Cholécystite xanthogranulomateusepseudotumorale. A propos d’un cas

K. DAMI, N. CHERIF IDRISSI, H. JALAL, O. ESSADKI, H. ETTAQI,A. OUSEHAL

Service de Radiologie, CHU Mohammed VI, Marrakech.

INTRODUCTION

La cholécystite xanthogranulomateuse (CXG) est une forme

particulière de cholécystite chronique, qui peut simuler une lésion

tumorale aussi bien cliniquement, radiologiquement que

macroscopiquement.

Le but de notre travail est de rapporter un cas et de montrer l’intérêt

de l’imagerie dans le diagnostic de cette pathologie.

OBSERVATION

Homme de 60 ans diabétique de type 2 qui présentait des coliques

hépatiques depuis 1 an, évoluant dans un contexte de conservation de

l’état général. L’examen clinique était sans particularité. L’échographie

initiale a montré une vésicule biliaire à contenu hétérogène sans

image de lithiase, à paroi épaissie dédoublée siège d’images de

logettes. Il n’existait pas de douleur au passage de la sonde. Le

contrôle au 20ème jour a montré en plus des lésions préexistantes

une communication de certaines logettes avec la lumière vésiculaire.

On a noté par ailleurs l’apparition d’adénopathies hilaires nécrosées

engainant le hile associées à une discrète dilatation des voies biliaires

intra-hépatiques.

La TDM sans et avec contraste a retrouvé une vésicule biliaire à

contenu hétérogène et à paroi épaissie, dédoublée et prenant le

contraste de façon hétérogène. Il existait une infiltration du segment

IV avec des adénopathies nécrosées coalescentes. Cet aspect a

soulevé le diagnostic de cholécystite tuberculeuse pseudotumorale.

L’exploration chirurgicale a montré une vésicule biliaire à paroi

épaissie avec fistulisation des micro abcès dans la lumière vésiculaire

et fistulisation des adénopathies dans le pédicule hépatique. L’étude

histologique a trouvé une paroi vésiculaire très inflammatoire avec un

infiltrat lymphocytaire et surtout une réaction macrophagique avec des

histiocytes à cytoplasme spumeux. Cet aspect était en faveur d’une

cholécystite xanthogranulomateuse. L’évolution était bonne avec un

recul de 5 mois.

Echographie abdominale: Vésicule biliaire à contenu hétérogène à paroi épaissie siège de logettes hypoéchogènes.

Contrôle au 20ème jour montrant la persistance de l’épaississement de la paroi vésiculaire avec communication d’une lésion hypoéchogène avec la lumière vésiculaire (flèche courbe). Adénopathies du pédicule hépatique nécrosées ( flèches).

TDM abdominale sans et après contraste montrant une paroi vésiculaire épaissie, dédoublée et hypodense (flèche) . Infiltration du segment IV du foie par contiguïté ( étoile).

DISCUSSION

La CXG représente 1 à 2% de toutes les cholécystites (1,2,3), une

association avec l’obésité et le diabète a été rapportée (2,3).

La tranche d’âge la plus touchée est située entre 60 et 70 ans. La

clinique est non spécifique, résumée à la symptomatologie d’une

cholécystite chronique à type de douleur de l’hypochondre droit,

nausée, vomissement et fièvre. L’anorexie et la perte de poids sont

rapportés (2).

La physiopathologie exacte de la cholécystite CXG n’est pas

encore élucidée, cependant sa survenue peut être expliquée

de la façon suivante : l’infection chronique de la vésicule

biliaire, liée aux calculs biliaires dans la grande majorité des

cas, avec défaut d’évacuation de la bile par obstruction mène

à une extravasation de la bile au niveau de la paroi. Ce ci va

conduire à une accumulation d’histiocytes et au

développement de microabcès au niveau de la paroi. Dans un

second temps les microabcès seront remplacés par des

nodules xanthogranulomateux. La rupture peut survenir avec

extension du processus vers le foie et aux structures

adjacentes. Une réaction fibreuse localisée peut également se

voir expliquant les difficultés de diagnostic différentiel avec

le cancer (2,3).

A l’échographie la vésicule biliaire est lithiasique dans 98% des cas (2,4). La paroi est le siège d’un épaississement irrégulier assez important (2) , il s’y associe des nodules intramuraux sous formes de nodules hypoéchogènes qui correspondent beaucoup plus aux nodules xanthogranulomateux qu’aux abcès intramuraux (5). L’échographie peut montrer une masse tissulaire pseudotumorale au niveau de la vésicule biliaire. Les voies biliaires ne sont pas dilatés et les adénopathies sont absentes (2). Dans notre cas , les nodules de la paroi vésiculaire se sont fistulisés dans la lumière vésiculaire avec en plus des adénopathieslocales abcédées.

Le scanner en plus de l’épaississement de la paroi de la

vésicule biliaire , peut mettre en évidence les nodules

xanthogranulomateux qui apparaissent hypodenses(2). Il a

l’intérêt de préciser le degré d’infiltration des organes de

voisinage.

L’IRM montre également l’épaississement de la paroi de la

vésicule biliaire qui est régulier dans son versant interne.

Grâce à certaines séquences de déplacement chimique en

écho de gradient, le diagnostic peut être suggéré par la

mise en évidence de graisse intra pariétale (6).

Le diagnostic différentiel se fait avec la cholécystite

aiguë mais surtout avec le carcinome vésiculaire (7). La

mise en évidence de micro abcès ou de graisse pariétale

est en faveur de la CXG.

Le diagnostic final se fait sur la pièce opératoire après

cholécystectomie.

Le rôle de la ponction biopsie sous contrôle

échographique et scanographique pour le diagnostic

préopératoire peut être discuté, avec un risque

d’essaimage de cellules néoplasiques sur le trajet de

ponction en cas de carcinome vésiculaire (2).

CONCLUSION

Bien que le diagnostic de CXG dans sa forme pseudo

tumorale soit difficile même macroscopiquement,

plusieurs signes radiologiques permettent de l’évoquer ;

La présence de nodules pariétaux diffus avec aspect

régulier du versant endoluminale, la présence de

microabcès, l’absence de dilatation des voies biliaires

intarhépatiques et la présence de graisse intrapariétale à

l’IRM. La connaissance du diagnostic en préopératoire

permet d’éviter une chirurgie disproportionnée.

BIBLIOGRAPHE

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