell'EEG dovrebbe comprendere la valutazione della La refertazione dell'EEG dovrebbe comprendere la valutazione della frequenza dell'attività di fondo del tracciato per fornire una migliore frequenza dell'attività di fondo del tracciato per fornire una migliore stima dell'encefalopatia. Sono disponibili sistemi più rigorosi di stima dell'encefalopatia. Sono disponibili sistemi più rigorosi di quantificazione basati sull'analisi spettrale del tracciato. quantificazione basati sull'analisi spettrale del tracciato.

TrattamentoTrattamento

TrattamentoTrattamentoLa profilassi primaria di episodi di encefalopatia epatica scatenata La profilassi primaria di episodi di encefalopatia epatica scatenata da un sanguinamento gastroenterico è stata ottenuta con lavaggio da un sanguinamento gastroenterico è stata ottenuta con lavaggio gastrointestinale mediante soluzione di mannitolo per os alla gastrointestinale mediante soluzione di mannitolo per os alla posologia di 40 g diluiti in 2500 cc in 150 min; analoga efficacia ha posologia di 40 g diluiti in 2500 cc in 150 min; analoga efficacia ha presentato l'associazione disaccaride-(10 ml x2) -paramomicina presentato l'associazione disaccaride-(10 ml x2) -paramomicina (250 mg x 4). (250 mg x 4). E indicata la somministrazione orale o per sonda naso-gastrica di E indicata la somministrazione orale o per sonda naso-gastrica di mannitolo (500 ml di mannitolo al 10% diluito in 500 ml di acqua in mannitolo (500 ml di mannitolo al 10% diluito in 500 ml di acqua in due ore) o l'associazione disaccaride-antibiotico non assorbibile due ore) o l'associazione disaccaride-antibiotico non assorbibile nella prevenzione primaria dell'encefalopatia epatica secondaria a nella prevenzione primaria dell'encefalopatia epatica secondaria a sanguinamento delle prime vie digestive [Forza della sanguinamento delle prime vie digestive [Forza della raccomandazione A, livello di evidenza II]. raccomandazione A, livello di evidenza II]. Non vi sono studi orientati specificatamente alla profilassi primaria Non vi sono studi orientati specificatamente alla profilassi primaria di episodi di encefalopatia epatica scatenata da eventi diversi dal di episodi di encefalopatia epatica scatenata da eventi diversi dal sanguinamento delle prime vie digestive. Si può ragionevolmente sanguinamento delle prime vie digestive. Si può ragionevolmente assumere che sia attuabile con: assumere che sia attuabile con:

La stadiazione dell'encefalopatia epatica La stadiazione dell'encefalopatia epatica conclamata si effettua in base alle alterazioni conclamata si effettua in base alle alterazioni dello stato mentale classificate secondo i criteri dello stato mentale classificate secondo i criteri di West Haven e/o la scala di Glasgow.di West Haven e/o la scala di Glasgow.

I livelli di ammoniemia sono in genere elevati, I livelli di ammoniemia sono in genere elevati, ma non correlano strettamente con la gravità, ma non correlano strettamente con la gravità, dell'encefalopatia epatica, pertanto hanno dell'encefalopatia epatica, pertanto hanno limitato valore nella sua quantificazione. limitato valore nella sua quantificazione.

Paziente incoma

a) Controllare e correggere i parametri vitali

b) Definire il grado di coma (scala di Glasgow)

c) Definire la presenza di epatopatia

d) Stabilire il nesso fra coma ed epatopatia

e) Valutare la possibile causa scatenante

1) adeguata protezione e gestione delle vie aeree (paziente sollevato)

2) adeguato accesso venoso e arterioso

3) eventuale correzione dell’iponatremia

4) stretto controllo di glicemia e pt

5) stretto monitoraggio dei parametri vitali6) infondere mannitolo per ridurre la pressione

endocranica

7) mantenere adeguata la PA senza eccedere in liquidi8) prevenire con fenitoina eventuali focus epilettici

9) sedare con propofol se necessario

NB: Nessun dato oggettivo sull’utilizzo di lattulosio, antibiotici e BCAA in tali pazienti!!

Encefalopatia epatica acuta di tipo A

Encefalopatia epatica

Paziente incoma

Paziente conencefalopatia

a) per epatite fulminante

b) per EE in corso di cirrosi

c) per altre cause in paziente cirrotico

a) acuta

b) acuta episodica

c) cronica ricorrente

d) cronica permanente

Coma epaticoComa epatico

Ricovero in reparto attrezzato ( terapia Ricovero in reparto attrezzato ( terapia intensiva trapianto di fegato ) intensiva trapianto di fegato ) all’insorgenza di sintomi psichiatrici nei all’insorgenza di sintomi psichiatrici nei pazienti senza precedenti di danno epatico pazienti senza precedenti di danno epatico con epatite acuta con epatite acuta

Coma epaticoComa epaticoMalattia epatica cronicaMalattia epatica cronica

Progressione lentaProgressione lenta

Di gravità variabile:Di gravità variabile:

Encefalopatia latenteEncefalopatia latente

Lievi, possono sfuggire alla valutazione clinica, Lievi, possono sfuggire alla valutazione clinica, evidenziabili solo con i test psicometrici.evidenziabili solo con i test psicometrici.

Encefalopatia grave con necessità di ricovero Encefalopatia grave con necessità di ricovero che insorge nel corso di una cirrosi avanzatache insorge nel corso di una cirrosi avanzata

Secondario a epatite acuta fulminante tossica o Secondario a epatite acuta fulminante tossica o virale da trattare in terapia intensivavirale da trattare in terapia intensiva

Encefalopatia epatica

Dati ufficiali italiani 2001 (Ministero salute)

Epatiti con EE acuta (dimissioni ospedaliere)

Epatiti A 31 25,4%

Epatite B 56 45,9%

Epatite B-D 33 27,1%

Epatite E 2 1,6%

NB: il 40% dell’ EE acuta nell’anziano è dovuta a farmaci! In aumento quelle da prodotti da erboristeria!

7) Esistono fattori precipitanti. I più comuni sono: emorragia digestiva infezioni ipovolemia stipsi insufficienza renale uso di benzodiazepine

Attenzione al neurologo o allo psichiatra !!

Attenzione alla stipsi, ma anche alla diarrea !!

1) La diagnosi è clinica e/ o psicometrica

2) L’ammoniemia ha un significato relativo

3) L’EEG non è specifico

Encefalopatia epatica acuta B

Encefalopatia epatica acuta B

Ricerca e rimozionefattori scatenanti

Mantenimento e ripristino bilancio energetico e azotato

Riduzione NH3 (lattulosio e/olattitolo) + antibiotici intestinali

Abolizione delle proteineper brevissimo tempo

Non dare BZ!

NB: Flumazenil= fugace miglioramento (++--)

BCAA + glucosata ipertonica a scopo nutrizionale

(attenzione all’osmolarità plasmatica, alla velocità di infusione, a farmaci aggiunti)

Fattori di rischio di episodi di Fattori di rischio di episodi di encefalopatia epatica.encefalopatia epatica.

L'encefalopatia conclamata è un importante fattore predittivo di L'encefalopatia conclamata è un importante fattore predittivo di mortalità nel cirrotico: a tre anni da un episodio di encefalopatia la mortalità nel cirrotico: a tre anni da un episodio di encefalopatia la sopravvivenza si può stimare del 20-40%. sopravvivenza si può stimare del 20-40%.

Severità dell'epatopatia, Severità dell'epatopatia,

Entità dello shunt (spontaneo, chirurgico o radiologico) Entità dello shunt (spontaneo, chirurgico o radiologico) Pregressi episodi di encefalopatia conclamata Pregressi episodi di encefalopatia conclamata . . Il valore predittivo di :(eziologia, sesso, età, stato nutrizionale, Il valore predittivo di :(eziologia, sesso, età, stato nutrizionale, ascite, varici esofagee) ? necessita invece di ulteriori conferme. ascite, varici esofagee) ? necessita invece di ulteriori conferme. I fattori di rischio per lo sviluppo di encefalopatia dopo I fattori di rischio per lo sviluppo di encefalopatia dopo posizionamento di TIPS sono: posizionamento di TIPS sono: età maggiore di 65 anni, pregressi episodi di encefalopatia epatica, età maggiore di 65 anni, pregressi episodi di encefalopatia epatica, gradiente porto-epatico < 10 mmHg. gradiente porto-epatico < 10 mmHg.