estado de coma y estado de coma vegetativo

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INTRODUCCIONEn los ltimos aos ha aumentado el nmero de artculos publicados en revistas de neurociencia relativos a la conciencia y sus alteraciones. Esto se debe, probablemente, a que el nmero de publicaciones sobre un tema, no es ms que la manifestacin del desconocimiento y del gran inters que se genera en quienes tratan de acercarse a l. Las diferencias bsicas entre estos conceptos generan confusin, incluso a nivel mdico. Por otro lado, tanto los debates pblicos sobre las decisiones ticas a tomar en pacientes que presentan alteraciones graves de su estado de conciencia, la irreversibilidad o no de estas alteraciones, como los casos de pacientes que se "despiertan" luego de permanecer por aos en "coma", llevan a que este tema sea de permanente inters. Las lesiones neurolgicas que alteran la conciencia tienen

implicancias ticas, legales, polticas y econmicas, causadas en gran medida por la prdida de la nica facultad exclusivamente humana que poseemos, y las preguntas que genera esta prdida: porqu, hasta cundo, y cmo debemos tratar a estos pacientes.

MUERTE CEREBRAL VS ESTADO DE COMA VEGETATIVO

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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina LegalEsta revisin apunta a poner al da el conocimiento que existe actualmente acerca de las distintas patologas que se relacionan con las alteraciones de conciencia, as como abordar algunas de las mltiples interrogantes que se plantean. As mismo la temtica de la muerte cerebraly los diferentes criterios sobre cul es la funcin que se debe perder en forma irreversible para diagnosticar la muerte enceflica; si es necesario perder la funcin de todo el encfalo, o la del tronco cerebral: encfalo como un todo es otro punto controversial dentro de la dogmtica que ha causado controversias de ndole no solo mdico legal sino tambin econmico social.

En un principio nada diferenciaba a una persona inconsciente de una muerta ms que la putrefaccin, claro en un anlisis retrospectivo. Pero se advierte que el elemento en comn de ambos puntos es la alteracin de la conciencia o su falta, por ello al abordar un Versus entre Estado de Coma vegetativo y muerte cerebral empezaremos por definir la conciencia.


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PARTE GENERALCONCIENCIA Y SUS COMPONENTES

La conciencia es un concepto complejo, definido por William James en 1890, como la percepcin del yo y del entorno. Defini la conciencia como la sensacin de conocer; as, la conciencia se concibi como una sensacin interior a la que atribuy algunas propiedades fundamentales: es selectiva, contina, se relaciona con otros objetos diferentes de s misma y es personal. En la prctica mdica, se usa conciencia como sinnimo de estado de vigilia asociado a la capacidad de percibir, interactuar y comunicarse con el entorno de un modo integrado. Cuando se usa el trmino conciencia en este sentido, puede graduarse, existiendo un rango de estados de conciencia que se extiende desde el estado de vigilia pasando por el sueo, hasta el coma. Se pueden definir objetivamente diferentes estados de conciencia, para lo que se han creado diferentes clasificaciones, de la cual la ms utilizada actualmente es la Escala de Coma de Glasgow. El concepto de conciencia comprende bsicamente dos componentes: La "capacidad para la conciencia" ("arousal" o despertar, estar vigil) y el "contenido" de laconciencia.


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1.CAPACIDAD PARA LA CONCIENCIA El primer componente, la capacidad para la conciencia, se relaciona con la generacin de una atencin basal. Este componente de la conciencia debe entenderse como una condicin para y no como un proceso cognitivo. Es la energa que necesita el sistema para poner en marcha los procesos cognitivos. Una vez que el sistema est activado, se encuentra en disposicin para ser asaltado por una multitud de estmulos, que van a dar lugar a la experiencia consciente. (1 tirapu) Ahora: existe una regin determinada del cerebro donde se localice este sistema? La idea de que cierta zona del cerebro constitua el sustrato anatmico de la capacidad para la conciencia surgi a partir de la epidemia de encefalitis letrgica en Europa, durante la primera Guerra Mundial. Los pacientes afectados por esta enfermedad presentaban somnolencia o insomnio. Los estudios de correlacin clnico-patolgica mostraron que las lesiones predominaban en el tronco cerebral alto y en el hipotlamo posterior, lo quellev al patlogo austraco Constantino Von Ecnomo a llamar la atencin por primera vez hacia el tronco cerebral e hipotlamo como controladores del sueo y la vigilia. Se vio luego que el rea crtica cuya lesin causaba somnolencia estaba en la zona reticular ascendente del


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina Legaltronco cerebral alto y sus proyecciones talmicas. Esto explica quelesiones de cierta porcin del tronco cerebral puedan alterar el estado de vigilia. Posteriormente se comprob que la estimulacin elctrica de esta regin activaba el EEG, y se le denomin sistema reticular activador ascendente (SRAA). Actualmente, el SRAA no se concibe como una unidad monoltica, ni como un sistema restringido a los ncleos reticulares del tronco cerebral. Es, por el contrario, un sistema altamente heterogneo que se encuentra localizado en las porciones superiores del tronco cerebralhasta el hipotlamo posterior, los ncleos talmicosintralaminares y reticulares y el cerebro basal anterior, y se proyecta de forma difusa en el tlamo y la corteza. Su influencia se extiende tambin caudalmente, hacia la mdula espinal.

2. CONTENIDO DE CONCIENCIA El segundo componente, el contenido de conciencia (en ingls awareness: darse cuenta, percibirse a s mismo (self-awareness) y a su entorno, comprende el conjunto de funciones mentales cognitivas, emotivas y afectivas. Cuando estamos en estado de alerta, vigiles, despiertos, estamos conscientes de algo. Es el contenido de la experiencia de ser: lo que se siente al ser determinada persona, a


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina Legaldiferencia de un objeto inanimado. Es la dimensin subjetiva de la experiencia. Contribuyen al contenido de conciencia los diferentes sentidos, as como mltiples procesos psicolgicos, como ser

pensamientos, emociones, memoria, imaginacin, planificacin. El contenido de la conciencia tiene su sustrato anatmico en la corteza cerebral de ambos hemisferios y en sus conexiones.

FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA NERVIOSO HUMANO

Una divisin menos anatmica, pero mucho ms funcional, es la que divide al sistema nervioso de acuerdo al rol que cumplen las diferentes vas neurales, sin importar si stas recorren parte del sistema nervioso central o el perifrico:

1) EL SISTEMA NERVIOSO SOMTICO: El sistema nervioso somtico (SNSo) est formado por neuronas sensitivas que llevan informacin (por ejemplo, sensacin de dolor) desde los receptores sensoriales (de los sentidos: piel, ojos, etc.) fundamentalmente ubicados en la cabeza, la superficie corporal y


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina Legallas extremidades, hasta el sistema nervioso central (SNC), y por axones motores que conducen los impulsos a los msculos esquelticos, para permitir movimientos voluntarios como saludar con la mano o escribir en un teclado.

La orden para presionar las teclas la enva el sistema nervioso somtico.

La

informacin

de

la

herida llega por el sistema nervioso somtico.

El SNS abarca todas las estructuras del sistema nervioso central y del sistema nervioso perifrico (SNP), encargadas de conducir informacin aferente (sensitiva) consciente e inconsciente, y tambin de llevar informacin del control motor al msculo esqueltico. Como vemos, el sistema nervioso somtico tiene dos vas:


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina LegalUna de entrada, por donde recibe la informacin (va sensitiva somtica o aferente somtica), que est relacionada con la temperatura, dolor, tacto, presin, los sentidos especiales (visin, audicin, gusto y olfato), y La informacin que proviene de los msculos y de los tendones, que da cuenta de su estado.

Junto con toda esa informacin que se recibe, que es somtica, el sistema tambin propicia una respuesta somtica o efectora (motora) voluntaria, que corresponde a la contraccin del msculo esqueltico.

EL SISTEMA NERVIOSO SOMTICO EST COMPUESTO POR:

Nervios espinales o medulares:

Que son los que envan informacin sensorial (tacto, dolor) del tronco y las extremidades hacia el sistema nervioso central a travs de la mdula espinal.


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Tambin envan informacin de la posicin y el estado de la musculatura y las articulaciones del tronco y las extremidades a travs de la mdula espinal. Reciben rdenes motoras desde la mdula espinal para el control de la musculatura esqueltica. Nervios craneales: Estos son los que envan informacin sensorial procedente del cuello y la cabeza hacia el sistema nervioso central. Reciben rdenes motoras para el control de la musculatura esqueltica del cuello y la cabeza. Los doce pares de nervios craneales son: El nervio olfatorio que activa el olfato, El nervio ptico que activa la visin, El nervio motor ocular comn que activa los msculos del ojo, El nervio pattico mueve el msculo oblicuo mayor del ojo, El nervio trigmino mueve el maxilar superior, el maxilar inferior y otros msculos masticatorios.


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El nervio abducens externo mueve el msculo recto del ojo, El nervio facial mueve los msculos de la cara, El nervio auditivo activa la audicin, el equilibrio y orientacin, El nervio glosofarngeo activa el gusto, El nervio neumogstrico influye en la respiracin, circulacin y digestin, El nervio espinal preside la fonacin y El nervio hipogloso mueve los msculos de la lengua.

Otros de los nervios implicados en sistema nervioso somtico.


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina Legal2) EL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO O VEGETATIVO

El funcionamiento de los msculos obedece a un proceso voluntario; pero no sucede lo mismo con el miocardio y con los msculos lisos de los vasos sanguneos, del tubo digestivo, de la vejiga, etc. Estas vsceras, que cumplen funciones de la vida vegetativa lo mismo que las glndulas, actan de modo independiente (autnomo), no obstante estar en comunicacin con el sistema nervioso central.

El sistema nervioso autnomo o vegetativo es, pues, la parte del sistema nervioso relacionada con la regulacin de las funciones de la vida vegetativa (respiracin, digestin, circulacin, excrecin, etc.) que no est sometido a la voluntad. Como su nombre lo indica, es un sistema autnomo.


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Sistema nervioso autnomo y sus ramificaciones.

Se puede dividir en dos porciones:

A. SISTEMA SIMPTICO El simptico es un sistema nervioso compuesto de dos cadenas de 23 ganglios situados a lo largo y a los dos lados de la columna vertebral, y que presiden la respiracin, la circulacin, las secreciones, y en general todas las funciones de la vida de nutricin.


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Los cilindros ejes de las neuronas de este sistema carecen de mielina (fibras grises) y los ganglios simpticos estn formados por neuronas multipolares. Cada ganglio es una masa de sustancia gris; comunica con el ganglio que precede y con el que sigue; adems recibe una ramificacin de un nervio raqudeo (rama comunicante) y emite una prolongacin que dirige las funciones de los rganos. Los ganglios se agrupan en: 3 cervicales, 12 dorsales, 4 lumbares y 4 sacros. Los nervios que salen de los ganglios forman varios plexos.

B. SISTEMA PARASIMPTICO El sistema parasimptico (al lado del simptico) est constituido por fibras pertenecientes a ciertos nervios craneales y nervios raqudeos (de la regin sacra). Estas fibras que actan independientemente de la voluntad llegan a los rganos que han de excitar pasando previamente por el ganglio parasimptico; ste se halla ubicado junto a dicho rgano o en sus mismas estructuras.


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El sistema parasimptico comprende dos porciones: B.1.) PARASIMPTICO CRNEO-BULBAR Est constituido por las fibras correspondientes a los siguientes nervios: a) al motor ocular comn b) al facial c) al glosofarngeo d) al vago o neumogstrico

B.2) PARASIMPTICO SACRO Inerva el recto y la vejiga; relaja los esfnteres y estimula la evacuacin.

C. FUNCIONALIDAD ENTRE SIMPTICO Y PARASIMPTICO Los rganos o vsceras inervadas reciben ordinariamente dos nervios; uno proviene del simptico y otro del parasimptico; y el conjunto de los dos sistemas gobierna las funciones de la vida vegetativa sin intervencin de la voluntad.


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El Sistema Nervioso Simptico y el Sistema Parasimptico realizan acciones que pueden parecer antagnicas (opuestas) de una misma funcin. Para ello, el Sistema Nervioso Simptico acta en casos de urgencia y de estrs provocando diversas reacciones como el aceleramiento del pulso y la respiracin, frena la digestin, aumenta la presin arterial y hace que la sangre llegue en mayor cantidad al cerebro, piernas y brazos, tambin hace que aumente el nivel de azcar en la sangre. Todo esto lo hace para preparar a la persona para que utilice al mximo su energa y pueda actuar en situaciones especiales. El Parasimptico, en cambio, almacena y conserva la energa y mantiene el ritmo normal de los rganos y glndulas del cuerpo. Despus de un susto, trauma, dolor intenso o cualquier situacin especial del cuerpo, el Parasimptico se encarga de que todo vuelva a la calma y normalidad. De estos dos, obviamente el Parasimptico es el ms importante para sobrevivir, porque si no normalizara las funciones, el cuerpo no podra soportalas.


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Acciones de equilibrio ejecutadas por el Sistema nervioso autnomo.

TTULO PRIMEROI. COMA


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina Legal1. CONCEPTO El estado de coma es un estado de no conciencia continuo y transicional. Se caracteriza por la ausencia de ambos componentes de la conciencia: despertar propiamente dicho y awareness. Es el resultado de una injuria difusa de ambos hemisferios

cerebrales, o una lesin focal del tronco cerebral o talmica. El paciente en coma no abre ojos, no tiene percepcin de s mismo ni de su entorno, no se comunica con lenguaje oral ni con gestos, ni obedece rdenes. De acuerdo a la profundidad del coma, el paciente puede mover los miembros, localizando estmulos, presentar gestos de dolor, o emitir sonidos. La profundidad del coma vara en grado desde una ausencia leve a una ausencia total de respuesta ante estmulos. En clnica, se utiliza la Escala de Coma de Glasgow basada en el estudio de las respuestasmotoras, verbales y oculares. Las puntuacionestotal y mnima son, respectivamente,15 y 3. La

puntuacin es inferiora 7 en caso de coma e inferior a 5 en casode coma grave. El examen se practica enun orden determinado: E-V-M

(eye

[E],verbal

[V],

motor

[M])

(cuadro

I)

para

graduar

la

profundidad del compromiso de conciencia, comparar

series y

evoluciones individuales. Evala la respuesta motora (de 1 a 6


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina Legalpuntos), verbal (de 1 a 5 puntos), y la apertura ocular (de 1 a 4 puntos), espontnea o frente a estmulos de diferente grado (estmulo verbal). Se grada desde un valor mnimo de 3 puntos arreactividad total, a un mximo de 15, en que el paciente est vigil y orientado. El 80% de los pacientes con un GCS de 8 estn en coma.

A diferencia del estado vegetativo, el coma es una situacin aguda, transicional: esto significa que luego de instalado no dura generalmente ms de un mes. Puede evolucionar en tres sentidos que abarcan todo el espectro clnico.

2. CAUSAS DEL COMA Las distintas causas de coma pueden dividirse en dos grandes grupos: 2.1. NEUROLGICAS: A. LESIONES SUPRATENTORIALES: Procesos hemisfricos agudos expansivos de gran tamao o con gran edema perilesional (hemorragias, infartos, abscesos) que ocasionan desplazamientos hemisfricos y compresin de centros dienceflicos que reciben las fibras del sistema reticular. Las lesiones ms frecuentes son las que se asientan en algn hemisferio cerebral, son de instalacin aguda y tienden a


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina Legalexpandirse rpidamente por lo que adquieren gran tamao por la lesin misma o porque producen edema perilesional (hemorragias, abscesos, infartos, neoplasias hemisfricas, hematomas o

empiemas subdurales, trombosis de los senos venosos y encefalitis difusa).

A.1) Hemorragia cerebral Una hemorragia cerebral (tambin llamado hemorragia intracerebral, ICH) es un subtipo de hemorragia interacraneal, que en s se produce en el cerebro. Puede ser causado por un trauma cerebral o espontneamente puede ocurrir en un

accidente.

Una hemorragia cerebral es una hemorragia intra-axial, es decir, que se produce en el tejido cerebralen lugar de fuera de l. La otra categora de hemorragia intracraneal es hemorragia extra-axiales, tales como el hematoma epidural, hematoma subdural y hemorragia subaracnoidea, que ocurren dentro de la cabeza, pero fuera del tejido cerebral.


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Escaneo tomogrfico mostrando hemorragia en la fosa posterior

A.2) Infarto cerebral

El

infarto

cerebral

es

un

accidente

cerebrovascular

causado por un proceso de isquemia, durante el cual muere parte de la masa enceflica debido al fallo en la irrigacin sangunea. La causa de la isquemia es la oclusin del sistema arterial cerebral debido a aterotrombosis o a un embolismo. Suele aparecer en personas de edad avanzada y asociado a factores de riesgo incluyendo previos isquemas transitorias. Los principales


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina Legalfactores de riesgo para la aparicin de un infarto cerebral son la hipertensin arterial, los trastornos lipdicos y el tabaquismo.

El infarto cerebral se caracteriza por dficit neurolgico de instauracin progresiva, intermitente con trastornos leves al inicio y mximos al transcurrir las horas. Dependiendo de la etiologa, suele ser de aparicin durante el sueo, al despertar, con la actividad fsica o asociado a trastornos de hipotensin arterial. La tomografa de crneo revela zonas de infarto mayores de 1,5 cm. + El 80% de las enfermedades cerebrovasculares son debidas a infarto cerebral isqumico y el restante 20% a una hemorragia cerebral. Un infarto debe distinguirse de una

hemorragia cerebral y de una hemorragia subaracnoidea. Los infartos cerebrales varan en cuanto a severidad, pues en un tercio de ellos se acaba produciendo la muerte del individuo.

A.3) Hematoma subdural: Un hematoma subdural es una acumulacin de sangre entre la duramadre que es la membrana que cubre el cerebro y la aracnoides, una de las capas de las meninges. Un hematoma as constituido se debe a la rotura traumtica de vasos venosos


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina Legalque atraviesan el espacio subdural, por lo tanto se produce una separacin entra las capas de la aracnoides y la duramadre. Los hematomas subdurales pueden causar un aumento de la presin intracraneal, compresin y dao del tejido cerebral. Un

hematoma subdural agudo tienen una mortalidad elevada, por lo que se considera una emergencia mdica.

La causa ms frecuente de la aparicin de un hematoma subdural es una lesin cerebral cambiando de velocidad del movimiento de la cabeza, lo cual estira y rompe los vasos subdurales. Los hematomas subdurales son ms frecuentes que los hematomas epidurales, los cuales tienden a ser causadas por fracturas y fuerzas lineales traumticas.

Algunos

hematomas

subdurales

pueden

aparecer

espontneamente, sin causa aparente.


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A.4) Hematoma epidural Un hematoma epidural es una acumulacin de sangre que ocurre entre la duramadre que es la capa que rodea al sistema nervioso central y el crneo. Debido a que la duramadre tambin recubre a la mdula espinal, un sangrado epidural puede tambin presentarse en la columna. En la mayora de los casos se deben a traumas fsicos y produce un aumento en la presin intracraneal e incluso puede verse reflejado en desviacin de la lnea media de las estructuras cerebrales, y puede llegar a ser mortal, por lo tanto, un hematoma epidural es una emergencia mdica. En la imagen por tomografa suele observarse una imagen biconvexa, a


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina Legaldiferencia del hematoma subdural que muestra una imagen concava en su cara interna.

Aproximadamente entre 15 y 20% de los pacientes con hematomas epidurales mueren como consecuencia del trauma. En la mayora de los casos, la hemorragia proviene de una ruptura de la arteria meningea media que discurre por fuera de la duramadre. Tiende a tener una elevada asociacin con fracturas del hueso temporal.

Cuando la sangre se acumula con rapidez se produce compresin cerebral y herniacin transtentorial. En otros casos la sangre se acumula en cuestin de horas produciendo

somnolencia, coma y muerte.


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina LegalHematoma Epidural no traumtico en una mujer joven.

A.5) Tumor cerebral Un tumor cerebral es un crecimiento descontrolado de clulas derivadas de componentes cerebrales (tumores primarios) o de clulas tumorales localizadas en otras reas del organismo (metstasis).

Los tumores pueden ser benignos o malignos, dependiendo de la rapidez de su crecimiento y de si logran resecarse o curarse mediante el tratamiento neuroquirrgico. A diferencia de los tumores de otros tejidos, la distincin entre manifestaciones benignas y malignas no es tan clara, por ejemplo, algunas lesiones benignas pueden infiltrar regiones enteras con

comportamiento

clnico

maligno.

Las

neoplasias

malignas

producen metstasis, lo cual constituye un hecho excepcional. Las metstasis hacia el SNC provienen, en orden de frecuencia, del pulmn, mama, piel (melanoma), rin y gastrointestinal y tienden a crecer entre la unin de la corteza y la sustancia blanca.


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Metstasis en el hemisferio cerebral derecho de procedente de un cncer de pulmn.

A.6) Absceso cerebral Es una acumulacin de clulas inmunitarias, pus y otros materiales en el cerebro, generalmente a raz de una infeccin bacteriana o mictica.

Los

abscesos

cerebrales

comnmente

ocurren

cuando

las

bacterias u hongos infectan parte del cerebro y se presenta hinchazn e irritacin (inflamacin) en respuesta a esta infeccin. Las clulas cerebrales infectadas, los glbulos blancos, al igual que las bacterias y hongos vivos y muertos se acumulan en un


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina Legalrea del cerebro, formndose tejido alrededor de esta rea y creando una masa.

Aunque

esta

respuesta

inmunitaria

puede

proteger

al

cerebro aislando la infeccin, tambin puede hacer ms mal que bien. El cerebro se hincha y, debido a que el crneo no se puede expandir, la masa puede ejercer presin sobre el delicado tejido cerebral. El material infectado puede obstruir los vasos

sanguneos del cerebro.

Los grmenes que causan un absceso cerebral por lo regular llegan al cerebro a travs de la sangre. A menudo, no se encuentra la fuente de la infeccin; sin embargo, la ms comn es una infeccin pulmonar. Con menor frecuencia, la culpable es una infeccin del corazn. Los grmenes tambin pueden viajar desde un rea infectada cercana (por ejemplo, una infeccin en los odos) o introducirse en el cuerpo durante una lesin (como una herida por arma de fuego o con un cuchillo) o durante una ciruga.


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina LegalEn los nios con cardiopata o un defecto congnito, como aqullos con tetraloga de Fallot, las infecciones pueden alcanzar el cerebro desde los intestinos, los dientes u otras reas corporales.

B. LESIONES INFRATENTORIALES: Procesos destructivos o expansivos que lesionan el tronco cerebral en forma directa(hemorragia, infarto, absceso, tumor). En general son lesiones de pocas dimensiones.

B.1) Hemorragia cerebelosa Representan el 10 % de todas las hemorragias intracraneales espontneas. Ms frecuente en > 50 aos (60-69 aos).Raza negra.Sin predileccin de sexo.

Pueden ser espontneas o traumticas (muy poco frecuentes). Suele debutar con: Cefalea,Vmito, ataxia, miosis, nistagmus,temblor, paresia

contralateral y en ms de la mitad de los casos, paresia facial perifrica. y frecuentemente se deterioran con prdida de conciencia sbita e incluso muerte rpida, debido a efecto de


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina Legalmasa y/o hidrocefalia aguda por compresin del cuarto

ventrculo.

El diagnstico de eleccin ha sido y es la TAC del cual se debern extraer las siguientes informaciones para un adecuado tratamiento.

B.2) Infarto cerebeloso

El infarto cerebeloso representa un 2 a 4% de los infartos enceflicos. Hasta un 10% de ellos puede desarrollar un edema rpidamente progresivo, el que puede comprimir

eltroncoencfalo, el cuarto ventrculo o el acueducto de Silvio, llegando a producir hidrocefalia aguda y la muerte del paciente. Debido a este agresivo comportamiento del infarto, con efecto de masa sobre el resto de las estructuras de la fosa posterior, es que ha sido nominado infarto pseudotumoral.

B.3) Absceso cerebeloso El absceso cerebral consiste en una lesin inflamatoria

caracterizada por la coleccin de material purulento en el


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina Legalparnquima del tejido cerebral. Es una patologa infrecuente pero de lenta evolucin, difcilmente produce la muerte si se

diagnostica y trata precozmente.1 Constituye una urgencia mdica, con inters fundamental si se encuentran en la fosa posterior. Los abscesos cerebrales formados por propagacin de contigidad a partir de infecciones vecinas, como el otgeno o el de origen sinusal, hasta hace pocos aos eran los ms

frecuentes, pero hoy en da son ms frecuentes los que se originan por propagacin hemtica de otras fuentes. Mltiples son los sitios de donde procede la infeccin y se citan desde los senos perinasales en sinusitis, otitis, cavidad oral, desde hgado y pulmn y enfermedad congnita del corazn.

C. LESIONES NEUROLGICAS DIFUSAS.

C.1) Meningitis


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina LegalEs una infeccin bacteriana de las membranas que cubren el cerebro y la mdula espinal (meninges).

Las causas ms comunes de meningitis son las infecciones virales que generalmente mejoran sin tratamiento. Sin embargo, las infecciones meningticas bacterianas son extremadamente graves y pueden producir la muerte o dao cerebral incluso con tratamiento.

C.2) Encefalitis Es la irritacin e hinchazn (inflamacin) del cerebro, casi siempre debido a infecciones.

La encefalitis es una enfermedad poco comn. Se presenta casi siempre en el primer ao de vida y disminuye con la edad. Las personas muy jvenes y los ancianos son ms propensos a presentar un caso grave.

La causa ms frecuente de la encefalitis es una infeccin viral y muchos tipos de virus la pueden provocar. La exposicin a los virus puede suceder a travs de:


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina Legal Inhalacin de las gotitas respiratorias de una persona infectada Alimentos o bebidas contaminados Picaduras de mosquitos, garrapatas y otros insectos Contacto con la piel

Los diferentes virus se presentarn en diferentes lugares y muchos casos tendern a agruparse en una cierta temporada.

La encefalitis causada por el virus del herpes simple es la causa principal de los casos ms severos en todas las edades, incluyendo los recin nacidos.

C.3) Epilepsia

Es un trastorno cerebral en el cual una persona tiene crisis epilpticas (convulsiones) durante un tiempo. Las crisis

epilpticas (convulsiones) son episodios de alteracin de la actividad cerebral que producen cambios en la atencin o el comportamiento.


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina LegalLa epilepsia ocurre cuando los cambios permanentes en el tejido cerebral provocan que el cerebro est demasiado excitable o agitado. El cerebro enva seales anormales, lo cual ocasiona convulsiones repetitivas e impredecibles. (Una sola convulsin que no sucede de nuevo no es epilepsia). La epilepsia puede deberse a un trastorno mdico o a una lesin que afecte el cerebro o la causa puede ser desconocida (idioptica).

Las crisis epilpticas por lo regular empiezan entre las edades de 5 y 20, pero pueden suceder a cualquier edad. Puede haber un antecedente familiar de convulsiones o epilepsia.


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina Legal1) TOXICOMETABLICAS: Diversas enfermedades o txicos que interfieren con el metabolismo neuronal. Producen dao en forma difusa, cerebro y tronco cerebral junto. Algunos agentes de este tipo son las intoxicaciones(alcohol, depresores del sistema nervioso como los barbitricos, opiceos, neurolpticos, monxido de carbono), otras causas son las metabolopatas (diabetes, uremia, hepatopatas). En otras ocasiones se trata de una inflamacin difusa del sistema nervioso central como la meningitis o la encefalitis.

A. ENCEFALOPATAS METABLICAS:

A.1) Hipoglucemia Es una afeccin que ocurre cuando el nivel de azcar en la sangre (glucosa) est demasiado bajo. El azcar en la sangre por debajo de 70 mg/dL se considera bajo. El azcar sanguneo a este nivel o por debajo puede causarle dao.


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina LegalLa hipoglucemia ocurre cuando: El azcar (glucosa) del cuerpo se agota con demasiada rapidez. La glucosa es liberada en el torrente sanguneo con demasiada lentitud. Se libera demasiada insulina en el torrente sanguneo.

La insulina es una hormona que reduce el azcar en la sangre y es producida por el pncreas en respuesta al aumento de los niveles de glucosa sangunea.

A.2) Cetoacidosis diabtica Es un problema que ocurre en personas con diabetes y se presenta cuando el cuerpo no puede usar el azcar (glucosa) como fuente de energa, debido a que no hay insulina o sta es insuficiente. En lugar de esto, se utiliza la grasa para obtener energa.

A.3) Coma hiperosmolar


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina LegalEl coma hiperosmolar( CH ) es una de las complicaciones agudas de la diabetes mellitus, caracterizado por el dficit relativo de insulina y resistencia a la insulina, que origina una hiperglucemia importante, diuresis osmtica, deshidratacin y una situacin de hiperosmolaridad secundaria. Es una situacin que puede darse tambin en la diabetes insulno-dependiente cuando hay cantidad suficiente de insulina para evitar la cetosis pero no para controlar la glucemia.

A.4) Uremia La uremia, tambin llamado sndrome urmico, es un conjunto de sntomas cerebrales, respiratorios, circulatorios, digestivos, etc., producido por la acumulacin en la sangre de los productos txicos que, en estado general normal, son eliminados por el rin y que se hallan retenidos por un trastorno del funcionamiento renal.

A.5) Encefalopata heptica Es un empeoramiento de la funcin cerebral que ocurre cuando el hgado ya no es capaz de eliminar las sustancias txicas de la sangre.


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La encefalopata heptica es causada por trastornos que afectan al hgado.

La encefalopata heptica puede presentarse de manera sbita en personas que previamente no tenan ningn problema heptico cuando se presenta el dao al hgado. Con mayor frecuencia, la afeccin se observa en personas con enfermedad heptica crnica.

A.6) Hiponatremia Es una afeccin metablica en la cual no hay suficiente sodio (sal) en los lquidos corporales por fuera de las clulas. El sodio se encuentra sobre todo en los lquidos corporales por fuera de las clulas y es muy importante para mantener la presin arterial. El sodio tambin se necesita para que los nervios y los msculos trabajen apropiadamente.


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina LegalCuando la cantidad de sodio en los lquidos por fuera de las clulas baja, el agua se traslada hacia stas para equilibrar los niveles. Esto provoca que las clulas se hinchen con demasiada agua. Aunque la mayora de las clulas puede manejar esta hinchazn, las clulas del cerebro no lo pueden hacer, debido a que los huesos del crneo las confina. La hinchazn cerebral causa la mayora de los sntomas de hiponatremia. En la hiponatremia, el desequilibrio de agua y sales es causado por una de tres

A.7) Mixedema La mixedema es una alteracin de los tejidos que se caracteriza por presentar un edema (acumulacin de lquido), producido por infiltracin de sustancia mucosa en la piel, y a veces en los rganos internos, a consecuencia de un mal funcionamiento de la glndula tiroides (hipotiroidismo).

El

hipotiroidismo

puede

ser

causado

por

tiroiditis

de

Hashimoto, reseccin quirrgica de la tiroides, y otras raras condiciones. Hay formas parciales de mixedema, especialmente de las piernas (mixedema pretibial), ocasionalmente se presenta


38

Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina Legalen adultos con la enfermedad de Graves Basedow, una causa de hipertiroidismo; o tambin tiroiditis de Hashimoto sin

hipotiroidismo severo.

Los principales factores de riesgo son: tener ms de 50 aos, ser mujer, obesidad, ciruga de tiroides y exposicin del cuello a tratamientos con radiacin o con rayos X, entre otros mltiples factores.

A.8) Hipocalcemia

La hipocalcemia es una afeccin en la que los niveles de calcio en sangre son bajos. El calcio es una sal importante en muchos sistemas del cuerpo, especialmente en la funcin del corazn y los msculos. Un dficit prolongado en los niveles de calcio puede llevar a la malformacin de los huesos, lo que puede derivar en huesos quebradizos con tendencia a fracturarse.

B. ENCEFALOPATAS HIPXICAS:


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina LegalB.1) Insuficiencia cardaca congestiva La insuficiencia cardaca congestiva es el resultado de daado al msculo cardaco. Este dao puede ser causadode por cosas tales como un ataque al corazn, alta presin arterial, defectos cardacos congnitos, o artereosclerosis. Esto debilita la capacidad del corazn en mantener la circulacin sanguinea corporal. A medida que esta sangre circula ms lentamente, la sangre que regresa al corazn retrocede en las venas,

provocando congestin en los tejidos. El resultado es inflamacon ms frecuentemente en las piernas y los tobillos, pero puede pasar en otras partes del cuerpo tambin. A veces hay fludos que se acumulan en los pulmones e interfieren con la respiracin. La insuficiencia cardaca congestiva afecta tambin la capacidad de los riones de desechar el sodio y el agua, y esto conduce a ms inflamacin. Los sntomas ms comunes de insuficiencia cardaca congestiva esinflamacin de piernas o tobillos o falta de respiracin. El tratamiento para la insuficiencia cardaca

congestiva generalmente incluye una dieta apropiada, droga teraputica, y actividades diarias modificadas y en casos

avanzados, trasplante cardaco. Cuando los mdicos pueden encontrar la causa especfica de la insuficiencia cardaca


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina Legalcongestiva, normalmente puede ser tratada o posiblemente corregida. Por ejemplo, algunas de las enfermedades valvulares del corazn por fiebre reumtica pueden ser reemplazadas quirrgicamente. La mayora de los casos de insuficiencia cardaca congestiva pueden ser tratados. Se estima que hay ms de dos millones de americanos con esta condicin.

B.2) Insuficiencia respiratoria crnica La funcin del aparato respiratorio es la de obtener oxgeno del aire ambiente y aportarlo a la sangre as como la de expulsar el dixido de carbono (CO2) originado en el metabolismo de los distintos rganos y sistemas y trasportado a travs de la sangre a los pulmones. Un fallo en esta funcin implica una insuficiencia del aparato respiratorio.

As

la

insuficiencia

respiratoria

es

el

fracaso

del

aparato

respiratorio en su funcin de intercambio de gases, necesaria para la actividad metablica del organismo. Se denomina cnica cuando ocurre de forma mantenida en el tiempo a lo largo de un largo periodo de tiempo.


41

Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina LegalLos mecanismos de produccin de la hipoxemia arterial (baja oxigenacin de la sangre) son los mismos que en la insuficiencia respiratoria aguda. Esto es, existe un compromiso del

intercambio gaseoso bien por alteraciones en la ventilacin, perfusin o difusin de estos gases a nivel pulmonar.

B.3) Encefalopata hipertensiva

La encefalopata hipertensiva es un sndrome neurolgico agudo, caracterizado por una elevacin sbita y severa de la presin arterial, asociada a signos y sntomas neurolgicos rpidamente progresivos. Esta emergencia hipertensiva requiere de un diagnstico y tratamiento precoz y efectivo, de lo contrario puede ser mortal o invalidante.

B.4) Anoxia Anoxia es la falta de oxgeno. Puede ser en el ocano, en el clima o en tejidos vivos. En medicina la anoxia es la falta casi total del oxgeno en un tejido. La anoxia puede ser debida a patologapulmonar (anoxia anxica); a la disminucin o alteracin de la hemoglobina que


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina Legalimpide la fijacin del oxgeno en cantidades suficientes (anoxia anmica); disminucin de la circulacin sangunea (anoxia por estenosis) o incapacidad de los tejidos de fijar el oxgeno (anoxia histotxica).

C. TXICAS: Metales pesados, alcohol, monxido de carbono, frmacos. D. FSICAS Y CARENCIALES D.1) Hipotermia Es una temperatura corporal peligrosamente baja, por debajo de 35 C (95 F). Entre las personas con mayores probabilidades de experimentar hipotermia estn aquellas que estn: Muy ancianas o muy jvenes Padeciendo una enfermedad crnica, en especial

quienes sufren de problemas circulatorios o cardacos Desnutridas Excesivamente cansadas Bajo los efectos de alcohol o drogas

D.2) Golpe de calor


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El golpe de calor o es un trastorno grave que se presenta cuando un organismo homeotrmico no alcanza a disipar ms calor del que genera o absorbe, superando la temperatura corporal los 40 C y afectando al sistema nervioso central con encefala, y siendo habitual el coma, siendo un caso de hipertermia. Generalmente ocurre por estar expuesto a una fuente de calor que lleva la temperatura corporal por encima de 40 C, y viene acompaado de mortalidades de hasta el 70%, dandose especialmente durante las olas de calor (ms de tres das por encima de 32,3 C).

Se considera golpe de calor cuando la temperatura corporal rebasa los 40 C.[1] En la hipertermia el punto de ajuste hipotalmico no cambia, pero la temperatura corporal sube superando los mecanismos de regulacin de temperatura. Como consecuencia de esto se produce el llamado golpe de calor.

La enfermedad suele afectar a dos grupos de poblacin, por un lado individuos sanos que realizan ejercicio fsico interno (golpe de calor por esfuerzo), y por otro lado, a ancianos o


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina Legalenfermos (golpe de calor clsico). El tratamiento se basa en el enfriamiento inmediato (menos de 2 horas), y el apoyo a rganos y sistemas.

D.3) Encefalopata de Wernicke

La

encefalopata

de

Wernicke

es

una

enfermedad

prevenible que es desencadenada por una severa deficiencia de vitamina B1 o tiamina. Se presenta comnmente en personas con alcoholismo crnico, aunque tambin puede aparecer en

personas con desnutricin secundaria a hiperemesis, dilisis renal, cncer o hasta sida.


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3. EVOLUCIN DEL ESTADO DE COMA: a) Un grupo de pacientes, con lesiones catastrficas o complicaciones muy graves, evoluciona a la muerte. b) Otro grupo va a la mejora: ms o menos rpidamente, (en general el perodo en que el paciente permanece en coma y la lentitud de recuperacin estn en relacin directa con la gravedad de la injuria)Pero en ese trance se da el SNDROME APLICO que por lo comn, este estado sobrevienedespus del coma. Al cabo de unas semanas, el estado de vigilia no se acompaa de ninguna actividad de conciencia perceptible. La actividad motora

espontnea es inexistente o muy estereotipada (movimientos repetitivos de succin, deglucin o masticacin). Ni siquiera con estmulos intensos se obtienen reacciones motoras o autnomas adecuadas. Tampoco existe un adecuado seguimiento visual. Estos pacientes presentan un ritmo vigilia-sueo cualitativa y

cuantitativamente distinto del de las personas normales el paciente comienza a despertarse, a abrir los ojos, primero ante estmulos, luego espontneamente, y a recuperar el contenido de conciencia, comenzando a relacionarse con el medio, obedeciendo


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina Legalrdenes simples, reconociendo voces, gestos, rostros familiares, y logrando mayor o menor grado de independencia de acuerdo a la lesin (noxainicial y/o complicaciones). c) Un pequeo porcentaje de pacientes recupera paulatinamente la apertura ocular y los ciclos sueo-vigilia, pero a diferencia del grupo anterior, no llega a recuperar una interaccin evidente con el medio que lo rodea. Estos pacientes han entrado en lo que se denomina estado vegetativo. Presentan ciclos sueo vigilia, sea despertar, pero no "awareness," es decir no tiene "conciencia", "no se da cuenta" de si mismo ni de su entorno.

II.1. CONCEPTO

ESTADO VEGETATIVO

El trmino estado vegetativo fue acuado por Jennett y Plum en 1972,para designar el cuadro clnico de un paciente que presenta ciclos fisiolgicos de sueo vigilia, pero que en ningn momento es consciente de s mismo ni de su entorno. Se mantiene lacapacidad para la conciencia, pero no su contenido, ya que las lesiones que


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina Legalgeneran este estado preservan el SRAA, pero lo desconectan del tlamo y/o de los hemisferios cerebrales.

2. ESTADO VEGETATIVO PERMANENTE Y PERSISTENTE Jennett y Plum definieron dos categoras diferentes de estado vegetativo segn su duracin y posibilidad de reversibilidad:

persistente y permanente. Se refirieron al estado vegetativo como "persistente," en el sentido de mantenido en el tiempo;

"permanente" significaba para ellos irreversible. Cuando el estado vegetativo se mantiene luego de un mes de una injuria enceflica aguda, ya sea traumtica o de otra etiologa, se califica como persistente. Se refiere a una condicin de incapacidad pasada y continua, de futuro incierto. Por otra parte, estado vegetativo permanente irreversibilidad. significa Mientras irreversible. estado "Permanente" persistente implica es un

vegetativo

diagnstico, estado vegetativo permanente agrega un pronstico. La irreversibilidad, como la gran mayora de los pronsticos en medicina, se basa en probabilidades, no es absoluto ni implica una total certeza. Slo podremos estar 100% seguros de que un paciente estuvo en EV permanente si en forma retrospectivanunca recuper el contenido de conciencia.


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina LegalA pesar de esta estricta definicin, si luego de los tres meses de una injuria anxica, o un ao despus de un trauma encfalocraneano grave, el paciente permanece en EV, se considera que ha pasado al estado vegetativo permanente. Este diagnstico debeestar basado en un examen neuropsicolgico profundo y repetido. En este exmen sedebe dar gran importancia a la percepcin de la familia, o de los cuidadores delenfermo, en relacin a su nivel de conciencia. Son ellos los que perciben msprecozmente los cambios sutiles de

comportamiento del paciente. En los mejores centros, de cada 100 pacientes con TEC grave, 5 evolucionan al estado vegetativo, y 2% luego de politraumatismos graves. Esto ha llevado a considerar estos porcentajes evolutivos como indicadores de calidad de las unidades de trauma. 3. ESTADO DE MNIMA CONCIENCIA Un paciente en estado vegetativo puede evolucionar en tres sentidos: a. Recuperar el contenido de conciencia, b. Persistir en estado vegetativo c. Evolucionar al estado que se ha dado en llamar estado de mnima conciencia o de respuesta mnima. El trmino estado de mnima conciencia (EMC) define el estado clnico de un grupo de pacientes que no estn en estado vegetativo,


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina Legalpero tampoco son capaces de comunicarse en forma reproducible. Se han formado grupos de estudio multidisciplinarios para analizar el tema, intentado diferenciar este grupo de pacientes que muestran evidencias irrefutables de actividad cognitiva. Se ha llamado estado de mnima respuesta" y "estado de baja conciencia". Estos nombres fueron reemplazados en 1997 por "estado de mnima conciencia" acuado por el Grupo de Trabajo de Aspen. Este grupo propuso los criterios diagnsticos del estado de mnimaconciencia, trmino que se ha mantenido hasta la fecha.

3.1. Criterios diagnsticos del estado de mnima conciencia Los pacientes deben mostrar evidencia limitada pero clara de reconocerse a s mismos oa su entorno, en forma reproducible, a travs de por lo menos uno de los siguientes comportamientos: a. obedecer rdenes simples, b. respuestas gestuales o verbales s/no (independientemente de la exactitud), c. habla inteligible,


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina Legald. comportamiento con propsito (incluyendo movimientos o comportamiento medioambientales) Los pacientes en estado de conciencia mnimo han sufrido una noxa de diverso origen, han estado inicialmente en estado de coma, han recuperado posteriormente la apertura ocular, y luego de pasar por un perodo de estado vegetativo ms o menos prolongado,han llegado a recuperar capacidad mnima e afectivo en relacin a estmulos

intermitente de comportamiento consiente. En algunas oportunidades muestran claramente que son conscientes de s mismos y de su entorno. A diferencia del paciente en estado vegetativo, el diagnstico de EMC se basa en la presencia de manifestaciones de comportamiento especficas, que evidencian percepcin del entorno. Pero este comportamiento no es repetido en forma consistente. Se diferencia, por lo tanto, de otros tipos de

comportamiento: del comportamiento reflexivo, del aleatorio y del espontneo, por ejemplo intentos de alcanzar algo o a alguien con sus manos. Es ms probable la recuperacin de un paciente en EMC que de un paciente en estado vegetativo. El momento de salida del


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina LegalEMC est marcado por la capacidad decomunicarse o usar objetos en forma funcional. Sin embargo, algunos pacientes permanecen de por vida en un EMC. El diagnstico diferencial entre ambos sndromes, EV y EMC, por lo tanto, se basa en la preservacin de cierto grado de percepcin, que se har evidente slo con un examen neurolgico repetido y paciente, muchas veces observando las respuestas de los enfermos a sus familiares ms cercanos. La importancia del diagnstico diferencial entre estos dos estados clnicos est dada por el diferente pronstico, decisiones teraputicas, recursos a usar en cada uno, y en relacin a problemas ticos y mdico-legales.

4. OTROS CUADROS CLNICOS RELACIONADOS Mutismo aquintico" es un estado infrecuente que ha sido descrito como unasubcategora del EMC.30,31 Se define como un trastorno de la motivacin, en el cual el paciente se encuentra en estado de vigilia, pero no presenta actividad voluntaria motora ni del lenguaje, pudiendo considerarse un caso extremo de trastorno ablico; muchas veces esta


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina Legalalteracin es parcialmente transitoria. Puede aparecer con lesiones de los lbulos frontales bilaterales, tumores del tercer ventrculo, oclusin de ambas arterias cerebrales anteriores. Tambin se ha descrito luego de hidrocefalias con mltiples reintervenciones por falla valvular, y postoperatorios de fosa posterior. Sndrome de enclaustramiento o "locked in" o encerrado en s mismo El sndrome de enclaustramiento se caracteriza clnicamente por cuadriplejia y anartria (alteracin del efector), de los

conservando

solamente

motricidad

voluntaria

prpados y movimientos oculares extrnsecos. Por medio de stos los pacientes pueden comunicarse con su entorno. A pesar de que a veces es muy difcil determinarlo, estos pacientes no presentan alteraciones de conciencia, ya que las lesiones causantes,generalmente de origen vascular, se topografan en la parte alta del tronco cerebral, a nivel protuberancial, respetando el sistema reticular activador ascendente.


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III. PROBLEMAS TICOS EN RELACIN AL ESTADO VEGETATIVO: EUTANASIA, MUERTE PIADOSA Y OTROS1. CONSIDERACIONES SOBRE EL MANEJO Y PROBLEMAS TICOS EN RELACIN AL ESTADO VEGETATIVO


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina LegalEs importante implementar todas las medidas dirigidas a

mantener al paciente en las mejores condiciones generales posibles, de tal manera que se logre el mximo de la eventual recuperacin neurolgica. generalmente Es va esencial mantener una buena nutricin, la

una gastrostoma endoscopica, preservar

movilidad articular para minimizar las contracturas, cuidar zonas de apoyo, etc.

Los debates ticos y legales se centran en las actitudes que existen en relacin a pacientes en estado vegetativo permanente Existen muchsimas declaraciones que afirman que sobrevivir en un EVP no es un beneficio para el paciente, e inclusive muchas personas piensan que el EVP es un resultado peor que la muerte. Numerosos encuestas a pacientes, enfermeras, mdicos, especialistas en tica, confirman que sta es una opinin muy extendida, ampliamente compartida por diversos grupos sociales. Al mismo tiempo, hay una profunda preocupacin tica, que insiste en respetar la autonoma del paciente en lo que se refiere a realizar decisiones en cuanto al tratamiento. Cuando un paciente es competente, tiene todo el derecho a rechazar el inicio o continuacin de cualquier tratamiento, inclusive si es para prolongar su vida, si lo considera mayor carga


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina Legalque beneficio. El problema es que un paciente vegetativo no puede rehusar la continuidad de un tratamiento. Pocos pacientes han hecho una declaracin previa en tal sentido; por otro lado en distintos pases hay diferentes consensos en relacin a quin puede ser un surrogante apropiado para tomar esta decisin en lugar del paciente: algn miembro de la familia, el mdico de cabecera, etc. Con esta postura estamos tomando a la eutanasia como derecho a recibir o no la medicacin que el enfermo decida, dejando atrs la concepcin de Eutanasia como la muerte consentida como un derecho a morir.

2. EUTANASIA Y MUERTE PIADOSA Etimolgicamente, el origen griego de la palabra eutanasia nos lleva a hablar de una buena muerte.. El mismo Platn la aprobaba ante un caso terminal pero la concepcin cristiana atemper la disquisicin.


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina LegalEn Gran Bretaa, su gobierno se plantea ahora permitir que los enfermos terminales puedan delegar en otras personas la decisin de anular el tratamiento que les mantiene con vida en caso de ser incapaces de hacerlo ellos mismos. La eutanasia puede ser considerada voluntaria cuando el paciente aceptara que se le suspendieran los tratamientos teraputicos que le prolongaran la vida solicitando que se le suministren

medicamentos que le lleven a la muerte. Este tipo de eutanasia se caracteriza porque el enfermo presta su consentimiento para la accin -suministrar frmacoso la omisin -suspensin de

tratamientos o desconexin de aparatos-, cuyo resultado esperado es el fin de su existencia. La involuntaria es aquella por la que el paciente no presta su consentimiento para la muerte. En ella el fin de la vida se produce ya sea sin el consentimiento del propio enfermo o bien contra su voluntad. Se hablara en este caso de una especie de muerte piadosa diferencindose de la eutanasia propiamente dicha por la

falta de consentimiento del paciente. 3. OTROS


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina Legal3.1. Ortotanasia Atencin mdica licita con el uso de calmantes, aunque indirectamente pueden abreviar la vida. Suprimir tratamientos intiles,al enfermo terminal, permitiendo una muerte digna

3.2. Distanasia Encarnizamiento terapetico. Empleo indiscriminado de

sistemas artificiales de soporte vital. Prolongacin del proceso de muerte, ms que prolongacin de vida.

IV. SUJETO DE DERECHO Y UNA VALORACIN CONSTITUCIONAL

Cuando nos situamos en el caso de que se haya optado por la aplicacin de la Eutanasia o muerte piadosa surge la interrogante En qu momento el paciente deja de ser sujeto de derecho?


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina Legal1. SUJETO DE DERECHO El hombre, la persona humana es el eje alrededor del cual gira el derecho y para quien el derecho positivo se establece. Es "sujeto" de derecho en 2 sentidos.

Esta "sujeto", es decir, est sometido al ordenamiento jurdico. Es "sujeto", es decir, titular de las facultades o poderes q el derecho le confiere.

Por eso, desde el punto de vista jurdico, a la persona humana se le llama sujeto, ya se le considere como sometido a las normas jurdicas o como titular de las facultades o poderes que las normas jurdicas le conceden para utilizar o poner en ejercicio los derechos q por pertenecerle a l se llaman derechos subjetivos. es de advertir que el derecho no contempla al hombre nicamente como ser biolgico, si no tambin y principalmente como ser espiritual, dotado de entendimiento y voluntad, es decir racional libre y capaz de auto determinarse, responsable de sus propios actos y de su perfeccionamiento, dueo de su propio destino. 2. HECHO JURDICO:


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina LegalAquellos acontecimientos o situaciones que producen una modificacin de la realidad jurdica, es decir, un efecto juridico, por eso son jurdicamente relevantes. 2.1. Hechos Jurdicos Independientes de la voluntad del hombre: Todos los acontecimientos naturales o accidentales que entran de por si consecuencias jurdicas. Ej. La Muerte

2.2. Dependientes de la voluntad del hombre: Todos los acontecimientos del hombre que tienen por consecuencia hacer nacer, modificar, transmitir o extinguir un derecho del cual el sujeto es titular.

3. CONCLUSIN Se puede llegar a la conclusin de que en todos los estados tratados incluso en los ms graves de alteracin de cualquiera de los elementos de la conciencia, el paciente es sujeto de derecho, por seguir siendo titular de algn derecho subjetivo como la vida.


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina LegalPartiendo de esta premisa, en donde el sujeto de derecho puede hacer nacer, transmitir, modificar o extinguir derechos, junto a una valoracin constitucional, creemos que el paciente titular de su derecho, vida, y con la tendencia a la disponibilidad de los bienes jurdicos en donde el Estado puede intervenir hasta cierta esfera de los bienes que protege sin poder hacer intromisin en lo esencial, nos atrevemos a afirmar que la figura de la Eutanasia podra darse en correlacin a una interpretacin constitucional, lcita y tica partiendo de la voluntad del sujeto de derecho. Dejando de ser sujeto de derecho recin al momento de su muerte y no antes.

TTULO SEGUNDOI. MUERTE CEREBRAL

1. INTRODUCCIN


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina LegalEs la expresin ms comn relacionada a la muerte enceflica. El mdico PaulusZachias escribi en 1600 que ningn signo diferente a la putrefaccin diferenciaba al vivo del muerto. En Francia se iniciaron en 1740 las maniobras de respiracin artificial. En 1774 comenz la resucitacin elctrica en humanos. En 1786 se introdujo la anestesia inhalatoria. En el siglo XIX se determinaba la muerte usando espejos, velas o plumas frente a la nariz; y la inmersin en el agua para detectar burbujas de la respiracin. En 1819 se generaliz el uso del estetoscopio. Se recurri a la palpacin del pulso, la seccin de arterias, la observacin de livideces y la depresin ocular. A fin de siglo gan aceptacin como criterio de muerte la no respuesta a la ventilacin mecnica. El miedo a diagnsticos errados oblig a calificar muertas a las personas mediante pruebas ms complicadas, llevando al mdico a monopolizar los criterios de muerte cerebral. Sobre el momento de morir, el Papa Po XII menciona, en 1957, que no es obligatorio continuar empleando medidas extraordinarias, por tiempo indefinido en casos sin esperanza.


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina LegalEn 1959 se introduce el concepto de muerte cerebral cuando hay la cesacin de las tres funciones del encfalo: respiratoria, motora de reflejos y de vigilancia o conciencia. En 1967, cuando Christian Barnard realiza el primer trasplante cardaco con un donante que an conservaba funciones vitales, pero sin funcin cerebral, se hizo imperioso definir la muerte cerebral. En 1968 se dan a conocer los criterios de Harvard, establecidos por el comit ad hoc en muerte cerebral. Y en 1980 se establece un modelo legal de muerte cerebral, por la comisin presidencial de EE.UU., que permite a la Asociacin Americana de Mdicos aceptar como 'muerto al individuo que presenta cese irreversible de funciones circulatorias y cardacas o cese irreversible de todas las funciones del cerebro, incluyendo el talo cerebral. En el Per se tena, en 1967, el cdigo sanitario, sin promocin de los trasplantes. En 1982 se dio una ley, que fue mejorada en 1987, para proveer rganos a la gente necesitada. En 1989 se dan leyes para seguir promoviendo los trasplantes.Se fija que el criterio que debe primar para el diagnstico de muerte es el


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina Legalde muerte cerebral, que se define como una lesin devastadora y extendida del encfalo. Clnicamente se traduce como un estado de coma o estado vegetativo irreversible, con funciones cardiorrespiratorias mantenidas mediante ventilacin mecnica, oxgeno y glucosa. Si el cerebro es el rgano integrador de las funciones globales del organismo humano, la muerte cerebral se equipara entonces con la muerte del individuo. 2. ANTECEDENTES Cultura Griega y egipcia: Cese de la Actividad Cardiaca. Cultura Judaica - Cristiana: Cese de la Respiracin. Edad Media: Separacin del cuerpo y el alma Renacimiento: Cuando se iniciaba la putrefaccin de los tejidos. Siglo XVI: Aparicin de Livideces. Mediados del Siglo XX: Muerte Cardiorrespiratoria. 3. EL PROCESO DE MUERTE Est definido por una sucesin de fases de desintegracin progresiva del funcionamiento unitario y coordinado de todas las vidas celulares e hsticas que configuran, todas unidas, el cuerpo humano y cuyo funcionamiento integrado es la vida humana.MUERTE CEREBRAL VS ESTADO DE COMA VEGETATIVO

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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina LegalLa primera definicin clsica de los signos del fallecimiento en el ser humano se debe a Hipcrates (500 a.n.e.) En De Morbis (segundo libro, seccin 5) se describen las modificaciones de la cara en el inmediato perodo postmorten; "esta es la descripcin de donde ha surgido la expresin facie Hipocrtica". El determinar la muerte ha supuesto desde el principio de la vida social organizada, un acto de gran trascendencia. Al margen de consideraciones culturales y religiosas, el hecho de designar a un individuo como cadver representa su traslado para la inhumacin o para otros ritos similares, en dependencia del contexto cultural. Ello ha planteado una serie de miedos y fantasas con respecto al posible error en el diagnstico de la muerte. Estos temores alcanzaron su punto lgido con las grandes epidemias de los siglos pasados que exigan enterramientos masivos y en las que el diagnstico de la muerte planteaba un margen de error importante, por no poder esperarse en muchos casos, la presencia de signos procedentes de los fenmenos cadavricos claramente establecidos. Gran parte del estudio de la muerte se bas en la presin social que reclamaban respuestas fiables y vlidas al problema del diagnstico de la muerte. Los primeros trabajos sobre inhumacionesMUERTE CEREBRAL VS ESTADO DE COMA VEGETATIVO

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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina Legalprematuras son de Bruchier (1742) que recogen 189 casos de supuestos enterramientos con vida. Debe reconocerse el medio social receptivo del problema que se cre, por ejemplo, en Alemania e Italia hacia 1873 existieron las cmaras mortuorias de espera, habitaciones donde el posible muerto permaneca con un cordn atado a su mano y conectado a una campanilla, hasta que los signos de la putrefaccin

demostraban incontrovertiblemente la realidad de la muerte. Hasta finales del siglo XVIII y principios del XIX la figura del mdico estaba separada de la muerte, el mdico acompaaba al paciente mientras "haba algo que hacer", cuando exceda sus posibilidades de accionar, el enfermo quedaba al cuidado de su familia; por tanto, esta fue una poca que se caracteriz por el miedo a la muerte aparente y no se confiaba en los galenos para determinar el salto de la barrera entre la vida y la muerte. Con el proceso de "medicalizacin" iniciado en el propio siglo XVIII se inici una fuerte intervencin mdica que convirti al personal de salud en gran consejero y en el gran experto en observar corregir y mejorar el cuerpo social; predominando la funcin de higienista sobre sus prestigios como terapeuta.MUERTE CEREBRAL VS ESTADO DE COMA VEGETATIVO

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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina LegalNo es hasta el siglo XIX que se comienza a confiar en el diagnstico mdico, con la repercusin del surgimiento de la medicina moderna (medicalizacin de la vida) y la creacin del estetoscopio en 1818, que llevan a la certeza y a la confianza en el diagnstico de la muerte. As es como disminuye el miedo a la muerte aparente y aparece la figura del mdico como fiscalizador, es el que comprueba y diagnostica la muerte del sujeto. La muerte deja de ser patrimonio de la religin, de la filosofa y pasa a ser una cuestin de la ciencia mdica. En el siglo XX se produce un gran avance de la tecnologa de salud y aparecen los cuidados intensivos, estos avances cientficos que por un lado prolongan la vida, por otro modifican los lmites entre la vida y la muerte. Hoy en da, los plazos exigidos por la mayora de las legislaciones vigentes (24 horas como mnimo) y un correcto diagnstico de la muerte hace prcticamente imposible la existencia de inhumaciones prematuras. El mdico posee en la actualidad un conjunto de conocimientos para hacer, sin margen de error, un correcto diagnstico de la muerte. Sin embargo, esto no quiere decir que todo est resuelto y que pueda descuidarse este aspecto. El diagnstico correcto de la muerte se realiza, teniendo en cuenta


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina Legaluna serie de signos ciertos. Son de importancia, el cese de los latidos cardiacos y el de la circulacin, cuya comprobacin puede hacerse por fonocardiografa, tcnicas ultrasonogrficas,

electrocardiografa y la auscultacin del rea cardiaca. Para el cese de la circulacin sigue siendo til la toma de los pulsos, aunque en estos momentos se le da ms valor a las alteraciones del fondo de ojo, como decoloracin, vacuidad de la arteria retiniana y

fragmentacin gaseosa de las venas de la retina. Para el cese de la funcin respiratoria se han propuesto diversas tcnicas que van desde las ms rudimentarias y de inters puramente anecdticos (espejo que se empaa, llama de vela que oscila) pasando por la auscultacin directa y detenida, hasta los ms sofisticados, como la radioscopia o la electromiografa con registros grficos de los movimientos respiratorios, el principal problema prctico es que carecen de validez en el sujeto sometido a monitorizacin. Por otra parte, una ausencia de movimientos respiratorios y por consecuencia de respiracin espontnea puede aparecer en ciertos casos de muerte aparente (electrocucin por ejemplo). En cualquier caso, la anulacin de la funcin respiratoria para el diagnstico de la muerte cierta debe valorarse en el conjunto


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina Legalde signos clnicos que presenta el sujeto, ya que como signo aislado carece de validez. Existen otros signos denominados inciertos y que carecen de importancia, pues pueden estar presentes en otros estados como: en el coma, cuadros de intoxicacin severa, apnea profunda y otros. 4. DOS FORMAS DE MORIR: 4.1. Muerte Cardiorrespiratoria Usado desde pocas remotas, el clsico criterio de muerte cardiopulmonar sigue siendo contemplado a la hora de certificar un deceso por daos irreparables en tal sistema, como la interrupcin permanente de la circulacin de los fluidos

corporales vitales, ocasionada por el cese irreversible de las funciones cardaca y respiratoria. Segn el pionero de la resucitacin cardiopulmonar, el mdico estadounidense Peter Safart, en algunas ocasiones, la

paralizacin de dichas funciones no ocasiona la muerte porque el paciente es resucitado, justamente en un breve perodo en el que la muerte clnica no es todava una muerte biolgica.


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina LegalInvestigador principal del Centro de Resucitacin

Cardiopulmonar de la Universidad de Pittsburg, Safart explica que, cuando no se logra tal reanimacin, el cese de estas dos funciones conduce a la muerte de las clulas ms sensibles a la falta de oxgeno, las cerebrales y, con ello, al fallecimiento del enfermo. De ah la importancia de educar a las sociedades y a la gente en la idea de que la muerte enceflica es tambin una pauta a seguir, no slo por estar involucrada en el proceso mencionado, sino tambin por ser el resultado inequvoco de daos

irreparables en el encfalo. 4.2. Muerte Cerebral o Enceflica: Dao Total e Irreversible del Encfalo que incluye: Cerebro, Cerebelo y Tallo Cerebral.

* No son Sinnimos: Dao Cerebral Cortical, Estado de Coma, Estado Vegetativo Persistente (EVP) ni el Dao del Tallo Cerebral.

5. Muerte Cerebral 5.1. Origen del concepto de muerte cerebralMUERTE CEREBRAL VS ESTADO DE COMA VEGETATIVO

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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina LegalNo fue hasta 1968 que el Comit de la Facultad de Medicina de Harvard, en los Estados Unidos, formul el primer criterio oficial sobre muerte enceflica, sustentado en un total y permanente dao cerebral. Varios aos despus, en 1981, la Comisin Presidencial de Biotica, de la propia nacin norteamericana, consolid el concepto estableciendo, adems, que la prolongacin de la actividad

cardiovascular por va artificial, no es ms que el funcionamiento aislado de un subsistema independiente.

5.2. La muerte cerebral Se define como laprdida irreversible de las funciones clnicas delcerebro, incluyendo el tronco cerebral. Lasafecciones

neurolgicas que derivan en MuerteCerebral con mayor frecuencia, son la Hemorragiasubaracnodea espontnea por ruptura

deaneurisma, y el Traumatismo encfalo craneal concontusin cerebral gravsima. Muerte Cerebral o mejor, Muerteenceflica, pues slo la muerte de todo el cerebro, en concreto del troco enceflico, asegura que,si se


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina Legalsuspende la respiracin asistida y otrasmedidas auxiliares, la muerte absoluta con parorespiratorio y cardaco acaecer en minutos uhoras. Es la ausencia de funcionesenceflicas de etiologa conocida e irreversible.Se requiere demostracin clnica oneuroradiolgica de enfermedad aguda ocatastrfica del SNC (Sistema Nervioso Central) acorde a Muerte Cerebral.Deben exclurse condiciones clnicas ocomplicaciones mdicas que dificultan unaapropiada valoracin de las funciones del SNCcomo los trastornos

hidroelectrolticos,desequilibrio cido base, y trastornos endocrinos. De acuerdo con el neurofisilogo Calixto Machado, presidente de la Comisin para el Diagnstico de la Muerte Enceflica, la muerte cerebral es el cese radical de la funcin del encfalo en su totalidad y, por tanto, es el criterio que ms se ajusta a la definicin oficial del fin de la existencia. Tres son los hallazgos clnicos msimportantes en Muerte

Cerebral: coma arreactivo,ausencia de respuestas reflejas del troncocerebral, y apnea. NEUROLOGA, DIAGNSTICO DE MUERTE CEREBRAL


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina LegalPara establecer un diagnstico de muerte cerebral, los neurlogos se basan en tres elementos: la presencia de un estado de coma profundo, la ausencia de reflejos troncoenceflicos y el resultado positivo en una prueba de apnea. Es decir, toman en cuenta que no haya ningn tipo de respuesta a elementos externos de cualquier ndole, ninguna reaccin a la luz, ningn movimiento ocular, ninguna respuesta de la mandbula y la trquea, as como ninguna movilidad en el trax y abdomen durante el estudio de apnea. Ante un cuadro como el descrito, el paciente es declarado legalmente muerto. Ciertamente, la definicin y apreciacin del fin de la existencia no es una tarea fcil ni siquiera para los mdicos. Fieles a su juramento, y mientras existan signos de funciones en el encfalo, los galenos no le niegan a ningn enfermo la posibilidad de continuar viviendo. Pero, la realidad de la vida implica tambin la verdad de la muerte. O como dijera Mario Benedetti: despus de todo, la muerte es tan slo un sntoma de que hubo vida.

6. CRITERIOS GENERALES PARA LA DETERMINACIN DE LA MUERTE CEREBRAL.MUERTE CEREBRAL VS ESTADO DE COMA VEGETATIVO

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a. Paciente

sin

perceptividad

ni

reactividad

consciente,

como

consecuencia de haber sufrido una lesin estructural grave e irremediable. b. Ausencia de respiracin espontnea (necesitando el uso continuo de un respirador). c. Ausencia de reflejos del tronco enceflico y de cualquier otro reflejo no espinal. d. Exclusin de situaciones de "muerte cerebral" aparente. e. Reevaluaciones. f. Silencio electrocerebral, demostrable por el electroencefalograma (prueba no indispensable) y realizacin de alguna otra prueba confirmatoria, en los casos de duda acerca del diagnstico de muerte cerebral.

7. Pruebas a. Las tomografas computarizadas (TC) de cerebro pueden mostrar alteraciones, como sangrado (hemorragia), accidente cerebrovascular masivo, lesin cerebral o inflamacin grave del cerebro (edema).


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina Legalb. El electroencefalograma (EEG) registra la actividad elctrica del cerebro. Ante un caso de muerte cerebral, el EEG no muestra actividad alguna. c. Una inyeccin de radionucleidos en el cerebro no muestra absorcin alguna del material radiactivo por parte del cerebro cuando la persona tiene muerte cerebral.

Estas pruebas pueden realizarse para confirmar la muerte cerebral. Pueden usarse junto con los criterios clnicos basados en el examen para demostrar la prdida irreversible de la funcin cerebral y del tronco enceflico. No es necesario realizar todas las pruebas para declarar una muerte cerebral.

8. ASPECTOS LEGALES SEGN EL CODIGO CIVIL Artculo 8: Disposicin del cuerpo humano despus de la muerte


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina LegalEs vlido el acto por el cual una persona dispone altruistamente de todo o parte de su cuerpo para que sea utilizado, despus de su muerte, con fines de inters social o para la prolongacin de la vida humana. La disposicin favorece slo a la persona designada como beneficiaria o a instituciones cientficas, docentes, hospitalarias o banco de rganos o Tejidos, que no persigan fines de lucro. Artculo 9: Revocacin del acto de disposicin del cuerpo humano Es revocable, antes de su consumacin, el acto por el cual una persona dispone en vida de parte de su cuerpo, de conformidad con el artculo 6. Es tambin revocable el acto por el cual la persona dispone, para despus de su muerte, de todo o parte de su cuerpo. La revocacin no da lugar al ejercicio de accin alguna.

Artculo

10:

Disposicin

del

cadver

por

entidad

competente El jefe del establecimiento de salud o del servicio de necropsias donde se encuentre un cadver puede disponer de parte de ste para la conservacin o prolongacin de la vida humana, previo


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina Legalconocimiento de los parientes a que se refiere el artculo 13. No procede la disposicin si existe oposicin de stos, manifestada dentro del plazo, circunstancias y responsabilidades que fija la ley de la materia. Los mismos funcionarios pueden disponer del cadver no

identificado o abandonado, para los fines del artculo 8, de conformidad con la ley de la materia

Artculo 61: Fin de la persona La muerte pone fin a la persona.

SEGN LA LEY LA LEY N 28189 DE DONACIN Y TRASPLANTE DE RGANOS Y/O TEJIDOS HUMANOS, Y SU REGLAMENTO

ARTCULO 3.- DIAGNSTICO DE MUERTE Se considera muerte para efectos del presenteReglamento al cese irreversible de la funcinenceflica o la funcin cardiorrespiratoria,


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina Legalde acuerdocon los protocolos que establecen en el

presenteReglamento. El diagnstico de la muerte de unapersona es de responsabilidad del mdico que lacertifica.

ARTCULO 4.- MUERTE ENCEFLICA Se considera muerte enceflica al cese irreversible de las funciones del tronco enceflico cuyo protocolo de diagnstico se establece en los artculos 7 y 8 del presente Reglamento. El acta de comprobacin de muerte enceflica es responsabilidad del Director del Establecimiento o su representante, el Neurlogo o Neurocirujano y el Mdico tratante.

Este

artculo

mantiene

las

encomiables

caractersticas

de

la

normatividad precedente al respecto. Es obvio que el diagnstico de muerte enceflica tiene mayorseguridad, cuando como es sabido, en todas partes se exige para su validacin la opinin concordante de tres mdicos, quienes deben estar presentes en el momento del examen y luego firmar, si fuera conforme, el acta de comprobacin de muerte enceflica segn el Artculo 4.


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ARTICULO 5.- CERTIFICACIN DE LA MUERTE ENCEFLICA La Certificacin de la Muerte Enceflica, previa a los procedimientos destinados a la utilizacin de rganos o componentes anatmicos con fines de trasplante, ser indispensable slo en caso de trasplante de rin, corazn, hgado, pncreas, intestino y pulmones. En caso de tejidos como piel, crnea, huesos, tendones y articulaciones ser suficiente la certificacin usual de muerte, por parte del mdico.

La redaccin de este artculo separa con nitidez la certificacin de la muerte enceflica (validada por tresmdicos y concordante con el protocolo especfico), exigida en las donaciones de rganos cadavricos, de la certificacin usual o diagnstico tradicional, basado en la ausencia irreversible de la funcin cardiorrespiratoria, cuya certificacin no est obligada al cumplimiento de protocolo legal alguno y basta para su aceptacin diagnstica con la responsable verificacin de un solo mdico. Esta segunda modalidad de certificacin de muerte ha sido redactada, posiblemente, pensando que su aplicacin es y sersolo para los casos de trasplante de tejidos, con exclusin de los trasplantes de rganos cadavricos, pero recientes publicaciones aportan evidencias

opuestas a tal idea. De hecho, hay varios reportes comunicando que


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina Legaldebido al desarrollo de nuevas tcnicas para preservar rganos y tejidos, es factible realizar tambin trasplantes de rganos provenientes de cadveres cuyo diagnstico causal es el cese de la funcin cardiorrespiratoria. Por esta razn, en lalegislacin sobre donacin de rganos y tejidos dealgunos pases extranjeros se incluyen dos convenientes protocolos: uno para el cese primario de la funcin enceflica y otro para el cese tradicional cardiorrespiratorio. Al parecer los autores del reglamento de la reciente ley nacional, pensaron en algn momento adjuntar como ya se refiri el texto de ambos protocolos, pero generaron un deplorable vaco normativo, al aprobar y publicar solo uno, el de muerte enceflica

ARTCULO 7.- PROTOCOLO DE DIAGNSTICO DE MUERTE Enceflica El diagnstico de muerte enceflica se efectuar de acuerdo al protocolo siguiente:


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina Legala) Determinacin de la causa bsica b) Coma arreactivo estructural y e irreversible, conasistencia ya u sea otras

respiratoria espontnea

mecnica o con

estabilidadhemodinmica drogas de vasoactivas,

ayudade la

sustancias,descartando

presencia

hipotermia,sustancias

depresoras del sistema nerviosocentral, o paralizantes que puedan ser causantesde coma o contribuir al cuadro clnico. c) Ausencia de reflejos en el tronco enceflico. 1. Pupilas midriticas o en posicin intermedia, sin respuesta estimulacin ftica intensa. 2. Reflejo culo-ceflico (no realizar si hay sospecha de fractura cervical). 3. Reflejo culo-vestibular (no realizar en presencia de otorragiaotorraquia). 4. Reflejo nauseoso. 5. Reflejo tusgeno. 6. Reflejo corneal. d) Ausencia de respiracin espontnea e) Prueba de apnea f) Prueba de atropina


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina Legalg) Opcional al diagnstico clnico de muerte enceflica, es permisible los estudios de flujo sanguneo cerebral, en aquellos centros que cuenten con dichos procedimientos.

El protocolo de diagnstico de muerte enceflica en el Per comprende siete tems, cada uno de ellos identificado con letras de la a hasta la g. Antes de comentar los dos primeros, me parece oportuno mencionar que desde que se defini el concepto de muerte cerebral, en la dcada del 60 del siglo pasado, fue evidente que los criterios legales para certificarla tenan algunas diferencias de un pas a otro. Tal

caracterstica se mantiene hasta la actualidad, no obstante que con el tiempo, tanto en el Per como en otros lugares, los criterios para certificar la muerte cerebral han incorporado razonables modificaciones. As, en una publicacin del ao 2002 se reportaron interesantes datos obtenidos al revisar el juicio diagnstico de muerte cerebral

correspondiente a 80 pases. Se encontr que 55 de las 80 naciones (69%), contaban con leyes especficas para normar el trasplante de rganos cadavricos; y en 70 de ellas(88%) el diagnstico de muerte cerebral se sustentabaen lo establecido por ley. Por otro lado, se descubri que no exista el recomendable consenso global, entre los criterios de diagnstico aceptados en cada lugar, siendo destacable tal


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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo B Medicina Legaldesigualdad, bsicamente, enalgunos de los procedimientos para

diagnosticar muertecerebral, tales como el tiempo de espera en las reevaluaciones, el requerimiento del test de apnea y el uso de pruebas auxiliares confirmatorias del diagnstico. El autor de la citada inspeccin, opin justificadamente, que debe considerarse la opcin de adoptar criterios estndar en el mbito internacional para diagnosticar la muerte enceflica. Las dos primeras letras del artculo 7o de la ley que estamos examinando destacan dos acreditadas ideas en el tema, la primera es la exigencia de precisar la causa bsica que precedi a la aparicin de la muerte cerebral y adems la obligacin mdica de comprobar que el resultante dao cerebral en tales casos ocasion lesiones de carcter irreversible

estado de coma y estado de coma vegetativo

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