choque cardiogenico / dr. david miranda

CHOQUE CARDIOGNICO

DR. DAVID MIRANDA NO

AGENDA

Definicin.

Etiologa.

Fisiopatologa.

Choque cardiognico post infarto de miocardio:

1. Definicin.

2. Causas.

3. Tratamiento.

DEFINICIN

DEFINICIN

Disminucin del gasto cardiaco y evidencia de hipoxia

tisular en presencia de volumen intravascular adecuado.

La definicin hemodinmica es importante mas no

necesaria para hacer diagnstico.

El pronstico no slo depende de la disfuncin

miocrdica sino mucho ms de la disfuncin multiorgnica

asociada.

Heart 2013 99: 1614-1623

Dtsch Arztebl Int 2012; 109(19): 34351


DEFINICION

La aproximacin inicial es clnica e implica hipotensin

(PAS < 90 mmHg por al menos 30 min.), frialdad distal,

llenado capilar prolongado, oliguria, alteracin de

nivel/contenido de conciencia.

Se trata de una enfermedad multisistmica donde la

disfuncin multiorgnica es tanto o ms importante que

el compromiso cardiaco.


DEFINICIN

DEFINICION

HEMODINMICA

ndice cardiaco < 2.2 L x

min-1 x m-2.

Presin en cua capilar

pulmonar > 15 mmHg.


NEJM 1999; 341(9): 625-634

ETIOLOGA

ETIOLOGA

No existen grandes registros por lo que no se cuenta con

informacin confiable respecto a la contribucin de cada

etiologa. Asimismo debido al amplio espectro de causas

su incidencia se desconoce.

El infarto de miocardio es la principal causa de choque

cardiognico.

La mayor parte de la informacin disponible corresponde

a choque cardiognico post infarto de miocardio (5-8%

de todos los pacientes hospitalizados por infarto).

Cardiol Clin 31 (2013) 567580

ETIOLOGA: CUATRO GRUPOS

Falla izquierda:

1. Infarto de miocardio.

2. Miocarditis.

3. Tako-tsubo.

4. Contusin cardiaca.

5. Cardiomiopata terminal.

6. CEC prolongada.

7. Choque sptico con

disfuncin miocrdica.

Falla derecha:

1. Infarto de miocardio.

2. HTP terminal.

Cardiol Clin 31 (2013) 567580

ETIOLOGA

Insuficiencia valvular

aguda:

1. IM isqumica.

2. Ruptura de msculo

papilar.

3. Ruptura de cuerda

tendnea.

4. Endocaditis infecciosa.

5. Diseccin artica.

6. Trauma.

Disrupcin ventricular:

1. Ruptura de septum.

2. Ruptura de pared libre.

Cardiol Clin 31 (2013) 567580

ETIOLOGA

Cardiol Clin 31 (2013) 567580

Ao 2012

34 pcts

Unidad de cuidados

intensivos cardiacos

Hospital de Washington

FACTORES DE RIESGO

Edad avanzada.

Mujeres.

HTA.

DM.

Falla cardiaca.

Enfermedad coronaria.

STE anterior.

STE con BCRI.

Enfermedad multiarterial.

Heart 2013 99: 1614-1623

FISIOPATOLOGA

FISIOPATOLOGA

European Heart Journal 2010; 31:18281835

Circulation 2003;107:2998-3002

Paradigma

clsico

Nuevo

paradigma

FISIOPATOLOGA

Efectos de ON y derivados:

1. Inhibicin directa de la contractilidad miocrdica.

2. Supresin de la respiracin mitocondrial en el

miocardio no isqumico.

3. Alteracin del metabolismo de la glucosa.

4. Proinflamacin.

5. Reduccin de la respuesta a catecolaminas.

6. Vasodilatacin sistmica.

Circulation 2003;107:2998-3002

CHOQUE CARDIOGNICO POST INFARTO

DE MIOCARDIO


DE MIOCARDIO

Etiologa ms frecuente de choque cardiognico.



DE MIOCARDIO

DEFINICIN


DE MIOCARDIO

DEFINICION

HEMODINMICA

ndice cardiaco < 2.2 L x

min-1 x m-2.

Presin en cua capilar

pulmonar > 15 mmHg.

La reperfusin coronaria

temprana es un

importante predictor de

sobrevida a largo plazo.

Cuando se consigue se

pueden salvar 13.2 vidas

por cada 100 pacientes en

choque tratados.


NEJM 1999; 341(9): 625-634


DE MIOCARDIO

CAUSAS


DE MIOCARDIO

J Am Coll Cardiol 2000;36:106370


DE MIOCARDIO

TRATAMIENTO


DE MIOCARDIO


Circulation 2003;107:2998-3002

SHOCK TRIAL AND REGISTRY

NEJM 1999; 341(9): 625-634


NEJM 1999; 341(9): 625-634

302 pcts

Aleatorizados a RVM temprana

(primeras 6 horas) vs

tratamiento mdico inicial.

Punto final primario: mortalidad

a 30 das.



1190 pcts

REVASCULARIZACIN TEMPRANA Y

SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO

Heart 2013 99: 1614-1623

JAMA 2006 295: 2511-15

TRATAMIENTO

Primero volemia.

De acuerdo a PA decidir inicio de drogas:

1. Noradrenalina.

2. Dobutamina.

Siga tratamiento segn hemodinmica de paciente:

Presin capilar pulmonar, Presin de AD.

Resistencia vascular sistmica (RVS).

Indice cardiaco (IC).


OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

Presin arterial media entre 65 y 75 mmHg con:

RVS entre 800 y 1000 dyn x s x cm-5.

IC >2.5 l x min-1 x m2.

Sat venosa central >65%.

IPC >0.4 W/m2


CHOQUE Y ENFERMEDAD

MULTIARTERIAL

N Engl J Med 2012;367:1287-96

European Heart Journal (2010) 31, 18281835

BALN DE CONTRAPULSACIN INTRA

AORTICO

N Engl J Med 2012;367:1287-96

598 pcts

Aleatorizados a RVM con o

sin uso de BIAo

BALN DE CONTRAPULSACIN INTRA

AORTICO

N Engl J Med 2012;367:1287-96

Considerar crossover

Excluye >12 horas antes de screening

Excluye complicaciones mecnicas

CHOQUE REFRACTARIO

CHOQUE REFRACTARIO

Verificar volemia y mantener hidratacin.

Siempre reevaluar con ecocardiografa:

1. Presencia de complicacin mecnica.

2. Obstruccin de TSVI.

Refractariedad:

1. PAM< 65mmHg.

2. IC 50

Levosimendan si IPC

DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA

VENTRICULAR


DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA

VENTRICULAR


Metanlisis de tres ensayos

clnicos aleatorizados que

comparan BIAo con dispositivos

de asistencia ventricular

choque cardiogenico / dr. david miranda

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