ÇOCUKLARDA GASTROİNTESTİNAL KANAMA

Yrd.Doç.Dr.Servet YEL

TANIMLAR

Treitz LigamentiHematemezMelena

HematokezyaMelenaGizli kan

Nazogastrik tüp Tanı ve izlem

GERÇEKTEN KANAMA VAR MI?

Taze kan Besinlerdeki renklendiriciler Renkli jelatin ve kırmızı şeker Pancar ve domates Antibiyotikler

Melena Bizmut ve demir ilaçları Ispanak ve turp Böğürtlen ve üzüm

HEMATEMEZİ NE ZAMAN CİDDİYE ALALIM?

Ciddi GİS kanama Başvurudan sonraki ilk 48 saatte Hgb düşüşü >2 g/dL Başvurudan sonraki ilk 48 saatte transfüzyon ihtiyacı Başvurudan sonraki ilk 4 saatte ÖGD/ cerrahi

gereksinimi

Ciddi GİS kanama ile ilişkili faktörler Melena, Hematokezya, Genel durumun kötü olması Kusmadaki taze kan miktarının fazla olması

Freedman SB, JPGN 2011

GİS KANAMASI OLAN ÇOCUKTA GENEL DEĞERLENDİRME

Kanamanın şiddeti nedir? Kaybedilen kan miktarı Kanın rengi Kanama hızı

Hastada hemodinamik bozukluk var mı? Ortostatik değişiklikler (nabızda hızlanma >20/dk, KB

düşüşü>10 mmHg) Solukluk Hipotansiyon, taşikardi Hipovolemik şok, bilinç değişikliği (uykuya meyil)

Kanamanın şekil ve miktarı:Kanamanın şekil ve miktarı: Kanamanın şeklinin Kanamanın şeklinin ve miktarının bilinmesi nedeni hakkında çok ve miktarının bilinmesi nedeni hakkında çok değerli bilgiler verebilir. Örneğin değerli bilgiler verebilir. Örneğin Meckel Meckel kanamasının vişne çürüğü kanamasının vişne çürüğü renginde ve bol renginde ve bol miktarda olması, miktarda olması, invajinasyonda çilek jölesi invajinasyonda çilek jölesi kanama, rektal kanama, rektal polipte ağrısız damla damla polipte ağrısız damla damla kanama tipiktir. kanama tipiktir.

Ameliyat, epistaksis veya ilaç anamnezi:Ameliyat, epistaksis veya ilaç anamnezi: Kanamalı her çocukta anamnezin çok dikkatli Kanamalı her çocukta anamnezin çok dikkatli alınması gerekir. Bir gün önce alınması gerekir. Bir gün önce tonsillektomi, tonsillektomi, adenoidektomiadenoidektomi gibi bir ameliyat geçiren veya gibi bir ameliyat geçiren veya ciddi ciddi burun kanamasıburun kanaması olan çocukta ertesi gün olan çocukta ertesi gün melena melena görülebilir. Aspirin, steroid ve görülebilir. Aspirin, steroid ve antienflamatuar ilaç alımı da sıklıkla mide antienflamatuar ilaç alımı da sıklıkla mide ve/veya duodenum kanamalarına yol açar. ve/veya duodenum kanamalarına yol açar.

Rektal kanamanın gerçekten anüsten olup olmadığı:Rektal kanamanın gerçekten anüsten olup olmadığı: Çocuğun bezinde görülen ve aile tarafından rektal kanama Çocuğun bezinde görülen ve aile tarafından rektal kanama olarak değerlendirilen kanamaların bir bölümünün, olarak değerlendirilen kanamaların bir bölümünün, hematüriye ya da vajen patolojilerinehematüriye ya da vajen patolojilerine ait olabileceği akılda ait olabileceği akılda tutulmalıdır.tutulmalıdır.

Hematemez üst Gİ kanamanın Hematemez üst Gİ kanamanın göstergesiykengöstergesiyken, parlak , parlak kırmızı veya vişne çürüğü şeklinde rektal kanama alt Gİ kırmızı veya vişne çürüğü şeklinde rektal kanama alt Gİ kanama için karakteristiktir. kanama için karakteristiktir. Gaytaya bulaşmamış çizgi Gaytaya bulaşmamış çizgi şeklinde parlak kırmızı kan şeklinde parlak kırmızı kan anorektalanorektal orjinli kanamaya orjinli kanamaya delalet etmektedir. delalet etmektedir. Melena hem üst hem de alt GİMelena hem üst hem de alt Gİ kanamaya eşlik edebilir.kanamaya eşlik edebilir.

YENİDOĞANLARDAKİ (0-30 GÜN) YENİDOĞANLARDAKİ (0-30 GÜN) GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARININ GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARININ NEDENLERİNEDENLERİ

Üst gastrointestinal traktta; Üst gastrointestinal traktta; En sık yenidoğanın hemorajik En sık yenidoğanın hemorajik hastalığı, yutulmuş anne kanı, gastrit, koagulopati, stres ülseri. hastalığı, yutulmuş anne kanı, gastrit, koagulopati, stres ülseri. Daha nadir olarak vasküler malformasyonlar (hemanjiom, Daha nadir olarak vasküler malformasyonlar (hemanjiom, arteriovenöz malformasyonlar), mide-özefagus dublikasyonları, arteriovenöz malformasyonlar), mide-özefagus dublikasyonları, gastrik polipler sayılabilir.gastrik polipler sayılabilir.

Alt gastrointestinal traktta; Alt gastrointestinal traktta; En sık nedenler anal fissür, NEC, En sık nedenler anal fissür, NEC, malrotasyona bağlı volvulusdur.malrotasyona bağlı volvulusdur.

İNFANTLARDAKİ (1 AY-1 YAŞ) GİS İNFANTLARDAKİ (1 AY-1 YAŞ) GİS KANAMALARININ NEDENLERİKANAMALARININ NEDENLERİ

Üst gastrointestinal traktta; Üst gastrointestinal traktta; Özefajit, gastrit ( gastrit sebeplerinden Özefajit, gastrit ( gastrit sebeplerinden birisi de hypertrofik pylor stenozudur) birisi de hypertrofik pylor stenozudur)

Alt gastrointestinal traktta;Alt gastrointestinal traktta; Anal fissür, invajinasyon, gangrenöz Anal fissür, invajinasyon, gangrenöz barsak (malrotasyona bağlı volvulus, segmental ince barsak barsak (malrotasyona bağlı volvulus, segmental ince barsak volvulusu, omfalomezenterik kanal kalıntısına bağlı volvulus, volvulusu, omfalomezenterik kanal kalıntısına bağlı volvulus, internal herni, sigmoid volvulus). Daha az olarak ta süt allerjisi, internal herni, sigmoid volvulus). Daha az olarak ta süt allerjisi, akkiz trombositopeniler (ilaç alımına bağlı ‘’Fe vs’’, DİC, sepsis)akkiz trombositopeniler (ilaç alımına bağlı ‘’Fe vs’’, DİC, sepsis)

İnvaginasyon: İnvaginasyon: Belli bir nedeni olmaksızın Belli bir nedeni olmaksızın barsağın bir kısmının kendi içinde ilerlemesi barsağın bir kısmının kendi içinde ilerlemesi şeklinde tanımlanabilen invaginasyona idiopatik şeklinde tanımlanabilen invaginasyona idiopatik invaginasyon denir. Tipik olarak iyi beslenmiş, invaginasyon denir. Tipik olarak iyi beslenmiş, gürbüz 5-10 aylık çocuklarda görülür. Vakaların gürbüz 5-10 aylık çocuklarda görülür. Vakaların üçte ikisi 1 yaş altındadır. üçte ikisi 1 yaş altındadır.

1-2 YAŞ ARASINDAKİ ÇOCUKLARIN YAYGIN 1-2 YAŞ ARASINDAKİ ÇOCUKLARIN YAYGIN KANAMA NEDENLERİKANAMA NEDENLERİ

Üst gastrointestinal trakttaÜst gastrointestinal traktta;; Peptik ülser en yaygın Peptik ülser en yaygın hematemez nedenidir.hematemez nedenidir.

Alt gastrointestinal trakttaAlt gastrointestinal traktta; Rektal kanamanın en ; Rektal kanamanın en yaygın nedeni polipler ve Meckel divertikülüdür. yaygın nedeni polipler ve Meckel divertikülüdür.

2 YAŞINDAN BÜYÜK ÇOCUKLARIN GİS KANAMA 2 YAŞINDAN BÜYÜK ÇOCUKLARIN GİS KANAMA NEDENLERİNEDENLERİ

Üst gastrointestinal trakttaÜst gastrointestinal traktta özefagus-mide özefagus-mide varisleri,varisleri,

Alt gastrointestinal trakttaAlt gastrointestinal traktta polipler, inflamatuar polipler, inflamatuar barsak hastalıkları, travma, daha az olarak ta barsak hastalıkları, travma, daha az olarak ta hemoroidler, arteriovenöz malformasyonlar, hemoroidler, arteriovenöz malformasyonlar, hemanjioma, Meckel divertikülü, invajinasyon hemanjioma, Meckel divertikülü, invajinasyon (daha çok ince barsakta) olarak sıralanabilir. (daha çok ince barsakta) olarak sıralanabilir.

KANAMAYLA BAŞVURAN HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Öykü İlk kez mi oluyor Daha önceden karın ağrısı var mıydı? Kusma ve ishal var mı? Ateş var mı? Karaciğer hastalığı var mı? NSAİİ kullanımı var mı? (NSAİİ, bebek aspirini!!) Nazogastrik takılmış mı? Yenidoğansa K vitamini uygulanmış mı? Akciğer bulguları var mı? (Hemoptizi??) Ameliyat olmuş mu? (tonsilektomi, adenoidektomi_yutulan

kan??)

KANAMAYLA BAŞVURAN HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Fizik muayene Cilt bulguları (polipozis sendromları, vaskülitler) Portal hipertansiyon? (splenomegali, asit) Ayrıntılı KBB muayenesi

Laboratuvar Hemogram, koagülasyon testleri, üre, kreatinin, ALT, AST

Görüntüleme Batın grafisi (yabancı cisim??) Sintigrafi (Meckel) Anjiyografi (kanama miktarının fazla olması gerekir) Endoskopi /kolonoskopi

NAZOGASTRİK TÜP

NG tüpten çekinmemek lazım (varis, trombositopeni varlığında dikkatli olunmalı)

NG tüp hem tanı hem de kanamanın izleminde faydalıdır.

Aşırı irigasyondan kaçınılmalı (pıhtı oluşumunu engeller)

Soğuk mayi değil oda ısısında mayi (serum fizyolojik) (Hipotermi riski!!)

BAŞVURU ŞEKLİNE GÖRE AYIRICI TANI: HEMATEMEZ

Yutulmuş kan Burun kanaması, meme başında çatlak, diş çekimi,

tonsilektomi

K vitamini eksikliği Erozif özofajit Mallory-Weiss yırtığı Hemorajik gastrit

Travma, cerrahi, yanıklar, sistemik stres (YBÜ hastası)

BAŞVURU ŞEKLİNE GÖRE AYIRICI TANI: HEMATEMEZ

Reaktif gastrit NSAİİ gastropati, alkolik gastrit, kostik madde

içmek, stres, mekanik travma, viral infeksiyon, Crohn hastalığı, vaskülit, radyasyon, safra reflüsü, hiyatal herni,

Peptik ülser Varis kanaması Submukozal kitleler

Lipom, stromal tümörler

Vasküler malformasyon Anjiyodisplazi, hemanjiyom,

BAŞVURU ŞEKLİNE GÖRE AYIRICI TANI: HEMATOKEZYA, MELENA

Bağırsak iskemisi İnvajinasyon, volvulus, inkarsere herni, mezenterik

tromboz

Meckel divertikülü Vaskülit

Henoch-Schönlein purpura

Polip Bağırsak ya da kolon ülseri

NSAİİ gastropatisi, Crohn hastalığı

Ülseratif kolit Vasküler malformasyonlar Üst GİS kanama nedenleri

BAŞVURU ŞEKLİNE GÖRE AYIRICI TANI: KOLİT VE REKTAL KANAMA

İnfeksiyöz kolit Salmonella, Shigella, Yersinia enterocolitica, Campylobacter

jejuni, Escherichia coli O157:H7, Aeromonas hydrophilia, Klebsiella oxytoca, Clostridium difficile, Neisseria gonorrhea, sitomegalovirüs, Entamoeba histolytica,Trichuris trichiura

Hemolitik üremik sendrom Nekrotizan enterokolit Eozinofilik proktit İnflamatuvar bağırsak hastalığı

Ülseratif kolit, Crohn hastalığı

BAŞVURU ŞEKLİNE GÖRE AYIRICI TANI: NORMAL DIŞKILAMA VE REKTAL KANAMA

Jüvenil polip Nodüler lenfoid hiperplazi Eozinofilik kolit İnflamatuvar bağırsak hastalığı Vasküler malformasyon

BAŞVURU ŞEKLİNE GÖRE AYIRICI TANI: NORMAL YA DA SERT DIŞKI ÜZERİNDE TAZE KAN

Anal fissür Ülseratif proktit Rektal prolaps Soliter rektal ülser İnternal hemoroid

BAŞVURU ŞEKLİNE GÖRE AYIRICI TANI: GAYTADA GİZLİ KAN POZİTİFLİĞİ

Özofajit Reaktif gastrit Peptik ülser Eozinofilik gastroenterit, kolit Çölyak hastalığı İnflamatuvar bağırsak hastalığı Polipozis Meckel divertikülü Vasküler malformasyon

TEDAVİ

Destek tedavisi IV sıvı (izotonik) Kan ürünleri (ES, TDP, TS) Vazopresörler (dopamin)

Spesifik tedavi Asit salgısını azaltıcı tedavi (pıhtı oluşumunu kolaylaştırır)

Proton pompa inihibitörleri (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol) (1-2 mg/kg/gün)

H2 reseptör antagonistleri (Ranitidin 8-10 mg/kg,en fazla 300 mg)

GİS kan akımını azaltıcı tedavi Somatostatin analogları (oktreotid) 1 mcg/kg IV puşe, ardından 1-2

mcg/kg/saat hızından infüzyon Hipertansiyon, hiperglisemi, bağırsak iskemisi

TEDAVİ

Nazogastrik tüp (melena, hematemez, hematokezya)

Endoskopi Aç olmalı (sıvı için 2-3 saat, katı için 6 saat) Hastanın bilinç durumu nasıl (aspirasyon riski) Genel anestezi?

Kolonoskopi Bağırsak temizliği

ENDOSKOPİ /KOLONOSKOPİ

TEDAVİ

Endoskopik tedaviler (genelde hasta stabilize olduktan sonra) Enjeksiyon tedavisi (sklerozan, epinefrin, hipertonik

salin) Koagülasyon

Termokoagülasyon Elektrik koagülasyon

Varis skleroterapisi Band ligasyonu Endoskopik klips

VARİS KANAMALARI: ÖZOFAGUS

Skleroterapi (<4 yaş, <15 kg, önceden skleroterapi uygulanmışsa)

Band ligasyonu Önlenmesi

Pre-primer profilaksi (hiç varis gelişmeden)- yararlı değil Primer profilaksi (hiç kanamamış varis)

Beta-bloker (propranolol 1mg/kg/gün, dinlenme kalp hızını %25 azaltacak doz)

Band ligasyonu (kanama riski yüksek ise) Skleroterapi (gastrik varis yoksa prognoz daha iyi)

Sekonder profilaksi Skleroterapi ya da band ligasyonu 2-4 haftada bir, varisler

eradike olana dek

SENGSTAKEN-BLACKMORE /MINESSOTA TÜPÜ