mi cancer infiltrante de mama 1a parte

CÁNCER INFILTRANTE CÁNCER INFILTRANTE DE MAMADE MAMA

Instituto de Maternidad y GinecologíaInstituto de Maternidad y Ginecología““Nuestra Señora de las Mercedes”Nuestra Señora de las Mercedes”

Dra. María Alejandra MacíasDra. María Alejandra Macías

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

Enfermedad prevalente.

Importante problema de Salud Pública.

Principal causa de muerte por cáncer en mujeres.

Argentina: Argentina: Mortalidad: 5.400 muertes por año.Incidencia: 74 casos cada 100.000 mujeres

18.700 casos nuevos por año

Fuente: SIVER / INC – Ministerio de Salud de la Nación, en base a datos de Globocan y a los registros de mortalidad de la DEIS. MSAL - Argentina, 2012.

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

El 75 y el 80% de las pacientes que desarrollan cáncer de mama NO refieren antecedentes familiares, la gran mayoría son esporádicos.

Esporádico (75- 80%) Familiar (20-30%) Hereditario (5-10%): mutaciones BRCA-1 y BRCA-2

Tumores asociados a cáncer de mama hereditario: ovario, Tumores asociados a cáncer de mama hereditario: ovario,

endometrio, colon, próstata, páncreas, melanoma, tiroides, endometrio, colon, próstata, páncreas, melanoma, tiroides, etc. etc.

Genes de alta susceptibilidad a cáncer de mama

Transmisión: autosómica dominante con penetrancia variable.

Importancia: referirlos con el genetista ofrecer estrategias de seguimiento, quimioprevención y

cirugía profiláctica

BRCA1 y BRCA2: genes supresores de tumores que codifican las proteínas que

intervienen en reparación del ADN.

CANCER DE MAMA HEREDITARIOCANCER DE MAMA HEREDITARIO

MUTACIONES DE GENES SUPRESORES DE TUMORESMUTACIONES DE GENES SUPRESORES DE TUMORES

•BRCA1: • Relacionado con cáncer ductal de tipo no especifico

(75%) y medular (10%).

• Alto grado histológico (grado III; 75%)

• RE negativos (75%)

• Her2/Neu negativa (95%)

• La presencia de carcinoma in situ es rara

BRCA2: asociado a cáncer ductal de tipo no específico (75%), medular

(<5%), lobular o ductal con características de lobular más prevalente que en las mujeres con mutaciones BRCA1 (~10%)

Grado histológico intermedio (grado II; 45%) a alto (grado III; 45%)

RE positivo (75%)

Her2/Neu negativa (95%)

Presencia conjunta de carcinoma in situ es común.

Asoc a Ca de Mama en el hombre

MUTACIONES DE GENES SUPRESORES DE TUMORESMUTACIONES DE GENES SUPRESORES DE TUMORES

ANTECEDENTES FAMILIARES ANTECEDENTES FAMILIARES Son relevantes en ambas ramas de la familia (materna y paterna) Son relevantes en ambas ramas de la familia (materna y paterna) El grado de parentesco es proporcional al riesgo.El grado de parentesco es proporcional al riesgo. A edad mas temprana de aparición mayor es el riesgo.A edad mas temprana de aparición mayor es el riesgo.

Antecedentes de riesgo: Antecedentes de riesgo: • • edad temprana (premenopáusico).edad temprana (premenopáusico).

• • bilateral o multicéntrico.bilateral o multicéntrico.• • Dos o más mujeres con cáncer de mama en una misma Dos o más mujeres con cáncer de mama en una misma

familia.familia.• • Cáncer de mama en más de una generación familiar.Cáncer de mama en más de una generación familiar.• • Individuos con cáncer de mama y otro tumor primario (dos Individuos con cáncer de mama y otro tumor primario (dos

tumores primarios en el mismo individuo).tumores primarios en el mismo individuo).• • Etnia de riesgo (judía askenazí, islandeses, etc.).Etnia de riesgo (judía askenazí, islandeses, etc.).

NULIPARIDAD O EDAD TARDIA DEL NULIPARIDAD O EDAD TARDIA DEL PRIMER EMBARAZOPRIMER EMBARAZO

El embarazo promueve la diferenciación del epitelio El embarazo promueve la diferenciación del epitelio mamario haciéndolo menos susceptible a alteraciones en la mamario haciéndolo menos susceptible a alteraciones en la división celular.división celular.

El riesgo se reduce: 7% por cada nacimiento Y 4,3% por El riesgo se reduce: 7% por cada nacimiento Y 4,3% por cada año de lactancia. cada año de lactancia.

Efecto protector: inducción de la diferenciación del epitelio Efecto protector: inducción de la diferenciación del epitelio mamario que hace a la mama menos susceptible a los mamario que hace a la mama menos susceptible a los carcinógenos ambientales y también por ausencia de ciclos carcinógenos ambientales y también por ausencia de ciclos ovulatorios, con sus respectivos efectos hormonales.ovulatorios, con sus respectivos efectos hormonales.

TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZOTERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO

Evaluar riesgo‐beneficio.Evaluar riesgo‐beneficio.

El riesgo es más claro a mayor duración de la misma:El riesgo es más claro a mayor duración de la misma: >5 años de Estrógenos incrementa el riesgo un 10% y, si es >5 años de Estrógenos incrementa el riesgo un 10% y, si es

una terapia combinada, el riesgo se eleva al 30%.una terapia combinada, el riesgo se eleva al 30%.

Aumenta la densidad de la mama en la mamografía. Difícil Aumenta la densidad de la mama en la mamografía. Difícil diagnosticar una lesión.diagnosticar una lesión.

En cuanto a los ACO pese a la fuerte evidencia que descarta el En cuanto a los ACO pese a la fuerte evidencia que descarta el aumento de riesgo aumento de riesgo en población generalen población general, sigue siendo un tema , sigue siendo un tema sin consenso.sin consenso.

PREVENCIÓNPREVENCIÓN

PRIMARIA: • Información, educación y comunicación • Evitar factores de Riesgo• Hábitos de Vida Saludable.

SECUNDARIA: Detección Temprana.

• Autoexploración mamaria

• Exploración clínica

• Mamografía

TERCIARIA: • rehabilitación, reconstrucción de mastectomías, integración

social, etc.

HABITOS DE VIDA SALUDABLEHABITOS DE VIDA SALUDABLE

DETECCION TEMPRANADETECCION TEMPRANA

Reduce la mortalidad por cáncer de mama a través de Reduce la mortalidad por cáncer de mama a través de la reducción del tamaño tumoral al diagnóstico.la reducción del tamaño tumoral al diagnóstico.

Autoexamen MamarioAutoexamen Mamario Evaluación ClínicaEvaluación Clínica MamografíaMamografía

AUTOEXAMEN MAMARIOAUTOEXAMEN MAMARIO

>20 años, mensual, realizarlo es de 7 a 10 días después del comienzo del ciclo (mamas menos tensas).

El valor real del autoexamen sigue siendo debatido. Su aplicación no logró beneficios en la mortalidad.

Importancia: concientización por parte de la mujer del cuidado de sus mamas.

EVALUACIÓN CLINICAEVALUACIÓN CLINICA

Antecedentes de riesgo Antecedentes de riesgo

Examen Mamario: Examen Mamario: Mujeres <40 y >70 años Mujeres <40 y >70 años cada 2 o 3 años. cada 2 o 3 años. Mujeres entre 40 y 70 años Mujeres entre 40 y 70 años anual. anual.

MAMOGRAFÍAMAMOGRAFÍA

Primer y único test de elección para la detección Primer y único test de elección para la detección temprana de cáncer de mama en mujeres temprana de cáncer de mama en mujeres asintomáticas.asintomáticas.

bilateral, CC y OML.

Se recomienda utilizar el reporte del Colegio Se recomienda utilizar el reporte del Colegio Americano de Radiología BIRADS (Breast Imaging Americano de Radiología BIRADS (Breast Imaging Report and Database System). Report and Database System).

RECOMENDACIONES PARA EL SCREENING DE CA DE MAMA DE LA SOCIEDAD AMERICANA RECOMENDACIONES PARA EL SCREENING DE CA DE MAMA DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE ONCOLOGÍADE ONCOLOGÍA

RIESGO ESTÁNDARRIESGO ESTÁNDAR

ACTUACIÓNACTUACIÓN EDADEDAD FRECUENCIAFRECUENCIA

AutoexploraciónAutoexploración > 20 años> 20 años MensualMensual

Exploración físicaExploración física 20-39 años20-39 años Cada 3 añosCada 3 años

≥ ≥ 40 años40 años AnualAnual

MamografíaMamografía ≥≥40 años40 años AnualAnual

ALTO RIESGO*ALTO RIESGO*

ActuaciónActuación EdadEdad FrecuenciaFrecuencia

AutoexploraciónAutoexploración > 20 años> 20 años MensualMensual

Exploración físicaExploración física 25-35 años25-35 años 1-2 veces/año1-2 veces/año

MamografíaMamografía 25-35 años25-35 años AnualAnual

* Pac con hiperplasia atípica, antec de radiacion en torax ó mutaciones de BRCA 1 y 2. Fuente: American Cancer Society

SIGNOS Y SINTOMASSIGNOS Y SINTOMAS

TUMORTUMOR

Motivo de consulta mas frecuente. Motivo de consulta mas frecuente.

Ubicación más frec: cuadrantes sup-ext (CSE).Ubicación más frec: cuadrantes sup-ext (CSE).

Características: Características: Tamaño (clínica y/o imagenológica). Tamaño (clínica y/o imagenológica). Relación tamaño palpación mayor que laRelación tamaño palpación mayor que la lesión mamográficalesión mamográfica MovilidadMovilidad BordesBordes ConsistenciaConsistencia


RETRACCION DE PIELRETRACCION DE PIEL: : Fuerte indicador de malignidad.Fuerte indicador de malignidad. Espontánea o ProvocadaEspontánea o Provocada Su presencia NO implica invasión de la misma, por lo que no Su presencia NO implica invasión de la misma, por lo que no

modifica el T ni el estadio, pero sí puede requerir la realización modifica el T ni el estadio, pero sí puede requerir la realización de estudios complementarios para descartarla (punch de piel).de estudios complementarios para descartarla (punch de piel).

RETRACCION DE PEZON: RETRACCION DE PEZON: Acompaña a otras patologías centrales benignas. Acompaña a otras patologías centrales benignas. En el cáncer de mama es un signo muy tardío. En el cáncer de mama es un signo muy tardío.

RETRACCION DE LA GLANDULARETRACCION DE LA GLANDULA:: responsable de la pérdida de simetría en forma y responsable de la pérdida de simetría en forma y

volumen.volumen.

COMPROMISO DE APONEUROSIS PECTORAL MAYOR:COMPROMISO DE APONEUROSIS PECTORAL MAYOR: se evidencia con las maniobras de contracción de este se evidencia con las maniobras de contracción de este

músculo, o cuando el tumor se encuentra fijo a planos músculo, o cuando el tumor se encuentra fijo a planos profundos y puede ser corroborado en las imágenes profundos y puede ser corroborado en las imágenes mamográficas.mamográficas.



DERRAME POR PEZÓNDERRAME POR PEZÓN Es infrecuente. Tiene valor si es HEMÁTICO, UNILATERAL y Es infrecuente. Tiene valor si es HEMÁTICO, UNILATERAL y

UNÍPORO.UNÍPORO. Debe explorarse con la presión unidigital en forma radiada Debe explorarse con la presión unidigital en forma radiada

sobre la areola, para determinar selectivamente el o los sobre la areola, para determinar selectivamente el o los conductos responsables del derrameconductos responsables del derrame..

LESIÓN DEL PEZÓNLESIÓN DEL PEZÓN Debe investigarse Enfermedad de Paget. Debe investigarse Enfermedad de Paget.


DOLORDOLOR Signo tardío, presente en el 5% de las pacientes como Signo tardío, presente en el 5% de las pacientes como

síntoma inicial. Nunca es cíclico premenstrual. síntoma inicial. Nunca es cíclico premenstrual.

SIGNOS AXILARESSIGNOS AXILARES Las adenopatías metastásicas son inicialmente móviles y Las adenopatías metastásicas son inicialmente móviles y

de difícil diferenciación de las lipomatosas o de difícil diferenciación de las lipomatosas o inflamatorias. Cuando la infiltración tumoral supera la inflamatorias. Cuando la infiltración tumoral supera la cápsula del ganglio e invade estructuras vecinas, puede cápsula del ganglio e invade estructuras vecinas, puede palparse un conglomerado ganglionar.palparse un conglomerado ganglionar.


SIGNOS SUPRACLAVICULARESSIGNOS SUPRACLAVICULARES Las fosas supraclaviculares no presentan normalmente Las fosas supraclaviculares no presentan normalmente

adenopatías palpables. El solo hecho de palpar un ganglio adenopatías palpables. El solo hecho de palpar un ganglio en esta localización debe ser considerado patológico.en esta localización debe ser considerado patológico.

SIGNOS EN GANGLIOS DE LA CADENA MAMARIA SIGNOS EN GANGLIOS DE LA CADENA MAMARIA INTERNAINTERNA Las metástasis en esta localización son clínicamente Las metástasis en esta localización son clínicamente

evidenciables en forma tardía. Se reconocen como una evidenciables en forma tardía. Se reconocen como una infiltración difusa de los tejidos blandos paraesternales, infiltración difusa de los tejidos blandos paraesternales, con sobreelevación y eritema de la piel que ocupa más de con sobreelevación y eritema de la piel que ocupa más de un espacio intercostal.un espacio intercostal.


SIGNOS TARDÍOS (SIGNOS TARDÍOS (expresan lesión localmente avanzada) expresan lesión localmente avanzada) Retracción fija del pezón.Retracción fija del pezón. Edema de piel.Edema de piel. Infiltración de piel.Infiltración de piel. Ulceración.Ulceración. Nódulos satélites.Nódulos satélites. Piel de naranja: secundaria al bloqueo de los capilares Piel de naranja: secundaria al bloqueo de los capilares

dérmicos y subdérmicos por células tumorales, lo que dérmicos y subdérmicos por células tumorales, lo que genera edema alrededor de los poros pilosos y sebáceos. genera edema alrededor de los poros pilosos y sebáceos. Su presencia implica invasión de piel.Su presencia implica invasión de piel.

ANATOMÍA PATOLÓGICAANATOMÍA PATOLÓGICA

CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES DE MAMA I. LESIONES BENIGNAS

- Alteraciones fibroquísticas

- Tumores estromales (fibroadenoma)

- Tumores epiteliales (papilomas)

- Lesiones esclerosantes - Enfermedad proliferativa

II. CARCINOMA DE MAMA

- Carcinoma in situ: • Ductal • Lobulillar

- Carcinoma infiltrante: • Carcinoma ductal infiltrante convencional • Carcinoma lobulillar infiltrante • Carcinoma medular • Carcinoma coloide ó mucinoso • Carcinoma tubular • Carcinoma papilar infiltrante

III. TUMORES BIFÁSICOSIII. TUMORES BIFÁSICOS- Tumor PhyllodesTumor Phyllodes- Sarcoma del estroma periductalSarcoma del estroma periductal- CarcinosarcomaCarcinosarcoma

IV. TUMORES ESTROMALESIV. TUMORES ESTROMALES- AngiosarcomaAngiosarcoma- LingangiosarcomaLingangiosarcoma- Sarcomas estromalesSarcomas estromales

V. TUMORES INFRECUENTESV. TUMORES INFRECUENTES- AdenomiolipomaAdenomiolipoma- Adenoma pleomórficoAdenoma pleomórfico- Carcinoma adenoide quísticoCarcinoma adenoide quístico- Carcinoma muco-epidermoideCarcinoma muco-epidermoide

VI. TUMORES NO INTRÍNSECOSVI. TUMORES NO INTRÍNSECOS- LinfomasLinfomas- Tumores metástasisTumores metástasis

CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE

Forma mas frecuente de Ca de Mama (75%)

Macroscopía: consistencia firme, bordes estrellados o bien

delimitados, blanquecino-grisáceos, estriaciones blanco amarillentas (conductos de los cuales se origino el CA).

Microscopia: nidos o cordones con grado variable de diferenciacion tubular separados por cantidad variable de estroma.

Bibliografia inglesa: “NOS” Ca infiltrante de tipo no especial

CARCINOMA LOBULILLAR INFILTRANTE

Macroscopia: nodulos consistencia firme, blanco grisaceo, mal delimitados.

Microscopia: Céls. aisladas "en fila india" que infiltran el estroma fibroso. Nucleos redondeados y uniformes que rellena y distiende los lobulillos.

Más frecuente en pre-menopáusicas

Bilateral, Multicéntrico

Da Mtts con mas fcia. en TD y ovario

CARCINOMA MEDULAR Frecuente en mujeres más jóvenes (1-5%)

multicéntricos (10%) bilaterales (3-18%), Asoc a mutación del BRCA-1

Mejor Pronóstico

Macroscopía: bordes definidos. Necrosis central.

Microscopía: cel grandes indiferenciadas, gruesos cordones o lobulos separados por tabiques de estroma.

CARCINOMA COLOIDE Ó MUCINOSO

Afecta a mujeres mayores (1-5%)

Mejor pronóstico

Macroscopía: blando, gelatinoso, bien delimitado, abundante producción de moco.

Microscopía: cel en anillo de sello. islotes de 10 a 20 cel inmersas en lagos de mucina extracelular.

ENFERMEDAD DE PAGET

Neoplasia que representa menos del 1% de los Neoplasia que representa menos del 1% de los carcinomas mamarios.carcinomas mamarios.

Edad: Edad: 50-60 años A menudo asociada al CDIS.A menudo asociada al CDIS. Clínica: erupción eczematosa del complejo telo‐Clínica: erupción eczematosa del complejo telo‐

areolar. Afectan inicialmente a la areola y luego al areolar. Afectan inicialmente a la areola y luego al pezón. El avance de la Enf. de Paget es centrífugo; el pezón. El avance de la Enf. de Paget es centrífugo; el del eczema, centrípeto. Las costras del pezón se del eczema, centrípeto. Las costras del pezón se remueven fácilmente, dejan superficie desepitelizada remueven fácilmente, dejan superficie desepitelizada o sangrante. o sangrante.

Diagnóstico: biopsia en cuña de la lesión. Diagnóstico: biopsia en cuña de la lesión.

TUMOR PHYLLODESTUMOR PHYLLODES

Tumor infrecuente, exclusivo de la mama.Tumor infrecuente, exclusivo de la mama. Edad más frecuente: cuarta década.Edad más frecuente: cuarta década.

Clasificación histológica :Clasificación histológica : Benignos, Borderline, MalignosBenignos, Borderline, Malignos

La transformación maligna se presenta en un 20% de los casos.La transformación maligna se presenta en un 20% de los casos.

Diagnostico:Diagnostico: a) tumores pequeños:a) tumores pequeños:

clínica de fibroadenomaclínica de fibroadenoma ecografía : nódulos sólidos con quistes.ecografía : nódulos sólidos con quistes.

b) tumores grandes: b) tumores grandes: voluminosos, piel conservada con dilataciones venosas.voluminosos, piel conservada con dilataciones venosas.

TUMOR PHYLLODES Tratamiento: Tratamiento: Es siempre quirúrgicoEs siempre quirúrgico

• Resección con margen de seguridad :Resección con margen de seguridad :• Tumores pequeños o de mediano tamaño.Tumores pequeños o de mediano tamaño.

• Mastectomia simple :Mastectomia simple :• tumores grandes, compromete la piel, recidiva, transformación tumores grandes, compromete la piel, recidiva, transformación

sarcomatosa. sarcomatosa.

• Márgenes quirúrgicos histológicamente insuficientes:Márgenes quirúrgicos histológicamente insuficientes:-Benignos : control o reoperación;-Benignos : control o reoperación;-Borderline: reoperación-Borderline: reoperación-Maligno : mastectomía simple o conservadora si reúne -Maligno : mastectomía simple o conservadora si reúne criterios.criterios.

DISEMINACIÓNDISEMINACIÓN

DIRECTA: Etapa inicial:

Estroma y tejido adiposo

Etapa avanzada: Piel: retracción de piel, piel de naranja,

necrosis, ulceración. Musc. Pectorales: glándula fija.

DISEMINACIONDISEMINACION

DISEMINACIÓN LINFÁTICA:

Pequeños focos perforción capsula e infiltración tejido periglandular.

Gl. Axilares: nivel inferiormediosuperior hasta vertice axilar

En etapas avanzadas: gl supra e infraclaviculares

DISEMINACION HEMATICA:

Hueso (50%) Pulmón y pleura (35%) Higado (30%) SNC (6%).

DISEMINACIÓNDISEMINACIÓN

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

1) INTERROGATORIO: FUM, Antec. fliares, antec. personales (menarca, anovulatorios, posibilidad de embarazo en curso, etc.), detallar enf. mamarias previas, etc.

2) EXAMEN FÍSICO: En especial dirigido al examen mamario (inspección y palpación), axilar y supraclavicular.

3) EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: "TRÍPODE DX": Examen Clínico, Mamografía y

Anatomopatológico. Otros estudios: ecografía, centellograma, RMN.

"EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO DE CÁNCER ES HISTOLÓGICO (BIOPSIAS)

Y SE REALIZA POR DIVERSOS PROCEDIMIENTOS"

TIPOS DE BIOPSIATIPOS DE BIOPSIA

Procedimientos por punciónProcedimientos por punción Punción aspiración con aguja fina (PAAF) (citología).Punción aspiración con aguja fina (PAAF) (citología). Punciones percutáneas, ya sea con pistola o por vacío (histología).Punciones percutáneas, ya sea con pistola o por vacío (histología).

Biopsias quirúrgicasBiopsias quirúrgicas Biopsia incisional (mama - piel).Biopsia incisional (mama - piel). Biopsia escisional.Biopsia escisional.

Tumorectomía.Tumorectomía. Cuadrantectomía.Cuadrantectomía. Biopsia radioquirúrgica.Biopsia radioquirúrgica.

Mastectomía.Mastectomía.

Ganglios linfáticos axilares.Ganglios linfáticos axilares. Ganglio centinela.Ganglio centinela. Linfadenectomía.Linfadenectomía.

ESTUDIO DE EXTENSIÓNESTUDIO DE EXTENSIÓNLaboratorio : Hemograma, urea, glucemia, hepatograma incluyendo GGT, LDH .

Rx de torax

Centellograma óseo :-en estadios I y II sintomáticos o con fosfatasa alcalina elevada-en estadios III y IV asintomáticos

Ecografía hepática

Ca 15-3: Se emplea solo en seguimiento.

Informe patológico del estado axilar ( pTNM).

CLASIFICACIÓN TNM. ESTADIFICACIÓNCLASIFICACIÓN TNM. ESTADIFICACIÓN

TUMOR PRIMARIO (T)TUMOR PRIMARIO (T)

TxTx No determinadoNo determinado

T0T0 Sin evidencia de tumor primario (no palpable)Sin evidencia de tumor primario (no palpable)

TisTis

Tis (CDIS)Tis (CDIS)

Tis (CLIS)Tis (CLIS)

Tis (Paget)Tis (Paget)

Carcinoma in situCarcinoma in situ

Carcinoma ductal in situCarcinoma ductal in situ

Carcinoma lobulillar in situCarcinoma lobulillar in situ

Enfermedad de Paget del pezón no asociada a masa tumoralEnfermedad de Paget del pezón no asociada a masa tumoral

T1 T1

T1micT1mic

T1aT1a

T1bT1b

T1c T1c

Tumor < 2 cm en su diámetro mayorTumor < 2 cm en su diámetro mayor

Microinvasión de ≤ 0,1 cm en su diámetro mayorMicroinvasión de ≤ 0,1 cm en su diámetro mayor

Tumor > 0,1 cm, pero no > 0,5 cm en su diámetro mayorTumor > 0,1 cm, pero no > 0,5 cm en su diámetro mayor



T2T2 Tumor > 2 cm, pero no > 5 cm en su diámetro mayorTumor > 2 cm, pero no > 5 cm en su diámetro mayor

T3T3 Tumor > 5 cm en su diámetro mayorTumor > 5 cm en su diámetro mayor

T4 T4

T4a T4a

T4bT4b

T4c T4c

T4dT4d

Tumor de cualquier tamaño con:Tumor de cualquier tamaño con:

Extensión a pared torácica, no incluye músculo pectoralExtensión a pared torácica, no incluye músculo pectoral

Edema (incluida "piel de naranja") ó ulceración de piel de mama ó lesiones satélites Edema (incluida "piel de naranja") ó ulceración de piel de mama ó lesiones satélites confinadas a la misma mamaconfinadas a la misma mama

T4a + T4bT4a + T4b

Carcinoma inflamatorioCarcinoma inflamatorio


GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES (N)GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES (N)

N0N0 Ausencia de metástasis en ganglios linfáticos regionalesAusencia de metástasis en ganglios linfáticos regionales

N1N1 Metástasis axilares homolaterales móviles palpablesMetástasis axilares homolaterales móviles palpables

N2N2

N2aN2a

N2bN2b

Metástasis a ganglios axilares homolaterales fijas o en conglomerado.Metástasis a ganglios axilares homolaterales fijas o en conglomerado.Mtts. en cadena mamaria interna clínicamente aparente con ausencia de mtts. axilares Mtts. en cadena mamaria interna clínicamente aparente con ausencia de mtts. axilares homolateraleshomolaterales

Metástasis axilares fijas entre ellas o a otras estructuras o conglomerados Metástasis axilares fijas entre ellas o a otras estructuras o conglomerados

Metástasis clínicamente aparentes a la cadena mamaria interna en ausencia de metástasis Metástasis clínicamente aparentes a la cadena mamaria interna en ausencia de metástasis axilaresaxilares

N3N3

N3aN3a

N3bN3b

N3cN3c

Metástasis a ganglios infraclaviculares homolaterales con o sin compromiso axilar o mtts. a Metástasis a ganglios infraclaviculares homolaterales con o sin compromiso axilar o mtts. a cadena mamaria interna en presencia de mtts. axilares clínicamente evidentes o mtts. a cadena mamaria interna en presencia de mtts. axilares clínicamente evidentes o mtts. a ganglios supraclaviculares homolaterales con o sin afección axilar o de la cadena mamaria ganglios supraclaviculares homolaterales con o sin afección axilar o de la cadena mamaria internainterna

Metástasis a ganglios infraclaviculares homolateralesMetástasis a ganglios infraclaviculares homolaterales

Metástasis a ganglios de la cadena mamaria interna y axilares Metástasis a ganglios de la cadena mamaria interna y axilares

Metástasis a ganglios supraclaviculares homolateralesMetástasis a ganglios supraclaviculares homolaterales

METÁSTASIS A DISTANCIA METÁSTASIS A DISTANCIA (M)(M)

MxMx No pueden ser evaluadasNo pueden ser evaluadas

M0M0 No hay metástasis a distancia No hay metástasis a distancia

M1M1 Metástasis a distanciaMetástasis a distancia

ESTADIOESTADIO

OO Ca intaductal in situ, lobulillar in situ, Enf. De PagetCa intaductal in situ, lobulillar in situ, Enf. De Paget

II Tumor de 2 cm o menos en su diámetro mayor sin compromiso ganglionar ni mtts a distancia.Tumor de 2 cm o menos en su diámetro mayor sin compromiso ganglionar ni mtts a distancia.

II AII A

II BII B

T No evidente con compromiso de ganglios linfáticos homolaterales móviles.T No evidente con compromiso de ganglios linfáticos homolaterales móviles.T ≤ 2 cm con compromiso de ganglios linfáticos homolaterales móvilesT ≤ 2 cm con compromiso de ganglios linfáticos homolaterales móvilesT > 2 cm y ≤ 5 cm sin compromiso ganglionar ni mttsT > 2 cm y ≤ 5 cm sin compromiso ganglionar ni mtts

T > 2 cm y ≤ 5 cm con compromiso de ganglios linfáticos homolaterales móviles.T > 2 cm y ≤ 5 cm con compromiso de ganglios linfáticos homolaterales móviles.

III AIII A T no evidente ó T ≤ 2 cm, ó T > 2 cm y ≤ 5 cm, ó T > 5 cm con mtts en ganglios axilares T no evidente ó T ≤ 2 cm, ó T > 2 cm y ≤ 5 cm, ó T > 5 cm con mtts en ganglios axilares homolaterales fijos entre sí ó a otras estructuras ó mtts en ganglios mamarios internos homolaterales fijos entre sí ó a otras estructuras ó mtts en ganglios mamarios internos clínicamente evidentes sin mtts en ganglios axilares.clínicamente evidentes sin mtts en ganglios axilares.

III BIII B T de cualquier tamaño con extensión a pared torácica ó a piel sin compromiso linfático, con T de cualquier tamaño con extensión a pared torácica ó a piel sin compromiso linfático, con compromiso de linfáticos axilares homolaterales móviles, ó linfáticos axilares homolaterales compromiso de linfáticos axilares homolaterales móviles, ó linfáticos axilares homolaterales fijos, ó cadena mamaria interna clínicamente evidentes sin evidencia de compromiso de fijos, ó cadena mamaria interna clínicamente evidentes sin evidencia de compromiso de linfáticos axilares homolaterales positivos.linfáticos axilares homolaterales positivos.

III CIII C Cualquier T con mtts en linfáticos axilares y de mamaria interna clínicamente evidentes, ó Cualquier T con mtts en linfáticos axilares y de mamaria interna clínicamente evidentes, ó compromiso de ganglios supraclavicularescompromiso de ganglios supraclaviculares

IVIV Metástasis a distanciaMetástasis a distancia


FACTORES PRONÓSTICOSFACTORES PRONÓSTICOS

1. FACTORES CLÍNICOS: Edad

• < 35 años más agresivo. RH(-). Invasion ganglionar. > tasa recaídas.

• Menopausia: fcia. RH (+) menos agresivo HTP

FACTORES PRONÓSTICOSFACTORES PRONÓSTICOS2. FACTORES ANATOMOPATOLOGICOS:

•Tipo Histologico:Tipo Histologico:•Mejor Pronostico: Medular, Tubular, Adenoquistico, Mejor Pronostico: Medular, Tubular, Adenoquistico, Mucinoso.Mucinoso.

•Tamaño tumoral:Tamaño tumoral:•Tamaño AP <1 cm mejor pronosticoTamaño AP <1 cm mejor pronostico

•Grado tumoral:Grado tumoral:•Evalua grado de diferenciacion, grado nuclear, indice Evalua grado de diferenciacion, grado nuclear, indice mitotico.mitotico.

•Estado de la axila: (Factor mas importante para conducta y Estado de la axila: (Factor mas importante para conducta y pronostico)pronostico)

•MTS micro o macro, invasión de capsula, cantidad de MTS micro o macro, invasión de capsula, cantidad de ganglios comprometidos.ganglios comprometidos.

FACTORES PRONOSTICOSFACTORES PRONOSTICOS

3. FACTORES HISTOMOLECULARES

Predicen el comportamiento biológico y Predicen el comportamiento biológico y respuesta a tratamiento.respuesta a tratamiento.

Receptores HormonalesReceptores Hormonales Oncogen Her-2 neuOncogen Her-2 neu Ki 67Ki 67

RECEPTORES HORMONALESRECEPTORES HORMONALES

Receptores de Estrógeno y ProgesteronaReceptores de Estrógeno y Progesterona

Ausencia: indica mal pronósticoAusencia: indica mal pronóstico

Presencia: predice buena respuesta a Presencia: predice buena respuesta a terapia endocrina.terapia endocrina.

ONCOGEN HER 2 NEUONCOGEN HER 2 NEU

Codifica una proteína de superficie. Crecimiento y proliferación celular.

Las células cancerosas poseen múltiples copias de dicho gen (amplificación genética) lo que se traduce en una sobre-expresión de la proteína HER-2/neu.

20-30% de los CA de mama sobre-expresan esta proteína.

Los tumores que presentan la sobre-expresión son: más agresivos crecimiento más rápido > recurrencia post-tratamiento mal pronóstico.

Ki 67Ki 67

Antígeno nuclear que se expresa en las células que entran Antígeno nuclear que se expresa en las células que entran al ciclo celular proporcionando una medida directa de la al ciclo celular proporcionando una medida directa de la fracción de crecimiento del tejido.fracción de crecimiento del tejido.

Detección mediante Detección mediante técnicas inmunohistoquímicastécnicas inmunohistoquímicas

Cuantas más células positivas hay, mayor es la velocidad Cuantas más células positivas hay, mayor es la velocidad con que se dividen. con que se dividen.

Importancia: permite diferenciar Luminal A de Luminal B Importancia: permite diferenciar Luminal A de Luminal B Her2-Her2-

CLASIFICACIÓN MOLECULARCLASIFICACIÓN MOLECULAR

Pruebas genéticas e inmunohistoquímicaPruebas genéticas e inmunohistoquímica Diferente historia natural y respuesta a Diferente historia natural y respuesta a

tratamiento local y sistémico.tratamiento local y sistémico.

LUMINAL A LUMINAL B (HER2 – y HER 2 +) HER 2 + NO LUMINAL BASAL LIKE

CLASIFICACIÓN MOLECULARCLASIFICACIÓN MOLECULARLUMINAL A: RE + y/o RP+

HER2-

Ki bajo (<14%)

LUMINAL B: HER2 –: RE+ y/o RP+HER2 –Ki-67 alto

HER 2 +: RE+ y/o RP+Ki-67 ausenteHER2 sobre expresión o amplificación

HER 2+ NO LUMINAL: HER2 sobreexpresión o amplificaciónRE- y RP-

BASAL LIKE: “Triple Negativo”RE- RP- HER-

TRATAMIENTOTRATAMIENTOCONTROL LOCAL DE LA ENFERMEDAD:CONTROL LOCAL DE LA ENFERMEDAD:

Cirugía

Radioterapia

CONTROL SISTEMICOCONTROL SISTEMICO

Hormonoterapia

Quimioterapia

Terapia molecular

Equipo multidisciplinario: mastología, ginecología,

cirugía, imágenes, radioterapia, oncología,

anatomía patológica, cirugía plástica.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Cirugía conservadora

Mastectomía

Linfadenectomía axilar

Ganglio Centinela

CIRUGÍA CONSERVADORA

TUMORECTOMIA:Extirpación del tumor de la mama junto

con un margen de tejido sano alrededor del mismo.

CUADRANTECTOMIA:Extirpación del cuadrante que ocupa la

lesión.


Criterios de Inclusión

Estadios 0, I, II Estadios III con neodyuvancia Relación vol. mamario/vol. tumoral adecuado Márgenes Qx histológicamente (-) en la Bx Posibilidad de estricto control (relativo) Mama favorable para seguimiento clínico y Mx

(relativo)

CIRUGÍA CONSERVADORA Criterios de Exclusión (NCCN 1/2003):

a) Absolutas:

RTP previa de la mama ó de la pared torácica Multicentricidad Presencia de microcalcificaciones difusas de

características atípicas 1º y 2º trimestre de embarazo Retumorectomía con márgenes (+) extensos Enfermedad de Paget con tumor periférico


Criterios de Exclusión (NCCN 1/2003):

b) Relativas:

Enf. multifocal que requiere 2 incisiones Qx Enf. Tej. conectivo (especialmente esclerodermia) Tumor > 5 cm

MASTECTOMÍA

MASTECTOMIA SIMPLE

Escisión de la glándula mamaria con la piel que la recubre y el CAP

Incisión transversa de Stewart Se extirpa la aponeurosis del pectoral mayor

MASTECTOMÍA

MASTECTOMIA RADICAL O Halsted: Mastectomía Extirpación de ambos músculos pectorales Linfadenectomía axilar Ha quedado obsoleta y ya no se utiliza

MASTECTOMÍA

MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA

Exéresis de glánd. mamaria + tej. linfograso axilar Se respeta el músc. pectoral mayor. Abordaje de la axila después de liberar la

glándula de la pared torácica

LINFADENECTOMÍA AXILAR

Extirpación del tej. linfograso de la axila La disección debe respetar:

Ramas nerviosas de músc. Pectorales Ramas nerviosas de músc. Serrato (N. torácico largo de

Bell) lesión: "escápula alada" Paquete vásculo-nervioso del dorsal ancho (N. tóraco-

dorsal) lesión menos invalidante

(*) Lesión del plexo braquial infrecuente; por posición de la paciente en la mesa de quirófano.

LINFADENECTOMÍA AXILAR Papel Dx: presencia y N° de N (+)

Papel Terapéutico: muy discutible, especialm. en N (-)

Importancia de la Técnica del Ganglio Centinela

Complicaciones: Linfedema del brazo (25%) Dolor post-Qx (50%) Limitación de la movilidad del hombro (40%)

GANGLIO CENTINELA El o los ganglios del territorio linfático al que drena inicialmente el

tumor primario y el cual tiene mayor probabilidad de albergar MTS.

Constituye una muestra pequeña y representativa.

GC (-) No VAX. Menor morbilidad GC (+) VAX

GANGLIO CENTINELA

Ganglios que deben ser extirpados:Ganglios que deben ser extirpados:

Gl. Teñido de azulGl. Teñido de azul Emision radioactiva 2 a 3 veces mayor que la Emision radioactiva 2 a 3 veces mayor que la

basal (99mTc)basal (99mTc) Gl no teñido con conducto aferente teñidoGl no teñido con conducto aferente teñido Gl que se palpe durante la cirugiaGl que se palpe durante la cirugia

GANGLIO CENTINELA

Indicaciones:Indicaciones: T1-2 N0 M0 (Tumor <5 cm)T1-2 N0 M0 (Tumor <5 cm) Algunos expertos Tumor <3 cmAlgunos expertos Tumor <3 cm

Contraindicaciones:Contraindicaciones: N1N1 EmbarazoEmbarazo Antec. AnafilaxiaAntec. Anafilaxia Cirugia axilar previaCirugia axilar previa RT previaRT previa RelativasRelativas MulticentricidadMulticentricidad

GANGLIO CENTINELA

Tecnica QuirurgicaTecnica Quirurgica

Colorantes: Azul patente o Azul Isosulfan Dosis: 3-5 cc, Concentración: 1 al 3 %. Sitios de inyección: peritumoral o subareolar. Tiempo de inyección: 8 a 15 min. antes de la

cirugía axilar

GANGLIO CENTINELA: SITUACIONES ESPECIALES

Carcinoma in Situ: cuando exista sospecha de microinvasión, lesiones >3 cm o que sea palpable o cuando se va a realizar una mastectomía.

Mastectomía profiláctica por cáncer familiar: Se recomienda la realización de BGC.

Neoadyuvancia: Solo se podría realizar dentro de protocolos de investigación y antes de realizar el tratamiento de neoadyuvancia

Lesiones no palpables: En lesiones con histología confirmada de malignidad o ante lesiones altamente sugestivas de malignidad (BIRADS 5).

ST. GALLEN 2011ST. GALLEN 2011

AXILA CLÍNICAMENTE (-): GC Y VAX

No está indicado completar VAx cuando el GC muestra:- Céls. tumorales en el seno marginal y en el cuerpo del

ganglio

- Micrometástasis < 0,2 mm en 1 solo GC, en Cx conservadora

- Metástasis de 0,2 mm a 2 mm en 1 solo GC, en Cx conservadora

ST. GALLEN 2011ST. GALLEN 2011

AXILA CLÍNICAMENTE (-): GC Y VAX

Si está indicado completar VAx cuando:

- Se realiza Mastectomia

- No recibira RT

- 2 o mas GC +

- Recibio Neoadyuvancia

RADIOTERAPIA (RTP)RADIOTERAPIA (RTP)- Objetivo: reducir el riesgo de recidiva local y contribuir a aumentar las

posibilidades de curación.

- Deben irradiarse:

- todas las pacientes con tratamiento conservador

- Post mastectomía:

- Tumores >5 cm

- >4 ganglios comprometidos

- Compromiso piel o pectoral.

- Radiac. Ionizantes radicales libres roturas en enlaces en moléculas biológicas (+ sensible: DNA)

- Contraindicado en colagenopatías por toxicidad cutánea.

- No simultáneo con QT ya que exacerban la toxicidad a nivel cutáneo.

RADIOTERAPIA (RTP)RADIOTERAPIA (RTP)

Post-cirugía Conservadora:

• Inicio:• Pacientes sin QTP 6 sem post-cirugía• Pacientes con QMT 16 sem post-cirugía

• Reduce la tasa de recidivas locales• Irradiacion en todo el volumen mamario• El Boost o sobredosis en el lecho de la tumorectomía

RADIOTERAPIA (RTP)RADIOTERAPIA (RTP)

Post-mastectomías:

• Por riesgo de recurrencia

• Según recomendaciones del metaanálisis del Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG 2000):

≥ 4 ganglios axilares (+) T > 5 cm Ø Invasión de la fascia pectoral ó piel

TRATAMIENTO SISTEMICOTRATAMIENTO SISTEMICO

Objetivo: reducir el riesgo de recaída a distancia que se produce a partir del crecimiento de micro-metástasis diseminadas antes del diagnóstico.

Quimioterapia Hormonoterapia Terapia Molecular.

TRATAMIENTO SUBTIPO MOLECULARTRATAMIENTO SUBTIPO MOLECULAR

SubtipoSubtipo TratamientoTratamiento

Luminal ALuminal A HormonalHormonal

Luminal B HER2 -Luminal B HER2 - Hormonal + QTHormonal + QT

Luminal B HER2 +Luminal B HER2 + Hormonal + QT + Anti HER2Hormonal + QT + Anti HER2

HER2 + no luminalHER2 + no luminal QT + Anti HER2QT + Anti HER2

Triple NegativoTriple Negativo QTQT

QUIMIOTERAPIA (QTP)QUIMIOTERAPIA (QTP)

Fármacos que impiden la reproducción de las células cancerosas

Tratamiento adyuvante : luego del tratamiento del tumor primario. Conseguir erradicación completa de la enf. residual ó las posibles micro-mtts

Tratamiento neoadyuvante : previo al tratamiento quirúrgico y/o radiante del tumor primario. Reducir masa irresecable hasta nivel fácilmente operable.

CRITERIOS PARA INCLUIR QTCRITERIOS PARA INCLUIR QT

Alto grado histológicoAlto grado histológico Ki 67 AltoKi 67 Alto Receptores Hormonales bajosReceptores Hormonales bajos HER2 +HER2 + Triple NegativoTriple Negativo

QT SEGUN SUBTIPO MOLECULARQT SEGUN SUBTIPO MOLECULAR

Luminal A: menos respondedor a QTLuminal A: menos respondedor a QT

Luminal B: Antraciclinas + TaxanosLuminal B: Antraciclinas + Taxanos

Her 2+: Antraciclinas + TaxanosHer 2+: Antraciclinas + Taxanos

Triple Negativo: Antraciclinas + Taxanos + Triple Negativo: Antraciclinas + Taxanos + ciclofosfamida ciclofosfamida


La poli-QTP es superior a la mono-QTP.

N° ciclos: alrededor de 6 para CMF ó 4 para FAC ó AC.

Debe comenzarse dentro del mes de realizada la cirugía.

Se puede utilizar con RTP siempre que no se utilicen taxanos (toxicidad cardíaca y pulmonar).

Se deben respetar estrictamente tiempo y dosis (6 ciclos cada 21 días de consolidación)


Mecanismos de acción: Inhibición de la síntesis ó alteración de proteínas y

ácidos nucleicos muerte celular aguda y por necrosis

Algunos fármacos estímulo genético inicio del mecanismo de apoptosis en las células neoplásicas


Evaluación de la respuesta:

(*) Criterios de la UICC (Union for International Cancer Control):

Remisión Completa (RC) completa desaparición de los signos clínicos de la enfermedad

Remisión Parcial (RP) reducción del 50% en las lesiones medibles durante un mes

Enfermedad Estable (EE) si el tumor que estamos tratando no experimenta variación

Enfermedad progresiva (EP) si continúa creciendo

HORMONOTERAPIA HORMONOTERAPIA

Tumores que expresan receptores hormonales: RE Y RP

Tipos:

Antiestrógenos

Inhibidores de la Aromatasa

Supresion Función Ovarica

HORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

PREMENOPAUSIAPREMENOPAUSIA

Tamoxifeno solo

SFO + Tamoxifeno

Si Tamoxifeno esta contraindicado SFO solo o asoc a IA

POSTMENOPAUSIAPOSTMENOPAUSIA No hay consenso si todas deberían recibir un IA Es mas aceptado que reciban IA ante N (+) Duración 5 años Se puede considerar sustituir por Tamoxifeno en pacientes con

intolerancia a IA.

HORMONOTERAPIA (HTP)HORMONOTERAPIA (HTP)

Antiestrógenos:

a) Moduladores Selectivos del Receptor de E (SERM): Tamoxifeno, Raloxifeno

b) Antiestrógenos puros (Fulvestrant)


TAMOXIFENO 20 mg/día, hasta una duración máxima de 5 años

Antagonista del E2 en glándula mamaria y agonista en endometrio y matriz ósea


TAMOXIFENO Beneficios:

- Respuesta del 75% en pacientes con RE y RP (+) - riesgo de recurrencia en 25%- mortalidad 17%- Ca contralateral en 50%

Efectos secundarios:- Cáncer de endometrio- Fenómenos tromboembólicos- Sofocos- Náuseas


INHIBIDORES DE LA AROMATASA

Anastrozol, letrozol y exemestano

Eficaces con Tamoxifeno en pac. post-menopáusicas con tumores con RE/RP (+) en estadios precoces

Mecanismo de acción:- Supresión función ovárica en pacientes pre-menopáusicas

- Bloqueo selectivo de la conversión de A suprarrenales en E en las pacientes post-menopáusicas.


SUPRESIÓN DE LA FUNCIÓN OVARICA

Se emplea agonistas de la LH-RH

Mejora la evolución de las pacientes < 50 años ( riesgo de recaída 25%; y de muerte 24%)

Mecanismo de acción: retroalimentación (-) generada por el estímulo continuo de los factores de estimulación; cuyo resultado final es el cese de la función ovárica

Goserelin: Zoladex® 3,6 mg, vía SC c/28 días

INMUNOTERAPIA (ITP)INMUNOTERAPIA (ITP)

• Administración de inmunomoduladores inespecíficos ó específicos que actúan sobre las células tumorales

• Específico Ac monoclonales anti-HER-2/neu (Trastuzumab)

INMUNOTERAPIA (ITP)INMUNOTERAPIA (ITP)

TRASTUZUMAB (Herceptin®):

•Ac monoclonal humanizado dirigido al receptor del complejo de membrana HER-2 (en las céls. tumorales que lo sobreexpresan).

•Bloquea crecimiento tumoral

•Duración: 1 año

Muchas GraciasMuchas Gracias

mi cancer infiltrante de mama 1a parte

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