2016-10-19

1

Choroby autoimmunologiczne

Zagadnienia ćwiczeń:

1. Toczeń rumieniowaty układowy2. Twardzina uogólniona (układowa)3. Reumatoidalne zapalenie stawów4. Zespół Sjӧgrena5. Miopatie zapalne6. Zapalenia naczyń7. Amyloidoza

1. TOCZEŃ RUMIENIOWATY UKŁADOWY

= wieloukładowa choroba autoimmunizacyjna

+ różne objawy + różny przebieg

2016-10-19

2

TOCZEŃ RUMIENIOWATY UKŁADOWY

• Cel autoagresji: głównie skóra, nerki, stawy, serce, błony surowicze

• Kto? K > M

• Wiek: II i III dekada

• Rasa: czarna > biała

TOCZEŃ RUMIENIOWATY UKŁADOWY – patogeneza:

czynnik genetyczny czynnik środowiskowy

aktywacja limf. B i/lub nieprawidłowości limf. T

antygen

kompleksy immunolog. komórki docelowe

złogi tkankowe

stan zapalnydysfunkcja komórek i narządów

SKÓRA

• Rumień w kształcie motyla

• Rumień krążkowy

• Grudki, pęcherze

2016-10-19

3

SKÓRA

• Guzki Oslera

• Objaw Janewaya

• Livedo reticularis

SKÓRA

• Rumień na twarzy: – Hiperkeratoza– Atrofia naskórka– W skórze właściwej przewlekły naciek zapalny

• Martwica rozpływna warstwy podstawnej naskórka

• Obrzęk na granicy skórno – naskórkowej• Mieszany naciek zapalny wokół naczyń i

przydatków

IF: złogi Ig i dopełniacza w połączeniu skórno-naskórkowym(w skórze ZMIENIONEJ i NIEZMIENIONEJ)

2016-10-19

4

STAWY

• 90% chorych

• Obrzęk• Naciek zapalny z kom. jednojądrzastych w maziówce

• Bez zniekształceń stawów (różnica z RZS)!!!

NERKI

• Zmiany głównie w kłębuszkach (KZN), ale też w cewkach i śródmiąższu

• Główna przyczyna zgonu

• 6 klas KZN w SLE (żadna nie jest swoista):I) Zmiana minimalna (rzadko)II) Mezangialne KZN (10 – 25%)III) Ogniskowe KZN (20 – 35%)IV) Rozlane rozplemowe KZN (35 – 60%)V) Błoniaste KZN (10 – 15%)VI) Stwardnienie kłębuszków

NERKI

I) ZMIANA MINIMALNA -> b/z w mikro świetlnym

II) MEZANGIALNE: • Nieznaczny rozplem komórek i macierzy

mezangium

III) OGNISKOWE (< ½)• Rozplem śródbłonków i mezangium• Nacieki z neutrofilów• Złogi włóknika ze skrzeplinami we włośniczkach

2016-10-19

5

NERKI

IV) ROZLANE ROZPLEMOWE (> ½):• Rozplem śródbłonków i mezangium• Półksiężyce• Pogrubienie obwodu włośniczek -> pętle drutu

V) BŁONIASTE:• Rozlane pogrubienie ścian włośniczek

VI) STWARDNIENIE (włóknienie + szkliwienie)

NACZYNIA• Ostre zmartwiające zapalenie małych tętnic i

tętniczek• Okołonaczyniowy i śródścienny naciek

białokrwinkowy• Faza późna: włókniste pogrubienie ściany i

zwężenie światła

BŁONY SUROWICZE

• wysięk surowiczy włóknikowy

zmatowienie błon

2016-10-19

6

SERCE

• Zapalenie wsierdzia Libman-Sacksa = niebakteryjne brodawkowate (rzadkie obecnie) – PO OBU STRONACH zastawki drobne, nieregularne brodaweczki 1-3 mm

• Rzadko zapalenie mięśnia sercowego

• Przyspieszona miażdżyca

OUN

• Angiopatia małych naczyń z niezapalną proliferacją błony wewnętrznej

• Przyspieszona miażdżyca

ŚLEDZIONA

• Powiększona, o pogrubiałej torebce• Rozrost grudek z licznymi plazmocytami• Tętniczki środkowe typu „łupin cebuli”

2016-10-19

7

INNE

• PŁUCA – włóknienie śródmiąższowe

• WĄTROBA – rozsiane zapalenie przestrzeni bramnych

2. TWARDZINA UOGÓLNIONA

= autoimmunologiczna choroba ogólnoustrojowa

z NADMIERNYM WŁÓKNIENIEM + obliteracyjna choroba naczyń + wykładniki autoreaktywności

TWARDZINA UOGÓLNIONA

• Lokalizacja:- 95% skóra- Inne: p. pok., płuca, nerki, serce, mm. szkieletowe

• Kto? K > M

• Wiek: III - V dekada

2016-10-19

8

TWARDZINA – PODZIAŁ:

UOGÓLNIONA- Gorzej rokuje- Rozległe zajęcie skóry- Szybkie zajęcie trzewi- anty-Scl70 (anty-

topoizomeraza I DNA) gorsze rokowanie

MIEJSCOWACREST- Lepiej rokuje- Zajecie skóry palców i

twarzy- Trzewia późno zajęte- Anty – centromerowe lepsze rokowanie

TWARDZINA UOGÓLNIONA• Patomechanizm:

Zaburzenia limfocytów T CD4+ pobudzenie makrofagów i sródbłonków

IL-1, TNF, PDGF, FGF POBUDZENIE FIBROBLASTÓW

+ pobudzenie limfocytów B Ig i ANA

• Uszkodzenie śródbłonków (choroba mikronaczyń)

SKÓRA

• Lokalizacja:

- palce i części dystalne kończyn górnych zaniki proksymalnie aż do szyi i twarzy

2016-10-19

9

SKÓRA• MAKRO:

- Obrzęk tkanek- Zanik naskórka, nadżerki/owrzodzenia- Podskórne zwapnienia- Palce ołówkowate/szponiaste- Ograniczona ruchomość w stawach- Twarz maskowata- Autoampatacje paliczków dalszych

SKÓRA

• MIKRO:- Faza obrzęku:

- Obrzęk- Przewlekłe okołonaczyniowe zapalenie w skórze- Pogrubienie błony podstawnej- Uszkodzenie śródbłonka zamknięcie światła

włośniczek i małych tętniczek

SKÓRA

• MIKRO:- Faza włóknienia:

- Nagromadzenie zbitego kolagenu- Zanik naskórka- ZANIK PRZYDATKÓW SKÓRY I WŁOŚNICZEK

SKÓRNYCH

2016-10-19

10

PRZEWÓD POKARMOWY

• U 90% chorych• Lokalizacja: głównie 2/3 dolne przełyku,

rzadziej jelito cienkie (zanik kosmków i mikrokosmków – ZZW)

• Zmiany w przełyku:- zanik mięśniówki masy włókniste - MAKRO: wygląd gumowej rury, cienka

śluzówka z owrzodzeniami

UKŁAD MIĘŚNIOWO -SZKIELETOWY

• Zapalenie + rozrost maziówki następowe włóknienie

PŁUCA

• U 50% pacjentów• Włóknienie śródmiąższowe• Nadciśnienie płucne (skurcz tt. płucnych)

2016-10-19

11

NERKI• U 66% pacjentów

• MIKRO: - Pogrubienie ścian tętniczek

międzypłacikowych- U osób z nadciśnieniem złośliwym – martwica

włóknikowata naczyń, zakrzepica i zawały => ONN

SERCE

• U 33% chorych

- Włóknienie śródmięśniowe- Pogrubienie tętniczek śródmięśniowych

(sercowy objaw Raynaud)- Serce płucne (przerost PK)

3. REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW

= UOGÓLNIONA przewlekła choroba autoimmunologiczna

-> nieropne rozplemowe (kosmkowate) zapalenie maziówki

-> zniszczenie chrząstki stawowej i kości.

2016-10-19

12

REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW

• Lokalizacja: STAWY

• Inne: skóra, serce, naczynia, płuca, mm. szkieletowe

• Kto? K>M

• Wiek: II – IV dekada

RZS - patogeneza

• Zaburzenia funkcji limfocytów T CD4+ pobudzenie i różnicowanie osteoklastów

• Zaburzenia funkcji limfocytów B

• Czynniki genetyczne (HLA-DR4 i DR1)

• Czynniki zakaźne (spust): EBV, Borrelia, Mycoplazma, mykobakterie, parwowirusy?

Symetryczne nieropne rozplemowe zapalenie stawów

• Lokalizacja:

–MAŁE STAWY – dłonie (staw m-paliczkowy bliższy i śródręczno-paliczkowy), stopy;

– stawy skokowe, nadgarstki, łokciowe, ramienne, kolanowe (rzadko odcinek szyjny kręgosłupa)

2016-10-19

13

Symetryczne nieropne rozplemowe zapalenie stawów

• MAKRO:

– Obrzęk stawów proksymalnych palców– Radializacja nadgarstka, ulnaryzacja palców

(zniszczenie więzadeł i torebki stawowej)– Zgięcie z przeprostem palców („ŁABĘDZIA SZYJA

/BUTONIERKA”)– PORANNA SZTYWNOŚĆ I BOLESNOŚĆ STAWÓW– Później: zniekształcenie i całkowite

unieruchomienie

Symetryczne nieropne rozplemowezapalenie stawów

• MIKRO:- Rozrost synowiocytów- Przewlekłe okołonaczyniowe zapalenie z tworzeniem grudek chłonnych- Angiogeneza- Wysięk granulocytarny i włóknikowy na powierzchni maziówki i chrząstki stawowej- Wzmożona aktywność osteoklastów z niszczeniem kości i chrząstki

Symetryczne nieropne rozplemowe zapalenie stawów

BUJAJĄCA ZIARNINA ZAPALNA W RZS TO:

ŁUSZCZKA włóknienie i nawapnienie

całkowite USZTYWNIENIE STAWU

2016-10-19

14

Guzki reumatoidalne

• Lokalizacja: tkanka podskórna na powierzchni wyprostnej

• przedramienia, • podudzia, • powierzchni uciskanych;

MAKRO:- twarde,- niebolesne,- owalne- do 2 cm

średnicy

MIKRO: - w centrum

martwica włóknikowata,

- na obwodzie palisada makrofagów

- otoczona ziarniną

2016-10-19

15

RZS – Inne narządy

• Ostre zmartwiające zapalenie naczyń- Lokalizacja: małe, duże tętnice- Objaw Raynauda, przewlekłe owrzodzenia

kończyn, włóknikowe zapalenie opłucnej/osierdzia

• Włóknienie śródmiąższowe płuc• Zapalenie naczyniówki/rogówki/spojówki oka• Wtórna uogólniona skrobiawica (u 5-10%

chorych)

- Miażdżyca – jej przyspieszony rozwój jest wynikiem aktywacji procesów zapalnych; powikłania miażdżycy są główną przyczyną przedwczesnego zgonu u osób z RZS; u chorych tych ryzyko wystąpienia zawału i niewydolności serca, nagłego zgonu sercowego czy udaru mózgu jest 2–3-krotnie większe niż u osób zdrowych

- Serce – oprócz choroby niedokrwiennej serca i zawału może wystąpić: zapalenie osierdzia, kardiomiopatia, uszkodzenie zastawek serca – objawami są: ból w klatce piersiowej, duszność i zmniejszona tolerancja wysiłku.

- Naczynia – zapalenie naczyń jest rzadkim, ale poważnym powikłaniem RZS, prowadzącym do niedokrwienia różnych narządów wewnętrznych; może się również pojawić owrzodzenie opuszek palców i skóry.

- Płuca – RZS sprzyja m.in. zapaleniu opłucnej i śródmiąższowemu zapaleniu płuc; choroby te powodują suchy kaszel, duszność i ból w klatce piersiowej.

- Osteoporoza – zarówno RZS, jak i stosowane w jego leczeniu steroidy znacznie przyspieszają rozwój osteoporozy; ważne jest odpowiednio wczesne rozpoczęcie leczenia zmniejszającego ryzyko wystąpienia złamań kości.

- Oczy – częstym objawem jest zespół suchości wywołany zapaleniem spojówek, dla którego charakterystyczne jest uczucie piasku lub ciała obcego pod powiekami; rzadziej: zajęcie innych struktur oka i problemy z widzeniem.

- Nerwy – często występuje tzw. zespół cieśni nadgarstka; rzadkim, ale groźnym powikłaniem jest ucisk na rdzeń kręgowy spowodowany podwichnięciem kręgów w odcinku szyjnym kręgosłupa – jego objawy to ból głowy, zaburzenia czucia (drętwienie, mrowienie, osłabienie czucia bólu) i osłabienie lub niedowład kończyn.

- Nerki – zarówno sama choroba, jak i stosowane leki mogą uszkadzać nerki.

- Zaburzenia hematologiczne – w przebiegu długotrwałej choroby często występuje umiarkowana niedokrwistość (anemia), a także nieprawidłowa liczba białych krwinek. Dla zaostrzeń choroby charakterystyczne jest zwiększenie liczby płytek krwi. Częściej występuje powiększenie węzłów chłonnych i śledziony. RZS zwiększa podatność na zakażenia oraz ryzyko rozwoju chłoniaków.

4. ZESPÓŁ SJŐGRENA

2016-10-19

16

ZESPÓŁ SJŐGRENA

ISTOTA

immunologiczne niszczenie gruczołów łzowych i ślinowych,

(rzadziej nosogardła, gdo, pochwy)

ZESPÓŁ SJŐGRENA

• U 25% zajęcie pozagruczołowe: OUN, skóra, nerki (zapalenie śródmiąższowe, rzadko KZN), mięśnie, płuca (włóknienie), stawy (zapalenie maziówki), nerwy (neuropatia obwodowa)

• Kto? K, 35-45 r.ż.

• Postacie:– 40% Pierwotna (izolowana) = zespół suchości– 60% Wtórna (RZS, rzadziej SLE, SS, zapalenia

wielomięśniowe, naczyń, tarczycy)

ZESPÓŁ SJŐGRENA

• MAKRO:–oczy: suchość, uczucie piasku, konieczność

dodatkowego nawilżania– jamy ustnej: suchość, obrzęk ślinianek,

konieczność używania płynów przy połykaniu suchego posiłku

• test Schirmera, wykonany bez znieczulenia miejscowego(≤5mm w ciągu 5 minut)

2016-10-19

17

ZESPÓŁ SJŐGRENA

• MIKRO:- Naciek z limfocytów T CD4+ i plazmocytów,

wtórne grudki chłonne- Zniszczenie architektury narządu- Przerost nabłonka przewodów wyprowadzających

• 40x wzrasta ryzyko MALT-omy!!!

• p/ciał anty-Ro/SS-A, anty-La/SS-B

5. MIOPATIE ZAPALNE

= rzadkie choroby autoimmunologiczne -> zapalenie

-> zanik mięśni szkieletowych

• Jednostki:1) Polymyositis2) Dermatomyositis3) Inclusion body myositis

6. ZAPALENIA NACZYŃ

= nieinfekcyjne zapalenie ściany naczyń

• Olbrzymiokomókowe zapalenie naczyń• Choroba Takayasu• Guzkowe zapalenie tętnic• Choroba Kawasaki • Ziarniniak Wegenera• Zespół Churg-Strauss’a• Zapalenie leukocytoklastyczne naczyń skóry• Thrombangiitis obliterans

2016-10-19

18

A. OLBRZYMIOKOMÓRKOWE ZAPALENIE NACZYŃ

• Kto? M, >50 r.ż.

• Cel: DUŻE TĘTNICE: - t. skroniowa – ból twarzy/głowy, ból na przebiegu

guzkowo zmienionej t.- t. oczna – podwójne widzenie, potem ślepota

• Przebieg: ostry/przewlekły• Objawy ogólne: gorączka, osłabienie, spadek m.c.

• MIKRO:- Naczynie zajęte odcinkowo- Naciek zapalny w medii i intimie- Ziarniniaki + komórki olbrzymie + skrzepliny

przyścienne- Pofragmentowana blaszka wewnętrzna- Włóknienie z powstaniem nodularnego powrózka

OLBRZYMIOKOMÓRKOWE ZAPALENIE NACZYŃ

B. CHOROBA TAKAYASU

= choroba bez tętna

2016-10-19

19

C. GUZKOWE ZAPALENIE TĘTNIC

• Kto? Młodzi dorośli

• Cel: T. ŚREDNIEGO KALIBRU/MIĘŚNIOWE:– Nerki (NT), serce, wątroba, p. pok.(bóle, krwawe

stolce), trzustka, jądra, mm. szkieletowe, OUN, skóra

– bez zajęcia: tętniczek, kapilar, żyłek, kłębuszków nerkowych, płuc

• MAKRO: zmiany guzowate tętnic redukcja światła naczynia tętniaki

GUZKOWE ZAPALENIE TĘTNIC

• MIKRO:- Segmentalne zajęcie naczyń- 3 fazy zmian mogące ze sobą WSPÓŁISTNIEĆ

- Faza ostra: martwica włóknikowata wewnętrznej połowy ściany/całej ściany + neutrofilowy i eozynofilowy naciek zapalny

- Faza guzka zapalnego- Faza przewlekła: organizacja i włóknienie z

wytworzeniem guzka

D. CHOROBA KAWASAKI

• dzieci <4 r.ż.

2016-10-19

20

E. CHOROBA BURGERA

= zarostowe zapalenie tętnic (thrombangiitis obliterans)• Kto? M, palący• Cel: ŚREDNIE I MAŁE TĘTNICE:

- Piszczelowa- Promieniowa- Tt. Brzuszne (martwica jelit)

• Objawy: - ziębnięcie kończyny, chromanie przestankowe- BÓL KOŃCZYNY- owrzodzenia palców rąk i stóp, martwica, zgorzel =>

amputacja

CHOROBA BURGERA• MIKRO:

- Segmentalne przewlekłe nacieki zapalne- Martwica włóknikowata- Skrzepliny przyścienne, zwężające światło naczynia- Ropnie otoczone ziarniną- ZAJĘCIE PRZYLEGAJĄCYCH ŻYŁ I PĘCZKÓW

NERWOWYCH

• Rzucenie palenia poprawia rokowanie!!!

7. AMYLOIDOZA

= choroba nieprawidłowo sfałdowanych białek

• Złogi tkankowe nierozpuszczalnych białek, tworzących β-pliki

• S. uogólniona – złe, przeżycia 1-3 lata

2016-10-19

21

AMYLOIDOZA

• Zewnątrzkomórkowe (w pobliżu błony podstawnej) otaczają i niszczą komórki

• Czerwień Kongo + jabłkowozielonadwójłomność w świetle spolaryzowanym

Nerki

• Najczęstsza i najpoważniejsza lokalizacja

• MAKRO: b.z./duże, blade/szare, twarde/rzadko zmniejszone

• MIKRO:- Gł. KŁĘBUSZKI, rzadziej śródmiąższ i NACZYNIA NERKI- Złogi śródmezangialne z pogrubieniem GBM, niekiedy

zamknięcie pętli włośniczkowych- Wałeczki białkowe w cewkach

Śledziona

• MAKRO:- powiększona (200-800g), zwarta

konsystencja- sagowata – amyloid tylko w grudkach

śledzionowych; podobne do tapioki blade, szare ziarna

- sadłowata – amyloid w zatokach śledziony i niekiedy w miąższu; duże płatowate blade, szare złogi

2016-10-19

22

Wątroba

• Duża (do 9 kg), blada, szara, woskowata• Mikroskopowo: złogi najpierw w przestrzeni

Dissego z uciskiem na zatoki i miąższ

Serce• Szaroróżowe uniesienia endokardium

przedsionków przypominające krople rosy