ÇOCUKLARDA İSHAL

Dr. Erhun Kasırga Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi

Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı

İshal • En sık rastlanan çocukluk çağı yakınmalarından birisi • Gelişmekte olan ülkelerde mortalitenin, gelişmiş

ülkelerde hastaneye yatışın en sık nedenlerinden birisi Akut ishal • Dışkı kıvamında azalma ve dışkılama sıklığı ≥ 3 /gün • Dışkılamanın bebek ve çocuklarda > 10 ml/kg/gün,

ergenlerde >200 g/gün olması Persistan ishal • Akut başlayan ve 14 günden uzun süren ishal Kronik ishal • 1 aydan uzun süren ishal

Bebeklerde dışkılama sıklığı

• İlk ay anne sütü alanlarda günde 8-12 defa, formül mama alanlarda 3-4 kez/gün

• Bebeğin ishal olduğu sanılabilir…

İshalden sorumlu mekanizmalar

• Osmotik ishal – Laktoz intoleransı

• Sekretuvar ishal – ETEC, kolera

• İnflamatuvar ishal – İBH, Shigella, EIEC

• Dismotiliteye bağlı ishal – Psödoobstrüksiyon, İBS

• Mikst tipte ishal

Normal sindirim Laktoz intoleransı

Osmotik ishal Sekretuvar ishal

Osmotik ve sekretuvar ishal

Osmotik ishal Sekretuvar ishal

Dışkı volümü <200 ml/24s >200 ml/24s

Açlığa cevap İshal durur İshal devam eder

Dışkı Na+ <70 mEq/L >70 mEq/L

Redüktan madde + ─

Dışkı pH <5 >6

Osmotik gap* >100 mOsm/kg <100 mOsm/kg

*Dışkı osmotik gap = Dışkı Osm - (2 x (Na + K) ), normal: 290 mOsm/kg

İshal nedenleri • Enfeksiyonlar:

– Bakteriyel - Campylobacter, Salmonella, Shigella, E. Coli… – Viral - Rotavirus, norovirus, enterik adenovirus… – Parazitler - Giardia, E. histolytica, Cryptosporidium…

• Fonksiyonel bağırsak hastalığı: İrritabl bağırsak send. • Malabsorpsiyon, İBH: Ülseratif kolit, Crohn ve çölyak

hastalığı, kistik fibrozis • Gıda intoleransı/alerjisi: Laktoz intoleransı, inek sütü

alerjisi • İlaçlar: Antibiyotikler, kemoterapi, antiasid

Enfeksiyöz ishallerde patogenez

Campylobacter Salmonella Shigella EHEC EIEC C. Difficile Yersinia

İnvaziv bakteriyel patojenler: İnflamasyon, sekresyon

Dizanterik mukuslu-kanlı dışkı

Rotavirus Norovirus Adenovirus EPEC, ETEC V. Cholera

Bağırsaktan su ve elektrolit sekresyonunu uyarır

Bol, sulu dışkı

Rotavirus - patogenez Bol, sulu ishal (osmotik + sekretuvar)

Olgun enterosit hasarı

NSP4= enterotoksin, Cl sekresyonunu tetikler.

NSP4, enterik sinir sistemini uyarır ve sekretuvar refleks aktive olur.

SGLT1= Na-glukoz transport protein inhib., sıvı-elektrolit transportunda azalma

Na/K ATPaz pompası inhibe olur.

Disakkaridaz ekspresyonu azalır.

İnflamatuvar yanıt

NSP4

Bakteriyel AGE - patogenez

Enteroinvaziv

Enteroadeziv

Sitotoksik

Toksijenik (kolera)

cAMP

Na+ Cl-

Ana semptomlar ve ishal nedeni Semptomlar Akut ishal nedeni Ateş İnvaziv patojenlerle birlikte görülür

Rotavirus ishali olan çocuklarda başlangıçta var Kanlı dışkı İnvaziv ve sitotoksin üreten patojenler

Dışkıda lökosit yoksa EHEC enfeksiyonu kuşkusu Virus ve enterotoksin üreten bakterilerle olmaz

Kusma Viral ishalde ve bakteriyel toksinlerin alımına bağlı hastalıkta (Staphylococcus aureus gibi) Kolera’da sık

Dışkı incelemesi - Ne zaman yapılmalı?

• Dışkıda kan • Şiddetli veya uzamış ishal • Hospitalizasyon • İmmun yetmezlik • Kuşkulu tanı

Fekal lökositler

Dehidratasyon

Taşikardi Hipotansiyon Periferal vazokonstriksiyon

Turgor tonüste azalma

Ani kilo kaybı

Oligüri Uzamış kapiller dolum zamanı

Takipne

Göz kürelerinde çökme Göz yaşı yokluğu

Mukozalarda kuruluk

Fontanelde çökme

Bilinç düzeyinde azalma

İshal - dehidratasyonda ORS Düşük osmolariteli ORS (2002 WHO-ORS) • Dışkı çıkışında, kusmada, IV sıvı ihtiyacında azalma

sağlıyor, hiponatremi riskini arttırmıyor, güvenilir Hipotonik ORS (ESPGHAN-ORS) Pirinç-bazlı ORS • Kolera ishallerinde yararlı, kolera dışı ishallerde

önerilmiyor, standart ORS’ye göre ek yararı yok Sodyum (mmol/l)

Potasyum (mmol/l)

Klor (mmol/l)

Baz (mmol/l)

Glukoz (mmol/l)

Osmolarite (mOsm/l)

WHO (1975) 90 20 80 30 (bikarb.) 110 310

ESPGHAN (1992) 60 20 60 10 (sitrat) 74-111 200-250

WHO (2002) 75 20 65 10 (sitrat) 75 245

JPGN 2008; 46:S81-S184.

Antiemetikler

• Metoklopramid (Metpamid® tbl/sol/amp; 10 mg) – Ekstrapiramidal yan etkileri var (distoni) – < 6 yaş 0.1 mg/kg; 6-14 yaş 2.5-5 mg

• Ondansetron (Zofran® tbl/amp; 4 mg, 8 mg) – Kusmayı ve IV sıvı tedavisi gereksinimini belirgin azaltıyor – İshali arttırabilir – Rutin verilmemeli, acil serviste tek doz tedavi uygulaması – Oral: 8-15 kg 2 mg, 15-30 kg 4 mg, >30 kg 8 mg – IV: 0.1-0.5 mg/kg/doz (maksimum 4 mg)

JPGN 2008; 46:S81-S184.

Antimotilite/Antiperistaltik ilaçlar • Loperamid (Lopermid®, 2 mg tbl.)

– Opioid reseptör agonisti, ishal süresini azaltıyor – <3 yaş, malnütrisyonu, dehidratasyonu, kanlı ishali

olanlarda letarji, ölüm riski yüksek, kullanılmamalı – 1-2 mg/gün, devam 0.1 mg/kg (en çok 6 mg/gün)

• Difenoksilat-atropin (Lomotil®, 2.5 mg tbl.) – Petidin türevi, dışkılama sıklığını azaltır – <4 yaş, dehidratasyonu olanlarda kullanılmamalı – Paralitik ileus, solunum depresyonu yapabilir – 3-4x1 tbl./gün

JPGN 2008; 46:S81-S184.

Antisekretuvarlar

• Racecadotril (aktif metabolit thiorphan) – Enkefalinaz inhibitörü, pek çok ülkede lisanslı – Rotavirus ishallerinde etkili – Hidrasec®; saşe (10 mg, 30 mg), kaps (100 mg) – >3 ay-5 yaş; 1.5 mg/kg doz (8 saat arayla)

• Bizmut subsalisilat (Bizmopen®); – Bağırsaktan su ve tuz kaybını engelliyor, enterotoksin

blokajı yapıyor, etkinliği sınırlı ve sık doz gerekiyor, salisilat absorbsiyonu nedeniyle toksisite riski var

– 9-12 yaş 1 tbl, 6-9 yaş 2/3 tbl, 3-6 yaş 1/3 tbl, maksimum 8 doz/gün, 262 mg çiğneme tbl

JPGN 2008; 46:S81-S184.

Çinko • UNICEF/WHO öneriyor(<6 ay 10 mg, >6 ay 20 mg) • Akut ishalde hospitalizasyonu veya ölümleri

engellediğine dair kanıt çok zayıf • >6 ay bebeklerde ishal süresini 10 saat azaltıyor

ve 7 günden uzun süren ishal sıklığını azaltıyor • Orta dereceli malnütrisyonda etkisi daha belirgin • <6 ay etkisiz, belki de arttırıyor? • Ciddi yan etki yok, kusmaya yapabilir • Zinco® şurup; 15 mg Zn/5 ml (66 mg ZnSO4)

Lazzerini M, Ronfani L. Cochrane Database Syst Rev 2013;1:CD005436.

Adsorbanlar

• Smektit; mukusa bağlanır, doğal aluminomagnezyum silikat tozu, ORS tedavisine ek olarak verilebilir

• Diosmectit (Smecta®; <1 yaş: 1 saşe/gün, 1-2 yaş: 1-2 saşe/gün, >2 yaş: 2-3 saşe/gün)

• Attapulgite (Streptomagma®; attapulgite 500 mg + pektin 45 mg, >12 yaş 2 tbl, 6-12 yaş 1 tbl, 3-6 yaş 1/2 tbl)

• Kaolin-pektin ve attapuljit yeterli kanıt olmadığından çocuklarda önerilmiyor

JPGN 2008; 46:S81-S184.

Probiyotikler

• Etkinliği gösterilmiş olanlar; Lactobacillus rhamnosus GG (Kaleidon®5 damla/gün 5x109 CFU, kapsül, saşe 3x109 CFU, 6x109 CFU, 1 kaps. veya 1 saşe/gün) ve Saccharomyces boulardii (Reflor®)

• Rotavirus gibi viral ajanlara bağlı, sulu ve invazif olmayan ishallerde etkili

• Akut ishalin süresini (yaklaşık 1 gün), 4 günden uzun sürme riskini ve dışkılama sıklığını azaltıyor

• Orta düzeyde, suşa ve doza (>1010 CFU) bağımlı etki • Erken evrede daha etkili

Allen SJ, et al. Cochrane Database Syst Rev 2010;11: CD003048.

İntestinal antimikrobiyaller

• Rifaximin (Normix® 200 mg tbl.) – >12 yaş; 3x1, 2x2, 6-12

yaş; 2x1 – Seyahat ishallerinde etkili

• Nifuroksazid (Ercefuryl® 200 mg/5 ml susp. , 100 mg kaps.) – >10 yaş 2-4 ölçek/gün, >1

yaş 2-3 ölçek/gün, <1 yaş 1-3x1/2 ölçek/gün

– Profilakside yararlı olabilir Clinical Infect Dis 2005; 41:S564–70.

Son

şeki

lsiz d

ışkıla

ma

zam

anı/s

aat

Antimikrobiyal tedavi • Kolera; azitromisin 20 mg/kg/tek doz, doksisiklin

2 mg/kg/tek doz, 15mg/kg/12 saat arayla 3 gün, TMP/SMX 5 mg/kg TMP + 25 mg/kg SMX, 12 saat arayla 3 gün

• Shigelloz; seftriakson 50-100 mg/kg, 1x/gün IM, 2-5 gün

• Amebiyaz; metronidazol 5 mg/kg 3x/gün, 5 gün • Campylobacter; azitromisin 30 mg/kg, tek doz,

hastalığın başlangıcında

Akut ishalde beslenme • Dehidrate çocuk iştahsızdır • Rehidratasyon sonrası hemen çocuğun önceki

diyetine başlanmalı • Anne sütüne devam edilmeli • Diyet sulu, posasız ve düşük osmolariteli olmalı • Hazır meyve suları ve tatlılar kısıtlanmalı • Kompleks KH. içeren gıdalar tercih edilmeli

– Pirinç lapası, patates püresi, muz – BRAT diyeti

• İyi pişmiş yağsız et, yoğurt ve ayran

Laktoz intoleransı gelişirse • Düşük laktozlu veya laktozsuz formül mamalar

– Nutrilon LF – Humana HN – HN 25 – İnfasoy

• Gerekirse hidrolize formül mamalar – Pregomin – Neocate – Pepti-junior

Korunmada rotavirus aşıları

• Rotarix (monovalan) – 2, 4. aylarda 2 doz, oral

• RotaTeq (pentavalan) – 2, 4, 6. aylarda 3 doz, oral

• İlk doz için minimum yaş 6 hafta • İlk doz için maksimum yaş 14 hafta 6 gün • İki doz arasındaki minimum süre 4 hafta • Son doz için maksimum yaş 34 hafta 6 gün

Olgu - 2 aylık kız bebek • 3 haftadır, günde 5-6 kez

sulu, mukuslu, çizgi şeklinde kanlı (açık veya koyu kırmızı) dışkılama

• Ateş, kusma yok • Genel durumu iyi • Persantiller > % 90 • Anne sütü alıyor • Fizik bakı normal • Laboratuvar ve dışkı kültürü

normal • GGK pozitif

KANLI-MUKUSLU İSHAL

Olgu - Ayırıcı tanı

• Anal fissür • Enfeksiyöz kolit • İnek sütü proteini alerjisi • Nekrotizan enterokolit • Meckel divertikülü • İnvajinasyon • Anjiyodisplazi • Duplikasyon kisti • Üst GİS kaynaklı

• Bebek sağlıklı görünümde, genel durumu iyi

• Kilo kaybı, ateş ve kusma yok

Tanı - İnek sütü alerjisi (alerjik proktokolit)

• Gelişmiş ülkelerde bebeklerde % 2-6 sıklıkta • Yenidoğanda kanlı ishalin en sık rastlanan nedeni • Olguların % 50-60’ı yalnızca anne sütü alıyor • Deri testleri ve spesifik IgE negatif

• Annenin diyetinden süt ve süt ürünleri çıkarıldı • 3 hafta sonra dışkıdaki makroskobik kanama düzeldi • 4 hafta sonra dışkıda gizli kan negatifleşti • 12. aydan sonra süt verildi, herhangi bir sorun olmadı

Tedavi ve izlem

Olgu – 11 yaşında kız çocuk Öykü • Birkaç aydır ishal, günde 5-6 kez, bol, yumuşak

dışkılama • Kilo kaybı, halsizlik, huzursuzluk • Kusma, ateş yok Fizik Bakı • Malnütrisyon ve karın distansiyonu • Organomegali yok • Ağırlık % 25, boy % 50 Laboratuvar • Hemogram, sedim, biyokimya normal • Dışkıda parazit yok

Olgu - Ayırıcı tanı

• Malabsorpsiyon – Kistik fibrozis – Çölyak hastalığı

• Crohn hastalığı

• Ter testi normal • EMA ve DTGA > 100 U/L • Çölyak serolojisi (+) • Üst GİS endoskopisi ve

biyopsi

Tanı - Çölyak Hastalığı

• İmmun aracılı enteropati, genetik olarak duyarlı kişilerde glutene karşı kalıcı duyarlılık

• Buğday, arpa, çavdar • Sıklık 1/0.5:100 • 1. derecede akrabalarda: ~1:20 • GİS semptomları ile beraber ya da

olmadan

Çölyak hastalığı – Klinik

• Kronik, tekrarlayıcı ishal • Karın distansiyonu • İştahsızlık • İştahsızlık, kilo kaybı • Karın ağrısı • Kusma • Kabızlık • İrritabilite

• Dermatitis herpetiformis • Demir eksikliği anemisi • Dental enemal hipoplazi • Gecikmiş puberte • Osteopeni • Boy kısalığı • Hepatit • Artrit

• Glutensiz diyete geçildi • İzlemde klinik bulgular tümüyle düzeldi

Tedavi ve izlem

Olgu - 7 yaşında erkek çocuk

• 3 aydır kusma, ishal (6-7 kez/gün) • 3 ay önce appendektomi • Ağırlık 16.7 kg (< 3p), boy 114 cm (3-10 p) • Malnütrisyon (+), karın distansiyonu, bağırsak

sesleri hiperaktif • Ön tanı; İBH, malabsorpsiyon sendromları • Anti-gliadin IgA ve IgG, doku transglutaminaz

Ig A negatif, ter testi normal

Klinik izlem • Karın BT; duodenal kitle • ÖMD; duodenum 2. kısımda lümende dolma

defekti • Üst GİS endoskopisi; duodenum 2. kısımda

polipoid yapı • Kolonoskopi; hepatik fleksurada polipoid yapı • Eksploratris laparotomi; duodenum ile

asendan kolonun distali arasında fistül

Tanı - Duodenokolik fistül

Fistül

Kolon

Operasyon sonrası hastanın kusma ve ishali tamamen düzeldi, kilo alımı gerçekleşti.

Tedavi

TEŞEKKÜR EDERİM