o efeito da terapia manual para cervicalgia
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UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
CURSO DE FISIOTERAPIA
DANIELA MARIA DA ROCHA
FRANCINE IANHEZ LISBOA DE OLIVEIRA
ROBERTA SOUZA LEAL
O EFEITO DA TERAPIA MANUAL PARA CERVICALGIA
São Paulo
2019
DANIELA MARIA DA ROCHA
FRANCINE IANHEZ LISBOA DE OLIVEIRA
ROBERTA SOUZA LEAL
O EFEITO DA TERAPIA MANUAL PARA CERVICALGIA
Projeto para Conclusão do Curso de Fisioterapia da
Universidade Cidade de São Paulo sob orientação da
Dra. Renata Alqualo Costa de Moraes.
São Paulo
2019
AGRADECIMENTOS
Somos gratas especialmente aos nossos familiares que sempre estiveram
presentes, nos apoiando e incentivando em todos os momentos no decorrer de
nossa formação. Somos gratas também aos nossos amigos que fizeram parte deste
ciclo.
Agradecemos a nossa orientadora Dra. Renata Alqualo Costa que com
carinho dedicou seu tempo para nos ensinar e guiar para realização deste trabalho.
E todos os professores que tivemos a oportunidade de conhecer e aprender em sala
de aula e no decorrer do estágio, fazendo parte da nossa formação acadêmica e
profissional.
RESUMO
As cervicalgias são síndromes dolorosas corporais, sendo a segunda maior
causa de dor na coluna vertebral, acometendo ambos os sexos em diversas faixas
etárias. O manejo desta condição nem sempre é direto, especialmente em casos de
cronicidade. A terapia manual é um conjunto de técnicas que expandiu em aplicação
e popularidade entre os profissionais de fisioterapia e que pode ser aplicada no
tratamento de cervicalgias. Assim, no presente trabalho, foi realizado levantamento
bibliográfico de técnicas de terapia manual visando avaliar a eficácia deste no
tratamento de cervicalgias. Os achados foram promissores, com muitos trabalhos
demonstrando a real eficácia destas técnicas na diminuição da dor, melhora de
qualidade de vida e resolução das cervicalgias, contudo, foi observado que ainda há
necessidade de maiores estudos para delimitar exatamente quais das diversas
técnicas disponíveis são as mais eficientes.
ABSTRACT
Neck pain is a type of body syndromes and the second major source of spinal
pain, being prevalent in both genders and age groups. Management of this
conditional is not always easy, especially in chronic conditions. Manual Therapy is
group of techniques that has several clinical applications and has risen in popularity
amongst physiotherapy professionals and that can also be applied as the treatment
for neck pain. As such, on the present work, a bibliographic search was conducted
with the objective of determining the efficacy of Manual Therapy in resolving
conditions of neck pain. Preliminary results are promising, with many publications
demonstrating a real efficacy on pain reduction, quality of life improvement and total
resolution, although, is was observed the necessity of further research to determine
which of the available techniques are the most efficient.
SUMÁRIO
RESUMO................................................................................................................................................. 3
ABSTRACT .............................................................................................................................................. 4
1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................................... 6
2 OBJETIVOS .......................................................................................................................................... 8
3 MATERIAIS E MÉTODOS ..................................................................................................................... 9
4 RESULTADOS ..................................................................................................................................... 10
5 DISCUSSÃO........................................................................................................................................ 20
6 CONCLUSÃO ...................................................................................................................................... 22
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................................................... 23
6
1 INTRODUÇÃO
A coluna cervical está localizada no pescoço entre a parte inferior do crânio e
a superior do tronco no nível dos ombros, é composta de sete ossos sobrepostos
que são as vértebras. Estas estão unidas por estruturas chamadas ligamentos,
músculos e por elementos que preenchem o espaço entre elas, que são os discos
intervertebrais. (NETTER, 2000).
A coluna cervical possui três funções (HOPPENFELD & HUTTON, 1999):
1 - Provê suporte e estabilidade á cabeça;
2 - Suas superfícies articulares dão mobilidade á cabeça;
3 - Abriga e conduz a medula espinhal e artéria vertebral.
As cervicalgias são comuns em diversas faixas etárias de ambos os sexos,
possuindo elevada predominância nas síndromes dolorosas corporais, sendo a
segunda maior causa de dor na coluna vertebral, perdendo apenas para a dor
lombar, esse sintoma acomete um número considerável de indivíduos, com média
de 12% a 34% da população adulta em alguma fase da vida, com maior incidência
no sexo feminino, trazendo prejuízos nas suas atividades de vida diária. Esta
síndrome raramente se inicia de maneira súbita, em geral pode estar relacionada
com movimentos bruscos, longa permanência em posição forçada, movimentos
repetitivos sem a postura correta, esforço ou trauma. As cervicalgias podem ser
agudas ou crônicas e estão relacionadas a desordens biomecânicas e musculares,
resultando quadros de algias, inflamações e perda de amplitude de movimento
(ADM). (SOBRAL et al, 2010).
A terapia manual se tornou um importante componente na intervenção de
doenças ortopédicas e neurológicas sendo hoje considerada uma área de
especialização da fisioterapia. Os primeiros documentos sobre terapia com as mãos
foram encontrados na China Antiga e em escritos que constam em paredes do Egito
que tem cerca de 15 mil anos e serviram de base para o desenvolvimento da grande
maioria das técnicas atuais. Várias abordagens ou técnicas de terapia manual
evoluíram com o passar dos anos e são comumente aplicadas, a técnicas de Cyriax,
de Mennell e as osteopáticas foram criadas por médicos, enquanto as abordagens
7
de Maitland, de Kaltenborn e de Mckenzie foram desenvolvidas por fisioterapeutas.
Entre essas filosofias básicas, surgiu uma grande quantidade de subconjuntos como
a liberação miofascial, a técnica de liberação posicional, técnica de mobilização
neurodinâmica, mobilização e manipulação articular, exercícios de resistência
manual, facilitação neuromuscular proprioceptiva. (DUTTON, 2010).
Dor no pescoço é uma das queixas mais comuns do sistema músculo
esquelético, aproximadamente dois terços da população em algum momento de sua
vida vão sentir essa dor, a terapia manual tem o mesmo resultado na maioria dessas
dores se comparados com outras terapias, por exemplo, a medicamentosa, porém
por um menor custo. (GROENEWEG et al, 2010).
Os tecidos afetados pela manipulação são músculos, ligamentos, tendões,
cápsulas articulares, faces articulares, pele e fáscia – esse conjunto é denominado
de tecidos moles. O uso dessa modalidade terapêutica fornece alteração na
estrutura desses tecidos, alongando e normalizando os tecidos encurtados e, dessa
forma, há melhora da amplitude de movimento articular e redução das tensões
anormais do organismo. (LEDERMAN, 2001).
O tecido muscular está entrelaçado ao tecido conjuntivo de forma inseparável.
Assim, a massagem que afeta um dos tecidos afetará o outro como consequência.
As respostas do sistema nervoso central às técnicas musculares também incluem o
alívio da dor e o relaxamento muscular que é causado por alterações na função da
unidade motora e de receptores sensoriais semelhantes ao órgão tendinoso de Golgi
e o fuso muscular. (LADEIRA, 2010).
Para os profissionais de fisioterapia a Terapia Manual é uma área que
expandiu rapidamente e com bons resultados. A sua prática ficou popular no meio
desta área e, constantemente busca-se conhecimentos que possam aprimorar a
técnica, principalmente quando o assunto é a cervicalgia. (LADEIRA, 2010).
8
2 OBJETIVOS
Revisão bibliográfica de técnicas de terapia manual em cervicalgias com o
objetivo de demonstrar a eficácia deste tipo de intervenção.
9
3 MATERIAIS E MÉTODOS
Este trabalho foi realizado a partir de uma revisão na literatura feita no ano de
2019, na base de dados Pubmed, Medline, LILACS e PEDro dos últimos 10 anos,
utilizando o idioma inglês, englobando preferencialmente, revisões sistemáticas ou
testes clínicos randomizados.
Como palavras-chave foram utilizadas: “neck pain”, “manual therapy”,
“musculoskeletal manipulations”.
Para os critérios de exclusão, foram retirados artigos com testes em animais,
aqueles que representam uma proposta de estudo sem apresentação de resultados,
com uso concomitante de medicamentos ou outras terapias não equivalentes, por
exemplo, eletroterapia. Foi também dada preferência a artigos disponíveis
gratuitamente, visando simular a facilidade de acesso à informação e avaliar o que
está disponível para profissionais de modo geral.
10
4 RESULTADOS
O levantamento bibliográfico foi realizado segundo descrito nos Materiais e
Métodos, sendo resumidamente descrito no fluxograma abaixo:
Figura 1: Fluxograma de análise dos artigos
Os 14 artigos selecionados foram tabulados segundo a Tabela 1, classificada
por data de publicação, seguido de ordem alfabética do autor principal.
Avaliação de títulos e resumos n = 338
Artigos selecionados para avaliação textual completa
n = 99
Artigos incluídos no presente trabalho
n = 14
Artigos excluídos na avaliação preliminar
n = 239
Artigos excluídos na avaliação textual completa
n = 85
11
Tabela 1: Descrição dos artigos selecionados Nº ANO TÍTULOS/REVISTA AUTOR OBJETIVO RESULTADOS
1 2010 Manual therapy with or without physical medicine modalities for neck pain: a systematic review. Manual Therapy, v. 15, pp. 415 – 433
D’SYLVA et al Esta revisão sistemática avaliou a efetividade de 1) manipulação e mobilização 2) manipulação, mobilização e trabalho de tecidos moles e 3) Terapia manual e desmembramentos físicos de dor cervical, função, incapacidade, satisfação do paciente, qualidade de vida (QV) e efeito percebido global (GPE).
Selecionamos 19 estudos (ver Tabela 1 para características dos estudos) representando 31 publicações de nossas atualizações anteriores (1011 citações) e essa atualização (809 citações) (ver Figura 2). Dezenove estudaram cervicalgia, três estudaram cervicose associada, dois estudaram alterações degenerativas, cinco estudaram cervicogênio e quatro estudaram distúrbios cervicais com alguns sinais radiculares e sintomas. Um estudo espanhol está aguardando tradução (Escortell et al., 2008). Nós excluímos 70 ECRs baseados em o tipo de participante, intervenção, resultado ou projeto. 6 ECRs não foram incluídos na revisão porque estavam aguardando classificação e 17 ECRs foram excluídos como estudos em andamento.
2 2010 Manual therapy and exercise for neck pain: a systematic review. Manual Therapy, v. 15, pp. 334 – 354
MILLER et al Nossa revisão de revisão sistemática avalia a eficácia da terapia manual e exercício para dor no pescoço com ou sem sintomas radiculares ou cefaléia cervicogênica na dor e função
Selecionamos 17 estudos representando 31 publicações de 1820 artigos de citação
3 2013 Systematic review of manual therapies for nonspecific neck pain. Joint, Bone, Spine: revue du rhumatisme, v. 80, nº 5, pp. 508 – 515
VINCENT et al Avaliar a eficácia das terapias manuais no tratamento da cervicalgia inespecífica.
Dos 27 ensaios identificados, 18 eram de alta qualidade. Na dor cervical aguda, os tratamentos eficazes foram Manipulação torácica associada à eletrotermoterapia na manipulação cervical e a curto prazo a longo prazo. Na dor cervical crônica e dor cervical de duração variável, tanto a dor quanto a função melhoraram consistentemente em todos os pontos de tempo de acompanhamento. Nenhuma das terapias manuais utilizadas isoladamente ou em combinação superior aos outros. A longo prazo, exercícios sozinhos ou combinados com terapias manuais foram terapias superiores às manuais usados sozinhos.
4
2014
Cost-effectiveness of manual therapy for the management of musculoskeletal conditions: a systematic review and narrative synthesis of evidence from randomized controlled trials. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, v. 37, nº 6, pp. 343 – 362
TSERTSVADZE et al
O objetivo deste estudo foi revisar sistematicamente as avaliações econômicas baseadas em ensaios de terapia em relação a outras intervenções alternativas utilizadas para o tratamento de condições musculoesqueléticas.
Vinte e cinco publicações foram incluídas (11 avaliações econômicas baseadas em ensaios clínicos). Os estudos compararam custo-efetividade e / ou custo-utilidade de intervenções de terapia manual com alternativas de tratamento na redução da dor (espinhal, ombro, tornozelo). Técnicas de terapia manual (por exemplo, manipulação espinhal osteopática, manipulação fisioterápica e técnicas de mobilização e manipulação quiroprática com ou sem outros tratamentos) foram mais custo-efetivos atendimento clínico geral (GP) habitual sozinho ou com exercício, estabilização da coluna vertebral, aconselhamento do GP, aconselhamento para permanecer ativo ou breve manejo da dor para melhorar a lombalgia e a dor / incapacidade do ombro. A manipulação quiroprática foi encontrada para ser menos caro e mais eficaz do que o tratamento alternativo em comparação com qualquer fisioterapia ou cuidados GP cuidado em melhorar a dor no pescoço
12
5 2015 Acute effects of single and multiple level thoracic manipulations on chronic mechanical neck pain: a randomized controlled trial. Neuropsychiatric Disease and Treatment, v. 11, pp. 137 – 144
PUNRUMETAKUL et al
A manipulação da coluna torácica tornou-se uma alternativa popular à terapia manipulativa cervical local para cervicalgia mecânica. Este estudo investigou os efeitos agudos de manipulações torácicas singlelevel e de múltiplos níveis na dor cervical mecânica crônica (CMNP).
No acompanhamento de 24 horas e 1 semana, os níveis de incapacidade e dor no pescoço foram significativamente (P0,05) melhores nos grupos STM e MTM em comparação com o grupo controle. CROM em flexão e flexão lateral esquerda aumentaram significativamente (grupo controle em 1 semana de seguimento. O CROM na rotação direita aumentou
acompanhamento de 24 horas. Não houve diferenças estatisticamente significativas na incapacidade cervical, nível de dor em repouso e CROM entre os grupos STM e MTM.
6 2015
Mobilization versus manipulations versus sustain apophyseal glide techniques and interaction with psychological factors for patients with chronic neck pain: a randomized controlled trial. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine, v. 51, nº 2, pp. 121 – 132
LOPEZ-LOPEZ et al
Três diferentes tipos de técnicas de terapia manual para pacientes com dor cervical e relação com fatores psicológicos não foram avaliados. Comparar a eficácia da manipulação de alta velocidade e baixa amplitude (HVLA) vs. mobilização póstero-superior (PA mob) vs. sustentar o deslizamento natural appofisário (SNAG) no manejo de pacientes com dor cervical e avaliar a interação com fatores psicológicos.
Nossos oito pacientes (média ± DP idade, 36,5 ± 8,7 anos; 87,5% mulheres). Um tratamento de interação significativo x tempo foi observado para o repouso VAS nos grupos HVLA e AP mob (P <0,05). Com mais alívio da dor para grupos de mobília de HVLA e AP do que grupos de SNAG, mas todos os grupos melhoram o mesmo em CROM. Além disso, foi identificado um tratamento significativo de três vias x interação ansiedade x tempo para a EVA em Flexão / Extensão (P <0,01), e uma tendência à significância foi observada para os maneira tratamento x interação, interação x tempo, com respeito ao CROM no movimento Lateral-Flexão (P <0,05)
7 2015
Massage therapy has short-term benefits for people with common musculoskeletal disorders compared to no treatment: a systematic review. Journal of Physiotherapy, v. 61, pp, 106 – 116
BERVOETS et al A massagem terapêutica é eficaz para pessoas com distúrbios osteomusculares em comparação com qualquer outro tratamento ou sem tratamento?
Os 26 estudos randomizados elegíveis envolveram 2565 participantes. O tamanho médio da amostra foi 95 participantes (intervalo de 16 a 579) por estudo; 10 estudos foram considerados com baixo risco de viés. No geral, evidências de nível baixo a moderado indicaram que a massagem reduz a dor a curto prazo em comparação com tratamento em pessoas com dor no ombro e osteoartrite do joelho, mas não naqueles com lombalgia dor ou dor no pescoço. Além disso, evidências de nível baixo a moderado indicaram que a massagem melhora função a curto prazo em comparação com nenhum tratamento em pessoas com lombalgia, artrite do joelho ou dor no ombro. Evidências de baixo a muito baixo nível de estudos isolados não indicaram benefícios claros de massagem sobre acupuntura, mobilização articular, manipulação ou terapia de relaxamento em pessoas com fibromialgia, lombalgia e dor musculoesquelética geral
13
8 2015 Three combinations of manual therapy techniques within naprapathy in the treatment of neck pain and/or back pain: a randomized controlled trial. BMC Musculoskeletal Disorders, v. 17, 176
PAANALAHTI et al Comparar o efeito do tratamento na intensidade da dor, incapacidade relacionada à dor e recuperação percebida de: a) terapia manual naprapatica (manipulação espinha, mobilizações, alongamentos e massagem), b) terapia manual naprapatica sem manipulação espinhal e c) terapia manual sem alongamento para pacientes masculinos e femininos que buscam para as costas e/ou pescoço
Com doze semanas de tratamento, 64% tiveram uma melhora clinicamente importante na intensidade da dor e 42% na incapacidade relacionada à dor. As chances correspondentes de melhora nas 52 semanas de tratamento foram de 58% e 40% respectivamente. Nenhuma diferença sistemática ao excluir manipulação espinhal e alongamento, respectivamente do tratamento foi encontrada ao longo de um ano de acompanhamento em relação a uma melhora clínica importante.
9 2016 Upper cervical and upper thoracic manipulation versus mobilization and exercise in patients with cervicogenic headache: a multi-center randomized controlled trial. BMC Musculoskeletal Disorders, v. 17, 64
DUNNING et al Comparar efeitos da mobilização e exercícios em indivíduos com cefaléia cervicogênica.
Demonstrou que indivíduos com cefaléia cervicogênica que receberam manipulação tanto na cervical quanto na torácica superior apresentaram reduções significativamente maiores na intensidade da dor de cabeça (p<0,001) e incapacidade (p<0,001) do que aqueles que receberam mobilização e exercício em três meses de acompanhamento. Todos apresentaram menor frequência nas dores de cabeça e com menor tempo de duração. Além disso a melhora percebida pelo paciente foi significativamente maior entre 1 e 4 semanas no grupo manipulação.
10 2016 E. Expectations of recovery: A prognostic factor in patients with neck pain undergoing manual therapy treatment. European Journal of Pain, v. 20, pp. 1384 – 1391
PALMLÖF et al Investigar a expectativa de pré tratamento de recuperação é um fator de melhor prognóstico para recuperação de dor no pescoço em pacientes que procuram terapia manual
As altas expectativas de recuperação geravam um aumento de 47% de probabilidade de se recuperar em 7 semanas de tratamento, alta expectativa de recuperação rende melhor recuperação em homens e mulheres
11 2016 Cost-effectiveness of manual therapy versus physiotherapy in patients with sub-acute and chronic neck pain: a randomized controlled trial. European Spine Journal, v. 25, nº 7, pp. 2087 – 2096
VAN DONGEN et al
Avaliar o custo efetividade da terapia manual de acordo com a escola de Utrecht (MTU) em comparação com fisioterapia (PT) em pacientes subagudos e crônicos, pacientes com dor cervical inespecífica do ponto de vista socioetal.
Após 52 semanas não houve diferença entre os grupos nos desfechos clínicos. Durante o acompanhamento, custos de intervenção e custos com saúde foram significativamente menores no grupo MTU, enquanto no grupo PT os custos de produtividade não pagos foram significativamente maior. Societal os custos não diferiram significativamente entre os grupos. Para QALYs e Status funcional, a probabilidade máxima de MTU ser custo-efetiva em comparação com PT foi baixo. Para recuperação percebida (sim,não) e estado funcional (continuo), uma grande quantidade de dinheiro deve ser paga por unidade de efeito para alcançar uma probabilidade razoável de custo-eficácia.
12 2017 Effect of cervical vs. thoracic manipulation on peripheral neural features and grip strength in subjects with chronic mechanical neck pain: a randomized controlled trial. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine, v. 53, nº 3, pp. 333 – 341
BAUTISTA-AGUIRRE et al
A terapia manipulativa espinhal cervical e torácica tem mostrado impacto positivo no alívio da dor e melhora da função em cervicalgia mecânica inespecífica. Várias tentativas foram feitas para comparar a sua eficácia, embora estudos anteriores não tivessem um grupo controle, avaliassem dor cervical aguda ou técnicas
Não houve diferenças estatisticamente significativas foram observadas quando se comparam entre grupos em qualquer uma das medidas de resultado (P> 0,05). aqueles que receberam técnicas de empuxo, independentemente da área manipulada, relataram um aumento imediato na mecanossensibilidade sobre os troncos radial (ambos os lados) e esquerdo do nervo ulnar (p <0,05) e força de preensão (p <0,001). para aqueles do grupo controle, a força de preensão e a percepção da dor sobre o nervo radial também melhoraram (P≤0,025).
14
combinadas de empuxo e não-empuxo..
13 2017 Manual therapy, exercise therapy or combined treatment in the management of adult neck pain – A systematic review and meta-analysis. Musculoskeletal Science and Practice, v. 31, pp. 62 – 71
FREDIN & LORAS Avaliar se o tratamento combinado com MT e ET é mais efetivo do que a terapia isolada no alívio da dor e melhora da função em pacientes adultos com cervicalgia grau I-II.Design: Revisão sistemática com meta-análise.
1169 artigos foram selecionados, e 7 estudos foram incluídos, todos os quais investigaram a adição de ET para MT. Apenas muito pequeno e não significativo entre as diferenças dos grupos foi encontrado na intensidade da dor em repouso, incapacidade do pescoço e qualidade de vida no pós-tratamento imediato, 6 meses e 12 meses de follow-up. A qualidade das evidências foi moderada para desfechos dor-em-repouso e moderada muito baixa para desfalecimento cervical e desfechos de qualidade de vida.Conclusão: O tratamento combinado que consiste em MT e TE não parece ser mais efetivo na redução da intensidade da dor em repouso, incapacidade cervical ou melhorar a qualidade de vida em pacientes adultos com dor grau I-II, do que apenas o TE.
14 2017 The efficacy of manual therapy and exercise for treatment non-specific neck pain: a systematic review. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation, v. 30, pp. 1149 – 1169
HIDALGO et al Revisar e atualizar a evidência para diferentes formas de terapia manual (MT) e exercícios para pacientes com diferentes estágios de dor cervical inespecífica.
23 ECRs foram identificados para revisão. Evidência para ASNP: evidência moderada: em favor de (i) MT1 para a coluna cervical (Cx) combinado com exercícios quando comparado ao MT1 à coluna torácica (Tx) combinado com exercícios; (ii) MT3 para o Cx e Tx combinado com exercício comparado ao MT2 ao Cx com exercício ou comparado ao cuidado médico usual para dor e satisfação com cuidado de curto a longo prazo. Evidência para o CNP: evidência FORTE: de nenhuma diferença de eficácia entre o MT2 no nível (s) sintomático (s) de Cx em comparação com MT2 nos níveis de Cx assintomáticos para dor e função. MODERADA a STRONGevidências: A favor de MT1 e MT3 em Cx e Tx com exercício em comparação com exercício ou MT sozinho para dor, função, satisfação com o cuidado e saúde geral de curto a moderado-termos. Evidência MODERADA: A favor (i) do MT1 em comparação com MT2 e MT4, todos aplicados na Cx, para mobilidade do pescoço e dor em curtíssimo prazo; (ii) de MT2 usando técnicas de tecido-sof para o Cx e Tx ou MT3 para o Cx e Tx em comparação ao não tratamento a curto prazo para dor e incapacidade.
15
Analisando-se cada artigo individualmente quanto aos resultados
apresentados, em ordem cronológica e alfabética:
D’SYLVA et al, 2010 estudo via revisão sistemática a eficácia da terapia
manual com ou sem uso concomitante de fisiatria. Em revisão bibliográfica, foi feito
levantamento em bases de dados científicos, buscando estudos clínicos
randomizados ou semi-randomizados, com pacientes com dor cervical sem ou com
sintomas radiculares ou cefaleia cervicogênica, onde tenha ocorrido intervenção com
manipulação, mobilização, técnicas com tecidos moles, comparados com placebo,
controle, não tratamento, tratamento adjunto ou outro tipo de tratamento. Foram
selecionados 31 artigos segundos os critérios de inclusão e exclusão, resultando nas
observações de que há melhora clínica da dor, mas não melhora estatística
daqueles tratados com manipulação ou mobilização em comparação ao placebo ou
não tratamento, além disso, há uma melhora de curto e médio prazo quando
comparado com diatermia de ondas curtas. Não foi observada diferença significativa
na melhora da dor, melhora funcional ou percepção global na combinação de terapia
manual com fisiatria quando comparado apenas com o uso de técnicas de fisiatria
versus o controle.
MILLER et al, 2010 fez uma revisão sistemática de testes clínicos
randomizados e semi-randomizados, em bases de dados científicos incluindo artigos
até 2009, em qualquer idioma. Os critérios de inclusão foram testes feitos em
adultos com dor cervical aguda ou crônica com ou sem radiculopatia ou cefaleia
cervicogênica, onde tenham sido feitas intervenções com terapia manual, incluindo
técnicas de mobilização ou manipulação, combinadas com exercícios comparado
com placebo, controle negativo, tratamento adjunto ou outro tipo de tratamento.
Dentre 1820 citações foram selecionadas 31, segundo os critérios de inclusão e
exclusão. A revisão evidenciou que a combinação de mobilização e manipulação
com exercícios são benéficas especialmente com diminuição da dor à curto prazo.
VINCENT et al, 2013 realizou uma revisão sistemática de terapias manuais
para dor cervical não específica, avaliando testes clínicos randomizados presentes
em bases de dados da literatura, publicados em francês ou inglês, incluindo como
terapia manual qualquer técnica empregando as mãos diretamente para se obter
efeito terapêutico e excluindo testes de curto prazo, com avaliação imediata ou de
16
dias. Das 309 publicações avaliadas inicialmente, foram incluídos apenas 27 artigos
na avaliação final. Na conclusão final, ficou evidenciado que as terapias manuais
contribuem para diminuição da dor cervical não específica, mesmo com as
variedades de testes e técnicas aplicadas, não sendo possível no escopo do estudo
determinar qual técnica é mais eficiente.
TSERTVADZE et al, 2014 em uma revisão sistemática avalia a relação custo-
benefício do tratamento com terapias manuais em comparação com outros sistemas.
Foi realizado levantamento bibliográfico em diversas bases de artigos científicos,
sem limitação de data, em língua inglesa, focando em testes clínicos randomizados
focados na relação custo-benefício ou custo-efetividade. O estudo se baseou em
16976 artigos iniciais, reduzidos para 25 depois de aplicados os critérios de
exclusão. Após a comparação, foi identificada evidência limitada de que as terapias
manuais, sozinha ou em associação, apresentam uma relação custo benefício
melhor do que outras práticas, contudo o estudo compreende a limitação de sua
metodologia, sugerindo a necessidade de melhores avaliações futuras.
BERVOETS et al, 2015 fez uma revisão sistemática sobre a eficácia de
tratamento com massagem em comparação à outros tipos de tratamentos (terapia
de relaxamento, terapia de exercício, manipulação de articulações) ou nenhum
tratamento, sendo que o levantamento de artigos foi feito nas bases de dados
PEDro, PubMed e CINAHL, buscando testes clínicos randomizados, em quaisquer
idiomas, em pessoas acima de 18 anos com problemas musculoesqueléticos
comuns, resultando na análise de 1473 artigos, dos quais 26 foram incluídos na
análise final. Dos resultados, avaliando-se a comparação entre massagem e
nenhum tratamento, houve um indício moderado de que a massagem diminui a dor
em casos de dor lombar, pouca evidência nos casos de dor no ombro e osteoartrite
de joelho. Na comparação com outros tratamentos, observou-se que acupuntura
reduz a dor na região do pescoço mais do que massagem, sendo está melhor que a
mobilização de articulações nos casos de dor lombar. Também não foram
observadas diferenças entre manipulação e terapia de relaxamento em casos de
fibromialgia.
LOPEZ-LOPEZ et al, 2015 realizou teste clínico randomizado comparando
mobilização, manipulação e deslizamento apofisário natural (SNAG, do inglês
17
sustain apophyseal natural glide) e a influência de fatores psicológicos em pacientes
com dor cervical. Foram analisados 48 pacientes, divididos em três grupos: SNAG
(n=17), mobilização AP (do inglês anteroposterior) (n =16) e manipulação HVLA (do
inglês high velocity low amplitude, alta velocidade e baixa amplitude) (n = 15), sem
alocação de grupo controle. Os pacientes foram avaliados quanto à diminuição de
dor cervical, capacidade de amplitude de movimento e estado psicológico, após
intervenção única. Em todos os grupos, houve diminuição na intensidade da dor e
melhora de amplitude de movimento, apenas o grupo HVLA e AP com diminuição
significativa da dor em repouso. Quanto ao aspecto psicológico, apenas a ansiedade
quanto aos resultados parece influenciar a resposta ao tratamento.
PUNTUMETAKUL et al, 2015 aplicou teste clínico randomizado em 48
pacientes com dor cervical crônica, sendo estes divididos em três grupos (controle,
manipulação torácica em um nível - STM, do inglês single level thoracic
manipulation, manipulação torácica em múltiplos níveis – MTM, do inglês multiple
level thoracic manipulation), que foram acompanhados após 24 horas e uma
semana de tratamento. Não houve desistência durante o teste. Em relação ao
controle, ambos os grupos (STM e MTM) apresentaram melhora significativa no
controle da dor, porém o grupo de MTM apresentou mais reações adversas (dor de
cabeça e sensibilidade local) do que o grupo de STM, indicando assim que esta seja
uma técnica mais segura.
DUNNING et al, 2016 procedeu com estudo clínico multicêntrico randomizado
visando avaliar a melhora em pacientes com cefaleia cervicogênica quando tratado
com manipulação cervical ou mobilização torácica com exercícios. Foram
selecionados 110 pacientes, divididos em 2 grupos: um para manipulação cervical (n
= 58) e outro para mobilização e exercícios (n = 52), seguindo acompanhamento e
avaliação por 3 meses. Pela duração do estudo, foi evidenciado que os pacientes
com manipulação cervical tiveram uma melhora significativa no quadro geral de
cefaleia do que aqueles que foram submetidos a mobilização e exercícios.
PAANALAHTI et al, 2016 conduziu um teste clínico randomizado no qual
foram comparadas três técnicas de terapia manual dentro da naprapatia. O estudo
foi realizado em pacientes entre 18 e 65 anos, com dor cervical, incluindo dor no
pescoço, ombros, tórax acima da 11ª vértebra torácica, com ou sem dor nos
18
membros superiores ou dor lombar, que não foram tratados no mês anterior ao início
do teste clínico. Assim, foram selecionados 1057 paciente divididos em três grupos:
técnicas de naprapatia com manipulação espinhal, mobilização espinhal,
alongamento, massagem e outras técnicas envolvendo tecidos moles (n = 352);
técnicas de naprapatia sem manipulação espinhal (n = 352); técnicas de naprapatia
sem alongamento (n = 353). Foi realizado acompanhamento até 52 semanas com
média de 3.6 sessões de tratamentos por paciente. A observação final foi que os
resultados de melhora dos pacientes foram semelhantes utilizando-se todas as
técnicas ou retirando manipulação espinhal ou alongamento.
PALMLÖF et al, 2016 avaliou a expectativa de melhora como fator de
prognóstico em pacientes com dor cervical tratados com terapia manual, realizando
teste clínico randomizado. Foram tratados 702 pacientes, utilizando uma
combinação de três terapias manuais, com acompanhamento dos resultados em 7
semanas, 3, 6 e 12 meses após as intervenções. Foi observado que pacientes com
alta expectativa de melhora tendem a ter melhor resposta em comparação com
aqueles com expectativas moderadas ou baixas, de forma consistente, até o final do
acompanhamento.
VAN DONGEN et al, 2016 realizou teste clínico randomizado controlado
avaliando a relação custo-benefício da terapia manual em comparação a fisioterapia.
Foram selecionados 181 pacientes com dor cervical crônica, sendo distribuídos em
dois grupos: 91 para fisioterapia e 90 para terapia manual, sendo realizado
acompanhamento até 52 semanas. Enquanto não ficou evidenciada diferença
quanto aos resultados clínicos, também não ficou clara que há uma relação custo-
benefício que favoreça uma ou outra técnica.
BAUTISTA-AGUIRRE et al, 2017 conduziu estudo clínico randomizado
comparando a manipulação cervical com manipulação torácica em pacientes com
dor cervical mecânica não específica após uma sessão. Os critérios de avaliação
foram mecanosensitividade neural nos membros superiores com avaliação
secundária de força preensão. O estudo contou com 88 participantes, idade de 20 a
65 anos, diagnosticados com dor cervical, com ou sem dor irradiada para cabeça,
tronco ou membros, que tenha duração superior a 12 semanas. Os pacientes foram
divididos em três grupos: controle, grupo com manipulação cervical, grupo com
19
manipulação torácica. Concluiu-se que apenas uma sessão não é suficiente para
redução da dor durante a preensão ou mecanosensitividade.
FREDIN & LORAS, 2017 conduziu uma revisão bibliográfica onde comparou a
terapia manual com terapia de exercícios, isoladamente ou em conjunto, na melhora
da dor cervical. Foram realizadas buscas em bases de dados científicas, limitado a
testes clínicos randomizados, em adultos (>18 anos), com dor cervical quantificável,
que utilizassem apenas terapia manual, terapia de exercícios ou ambos. Dos 1169
artigos iniciais, foram selecionados 7 para avaliação final. A observação final
concluiu que a combinação de terapia manual e terapia de exercícios não aparenta
ser mais efetiva que a terapia de exercícios aplicada individualmente.
HIDALGO et al, 2017 buscou com uma revisão sistemática avaliar a eficácia
de técnicas manuais em pacientes com dor cervical não específica. Realizando
busca por testes clínicos randomizados publicados entre 2000 e 2015, em língua
inglesa, onde houvesse comparação com placebo, não tratamento ou comparado
com outra técnica de tratamento para dor cervical. O levantamento selecionou 23
artigos que evidenciaram a eficácia da terapia manual no tratamento de dor cervical,
especialmente quando combinada com exercício.
20
5 DISCUSSÃO
Dentre os artigos selecionados, foi observada uma variação quanto à
resposta das terapias manuais, quando avaliada a eficácia dos resultados. Um ponto
comum a ser observado, porém, foi que muitas vezes onde os artigos citam que não
há real evidência, esta está baseada em uma interpretação estatística ou no quesito
do próprio modelo escolhido.
Um exemplo claro está em VAN DONGEN et al., 2016 onde não ficou
evidenciado, nem a diferença de eficácia entre terapia manual e fisioterapia clássica,
tão pouco foi capaz de determinar uma diferença clara de custo benefício. Casos
semelhantes podem ser observados em D’SYLVA et al, 2010; VICENT el al, 2013;
TSERTVADZE et al, 2014 e PAANALAHTI et al, 2016 onde os resultados foram
inconclusivos ou não permitiram a definição de uma conclusão clara. BREUR, 2016,
em uma análise sobre como são avaliados estudos estatísticos, comenta como erros
comuns de interpretação, análise de muitas variáveis simultaneamente ou mesmo
viés de otimismo podem levar a avaliações errôneas ou com conclusões
precipitadas. Além disso, o artigo destaca erros de falso positivo ou falso negativo e
que resultados preliminares devem ser avaliados com maior rigor, confrontados com
outras hipóteses e refinados para se obter dados estatísticos confiáveis.
PALMLÖF et al, 2016 discutem, inclusive, como o otimismo frente ao
tratamento pode influenciar a percepção de melhora ou até melhora clínica,
corroborando com um dos vieses analíticos apresentados por BREUR, 2016.
Contudo, se a percepção do paciente e/ou do analista influenciam o tratamento, isso
vai contra o modelo fisiológico de resposta ou a correlação entre patologia e
tratamento, levando ao questionamento sobre se há lesão física exclusivamente ou
se não ocorre quadro psicossomático em paralelo ou associado, sendo um exemplo
comparativo deste tipo de viés ou de diferença entre pacientes com quadros
psicossomáticos descritos por PEREPELKINA et al, 2019. Avaliando-se a resposta
observada por LOPEZ-LOPEZ et al, 2015 em relação a ansiedade, também é
possível se questionar se há quadro psicossomático inicial ou se este acaba sendo
desenvolvido pelos pacientes ao decorrer do tratamento da patologia.
21
BAUTISTA-AGUIRRE et al, 2017 é um bom exemplo de um resultado
negativo dado o modelo, pois o estudo conclui que apenas uma intervenção não é o
suficiente para obter melhora clínica significativa. Tal interpretação, porém, não
significa que a terapia manual foi ineficaz, mas sim que a forma de aplicação não foi
condizente com a complexidade de uma condição crônica, que sempre envolve um
tratamento longo e, muitas vezes, multifatorial, envolvendo intervenções clínicas,
mudanças de estilo de vida e práticas (GATCHEL et al, 2014).
Um resultado interessante, porém, foi como descrito por HIDALGO et al, 2017
e FREDIN & LORAS, 2017, citando apenas os artigos mais recentes, é que a
combinação de técnicas não necessariamente implica em uma melhora mais rápida
ou mais eficiente da condição de dor do paciente. Esse tipo de observação é
importante, pois a associação de técnicas deve ser feita com bases científicas e
evidências clínicas. Em contraponto, MILLER et al, 2010 demonstra como
associação de técnicas podem ser benéficas na percepção da dor a curto prazo,
caso semelhante com LOPEZ-LOPEZ et al, 2015.
Já quando avaliadas intervenções de uma única técnica temos DUNNING et
al, 2016 demonstrou que a manipulação cervical obteve resultados superiores as
demais técnicas nas mesmas condições, assim sendo um exemplo de como
hipóteses simples e claras fornecem resultados estatístico confiáveis,
De modo geral, contudo, os estudos demonstraram que as diversas técnicas
de terapia manual são eficazes no tratamento de dores cervicais, tanto agudas
quanto crônicas.
22
6 CONCLUSÃO
As técnicas de terapia manual são uma ferramenta versátil e eficaz que estão
à disposição do fisioterapeuta em sua prática, podendo ser aplicadas em diversas
condições.
Tendo em vista a aplicação de técnicas segundo os conceitos da adequação
científica e baseadas em evidências, pode-se dizer com base nos artigos avaliados
que sim, estas podem ser utilizadas no tratamento de pacientes com dor cervical de
forma satisfatória.
Contudo, ainda não há um consenso total sobre como, quanto e qual a forma
de aplicação dessas técnicas, sendo necessários mais estudos ou um
acompanhamento constante da evolução dos artigos científicos relevantes.
23
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