YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNE YATIRILMA ENDİKASYONLARI

Doç. Dr. Sait KarakurtMarmara Üniversitesi Tıp FakültesiGöğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı

Yoğun Bakım Bilim Dalı

YBÜ’leri-yoğun izlem, -monitörizasyon -organ destek tedavileri uygulanabilen -günün 24 saati, sürekli ve aynı

standartta hasta bakımı veren özel birimlerdir.

Yoğun Bakım Ünitesi-tanım

Yoğun Bakımcı“Yönetici”

Doktorlar Hemşireler SolunumTerapistleri

KlinikEczacı

Diğer

Yoğun Bakım Ekibi

YBÜ-yönetim

• YBÜ’nün yoğun bakımcı yöneticisinin olması VE kapalı sistem yönetim

• YBÜ’de sürekli (24 saat/gün) yoğun bakımcı bulunması

YBÜ yatış-çıkış kriterleri

Yatış endikasyonu olan her hastanın eşit yatış şansı vardır.

• Eğer yatak sayısı veya YBÜ koşulları (ventilatör sayısı, enfeksiyon durumu, vb.) talebe yetişemiyorsa eşit yatış endikasyonu olan hastalar içinden ilk başvuran hastaya öncelik tanınır ve aciliyet durumuna göre triaj uygulanır. Öncelik sırası şu şekildedir:

– 1. öncelik: YBÜ’de uygulanacak tedavilerden yarar görecek, YBÜ dışında izlem ve tedavisi mümkün olmayan kritik durumdaki hastalar

– 2. öncelik: YBÜ’de uygulanacak tedavilerden yarar görecek, sürekli monitörizasyon gerektiren ve her an durumu bozulabilecek hastalardır.

– 3. öncelik: Altta yatan hastalık veya akut tablonun cinsi nedeniyle uzun dönem yaşam şansı fazla olmayan ancak akut tablonun iyileştirilmesi amacıyla yatırılan ve destek tedavilerinin kısıtlı tutulabileceği hastalardır

– 4. öncelik: YBÜ’ye yatış endikasyonu olmayan ve aslında yatırılmamasıgereken hastalardır

YBÜ yatış-çıkış kriterleri

Crit Care Med 1999;27:633

YBÜ yatış-çıkış kriterleri

• YBÜ’ye geri dönüşümlü bir tıbbi tabloda olan ve makul bir yaşam sürmesi beklenen hastalar yatırılır.

• Son dönem hastalığı olan hastalar (metastatik kanser, son dönem kronik hastalık, vb.), makul bir yaşam sürme beklentisi olmayan hastalar (hipoksik-iskemik ensefalopati tablosu, vb.) veya normal bir serviste de izlemi mümkün olan hastalar yatırılmamalıdır.

• YBÜ’ye bir hasta yatırıldıktan sonra son dönem hastalığı olduğu veya makul bir yaşam sürmeyeceği anlaşılırsa, bu hasta hastane içinde başka bir birime veya başka bir hastaneye nakil edilmelidir, veya yaşam desteği çekilmelidir.

Crit Care Med 1999;27:633

• DÜZEY III: Tüm kritik hasta grubuna bakabilecek düzeyde personel, teknolojik donanım, sistem ve yapılanmaya sahip olan üniteler

• DÜZEY II: Kritik hastalara tam bir bakım verebilen ancak bazıkonularda (örneğin, beyin cerrahisi, transplantasyon, vb.) yeterli personel ve donanıma sahip olmayan ve bu hastaların uygun merkezlere nakli için protokollerin bulunduğu üniteler

• DÜZEY I: Kritik hastaların ilk stabilizasyonunu gerçekleştirebilen ancak bu hastalara tam bir bakım veremeyecek düzeyde olan ve bu hastaların uygun merkezlere nakli için protokollerin bulunduğu üniteler

YBÜ-Hizmet Düzeyi

‘’Guidelines on critical care services and personnel: Recommendations based on a system of categorization of three levels of care’’ Crit Care Med 2003;31:2677-83

YBÜ-Hizmet Düzeyi

Hizmet düzeyi Hemşire/hasta Toplam hemşire sayısı/yatak

III 1/1 6

II 1/1.6 4

I 1/3 2

‘’Recommendations on minimal requirements for intensive care departments’’TASK FORCE of the ESICM. Intensive Care Med 1997;23:226-32.

YBÜ-Hizmet Düzeyi

III II IToplam doktor sayısı/6-8 yatak 5 4 3En az 6 yatak G G İ

G: Gerekli, İ: İstenen

‘’Recommendations on minimal requirements for intensive care departments’’TASK FORCE of the ESICM. Intensive Care Med 1997;23:226-32.

YBÜ YATIRILMA ENDİKASYONLARI

• Hayatı tehdit eden durum– Solunum yetmezliği– Ciddi pulmoner emboli– Sepsis– Şok– Gastrointestinal kanama– Akut renal yetmezlik– Ciddi elektrolit dengesizliği– Koma– Status epileptikus– Zehirlenmeler– Hızlı ilerleyebilen nörolojik hastalıklar

• Yakın izlem gerekliliği

RESTRİKTİF AKCİĞER HASTALIKLARI-endikasyonlar

• Göğüs duvarı deformitesi– Kifoskolyoz

• Yavaş ilerleyen nöromüsküler hastalıklar– Polio sekeli– Yüksek spinal kord yaralanması– Spinal müsküler atrofi– Yavaş ilerleyen müsküler distrofiler– Multipl skleroz– Bilateral diyafram paralizisi

• Hızlı ilerleyen nöromüsküler hastalıklar– Duchenne– Amiyotrofik lateral skleroz

• Daha hızlı ilerleyen nöromüsküler hastalıklar– Guillan-Barre– Myastenia gravis

• Hastane yataklarının %5-10’u yoğun bakım yatağı olmalıdır.

YBÜ YATIRILMA ENDİKASYONLARI

YBÜ YATIRILMA ENDİKASYONLARI-yaş• Yaş tek başına kriter olarak alınmamalıdır• Diğer faktörler

– Komorbid hastalıklar– Yatış öncesi fonksiyonel kapasite– Hastalığın ciddiliği (APACHE II)

Solunum yetmezliği-tanım

• Solunum sisteminin dokuların gereksinmesini karşılayacak düzeyde O2

sağlayamaması ve/ya da metabolizma ürünüCO2’i atamaması ile karakterize olan bir sendromdur.

• PaO2<60 mm Hg• PaCO2>45 mm Hg

Solunum yetersizliği-klinik sınıflandırma

• Akut• Kronik

Solunum yetersizliği-patofizyolojik sınıflandırma

• Tip I Hipoksemik • Tip II Hiperkapnik• Tip III Perioperatif• Tip IV Şokda rastlanan solunum yetersizliği

Tip I Hipoksemik solunum yetersizliği

• Solunan havadaki oksijenin azalması• Hipoventilasyon• Diffüzyon bozukluğu • Şant• Ventilasyon perfüzyon dengesinin

bozulması

Ventilasyon perfüzyon ilişkisi

V/Q=sonsuz V/Q=1 V/Q=0

Ölü boşluk solunumu Normal Şant

Tip I solunum yetersizliği-ventilasyon perfüzyon oranının bozulması

• Havayolu hastalıkları• Alveol hastalıkları• İnterstisyel akciğer hastalıkları• Pulmoner vasküler hastalıklar

Tip I solunum yetersizliği-şant

• Alveol kollapsı(atelektazi)

• Alveol içi sıvı dolması(transüda, eksuda, kan )

• İntrakardiyak şant

• Akciğer içi vasküler şant

HipoventilasyonNÖROMÜSKÜLER

YETERLİLİK

Elastik yüklerRezistif yükler

Solunum merkeziNöromüsküler iletiKas gücü

YÜKLER

Hipoventilasyon

• Solunum merkezinden uyarı çıkışında azalma

• Nöromusküler hastalıklar• Göğüs duvarı hastalıkları• Hava yolu hastalıkları

Solunum kasları

• Solunum kaslarının fonksiyonları güçleri ve dayanıklıkları ölçülerek değerlendirilir.

• Kas gücü kontraktil elemanlar olan miyofibrilerin sayısı ile doğru orantılıdır.

• Kas dayanıklığı ise kasın kapiler ve mitekondri yoğunluğu ile oksidatif enzim kapasitesine bağlıdır.

Solunum kaslarının değerlendirilmesi

• FVC’de sırtüstü yatma ile normaller ve restriktif akciğer hastalığı olanlarda %25, obstrüktif akciğer hastalığı olanlarda %35 azalma solunum kaslarının incelenmesini gerektirir.

• Maksimum inspirasyon (-80 cm H2O) ve ekspirasyon (100 cm H2O) ağız içi hava basınçları ölçülür.

• Transdiyafragmatik basınç.

Operasyon ve akciğer

• Üst abdominal cerrahide ilk 24 saatte vital kapasite %50 azalıp 7. gün normale döner, alt abdominal cerrahide ise %25 azalıp 3. gün normale dönmektedir.

• Koroner arter bypass operasyonlarında tüm akciğer volümlerinde birkaç ay sürebilen %30’a ulaşan azalma bildirilmiştir.

Tip III Perioperatif solunum yetersizliği

• Akciğer dışı nedenler– Solunum merkezinin baskılanması– Diyafram paralizisi, frenik sinir hasarı– Obstrüktif uyku apne sendromu

• Akciğerlerle ilgili nedenler– Atelektazi– Pnömoni– Aspirasyon– ARDS– Volüm yüklenmesi, kalp yetersizliği– Pulmoner emboli– Bronkospazm, KOAH

Tip III solunum yetersizliğinde atelektazinin önlenmesi

• Hastanın 1-2 saatte bir pozisyon değiştirmesi• Fizyoterapi• Hastanın 30-45 derecede yatması.• Karın ağrısının giderilmesi.• Karın içi basıncın azaltılması.• Tri-floya üfleme, pozitif basınçlı solunum.• Sigaranın operasyondan en az 6 hafta önce

kesilmesi atelektazi ve aşırı sekresyonu engellemektedir.

Tip IV solunum yetersizliği

• Hipoperfüzyon kasın dayanıklılığını azaltıp solunum yetersizliğine neden olmaktadır.

• Hipoksemi, anemi, asidoz, beslenme bozukluğu, elektrolit bozukluğu gibi doku oksijenasyonunu ve fonksiyonunu bozan faktörler önlenmeye çalışılır.

Klinik yaklaşım• KLİNİK

– Takipne– Yardımcı solunum kaslarının kullanılması– İnterkostal ve supraklaviküler çekilme– Paradoks solunum– Burun kanadı solunumu

• ARTER KAN GAZI• KRONİK HİPOKSEMİ BULGULARI

– Polisitemi– Pulmoner hipertansiyon– Kor pulmonale

Klinik yaklaşım

• Akciğer kaynaklı solunum yetersizliği nedenleri, şok, özellikle de sepsis aranmalıdır

• Hipotiroidi

• Pulmoner emboli (Dispne ve takipne dışında belirgin bulgusu olmayan hastalarda)

Tedavi

• Yeterli doku oksijenasyonu sağlanmalı– Hava yolu açıklığı sağlanmalı– Yeterli ventilasyona başlanmalı– O2 tedavisi– Kan transfüzyonu– Solunum depresyonu, kas ve sinir fonksiyonunun

etkileyebilecek ilaçlar kesilmeli

• Primer neden tedavi edilmeli • Semptomatik tedavi

ENTÜBASYONENDİKASYONLARI

• Hava yollarının korunması

• Sekresyonların atılması

• İnvazif mekanik ventilasyon gereksinmesi

MEKANİKVENTİLASYON ENDİKASYONLARI

• Solunum işindeki artma

• Solunum yetersizliği

• Solunum durması

Noninvazif mekanik ventilasyon (NIMV)

Invazif mekanik ventilasyon (IMV)

NIMV ?

IMV ?

NIMV-uygun hasta tanımı

• Koopere, hava yolunu koruyan hasta

• Stabil klinik

• Maskenin uygulanabilirliği

NIMV desteğinin yeri-Yoğun Bakım Ünitesi

• pH<7.30• Arter kan gazlarında ve klinik tabloda 1-2

saatte düzelme olmuyorsa• NIMV’un başarısız olabileceğini

düşündüren bulgular varsa

Brochard L, Mancebo J, Wysocki M et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. N Eng J Med 1995:333;812-822.

KOAH alevlenme-entübasyon riski

NIMV-Başarıya etki eden faktörler

BAŞARI

-Yüksek PaCO2 ve düşük PA-aO2

-pH 7.25-7.35

-1 saat sonra pH, PaCO2 ve solunum sayısında düzelme

-Açık bilinç

BAŞARISIZLIK

-Yüksek APACHE

-Pnömoni

-Yapışkan sekresyon

-Diş sorunları

-Kötü beslenme durumu

-Bilinç bozukluğu

Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. British Thoracic Society Standarts of Care Committee. Thorax2002;57:192-211.

Akut solunum yetersizliğinde NIMV deneyimi

KANIT TİPİ

• Güçlü

• Az güçlü

• Zayıf

• KOAH alevlenme• Akut kardiyojenik pulmoner ödem• İmmünosupresif hastalar• KOAH’lı hastaları mekanik

ventilatörden ayırma dönemleri

• Astım• Kistik fibroz• Postoperatif solunum yetersizliği• DNI hastalar• Ekstübasyon sonrası başarısızlık

• Üst hava yolu obstrüksiyonu• ARDS• Travma• Obstrüktif uyku apne sendromu,

Obesite hipoventilasyonLieshhing T, Kwok H, Hill N. Acute aplications of noninvasive positive pressure ventilation. Chest 2003:124; 699-713.

İnvazif mekanik ventilasyon

• Hasta entübe edildikten sonra mekanik ventilatör desteği verilir.

• Entübasyon – mekanik ventilatör

ile hasta arasında güvenli bir yol sağlar.

– ölü boşuğu azaltır.

YBÜ MONİTÖRİZASYON

AMAÇLAR:1-Klinik değişiklikleri erkenden fark etmek2-Tedaviye yanıtı değerlendirmek

• YBÜ yatışlarının %40’ında amaç sadece monitörizasyondur.

• SOLUNUMUN MONİTÖRİZASYONU• DOLAŞIMIN MONİTÖRİZASYONU• SEDASYONUN MONİTÖRİZASYONU• PARALİZİ DERECESİ• EEG• EKG• BİLİNÇ DURUMU• KAFA İÇİ BASINCI

YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE

MONİTORİZASYON