cholécystite alithiasique

Société de Chirurgiede Lyon

Cholécystite alithiasique

Emmanuel BucEmmanuel BucChirurgie Digestive et HépatobiliaireChirurgie Digestive et HépatobiliaireCHU Estaing – Clermont-FdCHU Estaing – Clermont-Fd

Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBTJournées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014

Définition

Cholécystite aiguë alithiasique (CAL) =

•Inflammation aiguë de la vésicule biliaire en l’absence de lithiase identifiable


Définition



•10 à 15% des cholécystites


Définition



•10 à 15% des cholécystites

•Pronostic péjoratif lié au terrain


Étiologie


Étiologie

• Cholécystite de réanimation• Polytraumatisé, interventions lourdes (10%)• Grand brûlé (1.5%)• Réanimation médicale (0.35%)


Étiologie


• Cholécystite postopératoire• Chirurgie digestive, chirurgie cardiaque• Rare (1.5%)


Étiologie


• Cholécystite postopératoire• Chirurgie digestive, chirurgie cardiaque• Rare (1.5%)

• Autres causes• Infectieuse (HIV), post-CEL, idiopathique


Physiopathologie

Facteurs de stase biliaire


Physiopathologie

Facteurs de stase biliaire• Nutrition parentérale : atonie vésiculaire, sécrétion biliaire,

concentration de la bile sludge (50% NPT > 1 mois) Roselyn et al, Gastroenterology 1983


Physiopathologie



• Ventilation artificielle : réduction des flux splanchniques diminution du flux cholédoco-duodénal

Johnson et al, J Appl Physiol 1972


Physiopathologie





• Dérivés morphiniques : dysfonction du sphincter d’Oddi


Physiopathologie





• Dérivés morphiniques : dysfonction du sphincter d’Oddi

• Transfusions : hémolyse secondaire production accrue de pigments


Physiopathologie

Facteurs ischémiques


Physiopathologie


• État de choc, hypovolémie, sepsis : 60 à 100% des cas redistribution des flux sanguins au dépens du territoire splanchnique Warren et al, Surgery 1992


Physiopathologie



• Ventilation en pressions positives diminution des flux sanguins splanchniques


Physiopathologie




• Catécholaminesspasme de l’artère cystique


Physiopathologie




• Catécholaminesspasme de l’artère cystique

• Athérome diffus Savoca et al, J Clin Gastroenterol 1990


Diagnostic


Diagnostic

• CliniqueFièvre, signes d’examen (masse palpable, Murphy +)


Diagnostic


• BiologieHyperleucocytose, cholestase


Diagnostic



• ImagerieÉchographie abdominale

– Murphy +– Distension vésiculaire– Épaississement pariétal– Sludge, épanchement péri-vésiculaire


Diagnostic

• CliniquePrise en défaut en réanimation (patients intubés, sédatés)





Diagnostic


• BiologieNormale dans 30-50% des cas, ou d’autre origine




Diagnostic


• BiologieNormale dans 30-50% des cas, ou d’autre origine


– Murphy + peu Se– Distension vésiculaire peu Sp : jeune, diabète– Épaississement pariétal peu Sp : IHC, IRénale ou ICardiaque– Sludge, épanchement péri-vésiculaire peu SP : jeune, NPT


Diagnostic

faisceau d’arguments clinico-biologiques

triade échographiquedistension, épaississement, sludge


Évolution spontanée

• Idem cholécystite aiguë ou hydrocholécyste



• Idem cholécystite aiguë ou hydrocholécyste• Pyocholécyste• Cholécystite gangréneuse• Cholécystite emphysémateuse (diabète, germes anaérobie)• Perforation vésiculaire




• 28 à 63% des casPrise en charge tardive




• 28 à 63% des casPrise en charge tardive

• Terrain +++


Traitement


Traitement

• Étiologique– Optimisation de l’état clinique, correction des facteurs aggravants


Traitement


• Curatif– Cholécystectomie

» Standard» Agressif, morbidité +++


Traitement




– Cholécystostomie percutanée» Patients inopérables, sujets âgés


Traitement




– Cholécystostomie percutanée» Patients inopérables, sujets âgés

– Cholécystostomie endoscopique» Séries anecdotiques


Traitement / cholécystostomie

• Cholécystostomie percutanéeChung J Clin Gastroenterol 2012McKay Surg endosc 2012Simorov, Am J Surg 2013



• Cholécystostomie percutanéeChung J Clin Gastroenterol 2012McKay Surg endosc 2012Simorov, Am J Surg 2013

• 98-100% de réussite• 16% complications (0% chirurgicales)• 85-93% résolution des symptôme• 60-90% traitement définitif



• Cholécystostomie percutanée / cholécystectomie



• Cholécystostomie percutanée / cholécystectomieSimorov, Am J Surg 2013

• 1725 patients• 704 CP vs. 1021 cholécystectomies• morbidité (5 vs. 8%)



• Cholécystostomie percutanée / cholécystectomieSimorov, Am J Surg 2013

• 1725 patients• 704 CP vs. 1021 cholécystectomies• morbidité (5 vs. 8%)

• Lors de la cholécystectomie secondaire• risque de conversion• mortalité lors de la cholécystectomie• admission en réa• durée de séjour


Actuellement, pas de recommandation …

Lors d’une suspicion de CAL (clinique, biologique, échographique)




•Bon état général / comorbidités « raisonnables »Cholécystectomie / cœlioscopie




•Bon état général / comorbidités « raisonnables »Cholécystectomie / cœlioscopie

•État général précaire




•Cholécystostomie percutanée transhépatique





•Prélèvement + examen bactériologiqueAntibiothérapie adaptée






•Retrait du drain après phase aiguë






•Retrait du drain après phase aiguë

•Cholécystectomie à froid si récidive / persistance de la symptomatologie

cholécystite alithiasique

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