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Dr. Leonardo Gilardi Dra. Inés Morend

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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Cli-33

Cervicalgia y Lumbalgia

Dr. Darío Mata

Año 2014 - Revisión: 1

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Primera Parte: Cervicalgia

Introducción

Se considera cervicalgia a la presencia de dolor ubicado en la zona de la columna cervical, que puede irradiarse a los brazos, convirtiéndose en cervicobraquialgia. El dolor se origina en la columna cervical (primario) o puede ser referido desde otras partes del cuerpo (secundario). Como en el dolor de cualquier otra localización, el origen anatómico puede ser miofascial, ligamentoso, óseo, neurológico, cutáneo o visceral. La causa puede ser compresión de estructuras neurológicas; procesos inflamatorios, neoplásicos, infecciosos o degenerativos; o disrupción traumática de los tejidos. A su vez se clasifica como difuso o localizado, causado por enfermedades locales o generales (tabla 1)

Tabla 1. – Causas de CervicalgiaEnfermedades Reumatológicas Locales Enfermedades reumatológicas generales

Síndrome cervical Artritis reumatoidea del adultoSíndrome cervicoencefálico Artritis reumatoidea juvenilSíndrome cervicobraquial Espondilitis anquilosante

Artritis psoriáticaEnfermedades Traumatológicas Síndrome de Reiter

Desórdenes postulares Artritis enteropáticaTortícolis congénita Osteoartrosis

Protrusión discal Hiperostosis esquelética idiopática difusaDiscitis séptica Enfermedades por depósito de cristalesOsteomielitis Artritis séptica

Tumores óseos primarios o metástasis Polimialgia reumáticaTraumatismos Polimiositis

Luxación de clavícula FibromialgiaHombro inestable Otros: Paget óseo, osteoporosis, osteonecrosis

Epidemiologia

Aunque la lumbalgia es la afección más prevalente de la columna, el dolor cervical también es visto con frecuencia por los médicos de atención primaria. Las raíces nerviosas cervicales C5, C6 y C7 son las que se ven comprometidas con mayor frecuencia; su afectación produce signos y síntomas característicos en las extremidades superiores. La prevalencia del cervicalgia no traumática es de cerca del 10%; el 80% de la población en algún momento de su vida ha experimentado dolor cervical.



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Revisión: 1 – Año 2014

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Diagnóstico

Anamnesis

La cervicalgia, al ser una causa frecuente de consulta médica, debe ser estudiada con una anamnesis cuidadosa y examen físico general (importante para descartar dolor referido) y local. Con la información obtenida se plantea un diagnóstico y se indica tratamiento médico en más del 95% de los consultantes. Se hace énfasis en esta acción, porque si las patologías leves son estudiadas con profusión de exámenes (en especial imágenes), los gastos derivados mermarían el presupuesto de las enfermedades moderadas y graves.

El examinador debe investigar el comienzo, la duración y la relación de los síntomas con traumatismos y actividades. Debe determinarse la localización exacta y las características específicas del dolor, incluyendo su gravedad, si es constante o intermitente, cómo se modifica con las actividades y la posición del cuerpo y una descripción subjetiva por parte del paciente (dolor quemante, lacerante, sordo, etc.)

Se pregunta específicamente sobre cualquier síntoma asociado (atrapamiento, debilidad, cambios en la coordinación y en la función intestinal y vesical). Se recoge información sobre síntomas sistémicos, dolor en otras zonas del organismo y enfermedades concomitantes. La historia clínica se completa con la obtención de información sobre el estilo de vida del paciente, consumo de tabaco, alcohol o drogas, situación familiar, actividad laboral y la posibilidad de ganancia secundaria asociada a la lesión.

Exploración Física

Se realiza el examen musculoesquelético para evaluar el dolor cervical. Como cualquier exploración física, se inicia con la inspección y la palpación. Se exploran los pares craneales. Después el examinador determina el rango de movimientos (RM) del cuello y las extremidades y procede a la valoración de la sensibilidad, la comprobación de la fuerza muscular y la búsqueda de reflejos normales y anormales. Inspección: el examinador observa en primer lugar la marcha del paciente. Esto puede hacerse cuando el enfermo entra en la sala. Si se aprecia un patrón de marcha anormal, se requiere una observación adicional con el paciente desnudo. Se consigna y describe cualquier anomalía. El siguiente paso es buscar lesiones cutáneas describiendo sus



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características y distribución. El médico debe apreciar cualquier atrofia muscular y la presencia de fasciculaciones y, si cualquiera de ellas o las dos están presentes, describir su localización exacta y los músculos afectados. Finalmente, se valoran características faciales inusuales, la posición de la cabeza, movimientos involuntarios y deformidades del cuello o del resto del cuerpo. Se observan los ojos del paciente buscando especialmente caída de los párpados, contracción pupilar anormal o asimetrías faciales.

Palpación: la palpación permite buscar puntos dolorosos. Si éstos existen, se registra su localización exacta y la cantidad de presión necesaria para provocar el dolor. Se observa además la respuesta no verbal del paciente a la palpación, como gestos de retirada o muecas dolorosas.

Exploración de la sensibilidad: el objetivo de la exploración sensitiva inicial es apreciar si la sensibilidad está alterada de alguna forma. El examinador determina la capacidad del paciente para apreciar estímulos dolorosos y táctiles y cambios de temperatura.

Rango de Movimiento: se puede valorar de forma rápida y simple; el explorador aprecia si el movimiento es suave e indoloro. Debe registrarse la limitación del movimiento o la aparición de dolor en cualquier dirección. Se descartará cualquier limitación de la movilidad pasiva de las extremidades pues esto puede afectar a la capacidad del paciente para colaborar en las exploraciones posteriores.

Evaluación de la fuerza: se lleva a cabo aplicando resistencia manual a los movimientos (figura 2). Al aplicar resistencia, se comprueba si existe afectación unilateral o bilateral y se compara con el lado opuesto. La gradación numérica que se propone en la mayoría de textos generales tiene un valor limitado en la práctica clínica, pues esta clasificación se desarrolló para su uso en pacientes con poliomielitis donde la debilidad suele ser mucho más acusada. Ocasionalmente se aprecia una obvia disminución de fuerza que puede ser fácilmente identificada y graduada, pero, con frecuencia, sólo existe una debilidad muy sutil. Si se utiliza esta clasificación numérica, la mayoría de debilidades musculares en la extremidad superior provocadas por enfermedad discal cervical serían de grado 4. Por este motivo se necesita una descripción más detallada.



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Figura 2. Valoración manual de los músculos flexores del codo.

Tabla 2. Escala numérica de la fuerzaGrado Definición

0 Ausencia de contracción1 Contracción muscular

2 Movimiento en ausencia de gravedad3 Movimiento contra gravedad

4 Movimiento contra resistencia5 Normal

Además de la presencia o ausencia de debilidad, deben anotarse sus características: 1. ¿Está presente la pérdida de fuerza a través de todo el arco de movimiento? 2. ¿Existe un punto donde la respuesta del paciente cesa de forma abrupta? 3. ¿Hay resistencia al movimiento pasivo y, si es así, qué patrón sigue? 4. ¿Es el movimiento en sacudidas e intermitente o es suave?



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Inicialmente deben comprobarse todos los grupos musculares de la extremidad superior incluyendo los músculos responsables de la elevación, abducción, flexión, extensión y rotación del hombro; la flexión, extensión, supinación y pronación del codo; la flexión, extensión y desviación radial y cubital de la muñeca; y, finalmente, todos los movimientos digitales. Si se detecta pérdida de fuerza, se prueban los músculos individualmente para determinar de la forma más precisa posible la localización y extensión del déficit. Si se presume afectación de las extremidades inferiores, los músculos se exploran de forma similar.

Reflejos: la comprobación de los reflejos incluye los reflejos tendinosos profundos y la búsqueda de reflejos anormales. Los reflejos tendinosos profundos se examinan poniendo el músculo y su tendón bajo una ligera tensión y golpeando el tendón con un martillo de reflejos (figura 3). Esto provoca un estiramiento ligero, pero súbito, en el tendón, con una contracción muscular refleja. Los reflejos a examinar son los del codo (bíceps y tríceps), muñeca (braquiorradial), rodilla (cuádriceps) y tobillo (gastrocnemio), buscando además la presencia de clonus.

Figura 3. El reflejo del tríceps se explora flexionando el codo, elongando de modo leve el músculo tríceps y percutiendo el tendón inmediatamente proximal a su inserción en el olecranon.



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Los reflejos anormales de interés específico son el signo de Babinski, el signo de Hoffman y el reflejo radial invertido (ver tabla). El signo de Babinski es la presencia de dorsiflexión del hallux cuando se estimula la planta del pie (figura 4). El signo de Hoffman es positivo cuando se produce un movimiento rápido del pulgar en flexión y aducción al flexionar la falange distal del tercer dedo (figura 5). El reflejo radial invertido consiste en la flexión de la muñeca al explorar el reflejo braquiorradial (figura 6). Otros signos y tests adicionales de interés en la evaluación de pacientes con dolor cervical son el signo de abducción del brazo, el test de Spurling, la respuesta a la compresión axial, el signo de escape del dedo y el signo de Lhermitte..

Figura 4. Signo de Babinski, que se explora estimulando el borde lateral del pie en su superficie plantar. La respuesta negativa consiste en la flexión de los dedos. La respuesta positiva, como se muestra en la figura, es la

extensión del dedo gordo y la separación de los dedos menores.

Figura 5. Signo de Hoffman, que se desencadena al flexionar la falange distal del dedo medio. Una respuesta negativa, como la visible en la figura, es la inmovilidad del pulgar. La respuesta positiva es la flexión del pulgar a

nivel de la articulación interfalángica.



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Figura 6. El reflejo radial invertido se provoca al percutir sobre el tendón del braquiorradial inmediatamente proximal a la apófisis estiloides del radio. Una respuesta positiva, como la que se muestra aquí, es la flexión de los

dedos y la muñeca. La respuesta negativa consiste en la dorsiflexión de la muñeca.

Tabla 3.- Reflejos Patológicos

Reflejo Significado

Babinski Lesiones de la neurona motora superior

Hoffman Lesión de la neurona motora superior, puede estar presente en individuos normales

Radial invertido Mielopatía cervical

Tabla 4.- Signos Físicos

Signo Significado

Abducción del brazo Compresión de la raíz nerviosa cervical

Test de Spurling Compresión de la raíz nerviosa cervical

Signo de escape del dedo Mielopatía cervical

Signo de Lhermitte Mielopatía cervical, puede ser positivo en la esclerosis múltiple



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El signo de abducción del brazo consiste en el alivio del dolor de la extremidad superior al abducir el brazo y flexionar el codo, al llevar la mano de la extremidad afectada a la parte superior de la cabeza (figura 7). El test es positivo si el paciente se encuentra más cómodo en esta posición y el dolor se alivia parcial o completamente.

Figura 7. El signo de abducción del brazo es positivo si el dolor se alivia con la extremidad superior en esta posición.

Un test de Spurling positivo consiste en la reproducción del dolor en la extremidad superior al extender el cuello rotando la barbilla hacia la extremidad afecta (figura 8). El test de compresión axial reproduce el dolor cuando se aplica presión sobre la cabeza; alternativamente, se produce un alivio de los síntomas cuando se aplica tracción bajo la barbilla y la región occipital (figura 9). El signo del escape del dedo se lleva a cabo pidiendo al paciente que mantenga sus dedos en extensión; la prueba es positiva si el anular y el meñique se flexionan y abducen gradualmente (figura 10). Por último, se comprueba la capacidad del paciente para abrir y cerrar sus manos con rapidez.



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Figura 8. El signo de Spurling se explora extendiendo el cuello del paciente y rotando su cabeza hacia el lado del dolor. El test es positivo si el dolor se exacerba en esta posición.

Figura 9A. El test de la compresión axial se realiza presionando sobre la parte superior de la cabeza del paciente con el cuello en una posición neutral. Este test es positivo si se exacerba el dolor.



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Figura 9B. El examinador aplica tracción colocando sus manos bajo la barbilla y la región occipital. El test es positivo cuando esto disminuye el dolor del paciente.

Figura 10. El test de flexión del dedo se realiza pidiendo al paciente que extienda su dedo. Es positivo, como se muestra aquí, si el paciente no puede mantener todos sus dedos en extensión y el anular y meñique se abducen.



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Figura 11. El signo de Lhermitte es positivo si el paciente refiere una sensación como de descarga eléctrica en las extremidades inferiores con la flexión máxima del cuello.

Distribución del Dolor

La localización exacta del dolor del paciente y, si están presentes, de las parestesias y sensaciones de pérdida de fuerza, no sólo ayudan a dirigir la exploración física, sino que además proporcionan una indicación acerca del origen anatómico del dolor. Los patrones y hallazgos físicos de la compresión de un nervio concreto se recogen en la tabla adjunta. Además, ciertas características del dolor (inicio, duración, magnitud) ayudan a definir la patología subyacente.

Tabla 5. – Distribución del Dolor

Raíz Nerviosa

Nivel Discal

Dolor y Pérdida de Sensibilidad Debilidad

Disminución de Reflejos

Osteotendinosos

C1 Región occipital



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C2 Región occipital

C3 C2-3

Parte superior de la nuca y alrededor de las orejas

y región mastoidea

C4 C3-4

Zona inferior de la nuca y hasta la cara superior del

hombro

C5 C4-5Cara lateral del cuello y alrededor del hombro Deltoides

C6 C5-6Cara lateral del brazo

hasta el pulgar y el índice Bíceps Bicipital y braquiorradial

C7 C6-7Centro del antebrazo hacia el dedo corazón Tríceps Tricipital

C8 C7-8

Zona interna del antebrazo hacia los

dedos anular y meñique

Musculatura intrínseca de la

mano

El dolor de comienzo brusco y no relacionado con un traumatismo grave tiene con frecuencia su causa en patologías del disco intervertebral. La herniación de un disco intervertebral está en general, pero no siempre, asociada con dolor radicular, que es el dolor en la distribución de una raíz nerviosa. La protrusión posterolateral de un disco produce la compresión del nervio cuyo número se corresponde con el del disco que está por debajo. Por ejemplo, una protrusión a nivel del espacio C5-C6 implica a la raíz C6. La localización más frecuente de una protrusión discal es C5-C6, seguida de cerca por C6-C7, y después por C4-C5. Puede haber protrusiones de los discos C2-C3 y C7-T1 pero son infrecuentes. Aunque las protrusiones discales C3-C4 no son comunes, cuando ocurren provocan la compresión de la cuarta raíz, y la distribución del dolor es hacia la cara superior del hombro y no más distal.

La patología degenerativa del disco sin protrusión que causa dolor cervical puede provocar además dolor radicular, en general de comienzo gradual y de distribución que no se localiza tan fácilmente. La determinación de la localización exacta de la compresión



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radicular puede requerir estudios por imágenes, en especial si el patrón del dolor es atípico.

La duración y la persistencia del dolor diferencian las condiciones agudas y crónicas. El dolor de larga duración cuya gravedad aumenta de forma gradual y cuyas características se mantienen constantes es característico de un proceso degenerativo. Sin embargo, el dolor de comienzo súbito inicialmente grave y que remite de modo parcial en las semanas siguientes es típico de una protrusión discal. El dolor de inicio gradual pero progresivo, que es constante, no se alivia con el reposo y empeora especialmente por la noche es típico de un proceso neoplásico, que en el cuello suele ser de origen metastásico. El color constante, intolerable y que no cede sugiere la posibilidad de un proceso infeccioso.

Los pacientes describen el dolor radicular como una descarga o desgarramiento que comienza en el cuello y se extiende hacia la extremidad superior. El dolor empeora al extender el cuello, al reducir el tamaño del agujero de conjunción (figura 8). La elevación de la extremidad superior afecta puede aliviar el dolor (figura 7). Esto se consigue alcanzando el lado opuesto de la cabeza con la mano, lo que reduce la tensión de la raíz nerviosa.

El hormigueo y una sensación de debilidad pueden acompañar al dolor; si éste es de origen cervical, puede esperarse que estas manifestaciones se localicen en la distribución de la raíz nerviosa afectada (figura 12). El atrapamiento de nervios periféricos de la extremidad superior puede simular patología cervical.

Figura 12. Distribución de los dermatomas de las raíces nerviosas cervicales.



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Ciertos síntomas acompañantes (falta de coordinación, torpeza para la marcha o el uso de las extremidades superiores, alteraciones en el control de esfínteres) deberían alertar al médico sobre la posibilidad de afectación de la médula espinal cervical por compresión extrínseca o enfermedad neurológica intrínseca.

Por último, se investigan síntomas sistémicos (tos, disnea, fatiga, pérdida de peso, dolor y disfunción en otras áreas). Las condiciones generales que pueden simular dolor cervical primario incluyen tumores o infecciones apicales pulmonares, procesos que irritan el diafragma, enfermedad coronaria y artritis inflamatorias, como la artritis reumatoidea. En la mayoría de estas situaciones, el dolor del cuello es sólo uno entre un conjunto de síntomas.

¿Cuál es el Diagnóstico?

Las principales causas de dolor cervical son de:- Origen mecánico: Los síntomas se originan esencialmente de alteraciones producidos por malas posturas que implica posiciones forzadas durante tiempos prolongados. Estas posiciones extremas producen fatiga muscular, espasmo y dolor. Cuando se mantienen en el tiempo aparecen cambios estructurales en los discos intervertebrales, ligamentos y articulaciones.- Origen degenerativo: los cambios degenerativos pueden ser resultado de las alteraciones mecánicas perpetuadas en el tiempo o bien ser parte de un problema osteoarticular global como en la osteoartritis. El dolor cervical de origen postural o degenerativo es el más común de la práctica clínica- Origen inflamatorio: los síntomas pueden ser causados por enfermedades reumatológicas (tabla 1). El dolor característicamente ocurre en reposo y puede ser incapacitante:

En la artritis reumatoidea, el compromiso es cervical superior, por afección de articulaciones sinoviales (occipital-C1-C2). La sinovitis destructiva produce laxitud de los ligamentos y erosiones, con inestabilidad y subluxación cervical.

En las espondiloartritis, el compromiso cervical es más tardío y ocasiona limitación y cifosis progresiva. Suelen comenzar los síntomas con rigidez matinal.

En las osteoartritis por pirofosfato de calcio, los depósitos pueden acumularse en forma de masa alrededor de la odontoides y comprimir posteriormente la médula espinal

La hiperostosis esquelética idiopática (DISH) se caracteriza por osificación del ligamento longitudinal anterior y posterior; produce gran limitación de la movilidad espinal. La DISH suele presentarse en pacientes diabéticos.



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- Origen infeccioso: estos procesos pueden comprometer los cuerpos vertebrales, los discos, el espacio epidural, la duramadre y la médula espinal. La forma más común es la discitis con osteomieltitis asociada o sin ella. También puede haber compromiso primario de los cuerpos vertebrales por tuberculosis, Staphylococcus aureus, Brucella spp y Blastomyces. El herpes zóster provoca infección del ganglio de la raíz dorsal (figura 13); aparece en adultos y puede afectar cualquier nervio periférico. Se caracteriza por dolor grave en la distribución del nervio afectado que generalmente precede a la erupción, por lo que puede confundirse fácilmente con una radiculopatía cervical.

Figura 13. Erupción eritemato-vesicular con costras de rápida aparición localizada en la nuca de una paciente de 72 años con dolor radicular causado por herpes zóster.

- Origen infiltrativo: en este grupo se encuentran el cáncer metastásico, el osteoma osteoide y los tumores de médula espinal.

Cuando el dolor cervical se irradia a los miembros superiores, se describe una cervicobraquialgia. En este caso, el dolor radicular es la expresión del efecto compresivo de un disco degenerado que puede protruir, de los osteofitos, o de ambos sobre las raíces nerviosas. Se suele acompañar con disestesias, hiporreflexia y disminución de la fuerza. Cuando la compresión alcanza la médula, el cuadro clínico se caracteriza por alteraciones de tipo central con reflejos patológicos (clonus) y compromiso de esfínteres. Existen signos de alarma que son útiles en presencia de dolor cervical.

Tabla 6.- Signos de alarma en cervicalgiaFiebreCompromiso del estado general



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Pérdida de pesoEdad mayor de 50 añosEspasticidad de miembros inferioresPerdida de la función intestinal o vesicalDolor intenso y refractario al tratamientoDolor irradiado a miembros superioresDolor nocturno tardíoCrónica o recidivante.

Tratamiento

La elección de una terapia farmacológica se hará de acuerdo a la intensidad del dolor, desde paracetamol o clonixilato de lisina a tramadol. Si el movimiento acentúa el dolor, se indica además collar cervical semirrígido. Se utilizan con frecuencia los antiinflamatorios no esteroides (AINE) por su efecto analgésico, si bien no hay evidencia médica que fundamente su uso. Se indica precaución al indicarlos en sujetos con hipertensión, disfunción renal, insuficiencia cardiaca y diabetes. Si son necesarios en adultos mayores, se emplean las dosis mínimas terapéuticas.

Los relajantes musculares tienen, además, efecto tranquilizante y ayudan en el sueño no reparador. El paracetamol, los AINE, los opioides, los antidepresivos tricíclicos, los relajantes musculares y los anticonvulsivantes, se siguen utilizando a pesar de no existir evidencia en los estudios clínicos controlados.

La mayoría de los consensos concluyen que la terapia activa (ejercicios) es superior a la terapia pasiva (ultrasonido, manipulación, masajes, calor, laser y estimulación eléctrica [TENS]). Los estudios controlados tampoco demostraron eficacia de la terapia electromagnética, tracción, collar o inyección de glucocorticoides en puntos gatillo. Sin embargo es importante mencionar que, si bien no alteran globalmente la historia natural de la enfermedad, estas intervenciones pueden producir mejoría en pacientes seleccionados. En conclusión, los programas de ejercicios tienen gran vigencia y ofrecen beneficio en la práctica diaria.

La mayoría de los pacientes con cervicalgia mecánica mejorarán en 2 a 3 semanas. El tratamiento debe incluir modificación de la postura (sobre todo al dormir) y ejercicios en casa (reeducación muscular y medidas higiénicas de la columna). Cuando a pesar de estos tratamientos persiste el dolor, se puede realizar rehabilitación. No se recomienda la realización de tracción cervical como tratamiento.



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Medidas higiénicas de la columnao Posturales

Acostado boca arriba: colocar una almohada pequeña en cabeza sin abarcar hombros y una almohada pequeña bajo las rodillas para mantener una flexión de 15 grados.

Acostado de lado: colocar una almohada grande entre cuello y hombro y una almohada entre las rodillas.

Acostado boca abajo: colocar una almohada bajo la cintura y una pequeña bajo los tobillos; la cabeza se rota del lado que se desee.

Sentado: utilizar de preferencia una silla con respaldo recto con flexión de cadera a 90 grados y de rodillas a 90 grados.

De pie: se recomienda semiflexionar una rodilla (posición de descanso del soldado) o apoyarla en un banquito de unos 20 centímetros de altura. Asimismo, se deberá alternar la semiflexión de la rodilla con ambas piernas.

Adoptar las posiciones a las actividades diarias y laborales.o Manejo de Cargas

Al recoger objetos del piso, pesen o no, deberá agacharse con las rodillas flexionadas y cargar el objeto pegado al cuerpo.

Al cargar un objeto, se deberá intercambiar el peso en cada brazo. Al cargar dos objetos se deberá realizar simétricamente para nivelar la

carga. Para cargar objetos muy pesados se deberá auxiliar con carritos,

ganchos y montacargas. Para empujar o jalar objetos, se deberá colocar una pierna adelante,

flexionando la rodilla al realizar el movimiento.

Para el alivio del dolor moderado se recomiendan tratamientos breves con paracetamol y AINE, a los que se pueden añadir opioides menores si el dolor es grave. Cuando el dolor interfiere con el descanso nocturno, se puede prescribir un antidepresivo tricíclico y un relajante muscular nocturno o dosis muy bajas durante el día si hay contractura muscular.

El collar cervical no debería ser utilizado más de 3 h al día, sólo si existe un dolor muy importante y por no más de 1 a 2 semanas. Se puede retirar mientras el cuello no soporte el peso de la cabeza. No retirar durante el sueño, cuando la relajación es máxima y existe más riesgo de movilidad incontrolada.

La cirugía no se recomienda en ausencia de síntomas de radiculopatía o mielopatía. Ante una radiculopatía se comienza un tratamiento conservador (analgésicos orales); si el dolor es importante, se pueden añadir dosis bajas de prednisona. Cuando el dolor está



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controlado, se puede iniciar rehabilitación. Cuando pese a la terapia persiste el dolor, pero sin empeoramiento neurológico, se pueden administrar esteroides por vía epidural antes de plantear la cirugía.

Segunda Parte: Lumbalgia

GeneralidadesSe habla de lumbalgia cuando un paciente refiere dolor, acompañado generalmente de tensión muscular, en la región lumbar, entre la parrilla costal y la región glútea inferior. De acuerdo con su duración, se la define como aguda o crónica (más de 12 semanas). Puede irradiarse hacia la pierna por debajo de la rodilla (ciática) o no afectar esa región del miembro inferior (lumbalgia simple). Un tercio de la población tiene dolor lumbar a lo largo de 1 año y el 20% de ellos consultan a su médico de cabecera. Entre un 60% a 80% de



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las personas tiene lumbalgia a lo largo de su vida. La lumbalgia aguda tiene buen pronóstico y generalmente se manifiesta como una entidad autolimitada (más del 90% se recuperan en 3 a 6 meses y más del 90% de las bajas duran menos de 2 meses).

Salvo en los primeros días en que el dolor puede ser grave e invalidante, no está indicado el reposo; existe información suficiente para afirmar que el reposo en cama es menos eficaz que cualquier otra alternativa terapéutica. Los analgésicos y los antiinflamatorios alivian el dolor y mejoran la capacidad funcional. Los antidepresivos y otros fármacos pueden usarse en la lumbalgia crónica.

Se divide el patrón de dolor lumbar en: Dolor local: es constante, involucra el área afectada, es intenso o no lo es y cambia

con las posiciones. No tiene trastornos neurológicos asociados. Dolor referido: si es de origen espinal aparece en el área sacroilíaca, glúteos y parte

posterior de muslos. Si proviene de un disco se agrava al aumentar la presión intradiscal. No tiene alteración neurológica asociada.

Dolor radicular: sigue la distribución de la raíz comprometida, empeora con maniobras que elongan la raíz y mejora con el reposo. Se acompaña de trastornos sensitivo-motores. Si aparecen síntomas al caminar (claudicación, parestesias) o al extender la región lumbar que mejoran al sentarse o flexionar la columna, se sospecha síndrome de canal estrecho.

En más del 85% de las personas no se encuentra una causa subyacente. La clasificación en lumbalgia simple o irradiada, lumbalgia sospechosa y lumbalgia crónica puede ser el punto de partida para decidir el manejo y las pruebas de estudio indicadas.

Tabla 7. Lumbalgia sospechosaPrimer episodio antes de los 20 años o después de los 50

Dolor no mecánico Síntomas/signos de déficit neurológico

Antecedentes de cáncer Tratamiento con corticoides InmunodepresiónPérdida de peso Traumatismo previo Fiebre



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Se considera aguda a una lumbalgia de menos de 12 semanas y crónica cuando es mayor a 12 semanas.

Causas de Lumbalgia

Además de las clasificaciones descriptas, es importante diferenciar si el dolor es de tipo inflamatorio o mecánico. Para ello existen criterios que permiten discriminar estos tipos de lumbalgia.



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Aunque existe gran heterogeneidad y poca concordancia en los resultados de los estudios sobre pronóstico de la lumbalgia, este listado resume algunos factores a tener en cuenta: Haber sufrido episodios previos en los últimos 5 años. Sexo femenino. Edad superior a 50 años. Poco ejercicio físico. Dolor irradiado. Signo de Lasègue positivo. Incapacidad producida por el dolor al inicio del episodio. Problemas laborales (conflictos, trabajo con alta demanda, baja satisfacción laboral,

trabajos monótonos). Problemas emocionales (depresión, ansiedad).

En caso de que al inicio o a lo largo del proceso exista paresia progresiva, incontinencia de esfínteres o síndrome de cauda equina, se deriva al paciente con urgencia para su intervención quirúrgica. También debe considerarse la valoración quirúrgica en caso de Dolor intolerable de > 6 semanas pese a tratamiento médico.



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Dolor que limita la deambulación y cede con reposo de > 6 meses con imagen radiológica positiva.

Tratamiento

Aunque aconsejar el aumento de la actividad física no ha demostrado que pueda prevenir el dolor en adultos sanos, tiene otros beneficios probados como la disminución del riesgo cardiovascular, la obesidad y la osteoporosis. No hay un tipo de ejercicio más recomendable que otro; el paciente elige el que más se adapta a sus características y posibilidades.

Es recomendable informar al enfermo sobre la lumbalgia sobre la base de un modelo biopsicosocial, explicando al paciente que la lumbalgia inespecífica no se debe a ninguna enfermedad grave y que, en ausencia de signos que vayan a modificar el tratamiento, no se precisan pruebas especiales.

Salvo en los primeros días en que el dolor puede ser grave e invalidante, no está indicado hacer reposo. Existen datos suficientes para afirmar que el reposo en cama es menos eficaz que cualquier otra alternativa terapéutica. Así, no debe recomendarse y debería limitarse a los pocos días en los que el paciente normalmente tiene dolor grave al moverse (generalmente menos de 4). Mantener el máximo de actividad posible (incluso su actividad laboral habitual) es beneficioso para los pacientes, dado que mejoran más rápido los síntomas, disminuye el riesgo de paso a la cronicidad y se reduce el tiempo que están fuera del trabajo. En sujetos con ciática, hay poca o ninguna diferencia entre la recomendación de reposo en cama y la de permanecer en actividad, entre el reposo en cama y los ejercicios o la fisioterapia y entre 7 días de reposo en cama ó 2 a 3 días.

El tratamiento con ejercicios es efectivo para disminuir el dolor y mejorar la función en adultos con dolor lumbar crónico. En la lumbalgia subaguda (6 a 12 semanas), la base fundamental del tratamiento es la realización de ejercicio físico. En el dolor lumbar agudo, el tratamiento con ejercicios es tan efectivo como otros tratamientos conservadores.

Los analgésicos y los antiinflamatorios son útiles para reducir el dolor y mejorar la capacidad funcional, como agentes de alivio mientras la evolución natural permite la recuperación. Puede usarse paracetamol a intervalos regulares (no a demanda). Si no fuera suficiente para controlar el dolor se añade ibuprofeno y/o un opioide débil (codeína o tramadol en dosis bajas). Los ensayos clínicos con analgésicos en la lumbalgia aguda se hicieron con pocos pacientes, por lo que su beneficio podría ser más discutible; los



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antiinflamatorios tienen más efectos secundarios, aunque las pruebas de su eficacia son más contundentes. No existe información de la eficacia de los antidepresivos en la lumbalgia aguda. En las formas crónicas pueden ser útiles, aunque quizás sea más importante tomarse el tiempo suficiente para evaluar la existencia de problemas sociales, psicológicos o económicos y abordarlos. Los inhibidores de la recaptación de la serotonina; son más seguros y mejor tolerados que los tricíclicos y tan eficaces como los nuevos antidepresivos.

En pacientes con exacerbaciones importantes de lumbalgia crónica que no responden a paracetamol o ibuprofeno, pueden usarse opioides, con preferencia tramadol. Éstos deben usarse durante periodos cortos (menores a 16 semanas), ya que su efecto a más largo plazo es incierto y con frecuencia se hace un mal uso de esta medicación.

Existe evidencia que demuestra que los relajantes musculares son útiles en el dolor lumbar agudo, sin que se hayan encontrado diferencias definitivas entre ellos. No tienen utilidad en la lumbalgia crónica. Deben usarse con precaución ya que tienen efectos secundarios importantes (inestabilidad, somnolencia, dependencia). No es aconsejable prolongar la duración del tratamiento más de una semana. Puede usarse diazepam a dosis bajas, usando la mayor fracción por la noche, o bien ciclobenzaprina.

No existe información que demuestre la utilidad de las inyecciones de esteroides a ningún nivel. Además, en algunos casos, los efectos secundarios pueden ser importantes. Tampoco se dispone de evidencia sobre la utilidad de la vitamina B, por lo que se desaconseja.

Las escuelas de dolor lumbar (programas educativos que incluyen ejercicios) no tienen utilidad alguna en el dolor lumbar agudo. En el dolor crónico, los resultados parecen beneficiosos al disminuir el dolor y mejorar la capacidad funcional, a corto y medio plazo y en los sitios de trabajo. No se dispone de información que indique que prevengan el dolor de espalda en individuos sanos o con riesgo para el dolor de espalda. Los enfoques multidisciplinarios que incluyeron un componente psicológico tienen efectos positivos a corto plazo en la mejora del dolor y a largo plazo en la vuelta al trabajo.

Los programas multicomponentes que incluyen información, consejos posturales y ejercicios pueden ser útiles en las personas con lumbalgia crónica. Existen ensayos clínicos que apoyan esas recomendaciones. No tienen utilidad en la lumbalgia aguda y parece razonable valorar su indicación a partir de las 6 semanas de la presentación del cuadro.



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Los tratamientos físicos (masajes, ultrasonidos, calor local y onda corta) se recomiendan habitualmente para aliviar el dolor agudo. Sin embargo no existen pruebas de que tengan efecto alguno sobre los resultados ni utilidad clara en el manejo de la lumbalgia crónica; no tienen efectos secundarios significativos. Tampoco la tracción es efectiva en ningún tipo de dolor. El uso de corsé u otro tipo de sujeción lumbar puede ser perjudicial por la atrofia muscular secundaria y no es útil en la lumbalgia.

Existen numerosos ensayos clínicos sobre la manipulación en la lumbalgia simple con resultados contradictorios. Puede producir alivio del dolor y satisfacción a corto plazo, con efectos discretos o nulos a medio plazo. No es mejor que los cuidados habituales en atención primaria. En la lumbalgia crónica también puede disminuir el dolor, aunque esta mejoría es clínicamente poco relevante. No parece que tenga mayores complicaciones si la efectúa un individuo entrenado, aunque no debe realizarse ante déficit neurológico o dolor radicular. La tracción, continua o intermitente, no es más efectiva para mejorar el dolor, la discapacidad o la ausencia al trabajo en comparación con el placebo.

Los ensayos clínicos realizados para evaluar la eficacia de la acupuntura son de baja calidad. En varias revisiones sistemáticas se encontró nula o dudosa evidencia que sustente su recomendación en el dolor crónico. No tiene utilidad en el cuadro agudo.

La neurorreflexoterapia consiste en la implantación de varios dispositivos epidérmicos en puntos gatillo de la espalda y en el pabellón auricular. Parece una intervención segura y eficaz para el tratamiento del dolor lumbar crónico inespecífico, aunque los estudios fueron realizados por médicos específicamente adiestrados y experimentados. No se puede recomendar de forma generalizada: se necesitan más ensayos en otros contextos.

Bibliografía

Lumbalgia

1. Grupo Español de Trabajo del Programa Europeo COST B13. Guía de Práctica Clínica par la Lumbalgia Inespecífica [Internet]. European Commission COST B13, Fundación Kovacs; 2005 [acceso 09/03/2010]. Disponible en: www.webdelaespalda.org

2. Hagen KB, Hilde G, Jamtvedt G, Winnem M. Reposo en cama para el dolor lumbar y la ciática agudos; 2004 (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2009 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: www.update-software.com

3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: www.update-software.com

http://www.update-software.com/





Dr. D. Mata


Página 27 de 28

4. Hoffman BM, Papas RK, Chatkoff DK, Kerns RD. Meta-analysis of psychological interventions for chronic low back pain. Health Psychol. 2007 Jan;26(1):1-9.

5. Martell BA, O'Connor PG, Kerns RD, Becker WC, Morales KH, Kosten TR, Fiellin DA. Systematic review: opioid treatment for chronic back pain: prevalence, efficacy, and association with addiction. Ann Intern Med. 2007;146(2):116-27.

6. Schnitzer TJ, Gray WL, Paster RZ, Kamin M. Efficacy of Tramadol in treatment of chronic low back pain. J Rheumatol 2000;27:772-8

7. Shelerud RA. Epidemiology of occupational low back pain. Clin Occup Environ Med. 2006;5(3):501-28

8. Urrútia G, Burton AK, Morral A, Bonfill X, Zanoli G. Neurorreflexoterapia para el tratamiento del dolor lumbar inespecífico; 2009 (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2009 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: www.update-software.com

9. U.S. Preventive Services Task Force. Primary care interventions to prevent low back pain in adults: recommendation statement. Am Fam Physician. 2005;71(12):2337-8.

10. Van Tulder MW, Koes B. Low back pain (chronic). Clin Evid. 2006;15:1634-53.11. Van Tulder MW, Scholten RJPM, Koes BW, Deyo RA. Non-steroidal anti-inflammatory

drugs (NSAIDs) for non-specific low back pain; 2007. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2009. Oxford: Update Software.

12. Maldonado y Col, Reumatología clínica, 2010

Cervicalgia

1. Gore DR. The epidemiology of neck pain. Medscape Orthopaedics & Sports Medicine. 1998;2(5) Available at: http://www.medscape.com/medscape/OrthoSportsMed/journal/1998/v02.n05/mos4567.gore/mos4567.gore-01.html

2. Borenstein DG, Wiesel SW, Boden SD. Neck Pain Medical Diagnosis and Comprehensive Management. Philadelphia PA: WB Saunders Company; 1996:73.

3. Kendall HO, Kendau FP, Wadsworth GE. Muscles Testing and Function. 2nd ed. Baltimore, Md: Williams and Wilkins; 1971:11.

4. Gore DR, Sepic SB. Anterior cervical fusion for degenerated or protruded discs: A review of one hundred forty-six patients. Spine. 1984;9:667-671.

5. Levine MJ, Albert TJ, Smith MD. Cervical radiculopathy: Diagnosis and nonoperative management. J Am Acad Orthop Surg. 1996;4:305-316.

6. Francis WR. Thoracic outlet syndrome. In Mitchell CW, ed. Disorders of the Cervical Spine. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1992:183-198.

http://www.medscape.com/viewarticle/408540

http://www.medscape.com/viewarticle/408540




Dr. D. Mata


Página 28 de 28

7. Brodsky EB, Khalil MA. Cervical angina, dysphagia due to anterior spondylotic spurs and vertebral artery syndrome due to compression by spondylotic spurs. In Mitchell CW, ed. Disorders of the Cervical Spine. Baltimore, MD: Williams

8. Reumatología Clínica, Maldonado y col, 2009.

cli-33 cervicalgia y lumbalgia_v1-14.doc

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