Dětské choroby

Dětský věk: od porodu do 15 let

Dětské choroby: výhradně v dětském věku nebo zvláštní formy odlišné od chorob v dospělosti

Choroby novorozeneckého a kojeneckého věku (první rok života): vysoká mortalita, novorozenecké období (první 4 týdny) nejvíce rizikové

Vrozené vady

- strukturální poruchy přítomné při narození (některé se mohou klinicky manifestovat později)- mohou ale nmusí být geneticky podmíněné- asi 3% novorozenců- důležitá příčina neonatální morbidity a mortality

Malformace- primární porucha morfogeneze (abnormální vývoj)- obvykle multifaktoriální- postižení jednoho orgánu, jednoho orgánového systému nebo více orgánů

Disrupce- sekundární destrukce normálně vyvinutého orgánu- nejsou dědičné (žádné riziko pro příští graviditu)- amniové pruhy: důsledek ruptury amnia, možnost amputace (odškrcení) prstu či končetiny

Deformace- ložiskový či povšechný útlak rostoucího plodu (2%)- ze strany matky: malformace dělohy (uterus bicornis), leiomyom- ze strany plodu: vícečetné těhotenství, oligohydramnion

Oligohydramnion: nedostatek plodové vody (ageneze ledvin, infantilní typ polycystózy ledvin, únik plodové vody) → sekvenční malformace: facies Potterea (oploštělý nos, ustupující brada, nízko položené boltce), anomálie dolních končetin (syrenomelie), amnion nodosum (vtlačení částeček vernix caseosa do placenty), hypoplasie plic

Ageneze- úplné chybění orgánu

Hypoplazie- neúplný vývoj orgánu

Atrezie- absence lumen dutého orgánu (jícen, střevo, anus, žlučové cesty)

Etiologie vrozených vad- genetické příčiny, zevní vlivy, multifaktoriální, neznámé (40-60%)

Genetické příčiny- chromosomální aberace: Down, Patau, Edwards, Turner, Klinefelter-genové mutace (mendeliánské choroby): geny řídící morfogenezi (sonic hedgehog → holoprosencefalie, GLI3 → syndaktylie, polydaktylie)

Zevní vlivy- prenatální a perinatální infekce- diabetická embryopatie (hyperglykémií vyvolaná fetální hyperinzulinémie): makrosomie (zvětšení orgánů a objemu svaloviny a tuku), srdeční vady, malformace CNS (poruchy uzávěru nervové trubice)- léky: thalidomid (fokomelie), warfarin, antikonvulsiva- alkohol: růstová retardace, mikrocefalie, hypoplasie maxily, psychomotorické poruchy- nikotin: spontánní potraty, anomálie placenty, nízká porodní hmotnost, SIDS- ozáření

Multifaktoriální příčiny- mutace dvou nebo více genů s malým efektem + zevní vlivy- některé časté malformace (rozštěp rtu a patra, poruchy uzávěru nervové trubice)

Stadium vývoje, ve kterém teratogen působí- odlišné následky téhož teratogenu v různých obdobích intrauterinního vývoje

Embryonální období (prvních 9 týdnů)- první tři týdny: potrat nebo úplná restituce bez následků- 3.-9. týden (zejména 4.-5. týden): kritické období teratogeneze

Fetální období (od 10. týdne do porodu): citlivost k teratogenním vlivům prudce klesá, spíše růstová retardace nebo sekundární poškození již vytvořených orgánů

Prenatální a perinatální infekce

Transplacentální (hematogenní)- většinou virové a parasitární (toxoplasmóza, malárie), vzácně bakteriální (Treponema pallidum, Listeria monocytogenes)- průnik do krevního oběhu plodu přes choriové klky- kdykoli během těhotenství nebo i během porodu (hepatitida B, HIV)- nejdůležitější transplacentální infekce: TORCH (Toxoplasma, Other microbes, Rubella, CMV, Herpes)- časná infekce TORCH: mentální retardace, katarakta, vrozené srdeční vady- pozdní infekce TORCH: encefalitida, chorioretinitida, hepatosplenomegalie, pneumonie, myokarditida)

Transcervikální (ascendentní)- většinou bakteriální (streptokoky, neisserie), některé viry (herpes simplex)- během těhotenství (infikovaná plodová voda) nebo při porodu (infekce při průchodu porodními cestami)- pneumonie, meningitida, sepse- obvykle sdruženy se zánětem plodových obalů (chorioamniitis) a pupečníku (funisitis)

Zarděnky (rubeola) – zarděnková embryopatie první tři měsíce gravidity, dnes eliminována vakcinací- Greggův syndrom: vrozené srdeční vady (otevřená tepenná dučej, stenóza plicnice či aorty, defekty septa síní), oční vady (mikroftalmie, katarakta, glaukom, retinopatie) a nedoslýchavost či hluchota

Toxoplasmóza- encefalomyelitida s tvorbou malatických ložisek- Sabinova triáda: chorioretinitida (+ mikroftalmus a strabismus), hydrocefalus, intracerebrální kalcifikace

Syfilis- transplacentární infekce po 4. měsíci gravidity (cytotrofoblast brání průchodu treponemat) orgánová syfilis (intersticiální produktivní zánět): hepatosplenomegalie (pazourková játra), pneumonia alba, coryza syphilitica, paprsčité ragády kolem nosu a úst syphilis congenita tarda (Hutchinsonova trias): keratitis parenchymatosa (zkalení rohovky), labyrinthitis (hluchota), Hutchinsonovy zuby (soudkovité řezáky se zářezem na skusném okraji)

Cytomegalovirus- hepatosplenomegalie, mikrocefalie, meningoencefalitida, mozkové kalcifikace, spastické parézy, psychomotorická retardace

Nedonošenost

- doba gestace kratší než 37 týdnů- druhá nejčastější příčina novorozenecké úmrtnosti (po malformacích)- nezralost orgánů vede ke komplikacím:

- syndrom dechové tísně- nekrotizující enterokolitida- krvácení do mozku

Rizikové faktory:- předčasný odtok plodové vody- intrauterinní infekce (chorioamniitida)- anomálie placenty, dělohy a hrdla děložníhox- vícečetné těhotenství

Syndrom dechové tísně (RDS)

Rizikové faktory- nedonošenost (60% před 28. týdnem, pouze 5% po 37. týdnu)- diabetes mellitus matky, císařský řez, vícečetné těhotenství

Patogeneza- nedostatečná tvorba surfaktantu v nezralých plicích (komplexní fosfolipid snižující povrchové napětí v alveolech) → kolaps alveolů, zvýšená inspirační námaha → atelektáza → hypoxie → poškození alveolárního epitelu a endotelu septálních kapilár → hyalinní blanky- produkce surfaktantu ovlivněna hormonálně: kortikoidy (↑), inzulin (↓)

Morfologie- plíce těžší, nevzdušné, skvrnitý vzhled- kongesce, solidní vzhled (kolaps alveolů)- hyalinní blanky (zbytky nekrotických buněk + plasmatické proteiny, hlavně fibrin)

Profylaxe a léčba- exogenní surfaktant (podle obsahu fosfolipidů v plodové vodě, děti pod 28. týden vždy)- v těžších případech oxygenoterapie- prolongovaná oxygenoterapie s vysokou koncentrací kyslíku → komplikace

Bronchopulmonarní dysplasie- zástava vývoje alveolárních sept pokles počtu zralých alveolů (alveolární hypoplasie) a intersticiální fibróza → voštinovitá plíce

Retrolentární fibroplasie- patologická proliferace retinálních cév → slepota

Nekrotisující enterokolitida (NEC)

- nedonošené děti (incidence nepřímo úměrná gestačnímu věku)

Etiologie (multifaktoriální)- ischémie (hypoperfuse)- bakteriální kolonizace střeva- krmení umělou výživou

Makro:- nejčastěji terminální ileum, cékum a pravá část tračníku- postižené segmenty dilatované s křehkou a překrvenou stěnou nebo zjevná nekróza- možnost perforace nekrotické střevní stěny → peritonitida

Mikro:- nekróza sliznice nebo celé stěny- ulcerace, bakteriální kolonie- pneumatosis cystoides intestinalis (bubliny plynu v submukóze)- reparativní změny: fibróza → post-NEC striktury

Perinatální poškození mozku

- nedonošenci

Intraparenchymální hemoragie- krvácení do germinální matrix (persistuje do 35. týdne)

- uložená subependymálně- primitivní neurony a tenkostěnné krevní cévy

- hypoxie → poškození endotelu → krvácení- provalení do komory (hematocefalus) - často fatální, u přeživších jizvení → obstrukční hydrocefalus

Infarkty- supratentoriální periventrikulární bílá hmota- residuální změny: křídově bílá ložiska (kalcifikace), velké cysty (multicystická encefalpatie)

Nitroděložní růstová retardace (hypotrofie novorozence)- novorozenec malý vzhledem ke gestačnímu věku (SGA = small for gestational age)- porodní hmotnost pod 10. percentilem vzhledem ke gestačnímu věku (2500g)- nedonošený, v termínu i přenášený

Etiologie:Fetální příčiny- chromosomální aberace, vrozené vady, prenatální infekce (TORCH)- symetrická růstová retardace (všechny orgány postiženy stejně)Placentální příčiny (porucha uteroplacentární jednotky)- placenta previa, předčasné odlučování placenty, infarkty placenty- asymetrická růstová retardace (mozek relativně ušetřen ve srovnání s viscerálními orgány)Maternální příčiny- preeklampsie, chronická hypertenze, alkohol, drogová závislost, kouření cigaret, malnutriceNeznámé příčiny

- zvýšené riziko dysfunkce mozku, poruch chování a učení, poruchy smyslů (zrak, sluch)

Syndrom náhlého úmrtí dítěte (SIDS)

“náhlé úmrtí dítěte do 1 roku věku, které zůstane neobjasněné i po provedení podrobné pitvy, ohledání místa úmrtí a pátrání v anamnéze“

- třetí nejčastější příčina smrti dětí (po vrozených vadách a nedonošenosti)- dítě obvykle zemře ve spánku („crib death“)- v 90% děti do 6 měsíců (nejčastěji kolem 4. měsíce)- multifaktoriální etiopatogeneze

Rizikové faktory:Matka (rodiče)- nízký věk matky (pod 20 let), kouření během těhotenství, drogová závislost (oba rodiče), krátké mezigestační intervaly, nedostatečná prenatální péče, nízká sociálně ekonomická úroveň rodinyDítě- chybný či opožděný vývoj struktur v mozkovém kmeni (zejména nucleus arcuatus), které řídí odpověď na škodlivé vlivy během spánku (hypoxie, hyperkapnie, hypertermie), nedonošenost, mužské pohlaví, vícečetné těhotenství, SIDS v rodinné anamnéze, předcházející respirační infekce Prostředí- spaní v poloze na bříšku, měkká podložka, vysoká teplota v místnosti, pasivní kouření

Pitevní nález- mnohočetné petechie na thymu, pleuře a epikardu- kongesce a/nebo edém plic- změny v mozkovém kmeni (hypoplazie nucleus arcuatus, lehký pokles počtu neuronů ve kmeni)

SIDS je diagnosou per exclusionem:- infekce (virová myokarditida, bronchopneumonie)- vrozené vady- poruchy oxidace mastných kyselin (chybění některého mitochondriálního enzymu)- arytmie (prodloužený QT interval)- týrání či zanedbání péče

Fetální hydrops- nahromadění edémové tekutiny v plodu během nitroděložního vývoje- generalizovaný (hydrops fetalis) nebo lokalizovaný (pleurální nebo peritoneální výpotek)

Etiologie:- anémie plodu

- imunitní hydrops (inkompatibilita Rh a AB0 systému)- ne-imunitní hydrops (α-thalassemia, parvovirus B19)

- chromosomální aberace (trisomie, Turnerův syndrom)- kardiovaskulární poruchy (srdeční vady)- prenatální infekce (CMV, syfilis, toxoplasmóza)- syndrom „twin-twin transfusion“

Imunitní hydrops- hemolýza erytrocytů plodu mateřskými protilátkami- inkompatibilita Rh nebo AB0 systému mezi plodem a matkou- plod zdědí po otci Rh či AB0 antigen, který je inkopatibilní s matčiným (matka Rh-negativní a plod Rh-pozitivní, matka 0 a plod A nebo B)

- erytrocyty plodu do matčiny cirkulace (poslední trimestr gravidity, během porodu) → senzibilizace matky a tvorba protilátek- další těhotenství: transplacentární přestup protilátek → destrukce fetálních erytrocytů → anémie plodu → hypoxie tkání plodu a srdeční selhání → edém

Morfologie- bledý plod a placenta- hepatosplenomegalie (městnání při srdečním selhání)- hyperplazie prekurzorů erytroidní řady v kostní dřeni- extramedulární hematopoéza (játra, slezina, ledviny, plíce)- nezralé erytrocyty v periferní krvi (erythroblastosis fetalis)- hemolýza → nekonjugovaná hyperbilirubinémie → toxické poškození mozku (bazální ganglia a mozkový kmen) → nažloutlé zbarvení z depozice bilirubinu („kernikterus“)

Nádory dětského věku

Nádorům podobné léze

Hamartom = místně příslušné normální tkáně, ale chybně zapojené- neostrá hranice vůči pravým nádorům- hemangiom, lymfangiom, srdeční rabdomyom

Choristom = normální tkáně zbloudilé na nepříslušné místo- malý klinický význam, ale možná záměna za pravý nádor- tkáň pankreatu ve stěně žaludku, okrsky kůry nadledvin v ledvině, plicích, ovariu

Benigní nádory

Hemangiom (kavernózní nebo kapilární)- kůže (obličej, skalp)- plochá nebo vyvýšená červenomodře zbarvená léze („port wine stain“)- postupné zvětšování nebo naopak spontánní regrese- vzácně komponenta geneticky podmíněného syndromu (von Hippel-Lindau, Sturge-Weber)

Lymfangiom- cystické a kavernózní prostory vyplněné lymfou- kůže nebo hluboké tkáně (krk, axila, mediastinum, retroperitoneum)- tendence k progresi → komprese okolních struktur- součást Turnerova syndromu

Sacrocokcygeální teratom- nejčastější germinální nádor v dětství- v 10% sdružen s vrozenými vadami kloakální oblasti a s defekty neurální trubice (spina bifida, meningokéla)- většinou zralý (benigní)- vzácně obsahuje nezralé tkáně (maligní)

Maligní nádory

- nejčastěji postižen hematopoetický systém, CNS a měkké tkáně

- primitivní („embryonální“) mikroskopický vzhled: „small round blue cell tumors“

- tendence k diferenciaci do zralejších buněk

- vyšší procento přežití díky moderní chemo- a radioterapii → úsilí o minimalizaci pozdních nežádoucích účinků (sekundární malignity)

Neuroblastom- z buněk neurální lišty osídlujících dřeň nadledvin a sympatická ganglia- druhý nejčastější solidní maligní nádor dětského věku (7-10% všech dětských nádorů, 50% všech dětských malignit)- většinou sporadický, některé geneticky podmíněné (autosomálně dominantní dědičnost) – často mnohočetné

Makroskopicky- měkký, šedobělavý nádor, ložiska nekrózy, hemoragie a pseudocystické přeměny

Mikroskopicky- solidně uspořádané malé primitivní buňky (neuroblasty) s tmavým kulatým jádrem a malým množstvím cytoplasmy- světle eosinofilní vláknitá matrix (výběžky neuroblastů)- Homer-Wrightovy rozety- známky vyzrávání (spontánní nebo po terapii):

- gangliové buňky přimíšené k neuroblastům (ganglioneuroblastom)- pouze gangliové a Schwannovy buňky (ganglioneurom)

- metastázy do jater, plic a kostí- tvorba katecholaminů → kyselina vanilmandlová (VMA) a homovanilová (HVA) v moči (screeningové markery)

Retinoblastom

- nejčastější maligní oční nádor u dětí- z neuroepiteliálních buněk zadní části sítnice- může být kongenitální- někdy tendence ke spontánní regresi- sporadický (vždy solitární a jednostranný) nebo familiární (často multifokální a oboustranný)- vysoká incidence dalších maligních nádorů u familiárního retinoblastomu (osteosarcom, nádory měkkých tkání)

Makroskopicky- ohraničený uzel, často se satelitními ložisky

Mikroskopicky- malé kulaté buňky s velkými hyperchromními jádry- Flexner-Wintersteinerovy rozety

- metastázy do CNS, kostí a lymfatických uzlin- poruchy zraku, strabismus, bělavá barva pupily (“cat’s eye reflex”)- neléčen fatální, včasná terapie (enukleace oka, chemoterapie, radioterapie) → přežití

Nefroblastoma (Wilmsův nádor)

- nejčastější primární nádor ledviny u dětí

Makroskopicky- velký dobře ohraničený nádor- měkký, homogenní, šedý či okrový, ložiska hemoragií, nekróz a pseudocystické degenerace

Mikroskopicky- rekapitulace nefrogeneze- tři složky: blastém, stroma a epitel- blastém: solidní úseky malých primitivních buněk- stroma: vřetenité buňky (fibroblasty), heterologní struktury (příčně pruhovaná nebo hladká svalovina, chrupavka, osteoid, nervová tkáň)- epitel: abortivní tubuly a glomeruly

Klinické příznaky- hmatná rezistence v břiše, horečka, bolesti břicha, hematurie, poruchy střevní pasáže

- při včasné terapii (nefrektomie a chemoterapie) poměrně dobrá prognóza