ciclo ejecución presupuestal sgp en salud

SindéreSiS

ProyeccioneS del control FiScal

ISSN 0124 - 471X

el ciclo de ejecución PreSuPueStal del SiStema General de ParticiPacioneS en Salud y loS nodoS críticoS de control

Investigacion y Desarrollo Académico: NORMAN JULIO MUÑOZ

Diseño y Diagramación: MARÍA deL pILAR gONZáLeZ tRIANA

Edición y Composición: JUAN de dIOs cANO LONdOÑO

Impresión: IMpReNtA NAcIONAL de cOLOMBIA

Bogotá, Colombia, diciembre de 2008

AUDITORÍA GENERAL DE L A REPÚBLICA

Cra. 10 No. 17-18 P iso 9PBX: 3186800 Fax : 3186790

Línea gra tu i ta : 018000 120205www.aud i tor ia .gov.co

Bogotá D.C. , Co lombia

ANA cRIstINA sIeRRA de LOMBANAAudi tora Genera l de la Repúbl ica

ANdRÉs AUgUstO dÍAZ sáeNZAudi tor Aux i l ia r

FABRÍN VásQUeZ MeNdIetAAudi tor De legado V ig i lanc ia de la Gest ión F isca l

cARMeN eLeNA LeNIs gARcÍASecre tar ia Genera l

gUILLeRMO A. segURA sáeNZDirector Of ic ina Estud ios Espec ia les

áLVARO FeRNANdO sILVA gÓMeZDirector de P laneac ión

dAYRA eNNA cONcIcION peRIcODirectora Of ic ina Jur íd ica

FeRNANdO gONZáLeZ sOLeRDirector Of ic ina de Cont ro l In te rno

LUZ MARINA gONZáLeZ dURáNDirectora de Cont ro l F isca l

JOsÉ MILtON BLANcO sANtAMARÍADirector de Responsab i l idad F isca l

LUZ steLLA VARgAs LÓpeZDirectora de Recursos F inanc ieros

cRIstINA BRAVO LAtORReDirectora de Recursos F ís icos

BeAtRIZ AMALIA sáNcHeZ LUQUeDirectora de Ta lento Humano

NORA eLeNA cORReA LONdOÑOGerente Secc iona l I [Mede l l ín]

gIOVANNI sOtO cAgUAGerente Secc iona l I I [Bogotá]

JUAN cARLOs ReNdÓN LÓpeZGerente Secc iona l I I I [Ca l i ]

pedRO FRANcIscO MUsKUs OteROGerente Secc iona l IV [Bucaramanga]

eNRIQUe deL VeccHIO dOMÍNgUeZGerente Secc iona l V [Bar ranqu i l la ]

ALBA segURA de cAstAÑOGerente Secc iona l V I [Ne iva]

ANA sOFÍA ARANgO HOYOsGerente Secc iona l V I I [Armenia]

¡Control fiscal con enfoque social!

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SindéreSiS. Serie ProyeccioneS del control FiScal

CONTENIDO

I. CONTEXTO NORMATIVO DE LA PARTICIPACIÓN PARA SALUD DEL SISTEMA GENERAL DE PARTICIPACIONES .................... 51. LA CONSTITUCIÓN POLíTICA DE 1991 ........................................................................................................................................ 52. LA LEy 100 DE 1993 y EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ................................................................ 63. EL ACTO LEGISLATIVO 01 DE 2001 y EL SECTOR SALUD ......................................................................................................... 64. LA LEy 715 DE 2001 y EL SECTOR SALUD ............................................................................................................................... 95. LA REFORMA AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - LEy 1122 DE 2007 ........................................... 146. EL ACTO LEGISLATIVO 04 DE 2007............................................................................................................................................. 157. LA LEy 1176 DE 2007 (REGLAMENTACIÓN DEL ACTO LEGISLATIVO 04 DE 2007) .............................................................. 168. DECRETO LEy 028 DE 2008 ..................................................................................................................................................... 17II. EL CICLO DE EJECUCIÓN DEL SISTEMA GENERAL DE PARTICIPACIONES EN SALUD ........................................................... 191. AFILIACIÓN DE LA POBLACIÓN POBRE AL RéGIMEN SUBSIDIADO ....................................................................................... 192. ATENCIÓN DE LA POBLACIÓN POBRE NO AFILIADA ............................................................................................................... 25III. IDENTIFICACIÓN DE NODOS CRíTICOS DE CONTROL A LA GESTIÓN FISCAL ......................................................................... 321 EL PROCESO DE AUDITORíA A LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE PARTICIPACIONES ...................................... 322. IDENTIFICACIÓN NODOS CRíTICOS ............................................................................................................................................ 322.1. IDENTIFICACIÓN DEL CICLO BáSICO DE OPERACIÓN ............................................................................................................ 322.2 LOS NODOS CRíTICOS ............................................................................................................................................................. 34IV. ARTICULACION CON LAS DEMáS FUENTES DE FINANCIACIÓN .............................................................................................. 401 INTERACCIONES GENERALES .................................................................................................................................................. 402 DESCRIPCIÓN DE LAS FUENTES DE FINANCIACIÓN ................................................................................................................... 402.1 EL FOSyGA ................................................................................................................................................................................. 402.2 RECURSOS ETESA. .................................................................................................................................................................. 412.3 LOS RECURSOS ADMINISTRADOS POR LAS CAJAS DE COMPENSACIÓN FAMILIAR ........................................................... 422.4 LAS REGALíAS .......................................................................................................................................................................... 422.5 RECURSOS PROPIOS DE DEPARTA-MENTOS, DISTRITOS y MUNICIPIOS ............................................................................. 432.6 RECURSOS GENERADOS POR EL MONO-POLIO DE JUEGOS DE SUERTE y AZAR ............................................................... 432.7. LOS RECURSOS GENERADOS POR LA COMERCIALIZACIÓN DE LICORES ........................................................................... 43V. ANáLISIS DE REQUERIMIENTOS DE CONTROL FISCAL AL SISTEMA GENERAL DE PARTICIPACIONES EN SALUD y PRE DISEÑO

DE GUíA DE AUDITORíA ............................................................................................................................................................ 451. REQUERIMIENTOS DE CONTROL FISCAL ................................................................................................................................... 452. PROPUESTA PREDISEÑO DE GUíA DE AUDITORíA PARA EL SISTEMA GENERAL DE PARTICIPACIONES EN SALUD ............ 462.1. OBJETIVO .................................................................................................................................................................................. 462.2. ALCANCE................................................................................................................................................................................... 462.3. MARCO LEGAL ......................................................................................................................................................................... 472.4. PROPUESTA DE CONTENIDO GUíAS DE AUDITORíA .............................................................................................................. 47BIBLIOGRAFíA .................................................................................................................................................................................. 50

5el ciclo de ejecución PreSuPueStal del SiStema General de ParticiPacioneS en Salud y loS nodoS críticoS de control

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1. La ConstituCión PoLítiCa de 1991

Con la promulgación de la Constitución Política de 1991, Colombia adoptó los postulados del Estado Social de Derecho1 y en consecuencia,

a partir de ese momento la acción del Estado debe estar orientada a garantizar el ejercicio de los derechos consagrados por la misma Carta, para poder cumplir con los denominados “fines esenciales del Estado”2, entre los cuales se encuentra el derecho de los ciudadanos al acceso a los servicios de salud, cuya responsabilidad es de competencia estatal.

Es así como, el artículo 44 constitucional contempla entre los derechos fundamentales de los niños, el derecho a la salud y a la seguridad social. Por su parte el artículo 49 de la CP define a la salud como un servicio público, cuya organización, dirección y reglamentación debe realizarse bajo la dirección del Estado.

I. CONTEXTO NORMATIVO DE LA PARTICIPACIÓN PARA SALUD DEL SISTEMA GENERAL DE

PARTICIPACIONES

Adicionalmente, la norma constitucional establece una corresponsabilidad a los ciudadanos según la cual “toda persona tiene el deber de procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad.”

Por otra parte, el artículo 336 de la Carta Magna establece que las rentas obtenidas en el ejercicio de los monopolios de suerte y azar estarán destinadas exclusivamente a los servicios de salud y que las rentas obtenidas en el ejercicio del monopolio de licores, estarán destinadas preferentemente a los servicios de salud y educación.

Como complemento a lo anterior, el ar tículo 356 constitucional establece los principios y distribución de competencias entre la nación, departamentos, distritos y municipios, en particular en los sectores educación y salud.

1 ARtÍcULO 1o. colombia es un estado social de derecho, organizado en forma de República unitaria, descentralizada, con autonomía de sus entidades territoriales, democrática, participativa y pluralista, fundada en el respeto de la dignidad humana, en el trabajo y la solidaridad de las personas que la integran y en la prevalencia del interés general.

2 ARtÍcULO 2o. son fines esenciales del estado: servir a la comunidad, promover la prosperidad general y garantizar la efectividad

de los principios, derechos y deberes consagrados en la constitución; facilitar la participación de todos en las decisiones que los afectan y en la vida económica, política, administrativa y cultural de la Nación; defender la independencia nacional, mantener la integridad territorial y asegurar la convivencia pacífica y la vigencia de un orden justo.

Las autoridades de la República están instituidas para proteger a todas las personas residentes en colombia, en su vida, honra, bienes, creencias, y demás derechos y libertades, y para asegurar el cumplimiento de los deberes sociales del estado y de los particulares.

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Adicionalmente, para garantizar la financiación de los servicios que la ley señala como competencias de las entidades territoriales, fue creado el SGP de los Depar tamentos, Distritos y Municipios. Lo anterior, dentro de las políticas orientadas a consolidar el proceso de descentralización.

En desarrollo de las disposiciones constitucionales reseñadas se estableció el Sistema General de Seguridad Social en Salud, desarrollado por la Ley 100 de 1993 y complementado posteriormente por las Leyes 715 de 2001 y 1122 de 2007.

2. La Ley 100 de 1993 y eL sistema GeneraL de seGuridad soCiaL en saLud

En términos generales, la Ley 100 de 1993 introdujo un cambio estructural al diseño de prestación de los servicios de salud del país, incorporando al sector privado a través de las empresas promotoras de salud (EPS), las administradoras de régimen subsidiado (ARS) y las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS), como un nuevo actor del sistema, y priorizando la focalización de los recursos hacia un sistema que actúa en función de la demanda de servicios de la población, en contraposición al modelo, hasta entonces vigente, de asignación de recursos en función de la oferta de servicios, en el cual predominaba la prestación estatal de los servicios de salud basado en un modelo único de oferta.

En este sentido, el sistema de seguridad social en

salud se basa en la coexistencia de dos tipos de regímenes, el contributivo y el subsidiado, que actúan dentro de un sistema de aseguramiento ofrecido por las Empresas o Entidades Promotoras de Salud3, que son las responsables de administrar el riesgo de enfermedad de sus afiliados y garantizar la prestación de los servicios de salud (planes de beneficios -POS-), a través de la contratación de los mismos con las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.

Este diseño organizacional implica la competencia entre aseguradoras por la captación de afiliados, la cual se encuentra regulada a partir del establecimiento de la Unidad de Pago por Capitación -UPC-, definida como el monto que el sistema reconoce a las EPS por el Plan Obligatorio de Salud -POS- de cada afiliado.

3. eL aCto LeGisLativo 01 de 2001 y eL seCtor saLud

Como se señaló anteriormente, los artículos 356 y 357 de la Constitución Política de Colombia definen los principios que rigen la distribución de competencias y la asignación de los recursos entre los diferentes niveles de gobierno. En este sentido, la Carta Política de 1991 y su posterior desarrollo legal en esta materia, plasmado en la Ley 60 de 1993, avanzaron en el proceso de profundización de la descentralización, precisando la definición de las competencias a cargo de las entidades territoriales y sus formas de financiación.

Fue así como se crearon el Situado Fiscal y la Par ticipación en los Ingresos Corrientes de la Nación, definidas como las transferencias que la Nación asignaba a las entidades territoriales para la financiación de los servicios a su cargo.

Según los ar tículos 356 y 357, los recursos del Situado Fiscal y la PICN corresponderían a un porcentaje de los ingresos corrientes de la Nación que aumentaría anualmente hasta llegar a un porcentaje que permitiera atender adecuadamente los servicios que financiaban.

3 Idem.


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municipios, sin una clara delimitación del campo de acción en que debía operar cada uno de ellos.

En cuanto al uso de los recursos, la Ley 60 de 1993 definió una rígida distribución porcentual de los montos asignados, en donde el 60% de los recursos del Situado Fiscal debían destinarse a la financiación del sector educación, el 20% al sector salud y el 20% restante a salud y/o educación. Por su parte, el 30% de los recursos de la PICN se debían destinar al sector educación, el 25% al sector salud, el 20% al sector agua potable y saneamiento básico, etc.

No obstante los avances que los desarrollos legales anteriormente descritos introdujeron en el proceso de descentralización colombiano, y en el desarrollo de sectores prioritarios como el de la salud, tras ocho años de aplicación del esquema de distribución de competencias y recursos previsto por la Constitución Política de 1991 y la Ley 60 de 1993 se hicieron evidentes debilidades en el diseño que afectaban el cumplimiento de los objetivos.

Como puede observarse, coexistían dos tipos de participaciones (SF y PICN), distribuidas con criterios diferentes (unos en función del número de beneficiarios, el número de usuarios actuales y potenciales y la eficiencia y otros en función del número de habitantes, la pobreza, y la eficiencia), asignadas a diferentes niveles de gobierno (Departamentos y Municipios), para financiar una misma competencia (salud, y educación) y que eran fluctuantes dada la variable base para su cálculo (ingresos corrientes de la nación).

En desarrollo de lo anterior, el Gobierno Nacional sometió a consideración del Congreso de la República la reforma constitucional al sistema intergubernamental de transferencias que se materializó en el Acto Legislativo 01 de 2001 que introdujo como principales cambios los siguientes:

• Desligó de forma temporal el cálculo de lastransferencias del comportamiento de los ingresos corrientes de la Nación, garantizando con esto mayor

Así mismo la Constitución Nacional estableció que los recursos del Situado Fiscal correspondían a los departamentos y distritos y que con cargo a ellos se financiaría la prestación de los servicios de educación y salud. Por su parte la participación en los ingresos corrientes de la Nación –PICN- se asignaba a los municipios y distritos para financiar el cumplimiento de las competencias de acuerdo con el reparto de competencias efectuado por la ley, con mayor detalle en los sectores educación y salud.

Adicionalmente la Constitución precisó los criterios de distribución. En el caso del Situado Fiscal estableció que el 15% de los recursos se distribuiría en partes iguales entre los beneficiarios y el 85% restante se asignaría en proporción al número de usuarios actuales y potenciales de los servicios de salud y educación y el esfuerzo fiscal y la eficiencia administrativa de las entidades territoriales. Por su parte los recursos de la PICN se distribuían atendiendo los criterios de población, población con necesidades básicas insatisfechas, pobreza relativa, eficiencia fiscal y administrativa y progreso en la calidad de vida.

Con base en lo anterior, la Ley 60 de 1993 estableció los porcentajes de participación de cada bolsa de recursos así. Situado Fiscal que correspondería al 23% de los Ingresos corrientes de la Nación en 1994 y que alcanzó el 24, 5% en el año 2001 y PICN que partió en un 15% en 1994 hasta alcanzar el 22% en el 2001.

En materia de competencias y en el caso específico de salud, la Ley 60 de 1993 definió tres niveles de responsabilidades a cargo de departamentos, distritos y municipios:

Otorgar subsidios a la demanda, realizar las acciones de fomento de la salud y prevención de la enfermedad y asegurar y financiar la prestación de servicios de salud. En este último caso correspondía a los municipios garantizar la prestación de servicios correspondientes al primer nivel de atención y a los departamentos el segundo y tercer nivel de atención. Es decir, tres niveles de responsabilidad para departamentos y

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estabilidad a los recursos que financian sectores prioritarios como la salud y la educación.

La fórmula de cálculo aprobada por el AL 01 de 2001 estableció que a partir de una base para el año 2001 que ascendió a 10.962 billones de pesos, los recursos transferidos a las entidades territoriales se incrementarían durante el periodo transitorio en la inflación causada del año anterior más un 2% adicional entre 2002 y 2005 y 2.5% adicional de 2006 a 2008.

• Estableció que a par tir de 2009 los recursostransferidos volverían a calcularse en función de comportamiento de los ingresos corrientes de la Nación, pero en esta oportunidad, al promedio de crecimiento de los ICN de los cuatro años anteriores para los cuales se calcula la transferencia, siempre y cuando dichos recursos representarán como mínimo, respecto a los ingresos corrientes de la

Nación, el mismo % transferido en el año 2001.• Establecióunabolsaúnicaderecursosdenominada

Sistema General de Participaciones.• Creó tres par ticipaciones con destinación

específica al interior del Sistema General de Par ticipaciones -SGP: i) par ticipación para educación, ii) par ticipación para salud, y iii) participación de propósito general.

• También se establecieron cuatro asignacionesespeciales con destino específico para: i) alimentación escolar, ii) municipios ribereños del Río Magdalena, iii) resguardos indígenas, y iv) Fondo Nacional de Pensiones de las Entidades Territoriales –Fonpet–, garantizando con esta estructura que primero se establecieran los montos de distribución sectorial y posteriormente la distribución territorial de los mismos (Ver Gráfico 1).

• Definióloscriteriosgeneralesdedistribucióndelosrecursos correspondientes a las participaciones para salud, educación y propósito general,

garantizando una distribución que toma en cuenta las variables propias de los sectores a financiar.

Fuente: departamento Nacional de planeación


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4. La Ley 715 de 2001 y eL seCtor saLud

Uno de los objetivos fundamentales de la Ley 715 de 2001 en el sector salud, fue el de armonizar los principios establecidos por la Ley 100 de 1993, en el sentido de acelerar el proceso de transformación de subsidios de oferta a demanda. Si bien la Ley 60 de 1993, fue expedida de manera casi simultánea con la Ley 100 de 1993, no parecía haber una correspondencia entre los objetivos planteados por una y otra normativa.

Adicionalmente, la experiencia vivida en desarrollo de la Ley 60 de 1993, permitió detectar otras debilidades del modelo de distribución de recursos y competencias,

que limitaban el cumplimiento de los objetivos fundamentales. Como consecuencia de lo anterior la Ley 715 de 2001 actuó en dos frentes así: i) Definición clara de competencias en los tres niveles de gobierno, y ii) asignación de recursos en función del objeto de gasto financiable y los resultados del sector.

4.1 réGimen de comPetenciaS en el Sector Salud

En la tabla 1 se presenta un resumen de las competencias asignadas por la Ley 715 de 2001 a las entidades territoriales en el sector salud.

[Continúa pág. siguiente]

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4 La Ley 1122 de 2007 sustituyó el plan de Atención Básica por el plan de salud territorial

5 Las prioridades nacionales en salud definidas por el decreto 3039 de 2007 “pro el cual se adopta el plan Nacional de salud pública 2007-2010” son: 1.La salud infantil.; 2. La salud sexual y reproductiva; 3. La salud oral; 4. La salud mental y las lesiones violentas evitables; 5. Las enfermedades transmisibles y las zoonosis; 6Las enfermedades crónicas no transmisibles; 7. La nutrición; 8. La seguridad sanitaria y del ambiente; 9 La seguridad en el trabajo y las enfermedades de origen laboral; 10. La gestión para el desarrollo operativo y funcional del plan Nacional de salud pública.


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En resumen la Ley 715 de 2001 estableció que:

• Elaseguramientoenelrégimensubsidiadoparala población pobre y vulnerable queda a cargo de los Municipios y Distritos.

• Laatenciónalapoblaciónpobreenlonocubiertocon subsidios a la demanda, queda a cargo de los depar tamentos, municipios cer tificados y distritos.

• Lagestiónensaludpúblicaquedaacargode losDepartamentos, municipios y Distritos, en actividades específicas para cada nivel de gobierno.

Como puede observarse, la Ley 715 de 2001 avanzó en la clarificación de las competencias a cargo de cada nivel de gobierno, eliminado situaciones indeseadas como la duplicidad presentada en el régimen anterior.

4.2 reGlaS de diStribución del SGP en Salud entre entidadeS territorialeS

Teniendo en cuenta la definición de competencias

establecida por la Ley 715 de 2001, la distribución de los recursos se hace en función de las competencias asignadas por la ley a cada nivel de gobierno, a partir de la creación de tres componentes al interior de la participación para Salud del Sistema General de Participaciones, así: i) componente de Subsidios a la demanda; ii) componente de Prestación del servicio de salud a la población pobre en lo no cubier to con subsidios a la demanda; iii) componente Salud Pública.

De acuerdo con lo anterior, el primer paso para efectuar la distribución territorial de los recursos de Salud del SGP, es determinar el valor correspondiente a dicha participación, atendiendo las reglas de distribución sectorial de los recursos previstas por el artículo 4 de la Ley 715 de 2001, según el cual, del total de recursos del Sistema General de Participaciones –SGP– una vez descontadas las asignaciones especiales de que trata el parágrafo 2 artículo de la Ley, el 24.5% corresponderá a la participación para el sector salud, el 58,5% a educación y el 17% a propósito general (tabla 2).

En segundo lugar es necesario determinar el valor que corresponderá a cada uno de sus componentes. Para este efecto, la Ley 715 de 2001 señaló que el monto base para el cálculo de 2002 correspondiente a cada componente, sería el resultado de sumar los montos de Situado Fiscal y PICN que en la vigencia

2001 (año anterior a la entrada en vigencia de la Ley) los financiaron.

A partir de los montos base calculados para el 2001 los componentes se indexarían anualmente con el valor de la inflación causada, y el crecimiento real6

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se destinaría a la financiación de la ampliación del régimen subsidiado. No obstante lo anterior, el artículo 11 de la Ley 1122 de 2007, modificó esta regla de cálculo al definir un porcentaje de participación específico para el componente de régimen subsidiado y habilitar al Gobierno Nacional para definir los

porcentajes para la atención de la población pobre no asegurada, las actividades no cubiertas por subsidio a la demanda y las acciones en salud pública.De acuerdo con lo anterior la tabla 3 señala los porcentajes correspondientes a cada componente de salud a partir de 20077.

Con la aplicación de las reglas anteriormente mencionadas, los recursos del SGP para Salud han

pasado de $2.8 billones en 2002 a $4.1 billones en 2007 registrando un crecimiento nominal del 46%.

6 de acuerdo con el AL 01 de 2001, el total del los recursos del sgp, y por lo tanto la participación para salud, se incrementan

anualmente en la inflación causada + 2% adicional para el periodo 2002-2005 y 2,5% adicional para el periodo 2006- 2008.7

para el año 2006 el componente de régimen subsidiado concentraba el 50.7% del total de la participación para salud del sgp; el componente de prestación de servicios el 39% y el 10.4% restante se destinó a financiar el componente de salud pública.

8 pNUd-dNp (2006) Op. cit., página 22

9 pNUd-dNp (2006) Op. cit. página 26.

Como puede observarse, el monto de recursos del SGP asignados a las entidades territoriales es ampliamente significativo en la financiación del sector. Al respecto estudios recientes indican que “los recursos del SGP representan casi el 74% de las

fuentes de financiamiento del componente de salud pública8 y financian alrededor del 60% de la oferta y los subsidios a la demanda”9 . Más aún, el gráfico 2 señala la evolución que han tenido las participaciones para salud asignadas a las entidades territoriales.


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Ahora bien, una vez calculados los montos correspondientes a cada componente se procede a la distribución territorial de los recursos así:

Régimen Subsidiado: La distribución de los recursos para el aseguramiento en el régimen subsidiado parte de reconocer valores per cápita iguales a todas las entidades territoriales. En este sentido se toma el valor correspondiente a este componente y se divide entre el número de personas afiliadas al régimen subsidiado en el año inmediatamente anterior. El valor per cápita resultante se multiplica por la población afiliada al RS en la vigencia anterior de cada distrito, municipio y corregimiento departamental.

Prestación de Servicios a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda: De forma similar al RS, para la distribución de los recursos de este componente se determina el valor per cápita dividiendo el monto de recursos disponibles, entre el número de personas pobres no aseguradas del país10, para luego multiplicar dicho per cápita por el número de personas pobres no aseguradas de cada entidad territorial.

No obstante antes de efectuar este cálculo se efectúan dos ajustes a la variable población pobre no asegurada, por dispersión poblacional y el factor no pos11, reconociendo con esto las diferencias en los

10 este valor es certificado por el Ministerio de la protección social al dNp y se calcula a partir del cruce de registros del nivel 1,

2 y 3 del sisben, con los afiliados al régimen subsidiado, contributivo o especiales pertenecientes a dichos niveles del sisbén, el resultado corresponderá al número de personas pobres no aseguradas de la et.

11 el factor de ajuste pondera la diferencia en el valor de la Unidad de pago por capitación (Upc) del pOs contributivo promedio, (descontados gastos administrativos) con el valor de la Upc subsidiada básica, es decir, una aproximación a la diferencia en la cobertura de beneficios entre el pOs contributivo y el subsidiado. el ajuste se efectúa por igual para todas las entidades territoriales, al multiplicar el factor aquí señalado, por la población afiliada al régimen subsidiado y sumar el resultado a la población ajustada por dispersión poblacional de la respectiva entidad territorial.

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costos de prestación de los servicios.

En todo caso con cargo a los recursos de este componente debe garantizarse la financiación de las cuotas patronales para la afiliación y pago de los valores prestacionales de pensiones y cesantías del sector salud, así como los aportes por cotizaciones en salud y por concepto de riesgos profesionales que le correspondan a cada entidad territorial (artículo 49 de la Ley 715 de 2001), lo que implica que está será el monto mínimo a asignar a una entidad territorial.

Una vez efectuado el cálculo descrito (este cálculo se realiza por municipio, distrito y corregimiento departamental), el 41% de los recursos es asignado a los municipios certificados para la financiación del primer nivel de atención; el 59% restante y el 100% correspondiente a los municipios no certificados y los corregimientos departamentales se asigna a los departamentos para la financiación del primer nivel de atención de los municipios no certificados en salud y el 2do y 3er nivel de atención de los municipios certificados.

Salud Pública: Finalmente los recursos de salud pública se distribuyen en función de tres criterios, así: i) 40% por población atendida: Se refiere al total de la población del municipio, distrito y/o corregimiento; ii) 50% por equidad: 10% por nivel de pobreza (NBI); 10% por población susceptible a riesgo de dengue; 10% por población susceptible a riesgo de malaria, 10% por población susceptible a ser vacunada y 10% por accesibilidad geográfica y iii) 10% por eficiencia administrativa, entendida como el incentivo a la entidad territorial que cumplan con las metas de cobertura de vacunación del Plan Ampliado de Inmunizaciones señalado establecidas por el Ministerio de la Protección Social.

Una vez efectuado este cálculo (que se realiza por municipio, distrito y corregimiento departamental), el 55% es asignado a los municipios y distritos y el 45% restante a los departamentos. En el caso de los corregimientos departamentales el 100% de los recursos es asignado a los departamentos. De igual forma, Bogotá recibe el 100% de los recursos.

5. La reforma aL sistema GeneraL de seGuridad soCiaL en saLud - Ley 1122 de 2007

La Ley 1122 de 2007, introdujo modificaciones al Sistema General de Seguridad Social en Salud, teniendo como prioridad el mejoramiento en la prestación de los servicios a los usuarios. En ese sentido, la ley incorporó entre otras las siguientes modificaciones:

Crea la Comisión de Regulación en Salud (CRES).

Da al actual Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud un carácter de asesor y consultor del Ministerio de la Protección Social y de la Comisión de Regulación en Salud.

Determina que el Sistema General de Seguridad Social

en Salud alcanzará, en los próximos tres años, la cobertura universal de aseguramiento en los niveles I, II y III del SISBEN de las personas que cumplan con los requisitos para la afiliación al Sistema.

Transforma las Administradoras del Régimen Subsidiado en Empresas Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado.

Establece que el Gobierno Nacional deberá presupuestar la totalidad de los recaudos de las sub-cuentas de solidaridad y ECAT.

Determina las fuentes de financiación del régimen subsidiado y señala al SGP como fuente de financiación


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de la continuidad del régimen subsidiado dejando al FOSyGA la financiación de la ampliación de cobertura.

Establece que las actividades propias del POS subsidiado incluidas las de promoción y prevención serán ejecutadas a través de las EPS del Régimen Subsidiado.

Establece reglas para el flujo y protección de los recursos como la creación de los fondos de salud y el manejo de los recursos de los fondos a través de tres cuentas maestras con unidad de caja al interior de cada una de ellas y correspondientes al i) recaudo y al gasto en salud pública colectiva, ii) régimen subsidiado de salud y ii) prestación de servicios de salud a la población pobre en lo no cubierto por subsidios a la demanda.

Define que los municipios y distritos destinarán hasta

el 0,4% de los recursos del, régimen subsidiado, para financiar los servicios de interventoría de dicho régimen y el 0,2% de los recursos del régimen subsidiado a la Superintendencia Nacional de Salud para que ejerza la inspección, vigilancia y control en las entidades territoriales.

Es importante señalar que mediante el artículo 17 de la Ley 1151 de 2007(Ley del Plan de Desarrollo) señala que el aumento de los recursos de transformación de oferta a demanda del Sistema General de participación en salud establecidos en la Ley 1122 de 2007 (2007 el 56%, 2008 el 61% y a partir del año 2009 el 65%), se utilizarán en aumento de la cobertura hasta que se alcance la cobertura universal planteada en la Ley 1122 de enero 9 de 2007, por ende por estos años las entidades territoriales contaran con recursos del SGP para ampliación de cobertura en el régimen subsidiado.

6. eL aCto LeGisLativo 04 de 2007

El Gobierno Nacional en el segundo semestre del año 2006 puso a consideración del Congreso de la República el Proyecto de Acto Legislativo “por medio del cual se modifican los artículos 356 y 357 de la Constitución Política”, con el propósito de establecer un régimen de incremento del Sistema General de Par ticipaciones (SGP) que garantice recursos crecientes y estables para las regiones, al tiempo que asegure las coberturas universales en salud y educación y avances importantes en agua potable y saneamiento básico –APSB–.

Luego de haber sur tido el trámite que establece la Constitución Política y la Ley, el Proyecto fue aprobado por el Honorable Congreso de la República, tras introducirle importantes mejoras. En el marco anterior, es posible identificar como los logros más significativos del Acto Legislativo 04 de 2007, los siguientes:

Adelanta en un año la culminación del período transitorio establecido por el Acto Legislativo 01 de 2001, lo que permitirá que desde 2008 las entidades territoriales se beneficien de un crecimiento real superior al de 2007.

La fórmula que establece el AL 04/07 determina que durante los años 2008 a 2016 el SGP se incrementará en un porcentaje igual al de la tasa de inflación causada, más una tasa de crecimiento real del 4% (2008 y 2009); 3.5% (2010) y 3% (2011 en adelante). Así mismo, establece que el SGP tendrá un crecimiento adicional para el sector educación, que será de 1.3% en 2008 y 2009; 1.6% en 2010 y de 1.8% durante los años 2011 a 2016.

Cuando la tasa de crecimiento real de la economía (Producto Interno Bruto) sea superior al 4%, el incremento del SGP será igual a la tasa de inflación causada, más la tasa de crecimiento real señalada,

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más los puntos porcentuales de diferencia resultantes de comparar la tasa de crecimiento real de la economía y el 4%. Dichos recursos se destinarán a la atención integral de la primera infancia entre las entidades territoriales.

Establece que los recursos del SGP de los departamentos, municipios y distritos se destinarán a la financiación de los servicios a su cargo, dándoles prioridad al servicio de salud, los servicios de

educación preescolar, primaria, secundaria y media y los servicios públicos domiciliarios de agua potable y saneamiento básico.

Con este ritmo de crecimiento, los recursos del SGP deberán permitir alcanzar coberturas universales en los servicios de educación y salud. En este escenario los recursos del sistema general de participaciones en salud aumentarán de $4,5 billones en 2008 a $7,2 billones en 2016 como se aprecia en la tabla 5.

En el proyecto de ley mediante el cual se desarrollan las disposiciones del Acto Legislativo 04 de 2007, no se presentan modificaciones en el sector salud puesto que los ajustes al esquema de financiación

y en especial las modificaciones al Sistema General de Par ticipaciones en Salud fueron realizadas a través de la Ley 1122 de 2007 como se mencionó anteriormente.

7. La Ley 1176 de 2007 (reGLamentaCión deL aCto LeGisLativo 04 de 2007)

Con el ajuste a los ar tículos 356 y 357 de la Constitución Política, adoptadas por el AL 04/07, mediante la cual se incluyeron ajustes al diseño del Sistema General de Par ticipaciones se hace necesario desarrollar el marco legal, a través de las disposiciones orgánicas correspondientes, para su adecuada implementación y el logro de los objetivos que inspiraron la modificación a la Carta Política.

Adicionalmente, el Gobierno Nacional considera conveniente ajustar a través de este proyecto de Ley, las disposiciones de la Ley 715 de 2001 en especial

en los siguientes aspectos:

– Reglamentar la asignación de competencias entre departamentos y municipios en el sector de agua potable y determinar los criterios de distribución de la nueva bolsa de recursos creada para el sector para agua potable y saneamiento básico

– Definición de la asignación de los mayores recursos que se registren por crecimiento de la economía por encima del 4%, hacia la financiación de educación y la atención de las acciones en primera infancia.


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– Ajustar los criterios de distribución de los recursos, de la Participación de Propósito General, adicionales para municipios menores de 25.000 habitantes, con destino a inversión. Así como la distribución de los recursos asignados por esfuerzo fiscal y administrativo.

– Ajuste a los criterios de distribución de los recursos por la asignación especial para alimentación escolar, ajustándola a la matricula de cada municipio.

– Reasignación de los recursos de la asignación

especial para municipios ribereños del río Magdalena, hacia inversiones que contribuyan a la conservación del río magdalena.

En el caso especifico del sector salud no se introdujeron cambios significativos, solamente a través del artículo 25 de la ley 1176 de 2007 que reforma el artículo 45 de la ley 715 de 2001, se establece que los distritos y los municipios que no hayan asumido los servicios de salud, podrán hacerlo si cumplen con criterios que deberán ser reglamentados por el gobierno nacional.

8. deCreto Ley 028 de 2008, mediante eL CuaL se desarroLLa La estrateGia de monitoreo, seGuimiento y ControL inteGraL aL sistema GeneraL de PartiCiPaCiones

El artículo 3 del acto legislativo 04 de 2007 facultó al gobierno nacional para definir una estrategia de monitoreo, seguimiento y control al gasto ejecutado por las entidades territoriales con recursos del Sistema General de Participaciones, para asegurar el cumplimiento del metas de cobertura y calidad. Con base en esta facultad el gobierno expidió el decreto 028 de 2008 que desarrolló los mecanismos para el ejercicio del control a los recursos del Sistema General de Participaciones por parte del gobierno nacional.

La estrategia define tres momentos monitoreo, seguimiento y control:

i) El monitoreo en el cual a través de indicadores y criterios de evaluación se analice regularmente el avance sobre el uso de los recursos para educación, salud, agua potable y saneamiento básico, y propósito general, que permitan identificar eventos que puedan poner en riesgo la adecuada utilización de los recursos del SGP.

ii) El seguimiento se aplica a aquellas entidades territoriales en riesgo, a través de la verificación y análisis de los procesos administrativos,

institucionales, f iscales, presupuestales, contractuales y sectoriales de las entidades territoriales, si los riesgos identificados en la etapa de monitoreo comprometen la ejecución de los recursos y la prestación de los servicios.

iii) El control corresponde aplicación de medidas correctivas en casos en los cuales se compromete la prestación de los servicios, tales como suspensión de giros; el giro de recursos a través de fiducias públicas contratadas por la entidad territorial, con el acompañamiento del Gobierno Nacional; asunción temporal de competencias por parte del departamento o la Nación; solicitud de suspensión de procesos contractuales por parte de la Procuraduría General de la Nación y finalmente la perdida definitiva de competencias.

Para el cumplimiento de esta responsabilidad se crea la Unidad Administrativa Especial de Monitoreo, Seguimiento y Control, adscrita al Depar tamento Nacional de Planeación.

Un componente previsto en la reforma constitucional corresponde al for talecimiento del control social

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y la mayor par ticipación ciudadana, a través de presentación de metas de continuidad, cobertura y calidad en la prestación de los servicios por parte de la administración municipal o departamental; rendición de cuentas; y acceso del público a los informes y resultados del proceso.

Es importante señalar que una vez sean aplicadas

estas medidas por el gobierno nacional el decreto establece su remisión a los órganos de control con el propósito de que estos adopten las medidas a que hay lugar, por ende para las contralorías supone la necesidad de ar ticular sus planes de acción a los resultados que reporte la Unidad administrativa Especial de Monitoreo, Seguimiento y Control.


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II. EL CICLO DE EJECUCIÓN DEL SISTEMA GENERAL DE

PARTICIPACIONES EN SALUD

El Artículo 47 de la Ley 715/01 establece que los recursos de la participación para el sector salud están destinados a financiar tres componentes: i)

afiliación de la población pobre al régimen subsidiado, ii) atención de la población pobre al régimen subsidiado y iii) acciones de salud pública.

El objeto de esta sección es describir en forma detallada los procesos y subprocesos a cargo de cada uno de los actores que intervienen en el ciclo de ejecución de los recursos de cada uno de los componentes de la participación para salud del Sistema General de Participaciones.

1. afiLiaCión de La PobLaCión Pobre aL réGimen subsidiado

Los recursos para financiar la afiliación de la población pobre al régimen subsidiado con SGP se orientan a garantizar la continuidad de los afiliados de la vigencia anterior, y por consiguiente, son un valor per-cápita que se calcula dividiendo los recursos de la vigencia en curso sobre los afiliados de la vigencia anterior. Con la expedición de la Ley 1122 de 2007, se suprime la asignación del SGP para ampliación de cobertura, dejando solamente esta fuente para financiar la continuidad de los afiliados conjuntamente con los recursos del FOSyGA. Estos recursos son administrados directamente por los municipios y distritos, veamos en el gráfico 3 (Ver pág. siguiente) el flujo de los recursos.

A continuación se presenta la descripción del ciclo de régimen subsidiado, en donde cada proceso esta representado por las letras A a F, de la siguiente manera:

A. El ciclo de ejecución de los recursos del SGP con destino al Régimen Subsidiado da inició a partir

del cálculo, por parte del Ministerio de Hacienda y Crédito Público, de los montos totales del SGP correspondientes a la vigencia siguiente, que se incluirán en el proyecto de ley anual de presupuesto.

Una vez calculados los montos totales del SGP (incluyendo la participación para Salud), corresponde al MHCP comunicar el monto estimado al Departamento Nacional de Planeación.

B. Con fundamento en el monto del SGP Salud proyectado para el presupuesto, el DNP calcula el valor correspondiente a cada uno de los componentes financiables con cargo a esta fuente, dentro de los que se encuentra el Régimen Subsidiado en Salud.

En la actualidad y a par tir de las disposiciones previstas por la Ley 1122 de 2007 (artículo 11), el 56% en 2007, 61% en 2008 y 65% de 2009 de los recursos de la participación para Salud del SGP corresponden al componente Régimen Subsidiado.

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Una vez definidos los montos correspondientes a cada componente, el Departamento Nacional de Planeación procede a su distribución territorial, con base en los criterios, variables y procedimientos establecidos por la Ley 715 de 2001 y sus decretos reglamentarios.

En el caso específico del Régimen Subsidiado, los recursos del SGP se distribuyen teniendo en cuenta el número de personas afiliadas al régimen subsidiado de salud en el año inmediatamente anterior para el cual se distribuyen los recursos12 (información certificada por el Ministerio de la Protección Social), según se indica a continuación:

• AsignaciónpercápitaRégimenSubsidiado-SGP=Total $ RS SGP Salud / Total de afiliados al RS de la vigencia anterior.

• AsignaciónSGPRégimenSubsidiadoporEntidad

Territorial = Asignación percápita RégimenSubsidiado – SGP * Afiliados al Régimen Subsidiado de la Entidad Territorial.

C. La distribución realizada por el Departamento Nacional de Planeación se presenta ante el Consejo Nacional de Política Económica y Social, que es el organismo encargado de su aprobación.

Una vez aprobada la distribución de los recursos del SGP Salud RS por parte del Conpes para la política social, corresponde al DNP comunicar al Ministerio de la Protección Social y a las entidades territoriales, los resultados de dicha distribución.

D. Con base en los montos de distribución territorial del SGP Salud RS aprobados por el Conpes Social, el Ministerio de la Protección Social determina la programación mensual (el giro de los recursos del SGP

12 La población afiliada al régimen subsidiado será aquella certificada a través de los respectivos contratos con las administradoras

del régimen subsidiado vigentes a 31 de octubre del año anterior a aquel para el cual se efectúa la distribución inicial del sistema general de participaciones para la vigencia siguiente, por cada municipio, distrito o departamento en el caso de los corregimientos departamentales (Art. 7 numeral 2 del decreto 159 de 2002).


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se realiza mensualmente y por mes vencido) de giros y efectúa los desembolsos a cada una de las cuentas bancarias disponibles para el efecto.

En este punto es importante señalar que la Ley 1122 de 2007, reiteró que los recursos del Régimen Subsidiado solo pueden ser girados a las cuentas maestras de salud constituidas y registradas por las entidades territoriales ante el Ministerio de la Protección Social para el efecto.

Las cuentas maestras solo aceptan como operaciones débito, aquellas que se destinan a otra cuenta bancaria que per tenece a una persona jurídica o natural beneficiaria de los pagos y que se encuentre registrada en cada cuenta maestra, de acuerdo con los conceptos de gasto financiables en cada uno de los componentes del sector salud. Las transacciones financieras realizadas a través de las cuentas maestras solo pueden efectuarse por transferencia electrónica.

E. Entidad Territorial13

A continuación se indican las principales acciones que deben ser adelantadas por las entidades territoriales para dar cumplimiento al mandato constitucional y legal de garantizar la afiliación de su población pobre no asegurada al régimen subsidiado.

1. Constitución, sustitución, terminación y registro de cuentas maestras:

Corresponde a la entidad territorial efectuar los procedimientos de constitución y registro ante el Ministerio de la Protección Social de la cuenta maestra de Régimen Subsidiado, con la debida identificación de los beneficiarios, así como los procedimientos de terminación y sustitución de las cuentas maestras existentes, según sea el caso.

2. Presupuestación de los recursos

Con base en la distribución territorial de los recursos del SGP Salud RS aprobada mediante documento Conpes Social y la comunicación del DNP sobre dicho resultado, corresponde al municipio, distrito y/o departamento incorporar los recursos que le fueron asignados, a la subcuenta de régimen subsidiado del fondo local de salud, constituido como una cuenta especial dentro del presupuesto municipal.

Es importante recordar que en el presupuesto deberán encontrarse incorporados las siguientes asignaciones:

- Once doceavas del SGP RS de la vigencia actual.

- Última doceava del SGP RS de la vigencia anterior.

- Mayor valor del SGP RS por diferencias en el valor de inflación empleada en la estimación de recursos y la inflación causada, si los hubiere.

- Recursos producto del crecimiento de la economía superior al 4% de que trata el parágrafo transitorio 2 del artículo 3 del Acto Legislativo 01 de 2001, si los hubiere.

- Saldos de caja del SGP RS: Recursos correspondientes a la vigencia anterior, no apropiados en el presupuesto.

- Saldos de apropiación: Recursos no ejecutados correspondientes a la vigencia anterior.

- Rendimientos Financieros provenientes de la cuenta maestra del SGP de Régimen Subsidiado.

13 La competencia en Régimen subsidiado corresponde a los distritos, municipios y el departamento Archipiélago de san Andrés. por regla de excepción, los departamentos de Amazonas, guainía y Vaupés tienen la competencia, en relación con la población pobre que habita en sus corregimientos departamentales, es decir áreas no municipalizadas.

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3. Identificación, selección y publicación de beneficiarios:

En cumplimiento del objetivo principal de la competencia asignada a las entidades territoriales en materia de régimen subsidiado, celebrar contratos para el aseguramiento en el régimen subsidiado de la población pobre y vulnerable de su jurisdicción, corresponde a éstas adelantar los procesos de identificación, selección y priorización de beneficiarios.

A continuación se presenta la descripción de dicho proceso

a. Consolidación, depuración y actualización de la base de datos única de potenciales beneficiarios BDUPB: Corresponde a la entidad territorial

i) Consolidar la información proveniente del Sisbén y de los listados censales para establecer el listado inicial de potenciales beneficiarios.

ii) Realizar los cruces de la base inicial de potenciales beneficiarios con la base de datos únicas de afiliados BDUA y la base de datos del SISBéN, con el fin de identificar si algunas de las personas inicialmente identificadas ya se encuentran afiliadas al RS, los duplicados (personas que se encuentran registrados en la base de datos del SISBEN de otra entidad territorial) y las inconsistencias y/o deficiencias en la información.

iii) Solicitar en forma periódica las novedades reportadas en el SISBEN, en las oficinas de listados censales de poblaciones especiales, EPS-RS contratadas en el municipio y organizaciones comunitarias.

iv) Actualizar la base de datos y remitirla a los diferentes actores del proceso.

b. Priorización de beneficiarios.

A par tir de la BDUPB (SISBEN y listados censales) depurada, corresponde a la entidad territorial priorizar los beneficiarios. Para esto el responsable del manejo de la base de datos ordena los potenciales beneficiarios según el nivel del SISBEN (1 y 2 respectivamente), el puntaje de SISBEN obtenido, la antigüedad y la zona (rural y urbana), verificando que el grupo familiar14 permanezca unido.

Luego procede a aplicar los criterios adicionales de priorización15: recién nacidos (incluye los hijos de afiliados al RS)*, menores desvinculados del conflicto armado bajo la protección del ICBF*, población del área rural, población indígena y población del área urbana.

En el caso de las poblaciones indígenas y habitantes de áreas rurales y urbanas, los potenciales afiliados se priorizan atendiendo el siguiente orden:

• Mujeresenestadodeembarazooperíododelactancia que se inscriban en programas de control prenatal y posnatal.

• Niñosmenoresdecincoaños*16. • Población en condición de desplazamiento

forzado. • Población con discapacidad identificada

mediante la encuesta SISBEN. • Mujerescabezadefamilia,segúnladefinición

legal. • Poblacióndelaterceraedad.• Núcleosfamiliaresdemadrescomunitarias.• Desmovilizados.

Una vez aplicados los criterios de priorización se

14 Artículo 8 Acuerdo 244 de 2003

15 Acuerdo 331 de 2006

16 Los recién nacidos, la población infantil menor de 5 años y los menores desvinculados del conflicto armado bajo la protección

del IcBF, podrán afiliarse sin su grupo familiar.


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fija un consecutivo que identifique el orden de la priorización en que las personas podrán acceder a la afiliación al Régimen Subsidiado, se realiza una copia de seguridad a la base y se protege mediante claves de acceso.

Finalmente se remite copia de la base al Departamento, para su respectiva consolidación y depuración.

c. Adopción del listado inicial de potenciales beneficiarios.

• LaETprocedeaexpedirelactoadministrativoporel cual se adopta el listado inicial de potenciales beneficiarios al Régimen Subsidiado, elaborado a partir de la priorización señalada en el numeral anterior y la disponibilidad de recursos para ampliación de coberturas.

• Publicacióndellistadoensitiovisible

• Remisión del listado al Ministerio de laProtección Social y las EPS del RS autorizadas para operar en la Entidad Territorial, con 120 a 150 días previos a la contratación.

4. Fase pre-contractual de ejecución de los recursos del SGSP - Régimen Subsidiado

En la actualidad y con base en lo dispuesto por el Acuerdo 244 de 2003 del CNSSS, el proceso de afiliación es de competencia exclusiva de municipios, distritos y departamentos (se refiere a aquellos departamentos en donde existen corregimientos municipales -áreas no municipalizadas).Para ejecutar dicha competencia, corresponde a las ET realizar las siguientes acciones.

a. Seleccionar e inscribir las EPS-RS habilitadas y autorizadas que pueden operar en el municipio:

• RecibedelasEPS-RSlasolicituddeinscripciónpara operación en el municipio.

• Verifica que la EPS-RS que solicitaron

inscripción de operación estén habilitadas por la Superintendencia Nacional de Salud.

• Verifica que las EPS-RS que solicitaroninscripción de operación estén autorizadas para operar en la región.

• VerificalosrequisitosdelaEPS-RSquesolicitóla inscripción.

• Expideelactoadministrativodeaprobaciónonegación de operación en el municipio, de las EPS-RS que cumplen requisitos y lo comunica a la EPS-RS.

• FormalizalainscripcióndelaEPS-RSmedianteacto administrativo y audiencia pública.

b. Promover la libre elección de EPS-RS por parte de los potenciales afiliados.

• Determina el número de personas a afiliar,teniendo en cuenta la disponibilidad de recursos, la modalidad del subsidio y el tiempo de duración del contrato.

• Establecelosreemplazosposibles• Comunica a los potenciales beneficiarios el

día y lugar en que se efectuará la elección de la EPS-RS

c. Garantiza los traslados de EPS-RS previa verificación del tiempo y/o condiciones previstas para el efecto.

d. Garantiza el proceso de afiliación excepcional en los casos en que una o más EPS-RS hayan sido suspendidas o retiradas.

e. Elabora la base de afiliados para contratación.

5. Contratación y Ejecución de los recursos

a. Suscribe y legaliza contratos

• Solicitayverificalosdocumentospresentadospor la EPS-RS

• Establece la duración y tipo de contrato(continuidad y/o ampliación) y la modalidad de la afiliación (subsidio total o parcial)

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• Determina el valor total de cada contrato,multiplicando el número de afiliados por la UPS-S según modalidad de afiliación.

• Establecelasdiferentesfuentesdefinanciaciónde cada contrato

• Solicita la disponibil idad y el registropresupuestal

• Designalainterventoríadelcontrato• Firmaelcontrato• RadicaloscontratosfirmadosenelDepartamento

– Dirección local de salud, entidad encargada de registrarlos en el aplicativo de administrador fiduciario del Fosyga.

• Recibeyarchivaloscontratosradicados

b. Actualiza base de datos con base en el reporte de novedades

c. Efectúa los pagos

• Verificarequisitosparaelprimerdesembolso:Que la EPS-RS haya reportado la información correspondiente a Informe de carnetización, afiliados recibidos por traslados, base de datos de afiliados, contratos con las IPS, póliza de garantía y cumplimiento del contrato y póliza de reaseguro por enfermedades de alto costo.

• Define el monto de pago del segundodesembolso, de acuerdo con los afiliados efectivamente carnetizados.

• Realiza y envía, discriminando la fuente definanciación, la cer tificación de pago a la tesorería.

• EfectúaelpagoalaEPS-RS

d. Realiza interventoría a los contratos

• Nombraalinterventordelcontratoocontratauna auditoría externa quien a su vez es el responsable de comprobar

- La vigencia de las pólizas, la carnetización de los afiliados

- Existencia de cuenta maestra - Cumplimiento de los porcentajes mínimos de

contratación con la red pública por parte de la EPS-S (60%).

- Pago oportuno a las IPS, etc. - y finalmente, definir la sanción aplicable a la

EPS-RS, cuando a ello haya lugar.• RemiteinformeconsolidadoalDepartamento

– Dirección local de salud y lo publica en lugar visible.

e. Liquidación de los contratos

f. Efectúa los giros a la Superintendencia Nacional de Salud

El literal e del ar tículo 13 de la Ley 1122 y los ar tículos 2 y 3 del Decreto 1020 de 2007 establecen la posibilidad de que un porcentaje (0,2%) de los recursos del Régimen Subsidiado (correspondiente a todas las fuentes de financiación) sean girados a la Superintendencia Nacional de Salud para que esta ejerza la inspección, vigilancia y control en las entidades territoriales.

g. Medida de giro excepcional a IPS

La ET debe determinar el monto a girar a la IPS descontando dicho valor al pago a la EPS-RS

h. Al cierre de la vigencia fiscal, constituye las cuentas por pagar y reservas a que haya lugar, considerando las condiciones determinadas en la Ley 819 de 2003.

F. A partir de los contratos celebrados entre el municipio y la EPS-RS, corresponde a las EPS i) carnetizar a la población afiliada; ii) contratar los servicios de salud con las IPS públicas y privadas, garantizando para el efecto, la prestación de servicios en los diferentes niveles de atención y los porcentajes mínimos de contratación con la red pública (60%); iii) efectuar de manera oportuna los pagos a las IPS y iv) verificar la adecuada prestación de servicios a sus afiliados.

Finalmente corresponde a las IPS prestar los servicios de salud contratados por cada una de las EPS-RS.


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2. atenCión de La PobLaCión Pobre no afiLiada

Los recursos de los subsidios a la ofer ta tienen como objeto financiar la prestación de los servicios de salud a la población pobre no asegurada, y son asignados según lo dispuesto por el Artículo 49 de la Ley 715/01.

El componente de oferta también debe cubrir los aportes patronales de las IPS públicas17 (Artículo 58

L715/01) . Según el Decreto 027 de 2003 (D027/03) y la L715/01, los recursos que quedan luego de cubrir la prestación de servicios y los aportes de seguridad social de las IPS, se distribuyen así: un 41% para los municipios descentralizados, y un 59% para sus respectivos departamentos, veamos en el gráfico 4 el flujo de los recursos.

A continuación se presenta la descripción del ciclo de prestación de servicios de salud a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, en donde cada proceso esta representado por las letras A a F, de la siguiente manera:

17 Adicionalmente se realizan el factor de ajuste no-pos y el ajuste por dispersión (conpes social No. 077 de 2004).

A. El ciclo de ejecución de los recursos del SGP con destino a la prestación de servicios de salud a la población pobre no asegurada y lo no cubierto con subsidios a la demanda, al igual que en el componente anterior da inició a partir del cálculo, por parte del

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Ministerio de Hacienda y Crédito Público, de los montos totales del SGP correspondientes a la vigencia siguiente, que se incluirán en el proyecto de ley anual de presupuesto.

Una vez calculados los montos totales del SGP (incluyendo la participación para Salud), corresponde al MHCP comunicar el monto estimado al Departamento Nacional de Planeación.

B. Con fundamento en el monto del SGP Salud proyectado para el Presupuesto General de la Nación, el DNP calcula el valor correspondiente a cada uno de los componentes financiables con cargo a esta fuente, dentro de los que se encuentra el de Prestación de servicios de salud a la población pobre no asegurada y lo no cubierto con subsidios a la de demanda.

En este sentido, la Ley 1122 de 2007 dispuso que un porcentaje creciente de los recursos del SGP Salud se destinara a la financiación del Régimen Subsidiado (56% en 2007, 61% en 2008 y 65% de 2009) y que los porcentajes de participación correspondientes a los componentes de Salud Pública y Prestación de servicios serían definidos por el Gobierno Nacional.

De acuerdo con lo anterior, el Gobierno Nacional mediante el Decreto 2878 de julio de 2007, estableció que los recursos del SGP Salud correspondientes a la financiación de la prestación de servicios corresponderían al monto resultante de restar al SGP Salud, los recursos con destino al Régimen Subsidiado y a la financiación del componente de Salud Pública (10,1% del total SGP Salud)

En este sentido el % correspondiente a la financiación del componente de prestación de servicios es de 33,9% para el año 2007; 28,9% en 2008 y 24,9% de 2009 en adelante.

Una vez definidos los montos correspondientes a cada componente, el Departamento Nacional de Planeación procede a su distribución territorial, con base en los criterios, variables y procedimientos establecidos por

la Ley 715 de 2001 y sus decretos reglamentarios.

En el caso del componente prestación de servicios de salud a la población pobre no asegurada y lo no cubierto con subsidios a la demanda, los recursos se distribuyen teniendo en cuenta el número de personas pobres no aseguradas en el año inmediatamente anterior para el cual se distribuyen los recursos, ajustadas por los factores de dispersión y No Pos.

El uso de estos factores obedece al reconocimiento del mayor costo en la prestación de los servicios en los territorios dispersos y al reconocimiento del costo de atención de los eventos no cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado de la población afiliada al Régimen Subsidiado, según se indica a continuación

a) PoblaciónPobrenoAsegurada-PPNA-=PoblaciónSisbén 1, 2 y 3 + Población en Resguardos Indígenas – Población Sisbén 1, 2 y 3 afiliada al régimen contributivo, subsidiado y de excepción.

b) PPNAxFactordeDispersión=(PPNA*factordedispersión) + PPNA

c) FactorNoPOS=PoblaciónafiliadaalRégimenSubsidiado (plenos y parciales) * Factor No POS.

d) PPNAAjustada=PPNAajustadapordispersión+ Población no POS

e) Per. Cápita PSSGP=Total $ PSSGPSalud /Población pobre no asegurada ajustada total país de la vigencia anterior.

f) $SGPPSEntidadTerritorial=Per.CápitaPSSGP* Población pobre no asegurada ajustada total entidad territorial de la vigencia anterior.

Finalmente, de los resultados de la distribución por municipio, distrito y corregimiento departamental se calculan los porcentajes de asignación con destino a municipios certificados (41%) y departamentos (59%).


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Los recursos asignados a los municipios certificados financian la prestación de servicios a la población pobre no asegurada en el primer nivel de atención y los asignados a los departamentos financian el primer nivel de atención de la población pobre no asegurada de los municipios no certificados y el segundo y tercer nivel de los municipios certificados y no certificados.

C. La distribución realizada por el Departamento Nacional de Planeación se presenta ante el Consejo Nacional de Política Económica y Social, que es el organismo encargado de su aprobación.

Una vez aprobada la distribución de los recursos del SGP Salud PS por parte del Conpes para la política social, corresponde al DNP comunicar al Ministerio de la Protección Social y a las entidades territoriales, los resultados de dicha distribución.

D. Con base en los montos de distribución territorial del SGP Salud Prestación de Servicios aprobados por el Conpes Social, el Ministerio de la Protección Social determina la programación mensual (el giro de los recursos del SGP se realiza mensualmente y por mes vencido) de giros y efectúa los desembolsos a cada una de las cuentas bancarias disponibles para el efecto.

Se recuerda que a partir de las disposiciones de la Ley 1122 de 2007, los recursos del SGP Salud Prestación de servicios solo pueden ser girados a las cuentas maestras de salud constituidas y registradas por las entidades territoriales ante el Ministerio de la Protección Social para el efecto.

E. Entidad Territorial

A continuación se indican las principales acciones que deben ser adelantadas por las entidades territoriales para dar cumplimiento al mandato constitucional y legal de garantizar la prestación de servicios de salud a la población pobre no asegurada y a la población asegurada al régimen subsidiado, en lo no cubierto por dicho régimen.


Corresponde a la entidad territorial efectuar los procedimientos de constitución y registro ante el Ministerio de la Protección Social de la cuenta maestra de Salud y la sub-cuenta de Prestación de servicios de salud en lo no cubierto con subsidios a la demanda, con la debida identificación de los beneficiarios (ESE, IPS) así como los procedimientos de terminación y sustitución de las cuentas maestras existentes, según sea el caso.

2. Presupuestación de los recursos: Con base en la distribución territorial de los recursos del SGP Salud Prestación de Servicios aprobada mediante documento Conpes Social y la comunicación el DNP sobre dicho resultado, corresponde al municipio, distrito y/o departamento incorporar los recursos que le fueron asignados, a la sub-cuenta de régimen subsidiado del fondo local de salud, constituido como una cuenta especial dentro del presupuesto municipal.

Es importante recordar que en el presupuesto deberán encontrarse incorporados los siguientes rubros:

• Once doceavas del SGP PS de la vigenciaactual.

• Última doceava del SGP PS de la vigenciaanterior.

• MayorvalordelSGPPSpordiferenciasenelvalor de inflación empleada en la estimación de recursos y la inflación causada, si los hubiere.

• Saldosdecaja.• Saldosdeapropiación:Recursosnoejecutados

correspondientes a la vigencia anterior.• Rendimientos Financieros provenientes de

la cuenta maestra del SGP Prestación de Servicios.

En este aspecto es de vital importancia resaltar que

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la totalidad de los recursos asignados (incluyendo los referentes al pago directo de los apor tes patronales del SGP) deben ser utilizados por la entidad territorial para financiar los contratos de prestación de servicios de la población pobre no asegurada y lo no cubierto con subsidios a la demanda, celebrados con Empresas Sociales del Estado (preferentemente) u otras Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud debidamente habilitadas, cuando la oferta de servicios no exista o sea insuficiente.

3. Fase pre-contractual de ejecución de los recursos del SG PS – Prestación de Servicios

Antes de precisar las acciones que deben llevar a cabo las entidades territoriales para ejecutar su competencia de Prestación de servicios a la población pobre no asegurada y lo no cubierto con subsidios a la demanda, se recuerda que de conformidad con lo dispuesto por el artículo 20 de la Ley 1122 de 2007, las entidades territoriales tienen la obligación de contratar este servicio con Empresas Sociales del Estado debidamente habilitadas y solo podrán contratar el servicio con otras IPSS, previa autorización del Ministerio de la Protección Social, cuando se demuestra la inexistencia o insuficiencia de ofer ta en el municipio o su área de influencia.

De acuerdo con lo anterior, en la fase pre-contractual corresponde a las entidades territoriales:

• Identificarlaredpúblicaprestadoradeserviciosde salud (ESE habilitadas) de su jurisdicción y/o área de influencia y el tipo de servicios ofrecido (primer, segundo o tercer nivel de atención).

• Silaofertapúblicaesinexistenteoinsuficiente,verificar otras IPS habilitadas por el MPS que puedan ofrecerle el servicio.

• Definir la modalidad de contratación (porcapitación, por evento, global prospectivo o

grupo diagnóstico).

• Identificar las fuentes de financiación de loscontratos (SGP PS, Recursos propios, etc.)

• Focalizar la aplicación de los recursos en laatención de grupos prioritarios de población como son: madres gestantes, menores de cinco (5) años, ancianos, desplazados, discapacitados e indigentes.

4. Contratación y Ejecución de los recursos

a) Elaborar el plan de transformación de subsidios de ofer ta a demanda, en función de la disponibilidad de recursos.

b) Suscribir y legalizar los contratos con las ESE e IPS para la prestación de servicios de salud a la población pobre no asegurada y lo no cubierto con subsidios a la demanda, determinando el objeto (que tipo de servicios se están contratando –niveles de atención-), duración, fuente de financiación y tipo de contrato.

c) Solicitar la disponibilidad y el registro presupuestal.

d) Disponer los mecanismos necesarios para realizar la auditoría médica respectiva a las IPS públicas y privadas, que permitan realizar el seguimiento a la contratación realizada.

e) Efectuar los pagos que facturen las IPS contratadas, previa revisión del valor facturado respecto del objeto del contrato.

f). Liquida los contratos

g). Al cierre de la vigencia fiscal, constituir las cuentas por pagar y las reservas a que haya lugar, considerando las condiciones señaladas en la Ley 819 de 2003.

F. A partir del contrato celebrado con la entidad territorial, corresponde a las IPS (públicas o privadas según la oferta disponible) prestar los servicios de


29

salud contratados.

3 Salud Pública

El Ar tículo 52 de la L715/01 determina la asignación para las acciones de salud pública. La disposición señala que los recursos de salud pública se distribuyen así: 40% según la población por atender, 50% por equidad (pobreza y riesgos en salud pública18), y 10%

18 10% pobreza, 10% riesgo dengue, 10% riesgo malaria, 10% población a vacunar y 10% accesibilidad.

por eficiencia administrativa (coberturas útiles del Plan Ampliado de Inmunizaciones - PAI). Los departamentos recibirán el 45% de los recursos y los municipios el 55% restante, con excepción de Bogotá que ejecuta el total asignado. Estos recursos son manejados directamente por los departamentos, distritos y municipios, en el gráfico 5 se presenta el flujo de los recursos.

A continuación se presenta la descripción del ciclo de salud pública, en donde cada proceso está representado por las letras A a F, de la siguiente manera:

A. El ciclo de ejecución de los recursos del SGP con destino a Salud Pública da inicio a partir del cálculo, por parte del Ministerio de Hacienda y Crédito Público,

de los montos totales del SGP correspondientes a la vigencia siguiente, que se incluyen en el proyecto de ley anual de presupuesto. Una vez calculados los montos totales del SGP, corresponde al MHCP comunicar el monto estimado al DNP.

B. Con fundamento en el monto del SGP Salud proyectado para el presupuesto, el DNP calcula el

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valor correspondiente a cada uno de los componentes financiables con cargo a esta fuente, dentro de los que se encuentra Salud Pública. En la actualidad producto de la redefinición dada por la Ley 1122 de 2007 los recursos de salud pública corresponden al 10,1% del Sistema General de Participaciones en Salud.

Una vez definidos los montos correspondientes a cada componente, el Departamento Nacional de Planeación procede a su distribución territorial, con base en los criterios, variables y procedimientos establecidos por la Ley 715 de 2001 y sus decretos reglamentarios. En el caso específico de Salud Pública, los recursos del SGP se distribuyen teniendo en cuenta los siguientes criterios: i) 40% Población por Atender; ii) 50% Equidad así: 10% nivel de pobreza, 10% población en riesgo de dengue, 10% población en riesgo de malaria, 10% población susceptible de ser, 10% accesibilidad geográfica; y iii) 10% por Eficiencia Administrativa: se distribuye entre las entidades territoriales de acuerdo al cumplimiento de los niveles de coberturas útiles para cada biológico del plan ampliado de inmunizaciones, de acuerdo con las metas fijadas por el Ministerio de la Protección Social

C. La distribución realizada por el DNP se presenta ante el Consejo Nacional de Política Económica y Social, que es el organismo encargado de su aprobación.

Una vez aprobada la distribución de los recursos del SGP Salud SP por parte del Conpes, corresponde al DNP comunicar al Ministerio de la Protección Social y a las entidades territoriales, los resultados de dicha distribución.

Con base en los montos de distribución territorial del SGP Salud Pública aprobados por el Conpes Social, el Ministerio de la Protección Social determina la programación mensual de giros y efectúa los desembolsos a la cuentas bancarias registrada para el efecto (cuenta maestra según las disposiciones de la Ley 1122 de 2007).

D. Entidad Territorial

A continuación se indican las principales acciones que deben ser adelantadas por las entidades territoriales, para la atención de las acciones contenidas en el Plan de Atención Básica publica consideradas como prioritarias por el gobierno nacional, correspondientes a:

- Reducción de enfermedades inmunoprevenibles, prevalentes de la infancia y mortalidad infantil

- Implementación de la política de salud sexual y reproductiva

- Prevención y Control de enfermedades transmitidas por Vectores

- Fortalecimiento del plan nacional de alimentación y nutrición

- Implementación de la política de salud mental y reducción del impacto de la violencia sobre la salud

- Promoción de estilos de vida saludable para la prevención y control de enfermedades crónicas

Así mismo, es necesario considerar que los departamentos, distritos y municipios de categorías especial, primera y segunda tienen competencias adicionales en materia de control de los factores de riesgo.


Corresponde a la entidad territorial efectuar los procedimientos de constitución y registro ante el Ministerio de la Protección Social de la cuenta maestra de Salud Pública, con la debida identificación de los beneficiarios, así como los procedimientos de terminación y sustitución de las cuentas maestras existentes, según sea el caso.

2. Presupuestación de los recursos

Con base en la distribución territorial de los recursos del SGP Salud Pública aprobada mediante documento Conpes Social y la comunicación del DNP sobre dicho resultado, corresponde al municipio, distrito y/o departamento incorporar los recursos que le


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fueron asignados, a la subcuenta de salud pública del fondo local de salud, constituido como una cuenta especial dentro del presupuesto municipal.

Es importante recordar que en el presupuesto deberán encontrarse incorporados los siguientes rubros:

- Once doceavas del SGP SP de la vigencia actual.

- Última doceava del SGP SP de la vigencia anterior.

- Mayor valor del SGP SP por diferencias en el valor de inflación empleada en la estimación de recursos y la inflación causada, si los hubiere.

- Recursos producto del crecimiento de la economía superior al 4% de que trata el Acto Legislativo 04 de 2007, si los hubiere. Saldos de caja del SGP SP: Recursos correspondientes a la vigencia anterior, no apropiados en el presupuesto.

- Saldos de caja.

- Saldos de apropiación: Recursos no ejecutados correspondientes a la vigencia anterior.

- Rendimientos Financieros provenientes de la cuenta maestra del SGP de Salud Pública.

3. Fase pre-contractual de ejecución de los recursos del SGP - Salud Pública

Antes de precisar las acciones que deben llevar a cabo las entidades territoriales para ejecutar su competencia en salud pública, es importante señalar que de acuerdo con el ar tículo 33 de la Ley 1122 de 2007 el gobierno nacional es el responsable de definir el Plan Nacional de Salud Pública (actualmente Decreto 3039 de 2007) según el cual se fijan las prioridades y responsabilidades que las entidades territoriales deben adoptar a través del Plan de Salud Territorial, las cuales se pueden contratar a través de las Empresas Sociales del Estado o prestar directamente por parte de la entidad territorial.

De acuerdo con lo anterior, en la fase pre-contractual corresponde a las entidades territoriales:

• Identificarlaredpúblicaprestadoradeserviciosde salud (ESE habilitadas) de su jurisdicción y/o área de influencia y el tipo de servicios ofrecido.

• Definir lamodalidaddecontratación(conlasESES o directamente).

• Identificar las fuentes de financiación de loscontratos (SGP SP, Recursos propios, etc.)

4. Contratación y Ejecución de los recursos con IPS o con particulares

a) Suscribir y legalizar los contratos con las ESE u otros de las acciones de salud pública a su cargo, de acuerdo con las responsabilidades señaladas en el Decreto 3039 de 2007, determinando el objeto (que tipo de servicios se están contratando), duración, fuente de financiación y tipo de contrato.

b) Solicitar la disponibilidad y el registro presupuestal.

c) Efectuar los pagos que facturen las ESE contratadas o terceros contratados, previa revisión del valor facturado respecto del objeto del contrato.

d). Liquida los contratos

e). Al cierre de la vigencia fiscal, constituir las cuentas por pagar y las reservas a que haya lugar, considerando las condiciones señaladas en la Ley 819 de 2003.

5. Disponer los mecanismos necesarios para realizar la interventoría de los servicios contratados.

E. Pago a prestadores de servicios. A par tir del contrato celebrado con la entidad territorial, corresponde a las ESE o a los contratistas prestar los servicios de salud contratados en salud pública.

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1 eL ProCeso de auditoría a Los reCursos deL sistema GeneraL de PartiCiPaCiones

III. IDENTIFICACIÓN DE NODOS CRÍTICOS DE CONTROL A LA

GESTIÓN FISCAL

Con base en la documentación del ciclo de ejecución descrito en el capítulo anterior se identificarán los nodos críticos de control en

los cuales se debe focalizar el control fiscal y de

resultados en los componentes de afiliación al régimen subsidiado, la atención de la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda y salud pública de los recursos del SGP para salud.

La Contraloría General de la República, en uso de las competencias asignadas por la Ley 715 de 2001, desarrollo a través de la Resolución Orgánica 5692

de 2005 el proceso de auditoría integral en los tres componentes del sistema general de participaciones en salud identificando 83 nodos de control.

2. identifiCaCión nodos CrítiCos

Con base en el análisis de los ciclos de ejecución de los tres componentes del Sistema General de Participaciones en Salud y de los 83 nodos de control discriminados por componente y proceso previstos en la Resolución Orgánica 5692 de 2005, se procede a identificar los nodos críticos de acuerdo con la siguiente metodología.

2.1. identiFicación del ciclo báSico de oPeración

En el gráfico 6 (pág. siguiente) se presenta el ciclo básico de operación del Sistema general de Participaciones en Salud, en el cual se distinguen cuatro fases el giro, la programación, la ejecución y el cierre de la ejecución final.

En este sentido, para la identificación de los nodos críticos de auditoría se considera esencial identificar

cada uno de los momentos del flujo de los recursos y las instancias de intermediación de los mismos, que si bien pueden ser diferentes en los tres componentes la lógica de cada uno de los momentos resulta aplicable para cada uno de ellos.

El flujo de los recursos del sector salud se inicia con la distribución territorial del monto del Sistema General de Participaciones asignado a salud (SGP-salud) en sus tres componentes afiliación a la población pobre al régimen subsidiado, salud pública y atención de la población pobre no afiliada por el Departamento Nacional de Planeación y cuya versión definitiva es aprobada por el Conpes Social, para cada vigencia fiscal.

Posteriormente, el Ministerio de la Protección Social, procede a expedir la resolución de distribución


33

territorial de los recursos, tomando como insumo la distribución aprobada por el Conpes Social. Con la información consignada en esta resolución, el Ministerio de Hacienda y Crédito Público carga al Sistema Integrado de Información Financiera (SIIF) los recursos del sector a nivel territorial.

Una vez ha sido cargado al SIIF el SGP-Salud, los recursos se giran a los fondos de salud (FS) departamentales, distritales o municipales, de acuerdo con las competencias de las entidades territoriales en cada uno de los componentes. Los recursos girados a los departamentos, y a los distritos o municipios certificados a los fondos locales o departamentales de salud a las cuentas maestras que para el efecto deben constituir, tienen el propósito de cubrir los gastos asociados a tres categorías definidas en el Conpes Social: i) aseguramiento de la población pobre al régimen subsidiado, ii) atención de la población pobre no afiliada y iii) salud pública. Correspondiéndole a los departamentos la asignación de los recursos para atención de la población pobre no afiliada de los niveles

2 y 3 de atención en todos los municipios y el nivel 1 de los municipios no certificados y las acciones de salud pública de acuerdo con sus competencias; a los municipios les corresponde la asignación de aseguramiento de la población pobre al régimen subsidiado, las acciones de salud pública de su competencia y la atención de la población pobre no afiliada en los municipios certificados.

Los recursos correspondientes al componente de régimen subsidiado se dirigen a cubrir los gastos de la afiliación de la población pobre al régimen subsidiado, mediante la contratación del municipio con las Empresas Promotoras del Régimen Subsidiado, las cuales deben asegurar la prestación de los servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado POS-S a los asegurados, a través de la red prestadora de servicios de salud pública o privada.

Por su par te, los recursos de la atención de la población pobre no afiliada se destinan cubrir los gastos derivados de la atención de la población pobre sin acceso a la afiliación a la seguridad social en salud

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y lo no cubierto por subsidios a la demanda, mediante la contratación de las entidades territoriales con Empresas Sociales del Estado debidamente habilitadas o con otras Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud debidamente habilitadas.

Finalmente, los recursos para salud pública se destinan a atender las actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad señaladas como prioritarias para el país en los Planes de Atención Básica ahora planes de salud pública de intervenciones colectivas, mediante la contratación de su aplicación con Instituciones Prestadoras de Servicios Públicas o Privadas, o directamente por parte de las entidades territoriales. Así mismo, otros gastos que deben ser atendidos corresponden a las acciones de inspección y vigilancia de factores de riesgo del ambiente control, de medicamentos y sustancias tóxicas que causan dependencia o efectos psicoactivos potenciales dañinos para la salud y sustancias potencialmente tóxicas, factores de riesgos ambientales que afectan la salud humana.

Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, perciben los recursos a través de la venta de servicios a las Empresas Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado y a las entidades territoriales por la atención de población pobre no afiliada y por la ejecución de acciones de salud pública contenidas en los Planes de salud pública de intervenciones colectivas.

2.2 loS nodoS críticoS

De acuerdo con la metodología de investigación, se han examinado los nodos que configuran las cuatro fases en que se ha dividido el ciclo básico de operación del SGP de salud: Giro, Programación, Ejecución y Cierre. Un nodo es cada uno de los pasos, acciones o conjunto de acciones que es necesario realizar para el cumplimiento de un ejercicio de auditoría más eficiente que permita priorizar los momentos claves que ameritan especial análisis por las contralorías Territoriales

La guía de auditoría de la Contraloría General de la República considera 83 nodos simples, sobre los cuales se debe indagar en el trabajo de campo. Durante el análisis de los informes de auditoría analizados , se identificó que la información así estructurada era dispersa e incompleta, pues no permitía identificar y medir suficientemente estados y resultados dentro del ejercicio de auditoría. Por este motivo, la consultoría efectuó, para efectos de análisis, una reestructuración de las unidades de estudio con base en las fases señaladas, y para ello varios nodos simples (los nodos originales) se agruparon y consolidaron identificando aquellos procesos que presentan un alto nivel de riesgo en la utilización de los recursos del Sistema General de Participaciones en Salud, a los que hemos denominado nodos críticos. Así concebidos, los nodos críticos responden a la priorización de momentos clave dentro del ciclo de operación, en las que es fácil visualizar, bajo un enfoque sistémico, que procesos estratégicos deben ser focalizados en el proceso de auditoría para identificar posibles desviaciones de los recursos, para esta definición la consultoría se apoyo en el análisis de los siguientes elementos:

• Laidentificacióndehallazgosenlosinformesdeauditoría de las contralorías territoriales

• Los hallazgos identificados como recurrentesen el informe de auditoría al sistema general de participaciones realizado en 2006 por la Contraloría General de la República

• Losresultadosde lamesadeflujos,organizadapor la Superintendencia Nacional de Salud

• Reglamentación que busca ajustar procesos deejecución del SGP salud.

• Losresultadosdelaevaluacióndecumplimientode requisitos legales del SGP del DNP.

De esta forma, de 83 nodos simples se propone una priorización en 24 nodos críticos sobre aquellos procesos claves de cada ciclo del proceso de gestión para cada componente del SGP-Salud como se describe a continuación.


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2.2.1. Nodos críticos en el componente régimen subsidiado

La adecuada ejecución de los recursos del régimen subsidiado, supone garantizar la adecuada incorporación, destinación y contratación de los recursos del sistema general de participaciones en salud con destino a la financiación de la afiliación de la población pobre al régimen subsidiado. Para ello es necesario señalar que de acuerdo con las modificaciones previstas en la

Ley 1122 de 2007, se determinó que los recursos del SGP destinados a la afiliación de la población pobre al régimen subsidiado se destinaran exclusivamente a garantizar la continuidad anual de la afiliación, dejando al FOSyGA la financiación de la ampliación de cobertura, ello implica una redefinición del ámbito de control de estos recursos, para ello se han identificado 16 nodos críticos en el ciclo de operación que se aprecian en el siguiente gráfico.

A. Fase de Giro: Para la fase de giro se han identificado dos nodos críticos.

1. Correspondencia del valor girado con el asignado y cumplimiento de las fechas de giro previstas (10 primeros días del mes siguiente al que corresponde la transferencia).

2. Confirmación de administración del SGP salud en la cuenta maestra (no hay cuentas diferentes a la cuenta maestra).

B. Fase de Programación Presupuestal: Para la fase de programación presupuestal se han identificado

tres nodos críticos.

3. No incorporación de recursos al Fondo de Salud como fondo presupuestal: Corresponde a la desatención de las normas previstas en la Ley 715 de 2001, según las cuales los recursos del SGP-Salud deben presupuestarse en el componente de fondos especiales- fondo local de salud-, con el fin de evitar hacer unidad de caja con otras fuentes de financiación o el traslado a otros fines.

4. Correspondencia del valor comunicado por DNP con la apropiación presupuestal en el fondo presupuestal de salud (subcuenta régimen subsidiado).

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5. Correspondencia de los saldos de caja y apropiación, y los rendimientos financieros de la vigencia anterior a los mismos fines que los generaron.

C. Fase de ejecución: Para la fase de ejecución se identificaron 10 nodos críticos.

Etapa precontractual:

6. Verificar que los registros de la base de datos única de potenciales beneficiarios priorizados remitida a las EPS-S correspondan con la base de potenciales beneficiarios depurada por el departamento.

7. Verificación que EPS-S que ejecutan el régimen subsidiado se encuentren inscritas para operación en el municipio, hayan sido habilitadas por la Superintendencia Nacional de Salud y hayan sido autorizadas por el Ministerio de la Protección social para operar en la región.

Etapa contractual

8. Correspondencia del valor de los contratos con el número de afiliados, modalidad de subsidio (total o parcial), las diferencias regionales de la UPC y la identificación en el contrato de las fuentes de financiación de dichos contratos.

9. Verificar que el valor total de los contratos corresponda con el total apropiado en el Fondo Local de Salud para régimen subsidiado, una vez descontados los valores correspondientes a la financiación de interventoría (0,4%) y al descuento (0,2%) con destino a la Superintendencia Nacional de Salud.

10. Verificación de las operaciones presupuestales necesarias para la suscripción de los contratos: certificado de disponibilidad y registro presupuestal.

11. Designación de interventor, el cual puede ser directo o contratado de acuerdo con las normas de contratación vigentes.

12. Cumplimiento de los requisitos para primer desembolso en los tres días siguientes a la suscripción del contrato, correspondientes a la información de carnetización de afiliados, de

continuidad, los afiliados recibidos por traslados, la base de datos de afiliados identificados los de continuidad y los nuevos afiliados, copia de los contratos con la red prestadora de los servicios de salud en los niveles de complejidad exigidos, póliza de garantía y cumplimiento del contrato y póliza de reaseguro por enfermedades de alto costo.

13. Para siguientes desembolsos verificación de que el pago corresponda con la factura entregada por la EPS y el concepto de viabilidad de pago del interventor, el cual debe verificar que el pago corresponda al número de afiliados debidamente carnetizados según modalidad de subsidios (total o parcial) por la UPC respectiva.

14. Verificar que los pagos a las EPS-S se efectúen por bimestre anticipado y si el municipio ha sido objeto de una medida de giro directo por el Ministerio de Protección Social a la EPS.

15. Verificar en el informe de interventoría el cumplimiento de los porcentajes mininos de contratación con IPS Públicas por parte de la EPS-S equivalente al 60% de acuerdo con lo previsto por la Ley 1122 de 2007, así como el pago oportuno a las IPS contratadas.

D. Fase de cierre: Para la fase de cierre se identifica como nodo critico lo siguiente:

16. Verificar que los saldos presupuestales no comprometidos en vigencias anteriores y los recursos liberados por la liquidación de convenios y contratos y los rendimientos financieros generados en dichas vigencias se incorporaron en el presupuesto de la vigencia correspondiente en la subcuenta del fondo de salud de la entidad.

2.2.2 Nodos críticos en el componente de atención de la población pobre no afiliada

Una correcta ejecución de la competencia de prestación de servicios implica la adecuada incorporación, destinación y contratación de los recursos disponibles


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para su financiación. De acuerdo con lo anterior, se han identificado 6 nodos críticos (Gráfico 8 -del 17 al 22-) en el ciclo de operación que se describen a continuación (en el detalle que se presenta a

continuación se incluyen 6 nodos previamente identificados en el componente de régimen subsidiado y que son comunes a este componente –identificados con los numerales 1 a 5 y 16).

A. Fase de Giro: Para la fase de giro se han identificado dos nodos críticos (comunes al componente de Régimen Subsidiado).



B. Fase de Programación Presupuestal: Para la fase de programación presupuestal se han identificado tres nodos críticos (comunes al componente de Régimen Subsidiado).

3. No incorporación de recursos al Fondo de Salud

como fondo presupuestal: Corresponde a la desatención de las normas previstas en la Ley 715 de 2001, según las cuales los recursos del SGP-Salud deben presupuestarse en el componente de fondos especiales- fondo local de salud-, con el fin de evitar hacer unidad de caja con otras fuentes de financiación o el traslado a otros fines.

4. Correspondencia de valor comunicado por DNP con la apropiación presupuestal en el fondo presupuestal de salud (subcuenta prestación de servicios a la población pobre no asegurada y las actividades no cubiertas con subsidios a la demanda).

En particular se identifica como punto de control la incorporación de los recursos correspondientes a los aportes patronales, que hacen parte de la asignación de recursos del SGP PS.

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C. Fase de ejecución: Para la fase de ejecución se identificaron 5 nodos críticos

17. Correspondencia del monto de recursos transformados (de oferta a demanda), con el plan de transformación.

Etapa precontractual: 18. Verificación que la prestación de servicios haya

sido contratada con Empresas Sociales del Estado, en caso contrario que exista justificación documentada de las razones que impidieron la contratación con estas instituciones.

Etapa contractual 19. Verificar que los servicios contratados correspondan

a la competencia asignada al nivel territorial respectivo (Municipios certificados: contratación de servicios de primer nivel de atención; Depar tamentos: contratación de servicios de primer nivel de atención de sus municipios no cer tificados y segundo y tercer nivel de sus municipios certificados y no certificados).

20. Verificar que los pagos a las IPS correspondan al valor facturado y que se hayan tenido en cuenta los hallazgos de la auditoría.

21. Verificar que los pagos por prestación de servicios a la población pobre no asegurada no incluyan la atención a personas afiliadas a los regímenes subsidiado, contributivo y de excepción y que los pagos por eventos no pos (acciones no cubiertas con subsidios a la demanda de la población afiliada al régimen subsidiado) correspondan a la prestación de este tipo de servicios.

D. Fase de cierre: Para la fase de cierre dos nodos críticos. (Uno común al componente de Régimen Subsidiado).

16. Verificar que los saldos presupuestales no comprometidos en vigencias anteriores y los

recursos liberados por la liquidación de convenios y contratos y los rendimientos financieros generados en dichas vigencias se incorporaron en el presupuesto de la vigencia correspondiente en la subcuenta del fondo de salud de la entidad.

17. Determinar los saldos a favor de la entidad territorial o adeudados por esta a las IPS.

2.2.3 Nodos críticos componente de salud pública

Una correcta ejecución de la competencia de salud pública implica la adecuada incorporación, destinación y contratación de los recursos disponibles para su financiación. De acuerdo con lo anterior, se han identificado 2 nodos críticos (Gráfico 9 – nodos 23 y 24-) en el ciclo de operación que se describen a continuación (en el detalle que se presenta a continuación se incluyen 7 nodos previamente identificados en el componente de régimen subsidiado y atención de la población pobre no afiliada que son comunes a este componente –identificados con los numerales 1 a 5, 17 y 18).

A. Fase de Giro: Para la fase de giro se han identificado dos nodos críticos (comunes a los componentes de Régimen Subsidiado y atención de población pobre no afiliada).



B. Fase de Programación Presupuestal: Para la fase de programación presupuestal se han identificado tres nodos críticos (comunes a los componentes de Régimen Subsidiado y atención de población pobre no afiliada).

3. No incorporación de recursos al Fondo de Salud como fondo presupuestal: Corresponde a la desatención de las normas previstas en la Ley 715


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de 2001, según las cuales los recursos del SGP-Salud deben presupuestarse en el componente de fondos especiales- fondo local de salud-, con el fin de evitar hacer unidad de caja con otras fuentes de financiación o el traslado a otros fines.

4. Correspondencia de valor comunicado por DNP con la apropiación presupuestal en el fondo presupuestal de salud (subcuenta prestación de servicios a la población pobre no asegurada y las actividades no cubiertas con subsidios a la demanda).


C. Fase de ejecución: Para la fase de ejecución se identificaron 5 nodos críticos

Etapa precontractual:

23. Verificación que la prestación de servicios haya sido contratada con Empresas Sociales del Estado, garantizando la prioridad que deben tener la contratación

de las acciones de salud pública con la red pública.

Etapa contractual

24. Veri f icar que los ser vicios contratados correspondan a la competencia asignada al nivel territorial respectivo en especial de acuerdo con las disposiciones del decreto 3039 de 2007, de acuerdo con la categoría del municipio

D. Fase de cierre: Para la fase de cierre dos nodos críticos. (Uno común al componente de Régimen Subsidiado).

17. Verificar que los saldos presupuestales no comprometidos en vigencias anteriores y los recursos liberados por la liquidación de convenios y contratos y los rendimientos financieros generados en dichas vigencias se incorporaron en el presupuesto de la vigencia correspondiente en la subcuenta del fondo de salud de la entidad

18. Determinar los saldos a favor de la entidad territorial o adeudados por esta a las IPS.

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IV. ARTICULACIÓN CON LAS DEMÁS FUENTES DE FINANCIACIÓN

demás fuentes de financiación (FOSyGA, rentas cedidas, transferencias de ETESA, regalías) en la adecuada ejecución del SGP-SALUD y los resultados obtenidos.

Considerando que el Sistema General de Par ticipaciones en salud es solamente una fuente de financiación en el sector salud, resulta

necesario determinar los condicionamientos de las

1 interaCCiones GeneraLes Además de los recursos del SGP-Salud, el sector se caracteriza por contar con una diversidad de fuentes

para la financiación en los tres componentes según se indica en la tabla 6.

En este contexto la identificación de las diferentes fuentes de financiación resulta importante, ya que si bien la Ley 715 de 2001 establece que a los recursos del SGP de salud no aplica el principio de unidad de caja, en el proceso de ejecución las demás fuentes deben ser administradas

en las subcuentas en el fondo territorial de salud de cada componente, lo cual hace necesario identificar cada una de estas fuentes y su participación en la financiación de los tres componentes para orientar el ejercicio del control fiscal por parte de las contralorías territoriales.

2 desCriPCión de Las fuentes de finanCiaCión Veamos a continuación algunas par ticularidades de estas fuentes de financiación y los aspectos a considerar con respecto a sus usos:

2.1 el FoSyGaEl FOSyGA se constituye en una cuenta adscrita al

Ministerio de la Protección Social conformado por las siguientes subcuentas independientes:a.- De compensación interna del régimen contributivo:

Permite la operación de compensación y reconocimiento de recursos a las EPS para garantizar la prestación de servicios de salud a los


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afiliados al régimen contributivo.

b.- De solidaridad del régimen de subsidio en salud: Establece la afiliación de personas pobres sin capacidad de pago a través de subsidios.

c.- De promoción de la salud: Financia actividades de educación, información y fomento de la salud y prevención de la enfermedad.

d.- Del seguro de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito: Garantiza la atención integral de víctimas de accidentes de tránsito y eventos catastróficos y terroristas.

2.1.1 Asignación y giro de los recursos a la subcuenta solidaridad.

Esta subcuenta tiene como objetivo central asignar los recursos necesarios a las entidades territoriales para garantizar la continuidad de los afiliados al régimen subsidiado y la ampliación de cobertura mediante subsidios a la demanda y garantizarles la prestación de los servicios de salud contemplados en el POS-S.

Los recursos de la Subcuenta de Solidaridad y los demás recursos que se destinen a financiar el Régimen Subsidiado deberán manejarse por las entidades territoriales en los respectivos Fondos de Salud, mediante cuentas maestras. Estos recursos serán girados a la cuenta maestra que cada municipio acredite ante los Ministerios de Hacienda y Crédito Público y de la Protección Social.

2.1.2 Asignación de recursos a la subcuenta promoción de la salud

Para la financiación de las actividades de educación, información, fomento de la salud y de prevención secundaria y terciaria de la enfermedad, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud define el porcentaje del total de los recaudos por cotización que se destinen a este fin el cual no podrá ser superior a un punto de la cotización del régimen contributivo. Estos recursos se podrán destinar al pago de actividades

que realicen las Entidades Promotoras de Salud y que el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud considere son las que mayor impacto tienen en la prevención de enfermedades.

2.1.3 Asignación de recursos a la subcuenta de enfermedades catastróficas y accidentes de tránsito.

En los casos de urgencias generadas en accidentes de tránsito, en acciones terroristas ocasionadas por bombas o artefactos explosivos, en catástrofes naturales u otros eventos expresamente aprobados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud tendrán derecho al cubrimiento de los servicios médico-quirúrgicos, indemnización por incapacidad permanente y por muer te, gastos funerarios y gastos de transporte al centro asistencial. El Fondo de Solidaridad y Garantía pagará directamente a la institución que haya prestado el servicio las tarifas que establezca el Gobierno Nacional.

2.2 recurSoS eteSa. Corresponde a los recursos que la Empresa Territorial de la Salud (ETESA) transfiere a los departamentos y municipios para financiar acciones de salud. Estos recursos tienen su origen en los impuestos provenientes de los juegos de suerte y azar.

La distribución de los recursos de ETESA fue definida por la Ley 643 de 2001 de la siguiente manera:

• Elochentaporciento(80%)paraatenderlaofertay la demanda en la prestación de los servicios de salud, en cada entidad territorial.

• El siete por ciento (7%) con destino al Fondode Investigación en salud, recursos que son administrados por Colciencias.

• Elcincoporciento(5%)paralavinculaciónalrégimensubsidiado contributivo para la tercera edad.

• Elcuatroporciento(4%)paravinculaciónal

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régimen subsidiado a los discapacitados, limitados visuales y la salud mental.

El cuatro por ciento (4%) para vinculación al régimen subsidiado en salud a la población menor de 18 años no beneficiarios de los regímenes contributivos.

2.3 loS recurSoS adminiStradoS Por laS cajaS de comPenSación Familiar

Aquellas Cajas de Compensación Familiar que se encuentran autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud para administrar los recursos de que trata el artículo 217 de la Ley 100 de 1993 son administrados directamente por ellas, suscriben contratos con las Entidades Territoriales en los términos definidos por la norma.

2.4 laS reGalíaS

La Ley 141 de 1994 y Ley 756 de 2000 regulan el derecho del Estado a percibir regalías, a establecer las reglas para su liquidación y distribución. Las regalías deben entenderse como una contraprestación que reciben los entes territoriales por la explotación de los recursos naturales no renovables, limitada en el tiempo por el agotamiento de su fuente.

En el caso de los departamentos, como mínimo el 60% del total de regalías y compensaciones deben destinarse a financiar proyectos de inversión orientados a alcanzar y mantener las coberturas en agua potable, alcantarillado, educación, salud y mortalidad infantil, hasta alcanzar las coberturas mínimas previstas en el artículo 20 del Decreto 1747 de 1995 o de las normas que lo modifiquen o adicionen, siempre y cuando estén contemplados en el Plan General de Desarrollo del departamento o en los Planes de Desarrollo de sus municipios.

El 40% restante se podrá asignar así: hasta el 5% en la interventoría técnica de los proyectos que se ejecuten con recursos de regalías y compensaciones, hasta el 5% en gastos de operación y puesta en marcha de los

proyectos financiados con regalías y compensaciones; el monto restante en proyectos prioritarios definidos como tales en el Plan de Desarrollo Departamental o en los Planes de Desarrollo de sus municipios.

En el caso de los distritos y municipios, como mínimo el 75% del total de regalías y compensaciones debe destinarse a la financiación de proyectos de inversión orientados a alcanzar y mantener las cober turas en agua potable, alcantarillado, educación, salud y mortalidad infantil hasta alcanzar las coberturas mínimas previstas en el ar tículo 20 del Decreto 1747 de 1995 o de las normas que lo modifiquen o adicionen, contenidos en sus planes de desarrollo.

El 25% restante se podrá asignar así: hasta el 5% en la interventoría técnica de los proyectos que se ejecuten con recursos de regalías y compensaciones; hasta el 5% en gastos de operación y puesta en marcha de los proyectos financiados con regalías y compensaciones; el monto restante se podrá invertir prioritariamente en proyectos de saneamiento ambiental y en proyectos destinados a la construcción y ampliación de infraestructura de servicios de salud, educación, electricidad, agua potable, alcantarillado y demás servicios públicos básicos esenciales, contenidos en sus planes de desarrollo.

En el caso del sector salud la meta de cobertura mínima corresponde a la afiliación de la población pobre al régimen subsidiado, para el efecto el Decreto 416 de 2007 ha definido que las acciones para lograr las coberturas mínimas son las siguientes:

• Afiliación de la población pobre al régimensubsidiado, mediante subsidios plenos, con prioridad en garantizar el mantenimiento de la cobertura financiada con regalías.

• Acciones de salud pública incluidas en el Plande Atención Básica – PAB, que se relacionen directamente con los proyectos dirigidos al logro de las coberturas establecidas en el artículo 20 del Decreto 1747 de 1995 o las normas que lo


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modifiquen o adicionen.

Los municipios y distritos certificados podrán:

• Realizar inversiones en infraestructura, dotacióno equipos biotécnicos (contemplados en el Plan Bienal Departamental y aprobado por el Ministerio de Protección Social).

• MediantecontratosconIPS(públicasyprivadas)la prestación de servicios de salud a la población pobre no afiliada al régimen subsidiado.

2.5 recurSoS ProPioS de deParta-mentoS, diStritoS y municiPioS

Los departamentos, distritos y municipios de sus recursos propios pueden financiar cualquiera de las competencias para las cuales tengan capacidad legal y técnica de hacerla; en esencia en el sector salud estos recursos permiten financiar los gastos de funcionamiento de las Direcciones de Salud, así como los diferentes componentes i) régimen subsidiado, ii) atención de la población pobre al régimen subsidiado y iii) acciones de salud pública, con la salvedad de garantizar la continuidad de los servicios financiados con estos recursos en especial cuando corresponde a la afiliación de la población pobre al régimen subsidiado

2.6 recurSoS GeneradoS Por el mono-Polio de jueGoS de Suerte y aZar

El artículo 336 de la constitución política dispone que la organización, administración, explotación y control de los monopolios rentísticos deben estar sometidos a un régimen propio, fijado por una ley de iniciativa gubernamental.

Dispone la citada Ley 643 de 2001 que la titularidad de las rentas le corresponde a los departamentos, el distrito capital y los municipios, y que toda actividad que se realice en ejercicio del monopolio, debe tener en cuenta que con ella se financian los servicios de

salud, es decir que estos recursos se destinarán para contratar con las Empresas Sociales del Estado o entidades públicas o privadas la prestación de los servicios de salud a la población vinculada o para la vinculación al régimen subsidiado.

Los recursos obtenidos por la explotación del monopolio de juegos de suer te y azar diferentes del lotto, la lotería preimpresa y la instantánea, se distribuirán de la siguiente manera:

a. El ochenta por ciento (80%) para atender la oferta y la demanda en la prestación de los servicios de salud, en cada entidad territorial ;

b. El siete por ciento (7%) con destino al Fondo de Investigación en Salud;

c. El cinco por ciento (5%) para la vinculación al régimen subsidiado contributivo para la tercera edad;

d. El cuatro por ciento (4%) para vinculación al régimen subsidiado a los discapacitados, limitados visuales y la salud mental;

e. El cuatro por ciento (4%) para vinculación al régimen subsidiado en salud a la población menor de 18 años no beneficiarios de los regímenes contributivos.

f. Los recursos que se destinen al Fondo de Investigación en Salud, se asignarán a los proyectos a través del Ministerio de la Protección Social y Colciencias para cada departamento y el Distrito Capital, recursos que son previamente descontados por ETESA y girados a COLCIENCIAS.

2.7. loS recurSoS GeneradoS Por la comercialiZación de licoreS

La Constitución Política de 1991, en su Ar tículo 336, precisó que las rentas obtenidas en el ejercicio del monopolio de los licores, estarán destinadas preferentemente a los servicios de salud y educación, la Ley 14 de 1983 señaló que la producción, introducción y venta de licores destilados constituyen

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monopolios de los depar tamentos como arbitrio rentístico, en consecuencia, corresponde a las asambleas departamentales regular el monopolio o gravar esas industrias y actividades, si estiman que el monopolio no conviene.

De conformidad con el Decreto 4692 de 2005, las rentas obtenidas en el ejercicio del monopolio de licores destinadas a la financiación de los servicios de salud además de lo dispuesto en la Constitución y la Ley podrán ejecutarse en los siguientes conceptos de gasto:

• Subsidiosalademanda

• Prestacióndelosserviciosdesaludalapoblaciónpobre en lo no cubier to con subsidios a la demanda

• ImplementaciónyaplicacióndePlanesdeAtenciónBásica – PAB –

• Implementación y aplicación de programasde mejoramiento de la situación alimentaría y nutricional de la población infantil y del adulto mayor.

• Saneamiento ambiental, saneamiento básico yagua potable

• Pasivopensionalyprestacionaldelsectorsalud,incluyendo los convenios de concurrencia suscritos entre el Ministerio de Hacienda y Crédito Público, los departamentos y las entidades hospitalarias.

• Gastos relacionados con los convenios dedesempeño en el programa de rediseño, organización y modernización de la red pública hospitalaria.

Las rentas obtenidas en el ejercicio del monopolio de licores podrán ejecutarse en los conceptos de gasto relacionados siempre y cuando estén incluidos dentro de los planes departamentales de desarrollo o a la política sectorial a cargo de los ministerios.

El impuesto al consumo de cervezas y sifones, de conformidad con la Ley 223 de 1995 y demás normas concordantes, es de propiedad de la Nación y su producto se encuentra cedido a los Departamentos y al Distrito Capital, en proporción al consumo en sus jurisdicciones. La tarifa aplicada al sector salud se destina a financiar el segundo y tercer nivel de atención en salud. En este sentido el impuesto sobre las ventas el 8% está cedido al Departamento para atender el II y III nivel de atención y 3% es el IVA de la Nación.


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Este capítulo presenta los elementos identificados como requerimientos de auditoría y la propuesta del prediseño del esquema de auditoría a la

gestión del SGP en salud para los nodos críticos

identificados, que integre el flujo de recursos y los resultados esperados en los componentes de régimen subsidiado, atención de la población pobre no afiliada y salud pública

V. ANÁLISIS DE REQUERIMIENTOS DE CONTROL FISCAL AL SISTEMA

GENERAL DE PARTICIPACIONES EN SALUD Y PRE DISEÑO DE GUÍA DE

AUDITORÍA

1. requerimientos de ControL fisCaL

Dada la manera como el Estado en sus diversos niveles de gobierno concurre a la prestación de los servicios de salud a la población en sus tres componentes básicos (prestación de servicios, régimen subsidiado y salud pública) y teniendo en cuenta los recursos que se asignan para su financiación, se considera necesario determinar los requerimientos para hacer oportuno y eficiente el control fiscal.

Esta necesidad se hace más evidente debido a que uno de los efectos más significativos del Acto Legislativo 01 de 2007, es el incremento del porcentaje de crecimiento real del Sistema General de Participaciones a partir de 2008 y hasta 2016, frente al crecimiento de 2007.

En esa medida, y de acuerdo con los objetivos previstos, en cuanto a la ampliación de cobertura y calidad en la prestación de los servicios de salud a la población, el control fiscal debería abordarse desde el momento mismo de la planificación que hacen las entidades territoriales, para poder observar su coherencia con los programas y proyectos y la correspondiente asignación y ejecución de los recursos. Igualmente,

sobre los instrumento de seguimiento y evaluación con que cuentan los gobiernos territoriales para medir los resultados de la gestión sectorial.

Como requerimiento de control, también, se debe apreciar, el régimen de competencias señalado por la ley, de manera tal que se pueda verificar que cada entidad cumpla con las competencias que le asigne la ley y no se extralimite, ejerciendo directamente competencias que no le corresponden, especialmente en aquellos casos en que se cuenta con ingresos significativos, como por ejemplo, por concepto de regalías.

En consecuencia, se evidencia la necesidad de contar con un instrumento que sirva como guía para abordar de manera sistemática los requerimientos de control fiscal de los recursos del Sistema General de Participaciones, los cuales deben estar asociados a los nodos que configuran las cuatro fases en que se ha dividido el ciclo básico de operación del SGP de salud: Giro, Programación, Ejecución y Cierre, tomando como punto de referencia el plan de desarrollo de la entidad territorial, en particular, los apartes relacionados con las políticas, objetivos, metas y los principales programas y proyectos para el sector salud.

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Con ello se espera que tanto la Contraloría General de la Nación como las contralorías territoriales puedan cumplir con las responsabilidades de control,

seguimiento y verificación del uso legal de los recursos del Sistema General de Participaciones, tal como lo establece el artículo 89 de la Ley 715 de 2001.

2. ProPuesta Prediseño de Guía de auditoría Para eL sistema GeneraL de PartiCiPaCiones en saLud

Como resultado de lo planteado anteriormente, en este aparte se plantean los criterios generales para la elaboración de una guía de auditoría a los recursos del Sistema General de Participaciones con destinación específica para el sector salud.

Cabe señalar que la guía tiene el propósito de sistematizar los criterios y procedimientos aplicables en el proceso de auditoría y permiten, al servidor público responsable de adelantar la labor auditora, realizar su trabajo de manera eficiente y eficaz.

Los criterios constituyen lineamientos que orientan de manera objetiva y sistemática la acción de auditoría con el propósito de alcanzar resultados concretos, en la actividad de seguimiento y control fiscal.

La guía debe describir de manera secuencial y detallada las actividades que se deben adelantar para llevar a cabo la revisión y análisis de las operaciones de giro, programación, ejecución y cierre, de los recursos del Sistema General de Participaciones, asignados al sector salud.

En la guía se debe determinar claramente la naturaleza y competencias de la entidad a auditar, para que los procedimientos a aplicar sean los adecuados, teniendo en cuenta que dependiendo del tipo entidad territorial y de su calidad de certificada o no, dependen las competencias y los recursos asignados.

Dado que si bien la Ley 715 de 2001, asigna a la Contraloría General de la República las responsabilidades de control, seguimiento y verificación del uso legal de los recursos del Sistema General de Participaciones, también, ordena que se debe establecer, con las contralorías territoriales, un sistema de vigilancia especial

de estos recursos. En consecuencia la guía de auditoría debe ser aplicable indistintamente por cada contraloría según el plan de trabajo que se elabore para el efecto.

Se debe adelantar un programa prueba de la guía y capacitación a los servidores responsables de adelantar los procesos auditores, con el propósito de retroalimentar su diseño y aplicación.

Así mismo, se considera que, dada la dinámica y la evolución normativa del sector salud, es importante que se tomen las medidas que permitan la actualización de la guía de auditoría.

De acuerdo con lo anterior, se considera que la guía de auditoría debería considerar como mínimo lo siguientes aspectos:

2.1. objetivo

Elaborar una Guía de Auditoría a la Gestión del Sistema General de Participaciones en el Sector Salud, desde el ámbito de las competencias y del uso de los recursos destinados al sector, que integre el flujo de recursos y los resultados esperados en los componentes de régimen subsidiado, atención a la población pobre no afiliada y salud pública.

2.2. alcance

La Guía de Auditoría a la Gestión del Sistema General de Participaciones en el Sector Salud, se propone como el instrumento con base en el cual la Contraloría General de la República, en coordinación con las contralorías de las entidades territoriales, ejerza el control, seguimiento y verificación del uso legal de los recursos del Sistema General de Participaciones.


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En ese sentido la Guía de Auditoría a la Gestión del Sistema General de Par ticipaciones en el Sector Salud, contemplaría los criterios y procedimientos para desarrollar actividades de control, seguimiento y verificación del uso legal de los recursos del Sistema General de Participaciones.

2.3. marco leGal

El Control fiscal tiene su fuente en los artículos 267 y 272 de la Constitución Política. De igual forma la Ley 142 de 1993 señala en sus artículos 8 al 14 y 64 y 65 disposiciones en materia de control fiscal.

Por otra parte, tal como ya se ha reseñado, la Ley 715 de 2001, en materia de control fiscal de los recursos del Sistema General de Participaciones, dispone lo siguiente:

“(…) El control, seguimiento y verificación del uso legal de los recursos del Sistema General de Participaciones es responsabilidad de la Contraloría General de la Nación. Para tal fin establecerá con las contralorías territoriales un sistema de vigilancia especial de estos recursos.”

Como se puede apreciar la Guía de Auditoría a la Gestión del Sistema General de Participaciones en el Sector Salud, es un instrumento importante para que los servidores públicos responsables de ejercer el control fiscal, puedan realizar dicha actividad de manera eficiente y eficaz.

2.4. ProPueSta de contenido GuíaS de auditoría

La Guía de Auditoría a la Gestión del Sistema General de Participaciones en el Sector Salud contempla los procedimientos que se deben adelantar para llevar a cabo la revisión y análisis de las operaciones de giro, programación, ejecución y cierre, de los recursos asignados al sector salud, identificando adecuadamente los nodos críticos señalados en el capítulo anterior.

A manera de propuesta, se consideran los siguientes aspectos relevantes, como contenido de la misma: i) objetivo, ii) actividad, iii) documentación por consultar,

iv) marco normativo y v) anexos.

2.4.1. Objetivo.

Corresponde al objetivo específico de los procedimien-tos de auditoría para cada una de sus fases –identificación de las entidades a auditar, planeación, ejecución, informes.

2.4.1.1. Identificación de las entidades a auditar. Es la etapa mediante la cual el órgano auditor define los criterios para seleccionar la entidad territorial objeto de trabajo.

2.4.1.2. Planeación. Es la etapa en la cual se define la estrategia de trabajo que se pretende desarrollar en una determinada entidad territorial.

2.4.1.3. Ejecución. Es la etapa que se desarrolla a lo largo del período objeto de evaluación y permite aplicar procedimientos determinados para llevar acabo la revisión y análisis de las operaciones de giro, programación, ejecución y cierre, de los recursos asignados al sector salud.

2.4.1.4. Finalización. Es la fase en cual se procede a la emisión del informe sobre el trabajo realizado. Adicionalmente, se formulan recomendaciones las recomendaciones que se estimen pertinentes para corregir las deficiencias encontradas y mejorar los controles previstos en cada procedimiento.

2.4.2. Actividad.

Corresponde a la descripción secuencial y detallada de cada una de las actividades que se deben adelantar con el propósito de la revisión y análisis de las operaciones de giro, programación, ejecución y cierre, de los recursos asignados al sector salud. El detalle de cada actividad debe ser claro y conciso.

2.4.3. Documentación por consultar

Es importante identificar con precisión cada uno de los documentos que deben ser revisados para el desarrollo de cada actividad. Por ejemplo: si se quiere analizar la contratación del régimen subsidiado, será necesario revisar el respectivo contrato y sus soportes.

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2.4.4. Marco Normativo.

Hace referencia a las disposiciones legales y reglamentarias que regulan un proceso determinado.

2.4.5. Formato Guía

En este numeral se incluye la propuesta de ficha técnica

de nodo crítico en la cual se identifican los papeles de trabajo en los cuales se registra información y evidencia relacionada con cada uno de los procesos y actividades de revisión y análisis de las operaciones de giro, programación, ejecución y cierre, de los recursos asignados al sector salud.


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Este formato guía se replicaría para cada uno de los nodos críticos identificados en el ciclo de gestión del sistema general de participaciones, y para cada uno de los componentes descritos en los capítulos dos y tres del presente informe.

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BIBLIOGRAFÍA

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Acto Legislativo 01 de 2001 “Por medio del cual se modifican algunos artículos de la Constitución Política”

Ley 715 de 2001, “Por medio de la cual se distribuyen competencias y se crea el sistema General de Participaciones”

Acto Legislativo 04 de 2007 “Por medio del cual se modifican algunos artículos de la Constitución Política”

Ley 1122 de 2007 “Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”.

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CGR (2006)”SISTEMA DE AUDITORíA AUDITE” Contraloría General de la República

CGR (2005) Resolución Orgánica Nº 5692 de 2005

CGR (2005) AUDITORíAS AL SGP DEPARTAMENTO DEL CHOCÓ VIGENCIAS 2004, 2005,2006. Contraloría General de la República-Gerencia Departamental del Choco.

Contraloría General de Antioquia (2007) AUDITORíA GUBERNAMENTAL CON ENFOQUE INTEGRAL ESPECIAL DIRECCIÓN LOCAL DE SALUD MUNICIPIOS DE ANTIOQUIA

AUDITORíAS AL SGP DEPARTAMENTO DEL CHOCÓ VIGENCIAS 2004, 2005,2006. Contraloría General de la República-Gerencia Departamental del Chocó.

ciclo ejecución presupuestal sgp en salud

Health & Medicine