cáncer y trabajo - ucm

Cáncery trabajoMontserratGARCÍA GÓMEZ *

ManolisKoCEVINAs **

Quéesel cáncer

El término «cáncer”derivadel latín cancery del griego karkinos,quesig-nifican cangrejo.Ciertostipos de tumoresmalignosse describieronasípor-quelas venashinchadasen su interior parecíanlas pinzasde un cangrejo,y,como un cangrejo,un tumor tieneun núcleocentral y «ramificaciones”,a tra-ves de las cualesla enfermedadse extiendeal restodel cuerpo.No esquizámuy afortunadoque estaenfermedad,o mejor estegrupo de enfermedades,que esaltamentecomplejoy que es hoy la segundacausade muerteen mu-dmspaísesdel mundo,sedefinatodavíapor un términotanvago.

La primera referenciaal cáncerhumano,o al menos a una enfermedadque fue probablementecáncer,datade haceentre5300 y 4.500 años,peroes razonablesuponerque la especiehumananuncaestuvo completamenteprotegidade algunaforma de desregulacióndel control biológico del creci-miento celular que puedetener, como punto final, a los tumoresmalignos.Los restosdeanimalesquevivieron en esteplanetaal mismo tiempoqueloshominidosprimitivos o inclusoantes,y ciertamentemucho antesqueel Ho-mo Sapiens,tienentrazasde lo quese ha interpretadocomo tumoresbenig-nos, incluyendosignosde un osteomay un hemangiomaen un dinosaurioque vivió duranteel periodo Cretácico,hace muchosmillones de años.Esposible,por tanto,queel desordencancerososeamásantiguoquela especiehumana(1).

* Servicio deSalud Laboral.SubdirecciónGeneraldeEpidemiología.Promocióny Edu-

cación para la Salud,MinisteriodeSanidady Consumo.Madrid.~ DepartamentodeEpidemiología.Instituto Municipal de InvestigaciónMédica(IMIM).

Barcelona.

O U A » ~ ft N ~ g DE RELACIONES LABORALES, nl 6. Servicio de Publicaciones.universidad Complutense. Madrid, 1996

1 42 MontserratGarcía GómezyManolisKogevinas

Cuálessonsuscausas

El primer informe modernode carcinogénesisambientalfue probable-menteel de un médicolondinense,el Dr. JohnHill, quién,en 1761, descri-bid la elevadaprevalenciadecáncerdelas fosasnasalesentrelos usuariosderapé. En 1775, un observadorcirujano de la misma ciudad, el Dr. PercivalPott,describióel primer cáncerlaboral, el cáncerdeescrotode los desholli-nadores,constatandoque «la enfermedad parecederivarsede un alojamien-to de hollín en losplieguesescrotales>’.En cl sigloxix, el cáncerde piel seaso-ció con la exposiciónlaboral a arsénicoinorgánico,alquitrány a aceitesdeparafina (ahora se sabeque contienenhidrocarburosaromáticospolicícli-cos), y el cáncerdevejiga se asociócon la exposiciónlaborala ciertos tintes.Despuésfueron los rayosX, que sedescribieroncomo cancerígenosmenosde diezañosdespuésde sudescubrimientopor Roentgen.En 1935,sepubli-có el primer casode carcinomabroncogénicoen un pacientecon asbesto-sis(2).

Factoresde riesgo peor definidos fueron descritosincluso antes. Porejemplo,Ramazzinien 1713 y Rigoni-Sternen 1842 informaronde un au-mentode riesgo de cáncerde mamaentremonjas,con la hipótesisde que elaumentode riesgo podíaestarrelacionadocon la ausenciade vida reproduc-tiva activa,enparticularembarazoy lactancia(1).

Actualmente,se hanidentificadoalrededorde 60 agenteso exposicionescausantesde cánceren los humanos,muchosde los cualesson agentesquí-micoso mezclasde agentesquímicos,perotambiénincluyenprocesosindus-triales, las radiacionesionizantesy no ionizantesy cieflos virus (1). Además,se tiende a atribuir cadavez másun origen ambientalpara unabuenapartede los cáncereshumanos(3). Los tumoresprofesionalesson el ejemplomásevidentede neoplasiasatribuiblesa la exposición a determinadosagentesexógenos,físicos y químicos.En los añossiguientesa la observaciónde Pott,se hanencontradootrosmuchosgruposde trabajadoresquesufríanun riesgoespecíficode cáncer.La investigaciónde estosriesgos laborales(unos queafectana grandesy otros a pequeñosgruposde trabajadores)ha permitidoidentificar más sustanciasconocidascomo causadel cánceren sereshuma-nosquecualquierotro método.

La preponderanciade sustanciasquímicasentrelos cancerígenoshuma-nos reconocidosaparececlaramenterelacionadaconel desarrolloindustrial,y en particularcon el de la industria químicaque empezóen la segundami-tad del siglo pasadoy ha crecido continuamentedesdeentonces,con un es-pectacularsaltoadelantedespuésde la 11 GuerraMundial. Estátambiénrela-cionadacon la facilidadcon la quese reconocenlos carcinógenosen gruposde trabajadoreslaboralnsenteexpuestosa niveles altos,situacionesconocidasa vecescomo experimentosnaturales.El desarrolloindustrialseprodujo ini-cialmentecon poco o ningún cuidadopor los posiblesefectosen la salud.Estofue debido en partea genuinaignorancia,especialmentea los efectos

Cáncery trabajo 143

adversosa largo plazo como el cáncer.Mas tarde, sin embargo,los efectosadversospara la salud fueron despreciados,bien por considerarlosmalesinevitableso como demasiadopoco importantesparajustificar modificacio-nescostosasde losprocesosproductivos.

Una grancontribucióna los intentosde distinguir entrecausasambienta-les y genéticasdel cáncer,hansido los estudiosde los gruposde inmigrantesde un paísa otro. Porejemplo,el cáncermásfrecuenteen Japónes el cáncergástrico;enUSA el de pulmón.Cuandolos japonesesemigranaUSA, duran-te muchosañoscontinúansufriendoprincipalmentecáncerdeestómago.Pa-sadocierto número de añosde vida en USA, adquierenel mismo perfil decáncerquelos estadounidenses,con predominiodelos cánceresdepulmón,esdecir, semodificanciertascaracterísticasde unaenfermedadenla cual losfactoresambientalesjueganun papelmuy importante.

Magnituddel problema

En el mundooccidental,la mortalidadpor cáncerocupaactualmenteelsegundolugar entrelas causasde fallecimiento.Una estimaciónaproximadadela OrganizaciónMundialde la Saludseñalabaqueparael año2000 el nú-mero de defuncionespor cáncerrondaríalos ocho millones de defuncionesanualesen el mundo(4). Pisani y colaboradoresestimanqueen el año2000habrá 3.949.298muertespor cáncer en hombresy 3.161.982muertesporcánceren mujeres(5). Estasestimacionesexcluyenel cáncerdc piel, paraelcual es muy difícil obtenerdatos fiables. Si la progresiónobservadaduranteestos últimos añossigue manteniéndose,uno de cada tres europeosestaráafectadoen el año2000 por un cáncerenun momentou otro de su existen-cia.~n Españael númerode muertespor cánceren 1991 fuede 81.298(6).

El cáncer,aunqueno es desconocidoen la infancia,es raro en personasmenoresde 30 añosy su frecuenciaaunientacon la edad.A pesarde esto,untercio de las muertesinfantiles son debidasal cáncer,en edadesmediasalgomás del tercio de muerteslo son por cáncer,y, finalmente,en personasdemásdc 65 añoslas muertespor cáncersuponenmenosdel 30% debidoal in-crementoen estasedadesdelas otrasenfermedadescrónicas(cardiovascula-res,diabetes,etc).

Cómo seinicia el cáncer

Un cancerígenoes una sustanciaquecausael cáncer,Los cancerígenospuedenserproductosquímicos,agentesfísicoscomo las radiacionesionizan-tes, o agentesbiológicoscomo los virus. En algunoscasos,talescomo ciertosprocesosde la industriadel caucho,sc han detectadotasaselevadasde cán-cer,pero no seha identificadoun carcinógenoespecífico.

144 MontserratGarcía(JómezyMano/lsKogevinas

El conocimientoactual de los mecanismosdel cánceres todavía in-completo.Durantelos años40 se identificaron dosetapasde la carcinogé-nesis,a partir de los trabajosexperimentalescon piel de ratones:iniciacióny promoción. Más recientemente,esteesquemase ha ampliadoa unase-cuenciamultietapa,queempiezacon la iniciación, siguecon la promocióny terminacon la progresión.Dentrode cadaunade estasgrandesetapasesposibleencontrarmásdeunafase(2).

Durante la iniciación se produceunamutacióno daño irreversibledelmaterialgenéticocelular(ADN). Muchosiniciadoressemetabolizana for-mas activas, generalmenteelectrófilas, que entoncesse unen covalente-mentecon el ADN. Los aductosdel ADN resultantespuedenserde vidalarga o corta y puedenvariar mucho en su forma. La significación de lasdistintasclasesde aductos,de los cambiosen la conformacióndel AUN yde alteracioneseromosómicasincluso mayores,tales como desplazamien-tos y pérdidasen las cadenas,no seconocebien todavía.Además,hay cier-ta evidenciadequela iniciación no siemprecomienzacon un enlacecoya-lente. Es probable, por ejemplo, que ciertos carcinógenoscomo lasradiaciónesionizantesactúenmedianteun efecto«go/pcay escapa»sobreelADN, sin la formación de aductos.Estospuntosson importantesa consíderar en programasde vigilancia de la salud de poblacionesexpuestasacareinógenos(2). Las célulastienenciertacapacidadde reparación.Cuan-do un iniciador alterade algunamanerael ADN, puedenproducirsepro-cesosde reparaciónpara repararla alteración.Sin embargo,si la replica-ción celular ocurre antesde que se complete la reparación,el daño delADN puede«Itjarse»permanentemente,propagándosea las futurasgenera-cionescelulares.Poréstarazón la replicacióncelular seconsideraunapar-te esencialde la iniciación.

La promociónes el procesopor el cual las célulasiniciadassedesarro-lían medianteproliferacioneslocalestales como los nóduloso papilomas.La evidenciaactualsugiereque los promotoresno sonmutágenos(sustan-cias que causanmutaciones).En lugar de esto parecenactuar mediantemecanismosque incrementanla síntesismacromolecular,mediantela rup-turadel control normal dela proliferacióny diferenciacióncelular,o inclu-so medianteefectosorgánicosque en cierta medidafacilitan el desarrollotumoral. El umbraldc la promociónes la adquisiciónpor la célulade cier-ta «autonomía”, de maneraque la evoluciónsiguientees independientedeposterioresestímulosambientales.

Durantela progresión,la proliferación local evolucionahacia un cán-cer maligno.Los determinantesy componentesde la progresiónsonlos as-pectosmenoscomprendidosdela carcinogenesís.

La iniciación y la promociónsediferencianen variosaspectos.Los ini-ciadoresson mutágenosmientrasque los promotoresson mitógenos(in-ductoresde la división celular). La iniciación es irreversible;la promociónpuedeser reversibleal principio, siendo irreversiblesólo posteíiormente.


La ínicíacion ocurre mucho antes de la aparición de un tumor, mientrasque la promoción ocurre mucho más cerca.A partir de las característicasde los promotores,vemos que es necesariala interacción con otros fac-toresde riesgo para el desarrollode un tumor. Se deduceasimismoquela exposiciónactúa relativamentetarde y que al desaparecerla exposi-ción desciendeel riesgo. Estos conceptos tienen una obvia aplicaciónpráctica.

Resumiendo,una sustancia inicia el proceso interactuandocon elmaterial genéticocontenido en los cromosomas;despuésotra llamadapromotor actúa provocando la reproducción de las células alteradas;elúltimo paso es el de progresiónque da lugar a la expresiónclínica deltumor.

La latencia

Un aspectoimportantede la carcinogénesises la Ialencia.La latenciaserefiere al períodode tiempoentreel inicio de la exposiciónaun carcinóge-no y la detecciónclínica de los cánceresresultantes.El períodode latenciaparamalignidadeshematológicaspuedesertan corto comode entrecuatroy cincoaños(por ejemplola leucemiadespuésdela exposicióna radiacio-nes ionizantes),mientrasque para tumoressólidos el períodode latenciaes como minímo entrediez y veinte años, y puedellegar a los cincuentaaños,comoen el casodel mesoteliomay Ja exposicióna amianto.Estepe-nodo correspondepresumiblementea las etapasde iniciación, promocióny progresiónentrela primera mutacióndel ADN y la última aparición deun tumor maligno.Porejemplo,en la recienteepidemiade enfermedadin-tersticialpulmonaren la industria textil de Valencia, sevio queel periodorelevantede exposicióncomprendíalos mesesinmediatamenteanterioresal desarrollode la enfermedad.Duranteesteperíodose introdujo un nue-vo compuestoquímico que se utilizó parapintar con pulverizador(7). Enel caso de intoxicación agudapor un pesticida, el período relevantedeexposición será el período inmediatamenteanterior a la intoxícacion.En cambiosi la enfermedadde interéses cl cáncerdespuésde unaexpo-sícion cronícaal mismo pesticida, cualquier exposición recienteanterioral diagnósticoserá totalmenteirrelevantepara el desarrollode la enfer-medad.

Debido a la latencia,la vigilancia de la salud de los trabajadoresconriesgo dc cáncerdeberíacentrarseen el períodoposteriorde la iniciacióny anteriora la presentaciónclínica. Si el reconocimientomédicose realizademasiadopronto despuésdel inicio de la exposición,no se deberíaespe-rar ningún incrementode riesgo. El rendimientodel screeningen estaeta-pa es bajo,el gastoesevitabley secorreel peligrode que los resultadosne-gatívoscreenunafalsaseguridad.

146 MontserratGarcíaGómezyManolisKogevina.s

La interacción

Lasenfermedadesestáncausadaspor másdeun factor y el riesgode ad-quirir unaenfermedadno sólodependedelos efectosseparadosde cadafac-tor, sino tambiéndela forma en queéstossecombinan.El problemade defi-nir y medir la acción combinadade doso mas factoresen la historianaturalde unaenfermedadha sidodiscutidodurantemuchotiempoy se hanaplica-do diversostérminosa la descripciónde estefenómeno:interacción,modifi-cación del efecto,sinergismo,antagonismo,interacciónbiológica, o interac-ción estadística.Existe cierta confusiónrespectoal término interacción,queesdebido especialmenteal diferentesignificadoqueseha dadoa éstetérmi-no en la teoríaestadísticay en la biología. La interacciónocurre cuandoelefectoconjunto de dos o mas carcinógenoses diferentedel que se hubierapredichoa partir delos efectosindividuales.La sinergia,en la cual los efectoscombinadossuperana los individualesy el antagonismo,cuandolos efectoscombinadosson inferiores a los individuales,son dos ejemplos de interac-ción. En algunoscasos,la interacciónpuedeno sermásquela combinaciónde efectosde un iniciador y un promotor. Individualmente,estassustanciaspuedenoriginar unacierta magnitud de efecto, perosiguiendouna exposi-cion secuencialpuederesultarun efectocarcinógenomuchomáspotente.

La identificaciónyel controldeloscancerígenoslaborales:la filosofíadelos limites

La regulaciónde los límites de la exposiciónde los trabajadoressebasaen muchospaísesen un conjunto de valoreslimite, tales como los ValoresLimite Umbral (TLV) en EstadosUnidos, las ConcentracionesMáximas enel Lugarde Trabajo (MAK) en Alemania, la lista japonesade limites máxi-mosde exposiciónpermisible(PEL) o los EstándaresdeExposiciónLaboralen el ReinoUnido. Con frecuencialos valoreslímite se dantanto paraexpo-sicionespico como para la exposiciónde un promedio de ocho horas.Lamayoríadelos valoreslímite se refierena concentracionesatmosféricas,y re-presentanlas condicionesbajo las cualessecreequecasitodoslos trabajado-res puedenestarexpuestosrepetidamentedía tras día sin efectosadversos.Los valoreslimite han sido criticadosampliamenteen muchospaisesconsi-derandolasbasescientíficasde losprocedimientosasí comolaspresionesdelas empresasa la horade estableceresoslimites (8). Paramuchasexposicio-nesde origenquímicoo físico en el ambientelaboral no hay datosepidemio-logicosdisponibles.Cuandolo están,frecuentementeno proporcionanesti-macionesde la dosis-respuesta.Por lo tanto, en muchos casos,los valoreslímite sebasanen datostoxicológicos,experimentales,o en ningúndato. Losvaloreslimite son,en muchoscasos,un meroreflejo delos nivelesde exposi-ción en el lugarde trabajo.

Cáncerytrabajo 147

En el casodel cáncer,la existenciadeniveles umbraldeexposiciónacar-cinógenoses un tematodavíamáscontrovertido.Puestoqueunaúnicamuta-ción en una únicacélula puededar lugar teóricamentea un tumor maligno,se haargumentadoqueno existeun nivel segurode exposición.Aún más,losestudiosepidemiológicosy en animalesno hanpodidoidentificar los efectosde dosisextremadamentebajas,así que la presenciade umbralespuedeserimposible de confirmar.Sin embargo,se han esgrimidovariosargumentosafavor de los umbrales.Primero,se conocenmecanismosde reparaciónquecorrigenel dañodcl ADN, al menosa bajos nivelesde exposición.Segundo,ciertos carcinógenos,tales como las hormonas,son ubicuos y, a dosisbajas,esencialespara la vida; se argumentaque estassustanciasson careinógenassólo a dosismás altas.Finalmente,ciertosresultadosempíricossehaninter-pretadocomo ilustradoresde la existenciade umbrales.La cuestiónperma-neceincierta y las estrategiaspreventivashan adoptadohabitualmenteunaaproxímacíonconservadora,estableciendola exposiciónceroa cancerigenoscomo un objetivo.

La necesidadde identificar y evaluarel riesgo cancerígeno,ha llevadoala Agencia Internacionalparala Investigaciónsobreel Cáncer(IARC) a es-tablecerdentrode suPrograma“Monografías”un conjunto de criterios paraevaluarla evidenciadecancerogenicidadde agentesespecíficos.El Programade Monografiasde la IARC representauno de los esfuerzosmás ampliosparaanalizarsistemáticay profundamentela información sobreel cáncer,ycuentacon una gran reputaciónen la comunidadcientífica. La mayoríadecancerígenosocupacionalesconocidoso sospechadoshansido evaluadosenestePrograma.Actualmente,hay 20 sustanciasquímicas,gruposde sustan-cias químicaso mezclas(talescomo amianto,benceno,alquitrán, arsénico,cromohexavalentey compuestos,y óxido de etileno), paralas cualeslas ex-posicionesson principalmentelaborales,clasificadoscomo cancerigenosparalos humanos(Grupo 1). En el mismo Grupo 1 se clasifican 13 procesosIn-dustriales,tales como la industria de la goma,fabricacióny reparacióndecalzado,y ocupacionescomo la de pintor. Mientras algunosagentesde esteGrupo 1, como el amianto,el benceno,y ciertos metalespesadosson en laactualidadampliamenteutilizados en muchos países,otros agentestienenprincipalmenteun interéshistórico (ej.: gasmostazay 2-naftilamina).Cuatroprocesosindustriales u ocupacionesy 1 7 agentesmás están clasificadoscomo probablementecarcinógenospara los humanos(Grupo 2A), e incluyenexposícionesqueson actualmenteprevalentesen muchospaíses,tales comosílicecristalina,formaldehído,1,3-butadieno,y la ocupacióncomo aplicadorde plaguicidas.Un gran número de sustanciasquímicas estánclasificadascomo posiblescarcinógenoshumanos(Grupo2B), como por ejemplo,acetal-debido,compuestosinorgánicosdel plomo y dioxina.En la tabla 1 podemosverla listadc cancerígenosevaluadospor la IARC.

148 MontserratGarcíaGómezyManolisKogevinas

Tabla 1AGENTES, GRUPOSDEAGENTES O MEZCLAS EVALUADAS

EN LAS MONOGRAFIAS IARC, VOLII3MENES 1-60,PARA LOS CUALESLAS EXPOSICIONESSONFUNDAMENTALMENTE LABORALES

(EXCLUYENDO PESTICIDAS Y FÁRMACOS)

Exposición’ Órgano(s) diana Actividad económica/uso

Grupo 1: cancerígeno para losseres humanos

Aceitedeesquistoj68308-34-9] Piel (colon) Lubricantes.fucís

Aceitesmineralessin o conlige-ro tratamientotérmico

Alquitrán 18007-45-21Amianto [1332-21-4]

4-Aminobifenilo [92-67-1]

Arsénico [7440-38-2[ y com-puestosdel arsénico2

Benceno[7 1-43-21Bencidina[92-87-5]

Berilio [744(1-41-71y compues-tos(1993)

Bisclorometileter [542-88-1) yclorometileter[107-30-21

Breadealquitránr65996-93-21

Cadmio [7440-43-9] y com-puestos(1993)

Cloruro devinilo [75-01-41

Cromo hexavalentey compues-tos(1990)

Gasmostaza[505-60-21Hollín2-Naftilaminaj91-59-8j Vejiga

Níquel y compuestos(1990)

Oxido deetileno [75-21-Si

Piel Lubricantes

Piel, pulmónPulmón, pleura,

peritoneoVejiga

Pulmón,piel

Leucemia

Vejiga

Pulmón

Pulmón

Piel, pulmón. vejiga

Pulmón

Hígado, pulmón,blood vessels

Pulmón

Faringe,pulmónPiel, pulmónFabricaciónde co-

lorantesy tintesCavidad nasal,

pulmónLeucemia

FuelAislantes,filtros,textil

Transformacióndel cau-cho

Vidrio, metal, plaguici-das

Disolventes,fuelFabricaciónde coloran-

tes y tintes, laborato-nos

Industria aeroespacial!metal

Productoquímico inter-medio

Productos de construc-ción, electrodos

Fabricaciónde coloran-tesy tintes

Plásticos,monómero

Trat. superficiales,fabri-caciónde colorantesytintes

GasdeguerraColorantes

Metalurgia, aleaciones.catálisis

Producto químico inter-medio,esterilizante

Papel,pinturasTalco confibra deasbesto Pulmón


Cuadro 1 (continuación)

Órgano(s) diana Actividad económica/uso

Grupo 2A: probable canceríge-no para los seres humanos

Bifenilos policlorados [1336-36-3f

Bromurodevinilo [593-60-2]

1,3 Butadieno[106-99-0](1992)

Cloruro de dimetil carbamoilo[79-44-7[

Colorantesderivadosde la ben-cidina

Creosota[8001-58-9]

(Pulmón, próstata,linfoma)

(Hígado,víasbilia-res, leucemia,linfoma)

(Leucemia,ma)

(Piel)

Dibromurode etileno¡106-93-4]

Epiclorhidrina[l06-89-8j

Formaldehido[50-00-0](1987)

Fosfato de tris (2,3,dibromo-propil) [126-72-7]

4,4’metilen bis (2-cloroanilina)(MOCA) LIOI-14-41 (1993)

Oxido deestireno[96-09-31

Para-cloro-orto-toluidina [95-69-2] y sus salesácidasfuer-tes (1990)

Sílice j148{)8-60-73cristalina

(Nasofaringe)

(Vejiga)

(Vejiga)

(Pulmón)

Sulfatodedietil [64-67-5](1992)

Sulfatodedimetil [77-78-1]

linfo-

Plásticos, caucho, textil,monómero

Componenteseléctricos

Plásticos,mero

textil, mono-

Plásticos, caucho mo-nómero

Producto químico inter- ¡medio

Papel,cuero,tintestextil

Tratamientosde la ma-dera

Producto químico inter-medio,fumigante,fuel

Plásticos, monómeroderesinas

Plásticos,textil, laborato-rios

Plásticos,textil, retardan-tesdela llama

Transformacióndel cau-eho

Plásticos, producto quí-mico intermedio

Fabricaciónde coloran-tesy tintes,textil

Canteras, minería, vi-drio, papel

Producto químico inter-medio

Producto químico inter-medio

Años entreparéntesis:año enel cual se hizo la evaluacióndesputsdel Suplemento7Grupodc Trabajoparaagentes,mezclaso actividadeseconomícasconsideradosen las Mono-grafíasVolúmenes43-60, 1987.Númeroentrecorchetes:N/’ deRegistroCAS.

2 Estaevaluaciónseaplicaal grupode compuestosensu totalidady no necesariamenteacadauno delos compuestosdentrodel grupo.

Exposición

150 MontserratGarcía GómezyManolisKogevinas

Tabla 1 (continuación)

PROCESOSINDUSTRIALES Y OCUPACIONES EVALUADASENLAS MONOGRAFIAS IARC, VOLÚMENES 1-59

ludustria/ocapacloIl Organo(s) diana 2

Grupo 1: cancerígeno para los seres humanosProduccióny primeratransformacióndel aluminioProduccióndeauraminaFabricacióny reparacióndecalzadoExtracciónde petróleoy gasnaturalCoqueríasIndustriadel muebledela maderaExtraccióndehaematiteconexposicióna y-adánFundicióndehierroy aceroProduccióndeisopropanol<procesoácido-fuerte)Producciónde magenta(1993)Pintor (exposíctonocupacionalcomo)(1989)Industriadel cauchoMezclas de ácidosinorgánicosfuertesconteniendo

ácidosulfúrico(exposiciónocupacionala)(1992)

Pulmón,vejigaVejigaCavidadnasal,leucemiaPiel, pulmón, vejigaPiel, pulmón,rinonCavidadnasalPulmónPulmónCavidadnasalVejigaPulmónVejiga,leucemiaPulmón,laringe

Grupo 2k probable cancerígeno para los seres hu-manos

Refino de petróleo(1989)Insecticidasque no contenganarsénico(aplicación)

(1991)Peluqueros/asy barberos/as(1993)Fabricacióndevidrio y productosdevidrio (1993)

(Leucemia,piel)(Pulmón.mieloma)

(Vejiga,pulmón)(Pulmón,est~n1agt))

Grupo 2B: posible cancerígeno para los seres bu-¡ manos

CarpinteríaIndustriatextil (1990)

(Cavidadnasal)(Cavidadnasa].vejiga)

Años entreparéntesis:año enel cual se hizo la evaluacióndespuésdel Suplemento7GrupodeTrabajoparaagentes,mezclaso actividadeseconómicasconsideradosen las Mono-grafíasVolúmenes43-6(1, 1987.Númeroentrecorchetes:N/> deRegistroCAS.

2 Los órganosdianaparalos cualesexistesospechasedanentreparéntesis.

Estimacióndel número de cánceresde origen laboral y dc trabajadoresexpuestosen nuestro país

Actualmenteno sedisponede unaestimacionexactade la proporcióndelos cánceresatribuiblesa exposicioneslaboralesen la Unión Europeay resto


depaíseseuropeos.Diferentesautoreshanrealizadoestimacionesdel riesgode cáncer atribuible a la actividad laboral. Los porcentajesmás frecuente-mentecitadosen la literaturason aquellospresentadosen un estudiodetafla-do sobre las causasdel cánceren la poblaciónde EstadosUnidos en 1980(3). Dolí y Petollegarona la conclusiónde quealrededordeun 4% detodaslas muertesocasionadaspor cánceren EstadosUnidospodríanestarorigina-das por cancerígenosocupacionales.El porcentajede muertesde cáncerdepulmón atribuiblea riesgoslaboraleses del 15%enhombresy del 5% en mu-jeres,segúnestosautores;y el de cáncerde vejiga,de 10% en hombresy de5% en mujeres.Estasestimacionessonproporcionales,y por lo tanto,depen-dende cómo otrosfactores,apartedelas exposicioneslaborales,contribuyena producir el cáncer.Porejemplo,siendo igualesotros factores,la propor-ejon deberíaser mas alta en una poblaciónde no fumadoresde por vida(como los Adventistasdel SéptimoDía) y mas bajaen una poblaciónquecontenga,digamos,un 90% de fumadores.Ademáslas estimacionesno seaplican uniformementea ambossexoso a diferentesclasessociales.Se ha

Tabla 2CÁNCERES QUE ESSEGURO QUEPUEDEN SER PRODUCIDOS

POR FACTORES LABORALES

13.1172.6191.365

1.405561

1.111

2504 1.572

1.968 15262 10137 It>

100 4

70 528 556 5

16 1

1 5

5 2

7 53 5

Tipo de cáncer Ny de muertes registrados

Muertes por cáncer atribuidas a causas laborales en 1991

el’ 1991 hombres Mujeres

Hombres Mujeres n2 atribuidas % atribuidas n. atribuidas % atribuidas

54 28 14 25

246 226 25 10

¡47 19 1558 28 2557 38 2

— 44143 10 4

124‘lo

1.8884.412

244

3.024 2.353 206 6,8 28 1,2

PulmónVejigaLeucemia¡Ligado y conductos

biliares intraliepá-hicos

Fosas nasalesy se-nosparanasales

Piel, excepto mela-noífla

Peritoneoy tejido re—troperitoneal

PleuralaringePróstata1-IsíestísTumor maligno de

sitio no especifi-cado

Subsotal cíe estaslo-calizaciones 29.707 7.661 2.851 — 216 —


estimadoqueen hombres,alrededorde un 7-8% de todos los cánceressondebidosa factoresde riesgo de origen laboral, mientrasque en trabajadoresmanualeshombres,que son los principalescandidatosa sufrir éstasexposi-ciones,eseporcentajealcanzael 10-12%. Esta proporcion es considerable-mentemás alta si sólo se prestaatencióna aquelloscánceresquesepodríanpreveniractualmente.

Podemosestimarel númerode muertespor cáncerasociadasa la ocupa-ción en España,aplicandolas proporcionesqueDolí y Petoindicanparaca-da tipo de cáncer,a partir del númerode muertespor cáncerregistradasenEspañaeíi 1991.En la tabla2 semuestranlos cánceresquecon certezaabso-luta o casiabsolutapuedenserproducidospor riesgoslaboralesen condicio-nesdeterminadas.A estegrupode canceresaplicamoslos porcentajesdescri-tos anteriormentey que podemosver en la tabla.En la tabla 3 se reseñaelgrupodecánceresde los queunapequeñaproporciónseríadebidaa la expo-sición laboral;Dolí y Petoconsideranqueun 1% delos casosenhombresyun 0,5%de los casosen mujeres, seríandebidosa la exposición laboral.

Tabla 3CÁNCERES QUE POSIBLEMENTE PUEDEN SER PRODUCIDOS

POR FACTORES LABORALES

N.’ de muertesregistradas

enEspafra en1991

Tipodecáncer Hombres Mujeres

Cavidadbucal 893 190Nasofaringe 183 66Esófago 1.46t) 219Estómago 3.957 2.756Colony recto 4.387 3.972Páncreas 1.572 1.380Linfoma’ 1.060 813Mamadel hombre 36 —

Testículos 34 —

Riñón h 823 457Cerebro 904 731Tejido conjuntivoy otrostejidosblandos 203 172Mielomamúltiple 511 509

Sublotaldeestaslocalizaciones It. .023 11.265

Supuestamentedebidoa riesgoslaborales 160 56

Exceptoel miclonsa.Incluidoslos depelvis renal,urétery uretra.Tumoresbenignoso malignos,delcerebrou otros nervíos.


Realizandolos cálculoscorrespondientespodemosafirmar que enEspaña,en 1991, un total de 3.011 muertespor cánceren hombresy 272 muertespor cánceren mujerespuedenrelacionarsecon riesgoslaborales,con riesgosatribuiblesde 6% en hombresy 09% en mujeres. La estimaciónconjuntaparaambossexosesde 4%.

Por lo que se refiere al número de trabajadoresexpuestos,carecemosigualmenteen Españade un registrode expuestosacarcinógenosen el lugardetrabajo.En algunospaísesEscandinavos,se registraregularmente;así,porejemplo,en el ASA RegistroFinlandés,un sistemanacionalparacontrolarlos carcinógenosocupacionales(9).

Una evaluaciónprecisade la prevalenciae intensidadde lasexposicionesa cancerígenosde origen laboral en Españarequeriríarealizarestudioshigié-nicos en la industriaatt-/toeTal evaluaciónha sido efectuadasólo parala ex-posiciónal amianto.El amiantoesprobablementeel carcinógenolaboral másimportanteen España.En conjunto,suconsumoestádisminuyendo,indican-do la tendenciaa sustituirlo por otros materialesalternativos,al igual queenotros paíseseuropeos.Así, el índice de consumode amiantoera de 1,2 Kg/habitanteal año en 1988,mientrasqueen 1991 erade0,9 Kg/habitante(10).Alrededordel 70% del amiantoes procesadoparala fabricaciónde fibroce-mento y en la fabricaciónde frenosy embragues.Las concentracionesde fi-brasdeamiantoen losaños1990estánpor debajode 1 1/cc en un 40% a 90%de los puestosde trabajoevaluados.Lasconcentracionesdefibrasde amiantoen los lugaresde trabajova disminuyendo,manteniéndoseen nivelesde 0,31-0,22 f/cc para los años1990 y posteriores.Altas concentracioneshansido re-gistradosen sectoresespecíficoscomo reparacióny mantenimientode mate-rial ferroviario, y fabricación de frenos y embragues,siendo las máximasobservadasen el estudionacionalde31,9 f/cc enel sectorde mantenimientode materialferroviario, en los añosfinalesde la décadadelos 80.Actualmen-te el usode anfíbolesestáprohibidoen España,y la exposiciónesmayorita-riamentea fibras deerisotilo. En el estudionacionalseconstataqueel consu-mo de amianto estádisminuyendo,pero los niveles de exposición siguensiendomuy altos en lugaresespecíficosde trabajo. Por otro lado, tenemospocosdatosdisponiblesde la incidenciade enfermedadesrelacionadascon elamianto en España.Los cánceresactualesoriginados por la exposiciónalamianto(principalmenteel cáncerde pulmón y el mesotelioma),reflejan lasexposicionesocurridashace20-40años.En consecuencia,esprobablequelacumbredela epidemiadel mesoteliomatodavíano sehayaalcanzado.

Como decíamosanteriormenteno conocemosel númerode trabajado-respotencialmenteexpuestosa cancerígenosen Españaal carecerdeun Re-gistro de exposiciónprofesionalen nuestropaís.Sin embargo,podemosrea-lizar unaestimaciónutilizando las estadísticasindustriales(estadísticassobreproducciónindustrialy registrosdeempresasy trabajadores).Paraestimarelnúmerodetrabajadoresexpuestoshemosutilizado la EncuestaIndustrial,delInstituto Nacional de Estadística(11), correspondienteal año 1 991, que


recogelos datosmás significativosdel sectorindustrialespañol,distribuidospor actividadeseconómicas.Paralos trabajadoresque no son de la indus-tria, la fuentede datosha sido el Regisaode Empresasde la TesoreríaGeneralde la SeguridadSocial, Régimen General(12), que contienetodaslas empresasdel pais exceptolos Trabajadorespor CuentaPropiao Autónomos,paraelaño 1992.

El trabajorealizadosobrelos registrosde trabajadoresha sido el de loca-lizar lasactividadesy ocupacionesconsideradaspor la IARC comocanceríge-nasparalos sereshumanosen¡a «ClasificaciónNacionalde ActividadesEco-nómicas»(CNAE), mostrandoen la tabla4 tanto el código CNAE-74. comoel de su actualizaciónCNAE-93. Estaactualizaciónde la CNAE es fruto delaarmonízactonnecesariaen la Unión Europeaen estamateria,y siguelos crite-rios de la «Nomenclaturade ActividadesEconómicasde la ComunidadEuro-pea> (NACE). En los Registrosoficiales en Españaseestárealizandola con-versión de los códigos CNAE-74 a los de la CNAE-93, pero no estáfinalizadatodavía.Por lo tanto, los trabajadoresquesemuestranen la tabla4hansido clasificadossiguiendola CNAE-74. Paraobtenerel númerode «pin-tores»,sehancontabilizadoaquellosdela industriadel mueble,losdel sectorconstruccióny los dela ramade reparaciónde vehículosautomóviles,moto-cicletasy bicicletas.Los pintoresde la industriadel muebleestándesagrega-dosen el Registro(CNAE 468.5),sinembargolos otros dosgruposde pinto-res no. El CNAE 504 (construcción)dice textualmente«Instalación,montajey acabadode edificios y obras»,lo queagrupapintoresy otros oficios,con untotal nacionalbajo esteítem de 255.654trabajadoresen 1992, por ejemplo.El porcentajede pintores del total de oficios que están incluidos en esteCNAE esde 6%, segúnlosresultadosde la EncuestaNacionalde C’ondicionesde Trabajo en la Construcción1990(13).Esteporcentajeseha aplicadoal to-tal de trabajadoresdel CNAE 504 de cadaaño paraobtenerel númerodepintoresen la construcción.De igual manera,el porcentajede pintoresdcl to-tal de tareasquese incluyenen el codigo CNAE 672(Reparaciónde vehícu-los autoínóviles,motocicletasy bicicletas)esde 15%.segúnlos resultadosdeRiesgosProjésionalesen Tal/eresde Reparaciónde Vehículos(14). Los resulta-dosde aplicarestosporcentajessonlosquese venenla tabla4.

La tabla4 muestrael númerode trabajadoresen Españaen 1991 enpro-cesosindustrialesy ocupacionesque han sido clasificadasen cuantoa sucancerogenicidadpor la Agencia Internacional de Investigación sobre elCánceren el Grupo 1 (cancerígenocierto para los sereshumanos),Grupo2A (carcinógenoprobable)y Grupo28 (posiblecancerígeno).En total alre-dedor de 400.000 trabajadoresestabanempleadosen el año 1991 en estasindustriasy ocupaciones.Además,hay en Españaun granperono cuantifica-ble númerodetrabajadoresexpuestosa agentescancerígenosen otras indus-trias y ocupaciones.La exposicióna varios agentescancerígenos,por ejem-Pío benceno,níquel y suscompuestos,puedeocurrir en diversasindustriasyocupaciones,no incluidasenla tabla4.

155Cáncery trabajo

Tabla 4NÚMERO DE TRABAJADORES ENACTIVIDADES ECONÓMICASCLASIFICADAS PORLA IARC SEGÚNSUCANCEROGENICIDADPARA LOS SERESHUMANOS. DATOS DEL TOTAL DEESPAÑA

PARA EL AÑO 1991

Número deProcesos y ocupaciones CNÁE-74 CNAE-93 trabajadores

1992

Grupo 1

Producción y primera transformacióndel

aluminio ¡

Fabricacióndecolorantesy pigínentos

Fabricaciónenseriedecalzadoyfabricaciónde calzadode artesaniay a me-

dida

Fabricacióny distribución degas 2

Coquerías2

Itidustria delmuebledemadera

F,xtraeeióny preparacióndemineral dehie-rro -

Fundicióndehierroy acero

Pintor (exposiciónocupacionalcomo)

* actividadesanexasa la industriadel mue-

Nc(acabado, barnizado,tapizado.dorado,etc,)

* instalación,montajey acab~ídode edificiosy obras2

* reparacióndevehículosautomóvilesy mo-

tocicletas2

Industriasde latransformacióndel cauchoy

materiasplásticas

Grupo 24

Refino depetróleo 2

flí 27,42

DC 24,12

DC 19,311

E 4(1.2DF 23.1DN 36,1

224,1

253,2

45 1 y

452

152114468

211311.1

468.5

5(14

672

48

CH 13.1Di 27.51Di 27,52

y

]•~ 3.958~

H 3.692M 266r 1.671H 1413M 258T 28.985 2

H 19.026M 9.959T 7.518T 128T 72.086 2

1-1 64.St)7M 7.579

‘1~ 1.718T 13617~

¡ FI 12.664M 953

T 4.211H 3.972M 239

T 15.339

T 14.952

T 99.804H 83.073M 16.731

DN 36.144

F 45,442

DI-I 25.1

DF 23,2130 T 9.490

156 MontserratGarcíaGómezyManolisKogevinas

Tabla4 (continuación)

Numero deProcesos y ocupaciones CNAE-74 CN.4E-93 trabajadores

t992

Grupo 2B

Fabricaciónen serie de piezas dc carpinte-ría,parquety estructurasdemadera 463 DD 21) T 34.393

H 32.705M .688

Industria textil 43 DB 17 1 94.476~1-1 54.818M 39.658

¡ [bente:Censo¡ ndtístrial dcl lastittíto Nacionalde EstadNt ea.¡ ocah Registrocte Fmpresasde la TesoreriaGeneral dela Scgori ciadSocial.En esteRegistrono está

di sponl hle 1 des.grcgacion de los trabajadores por seso.Datoscorrespondientesa 1 99 no scpudo disponerdc datosde 1 992 en esteRegistro.Seaplicael porcentajedct 6% al total detrabajadores ba

1o estecódigo paraobsenerel ni dc pintores(va realizadoun Ii tabla).

Se aplicael porcentaje dcl 5% al total de í rtíbajadoreshttjo estecódigo pttra obtenercl 12)’ de pinto—

res (ya tuált,adt>enla 5abLflO tIc>s col rcspondiente> tí t 958; no pcido cli sptsncrse de los trabajadoresdel año 1 986 en esteRe-

«‘sto

Futurastendenc¡asenla exposiciónacancerígenos laborales

La prevalenciay los patronesde exposicióna cancerígenosocupacio-nalesen Europay en Españaha cambiadoy siguecambiandorápidamenteen los últimos veinte años.Varios factoreshan contribuido a ello: (i) elnúmero decrecientedc trabajadoresempleadosen el sectorindustria enEspaña.Esto ha coincidido con el aumentode productividad,la automati-zación de los procesosindustrialesy la transferenciade determinadasin-dustriasa paísesdel tercermundo,(u) un control máseficazde la exposi-ción a los carcinógenosconocidos,sustituyéndolos,eliminándolos (ej.:b-naftilamina) o controlándoloscon medidasde seguridadehigiene (ej.: elbenceno),(iii) la introducciónde nuevosmaterialesy nuevastecnologíasque se puedenasociara un aumentodc riesgos(ej. las fibras de vidrio uotras fibras mineralesartificiales), (iv) el cambio en las condicionesdeempleo,quepuedetenerun efectotanto directocomo indirecto.Porejem-pío, las grandesempresas,cada vez más frecuentemente,subcontratanaotrasempresaspartede susactividades,talescomo mantenimiento,limpie-za y distribución. Frecuentementelos trabajosy tareassubeontratadossonaquellosque implican los riesgosmás altos,y sonllevadosa cabopor pe-queñasempresastemporales.

Cáncerytrabajo 157

Existenactualmentesuficientesy sólidaspruebasde que el cánceres, engran parte,una enfermedadevitable,aunqueno necesariamentemoderna,yestaafirmación se cumple especialmenteen el ámbito del cáncerde origenlaboral. Los agentescancerígenospresentesen el ambientelaboral son, detodoslos conocidos,los masfácilmentecontrolablespuestoqueparala ma-yoría podemosdeterminar,con suma precisión,donde,cómo y cuándoseoriginan. Los riesgos reconocidoshastaahora son probablementeaquellosque aumentansustancialmenteel riesgo relativo de algún tipo determinadodecáncer.Todavíapuedenexistir riesgoslaboralesbastanteimportantesqueno han sido detectadospor variascausasposibles:porqueel riesgo añadidoes pequeñoen comparacioncon el debido a otras causas,o porque sólopocaspersonashan estadoexpuestas,o simplementeporquelos riesgos nohansidosospechados,y por lo tanto,tampocohansidobuscados.

Los elementoscancerígenosen el trabajo,por un lado suponenun riesgocualitativametediferentedel restode losriesgoslaborales,y por otro sonpo-siblesde prevenircon eficacia.Todo ello hacedel cáncerprofesionalun ob-jetivo prioritario parala intervenciónpreventiva.Sin embargo,existengraveslimitacionesen los datosactualmentedisponibles,con los conocímientosac-tualesno esposible realizarunaestimaciónexactade la proporciónde cán-ceresatribuiblesaexposicioneslaborales.

La identificación de riesgosquímicosy físicos responsablesde canceresocupacionalesha llevadoa quese tomenmedidasde prevencionespecíficas,a menudocon importantesretrasosen su aplicación,lo queha llevado a unamplio reconocimientode la necesidadde mejorar los ambientesde trabajo,medianteel uso de tecnologíasprotectorasdc la salud,sin esperarla eviden-cia del dañoparala salud.Desdeestaperspectivaresultaaltamenterelevanteinvestigarlos riesgospreveniblesen los lugaresde trabajo, simpleso comple-jOs, el númeropotencialde loscualescrececon el númerode sustanciasnue-vas introducidasen la actividad laboral.Estainvestigaciónpuedellevar cua-tro direcciones:

1. Investigaciónde nuevoscancerígenosque,en las situacionesen queahora nos encontramosen los paisesoccidentales,puedencausarexcesosmoderadosen el riesgode cáncer,y requieren,por lo tanto, estudiosinterna-etonalesmulticéntricosdegrantamañoparaserdetectados.

2. La cuantificación del riesgo de cáncerbasadaen datospersonalescon una evaluaciónde la exposiciónrazonablementebuena,ambientaly/obiológica.

3. La investigacióny cuantificaciónde interaccionesentrecarcinógenoslaborales,factoresde riesgodel entorno(factoresdietéticos,tabaco),y la sus-ceptibilidaddel individuo, adquiridao genética.

4. La evaluaciónde/impactodel riesgode cáncerde origenlaboral,par-ticularmenteen paísesdel Este Europeo,paísesreciéndesarrolladosy paísesenvías dedesarrollo.


Además,la detecciónde cánceresdc origen laboral en trabajadoresex-puestosa carcinógenosquímicoso físicos a dosismas elevadasque la pobla-ción general,a menudoproporcionalas únicasbasessólidasparaestablecermedidasde control en el medio ambientegeneral,que con frecuenciaseríaímposibleelaborardesdelaobservacióndirecta delas poblacionesgenerales,dondelos excesosde riesgo seríanmuy difíciles de detectarA pesarde ello,cuandola exposiciónesgeneralizada(un ejemplotípico son los camposelec-tromagnéticos)el potencial impactoen la salud públicade aumentospeque-nosen el riesgorelativo deberíaserconsiderado.

Parafinalizar,la ocurrenciadel cáncerlaboraldependeno sólo delos ni-velesde exposicióna los cancerígenos,sino tambiéndela absorciónbiológi-cay dela susceptibilidadindividual, que,a suvez, estánafectadaspor condi-ciones ambientalesmás generales, incluyendo nivel de renta, nutrición,vivienda,saneamiento,etc. Así, aunquela prevencióndel cáncerlaboral secentraa menudoen la limitación de la exposiciónindividual a agentesespe-cíficos los mayoresprorresos.se nueulenhacer eiinndn tales medidassonpartede unaestrategiamásgeneralparamejorarlas condicionesde vida y detrabajo. Una estrategiade tal tipo no es sólo la máseficiente en términos deprevencióndel cáncerlaboral, sino que tambiénproduciráotros beneficiossocialesy de salud.Dc todosmodos, talesprogramasdebensercomplemen-tarios y nuncasustituir el esfuerzode eliminar la exposícionen el lugar detrabajo.

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cáncer y trabajo - ucm

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