cáncer de vejiga músculo-infiltrante. tratamiento quirúrgico ......#seom20 cáncer de vejiga...
TRANSCRIPT
-
#SEOM20
Cáncer de vejiga músculo-infiltrante. Tratamiento quirúrgico, preservación y abordaje perioperatorio.
Begoña P. Valderrama Sº Oncología Médica
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
-
Consultant or Advisory Role: Astellas Pharma, Roche, Novartis, Pfizer, Bristol-Myers-Squibb, Ipsen, Pierre-Fabre, Sanofi, MSD, EUSA Pharma
Speaking honoraria: Pierre-Fabre, Novartis, Bristol-Myers-Squibb,
Ipsen, Roche, Astellas Pharma, Bayer Travel/Accommodations: Bristol-Myers-Squibb, Pfizer, Roche, Ipsen,
Astellas
CVMI
-
Adapted from Knowles & Hurst. Nature Rev Cancer 2015. Howlader N, et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review 1975–2013.
Cáncer de vejiga
Evolución de la enfermedad
CVMI
-
Tratamiento quirúrgico
-
Tratamiento
Cirugía radical
CVMI
-
Tratamiento
Cirugía radical
Stein JP, et al. J Clin Oncol 2001; 19:666.
SG-5a ≅ 50% (40-65%)
CVMI
-
Supervivencia pobre.
Metástasis a distancia > recidiva loco-regional.
A pesar de las mejoras en cirugía -> No mejoría en resultados.
Tumor sensible al tratamiento sistémico.
Cortesía del Dr. Arranz.
Abordaje perioperatorio
Racional
CVMI
-
Neoadyuvancia
-
11 ensayos. n=3005
BENEFICIO ABSOLUTO S.G.: 5%
ABC Meta-analysis. Eur Urol 2005.
Metanálisis
Quimioterapia
CVMI: neoadyuvancia
-
SWOG 8710
MVAC x 3 -> CR vs. CR N=317 cT2-T4aN0M0
SGm: 46 vs. 77m
Estudios fase III
Quimioterapia
Grossman HB, et al. N Engl J Med 2003;349:859. Herr HW, et al. J Clin Oncol 2004;22:2781.
pT0=24%
CVMI: neoadyuvancia
-
SEER
Drakaki A, et al. Urol Oncol 2020; 1078-1439(20)30334-3.
“Real-world”
mOS: 23.1months mDFS: 13.5 months
Quimioterapia
CVMI: neoadyuvancia
-
Esquema de QT
Obj ppal: SLP-3a
Neoadjuvant N=437 (89%)
GETUG/AFO V05 VESPER
ddMVAC vs. CG
Culine S, et al. J Clin Oncol 2020;38(suppl 6;abstr437).
Quimioterapia
CVMI: neoadyuvancia
-
No estudios fase III específicos para pacientes
Pocos estudios fase II de quimioterapia neoadyuvante incluyen N+
Estudios en enfermedad avanzada -> % pequeño de pacientes
Series retrospectivas, nº limitado de pacientes, tratamientos heterogéneos
Afectación ganglionar
Quimioterapia
Galsky MD, et al. J Clin Oncol 2016;34(22):2627.
✓ N=1739. cTany cN1-3M0 (2003-2011) (EE.UU.)
Estudio retrospectivo
CVMI: neoadyuvancia
-
Cortesía Dr. Font. Adaptado de 7º Curso SOGUG en càncer de vejiga y próstata 2018.
Factor pronóstico más importante -> RCp Independiente de:
• Nº ciclos de QT • Esquemas de QT
Propuesta
TRATAMIENTO PERSONALIZADO COMITÉ de TUMORES
Afectación ganglionar
Quimioterapia
CVMI: neoadyuvancia
-
From Necchi A. ASCO GU 2019.
Estudios actuales
Inmunoterapia
CVMI: neoadyuvancia
-
N=43 ≤T3bN0M0
Pembrolizumab x 3 -> CR
N=68 T2-4aN0M0
Atezolizumab x 2 -> CR
N=24 T3-4aN0M0 O T1-T4aN1-3M0
Nivo-Ipi x 2 -> CR
Necchi A, et al. J Clin Oncol 2018, Oct 20 [Epub ahead of print]. Powles T, et al. J Clin Oncol 2018;36(suppl;abstr4506).
Necchi A, et al. Ann Oncol 2019; 30(suppl 5):904PD.
Estudios fase II
Inmunoterapia
CVMI: neoadyuvancia
-
Hoimes CJ, et al. J Clin Oncol 2020;38(suppl; abstr5047). Kaimakliottis HZ, et al. J Clin Oncol 38; 2020 (suppl; abstr 5019).
Gupta S, et al. J Clin Oncol 38; 2020 (suppl-6; abstr439).
BLASST-1
pRC -> 44%
pRC -> 45%
pRC -> 34%
Combinaciones
QT + Inmuno
GU14-88
CVMI: neoadyuvancia
-
Hussain SA, et al. J Clin Oncol 38; 2020 (suppl 6; abstr438).
NEO-BLADE
Obj ppal: pCR (>20%) overall CR rate (pathological and radiological)
Pathological Complete Response
Radiological Response
Combinaciones
QT + terapia diana
CVMI: neoadyuvancia
-
Adyuvancia
-
6 ensayos randomizados. N=491.
ABC Meta-analysis. Eur Urol 2005;48:189.
BENEFICIO ABSOLUTO a 3 AÑOS: 9%
Metanálisis
Quimioterapia
CVMI: adyuvancia
-
6 ensayos randomizados. N=491.
ABC Meta-analysis. Eur Urol 2005;48:189.
BENEFICIO ABSOLUTO a 3 AÑOS: 9%
Metanálisis
Quimioterapia
CVMI: adyuvancia
-
HR: 0.378 (0.221-0.649) P< 0.0004
SG
Paz-Ares LG, et al. J Clin Oncol 2010;28:18s (LBA4518).
EORTC 30994 : pT3-4 ó N+ CG +/-± HDMVAC o Cis-Gem
SG
Estudios recientes
Quimioterapia
CVMI: adyuvancia
-
Análisis combinado: N=945 (9 ensayos randomizados) + N=284 (EORTC 30994).
Sternberg CN et al, Lancet Oncol 2015;16:76.
Metanálisis + EORTC 30994
Quimioterapia
CVMI: adyuvancia
-
5653 pacientes (2003-2006) ≥ pT3 y/o N+ (EE.UU.) 4360 CR vs. 1293 CR -> QT Análisis ajustado (“propensity scores”)
Estudio retrospectivo
SG-5a: 37.0% vs. 29.1%
SG
Galsky MD, et al. J Clin Oncol 2016;34(8):825.
“Real world data”
Quimioterapia
CVMI: adyuvancia
-
Esquema de QT
Obj ppal: SLP-3a
Adjuvant N=56 (11%)
GETUG/AFO V05 VESPER
ddMVAC vs. CG
Culine S, et al. J Clin Oncol 2020;38(suppl 6;abstr437).
Quimioterapia
CVMI: adyuvancia
-
Extraído de Nadal R. Curr Treat Opin Oncol 2018.
Ensayos fase III
Inmunoterapia
CVMI: adyuvancia
-
● Mediana seguimiento -> 21.9 meses
N=809
SLE
Hussain MHA, et al. J Clin Oncol 38; 2020 (suppl; abstr 5000).
IMvigor010
Inmunoterapia
Atezolizumab
CVMI: adyuvancia
-
SLE
SG
Hussain MHA, et al. J Clin Oncol 38; 2020 (suppl; abstr 5000).
● Mediana seguimiento -> 21.9 meses
N=809
IMvigor010
Inmunoterapia
Atezolizumab
CVMI: adyuvancia
-
Extraído de Nadal R. Curr Treat Opin Oncol 2018.
Inmunoterapia
CVMI: adyuvancia
-
Drakaki A. ASCO 2019.
Inmunoterapia
Estudios fase III en marcha
CVMI: perioperatoria
-
Preservación vesical
-
CVMI
Preservación vesical
-
Smith ZL, et al. BJU Int 2013;112:13. Gakis G, et al. Eur Urol 2013;63:45.
Biagioli MC, et al. Cancer Control 2013;20:188.
CVMI
Preservación vesical
Indicaciones
TRATAMIENTO PERSONALIZADO COMITÉ de TUMORES
57%
-
Cirugía RTU completa Cistectomía parcial.
Radioterapia
RT externa Braquiterapia
Terapia combinada
RTU + RT RTU + QT RTU + RT + QT -> terapia trimodal
CVMI
Preservación vesical
Estrategias
-
RC Cistectomía SG5a
Fase III 60-90% 12-26% 48-52%
Fase I/II 60-80% 8-33% 40-60%
Retrospectivos 68-90% 20-30% 60%
S. Institucionales 60-80% 20-30% 50%
Preservación vesical
Resumen resultados
CVMI
-
● QRT vs. RT.
Estudio Diseño Estadio N QT concomitante RT Resultados SG
Coppin C. Fase III
RT vs. RQT T2-4 N0-3 M0 99 CDDP 100 mg/m2/2s x 3 ciclos
40 Gy (pélvica)
SLE Pélvica: A 2 años: 67% vs. 47% A 5 años: 60% vs. 41% p=0.038
NS
James N. Fase III
RT vs.RQT T2-4a N0 M0 360 5-FU 500 mg/m2 ic d1-5,16-20 Mitomicina C 12 mg/m2 iv d1
55 Gy (en 20 fr) 64 Gy (en 32 fr)
SLE locorregional: A 2 años: 67% vs. 54% p=0.03 SLE locorregional inv: A 2 años: 82% vs. 68% p=0.1
NS
Coppin C, et al. J Clin Oncol 1996;14:2901. James N, et al. N Engl G Med 2012;366:1477.
Preservación vesical
Estudios fase III
CVMI
-
● QRT vs. RT.
Estudio Diseño Estadio N QT concomitante RT Resultados SG
Coppin C. Fase III
RT vs. RQT T2-4 N0-3 M0 99 CDDP 100 mg/m2/2s x 3 ciclos
40 Gy (pélvica)
SLE Pélvica: A 2 años: 67% vs. 47% A 5 años: 60% vs. 41% p=0.038
NS
James N. Fase III
RT vs.RQT T2-4a N0 M0 360 5-FU 500 mg/m2 ic d1-5,16-20 Mitomicina C 12 mg/m2 iv d1
55 Gy (en 20 fr) 64 Gy (en 32 fr)
SLE locorregional: A 2 años: 67% vs. 54% p=0.03 SLE locorregional inv: A 2 años: 82% vs. 68% p=0.1
NS
Coppin C, et al. J Clin Oncol 1996;14:2901. James N, et al. N Engl G Med 2012;366:1477.
Preservación vesical
Estudios fase III
CVMI
48% 35%
SG
SG
47%
33%
-
Médicamente operables
Médicamente inoperables
TRC 73% 49%
SCE 50-82%
SG 5a 36-74% 30-42%
Ploussard G, et al. Eur Urol 2014;66:120.
● 83 estudios // 1980-2013.
Preservación vesical
Revisión sistemática
CVMI
-
Vashista V, et al. Int J Rad Oncol Biol Phys 2017;97:1002.
SG-5a SG-10a
● Metanálisis (N=9554 // 8 estudios).
Preservación vesical
Terapia trimodal vs. cistectomía
CVMI
-
Estudio Seguimiento Estadio N QT Neoadyuvante QT concomitante RT RC (%) SG (%) Cistectomía
Lin (2009) Retrosp // 47 meses T2-4a N0 23 CDDP + 5-FU + paclitaxel CDDP semanal (o paclitaxel)
64.8 Gy / ST 73 3a: 77
Sabaa (2010) Retrosp // 71 meses T2-3a N0 /Nx 104 CDDP + GMZ x 3 CDDP x 2 60-65 Gy / ST 78.8 5a: 68 16.7%
Perdonà (2008) Retrosp // 66 meses T2-4a N0/Nx 78 CMV x 2 CDDP (carboplatino: n=25)
65 Gy / ST 85.7 5a: 72 20.2%
Cobo (2006) Retrosp // 69.4 meses T2-3 N0/Nx
29 CMV x 2 (n=15) CDDP + GMZ (n=14)
CDDP x 2 64.8 Gy / ST 86 5a: 72 24.1%
Danesi (2004) Retrosp // 82.2 meses T2-4a N0/Nx 77 CMV x 2 (n=42) CDDP + 5-FU 69 GY /ST 80.5 5a: 59 10a: 55
22.1%
Arias (2000) Retrosp // 73 meses T2-4 N0 50 M-VAC x 2 CDDP x 1 65 Gy / ST (20 2vc/d) 68 5a: 48 26%
Shipley (1998) Fase III // 60 meses T2-4a N0/Nx 61 CMV x 2 CDDP x 3 64.8 Gy / ST 72.5 5a: 48 17%
Kachnic (1997) Retrosp // 4.4 años T2-4a N0/Nx 106 CMV x 2 CDDP x 3 64.8 Gy / ST 80 5a: 52 21.7%
Fellin (1997) Fase II // 46 meses T2-4 N0/N1 M0-1 56 CMV x 2 CDDP 64 Gy / ST 50 5a: 54 46.4%
Tester (1996) Fase II // 4.4 años T1-4a N0-2/ Nx 91 CMV x 2 CDDP x 3 64.8 Gy / ST 75 5a: 62 39.5%
Preservación vesical
Tratamiento neoadyuvante
CVMI
-
Estudio Seguimiento Estadio N QT Concomitante QT Adyuvante RT RC (%) SG Cistectomía
Mitin (2013) Fase II / 5 años T2-4a N0/Nx 93 A) CDDP + paclitaxel x3 B) CDDP + 5-FU x 3
CGP 64.3 Gy 2vc/día
70% 85.5%
5a: 73
5.4%
Kaufman (2009) Fase I/II / 49 meses T2-4a N0 80 CDDP + paclitaxel x 5 semanal
CDDP + GMZ x 4 64.3 Gy 2vc/día
81% 5a: 56 12.5%
Hagan (2003) Fase I-II / 26 meses T1-4 N0
47 CDDP semanal CMV x 3 64.8 Gy 2vc/día
74%
3a: 61 25.5%
Chen (2003) Retrosp / 36 meses T3-4 N0/N1
23 CDDP + LV + 5-FU x 3 CDDP + LV + 5-FU x 3 61.2 Gy ST
86% 3a: 65
Hussain (2001) Fase II / 27 meses T2-4a N0/N1 No resecable: 34%
56 CDDP + 5-FU x 2 CDDP + 5-FU x 2 60 GY ST
49% 5a: 45 NA
Zietman (1998) Fase I-II / 32 meses T2-4a N0/Nx 18 CDDP + 5-FU x 4 CMV x 3 55 Gy 2vc/día
77.8% 3a: 83 14.3%
Preservación vesical
Tratamiento adyuvante
CVMI
-
Preservación vesical
Tratamiento adyuvante
CVMI
NRG/RTOG 0712
Primary end-point: DMF-3y
BI-DMF-3y
DMF-3y
Coen JJ, et al. J Clin Oncol 2019;37:44.
-
Preservación vesical
Inmunoterapia
CVMI
Clinicaltrials.gov.
-
QT perioperatoria aumenta SG -> esquemas basados en cisplatino NEOADYUVANCIA: válida en afectación ganglionar -> RCp Inmunoterapia:
• NEOADYUVANCIA o Respuestas patológicas muy prometedoras; no datos de SG
• ADYUVANCIA
• Atezo: estudio negativo; nivolumab: estudio positivo
• Pendientes de estudios fase III esquemas combinados PRESERVACIÓN VESICAL: fundamental la selección de pacientes.
Conclusiones
CVMI