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Centros hospitalarios Pensamiento estratégico y creación de valor

DIAZ DE SANTOS

Centros hospitalarios Pensamiento estratégico

y creación de valor

Isabel De Val-Pardo

© Isabel De Val-Pardo, 2007 (Libro en papel)� Isabel De Val-Pardo, 2011 (Libro electrónico)

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Ediciones Díaz de Santos, S.A.Albasanz, 228037 MADRID

http.//ediciones.diazdesantos.esediciones@díazdesantos.es

ISBN: 978-84-9969-034-6 (Libro electrónico)ISBN: 978-84-7978-838-4 (Libro en papel)

A las rosas de una vida, y a José María Corella,por su magisterio mayestático.

Si la prudencia es la virtud más deseable para uno mismo,la humanidad, la justicia, la generosidad y el espíritu cívico

son las cualidades más útiles para los demás.

Adam Smith

Las cosas no significan nada si carecen de «swing».

Duke Ellington

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Índice

Prólogo ...................................................................................... 9

PARTE I. INTRODUCCIÓN

Capítulo 1. Marco teórico y actividad empresarial ................. 191.1. Actividad hospitalaria .................................... 19

1.1.1. Clasificación de las actividades .......... 191.1.2. Agrupación de las actividades ............ 22

1.2. Horizontes del valor de empresa ................... 311.3. Pensamiento estratégico ................................ 34

Bibliografía ................................................................................ 38

PARTE II. PROCESO ESTRATÉGICO

Capítulo 2. Análisis estratégico ................................................ 412.1. Análisis interno ............................................. 42

2.1.1. Misión, metas y objetivos ................... 422.1.2. Grupos de interés ............................... 452.1.3. Determinantes del análisis interno ...... 472.1.4. Fortalezas y debilidades ..................... 51

2.2. Análisis externo ............................................. 522.2.1. Diagnóstico externo ........................... 522.2.2. Amenazas y oportunidades ................. 55

Bibliografía ................................................................................ 57

Capítulo 3. Elección de las estrategias ..................................... 593.1. Estrategias de unidad de negocio .................. 593.2. Estrategias corporativas ................................. 623.3. Estrategias globales ....................................... 643.4. Formulación, evaluación y selección ............ 67

Bibliografía ................................................................................ 69

Capítulo 4. Implantación de las estrategias ............................. 714.1. Estrategias de crecimiento ............................. 714.2. Estrategia organizativa ................................... 78

4.2.1. Innovación en la configuración ......... 784.2.2. Arquitecturas organizativas novedosas 95

4.3. Estrategias funcionales .................................. 101Bibliografía ................................................................................ 103

Capítulo 5. Control de las estrategias ...................................... 1055.1. Variedades de control empresarial ................. 1055.2. Cuadro de mando: variedades ...................... 1085.3. Mapa estratégico ........................................... 113

Bibliografía ................................................................................ 124

Capítulo 6. Caso práctico. Hospital Los Burgos ....................... 125Bibliografía ................................................................................ 142

Bibliografía general ................................................................... 143

Índice de autores y temático ..................................................... 147

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Índice

Prólogo

Las necesidades de cuidados de salud hospitalaria que requiere lapoblación se producen y prestan, vía iniciativa pública o privada, a tra-vés de centros hospitalarios de distintos alcances. Que la propiedad delos bienes de producción sea pública o privada radica en la presencianecesaria del Estado para atender objetivos que le son propios encuanto a organización, y por constituir una de las necesidades públi-cas definidas por la Constitución (en el caso del Estado español son laeducación y la sanidad), las leyes y el proceso político.

Mientras se puede afirmar que todas las organizaciones empresa-riales son públicas, el capital es exclusivamente privado. La primeraaseveración responde a que las decisiones políticas de los gobiernosrespectivos afectan al proceso y comportamiento de todos los órga-nos y áreas de responsabilidad del sistema económico-social; deaquí que la antinomia “público-privado” no exista. La dicotomíareside sólo en la fuente de provisión del capital y en la sujeción alderecho.

La fuente del capital que las sustenta puede ser pública (por vía deimpuestos, tasas y donaciones; los responsables públicos son merosgestores del mismo si bien toman las decisiones de aplicación ya que,según dicen, “actúan en nombre del ciudadano”), privada (socios,accionistas) o mixta; y el interés primario respectivo es el bienestar, elbeneficio o el valor de las acciones.

En cuanto al derecho regulador, el sector público no está sujeto al“derecho de quiebra” por tener asegurada la supervivencia a través

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de los presupuestos generales de la Administración. Aunque esta par-ticularidad pueda considerarse una ventaja, puede ser un inconve-niente no acogerse a ningún otro aspecto del Derecho Mercantil,Derecho Laboral ni Financiero, ya que la Administración Públicatiene regulación propia en tales alcances.

La actividad hospitalaria pública y privada está unida desde elsiglo XVIII, en que los médicos iban gratuitamente a los hospitales-asi-los para destinar parte de su tiempo y saber a los enfermos pobres dela comunidad, tras obtener sus honorarios de los enfermos particula-res, hasta que en el siglo XIX los especialistas acuden a los centroshospitalarios cobrando muy poco pero obteniendo conocimientos yreputación, lo que les permite atraer pacientes privados e incremen-tar sus ingresos en la prestación privada.

En aras de la tan aclamada eficiencia y eficacia del sector privado,el sector hospitalario público ha seguido la iniciativa de Gran Bretañade mediados de los 80 denominada Project Finance Iniciative (PFI),que facilita sacar adelante los proyectos públicos de inversión relativosal sector sanitario, educativo, militar y en los edificios administrativos.Así se alivia la deuda presupuestaria, al no constar en el balance públi-co, y se atiende a las medidas económicas, fiscales y presupuestariasimpuestas en Europa. La infraestructura revierte a la Administraciónpasado un cierto tiempo a coste cero, pero nada es gratuito.

Esta práctica consiste en un contrato a largo plazo (25 o 30 años)entre los organismos públicos y la iniciativa privada que permite sus-tituir la inversión directa de las administraciones públicas con elpago de un canon mensual que incluye todos los aspectos relacio-nados con el desarrollo, construcción y operación de un proyecto ysu equipamiento. El canon anual depende de la eficiencia en laconstrucción, disponibilidad y volumen; de no atender alguno deestos criterios la Administración puede rescatar la concesión.

Se dice que el modelo supone un coste al menos un 20% inferior ala media de la gestión pública, pero a largo plazo el efecto sobre la

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Centros hospitalarios

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economía es el mismo. En un caso y otro es el Estado (los ciudadanos)el que asume el coste, bien mediante las amortizaciones anuales, encaso de que se construyan los hospitales vía emisión de deuda públi-ca, bien mediante el pago del canon anual a pagar a los concesiona-rios que incluyen amortizaciones de los préstamos solicitados a lasentidades financieras y el margen de beneficio (incluidas las primas deriesgo).

En España las experiencias pioneras son la Fundación HospitalAlcorcón y el Hospital de Alcira en al Comunidad Valenciana. Éstaúltima representa el sistema más liberalizado, ya que la concesiónincluye la construcción y mobiliario, servicio externo (mantenimiento,jardinería), servicios internos (limpieza, desinsectación, gestión deresiduos, lavandería, esterilización, almacenes, restauración a pacien-tes), servicios internos no sanitarios (documentación clínica, personaladministrativo, transporte y gestión auxiliar), equipamiento de alta tec-nología y servicios sanitarios (médicos y personal de enfermería).

El conocido como “modelo Alcira” es una concesión administra-tiva para la asistencia sanitaria integral (atención primaria y especia-lizada en su vertiente ambulatoria y hospitalaria) a través del cual laconcesionaria está obligada a prestar asistencia sanitaria a la pobla-ción protegida de la zona, así como a realizar las inversiones paraprestar una asistencia óptima. A cambio recibe un pago por habi-tante que incrementa en una cuantía variable en función de los cos-tes de construcción y de las peculiaridades del lugar de atención. Laprima por habitante en 2005 fue de 2,6 euros.

La incorrecta denominada “privatización de los hospitales públi-cos” oscila desde la concesión a empresas privadas que se encargande la construcción, financiación y mantenimiento de los hospitaleshasta la cesión de algunas de las actividades a otras empresas, y laimplantación de técnicas de gestión consideradas propias de la ini-ciativa privada. En verdad, el fin es acogerse al derecho privado y fle-xibilizar las relaciones laborales y comerciales, así como utilizar téc-nicas de organización de gestión que hagan más eficientes y renta-bles los recursos sanitarios públicos.

Prólogo

El quid de la cuestión reside en la práctica extendida en el sectorpúblico de la máxima de que “hay que gastar el dinero”, asignado porvía de presupuesto, de la manera más conveniente para que sea efec-tivo (o que así lo parezca), sin llevar un control de cómo se ha gasta-do, verificando su utilidad. Esta práctica continuada ha hecho que lainiciativa privada se aclame como la solución a los problemas, cuan-do en muchas ocasiones no genera valor para los clientes/usuarios nipara los dueños del capital, ni sus prácticas son correctas; además lacompetencia no es el paradigma que genere eficiencia, y los fallosmanifiestos en la producción óptima de bienes y servicios hacennecesaria la intervención del Gobierno en la economía.

El estado de bienestar en Europa, que en el caso de la salud se tra-duce en la universalidad y la financiación solidaria de los serviciossanitarios, parece derivar a un estado de beneficiencia: la ciudadaníareclama prestaciones sin límite e ignora sus obligaciones (cuidarse ydemanda responsable). Los políticos, en su tránsito e intento de pasara la posteridad sin tomar medidas impopulares (dicen que “actúan ennombre del ciudadano y hacen lo mejor para la sociedad”), no sabeno no quieren gestionar una oferta que potencia la demanda en unascircunstancias conocidas: el envejecimiento de la población, las nue-vas tecnologías, la globalización financiera, las patologías emergen-tes y la inmigración; y donde el mercado no es factible, ya que el ciu-dadano no puede ejercer libremente su elección sobre lo que quierey a quién adquirirlo, máxime si con su acción de compra no propor-ciona los ingresos que generan un beneficio a las empresas produc-toras.

Se aclama al sector privado, cuando no hay límite en las presta-ciones en el sector público (no es popular y puede penalizar el voto),ni hay mecanismo de mercado que permita conocer la oferta quehay que ampliar y donde domina la carencia de análisis económicosfiables. Puede que todo esto ocasione la falta de voluntad en recon-ducir la práctica pública, sin olvidar que transferir gasto y prestacio-nes al sector privado es inequitativo per se; pero hay un juego deintereses en el que los actores (en este caso los ciudadanos no estánpresentes) quieren ganar. No es políticamente correcto aclamar que

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el capital siempre es privado, ni recordar que los políticos son merosgestores, y que el interés general sólo queda para los discursos polí-ticos, ya que en política lo único que cuenta es ganar y las prome-sas sólo comprometen a los que se las creen.

La iniciativa privada no es la panacea, ya que opera en un con-texto regulado que condiciona la supervivencia, y los sistemas deadministración que practica no son patente de corso que garanticeel éxito. Los dos sectores, público y privado, son ineficientes yestán sujetos al fracaso aunque desde un lado se aclamen las vir-tudes del otro. Además, las prácticas de administración y gestiónson comunes a toda actividad económica que ambicione realizaruna buena gestión de los recursos disponibles para la consecuciónde sus fines.

En el sector privado la naturaleza del valor se concreta en gene-rar valor para los propietarios (beneficios), accionistas (dividendos) yclientes (productos o servicios que satisfagan sus necesidades conuna relación precio/calidad conveniente). La creación de valor seasocia a los procesos productivos que transforman los inputs en out-puts y a la realización de una serie de actividades que emanan de laprestación de unos servicios. Unos y otros se canalizan a los distin-tos mercados, en los que los consumidores los adquieren a un pre-cio determinado, siendo ese precio abonado la prueba fehaciente deesta percepción.

En el sector público tal prueba no existe, ya que el usuario noabona directamente importe alguno por la prestación de los servi-cios que solicita y eso dificulta enormemente la asimilación delconcepto de valor económico. El valor de los servicios hospitala-rios públicos lo asigna el ciudadano por medio de tres vías: lacalidad percibida, la percepción de utilidad y el nivel de satisfac-ción al ver sus expectativas satisfechas. De aquí que se diferencieentre el valor del output (resultado, es decir, volumen de produc-ción o servicios prestados) y el del outcome (impacto/s del/os ser-vicio/s sobre los grupos sociales, como es el incremento del bie-nestar).

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Prólogo

Hace ya cierto tiempo que el valor económico es un conceptoevolutivo que tiende hacia lo inmaterial. Las economías públicas oprivadas utilizan relativamente menos recursos para la obtención delos bienes demandados y las actividades necesarias para ello se vanefectuando de manera progresiva de forma más efectiva y eficiente.Esto ha supuesto –y supone– un cambio en el sistema productivo quees de gran relevancia por su impacto en la estructura económica delsistema de creación de valor. La razón estriba en la ventaja compe-titiva que promueve entre las empresas oferentes y en la manera enque consumidores o usuarios se ven implicados en la creación devalor.

Que los centros hospitalarios creen valor para los grupos deinterés no es un juego de suma cero donde los beneficios queobtiene uno de los agentes va en detrimento del resto, pues amedio y largo plazo los intereses tienden a converger y debehablarse de creación de valor de modo genérico al proceder conalcance estratégico. La voluntad de la dirección reside en “ven-cer”, en ser “competente” de manera sostenida, y esto se puedelograr gracias al desarrollo de la actividad económica, en particu-lar siguiendo las fases del proceso estratégico llevado a cabo conciencia y arte.

Los centros hospitalarios son un sistema al servicio de los dueñosdel capital, los clientes/usuarios, los empleados y los proveedores.Son por tanto sistemas para generar mayor valor y satisfacción a cua-tro bandas, y sus directivos tendrán que arbitrar las relaciones entrelos cuatro agentes en la creación de valor a largo plazo, es decir, ten-drán que utilizar los recursos para crear un sistema cuyo objeto seadar satisfacción a los clientes por medio de productos/servicios quesatisfagan sus expectativas.

El texto aborda la extensión del proceso de pensamiento estraté-gico a los centros hospitalarios públicos y privados, en el intento depropagar una herramienta que facilita un mejor uso de los recursosy alcance de los propósitos.

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Los responsables de la actividad hospitalaria tienen que analizarlos impactos y dar respuestas significativas, por lo que deben adop-tar enfoques diferentes que ofrezcan valor, por la vía de estrategiasde resolución de los problemas fundados en los objetivos a lograr yen posición de adaptarse, paso a paso, a la evolución de la realidad.La respuesta la facilita la secuencia de las etapas del proceso estra-tégico de toda actividad económica.

El enfoque estratégico facilita el tránsito del conocimiento positi-vista y determinista, a partir de la descripción de la situación, a otrooperativo y constructivista que permite gestionar la realidad de lamanera más funcional posible. La intervención estratégica (rigurosay sistemática) para ser eficaz deberá ser flexible y autocorrectiva, asíse actúa sobre la base de los efectos observados y se reconduce elcurso de desarrollo.

El futuro de una actividad económica es imposible de conocer, peroen el caso de los centros hospitalarios la toma de decisiones la facili-ta el proceso lógico y analítico de su orientación estratégica, pues losretos se pueden afrontar por la vía del aprendizaje y la interacciónpolítica, ya que en su ámbito las condiciones y las reglas no cambiana gran velocidad.

Un centro hospitalario puede conocer algo lo suficientementeespecífico sobre su futuro, al formular una visión significativa y esta-blecer objetivos razonablemente específicos para unos momentosdel tiempo ulteriores. El entorno es una realidad dada, y adaptándo-se al mismo, instalando estructuras, normas, sistemas, procedimien-tos que garanticen la identificación de las consecuencias de lo quese está haciendo e induzcan a los directivos a emprender accionesadecuadas, se estará controlando la trayectoria en el horizonte tem-poral. El éxito provendrá del equilibrio dinámico y adaptativo con elmedio, y de la armonía y cohesión interna.

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Prólogo

PARTE I INTRODUCCIÓN

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1.1. ACTIVIDAD HOSPITALARIA

1.1.1. Clasificación de las actividades

Los hospitales son empresas muy complejas del sector servicios,que generan varios productos: mejora de la salud, pruebas diag-nósticas, terapias quirúrgicas y no quirúrgicas, estancias hoste-

leras, etc. Bien mirado, cabe hablar de “productos-servicios”, cuyascaracterísticas esenciales son:

• homogeneidad casi inexistente: cada paciente responde a unpropio diagnóstico y, en consecuencia, reclama un servicio ala medida (dificultad que se ha reducido de manera importan-te gracias a los protocolos de actuación);

• el número potencial de servicios posibles es casi infinito;

• no existe una frontera clara entre el producto final (restaurar lasalud) y el producto intermedio.

El hospital dispone de inputs/recursos (personal, aprovisionamien-tos, equipos), cuya función técnica debe ser eficiente (calidad almenor coste), y genera una serie de outputs/productos intermedios(actos médicos, unidosis, comidas, estancias) que son necesarios parael logro del output final (mantenimiento, incremento, mejora o reha-bilitación del nivel de salud). De esta manera se logra el resultadofinal (outcome: calidad percibida, satisfacción de los pacientes, incre-mento del bienestar), cuyo soporte fundamental no es otro que la fun-

Capítulo 1Marco teórico y actividad empresarial

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ción médica (ésta es la segunda función de producción y debe serefectiva).

El hospital desarrolla una actividad multiproductiva no sólo por susalcances sanitarios, hosteleros, de formación e investigación, sino por-que cada paciente es una unidad de consumo y de resultado.

La estructura de una organización es la plasmación formal del colec-tivo y de las responsabilidades que atañen a cada elemento del mismo.Sin embargo, en los hospitales se tiende a organizar la estructura enfunción de la titulación de los empleados. Con ello se consigue quelos médicos, enfermeras y personal de soporte tengan una estructu-ra independiente, cosa que facilita el conflicto de intereses y la pér-dida del sentimiento de equipo que trabaja hacia un objetivo común.

En los hospitales públicos el arte de la gestión comienza en elmantenimiento de la flexibilidad para así poder sobrevivir en unmedio sujeto –entre otras cosas– a las decisiones políticas, las res-tricciones presupuestarias, una demanda que tiende al infinito ydonde no existe el derecho de quiebra por, como ya se ha dicho,tener asegurada la supervivencia a través de los presupuestos gene-rales de las distintas administraciones públicas.

Los hospitales, al ofrecer productos distintos que requieren dife-rentes actividades asistenciales y de apoyo, exigen combinar untamaño grande con unidades más reducidas: dimensión grande paradisfrutar de las economías de escala, financiar la compra de tecno-logía innovadora y no depender de agentes externos; unidades redu-cidas para aumentar la flexibilidad, incrementar la innovación, iden-tificar al personal con los objetivos, y conseguir fortalecer la motiva-ción y la eficiencia.

Las actividades de un centro hospitalario se clasifican (Tabla 1.1)según el diseño de los puestos de trabajo, ya que vienen condicio-nadas por la consideración de ciertos determinantes imprescindiblesde las mismas (Aparicio, 2002):

• Fábrica (procesos off-line). Actividades estandarizadas que tie-nen escaso contacto con el paciente (laboratorio de análisis,radiología, pruebas diagnósticas, cocina, lavandería...) y unaelevada especialización, que se ajustan a la racionalizacióndel trabajo donde se cuenta con estándares de tiempos y decalidad, pudiéndose medir el sistema por medio de la verifica-ción de los estándares impuestos y la productividad con laratio entre los tiempos reales y los establecidos.

• Servicios en masa (procesos off-line). Actividades con procedi-mientos a seguir muy estandarizados, pero con un elevado

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Marco teórico y actividad empresarial

Elevado contacto con el paciente.Valor añadido directo.

Bajo contacto con el paciente.Valor añadido indirecto.

Énfasis enhabilidadestécnicas

Énfasis enhabilidad deinteracción

Actividadesestandarizadas

Actividades amedida delpaciente

Sistemas decontrolprogramáticos

Sistemas decontrol noprogramáticos

Tabla 1.1. Clasificación de las actividades de un centro hospitalario.

«FÁBRICA»

«TALLER» SERVICIOSPROFESIONALES

SERVICIOSEN MASA

contacto con el paciente: admisiones, extracción de muestras,chequeos médicos....

• Servicios profesionales (procesos in-line). Actividades poco estan-darizadas y elevado contacto con el paciente: actos médicos. Lageneración de valor depende de la interacción entre los agentes yse presentan una gran variedad de casos. Las herramientas de ges-tión son las de enriquecimiento de trabajo y de mejora de la cali-dad global. Son heterogéneos y se rigen por protocolos médicos.

• Taller (procesos off-line). Actividades a medida del paciente:anestesia, fisioterapia, rehabilitación..., en las que tienen unagran relevancia las habilidades técnicas.

Las actividades de un hospital se pueden descomponer de mane-ra general en dos procesos que, según la naturaleza de las activida-des que los integran, requerirán diferentes tipos de configuración:

• Off-line (productos intermedios y tareas de apoyo): actividadesrelacionadas con el proceso de diagnóstico o el trato a unpaciente. Las primeras son generadoras de productos interme-dios y se ordenan por el médico responsable del paciente. Sucontenido es objetivo para cada caso. La automatización y lainformatización pueden generar ahorros por cada paciente. Elcoste unitario, fijo y variable, es de fácil cálculo y, por tanto, elcontrol de gestión de estas operaciones es factible.

• In-line (productos finales): procesos que en general son reali-zados sobre el propio paciente y que siguen un protocolo deactuación no necesariamente estándar. El control versa tantosobre su eficiencia económica como por su eficacia clínica, yva más allá de los recursos que se consumen.

1.1.2. Agrupación de las actividades

La agrupación de las actividades en unidades y la agrupación deéstas en la organización total que es un hospital no responden a unmodelo único universal.

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Los hospitales son grandes instituciones organizadas de manerafuncional y divisional por especialidades, con la filosofía de que elgran tamaño responde a las inversiones en infraestructuras: la grandimensión posibilita tener todas las especialidades posibles por elcarácter multiproducto. Así, tienen una gran estructura administrati-va muy centralizada, un elevado número de personal, contabilidadpresupuestaria con grandes inversiones, profesionales altamentecualificados, una estructura jerarquizada piramidal, etc. En concre-to, la estructura es centralizada en la toma de decisiones, y burocrá-tica, a fin de garantizarse a priori la eficiencia y la productividad.

Las paradojas del sistema y de los tiempos obligan a pensar ensoluciones e introducir nuevas estructuras (federalistas, en red o vir-tuales), utilizando la descentralización. No hay que perder de vistaque la burocracia de estructuras jerárquicas crea retrasos, desmoti-vación e impide la innovación. Hay que fragmentar la actividadhospitalaria en unidades más pequeñas con la intención de ser másflexibles y dar así respuestas más satisfactorias a todos los implica-dos.

El futuro de la organización hospitalaria pasa por crecer en red ycooperar en aquellas fases de la cadena de valor que lo requieran,ya que, junto con las ventajas que comportan las unidades de menordimensión por su agilidad y flexibilidad, las economías de escala sonla clave. Así, pues, habrá que:

• Replantear muy seriamente la división del trabajo interno.

• Organizar la gestión de pacientes en torno al proceso asisten-cial, es decir, que las tareas deben orientarse a cada caso y noa la secuencia estándar lineal (compartir conocimientos, mul-tidimensionalidad, desagregación, equipos de alto rendimien-to, menor peso de la jerarquía y estructuración reticular).

• Desarrollo de equipos en la gestión de pacientes en los que setoman decisiones en el seguimiento del paciente a lo largo decada proceso considerado como único, y en los que cadasituación adquiere múltiples versiones (UCI).

• Las guías de procedimiento deben ser orientativas y no hojasde trabajo de obligado cumplimiento.

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• Las acciones deben seguir el orden natural de los aconteci-mientos, simultaneando los protocolos, adaptándolos al tiem-po real del paciente o del sanitario que le atiende, rompiendolas fronteras físicas organizativas.

1.1.2.1. Divisional

La estructura organizativa de los hospitales públicos generalmenteadopta criterios de departamentalización funcional a nivel institucionalo estratégico, como puede ser una Dirección Central (con el apoyo dela Subdirección, Servicio de Medicina Preventiva y Gestión de laCalidad y la Sección de Atención al Paciente), una Dirección MédicoAsistencial, la Dirección de Administración y Servicios Generales,Dirección de Enfermería y Dirección de Personal, más una serie deórganos colegiados de participación y asesoramiento. Así se pretendedisponer de una organización por cometidos y aglutinar las habilidades.

En su regulación existen diferentes órdenes, leyes y decretos, quepotencian la gestión hospitalaria y la calidad de la asistencia agru-pando los servicios y actividades del hospital en las siguientes divi-siones a nivel intermedio o táctico: unidades de administración y ser-vicios generales de nóminas y contratos, departamento de servicioscentrales, servicios médicos y servicios quirúrgicos, y unidades deplantas, consultas, etc., para la actividad de enfermería. Finalmente,a nivel operativo aparecen las distintas secciones.

En esta estructura organizacional por divisiones (que también es laque adoptan los de iniciativa privada) con criterio de diferenciaciónfuncional, la división médica tiene atribuidas la mayoría de unidadesadscritas de la estructura que son unidades médicas o relacionadas conlas mismas (medicina interna y los servicios propios, cirugía, etc.).

La estructura por divisiones se combina con la funcional, criterioque se aplica en niveles sucesivos del hospital: se parte de dividir eltrabajo por líneas de servicios (no asistenciales, médicos, quirúrgi-cos, enfermería), y luego se establece dentro de cada tipo de servi-cios una departamentalización por funciones.

Se trata de una estructura vertical que no favorece la deseablecoordinación entre áreas y donde el usuario hace en muchas oca-siones un uso horizontal de la organización (una persona que seopera de cataratas necesita servicios médicos, de enfermería, quiró-fano, hospital de día, personal…, lo que requiere la planificación delas distintas necesidades laborales profesionales que intervienen, y elpaciente tiene que pasar por admisión, someterse a ciertas pruebas,requiere servicio de hostelería...), lo que supone gasto de presu-puesto y consumo de costes.

Además, la hospitalaria es una estructura que no responsabiliza auna única persona de un servicio en concreto en cuanto a las áreassanitarias. Las no sanitarias están muy divididas: contabilidad, ges-tión económica, nóminas, control personal, mantenimiento, hostele-ría,... algunas de ellas podrían aglutinarse de otra manera.

La organización estándar de un hospital es una organización divi-sional que favorece la especialización. Cada división debe poseer supropia administración y diferentes grados de autosuficiencia; por tanto,debe ser responsable de la gestión no sólo clínica, sino de los serviciosde soporte que incorpore, aunque sufra la fuerte limitación de que cadadivisión tiene sus propios productos, al tiempo que el proceso produc-tivo pasa por todas ellas. Esto hace que no se obtengan todas las ven-tajas que ofrecen las estructuras divisionales en sentido estricto.

Cada división está integrada por servicios, piedra angular de laorganización hospitalaria. El servicio tiene una organización pirami-dal que dispone de recursos humanos y materiales; su estructura esla organización de todos los recursos de una especialidad médica.En ocasiones el servicio se divide en secciones y las funciones clási-cas son: asistenciales, docentes e investigadoras.

La agrupación de la actividad hospitalaria en torno a los serviciosresulta adecuada para las actividades en las que la eficiencia depen-de decisivamente de los costes, del tiempo y de un presupuestocerrado; añadiéndose a esto que la cooperación entre especialistases importante y la innovación del servicio fundamental.

Se apuntan como ventajas la coordinación de las actividades fun-cionales especializadas; facilita el manejo de la oferta de servicios,

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promoviendo la diversificación; induce a la innovación al colaborarlos distintos especialistas bajo un proyecto común; permite la admi-nistración descentralizada al conceder autonomía a los responsablesde cada línea de servicios para el logro de sus objetivos (administra-ción por objetivos).

Como inconvenientes se identifican la posible pérdida de laDirección hospitalaria sobre las unidades; la posibilidad de incurriren costes elevados al duplicar funciones; la posibilidad de desequi-librios en el desarrollo de las líneas de servicios y la posibilidad deque se produzca una competencia interna excesiva.

La jerarquía es vertical y funcional, así como los flujos de infor-mación y toma de decisiones, mientras que las actividades diagnós-ticas y terapéuticas que componen el proceso asistencial son hori-zontales. Por tanto los mecanismos de coordinación son (o debenser) verticales y fundamentalmente horizontales, para facilitar la inte-gración de las decisiones relevantes al conjunto del hospital.

Coordinar en las dos dimensiones supone que el centro hospi-talario establece sistemas permanentes, sincroniza los objetivos enel tiempo, fomenta el diálogo entre todas las partes implicadasvenciendo la incomunicación, define y documenta los procesosbásicos de cada unidad de negocio. Todo es factible por la vía dela creación adecuada y conveniente de comités, reuniones, lascomunicaciones formales, la toma de decisiones en grupo y el sis-tema de información, y las tecnologías de la información y comu-nicación (TIC).

La opción es adecuada para la generación de servicios de saludque requieran estancia, pero los hospitales son empresas y, comotales, para la mejora de su salud organizativa deberían responder auna estructura divisional en sentido estricto; es decir, que cada unade las divisiones identificadas como convenientes sean “unidadesestratégicas de negocio” (cuasi-empresas), concebidas como centrosde coste, gasto, ingresos e inversión. Esto es factible por medio de lacontabilidad analítica y la identificación de precios en los que seincurre en las distintas subunidades (subnegocios) que las puedancomponer.

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Sólo la concepción del hospital como un conjunto de unidadesestratégicas de negocio, por generación de productos o tecnologíassimilares, permite crear grupos de recursos homogéneos a fin delograr sinergias. Esta configuración facilita la planificación y controlde la actividad asistencial desde la Dirección hospitalaria, descen-traliza la autoridad y permite la adaptación a las circunstancias loca-les, si bien se pierde en generación de sinergias entre divisiones, y seincrementan los gastos generales y de personal por redundancias.

Pero las divisiones de negocio proporcionan a la Dirección delhospital información sobre la eficiencia de las diferentes líneas(departamentos y servicios) y a los responsables de cada una de ellasles genera una mayor implicación en las responsabilidades e incen-tivos (no meramente económicos sino por el desarrollo de su auto-estima por el mayor alcance y capacidad de autocontrol, autonomíaindividual y grupal, descentralización de la toma de decisiones,implicación en los retos, percepción de confianza, desarrollo de lacreatividad, actitud emprendedora, etc.). Cada tipo de unidad denegocio tendrá su grado distinto de autoridad para tomar decisionesy será evaluada sobre distintas medidas de desempeño, costes, ingre-sos y valor añadido.

Ya que las distintas unidades del hospital se proveen de produc-tos entre sí, el desempeño reportado por cada unidad de negociodependerá de la manera en que sean evaluados dichos productos oservicios, lo que requiere establecer precios de transferencia y man-tener una relación “cliente-proveedor”; similar debe ser si se com-parten servicios entre las unidades y subunidades.

Las auténticas divisiones disponen del poder preciso para gestio-nar sus propias unidades, ordenando sus operaciones y determinan-do las estrategias para atender a sus pacientes. Disponen de libertadpara elegir sus recursos y sus responsables asumen las roles de serportavoz y negociador en sus relaciones con la Dirección.

Una estructura divisional utiliza diferentes bases de agrupación encada uno de los niveles en los que se va produciendo la división deltrabajo. Puede recurrirse a dicha agrupación basándose en el merca-do para la primera división del mismo. Así se crean divisiones según

los pacientes a los que se atiende, a las que se concede control sobrelas funciones operativas precisas para servir a dichos mercados.

En ocasiones, y antes de llegar a una departamentalización porfunciones, la estructura divisional se asienta en la realización desucesivas divisiones del trabajo sobre criterios de demanda. La dis-persión y duplicación de funciones operativas minora la interdepen-dencia entre las divisiones, ya que cada una de ellas puede funcio-nar como entidad semiautónoma sin necesidad de coordinarse conlas demás.

El sistema resultante se muestra ligeramente vinculado entre sí, loque permite que un gran número de divisiones queden agrupadas almando de la Dirección, con lo que el ámbito de control del nivelestratégico puede llegar a ser bastante amplio. Este modelo devieneen competencia entre las divisiones, cuyos perjuicios por rivalidad secompensan por el estímulo a la iniciativa, la competitividad, la inno-vación y la búsqueda de la excelencia.

La descentralización respecto a la Dirección del hospital es evi-dente ya que al no controlarse más que el resultado final las divisio-nes tienen autonomía en lo referente a sus operaciones. Pero, consi-deradas aisladamente, las divisiones suelen ser estructuras bastantecentralizadas e interiormente hay una gran cohesión entre ellas, yaque la eficiencia organizativa exige que cada división sea un sistemaintegrado con un solo conjunto consistente de objetivos que requie-ren un fuerte acoplamiento interno. Además, los objetivos deben serfactibles de evaluación a través de medidas cuantitativas de controlde rendimiento. De aquí que los mejores resultados se produzcancon estructuras operativas mecánicas o burocráticas.

La coordinación tiene lugar por vía de la normalización del out-put, es decir, estableciendo la Dirección los resultados que se espe-ren alcanzar de la actividad de las divisiones, pero sin imponer éstala manera de alcanzar esos resultados. La Dirección del hospitaltiene poder al retener las siguientes funciones (las dos primeras sonpropias del sector privado):

• Actúa como empresario que dirige una cartera de negocios(inversiones), define la estrategia general servicios/usuarios del

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centro y en este desempeño puede abrir, cerrar, comprar,ceder..., a fin de alcanzar la combinación deseada.

• Asigna los recursos financieros: detrae fondos de las unidadesexcedentarias y los transfiere a las deficitarias. Incluye la auto-rización de capital para los proyectos de las divisiones.

• Diseña el sistema de control de rendimiento de las unidades denegocio como medio de normalización de los resultados, yestablece el tipo de resultado y de comportamientos que sedesea.

• Premia o sanciona, nombra o sustituye a los responsables delas divisiones.

• Establece sistemas monitores de supervisión directa del com-portamiento divisional en el ámbito personal, mediante elempleo de directivos de la Dirección que actúan como ins-pectores de las divisiones.

• Proporciona servicios de apoyo comunes a las divisiones.

La estructura divisional es adecuada cuando la naturaleza de laactividad empresarial plantea características complejas, cuando elsistema técnico puede ser eficientemente separado para formar seg-mentos por divisiones, cuando responde a entornos complejos ydinámicos, y siempre que se trate de organizaciones longevas y detamaño grande.

La evidencia empírica señala que la estructura divisional es inver-sa a la obtención de economías de escala técnicas: las organizacio-nes que tienen que dedicar enormes recursos de capital a grandessistemas técnicos de costes fijos elevados no suelen diversificar suslíneas de productos y optan sólo por la diversificación vertical, esdecir, por la integración de la actividad inicial y final de su cadenade valor.

La estructura divisional de un hospital permite la orientación a lospacientes por departamentos y servicios, la coordinación entre los dis-tintos profesionales de la especialidad y la concreción en los objetivosparticulares; si bien anula las economías de escala, dificulta la coordi-

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nación entre las subunidades (de medicina interna, por ejemplo) y lasotras divisiones (quirúrgicas y centrales) si la evolución del pacienteobliga a traslados y productos intermedios.

Todos estos problemas se salvan por medio de la coordinaciónentre las unidades y subunidades vía dispositivos laterales, como sonla figura del enlace o del integrador (el primero no tiene autoridad),los equipos permanentes y temporales, y la organización matricial,ya que los implicados comparten un interés mutuo y son interde-pendientes en la recuperación de la salud del paciente.

1.1.2.2. Unidades clínicas o de gestión

Hay hospitales que aglutinan diversas prestaciones en gruposautónomos, a los que “subcontrata” sus servicios y a los que laDirección proporciona soportes de coordinación, supervisión y con-trol. Según la clasificación de las actividades hospitalarias apuntada,estas unidades responden a si los procesos son generadores de out-puts intermedios o del output final.

a) Procesos off-line: unidades de anestesia, cirugía, rehabilitación,laboratorio de análisis, radiología, pruebas diagnósticas, admisiones,chequeos médicos, cocina, lavandería...

Las actividades asistenciales intermedias y las no asistencialesresponden puntualmente a un diseño mecánico y orgánico de lastareas. En tales casos la configuración organizativa más convenientees por proceso, en donde conviven trabajos multidimensionales eje-cutados por un personal de elevada formación y preparación, quetrabaja con autonomía y orientado al usuario con el propósito dealcanzar el mejor resultado.

b) Procesos in-line: los actos médicos que permiten abordar laspatologías de manera multidisciplinar a fin de orientarse a lospacientes y facilitar la mejora de la coordinación entre los nivelesasistenciales (Unidad de Neurociencias).

La configuración organizativa debe ser reticular, en la que entorno a una autoridad central (médica), el personal de enfermería y

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los médicos residentes deben cogenerar valor para el paciente en larestauración de su salud, desagregando sus actuaciones vertical yhorizontalmente, siguiendo los estándares uniformes de control pro-pios de la actividad asistencial, con la ayuda de la tecnología y unascomunicaciones puntuales y fluidas internas y colaterales.

Las actividades asistenciales atienden a un diseño mecánico desus tareas (muy definidas, formalizadas, originan comportamientosrígidos, sujetas a información limitada, como ocurre en la anamne-sis, el diagnóstico y la pauta de tratamiento) y orgánico (por ejecu-ción de tareas definidas de manera amplia, comunicaciones hori-zontales, holgura en las responsabilidades, conocimientos deslocali-zados..., tal como tiene lugar ante distintas patologías al acudir a lainvestigación, evidencia científica, praxis).

1.2. HORIZONTES DEL VALOR DE EMPRESA

Las organizaciones empresariales crean valor para los dueños delcapital (iniciativa privada o los ciudadanos) y los clientes/usuarios. Elcompromiso para los gestores de crear valor se asocia a retribuir alos propietarios, que en el caso de tratarse de capital privado consis-te en que el valor de la acción sea igual al valor del total de la empre-sa menos sus deudas, la estimación del valor económico añadido, elvalor añadido del mercado o el índice de poder corporativo.

El concepto tradicional de valor en la iniciativa privada se definedesde una perspectiva financiera y supone medir la creación de flu-jos de fondos, el empleo de los recursos necesarios para obtener losflujos monetarios y medir el riesgo asociado a las decisiones de futu-ro para cuantificar la rentabilidad económica que se prevea.

En el ámbito público son válidas las estrategias tendentes a crearvalor y establecer incentivos para reforzar la mejora del mismo, perono el concepto de valor en sí. En el sector público la idea de valorse puede concretar en la noción de que con la prestación de servi-cios lo que primordialmente se pretende es crear valor para los usua-rios y la sociedad en general, haciéndose su cuantificación a través

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de indicadores y medición del outcome (impacto de los outputssobre los ciudadanos: ratios de mortalidad, de consumo).

El concepto de valor de las actividades económicas públicas oprivadas, de manufactura o de servicios, comporta un contenidotangible e intangible por sustentarse en recursos de uno y otro matiz,tanto en su interdependencia como en el efecto sinérgico. De estaforma, el valor de unas actividades y otras se promueve, y puede serfuente de ventaja competitiva sostenida al explotar oportunidades oneutralizar amenazas. Esto se realiza por medio de cuatro vías (DeVal y Corella, 2005):

a) la combinación de recursos, capacidades y rutinas;

b) las actividades, por su interdependencia y sinergia;

c) los procesos, y

d) los generadores operativos.

El objetivo principal de la administración de empresas es la crea-ción de valor para los agentes o grupos de interés. Si bien el con-cepto de “grupos de interés” tiene cierta amplitud (De Val, 2005), enel caso de los centros hospitalarios y desde una perspectiva internase concretan en los usuarios/pacientes por la mejora de su salud; losciudadanos en general, como miembros de una sociedad que sebeneficia por la mejora en el estándar de la calidad de vida y espe-ran un rendimiento financiero de los fondos públicos; y los profesio-nales implicados en las actividades y en la formación y crecimientotanto individual como organizativo.

Crear valor de manera sostenida no es tarea fácil ni sencilla, puesexige dar respuesta a la cuestión de cuál es la ventaja competitivaque posee la actividad económica para proceder de manera habituala invertir en aquellos proyectos, planes o programas que facilitenuna rentabilidad mayor que lo que supone el coste de los recursosempleados.

El valor de las empresas en la economía actual reside en la inte-gración de dos procesos productivos, el que se sustenta en el capitalfísico o tangible que promueve un valor resultante de la combina-

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ción tradicional de los recursos productivos tangibles, y el creadorde un valor basado en el conocimiento y en la innovación que gene-ra activos intangibles y sistemas de creación de nuevo valor que elmercado monetiza por encima del valor del capital tangible.

El valor que la empresa crea debe ser sostenible en el tiempo, loque se conseguirá con la alineación de todos los recursos hacia ellogro de la misión/visión vía unos objetivos estratégicos, sus indica-dores, metas y proyectos que los facilitan con los planes de acción(perspectivas internas de los procesos y de las capacidades). Se tratade dar respuesta a los clientes/usuarios y dueños del capital (accio-nistas o ciudadanos) atendiendo cuestiones como: ¿en qué procesosde la cadena de valor se debe ser excelente?, ¿qué aspectos son crí-ticos para poder mantener esa excelencia?, ¿de qué recursos estraté-gicos se dispone?…

Las actuaciones de la actividad económica se concretan en cuan-tías económicas que engloban los resultados orientados hacia elexterior (perspectiva financiera y de los clientes/usuarios). Describenlos resultados deseados de la estrategia que se pueden lograr al tra-tar de responder a las preguntas: ¿qué se debe hacer y qué objetivosfinancieros se plantean?, ¿qué se debe hacer y cómo medir la pro-posición de valor para el usuario?…

Las perspectivas externas describen los resultados en cuanto a loque la empresa espera lograr (aumento del valor de los accionistas,mayor utilidad para los ciudadanos, mejora de la productividad),mientras que las perspectivas internas definen la manera en que elsistema empresarial pone en práctica su estrategia. En estas últimases donde se sustenta el valor que llegará a los clientes/usuarios.

Para finalizar este punto, es útil identificar la cadena de servicio-beneficio/utilidad (Figura 1.1) de los centros hospitalarios, a fin dellamar la atención sobre los factores esenciales para sostener el cre-cimiento de los ingresos, la rentabilidad y el liderazgo de mercado:

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Satisfacción y fidelidadde los empleados

Beneficio/utilidad Calidad y valory crecimiento de los servicios

Retención y fidelidadde los clientes/usuarios

Figura 1.1. Cadena de servicio-beneficio/utilidad.

1.3. PENSAMIENTO ESTRATÉGICO

Los centros hospitalarios, al igual que otras actividades económi-cas, se enfrentan a hechos o circunstancias que dificultan la conse-cución de alguno de sus fines. Además los problemas llegan a ser“estratégicos” por su alcance relativo, horizonte en el tiempo y esca-la: comportan efectos del mercado, de estructura y otras consecuen-cias secundarias.

Los directivos tienen que analizar los impactos y dar respuestassignificativas, por lo que deben adoptar enfoques diferentes queofrezcan valor, por vía de estrategias de resolución de los problemasfundadas en los objetivos a lograr y en posición de adaptarse, pasoa paso, a la evolución de la realidad.

Pensar estratégicamente consiste en prever los acontecimientosantes de que sucedan, lo que obliga a tener conciencia en todomomento de lo que se está tratando de hacer y lo que los adversa-rios están intentando a la misma vez. La circunstancia no es cómo-da ni fácil, y habrá que conjugar el análisis de la información y dela situación por medio de técnicas, con la creatividad y la intui-ción.

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En el pensamiento estratégico reside una voluntad consciente desuperación y el proceso analítico permite remontar desde el estadio ini-cial. Hay que lograr ventaja y desde el inicio se debe percibir la fuerzaestratégica, es decir, identificar los puntos débiles y fuertes antes deemprender una acción de posicionamiento, lo que se puede llegar asaber contestando a las preguntas siguientes: ¿cuál es la realidad?, ¿dequé recursos se disponen?, ¿qué posibilidades se tienen de conseguir loque se pretende?, ¿qué dificultades hay?…. Así se tendrá una visión clarade la misión-objetivo, se identificarán las vulnerabilidades y se tratará deactuar de manera adecuada haciendo lo que hay que hacer eficazmente.

Hay que partir de una visión amplia y a largo plazo, y seguir unproceso adecuado (por método y técnicas asociadas) para elegir laestrategia óptima que facilite la mayor ganancia/utilidad posible. Ental menester es conveniente tener presente que eficacia y premura noson buenas compañeras. Las cosas hay que hacerlas de manera tem-plada, consciente e intencionada.

En las empresas la toma de decisiones es cotidiana y, frecuentemen-te, existen varios cursos de acción posibles, por lo que habrá que ele-gir entre distintas alternativas difíciles de evaluar. Aunque una decisiónsea buena, el resultado final no está garantizado por los posibles impre-vistos que puedan acaecer. Así hay que aprender a vivir en un ambien-te de incertidumbre, riesgo, complejidad y premura, propiciado por laextensión de la economía del bienestar, la sociedad de consumo y laglobalización de los mercados (en concreto el del capital).

La estrategia de la empresa determina y revela el propósito de la orga-nización en cuanto a sus objetivos a largo plazo, programas de acción yprioridades en la asignación de recursos. Intenta lograr una ventaja sos-tenible a largo plazo respondiendo a las oportunidades y amenazas delentorno, y a las fuerzas y debilidades del sistema empresarial.

La estrategia empresarial se postula en torno a:

– la creación de valor económico, es decir, el logro de un desem-peño financiero medido en términos de rentabilidad;

– la vinculación con usuarios/clientes apoyada en una propuestaexclusiva para los mismos; y

– la creación del espíritu de éxito entre los empleados.

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La intervención estratégica se constituye sobre la base del objeti-vo a alcanzar, y los cursos de acción (estrategias de solución) tendránen cuenta las características de los problemas a resolver y de losobjetivos propuestos. Al ser flexible y autocorrectora, los efectos quese observan durante la resolución de los problemas se sujetan, encaso de ser necesario, a los ajustes y correcciones pertinentes.

Los responsables de la toma de decisiones clave de los centroshospitalarios deben pensar estratégicamente, es decir, deben adoptardiferentes enfoques para infundir valor y elegir actividades que nosean fácilmente imitables. Los pasos de un pensamiento estratégicoson (Figura 1.2):

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Figura 1.2. Pasos del pensamiento estratégico.

Evaluación:Requisitos de los recursos

RiesgoRetorno de las acciones

ImplantacionesControl

Opciones de estrategia:

Unidad de negocio Corporativa

Global

AnálisisDAFO

Análisis de la industria:EstructuraEvolución

Competencia

Evaluacióndesempeño:

Misión Metas

ObjetivosEstrategias

Análisisambiental:

PolíticoEconómico

SocialTecnológicoEcológico

Análisis dela empresa:EstructuraRecursosProcesosPersonalDirección

¿Dónde estamos? ¿Cómo llegamos?

¿Hacia dónde debemos ir?

1. ¿Dónde estamos? Pregunta que obliga a conocer las fortalezasy debilidades de la actividad económica, así como las amena-zas y oportunidades que brinda el medio. Esto se llega a sabertras analizar el posicionamiento y competencia del centro, yconocer el desempeño presente, enunciar la misión, metas yobjetivos, según los grupos de interés, y evaluar las tendenciasdel entorno.

2. ¿Hacia dónde vamos?, al generar las alternativas a nivel cor-porativo (centro), de negocio (departamentos, servicios, unida-des) y funcional.

3. ¿Cómo llegamos?, al enunciar las estrategias detalladamente afin de orientar el rumbo de toda la empresa, así como las metasy planes intermedios y subordinados.

El seguimiento de esta secuencia origina el proceso estratégico alque queda sujeta una actividad empresarial, que se concreta en lasetapas que aparecen en la Figura 1.3 y propicia una metodología apli-cable a la toma de decisiones, a la búsqueda de situaciones futuras yal intento de adaptar la posición frente a las exigencias a medida quelas circunstancias evolucionan atendiendo a los imperativos de lostiempos.

Los directivos deben centrarse en el desarrollo de una mayorcapacidad de gestionar estratégicamente la realidad que les rodea, afin de alcanzar los objetivos propios. El pensamiento estratégico, quese basa en hipótesis de impredecibilidad, vínculos causales, proble-mas, oportunidades y competencia, centra a los directivos en “cómo

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Análisisestratégico:- Análisis

interno.

Elección de las estrategias.

Implantacióny control.

Figura 1.3. Epatas del proceso estratégico.

funcionan” las situaciones dadas e induce a que orienten la obser-vación en la persistencia de los problemas para que intervengan yvayan a la búsqueda del cambio en el presente.

BIBLIOGRAFÍA

Aparicio, P. Descentralización y diseño organizativo de los hospitales cata-lanes de la Xarxa Hospitalaria d’Utilització Pública. Tesis Doctoral,Universitat de Barcelona 2002.

De Val-Pardo, I. Management estratégico. ESIC Editorial, Madrid 2005.De Val-Pardo, I; Corella, JM. Dirección y gestión hospitalaria de vanguardia.

Díaz de Santos, Madrid 2005.

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PARTE II PROCESO ESTRATÉGICO

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El análisis estratégico trata de identificar la posición estratégica dela empresa en función de su medio interno y externo, los recur-sos, competencias, y expectativas e influencias de los grupos de

interés. Pretende obtener una perspectiva de los condicionantes alestado presente y futuro de la organización, su capacidad de res-puesta y competencia en el desarrollo de su actividad económica.

La misión e intención estratégica guían la actuación de los res-ponsables políticos en cada uno de los ciclos a partir de su propiavisión de éxito, tras recibir los mandatos de los grupos de interés ytomar en consideración los resultados anteriores. Con la misma pre-tenden fijar unos logros económicos y sociales en un periodo detiempo, según los principios y valores establecidos que les orienten.

El diagnóstico interno de la empresa pone de relieve las fortalezasy debilidades, así como el conocimiento de sus carencias. Este aná-lisis se puede llevar a cabo por medio del conocimiento de la estruc-tura económica, la cadena de valor, el estilo de dirección, el análisisde los recursos y técnicas complementarias, tales como el ciclo devida de los servicios o productos, el benchmarking y la matriz port-folio.

El diagnóstico externo, que facilita la identificación de amenazas yoportunidades del medio y los problemas a afrontar, se efectúa a tra-vés del análisis del entorno general o de los componentes políticos,económicos, sociales, tecnológicos y ecológicos (análisis PESTE), a finde observar las tendencias y estudiar las incidencias, lo que facilita lainformación necesaria para construir los posibles escenarios; y por

Capítulo 2Análisis estratégico

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medio del análisis del entorno específico a la actividad económica yde la industria, lo que permite analizar su estructura, identificar el nivelde competencia y potencial del sector.

Estos análisis permiten construir la matriz de debilidades, amenazas,fortalezas y oportunidades (DAFO) y poner de relieve los impactos,prioridades y carencias del sistema; así se pueden construir los perfilesestratégicos de las actividades económicas y las matrices de análisisestratégico. Herramientas de gran utilidad para la toma de decisiones alreducir la incertidumbre con la información que facilitan.

2.1. ANÁLISIS INTERNO

2.1.1. Misión, metas y objetivos

Para iniciar el conocimiento y diagnóstico de un centro hospita-lario hay que identificar cuál es su intención estratégica y su misión.La primera se refiere a la aspiración o estado futuro deseado, esdecir, que la visión del hospital esté asociada a la voluntad de lo quequiere llegar a ser, mientras que la segunda es el propósito genérico(lo que se es) acorde con los valores o expectativas de los grupos deinterés.

La misión de un hospital es lo que se pretende ser o lograr con losprincipios establecidos que emanan de la filosofía empresarial (enten-diendo por ésta de manera generalizada el crecimiento sostenido, soli-dez financiera, enraizamiento social, infraestructuras propias, políticade personal que busca que los empleados sientan el centro como pro-pio y todo ello con la clara orientación de dar el mejor servicio a losusuarios) que se plasma en un enunciado que recoge la declaraciónduradera del propósito de la actividad empresarial.

La misión es de carácter socioeconómico-cultural y su formula-ción (sujeta a revisión periódica) debe ser un concepto en sí misma,responder a la filosofía de empresa, los clientes o usuarios/pacientes,los productos o servicios, las necesidades de la sociedad, la tecno-

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Análisis estratégico

logía, el interés por la supervivencia, el crecimiento y rentabilidad,el interés por los empleados y por una imagen pública.

En el intento de dar todas estas respuestas el enunciado debecaracterizarse por su orientación interna y externa, proyección defuturo, credibilidad, originalidad, claridad, ambición y utopía.

La extensión del uso del análisis estratégico ha consagrado lanecesidad de disponer de un enunciado de misión ya que garantizael propósito del hospital, es la norma o base para asignar los recur-sos disponibles, establece un nexo entre los distintos núcleos devalor, facilita la consecución de los objetivos a través de las tareas yespecifica la conversión del propósito en logros sujetos a control.

La estrategia de empresa (del centro hospitalario) permite alcan-zar la misión con el desarrollo y evolución de las capacidades inter-nas en función de los condicionantes externos. Es el curso de acciónmacro que atiende al plan de juego de la actividad y que se subdi-vide según su alcance (estrategias de unidad de negocio, corporati-vas, globales y funcionales) a fin de alcanzar como resultados estra-tégicos unos procesos internos eficaces y eficientes, unos ciudada-

MISIÓN«Proporcionar a la población de referencia unos cuidados de salud de la

máxima calidad y confort posible, que satisfaga sus necesidades y expectati-vas de acuerdo con los recursos económicos, personales y tecnológicos dispo-nibles, así como velar por la salud organizativa del centro.»

Principios:Economía, eficacia, humanización de la asistencia, justicia y solidaridad.

Valores:Universalidad, equidad, igualdad de acceso, efectividad en resultados

medibles de salud, calidad técnica, innovación, responsabilidad, incentivar alpersonal, ecológico y cooperación.

ESTRATEGIA DEL HOSPITAL«Competencia sostenida»

nos o dueños del capital y pacientes satisfechos, y unos empleadosmotivados y preparados.

La misión se va concretando en el horizonte temporal a través delas metas (logros a medio o largo plazo) y los objetivos (logros acorto plazo). Los centros hospitalarios a largo plazo (de cinco añosen adelante) deben perseguir la eficacia, la eficiencia y la congruen-cia interna y externa, que se concretan operativamente en el logro derentabilidad, productividad, competencia, desarrollo del personal,liderazgo tecnológico y responsabilidad pública.

A corto plazo (de uno a tres años), la expresión concreta y opera-tiva de lo que se pretende alcanzar conforman los objetivos (nivel deproducción, servicio al usuario/cliente, reducción de los costes...)que deben ser mensurables, realistas, retadores, definidos en el tiem-po, pertinentes y motivadores. Por tanto, deben priorizarse y vincu-larse a las metas, su redacción debe ser clara y concisa, deben cuan-tificarse, asignarse a un responsable único, estar sujetos a término eincluir criterios de medición.

En unos momentos en que el factor tiempo ha adquirido un prota-gonismo como nunca lo había tenido por la impaciencia en la aten-ción asistencial y preocupación por satisfacer unas necesidades decuidados de la salud que tienden al infinito, el horizonte temporal parael logro de metas/objetivos en algunas actividades asistenciales seacorta y se habla de corto plazo en referencia anual, medio plazo en

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METASRacionalizar la estructura y redimensionar los recursos.Concordancia entre productividad y gasto.Formación para el uso de las nuevas tecnologías médicas.Mejorar la calidad de los servicios de asistencia sanitaria y de hostelería.

OBJETIVOSMejorar la productividad de los gastos.Mejorar la eficacia operativa.Procesos óptimos.Ampliar la cartera de servicios.Cultura de mejora continua.

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alusión al periodo entre uno y tres años, y largo plazo en cuanto alhorizonte entre cuatro (caso de la red pública al estar sujeta a los cam-bios políticos) y cinco años (por la innovación y desarrollo social).

2.1.2. Grupos de interés

Los grupos de interés o agentes de una organización se dividen endos grupos: primarios y secundarios. Los primeros son los que per-miten al sistema generar sus productos o servicios, y entre estos seconsideran claves para la política de empresa y el logro de los obje-tivos aquellos que facilitan las transacciones de recursos, las presta-ciones y los medios financieros; junto a estos se identifican las otrasorganizaciones o individuos que forman parte de la cadena de valoro del sistema al ser eslabones de la misma, como los proveedores,distribuidores, minoristas y mayoristas.

Los grupos secundarios incluyen a otras organizaciones o indivi-duos que afectan indirectamente a la actividad, entre los que cabecitar los colegios profesionales, asociaciones empresariales, compe-tidores, grupos de presión (asociaciones de consumidores o usuarios,los sindicatos, instituciones de defensa de los consumidores y de lacompetencia...), autoridades mundiales, regionales, centrales y loca-les. Al tener objetivos e intereses muy diversos su influencia sobre laactividad en particular difiere bastante.

Se trata de “aquellos individuos, grupos y organizaciones que for-mal o informalmente afectan o pueden afectar a la actividad y se veno pueden verse afectados por la misma”. Son todos los que mantie-nen relaciones de agencia con el sistema empresarial a los que con-tribuyen por algún interés y difieren según la actividad económicasea de índole público o privado (De Val, 2005). El tipo de interés quepueden ejercer sobre la misma, y que llega a concretarse en unpoder formal, económico y político, se deriva de la propiedad (losdueños del capital), de rango económico (los ciudadanos, los emplea-dos, acreedores, clientes, proveedores) y de interés social (la socie-dad en general, las instituciones, los reguladores y las asociacionesvinculadas).

El análisis de estos grupos es de gran utilidad para el desarrollo dela política del centro y la toma de decisiones estratégicas, y así faci-litar un procedimiento útil que respalde la evolución y dinámica dela organización hospitalaria. Análisis conveniente que se efectúa através de la siguiente secuencia:

a) Identificación de los grupos de interés clave, de cara al prota-gonismo de sus intervenciones y capacidad para oponerse ocooperar en las distintas situaciones; de aquí que su identifica-ción en categorías o niveles según mantengan relaciones for-males vía contratos, ejerzan autoridad directa o influencia eco-nómica, puedan ejercer influencia, o sus intervenciones seanrelevantes en momentos dados.

b) Examinar la posición de cada uno de los grupos e identificar sihan ejercido impacto sobre los problemas en el pasado y cuáles su posición en el presente, es decir, se trata de reconocer lasactitudes expresadas en el tiempo.

c) Analizar si ejercen poder alguno sobre el control de los recur-sos básicos o estratégicos, o sobre otras fuentes de poder, eidentificar el grado de dominio.

d) Indagar su capacidad de acción: ¿pueden oponerse a los pla-nes de acción? ¿pueden sostener la actividad económicamen-te?, ¿pueden constituir una coalición con otros miembros?,¿pueden formar coalición con el propio centro?, ¿cómo suelenposicionarse?...

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Grupos de interés específicos de un hospital:

Pacientes, usuarios, empleados, proveedores y competidores.

Grupos de interés externos de la actividad hospitalaria:

Agencia y administradores gubernamentales (OMS), (Agencia Europeadel Medicamento), organismos de gobierno central (Ministerio de Salud),autonómico (Consejería de Salud), local (ayuntamientos), sindicatos, finan-ciadores...

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e) Valorar los impactos de las actuaciones y tácticas seguidas parapulsar el potencial de cooperación o resistencia con las inter-venciones que se propongan en la orientación del centro hos-pitalario.

2.1.3. Determinantes del análisis interno

Analizar de puertas adentro un sistema empresarial permite con-testar a las preguntas siguientes: ¿qué se produce? (productos, servi-cios, necesidades de la sociedad, empleo, imagen...), ¿cómo se pro-duce? (calidad, coste, productividad, competencia, precio...), ¿paraquién se produce? (mercado de usuarios/clientes, responsabilidadsocial, competidores, agencias reguladoras...) y ¿con qué se produ-ce? (personas, tecnología, recursos, proveedores...).

Se trata de identificar el ámbito de actuación de la empresa, suconfiguración estructural y jurídica, así como el conjunto de com-ponentes tangibles e intangibles de los que se dispone; con este fines necesario hacer el recorrido por los siguientes ítems :

– Estructura económica

Sector industrial o rama de actividad: servicios de los cuidadosde la salud: hospitalización.

Tabla 2.1. Campo de actividad y estrategias a seguir.

Mercados

Productos/servicios

Tradicionales/actuales

Tradicionales/actuales Intensidad usuariosPenetración demanda

Nuevas demandasNuevas aplicaciones

Reconversión de lasprestaciones

Servicios sustitutivosModificación cracterísticas

de los serviciosNuevos

Nuevos

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Campo de actividad: se determina con la matriz que conju-ga productos o servicios tradicionales o nuevos, y los merca-dos a los que se orientan a fin de enunciar estrategias posi-bles (Tabla 2.1).

Localización y dimensión espacial: ubicación del centro hospi-talario y número de edificios del complejo hospitalario.

Dimensión o tamaño: se determina en relación al número deempleados, el volumen de beneficios o el valor añadido.

Personalidad jurídica

Estructura organizativa: arquitectura o estructura organizativa,que como se ha indicado en la capítulo anterior, es divisional yfavorece la especialización.

Ciclo de vida de la empresa: un centro hospitalario a lo largode sus años de existencia crece y evoluciona pasando a travésde distintos estadios de desarrollo. Cada uno de ellos se asociaa unos problemas de dirección y a unas características estruc-turales únicas que conforman un reto permanente que hay queafrontar de manera operativa. Si bien el ciclo de vida enuncia-do por Greiner (1972) se cumple en la mayoría de los sectoresindustriales o ramas de actividad, en los centros hospitalariosno se cumple ya que la configuración divisional prevalece.

Cartera de productos o servicios: relación de la oferta de pres-taciones del centro hospitalario según su capacidad y especia-lización: servicios centrales (análisis clínicos, anatomía pataló-gica, farmacia, hematología y hemoterapia, neurofisiología clí-nica, radiología, rehabilitación, genética médica, medicina pre-ventiva, gestión de la calidad y atención al paciente), serviciosmédicos (medicina interna y especialidades, dietética, psiquia-tría, medicina intensiva, preventiva, unidad de urgencias) y ser-vicios quirúrgicos.

– Cadena de valor

Actividades primarias: conocimientos, currícula profesionales,tecnologías externas de apoyo a la docencia e investigación,

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actos médicos, diagnósticos, pautas de tratamiento, aplicaciónde tratamientos, curación, rehabilitación o mejora, altas, presti-gio, captación de usuarios, revisiones periódicas.

Actividades de apoyo: emplazamiento, configuración de lasinstalaciones, gestión de los recursos, cultura organizativa,sinergia de los conocimientos, técnicas, procesos y procedi-mientos, adquisición de los inputs.

El análisis de la cadena de valor es muy útil a fin de describirlas actividades que son necesarias para apoyar las estrategiasdel hospital y cómo se vinculan entre sí, dentro y fuera delcentro. Si bien es conveniente alcanzar un determinadoumbral de competencias en todas las actividades que contri-buyen directa o indirectamente a la obtención del resultado,es adecuado identificar aquellas que constituyen el núcleo decompetencias. Los recursos que se utilicen en las mismas seoptimizarán si además se dispone del mapa de las áreas deexcelencia.

Resultado: outcomes, ganancia, utilidad.

– Recursos, capacidades y competencias

Los recursos tangibles (edificios, equipos, fondos monetariosdisponibles, capacidad de endeudamiento, procesos de produc-ción, patentes y marcas registradas, plantilla de personal, proce-sos de planificación, sistemas de evaluación y control) e intangi-bles (experiencia, habilidad y capacidad de los empleados, capa-cidad de innovación, capacidades técnicas y científicas, reputa-ción, maestría operativa y de gestión, cultura de rendimiento...)son puntos fuertes que proporcionan ventajas competitivas a laempresa.

Son valiosos porque permiten explotar las oportunidades o neu-tralizar las amenazas, exclusivos porque son de consecución difícil,y caros de imitar con potencialidad de aplicación a más de un áreade actividad. En particular, los intangibles, por su capacidad paraintegrar esfuerzos de varios recursos, es lo más difícil de observar eimitar por los competidores.

La manera en que la empresa despliega sus recursos de maneracombinada a lo largo del tiempo mediante interacciones simples ocomplejas promueve lo que se denominan capacidades (informati-zación de los análisis clínicos y consulta on line, consultas de altaresolución, servicios a los pacientes de nivel elevado, flexibilidad enlos procesos de las prestaciones, etc.) y determinan lo que el sistemaorganizativo es capaz de ser y hacer con los recursos que trabajanconjuntamente. Son, por tanto, fuente de ventaja competitiva al con-formar conocimientos y habilidades específicas.

La generación de capacidades es de orden interno (la integraciónde conocimientos especializados, el dominio de ciertas tecnologías,etc.) y de orden externo (su origen radica en los objetivos de los pro-gramas de gestión que requieren la aportación de otras organizacio-nes ajenas o vinculadas, e incluso de los usuarios/clientes). Ejemplosque nos aproximen a su comprensión son la integración de las TIC quepermiten la creación de “la atención al paciente”, y la cobertura dela salud laboral por medio del seguimiento de los institutos creadosal efecto.

Con el paso del tiempo los centros hospitalarios manifiestan com-petencias (la habilidad para la cooperación entre las unidades, laagilidad en las prestaciones, la creación de una mente colectiva, laimagen percibida por los pacientes, etc.) por el aprendizaje colecti-vo que tiene lugar en los mismos. A partir de los recursos, las tecno-logías y técnicas, y los conocimientos individuales y colectivos, sepromueve el saber hacer que destilará en el nivel de competencia.

Las competencias son características individuales que se puedenmedir y cuya relación con el desarrollo en los puestos de trabajo sondemostrables. Por tanto, están relacionadas con la actuación en lasresponsabilidades laborales y se basan en los conocimientos, lamotivación, los rasgos físicos, las actitudes y los valores.

– Estilo de dirección

El proceso de dirigir y el dominio de una habilidad u otra en elcurso del mismo ha dado lugar a los diferentes estilos de dirección

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que en la mayoría de los servicios de un centro hospitalario se per-ciben amalgamados y que se concretan en los siguientes:

a) Autoritario, al no poder los líderes funcionales seleccionar losmiembros de su equipo, tener los objetivos impuestos desde laresponsabilidad política o la propiedad del capital, y estar losempleados sujetos a una carrera profesional que les viene dada.

b) Democrático, en algunos servicios en los que se perciben cier-tas prerrogativas sobre la división del trabajo y las tareas, endonde el responsable de la unidad transmite los objetivos quese les han fijado para cada periodo, indica las líneas de actua-ción pero deja margen de libertad al personal para que optenentre las alternativas ofrecidas, y su labor reside en la tutela,asesoramiento y resolución de problemas. Así se promueveuna dinámica de grupo, cooperación y un ritmo de trabajocontinuo y seguro.

c) Liberal, cuando el responsable del departamento, servicio ounidad deja plena libertad a los miembros del equipo, sin emi-tir criterio, ni tomar parte en las discusiones sobre los trabajos,limitándose meramente a informar. Esto origina un fuerte indi-vidualismo y agresividad, lo que repercute en el rendimientodiscontinuo de las tareas y en la calidad de las mismas.

d) Orientado hacia las tareas, estilo que tiene lugar cuando ellíder funcional se centra exclusivamente en el resultado de losesfuerzos a realizar y los recursos disponibles.

e) Orientado hacia los empleados, en caso de priorizar la aten-ción en las personas que dirige.

2.1.4. Fortalezas y debilidades

El análisis interno de un hospital parte de la identificación de losaspectos y problemas estratégicos, pues de lo contrario, no se sabequé analizar, qué herramientas y técnicas analíticas se necesitan, ycómo hay que proceder.

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Se debe estudiar toda la información cuidadosamente, su análisiscuantitativo y cualitativo puede ser de importancia para el diagnós-tico de la situación. Con la información disponible del centro hospi-talario, es útil calcular las relaciones financieras para verificar lasituación económica y su rendimiento, calcular las tasas de creci-miento de los servicios, verificar los márgenes de utilidad y la com-posición de la estructura de costes, y entender cualquier relaciónentre ingresos, costes y utilidades que se presente.

El diagnóstico interno del centro hospitalario que facilita el recorri-do por los ítems anteriores y la utilización de técnicas complementa-rias en su evaluación (ciclo de vida de los productos o servicios, elbenchmarking y la matriz portfolio), pone de relieve las disponibilida-des y las carencias (Tabla 2.2). Así ya se está en condiciones de empe-zar a elaborar la matriz DAFO.

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FORTALEZAS

Cualificación profesional.

Tecnologías novedosas.

Dotaciones de equipamientos.Satisfacción de los pacientes.Estructura organizativa adaptable.

DEBILIDADES

Dispersión de la información y bloqueode información a los miembros de losequipos. Escaso liderazgo de mandosintermedios. Edad promedio del personal elevada.Personal poco motivado.Espacio limitado de la estructura física.

Tabla 2.2. Puntos fuertes y débiles de un centro hospitalario.

2.2. ANÁLISIS EXTERNO

2.2.1. Diagnóstico externo

2.2.1.1. El medio general

Cuando se habla de entorno se alude al conjunto de elementos queson fuentes de amenazas y oportunidades, de limitaciones y posibili-

dades de la actividad económica. Cada vez el medio es más comple-jo y la dependencia empresa-entorno es constante y biunívoca.

El entorno general incluye todas las condiciones que pueden ejer-cer un impacto de mayor o menor intensidad sobre la actividad empre-sarial de manera más o menos clara. Sus componentes son la política,economía, sociedad, tecnología y ecología; identificar la incidencia deestos factores sobre un centro hospitalario ocasiona el conocido “aná-lisis PESTE.” (Tabla 2.3), de gran utilidad para la Dirección, ya que per-mite observar la dinámica e interdependencia de los mismos al sercausa de la incertidumbre, la complejidad y el riesgo.

En relación con su naturaleza y sus posibles repercusiones en elhacer empresarial surgen las preguntas siguientes: ¿son relativamen-te estables?, ¿hay signos de cambio?, ¿de qué manera?, ¿es com-prensible?...

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POLÍTICO ECONÓMICO SOCIAL TECNOLÓGICO ECOLÓGICO

Legislaciónsobre monopolio

Legislaciónmedioambiental

Política y legislación fiscal

Regulacióncomercio exterior

Normativa laboral

Estabilidadpolítica

....

Ciclo económico

Tendencia PIB

Tipos interés

Oferta monetaria

Tasa inflación

Tasa empleo

Renta disponible

Disponibilidady coste de laenergía

Demografía

Distribución renta

Movilidad laboral

Cambios estilosde vida

Actitudes ante eltrabajo y ocio

Consumismo

Nivel educativo

Gastosgubernamentalesen investigación

Apuesta eninnovación

Nuevos desarrollos

Velocidadtransferenciatecnológica

Tasa obsolescencia

Calentamiento

Hábitat ybiodiversidad

Calidad delairey agua

Calidad de latierra

Tabla 2.3. Inventario de influencias del medio general.

2.2.1.2. El medio específico

El medio particular de cada centro hospitalario viene configuradopor:

a) El conjunto de componentes tangibles e intangibles que que-dan de puertas adentro del recinto hospitalario, ya que son losque crean el clima del hábitat. Su naturaleza es “de nivel”(metas, objetivos, naturaleza del proceso o servicio, grupos detrabajo...), de “recursos humanos” (número de la plantilla, for-mación, conocimientos, experiencia, habilidades, actitudes,compromiso, comportamiento...) y de “configuración” (unida-des operativas y de apoyo).

b) Aquellas partes del contexto que tienen incidencia directasobre la naturaleza de la actividad hospitalaria en cuanto a laconsecución de sus fines. Nos referimos al sector industrial, losgrupos de interés y a los factores del medio general en la medi-da que se particularizan en los cuidados de la salud (la tecno-logía, la legislación, los aspectos sociales).

El sector industrial aglutina a todas las empresas que realizan lamisma actividad económica y la rama de actividad la integran aque-llas unidades económicas o grupos de empresas que generan elmismo producto o servicio que son sustitutivos cercanos. El perfil deuno y otro viene dado por:

a) Las dimensiones de su estructura competitiva que revelan lasfuerzas competitivas en los mismos (Figura 2.1).

b) La concentración del sector/rama, que explica la distribuciónde las partes del mercado entre los centros que compiten en elmismo y ocasiona dos opciones: concentrado y fragmentado oatomizado.

c) Tamaño del sector o rama, que se pondera por la clasificaciónde los sectores según el papel estratégico y la participación enel PIB y su potencial (lo que permite identificar las posibilida-des de sectores o ramas básicas y estratégicas).

d) La etapa del ciclo de vida de la industria. Al respecto se hablade sectores emergentes, en crecimiento, maduros y en declive.

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A partir de aquí, se puede llegar a conocer la posición estratégicade un centro hospitalario en su sector o rama a través del análisiscompetitivo (la posición en relación a los competidores), de los gru-pos estratégicos, de los segmentos de mercado y el poder del mer-cado, de crecimiento o participación y del atractivo del mercado yla fortaleza de la empresa.

2.2.2. Amenazas y oportunidades

El análisis externo facilita la identificación de las amenazas yoportunidades (Tabla 2.4) del medio y los problemas a afrontar; asíse observan las incidencias, las tendencias, y se obtiene la informa-ción necesaria para poder construir los posibles escenarios e identi-ficar el nivel de competencia presente y potencial.

Figura 2.1. Estructura competitiva de un sector industrial.

Nuevos competidores Nuevos productos

Competenciainternacional

Nivel competencia actual

Competidoes actuales

Competenciaotros sectores

Productossustitutivos

Poderes públicos Poder propietarios

Amenazascompetitivas

Poder social

Nuevas empresas

Poder negociadoragentes frontera

Poder proveedores Poder clientes

Para el diagnóstico del medio es útil la elaboración del perfil estra-tégico, la planificación de escenarios, las matrices de análisis estraté-gico (pantalla de negocios, matriz crecimiento-cuota de mercado, deposición competitiva y matriz portfolio) y la matriz DAFO. Esta últimapone de relieve los impactos, prioridades y carencias del sistema, ypermite estrategias en relación con el entorno (Tabla 2.5) de tipo:

a) Defensivo, para reducir al mínimo las debilidades y evitar lasamenazas, como son las inversiones en infraestructuras porobsolescencia de los circuitos de fluidos y climatización (debi-lidad) y riesgo de brote de legionela (amenaza).

b) Adaptativo, para superar las debilidades al aprovechar lasoportunidades, en caso de la revisión y actualización de pro-tocolos asistenciales por constatación de patologías reemer-gentes (oportunidad) a causa de los desplazamientos de lapoblación y de la inmigración (debilidad).

c) Reactivo, al utilizar las fortalezas para evitar las amenazas.Ilustrativa es la creación de una consulta de enfermería tutela-da con estrecha relación con los facultativos especialistas (for-taleza), para reducir y agilizar las listas de espera (amenaza).

d) Ofensivo, al utilizar las fortalezas para aprovechar las oportu-nidades. Ejemplo de tal variedad es la ampliación de la unidadde diálisis por detección de cierre de este tipo de unidad enotros centros (oportunidad), y disponibilidad de equipos, per-sonal especializado e infraestructuras en el centro hospitalario(fortaleza).

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Tabla 2.4. Amenazas y oportunidades de un hospital.

AMENAZAS

Cultura funcionarial o escalar.Modelo sindical.Concurrencia con otros centros.Ausencia reglamentación de

los niveles asistenciales.Patologías nuevas....

OPORTUNIDADES

Capacidad adaptación a la innovación.Gestión por procesos.Fidelización pacientes.Nuevos procedimientos para cirugía

ambulatoria y estancias más cortas.Oferta servicios únicos/singulares....

BIBLIOGRAFÍA

De Val-Pardo, I. Management estratégico. ESIC Editorial, Madrid 2005.Greiner, L. Evolution and revolution as organization growth. Harvard

Business Review, Julio-Agosto 1972, pp. 37-46.

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Tabla 2.5. Matriz DAFO y estrategias en relación con el medio.

Situación externa

Situacióninterna

Amenazas Oportunidades

Debilidades Estrategia defensiva Estrategia adaptativa

Fortalezas Estrategia reactiva Estrategia ofensiva

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En esta etapa, los responsables concretan sus pretensiones enunos objetivos que les sirvan de guía para el logro de propósi-tos; en términos de Mintzberg (1992) aparecen como “la inten-

ción que se encuentra detrás de una decisión o acción”. Para sulogro hay que enunciar estrategias sustantivas, es decir, que gene-ren valor para los distintos grupos de interés, a un coste bajo en tér-minos monetarios y de autoridad, ser legítimas y políticamente sos-tenibles, a la vez que operativa y administrativamente viables. Laelección de los cursos de acción convenientes se sustenta en lasexpectativas de la sociedad, en la enunciación de distintas opcio-nes alternativas y en la evaluación y selección de las más conve-nientes.

3.1. ESTRATEGIAS DE UNIDAD DE NEGOCIO

La respuesta a ¿cómo competir? la facilita en la órbita de negocioaquella o aquellas estrategias que dependen de la naturaleza de laindustria a la que se pertenece, la misión, las metas y los objetivos,la posición actual y las capacidades nucleares, y las opciones estra-tégicas de los principales competidores.

El proceso lógico a seguir en este alcance, a fin de ser competen-tes, es el siguiente:

a) Observar las causas de la situación presente por la posiciónrelativa en la industria y su atractivo.

Capítulo 3Elección de las estrategias

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b) Evaluar el reto estratégico a través de técnicas tales como elvector de crecimiento, el análisis de los competidores, el ciclode vida de los productos o servicios y el análisis de las ganan-cias.

c) Enunciar estrategias genéricas o competitivas, entendiendo portales:

1. La diferenciación del producto o servicio, que se logracuando la empresa ofrece un producto o servicio que elcomprador/usuario percibe como único en alguno de losatributos que lo definen, con lo que se persigue poder demercado y evitar la homogeneidad con los otros oferentes.

La singularidad proviene de la innovación, las tecnologías,las actividades de la cadena de valor y la concatenación deéstas con las de los proveedores, compradores/usuarios yotras unidades de negocio, la experiencia y la escala de laactividad.

Estudios andrológicos en el servicio de urología.

Implantación de cirugía ambulatoria en el servicio de cirugía general.

Creación de la unidad de oído infantil para la detección precoz de la sordera.

2. El liderazgo en costes se basa en lograr un coste final míni-mo respecto a la competencia, junto con una calidad acep-table y una política de precio que permitan alcanzar unvolumen de ventas y un crecimiento de la cuota de merca-do que sean rentables.

Es una estrategia que se genera en la propia función de pro-ducción, en la eficiencia en la asignación de los recursos ysu explotación, las economías de escala y de experiencia,los eslabones de la cadena de valor, la integración vertical yla localización de las actividades.

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Elección de las estrategias

3. La segmentación, especialización o enfoque de nicho demercado a un coste bajo y/o diferenciación. Se trata de con-centrar los esfuerzos en un segmento limitado de clientes,que debe atenderse de manera especial (a bajo coste y/odiferenciación) en comparación con la competencia.

Se trata de actuar en un ámbito estrecho de competición enel sector o rama de actividad. Es una estrategia dirigida agamas de productos o servicios, grupos de compradores omercados geográficos objetivos más limitados, a fin delograr ventaja competitiva a través de la diferenciación o elliderazgo en costes.

4. Las estrategias de innovación y entorno, por medio de lascuales se potencia la investigación y el desarrollo con el

Implantación de la contabilidad analítica con una fiabilidad contrastada del90%.

Reuniones mensuales de información de costes con las jefaturas clínicas,mandos intermedios y supervisores de unidades de enfermería, recabandosus ideas para mejorar los resultados de un mes para otro.

Creación de la unidad de cirugía oral y maxilofacial, por permitir unareducción de costes al evitar traslados de los pacientes entre las dependenciashospitalarias, y disponer tanto de equipos tecnológicos como de personal–cirujanos generales, odontoestomatólogos, neurocirujanos, otorrinolaringólogos, cirujanos plásticos, cirujanos maxilofaciales– para abor-dar las patologías de esta actividad: médico-quirúrgica de la cara, la cavidadoral, el cráneo y el cuello.

El Ayuntamiento de Oslo adquiere un solar para construir una residencia en Altea (Alicante, España) para la atención de terapia rehabilitadoras de susciudadanos y atender la demanda creciente.

ánimo de lanzar nuevos productos/servicios, adaptar proce-sos, innovar tecnológicamente, etc. Pretenden también vin-cular los productos o servicios con el sistema social. Se tratade lograr una mejor imagen y asociarse a instituciones yfuerzas sociales con el fin de lograr sus propósitos y atendera la responsabilidad social.

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La asistencia quirúrgica con un «quirófano inteligente» dotado de latecnología más avanzada y que permite intervenciones de gran complejidad,lo que redunda en importantes beneficios para los pacientes y un mayorrendimiento de la actividad quirúrgica.

5. La integración vertical por expansión o extensión de la acti-vidad asistencial mediante la incorporación de procesosproductivos precedentes o sucesivos. Las opciones son:hacia delante por incorporación de los procesos hacia elconsumidor/usuario último, y hacia atrás al incorporar losprocesos hacia la fuente original de materias primas.

Acuerdo de un hospital con Compellis Pharmaceuticals para el desarrollode productos que bloqueen el olfato y el gusto (nebulizadores que quiten el apetito, marcapasos estomacales y descargas contra el hambre) para el tratamiento de la obesidad mórbida, adaptados a las particularidadesde los pacientes.

Cooperación de un hospital monográfico para cirugía ortopédica,traumatología y rehabilitación con un Centro de Investigación en Materiales.

3.2. Estrategias corporativas

La lógica del complejo hospitalario se sustenta en incurrir en eco-nomías de escala y de alcance a medio y largo plazo: con esta varie-dad de cursos de acción se determina en qué negocios se debe com-

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petir y cómo se puede agregar valor a las distintas unidades de nego-cio. Implica llevar a cabo elecciones estratégicas relativas a los nego-cios o mercados que afectan al rendimiento financiero propio y alentorno socioeconómico, y enunciar planes para orientar el rumbode actividades diversificadas en el horizonte temporal, ya que el pen-samiento estratégico en este alcance postula concebir la actividadeconómica como una cartera de negocios dominantes (centro deoncología integral, de cirugía reparadora, de enfermedades degene-rativas, etc.), relacionados o no relacionados.

La diversificación relacionada responde al logro del control de lossuministros y de los mercados, el acceso a la información, el ahorroen costes, la creación de competencias y tecnologías, la utilizaciónde recursos y la dispersión del riesgo. La no relacionada viene moti-vada por la necesidad de utilizar los excesos de efectivos, atender alas pretensiones de poder de quienes están en la cúspide directiva,la explotación de recursos y competencias infrautilizadas, la huidade ciertos negocios, la diseminación del riesgo, la reducción de losefectos cíclicos del sector o rama de actividad y el aprovechamientode las sinergias.

Se habla de diversificación concéntrica, por adición de activida-des complementarias técnicas y/o de marketing que propician unaoferta de productos/servicios relacionada o no relacionada; pura oconglomeral, al desarrollar actividades sin ninguna relación conlos productos/servicios o mercados existentes; internacional, porinversión directa o indirecta para la producción y comercializa-ción.

Concéntrica: intervenciones de endarterectomía y estenosis carótida.

Pura o conglomeral: hospital especializado en cuidados paliativos propiosde la tercera edad que amplía la oferta a casos de enfermedades minoritariasen edades más tempranas (esclerosis múltiple, parkinson, etc.).

Internacional: la apertura de nuevos centros del Hospital Anderson de Houston en otros países (Centro Oncológico MD Anderson InternationalEspaña).

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Las razones que justifican estos cursos de acción se pueden con-cretar en que estabilizan o incrementan los ingresos; reducen los ries-gos; proporcionan crecimiento; permiten trasladar rendimientos aotras actividades; permiten extender la aplicación de los recursos,capacidades y competencias a áreas relacionadas; permiten la gene-ración de sinergias y economías de alcance; incrementan el poder enel mercado; permiten aplicar los excesos de la capacidad de endeu-damiento; crean valor para los accionistas; y extienden y promuevenlas tecnologías y la innovación. La práctica de tales andaduras com-portan ventajas competitivas como las propias de la información,beneficios de los mercados de capitales y mano de obra, poder demercado, economías de ámbito y economías por internacionaliza-ción de las transacciones.

3.3. ESTRATEGIAS GLOBALES

La mundialización de la economía, de los mercados, de la investi-gación y desarrollo, y de la innovación ha propiciado que las empresasse cuestionen la definición de alcance de la actividad económica. Elpotencial de los servicios de salud, en concreto de la hospitalización,se ve afectado por los denominados impulsores globales (Figura 3.1).

Potencial deglobalizaciónde laindustria

Impulsores del mercadoEvolución necesidades clientesClientes globalesCanales globalesTransferencias del marketing

Impulsores económicosNaturaleza de la industriaEconomías de escala/ubicaciónDiferencia en costos de cadapaís

Impulsores competitivosInterdependencia entre países/regionesGlobalización de competidores

Impulsores gubernamentalesBarreras comercialesClima regulatorioTecnología/estándares

Figura 3.1. Impulsores de la globalización de las industrias (Kluyver, 2001).

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La globalización de las actividades económicas viene inducidapor la saturación de los mercados tradicionales, la uniformidad delos estándares técnicos, la similitud de los países industrializados, laextensión de los hábitos de consumo y estandarización de las nece-sidades, la rentabilidad de los mercados externos, la supresión de lasbarreras comerciales, la industrialización de los países emergentes,la extensión de la economía de mercado y la globalización del mer-cado de capitales.

El alcance global obliga (a los cuidados de salud hospitalariosofertados por la iniciativa privada) a repensar su propósito estratégi-co, su arquitectura organizativa, sus capacidades centrales y la car-tera de productos o servicios. La reflexión gira en torno a la valora-ción de las acciones que pueden añadir valor (desinversiones oadquisiciones, relaciones entre negocios y la cartera de productos, laprovisión de servicios a las unidades desde el núcleo central, la rela-ción coste/calidad) o restarlo (adquisiciones no rentables, imposi-ción de la estructura de costes desde la cúspide, retraso en la inno-vación, falta de apoyo en la implantación de la estrategia).

El marco reflexivo que permite desarrollar una ventaja competiti-va a centros hospitalarios que operan en el ámbito internacional lofacilitan los objetivos estratégicos siguientes: crear eficiencia a esca-la en todas las operaciones, flexibilidad en la administración de losriesgos y oportunidades, y preservar la adaptabilidad a las condicio-nes cambiantes mediante el aprendizaje total.

El marco teórico de la administración estratégica concreta quela denominada ventaja competitiva global distingue entre estrate-gias:

a) Multilocales o multinacionales, si una empresa hospitalariadiferencia la oferta de productos o servicios a fin de adaptarsea los mercados locales. En este caso la toma de decisiones estádescentralizada para que cada una de las divisiones se adapterápidamente a los cambios de la demanda. La entidad seexpande en el mercado y los precios se asocian a la diferen-ciación de la oferta.

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b) Internacionales, cuando se trata de un eficaz desarrollo y admi-nistración de servicios nuevos y procesos en mercados localesque permitan la proyección ulterior a los mercados exteriores através de centros afiliados. A partir de la explotación de las inno-vaciones en los mercados locales las inversiones se rentabilizancon el ciclo de vida internacional del servicio y se crea valorglobal.

Ubicación de unidades clínicas hospitalarias de cirugía estética u ocularpara atender la extensión de la demanda.

Apertura de nuevos centros hospitalarios auspiciados por organizaciones nogubernamentales (Médicos del Mundo) en países no desarrollados por la vía defiliales.

Hospitales en zonas de conflictos bélicos de larga duración al auspicio deorganizaciones internacionales (ONU).

c) Globales, al ofrecer servicios estandarizados generados encentros ubicados convenientemente para atender la demandajunto con la centralización de ciertas operaciones a fin deincurrir en economías de escala. Factores clave al respecto sonlos niveles de calidad estándar, las redes logísticas y de distri-bución eficientes y los niveles de inversión en I+D.

d) Transnacionales, en el caso de negocios en los que algunaspartes de la cadena de valor sean estándar y otras se adaptena las demandas locales. Es una alternativa híbrida al intentarlograr eficiencia global, y preservar a la vez la capacidad derespuesta en el ámbito local.

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3.4. FORMULACIÓN, EVALUACIÓN Y SELECCIÓN

Una vez identificadas las posibles opciones no excluyentes hayque enunciarlas e implicarse en decidir qué hacer tras concretar losvalores personales y las aspiraciones de la dirección de la empresaen la búsqueda de su posicionamiento atendiendo a su responsabi-lidad social.

La formulación de las estrategias requiere estimar la capacidadpresente y potencial, valorar los puntos fuertes y débiles, identifi-car las oportunidades y amenazas del medio, y evaluar el riesgo delas alternativas. La enunciación de las distintas opciones no estáexenta de dificultades y, a priori, a fin de tener medianamentegarantizada su validez, debe atender a las siguientes característi-cas: describir cada uno de los principales componentes, matizarcómo conduce a los objetivos, describir las funciones implicadas yprecisar los procesos.

De manera general la/s estrategia/s se selecciona/n atendiendo a cri-terios económicos, de coste y efecto sinérgico, si bien inicialmentedebe/n someterse a la valoración de su oportunidad atendiendo a pre-guntas tan obvias como: ¿explota/n la/s oportunidad/es del medio evi-tando las amenazas?, ¿capitaliza/n las fortalezas y competencias nucle-ares y evita/n o remedia/n sus debilidades?, ¿se ajusta/n al contexto cul-tural y social?; y la aplicación de ciertas técnicas analíticas: análisis delciclo de vida del servicio, posición competitiva, análisis de la cadenade valor, análisis de la cartera de negocios y sus perfiles.

Esta primera depuración permite una clasificación en función deunos factores predeterminados, relativos a la situación estratégicaactual, lo que facilita la elaboración de los posibles escenarios enfunción de los futuros posibles y el diseño de los árboles de decisión

Hospitales que abren nuevos centros ubicados en espacios singulares yatienden las especialidades generales y las específicas (enfermedades tropicales,tratamiento VIH, enfermedades asociadas a temperaturas extremas).

con los que se valora cada una de las opciones en función de unosfactores clave.

Así ya se pueden aplicar, sobre los distintos formulados, los crite-rios de:

Conveniencia, que permite valorar hasta qué grado la estrategiapropuesta se adecua a la situación identificada en el análisis estraté-gico, y cómo ésta sostendrá o mejorará la posición del centro hospi-talario. Criterio tan sencillo de atender a través de preguntas como:¿explota/n la/s estrategia/s los puntos fuertes de la empresa o lasoportunidades del medio?, ¿hasta qué punto la/s estrategia/s supera/nlas dificultades que se han identificado en el análisis estratégico?, ¿seadecua/n a los propósitos de la empresa?

Factibilidad, principio que permite atender la necesidad de logroen términos de recursos y que se puede satisfacer a través de cues-tiones tales como: ¿cómo puede el centro hospitalario asegurarse deque dispone de las habilidades directivas y operativas requeridas?,¿se dispone de las tecnologías de producto y de proceso para com-petir eficazmente?, ¿se pueden obtener los inputs y servicios necesa-rios?, ¿puede financiarse?, ¿es capaz el hospital de llevarlas a cabohasta el nivel requerido?, ¿se puede hacer frente a las reacciones com-petitivas?; así como las técnicas analíticas siguientes: análisis de flujosde fondos, análisis del umbral de rentabilidad, el análisis coste-efica-cia y coste-efectividad, y el análisis del despliegue de los recursos parapermanecer en el negocio y competir con éxito.

Aceptabilidad, pauta relacionada con las expectativas de los inte-resados, que se satisface tratando de responder al nivel de rentabili-dad, cambios en el riego financiero, el efecto sobre el capital, si losposibles cambios son apropiados a las expectativas generales de laentidad hospitalaria (los cambios en las funciones y en las relacionescon los agentes implicados) y la aceptación de la/s estrategia/s por elmedio.

En este caso las técnicas analíticas son:

a) El análisis de los resultados a través del análisis de la rentabili-dad (previsión del resultado sobre el capital empleado, perio-

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do de recuperación de la inversión, análisis del descuento delos flujos de caja), el análisis coste-beneficio, el análisis coste-utilidad y el análisis del valor para los dueños del capital.

b) El análisis del riesgo por medio de los ratios financieros, elanálisis de sensibilidad y los modelos de simulación.

BIBLIOGRAFIA

Kluyver, C. Pensamiento estratégico. Prentice Hall, Argentina, 2001.Mintzberg, H. El poder en la organización. Ariel, Barcelona, 1992.

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Requiere de programas de acción como instrumento que permi-te poner en práctica todo lo efectuado hasta el momento, puestiene que concretar las actuaciones en unos planes de acción

en los que se plasma qué se va a hacer, en qué momento se va a rea-lizar, quién lo va a hacer y de qué manera se procederá para llegara los objetivos. A través de los programas, y con independencia desu naturaleza, se expresan también los medios que son necesarios.

Todo programa de acción debe estar orientado a un objetivo, sersintético, expresar lo que debe hacerse, quién lo debe ejecutar ydejar bien claro cómo se va a actuar; apuntando la oportunidad enel tiempo, lo que puede afectar al diseño organizativo y la planifica-ción de recursos. Al centrarse la atención en el propio desarrollo delas acciones y en su control, se deben arbitrar los procesos a travésde los cuales se mida el avance de los diferentes programas.

La idea que subyace con la formulación e implantación de las estra-tegias es que el bien generado evolucione hacia una configuraciónempresarial en la que lo fundamental sean los empleados orientadoshacia los usuarios/clientes, con una actitud identificada en una gene-ración de valor eficaz lo más eficientemente posible y en una culturaempresarial que impulse al cambio.

4.1. ESTRATEGIAS DE CRECIMIENTO

Los centros hospitalarios al implantar la/s estrategia/s selecciona-da/s indefectiblemente alteran su desarrollo organizativo y se obser-van distintos alcances:

Capítulo 4Implantación de las estrategias

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a) De crecimiento cero o mantenimiento, al perseguir la supervi-vencia de los productos o servicios y minimizar sus riesgos.

Creación de una unidad específica de diagnóstico de apneas obstructivas desueño.

Deslocalización de los servicios sociales noruegos con nuevos emplazamientos en la costa de Alicante (España) por la buena climatología y la generaciónde las terapias rehabilitadoras a uno menores costes.

Protocolizar la petición de exploraciones especiales y no autorizar ningunaque no cuente con el respaldo de una clara evidencia científica.

b) De crecimiento interno, por los cursos de acción con los que sehan desarrollado los bienes y orientado hacia los clientes/usua-rios, requerir inversiones y modificar la estructura hospitalaria alcrear nuevas capacidades para la generación de mayor valorpara los agentes. En esta categoría se identifican las variedadessiguientes:

b.1. Crecimiento interno intensivo, por vía de aumento de lacuota de productos o servicios o desarrollo de la demanda glo-bal por aumento de la frecuencia de utilización y hallazgo deextensiones de la actividad asistencial; o bien desarrollo denuevos productos o servicios al añadir características o fun-ciones, extender la gama, desarrollar una generación por eldesarrollo de conocimientos, tecnologías y procesos que lossoportan; o bien por mayor alcance de la actividad por expan-sión geográfica o nuevos segmentos de mercado.

b.2. Crecimiento interno por integración: extensión lateral uhorizontal de la actividad y vertical (hacia delante o haciaatrás).

73

Implantación de las estrategias

b.3. Crecimiento interno por diversificación concéntrica (alañadir actividades complementarias en el aspecto técnico o demarketing), pura (al desarrollar actividades sin ninguna rela-ción con los servicios existentes), internacional (por inversióndirecta o indirecta de tipo productivo o comercial).

Realización de ecocardiogramas transesofágicos en el Servicio de Cardiología

Técnicas exploratorias complementarias

Servicios socioasistenciales

Apertura de centros en otros países

Hospital de día.

Asistencia domiciliaria.

Consultas de alta resolución.

Fusión de un hospital público con explorer, centro privado para la realizaciónde tomografías por emisión de positrones.

c) De crecimiento externo. En este caso las opciones son:

c.1. Integración de sociedades por absorción simple, fusiónpura y fusión con aportación parcial de activos.

La fusión de complejos hospitalarios tiene el propósito de lograrsinergias y compensar las fortalezas y debilidades, lograr econo-mías de escala al centralizar servicios y aprovechar la capacidadproductiva, así como potenciar las adquisiciones, conseguirmayor volumen de servicios, reducir gastos operativos al com-partir medios, aumentar la capacidad de gestión al complemen-tarse la experiencia y dominio de las técnicas de gestión, e incre-mentar la capacidad defensiva frente a terceros.

Todo esto no siempre es favorable, ya que las culturas organiza-tivas pueden diferir, y el proceso puede destruir el capital socialy generar conflictos en el reequilibrio del poder. Además, puedeperderse la flexibilidad e incurrir en mayores costes, si bien laslimitaciones respecto del capital social puede que no sean tanpenalizadoras en momentos de renovación de la plantilla, yaque los nuevos profesionales puede que tengan un conceptomás amplio de lo que es la profesión médica.

c.2. Participación en sociedades con control absoluto, mayo-ritario o minoritario.

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Participación en empresas locales generadoras de tecnologías de lainformación sanitaria.

Consorcio Hospitalario de Cataluña (España).

Consorcio entre un hospital clínico universtario, compañías farmacéuticas y firmas especializadas en el desarrollo de imágenes para crear un modelode predicción de enfermedades cardiacas.

c.3. Asociaciones de empresas por vía de acuerdos de coope-ración y alianzas.

La cooperación persigue reducir los costes de transacciónentre los partícipes, y se puede dar en su variedad vertical yhorizontal. La forma contractual que regula la relación es lasubcontratación según la normativa existente al respecto.

Las unidades asistenciales y de apoyo de distintos centros hospi-talarios de la red sanitaria de una región o comunidad autónoma(caso del Estado español) podrían cooperar compartiendo sus capa-cidades y recursos, sin llegar a fusionarse, estableciendo cierta inte-rrelación a fin de realizar distintas actividades e incrementar sus ven-tajas competitivas (diferenciación de los servicios e incursión enmenores costes).

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Las motivaciones que sustentan una estrategia cooperativa son laslimitaciones financieras y la necesidad de economías de escala, laaccesibilidad de los usuarios y el alcance territorial de las prestacio-nes, el acceso a las tecnologías, la carencia de habilidades de ges-tión, y la incapacidad para añadir valor a título individual.

Las circunstancias dominantes obligan a sopesar esta opción, y departida requiere la congruencia entre objetivos, la complementarie-dad de los recursos y la asunción de un riesgo compartido.

La cooperación en una u otra dimensión se materializa formal-mente en el ámbito privado por medio de las formas conocidascomo subcontratación, franquicia y asociación temporal; pero en elsector público se puede concertar sin llegar a tal formalismo.

La cooperación vertical y horizontal entre servicios de distintoscentros de la red pública hospitalaria puede promover:

• ahorros reales en costes: por tecnologías compartidas utiliza-das plenamente, por simplificación del proceso productivo ypor economías de escala;

• garantías y controles en la provisión asistencial.

Esta estrategia organizativa entre centros hospitalarios públicoslleva asociadas unas ventajas tales como: la simplificación de losprocedimientos administrativos, el acceso a nuevas oportunidadesde las prestaciones con el uso de las tecnologías, la provisión segu-ra de los inputs, el control de los costes y los canales de distribución,así como el control de los activos y su mantenimiento. Los posiblesriesgos que pueden surgir son: el incremento de los costes y gastos,la pérdida de flexibilidad y los problemas asociados al aumento dela cadena de valor.

Sin olvidar que la práctica asentada de cooperación por subcon-tratación de ciertas prestaciones con la iniciativa privada puede quese esté realizando sin verdaderos argumentos que las sustenten. Elsistema no valora “la comodidad” de los especialistas de la redpública en el seguimiento de los pacientes intervenidos por terceros,

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ni el coste de las actuaciones sucesivas condicionadas. Tampoco sesabe realmente si la cesión de la práctica asistencial es más econó-mica si hubiera una buena gestión de las listas de espera y los recur-sos e instalaciones se utilizaran plenamente.

Una alianza es una asociación entre unidades que persigue uninterés común de sus integrantes y permite ampliar el alcance de laactividad económica sin ampliar la dimensión asistencial. Se carac-teriza por la independencia de los miembros, la contribución profe-sional en una o más áreas y porque los beneficios se comparten.

En el caso de la red pública, las alianzas que se puedan generarentre centros hospitalarios, pueden generar un mayor valor al sistemade salud e incrementar las competencias estratégicas por el aprendi-zaje compartido y las sinergias. Si bien se pueden concretar aún máslos propósitos a distinto nivel:

a) De la actividad sanitaria, ya que se pueden lograr economíasde escala junto con sinergias y ampliación de la cobertura porvía:

Alianza horizontal, que reduce los costes de producción, faci-lita un dominio del alcance, acelera el crecimiento e incre-menta las barreras de entrada (lo que puede disuadir a posiblescompetidores).

La creación de un archivo único de historias clínicas para consulta on linede los centros aliados.

La alianza entre los hospitales de la red pública y otros centros asistencialesprivados para que los pacientes sean sometidos a determinadas pruebas ocirugía, ya que éstos poseen tecnologías novedosas y costosas que al sistemapúblico no le interesa adquirir por su infrautilización.

Alianza vertical, que busca complementariedades, minora loscostes, incrementa las barreras de entrada y evita riesgos deaprovisionamiento.

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Alianza conglomeral, que favorece la diversificación de lasactividades, distribuye los riesgos y explota las sinergias.

La creación de una bolsa de hospitalización a domicilio atendida pordeterminados facultativos y personal de enfermería de los centros aliados.

La introducción de técnicas exploratorias complementarias o la puesta enmarcha de servicios de corte eminentemente socioasistencial.

La constitución de un virtual macroservicio de Medicina Interna que incluyatodas las subespecialidades existentes en los centros aliados.

La alianza entre centros asistenciales públicos para ensayos clínicos y patentesde resultados.

b) Tecnológico, ya que se puede reforzar la diferenciación de laprestación, se reducen los costes de investigación, se mejorala difusión de la información, se reducen los riesgos, se esta-blecen estándares y se puede conseguir know-how propio yde otros centros.

c) De imagen y proyección al ciudadano, ya que se pueden apro-vechar las ofertas institucionales, acceder a nuevos colectivos,acelerar la proyección exterior, contribuir a las barreras deentrada y explotar sinergias de marketing.

De manera general se puede afirmar que las alianzas entre uni-dades pueden ofrecer las siguientes ventajas: aprovechar opor-tunidades de alcance sin entrar en nuevos segmentos de laactividad sanitaria, reconfigurar las actividades de valor paraalcanzar la diferenciación de las prestaciones e incurrir enmenores costes (aspectos vitales), y aprender del aliado.

La alianza puede ser con unidades de otra actividad económi-ca relacionada para realizar actividades definidas, con otrasunidades de otro centro hospitalario (competidor directo en elproducto final: hospitales de la red pública o de iniciativa pri-vada), y entre unidades de centros hospitalarios (públicos o pri-vados) que no compiten directamente.

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Las variedades de alianzas a generar responden a los prototi-pos siguientes:

1. Estratégica: cuando los socios persiguen desarrollar nuevosservicios, entrar en nuevos segmentos o mejorar los proce-sos de transformación de recursos. Esta variedad proporcio-na los mismos resultados que una fusión y adquisición, yaque contribuye a incrementar los outcomes, los resultadosy equilibran la cartera de actividades.

Creación de una empresa de capital mixto (público y privado) dedicadaa la investigación y patentes en el ámbito de la biología moleculary la medicina regenerativa.

Alianza entre servicios asistenciales, intermedios o institutos de investigación en el ámbito de genética y con departamentos de la universidad pública paratelemedicina.

2. Joint venture: alianza que origina la creación de una nuevaunidad que opera independientemente de los socios pro-motores. Persigue la transmisión de recursos financieros,profesionales, tecnología y marketing, y afrontar los retos ylas nuevas oportunidades del entorno.

4.2. ESTRATEGIA ORGANIZATIVA

La organización hospitalaria sigue y respalda a la/s estrategia/s peroel reto de su/s desarrollo/s se ven afectados por las realidades organi-zativas de la actividad asistencial. La implantación de la/s estrategia/safecta o incide en la arquitectura organizativa, en los procesos organi-zativos y los comportamientos asociados, y en los niveles de dirección.

4.2.1. Innovación en la configuración

La estrategia organizativa entraña opciones sobre la composiciónde la cadena de valor y el modo de configurar las actividades, en la

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elaboración de la estructura de organización que se visualiza desdela perspectiva de la política de diseño de los puestos de trabajo ysegún la agrupación de las actividades en unidades, y la agrupaciónde las actividades en unidades y la agrupación de éstas en la orga-nización hospitalaria total.

La tendencia en la organización hospitalaria que garantiza la efi-cacia y la eficiencia, y se orienta al usuario/paciente, es la descen-tralización y autonomía de la gestión de los centros de valor. En elámbito de la administración de empresas, el término (des)centralizaralude en sentido estricto a la (des)concentración de la toma de deci-siones en las actividades económicas.

Los centros hospitalarios que permiten restaurar la salud son acti-vidades económicas y, como cualesquiera otras, se llevan a cabo através de empresas, es decir, “entidades integradas por capital, tra-bajo, conocimientos y factores de producción, que se dedican a acti-vidades industriales, comerciales o de prestación de servicios”.Además, en economía no se considera a la empresa una entidadlegal sino una unidad de control y decisión. Los hospitales sonempresas de producción de servicios de salud con particularidadesíntimamente asociadas a la generación multiproducto y, aunque per-tenezcan a la red pública, deben responder a lo anteriormente dicho.Hoy día la contabilidad analítica, los sistemas de información y lalegislación, facilitan que los centros hospitalarios puedan tener unaconducta similar a los de iniciativa privada. Para ello debería ini-ciarse su constitución como sociedades de capital social y dotarlesde todos los mecanismos propios de una empresa para que se com-porten en todo su alcance por lo que se entiende como unidades denegocio. Si se parte de entender por gestión “el hacer diligenciasconducentes al logro de un negocio”, los ejes de una política de des-centralización de gestión de los centros hospitalarios, en particularlos públicos, hay que concretarlos. Su desarrollo se puede hacer através de acciones tales como la descentralización de la actividadhospitalaria, de los servicios y de las actividades. Por tanto, ha deanotarse lo siguiente:

• ubicación del poder de decisión al lado del conocimiento rele-vante para la toma de decisiones;

• financiación del hospital por vía de contratos, para que los servi-cios respondan solidariamente a los resultados y sean las presta-ciones asistenciales auténticas unidades estratégicas de negocio;

• aplanamiento de la línea jerárquica;

• incorporación del personal médico y de enfermería a las res-ponsabilidades de gestión;

• establecimiento del grado de descentralización en función dela dimensión del centro, la tecnología y el control del sistemade gestión (es decir, del conjunto de reglas, protocolos, proce-dimientos y medios que permiten aplicar al sistema físico pararealizar los objetivos);

• aumento de poder de las decisiones de los jefes de los serviciosconfiriéndoles responsabilidad efectiva sobre el presupuesto(cosa que debe quedar amparada por la normativa que regulesu autonomía);

• implantación de un control de gestión que identifique los cen-tros de beneficio y de coste.

Las actividades de un centro hospitalario se pueden catalogar talcomo se apunta a continuación, lo que permite vislumbrar las opcio-nes de descentralización de las mismas. Los hospitales deben forta-lecer su núcleo básico y velar por su sostenibilidad en el tiempo.

— Nucleares, las médico-asistenciales:

• Hospitalización: admisión, dietética, atención al paciente,psiquiatría.

• Servicios médicos: medicina interna, cuidados intensivos,urgencias.

• Servicios intermedios: análisis clínicos (bioquímica, hema-tología, microbiología-serología), diagnóstico por imagen,quirófanos, paritorios.

• Servicios generales: gestión de la calidad, farmacia, archivo.

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— Complementarias: médico-asistenciales (medicina preventiva,consultas externas, rehabilitación, docencia, investigación) y noasistenciales (administración económica y del personal, servi-cios generales: mantenimiento, cocina, lavandería, seguridad).

4.2.1.1. Descentralización de la actividad hospitalaria

La actividad hospitalaria se puede descentralizar por medio de lasvías siguientes:

a) Cambio en la estructura organizativa, creando unidades de res-ponsabilidad limitada.

Las unidades asistenciales y no asistenciales deben incremen-tar su autonomía e integrarse en una red macro flexible. Lasunidades concebidas como “unidades estratégicas de negocio”deben centrarse en su competencia específica y su adiciónpuede conformar núcleos de valor por funcionalidad, capaci-dad organizativa, eficiencia y calidad (UCI, Urgencias, nómi-nas, contratos).

El cambio en la manera de trabajar en los hospitales debe con-servar las especialidades a partir de una planificación institu-cional que desencadene la instrumentación de autocontrol yde negociación de objetivos, comunicaciones adecuadas acordescon la dinámica interna, identificando las responsabilidades,compromisos y beneficios de las distintas habilidades reunidasen cada unidad de actuación.

La creación de unidades de responsabilidad limitada (con elalcance que sea) ofrece cierta similitud con la estructura tradi-cional de los hospitales divididos en especialidades; pero, altener objetivos propios, ser responsables de sus resultados, conplantillas definidas por ellas mismas, ratios de control y preciosintermedios para obtener datos cuantitativos de la actividadrealizada, ganan en autonomía.

La horizontalidad, que permite la creación de redes de equiposautónomos, representa un cambio en las reglas del juego y una

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cesión del poder. Sin embargo, las ventajas que se puedenobtener obligan a una atenta consideración porque:

• otorgan poder de decisión a unidades más pequeñas y pró-ximas al paciente,

• se trabaja por objetivos cuantificables en términos de pro-ducción, calidad y costes,

• la autonomía presupuestaria y los recursos disponibles seadecuan a los objetivos (incluidos el personal),

• promueve la existencia de mecanismos de control paracada responsable,

• la responsabilidad por unidad es acorde con su poder dedecisión e incentivos,

• el marco de reglas de juego es propio de cada unidad,

• se aproxima la responsabilidad a las operaciones de gestiónasistencial,

• se fomenta el aplanamiento de la estructura,

• se incrementa el trabajo en equipo y la integración de losprofesionales médicos y de enfermería,

• se instauran puestos de responsabilidad horizontal y se defi-nen las relaciones con la dirección central,

• se asignan y cuantifican los objetivos a las distintas unida-des,

• se promueve la libertad en la configuración de unidades enla medida que se estime su pertinencia.

b) Creación de unidades o grupos funcionales homogéneos queaglutinen competencias asistenciales (pediatría, obstetricia yginecología…) o de apoyo (obras, mantenimiento…) por razo-nes de eficiencia o economías de escala, desarrollo de habilida-des, configuración en torno a los objetivos, un tamaño reducido

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y la generación de un valor de alcance único o muy concentra-do en su gama.

Sin olvidar que a estas unidades les puede penalizar la toma dedecisiones centralizada, se benefician de una reducida coordi-nación horizontal en la trazabilidad de la evolución delpaciente. Cuestiones que pueden eliminarse y beneficiarse delas ventajas apuntadas descentralizando la toma de decisiones,confiando en los profesionales implicados e instaurando meca-nismos de integración, por vía de la figura de enlace entre uni-dades, por las que puede discurrir el paciente en la mejora desalud.

c) Unidades de gestión clínica para abordar las patologías demanera multidisciplinar, orientarse a los pacientes y facilitar lamejora de la coordinación entre los niveles asistenciales. Lasexperiencias disponibles permiten hablar de un auténtico cam-bio organizativo y cultural que descentraliza las decisiones alos responsables de las unidades de producción de un hospitalque agrupe servicios afines.

Los profesionales médicos y de enfermería ganan en poder einfluencia, se reorganizan los servicios asistenciales y se des-centraliza la gestión al estar dotados de instrumentos de infor-mación que les permite ejercer la responsabilidad directa sobrelos pacientes.

Esta opción garantiza la práctica clínica, favorece una organiza-ción de los distintos profesionales centrada en las necesidadesde los pacientes y facilita sistemas de información centrados enel proceso asistencial que sistemáticamente evalúa la prácticaasistencial. Todo esto inequívocamente causa la eficiencia.

La gestión clínica devuelve el poder e influencia a los profesio-nales clínicos (generadores de valor añadido), ya que facilita ladisposición ad hoc de los servicios asistenciales, descentralizala gestión, promueve la autonomía de los servicios clínicos, per-mite pactar y consensuar los programas de mejora, y promueveel diálogo y el consenso.

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Las unidades asistenciales (servicio, sección o departamento)reducen la dimensión, ganan en autoridad e instrumentos deplanificación y gestión de sus actividades. La innovación orga-nizativa surge al identificarse estructuras simples, unidadesautónomas que enfatizan el trabajo en equipo, aplanamientode la jerarquía, delegación de competencias, y descentraliza-ción del poder y de la autoridad.

A nivel organizativo la gestión clínica proporciona ciertas ven-tajas que redundan en los actores principales (el paciente y elresponsable clínico) y que se han concretado en las siguientes:

• evita la repetición de pruebas innecesarias;

• facilita la utilización óptima de los servicios centrales;

• mejora de la actividad, los indicadores, la calidad, la eficiencia,la motivación del personal, la coordinación y los procesos;

• reduce la estancia media de los pacientes e incrementa laactividad hospitalaria;

• a la par que gozan de autonomía, los profesionales asisten-ciales asumen más responsabilidad y eso fomenta de mane-ra muy importante la coordinación.

Un ejemplo de unidad de gestión clínica puede ser el de launidad de neurociencias. En ella, los procesos implicados son:

• gestión de pacientes (urgencias, hospitalización, consultas...);

• gestión de exploraciones radiológicas (RNM, TAC, angiogra-fías...);

• gestión de patologías (case mix),

• gestión analítica (coste por proceso),

• servicios o unidades funcionales afectados, que en un hos-pital de referencia son: neurología, neurocirugía, neurorra-diología, radiocirugía, unidad de transplantes neuronales,laboratorios de investigación...

El ejemplo nos apunta que la gestión clínica obliga a:

• la protocolización de procesos asistenciales;

• la clasificación de los pacientes, es decir, agrupar las altasde los pacientes hospitalizados en función de las caracte-rísticas clínicas, establecimiento de óptimos componentesde cuidados para cada grupo de pacientes, incorporaciónde estándares de calidad, y establecimiento de un índice decomplejidad como reflejo de la intensidad de consumo derecursos necesarios para la atención de los pacientes;

• la disposición de sistemas de información fiables y cohe-rentes que faciliten la toma de decisiones sobre los proce-sos asistenciales a atender por cada servicio.

Por su parte, el proceso asistencial integral que promueven lasunidades de gestión clínicas requiere:

• un marco jurídico;

• establecer objetivos clínicos que especifiquen los estánda-res de resultados y las expectativas de recuperación delpaciente;

• describir los componentes diagnósticos y terapéuticos delproceso; planificar los criterios diagnósticos y terapéuticosdel proceso;

• aceptación por parte del personal asistencial de un agrupa-miento razonable que promueva sinergias.

d) Creación de institutos, consorcios, fundaciones...

El trasfondo consiste en crear unidades con personalidad jurídicaque se beneficien en su gestión del derecho público y privado, afin de optimar el uso de sus recursos, reducir los costes operati-vos y de inversión por unidades de asistencia, y producir unmayor grado de satisfacción en los usuarios, compradores de ser-vicios sanitarios, profesionales y empleados en general. La inten-ción subyacente es mejorar los servicios, ser más eficaz y demos-trar que los servicios de salud público pueden ser eficientes.

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La Dirección del hospital subcontrata la actividad facultativa alas áreas clínicas del mismo (identificadas como institutos, fun-daciones, consorcios), que asumen la responsabilidad total decubrir los objetivos de su cartera de servicios, gestionan el pre-supuesto y asumen el coste-beneficio de su actividad. Las áreasclínicas deben “comprar” los recursos necesarios a las áreastécnicas y a las direcciones ejecutivas, de manera que los res-ponsables se convierten en gestores de pacientes, de recursosmateriales y de recursos humanos; y los beneficios que seobtengan deben reinvertirse.

Esta opción sólo añade eficiencia al sistema asistencial públi-co si los responsables de estas unidades no tienen limitaciónalguna en cuanto a la gestión del presupuesto, implantan el“presupuesto clínico” que responsabiliza al médico de lacorrecta gestión del relativo a su servicio, están sujetos al ries-go de su hacer por no tener garantizada la financiación de laactividad por vía de dotación presupuestaria pública y susampliaciones, y no están sujetos a interferencias políticas.

Jamás se debe caer en la creación de estas figuras por razonespolíticas o alegando cuestiones de índole económica, como eldéficit público, los elevados costes y la rigidez del sistema porculpa de la normativa. La red pública hospitalaria puede lograrsus propósitos en términos óptimos sin necesidad de caer enfiguras reguladas por el derecho privado, si:

• se descentralizan los centros, los servicios y las unidades;

• se determinan los centros de coste con medición de resul-tados a través de ratios contrastadas periódicamente y entiempo;

• se promueve una auténtica dirección empresarial desarro-llada por profesionales competentes, se implantan relacio-nes comerciales entre cada centro de coste; y

• hay preocupación constante por la formación de la planti-lla como medio de asegurar su innovación y adaptación alcambio.

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4.2.1.2. Descentralización de los servicios

a) De sus actividades

Las actividades clínicas pueden incrementar su independencia oautonomía porque se llevan a cabo por medio de un personal alta-mente cualificado (personal médico y de enfermería) que está capa-citado a la hora de decidir los tratamientos y cuidados, ajustándosea los protocolos según los síntomas del paciente. Son actividadesaltamente formalizadas y normalizadas, cuya autonomía se concre-ta principalmente en el control sobre los recursos y por tanto en loscostes del centro. Las actuaciones médicas deben preservarse en elsistema físico y con el personal propio (según relación contractual),incluso la asistencia de las guardias hospitalarias y de urgencias.

Las actividades diagnósticas, al no tener implicación directa conel paciente y contribuir a la generación del valor indirectamente,pueden externalizarse.

b) De la planificación y control

Se trata de actividades complementarias (prever responsablementeel futuro y comparar el rendimiento con el estándar establecido efec-tuando las acciones correctoras) a partir de la dirección participativapor objetivos; técnica de dirección que requiere considerar a los cola-boradores capaces de tomar decisiones en la resolución de problemas,al disponer de la información pertinente y capacidad de autocontrol.

Sobre esa base, la fijación y control de objetivos constituye la pie-dra angular porque cada puesto de trabajo y cada colaborador tienedeterminados unos objetivos que alcanzar. Los objetivos se estable-cen dentro de la estructura de cada unidad organizativa de los indi-viduos, lo que fortalece el pensamiento funcional, estricto y estre-cho.

c) Económica

Las unidades y subunidades deben tener poder de decisión y eje-cución de sus presupuestos, identificando sus ingresos y gastos. Setrata de asignar presupuestos clínicos a cada servicio y/o unidad res-

ponsable en relación con la cantidad y calidad del output a desa-rrollar.

Esto exige que los centros hospitalarios se deban configurar enunidades propias y diferenciadas susceptibles de medición, asignaruna cabeza responsable que tenga capacidad de maniobra en cues-tiones de personal, adquisiciones y gestión de bienes y servicios,determinar la cartera de servicios para que cada unidad gestione suspropios recursos dentro del sistema macro, un presupuesto consig-nado, criterios de calidad pactados, autoevaluación periódica, lími-tes claros entre unidades identificadas, incentivos al logro, sistemasde información y auditorías internas o externas.

En el impulso de una gestión eficiente de las unidades producto-ras (sean servicios intermedios, finales o no asistenciales) el preciode transferencia interno no debe ser el del coste del producto sino elque se facturaría al usuario en caso de que lo abonara. Así los res-ponsables se preocuparían de los costes de producción, que debe seruna de sus funciones principales.

Si los centros de responsabilidad que se identifiquen en un hos-pital público funcionan como centros de beneficios o de costes ope-rativos, puede implantarse un sistema de incentivos haciendo parti-cipar al personal en los beneficios y con ello se puede dar solucióna la desviación en los costes fijos.

d) Gestión de los recursos humanos

La actitud del personal contribuye al éxito de la forma estructural.La flexibilidad en la plantilla es clave para la descentralización y laeficiencia, pero el marco laboral actual (régimen estatutario) impidemayores niveles de descentralización.

El incremento del nivel de descentralización de los serviciosimplica que el personal asignado tenga mayores responsabilidades apartir del compromiso con los objetivos y su implicación en el logro,que puede ligarse a retribuciones flexibles e incentivos ligados a losresultados.

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e) Organizativa

Supone que cada unidad reconocida en el centro hospitalariotenga criterios particulares y que cada uno de ellos sea individuali-zado. Así podrán enunciar su propia normativa, regulación, estable-cer sus niveles jerárquicos, etc. La autonomía organizativa permiteconfigurarse libremente según lo decidan los integrantes de la mismay según lo entienda su líder funcional sobre el que recae la respon-sabilidad última de la actividad (no)asistencial. La variabilidad deopciones oscila entre el diseño de las actividades mecánicas u orgá-nicas a la integración de las mismas de manera funcional, divisionalo reticular.

A pesar de esto, debe saberse que periódicamente se incurrirá enperiodos de crisis asociados a la cotidianidad. En la medida de loposible, todo es cuestión de tener imaginación e ir reconfigurandolas tareas para estimular la productividad, asignándolas de maneramás amplia.

4.2.1.3. Descentralización de las actividades

a) Servicios o acciones subcontratados

La externalización implica transferir a un proveedor actividadesde la cadena de valor, originando su ruptura y perdiendo los dere-chos de decisión sobre las mismas, al concertar la provisión pormedio de contratos reguladores. Este proceso desintegrador de laactividad hospitalaria tiene por objeto centrarse en los aspectos clavedel proceso y reducir los costes indirectos.

Resulta conveniente siempre y cuando el concesionario, públicoo privado, pueda suministrarlos a un menor coste, a la par que elcentro hospitalario que los cede logre beneficios de carácter organi-zativo (ganar en eficacia, en flexibilidad, en dimensión y en orienta-ción al usuario), financiero (menores inversiones, mayor rentabili-dad, aceleración de las actividades nucleares), laboral (compromiso,carrera profesional) y de mejora (innovación, imagen y dominio).

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Debe valorarse convenientemente por la dependencia en la quese incurre, ya que en caso de que la actividad que ofrecen la facili-ten pocos, el proveedor estará en situación de dominio por la dife-renciación del bien que suministra, la importancia del mismo en laactividad hospitalaria y la posible amenaza de que amplíe su nego-cio incurriendo en una integración hacia adelante y reste más com-petencias al hospital. A medio y largo plazo puede hinchar la factu-ra sanitaria e inducir a la insuficiencia financiera.

Entre las actividades asistenciales que pueden ser objeto de exter-nalización están algunos servicios quirúrgicos (optimetría, patologí-as mecánicas del raquis, cirugía plástica) y actividades asistencialesintermedias, como el diagnóstico por imagen. Entre las actividadesno asistenciales y de apoyo, se apuntan como factibles de subcon-tratación la hostelería, lavandería, mantenimiento, seguridad, etc.

La decisión de externalizar actividades nucleares o complemen-tarias de un centro hospitalario puede responder a razones de índo-le:

• Organizativa: para mejorar la eficiencia en las actividadesesenciales de la cadena de valor, incrementar la flexibilidadpara alcanzar el propósito de empresa, adecuarse a las deman-das de los usuarios y exigencias de la tecnología, transformarla organización y mejorar el valor de los servicios, la satisfac-ción de los pacientes y de la población en general.

• Financiera: reducir las inversiones y poder destinar la disponi-bilidad presupuestaria a fines clave, reducción de los costesestructurales y conversión de los costes fijos en costes varia-bles.

• Expansiva: mejorar la accesibilidad de los usuarios, desarrollarla capacidad asistencial y del sistema sanitario, explotar lashabilidades, e incrementar la capacidad de producción enperiodos de insuficiencia financiera.

• Progresiva: ganar en experiencia, tecnología, habilidades, porreducción de riesgos, adquisición de ideas, mejora en imageny credibilidad.

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• Profesional: por transparencia en las carreras profesionales eincremento del compromiso y actitud proactiva en las áreascomplementarias.

Si un centro hospitalario de la red pública incurre en estrategiasde externalización individual, funcional o por procesos, debe serconsciente de que tal decisión debe asociarse a la visión de futurodel centro, así como a la identificación de sus competencias nucle-ares, estructura organizativa en torno a la cadena de valor que sequiere preservar, estructura de costes, rendimiento futuro a lograr yventajas competitivas que se persiguen.

El siguiente esquema (Figura 4.1) puede ser útil en el proceso detoma de decisiones al respecto, pero bueno será recordar que si setransfieren actividades que tradicionalmente ha realizado el hospitalse pierden los derechos de decisión sobre las mismas y se conciertala provisión por medio de contratos reguladores.

El proceso desintegrador permitirá al hospital centrarse en lascuestiones clave y reducir los costes indirectos. Ahora bien, no esninguna panacea y las prácticas conocidas nos informan que amedio plazo se hincha la factura sanitaria y se aboca a la insuficien-cia financiera.

Hasta aquí la referencia a la externalización en sentido estricto,pero los centros hospitalarios públicos por cuestiones de eficacia yeficiencia pueden externalizar ciertas prestaciones asistencialesentendidas en el sentido que ilustra el ejemplo siguiente:

Médicos especialistas adscritos a un hospital se desplazan a otrosde la red pública para realizar algún tipo de intervención o someteral enfermo a ciertas pruebas o terapias. El seguimiento del pacientelo realizarán los médicos de la zona o si las circunstancias lo requie-ren el paciente se trasladará al hospital de referencia al que pertene-cen aquellos. De proceder así se incurre en un juego en el que todosganan:

— El paciente es atendido por los profesionales especialistas enla materia permaneciendo en su hábitat y sólo se traslada alcentro de referencia para ser atendido en el hospital de día.

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— Los profesionales desarrollan su autoestima ejerciendo sumaestría en otras instalaciones y en colaboración con otrosprofesionales.

— El sistema hospitalario rentabiliza la dedicación profesional desu plantilla y sus instalaciones.

La oportunidad de concentración o de dispersión de los serviciosse encuentra íntimamente ligada a la agregación o desagregación de

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Rendimiento/Costepositivo

Rendimiento/Costenegativo

Competenciasnucleares noafianzadas

Competenciasnucleares afianzadas

EXTERNALIZAR(expersonal/joint venture)

PRESERVAR

EXTERNALIZAR EXTERNALIZAR/PRESERVAR(socio estratégico/inversiones)

Figura 4.1. Conservar o ceder las actividades (Greaver, 1999).

los distintos núcleos de valor. Calibrar la existencia o no de tal opor-tunidad obliga a contemplar rasgos fundamentales, como:

• la integración o no integración de actividades,

• la subcontratación o no subcontratación de servicios,

• el estado de coordinación, supervisión y control, existente enel núcleo central,

• la situación personal y profesional de los recursos humanos,

• las exigencias reales de los usuarios,

• la posibilidad de obtener sinergias en el sistema, y

• la generación del valor añadido.

b) Secciones o servicios con personalidad jurídica

Son unidades concebidas como clínicas que atienden de formaintegrada las necesidades terapéuticas y de diagnóstico de grupos depacientes similares, y los productos finales hospitalarios, como pue-den ser la identificación de unidades por patologías tales como launidad coronaria, de mama, etc.

Las clínicas dispondrán de equipos multidisciplinares con losrecursos necesarios para abarcar la pluralidad de manifestacionesclínicas que presenten los distintos pacientes asignados.

El paciente es atendido por el mismo equipo desde el ingreso hastael alta mientras dure el cuadro clínico que originó su ingreso, según lorequiere su proceso: urgencia, ambulatorio, hospitalización, etc. Seevitan así traslados y movimientos a través de las dependencias, y elcuadro médico tendrá una visión global del producto para seguiractuando de la manera más conveniente para el logro de la mejor cali-dad de la prestación y el uso eficiente de los recursos.

A partir de la identificación y clasificación preliminar de los pacien-tes ingresados en grupos similares por sus características clínicas y deconsumo de recursos, los profesionales asistenciales actúan por vía de

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gestión por procesos. Esto permite una más directa orientación a lospacientes, mejor conocimiento del valor del producto, mayor facilidadpara la eliminación de procesos innecesarios, así como posibilidad deimplantación de procedimientos de coordinación, protocolos de actua-ción y mejora de la programación de recursos.

El mejor conocimiento de los circuitos de los pacientes permitemodificar la disposición física de los distintos servicios, para facilitarsu integración y disminuir los desplazamientos internos de pacientesy personal.

El hospital al que la clínica con personalidad jurídica está adscri-ta sigue organizado en departamentos de servicio, con el que se inte-gra virtualmente. Se mejora la coordinación del sistema pero se sigueconviviendo con los problemas causados por una concepción física,si no se dispone de una arquitectura física independiente que per-mita atender de manera integrada a las necesidades del pacientecomo producto final hospitalario.

La gestión por procesos permite avanzar en la reducción de mer-mas económicas, la mejora de la calidad percibida por los pacientesy la satisfacción de los empleados.

Exige la implantación de procedimientos y una gran habilidad degestión para mantener el equilibrio entre el interés general delpaciente y las expectativas o necesidades particulares de los distin-tos departamentos. Es necesario reforzar los departamentos centralesde administración y planificación y los sistemas informáticos. Secorre el riesgo de una excesiva rigidez para implantar mejoras en elsistema y tratar las excepciones.

La variabilidad de responsabilidad de cada clínica debe ser limi-tada; esto favorece el diseño de protocolos de los procesos y el esta-blecimiento de rutinas. La repetición facilitará economías asociadasal aprendizaje (economías de escala) y se alcanzarán una mayorcapacitación del personal e integración de equipos, lo que permitiráactividades de valor con mayor precisión y rapidez.

Los resultados de las distintas unidades clínicas se podrán objeti-var, medir y cuantificar muy fácilmente. Se pueden implantar siste-

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mas retributivos y desarrollar una auténtica carrera profesional liga-dos unos y otros a resultados, lo que incentivará la mejora a travésde la cooperación y corresponsabilidad de los miembros de los equi-pos de las unidades clínicas.

Esta estructura lleva implícita la forma de los equipos tecnológi-cos de diagnóstico y tratamiento, ya que éstos se diseñarán para laspatologías propias de cada unidad. Se conseguirá así racionalizar eldiseño y abaratar el coste.

Las unidades clínicas serán las responsables directas de la gestióndiaria de los servicios según sus necesidades y deben ser autosufi-cientes en el desarrollo de los servicios.

Los gastos generales se minorarán al reducirse los departamentoscentrales de coordinación. La Dirección hospitalaria fijará los obje-tivos y los criterios de evaluación de las unidades y su seguimiento.Su actividad tiene un fuerte componente estratégico al fijar el seg-mento de mercado objetivo, el conjunto de productos finales hospi-talarios ofertados y la estructura del sistema operativo (unidades clí-nicas). La estrategia competitiva del hospital se basará en la medi-ción y agrupación del case-mix.

4.2.2. Arquitecturas organizativas novedosas

Aglutinan la estructura social y física de manera general, ofrecenventajas como la mejora continua a medio y largo plazo, la combina-ción de las habilidades y la experiencia en la resolución de problemas,el facilitar las comunicaciones, y el pretender la bondad social, ya quefomentan la horizontalidad de la configuración hospitalaria.

4.2.2.1. Federales

Los hospitales pueden dividirse en unidades más operativas, fáci-les de estructurar y controlar, que vinculen la responsabilidad conlos centros de decisión u operacionales.

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La organización federal ofrece una coalición de las cuasiempre-sas componentes. Implica la existencia previa de una diversidad deorganizaciones con identidad y objetivos propios unidos por unamisión, una cultura y unos valores compartidos. Las federadas sonlas que otorgan poder a la Dirección Central, al contrario que en elmodelo divisional donde es ésta la que delega autoridad en las divi-siones: el federalismo supone un proceso invertido en el que el cen-tro es mero coordinador, consejero o asesor, y su poder se lo otorgala periferia.

Es una estructura basada en alianzas estratégicas, redes de coope-ración tecnológica y sentido de misión compartida, más que en uncontrol patrimonial. La sede central de la federación elabora la estra-tegia global y el plan estratégico corporativo, apoya, asesora y coordi-na las unidades, ejerce el liderazgo pero no tiene poder (no controlalos detalles de los procesos) sobre las federadas, ya que se limita a per-suadir, convencer y buscar el consenso.

El poder del centro no es de control o de dirección, ya que unaestructura federal se rige por el principio de subsidiaridad, la interde-pendencia, la homogeneidad entre unidades y la no centralización.

En la estructura federal de un hospital cada unidad estratégica denegocio podría ser cada especialidad, es decir, cada servicio o acti-vidad final in-line sería una federación, o sea, un conjunto de activi-dades con la mayor autonomía posible; y todos los servicios off-linepodrían formar parte del conjunto centralizado de servicios quepotencien las actividades para las que las economías de tamaño seanmás relevantes.

Las actividades intermedias podrían funcionar cómo “fábricas”, loque obligaría a tener precios internos. De esta manera, cada espe-cialidad sería una unidad productiva en la que los médicos “alquila-ran” los enfermos, “pagaran por las pruebas”... Esto comportaría pro-blemas de control y autoridad a corto plazo, pero se recuperarían amedio plazo y se ganaría en responsabilidad individual, con su ine-vitable reflejo en los costes.

La federación que se podría aplicar en los hospitales implicaríalos principios siguientes (Aparicio, 2002):

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• Subsidiaridad. Consiste en situar el poder de decisión en el puntomás cercano al usuario (característica que ya se da actualmente).El médico es quien está en contacto con el paciente, y tiene ladecisión última sobre las pruebas para el diagnóstico (costes), losdías de hospitalización (gastos) y el tratamiento farmacológico.Pero la decisión no alcanza a los ingresos, así que desde los pre-supuestos sólo incide en el ámbito de costes y gastos.

• Creación de independencias en evitación de concentracionesde poder. En las federales el poder se distribuye entre las uni-dades federadas y las centrales. En el hospital podría ser unamejor manera de controlar al personal médico y de aumentarsu coordinación al estar todos los médicos de una especialidadinmersos en una estructura física con las mismas normas, con-troles y protocolos.

• Mantenimiento de una ley, un lenguaje y una unidad de inter-cambio/criterio común. Esto facilitaría la coordinación entrelos departamentos o federaciones, y entre éstas y la autoridadcentral.

• Separación entre poderes. Las federaciones separan los dere-chos de dirección que tienen las unidades federadas de losderechos de control y legislación que mantiene el centro cor-porativo. Los departamentos o especialidades contarían con supropia dirección por delegación y responsabilidad, ya que elárea de control es menor. Por tanto, la coordinación mejoraría,se utilizarían mejor los recursos y la eficiencia sería mayor (aigual presupuesto resultados mayores). Al trabajar por objeti-vos, la motivación individual se incrementa y los órganos cen-trales pueden tener un mayor conocimiento de cada federa-ción. Los órganos centrales tienen capacidad reguladora y, siuna federación llegara a ser “un instituto”, una fundación, etc.,tendría una relación jurídica diferente.

• Doble ciudadanía. Es lo que asegura una presencia federalfuerte y una independencia local de las unidades federadas. Eneste caso, la dificultad estriba en que el paciente puede nece-sitar la atención de distintas especialidades, por lo que, si las

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federaciones se dividieran en especialidades, tendría que esta-blecerse alguna suerte de vínculos entre ellas para que lospacientes pudieran pasar con trámites simples.

La federación proporciona mayor autonomía que la estructuradivisional. La atención reside en la coordinación entre federacionesy, en el caso de un paciente que junto al diagnóstico principal adjun-tara diagnósticos secundarios, eso obligaría a una colaboración muyelevada entre las unidades.

Las federaciones podrían responder a agrupaciones por procesos(GRD o agrupaciones de GRD), ya que seguiría existiendo una orga-nización central donde se ubicarían los servicios off-line. Como losGRD están definidos por diagnóstico principal, también están reuni-dos por especialidades, pero se tienen en cuenta otros factores comola edad, diagnósticos secundarios, procedimientos quirúrgicos... Ental caso, el centro corporativo se organiza por producto y tecnología(productos intermedios), y las federaciones por mercados o usuarios(GRD).

Las unidades autónomas pueden ser más eficientes al perseguirque los costes fijos tengan menos peso relativo, una responsabilidadde gobierno comprometida con la gestión del centro hospitalario,implantar sistemas de control de gestión para favorecer la evaluaciónpor resultados, consagrar un sistema de incentivos y ser proveedoresasistenciales con peculiaridades especiales.

En este caso, los sistemas de información evitan los problemas decoordinación, y un grado de informatización adecuado y conve-niente facilita la descentralización de la toma de decisiones, la inme-diatez de la mismas, la distribución de las tareas y la existencia dedistintas formas jurídicas (consorcios), a fin de atender las necesida-des micro de los usuarios.

La innovación de gestión asociada puede aumentar la autonomíade decisión y la flexibilidad organizativa, si bien inicialmente hay cos-tes de arranque, temor a la pérdida del poder, problemas de coordi-nación, participación, falta de voluntad al trabajo en equipo, etc. Peroa medio plazo promueve la cooperación entre responsabilidades,mejora la información, la autonomía de las unidades y sus competen-

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cias, la coordinación, y admite mejor la autoridad de la DirecciónCentral al invertir el proceso de descentralización: se delega en lasunidades federadas, éstas desarrollan toda su iniciativa y energía en ellogro de sus objetivos y dirigen los recursos disponibles en tal fin.

4.2.2.2. Virtuales

Las tecnologías de la información y comunicación inducen a ladenominación de organizaciones virtuales que ofrecen como forta-lezas el compartir recursos, habilidades y costes, el acceso al mer-cado, dar respuesta puntual a las demandas y fomentar el conoci-miento compartido. Entre las debilidades se percibe la pérdida delcontrol general y del operativo en particular, la necesidad de ciertashabilidades y la limitación de las aportaciones.

Los sistemas de información son la parte más importante de estaconfiguración ya que la comunicación en tiempo real es vital. La forta-leza clave reside en los activos intangibles y el valor se genera por lainteracción interna y externa mediante internet e intranet; por tantola empresa es una red de relaciones internas y externas, que generanuevos mercados y su alcance puede ser global.

En el caso de los centros hospitalarios la configuración virtual lafacilita la telemedicina, al permitir la utilización de los conocimien-tos médicos cuando la distancia es el factor determinante, utilizan-do tecnologías de la información y telecomunicación para el inter-cambio de información válida para la diagnosis, tratamiento y pre-vención de enfermedades y lesiones, la investigación y evaluación,y la formación continuada de los profesionales sanitarios.

Canadá es pionera en las técnicas telemáticas, y en el caso delEstado español es ejemplar el Hospital Gómez Ulla de Madrid, almantener una conexión permanente con los médicos desplazadoscon las unidades militares, los buques de la marina o los serviciosespeciales. El sistema en red del “hospital virtual” está activado demanera ininterrumpida con todos los hospitales militares, los buquesde la Armada y las formaciones militares desplazadas, con los bar-cos del Instituto Social de la Marina y con un hospital en Mauritania.

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Los pilares básicos de la operatividad son los técnicos de la unidadde telemedicina, que coordinan y mantienen todo el equipo; los enfer-meros militares de guardia que recogen y registran las llamadas y con-tactan con los especialistas; y el conocimiento de los médicos de guar-dia que tienen el apoyo del resto de especialidades del hospital.

Las instalaciones del Gómez Ulla disponen de monitores condatos médicos de alta definición, máquinas para digitalizar la foto-grafía y terminal de videoconferencia para transmitir las imágenes yla voz. Los centros periféricos disponen de equipos de videoconfe-rencias, cámaras de exploración externas, escáner de radiografías,monitor radiológico, equipos para remisión de signos vitales, elec-trocardiografías y ecógrafos.

El equipo básico médico de estabilización está compuesto por médi-cos generales y especialistas en disciplinas esenciales (traumatología,cirugía general y anestesia) y al enfermo se le atiende en los distintospuntos de afección. En la denominada unidad sanitaria de tercer esca-lón están ubicados los equipos de telemedicina que permiten que elmédico se ponga en contacto con el Hospital Central de la Defensadonde el enfermero militar que atiende la solicitud localiza al especia-lista. Entre 10 y 30 minutos la teleasistencia queda registrada con el sis-tema informático SIMED a fin de que el especialista pueda recuperarlo.

La telemedicina es una herramienta para la asistencia sanitariaque requiere de infraestructuras tecnológicas, un modelo organizati-vo en red y la formación de los profesionales, pero entre sus benefi-cios cabe citar el llevar las especialidades médicas a zonas alejadas(lo que repercute en las listas de espera), un mejor acceso de los ciu-dadanos a los servicios médicos y una asistencia continua.

4.2.2.3. Libres de barreras

La apuesta organizativa de última generación es la llamada“empresa hueca o vacía” (Dess y Lumpkin, 2003) de elementos tan-gibles ante el protagonismo que han adquirido los recursos intangi-bles y el capital intelectual como fuente de riqueza. En Occidente,ante el crecimiento de los servicios y bienes inmateriales, y la con-

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sideración de que los activos intangibles son las fuentes más impor-tantes de ventaja competitiva, se está propagando la idea de que lacapacidad competitiva no reside en el capital físico, sino en el cono-cimiento (imaginación, creatividad, ideas e imágenes) y su gestión.

Las fortalezas de esta configuración novedosa de una actividadeconómica son la cooperación y coordinación interna, la mejora dela actitud de los empleados, la respuesta inmediata al mercado y elque las iniciativas se solapan con los proveedores, los clientes/usua-rios y los competidores. Entre las debilidades se perciben la dificul-tad en superar los límites de la autoridad interna (del núcleo básicoque es insoslayable) y externa, la posible ausencia de liderazgo yvisión común que coordine los problemas, un excesivo procesodemocrático y un exceso de confianza que perjudique el rendi-miento.

Este de tipo de organización necesita herramientas (tecnologíasde información y comunicación sanitarias) que describan los activosbasados en el conocimiento y las estrategias de creación de valorque los activos intangibles hacen posible.

Ilustrativo de esta manera de organizar la actividad hospitalaria esel denominado “hospital sin paredes” del servicio de hospitalizacióna domicilio del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla(Santander, España), que a partir de las inversiones necesarias enactivos físicos reconoce que su ventaja competitiva proviene más delconocimiento, de las capacidades y las relaciones intangibles crea-das por el personal sanitario. La aplicación de la estrategia requiereque todos los empleados y todas las unidades de apoyo estén aline-adas y vinculadas con la misma.

4.3. ESTRATEGIAS FUNCIONALES

Las decisiones y acciones asociadas a las estrategias adoptadascomportan implicaciones para los distintos departamentos creadosen torno a las funciones o los procesos. El esfuerzo del proceso estra-tégico reflexivo será un fracaso si la implantación de las estrategiasno atiende a que las decisiones dentro de cada función o proceso

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Tabla 4.1. Ítems de la auditoría de las estrategias funcionales.

Actual Cambio necesario

Área decisión: estrategia de marketing– Consumidores objetivo– Posicionamiento producto/servicio– Combinación líneas de producto/servicio– Estrategias de precios/costes– Prácticas de promoción– Canales distribución– Políticas de prestaciones–...

Área decisión: estrategia operativa– Planificación de la capacidad– Localización de las instalaciones– Diseño de las instalaciones– Selección de tecnologías y equipamientos– Acuerdos de suministros– Cumplimiento de la calidad–...

Área decisión: estrategia de tecnología/I+D+i– Focos de investigación– Prioridad proyectos– Desarrollo o adquisición– Asociación-colaboración con centros de investigación–...

Área decisión: estrategia sistemas de información– Conexión con clientes/usuarios y proveedores– Inversiones en nuevas tecnologías– Capacidad e integración de hardware y de software–...

Área decisión: estrategia recursos humanos– Selección, contratación, salarios, formación y remuneraciones– Preparación y formación permanente– Evaluación del rendimiento

– ...

Área decisión: financiera– Estructura del capital– Información financiera para los accionistas/ciudadanos– Política distribución de los beneficios/utilidad– Rendimiento mínimo de las inversiones– Bases para la asignación de los gastos generales– Liquidar o comprar– ...

Área decisión: dirección y organización– Número de estratos– Núcleos de responsabilidad– Sistemas de dirección y planificación– Centralización-autonomía– ...

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sean consecuentes entre sí y con las estrategias de empresa (Harrisony St. John, 2002).El centro hospitalario tendrá que desarrollar unpatrón colectivo de decisiones y acciones relativas al área de pro-ducción, financiera y contable, calidad, marketing, recursos huma-nos, sistemas de información, dirección y organización... Los hospi-tales se centran en las oportunidades de crecimiento y en desarrollarestrategias a largo plazo. Las áreas funcionales o por proceso no seatienden debidamente y la actividad asistencial puede peligrar al noresponder efectivamente a las demandas de necesidades futuras. Afin de verificar de manera sistemática las decisiones en cada áreafuncional y determinar su conveniencia para estar en armonía conlas nuevas estrategias, se utiliza el procedimiento conocido como“auditoria de la estrategia funcional”, que responde al siguiente for-mato (Tabla 4.1).

BIBLIOGRAFÍA

Aparicio, P. Descentralización y diseño organizativo de los hospitales cata-lanes de la Xarxa hospitalaria d´utilizació pública. Tesis doctoral,Universitat de Barcelona, 2002.

Dess, G; Lumpkin, G. Dirección estratégica. McGraw Hill, Madrid 2003.Greaver, M. Strategic outsourcing. American Management Association.

New York, 1999.Harrison, J; St.John, C. Fundamentos de la dirección estratégica. Thomson,

España 2002.

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El seguimiento y control de las estrategias iniciadas determinanlas desviaciones y se aceptan como etapa culmen, positiva einnovadora del proceso estratégico, cuya finalidad principal es

diseñar la forma de detectar con la máxima anticipación la posibili-dad de desviación y de actuación preventiva. Se trata de asegurarque todas las ideas planificadas se materialicen al proporcionar larealimentación necesaria de la situación en todo momento. Los ele-mentos de todo sistema de control estratégico son: la medición deresultados, el diseño de sistemas de información ad hoc y los deno-minados sistemas de control interno (identificación de centros decostes, ingresos, beneficios, inversión, gastos, precios de transferen-cia, dirección por objetivos, indicadores, ratios...).

5.1. VARIEDADES DE CONTROL EMPRESARIAL

El control es fundamental en toda actividad económica para ase-gurar que todas y cada una de las actividades se realizan de la mane-ra deseada y contribuyen a la consecución de la metas.

Los resultados de las metas y objetivos determinados en la bús-queda de la posición futura deben ser observados y comparados conlos estándares a fin de corregir las desviaciones posibles.

El control de la actividad hospitalaria asegura que todas las ideasplanificadas se materialicen, facilita la información necesaria yayuda a la Dirección. Por tanto, requiere de:

Capítulo 5Control de las estrategias

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a) un conjunto de indicadores que permitan orientar el compor-tamiento a priori y la evaluación del mismo a posteriori, lo querequiere su elección con las variables clave de las prestacio-nes;

b) un modelo predictivo que tenga como objeto estimar a prioriel resultado de la actividad, lo que ayuda a la formulación deobjetivos, la determinación de medios y el análisis de las cau-sas de no logro de la toma de decisiones;

c) objetivos para los distintos indicadores;

d) información sobre el comportamiento y el resultado de lasactuaciones de los distintos miembros del centro y de la evo-lución del medio; y

e) evaluar el comportamiento y los resultados obtenidos.

Los directivos abordan el control desde dos ángulos: el estructu-ral, que exige jerarquías, reglas, normativas y procedimientos querijan la asignación de responsabilidad y autoridad para la consecu-ción de objetivos; y el comportamental, planteamiento de naturale-za ideológica que se ejerce a través de una fe compartida en la visióny a través de un conjunto común de valores culturales. El propósito,de uno y otro, es garantizar la regularidad en el modelo de compor-tamiento del sistema de la empresa en su conjunto.

El control estratégico es el que verifica los resultados de la ejecu-ción de los planes estratégicos del hospital. Así resulta que su finali-dad es ayudar a la Dirección a lograr los propósitos mediante elseguimiento y evaluación del proceso estratégico. Conceptualmenteno es diferente al control cotidiano, simplemente es más imprecisopor cuestión de mero alcance o escala donde los vínculos entrecausa y efecto pierden detalle, por tanto el control a medio y largoplazo adopta una manera diferente.

Se concibe como “el sistema que establece los criterios que defi-nen una buena actuación estratégica, motiva a los directivos a lograrunos resultados conforme a los mismos, permite una rápida identifi-cación de las estrategias que se desvían de la trayectoria prevista y

107

Control de las estrategias

desencadena el proceso de formulación de una nueva estrategia o ladeterminación de mejores medios para su implantación”.

Existen tres tipos de control estratégico:

a) Retrospectivo, que ofrece información sobre los resultados delas actividades. La información se obtiene a través de los pre-supuestos, el análisis de los ratios, las auditorías y el análisis delas metas y objetivos.

b) Concurrente, que facilita información en tiempo real sobre losprocesos y actividades, de manera que las desviaciones de losplanes se puedan identificar antes de que afecten a los resul-tados. En este caso la información la facilitan los controles delos procesos de producción o servicios, los estándares de cali-dad, los de rendimiento de las actividades, los niveles de losinventarios y el rendimiento del personal.

c) Prospectivo, que ayuda a la anticipación de los cambios delmedio interno y externo al analizar los inputs de los grupos deinterés y del medio general. La información proviene de técni-cas prospectivas efectuadas al respecto, como la consulta apaneles de expertos (encuestas DELPHI) y la construcción deescenarios que reducen la incertidumbre, mejoran el conoci-miento y facilitan la interacción y la comunicación entre losagentes, y dan apoyo a la definición de políticas y la toma dedecisiones.

Por su parte, el control táctico o de gestión se centra en el controlde las acciones planificadas y ejecutadas para el periodo al que serefiere un ejercicio y se define como “un proceso mediante el cuallos directivos influyen en otros miembros de la organización paraponer en práctica las estrategias”.

Finalmente el control operativo “es el proceso que utiliza la direc-ción para influir en los subordinados a fin de lograr poner en marchalas estrategias”, por tanto se centra en el control de las actividades ytareas a realizar para periodos cortos en la conducción de las opera-ciones de la empresa.

5.2. CUADRO DE MANDO: VARIEDADES

El control táctico o de gestión que ayuda a la implantación de la/sestrategia/s y se centra en las acciones planificadas y ejecutadas parael periodo al que se refiere el ejercicio económico, está consideradocomo el proceso mediante el cual los directivos influyen en otrosmiembros del hospital para poner en práctica las estrategias. Lasherramientas que lo facilitan son el control presupuestario, la conta-bilidad de gestión y el cuadro de mando (CM).

El CM es un soporte de la información periódica para la Direcciónde un hospital que permite la toma de decisiones oportuna al cono-cerse el nivel de cumplimiento de los objetivos definidos a través delos indicadores de gestión o medidas de rendimiento de distintaíndole, que al estructurarse sobre la adscripción a determinadasáreas, proporciona un marco de referencia para la evaluación de losresultados y obtención de la visión global de la situación del centroen todo momento.

El objetivo básico de esta herramienta es el de apoyar la toma dedecisiones de los diferentes responsables de las áreas clínicas, a lapar de ser un soporte del control de gestión, contribuir a la implan-tación de la dirección por objetivos y a los contratos programas.

El CM es un sistema de información que recoge de manera formallos diferentes hechos (actividades asistenciales y no asistenciales)que se van produciendo en el devenir del hospital. Parte de la infor-mación que facilita proviene de la contabilidad del centro, si bienrequiere de otra información clave proveniente de las jefaturas deservicios, unidades, etc., ya que utiliza indicadores de naturalezacualitativa, cuantitativa, interna o externa, y se beneficia del efectosinérgico del análisis simultáneo (Aibar, 2003) a fin de atender lasexpectativas de los usuarios/pacientes.

La estructura de un CM sigue un criterio piramidal de la informa-ción y se desdobla en (López, 1998; AECA, 1998; Ballvé, 2001):

a) El cuadro de mando operativo (CMO), de gran utilidad para losjefes de servicios, directores de departamentos y unidades espe-cializadas al ser detallado y amplio. Es una verdadera herramien-ta de gestión al contener información sobre el nivel de cumpli-

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miento de los objetivos marcados para cada uno de ellos, el cum-plimiento de compromisos presupuestarios de cada área y losindicadores clave (con las desviaciones y sus causas). Al permitirun seguimiento diario del estado de la situación de los distintosprocesos y actividades facilita la toma a tiempo de accionescorrectoras.

Al referirse temporalmente al corto plazo, facilita las pautas decomportamiento de las áreas clínicas en el logro de sus planesoperativos, pues la información que proporciona está relacio-nada con las variables de seguimiento del hospital para perio-dos breves, ceñida a los factores clave asistenciales y no asis-tenciales, y elaborada por los responsables de cara a la conse-cución de sus objetivos.

El CMO incluye al sistema de indicadores de control, y la lite-ratura especializada los presenta por áreas funcionales, áreas yfactores clave, financieros y no financieros, internos y externos,y en forma piramidal. Como indica López (1998) debe ser “untraje a medida” para cada empresa, y en el caso de la actividadhospitalaria lo más adecuado es un diseño de sistema de indi-cadores por áreas y factores clave por su enfoque estratégico yvisión de proceso.

b) El cuadro de mando directivo (CMD), a utilizar por la gerenciay la dirección médica al utilizar el control de los resultados delhospital en su conjunto y de los departamentos o servicios, porsu orientación al seguimiento de indicadores específicos de losresultados internos globales a corto plazo.

Se caracteriza por contener la información (contable y extra-contable en el marco agregado) de todas las áreas del centro,destacar los hechos relevantes al aportar datos y comentariospor áreas críticas del centro (en cuanto a los datos: previstos,reales e históricos; respecto a los periodos: mes, acumulado,año actual; y finalmente los indicadores: previstos y reales) y lamedición del nivel de cumplimiento de previsiones y objetivosfijados en cada periodo.

Su horizonte temporal es el largo plazo, por lo que es de inte-rés para la estrategia del hospital y para el desarrollo del siste-

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ma hospitalario al facilitar los puntos débiles, la localizaciónde los posibles progresos en el resultado conjunto (proceso aproceso), y expresar los objetivos estratégicos.

c) El cuadro de mando estratégico (CME), que al ser nexo entre elpresupuesto y los planes estratégicos y operativos, ofrece la infor-mación interna y externa necesaria para saber cuál es la situaciónde la actividad hospitalaria, su nivel de competencia y perspecti-va de futuro.

Es una herramienta general destinada específicamente a la cús-pide de la Dirección hospitalaria, ofrece el conjunto de indica-dores que componen todas las áreas de la actividad hospitalariay controla los factores críticos derivados de la estrategia del cen-tro. Todo ello de manera equilibrada atendiendo las diferentesperspectivas que pueden darse en la misma. Además pone demanifiesto las relaciones causa-efecto que existen entre los dis-tintos indicadores y así se distinguen los distintos tipos de losmismos, al atender su diseño a la configuración de la informa-ción en función de los distintos grupos de interés del hospital.

El CME mejora los anteriores al ser algo más que un conjuntode indicadores deslavazados que informan sobre los aspectosmás relevantes de la actividad hospitalaria, e implica que elproceso de formulación y revisión de la estrategia está relacio-nado con el proceso de diseño y seguimiento del mismo.

Las distintas modalidades de CM deben estar en conexión yproceder en cascada a fin de vincular toda la organizaciónhospitalaria y proceder de manera sistemática, en donde la cir-culación fluya de manera conveniente y puntual para que losdistintos profesionales tengan conocimiento puntual deldesempeño de su trabajo, ya que necesitan saber qué es lo quetienen que hacer y cómo lo están haciendo para percibir sunivel de logro y que se les asigne la recompensa justa a susesfuerzos.

d) Cuadro de mando integral (CMI). Desarrollado por Kaplan yNorton (1992 y 1996) sintetiza la información relevante de lasperspectivas anteriores. En los tiempos presentes es la herramien-

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ta más útil para gestionar la competencia sostenida al permitirque todos los objetivos y los indicadores (de resultados financie-ros, tardíos y anticipados de los resultados futuros) de los CM sederiven de la misión/visión y la estrategia de empresa.

Trata de resolver los problemas relativos a la determinación delvalor asociado a los activos intangibles, el alcance de la estra-tegia en toda la actividad, el entendimiento del lenguaje direc-tivo, la falta de nexo de la estrategia con la acción, la falta declaridad en las relaciones causa-efecto, la visión a corto plazoy la excesiva atención en los indicadores financieros.

El objetivo del CMI para Kaplan y Norton es convertir laestrategia de empresa en acción y resultados a través de laalineación de los objetivos de las perspectivas internas yexternas desde las que se observa una empresa (procesos,capacidades, financiera y de los clientes/usuarios). Es unaherramienta de gestión empresarial que permite en losmomentos actuales la pronta adaptación a los cambios fre-cuentes por la complejidad e incertidumbre imperante.

Los objetivos del CMI que están en interacción permanente seconcretan en los siguientes (AECA, 1997):

a) Traducir la visión y la/s estrategia/s en términos operativos.

b) Comunicar la/s estrategia/s a todos los miembros del siste-ma y vincular sus objetivos a la/s estrategia/s.

c) Establecer coherencia entre las tareas del centro, la formu-lación de los objetivos y las acciones con la/s estrategia/s.

d) Velar por la retroalimentación de la información y el apren-dizaje individual y colectivo. El modelo del CMI divide losejes de análisis de la empresa en cuatro perspectivas:

1. Financiera: describe los resultados tangibles de la estra-tegia en términos financieros que ofrecen los indicado-res atrasados tales como la rentabilidad de las inversio-nes, valor para los dueños del capital, crecimiento delos ingresos, costes unitarios...

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2. Del cliente/usuario: define la proposición del valor paralos destinatarios objetivo del resultado cuantificados porindicadores atrasados como la satisfacción, la calidadpercibida, etc.

3. Procesos internos: identifica el impacto sobre la estrate-gia de aquellos que son clave a través de indicadoresinductores al medir las acciones que se realizan paraconseguir los objetivos (inversión en tecnología, eninnovación).

4. Capacidades estratégicas: identifica los activos intangi-bles relevantes para la estrategia que residen en el capi-tal humano, los sistemas de información y el clima osalud organizativa.

Estos logros permiten que la visión exitosa del centro hospita-lario enunciada por la Dirección se deba a la diferenciación delas prestaciones al orientarse simultáneamente a la ciudadanía(en el caso de los hospitales públicos) o a los dueños del capi-tal (perspectiva financiera), a los pacientes (perspectiva de losclientes/usuarios), a los procesos internos y al desarrollo orga-nizativo y su mejora (perspectiva de los procesos internos y delcrecimiento y aprendizaje).

El CMI proporciona a un centro hospitalario un marco que per-mite describir, comunicar e implantar la/s estrategia/s de mane-ra clara y consistente. Incluye medidas financieras que reflejanlos resultados de las acciones adoptadas y otras relacionadascon la satisfacción del cliente/usuario, con los procesos inter-nos que facilitan las actividades hospitalarias, con la innova-ción y el crecimiento del sistema organizativo.

Con toda esta información la Dirección visualiza de manerarápida la situación del hospital.

Con este soporte el centro hospitalario logra que la/s estrate-gia/s sea/n trabajo diario de todos los profesionales con larevisión permanente de los resultados que se van obteniendo.Las causas indicativas del fracaso de su implantación se con-cretan en la carencia de medidas no financieras para los

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objetivos finales, el haber definido mal los indicadores, undesarrollo deficiente de los objetivos en cuanto a las activi-dades inferiores y no observar las relaciones causa-efecto.

Es útil para la Dirección médica y la Gerencia al facilitar lasmedidas no financieras que posibilitan el éxito financiero alargo plazo, y para los jefes de departamentos o unidades aldisponer de las medidas financieras agregadas y así observarlas consecuencias financieras de sus actuaciones asistenciales.Así los directivos del centro hospitalario tienen acceso a lainformación necesaria para tener la visión de la situación gene-ral y tomar las decisiones pertinentes.

Los CMI de las distintas unidades, así como el integral de laentidad, respaldan las prioridades organizativas y las estrate-gias al ofrecer contratos explícitos por medio de los cuales semide el rendimiento interorganizativo; de manera explícitaproporcionan indicadores de relación, innovación, convenien-cia, calidad, servicio, flexibilidad, coste y precio.

Se trata de un mecanismo de gran utilidad para describir laspropuestas de valor de la actividad económica y alinear losrecursos para crear un valor adicional, al facilitar el funcio-namiento conjunto de las distintas unidades dentro de unaestructura jerárquica.

5.3. MAPA ESTRATÉGICO

Representa la arquitectura genérica que define las hipótesis de laestrategia del hospital, describiendo el proceso de transformación delos activos tangibles e intangibles en resultados tangibles; su cons-trucción obliga a la empresa a clarificar la lógica de cómo se creavalor y para quién.

Al igual que un mapa cartográfico, es una representación simplifi-cada de la realidad que reduce gráficamente la estrategia de empresay ayuda a situarse y saber hacia dónde se va; hace explícitas las hipó-tesis estratégicas de la organización y describe el proceso mediante elcual la interacción de los procesos generan el valor final.

El mapa estratégico traduce la estrategia de empresa en términosoperativos y define las perspectivas que la determinan. La represen-tación se apoya en (Martínez y Milla, 2005):

a) Los resultados financieros (indicadores retrasados/pasados:volumen de prestaciones, cuota de mercado, rendimiento delos activos) o definición del logro al describir el valor obtenidopara los accionistas o ciudadanos.

b) La proposición de valor para los clientes/usuarios.

c) Los procesos internos a través de los que se crea y facilita valorpara los destinatarios de los productos o servicios. Su rendi-miento es un indicador adelantado/futuro de las mejoras en losresultados financieros y con los clientes/usuarios (oferta deprestaciones, cartera de solicitudes). Esta variedad de indica-dores permite que la empresa ajuste las actuaciones a fin deimpulsar las actividades específicas y los procesos críticos.

d) Los activos intangibles (fuente de la creación de valor sosteni-ble) que a través de las mejoras de los indicadores de capaci-dades estratégicas se cuantifican unos valores adelantados delresultado relacionado de los aspectos anteriores.

e) La cadena de relaciones causa-efecto de las perspectivas de con-figuración. Si las relaciones causales son claras la estrategia secomunicará permanentemente de manera rápida y visual.

Las perspectivas financieras, del cliente y mercado, interna y de lainnovación y aprendizaje, se colocan en el eje horizontal de la matriz,y los objetivos globales de la actividad económica que respondan a laorientación estratégica, se ubican en el vertical. La construcción portanto de un mapa estratégico es de arriba abajo, pero su lectura es deabajo arriba, para identificar más fácilmente la relación causa-efecto apartir de la dimensión del conocimiento individual y colectivo.

Un mapa estratégico debe cumplir los siguientes principios básicos(Kaplan y Norton, 2004): el equilibrio de fuerzas contradictorias, unadefinición correcta de la proposición de valor para el cliente/usuario,que el valor proceda de los procesos internos, que la estrategia paraser integral se relacione con todos los procesos internos y que el valorde los activos intangibles nazca de su capacidad para ayudar a laimplantación de la estrategia (Figura 5.1).

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115

Co

ntro

l de las estrateg

ias

Figura 5.1. Mapa estratégico de un centro hospitalario.

ProductividadCrecimiento

Relación Imagen

Gestión operativa Gestión clientes Gestión innovaciónReguladores/

sociales

Cultura

CarteraCalidadPrecio

Mejor uso activos Mejora uso para demanda

Valor sostenidodel capital

Fuente ingresos

MarcaPrestaciónFunciona-lidad

Disponi-bilidad

Liderazgo AlineaciónTrabajo en

equipo

Capital humanoCapital de la información

Capital organizativo

PERSPECTIVA DECAPACIDADES

Atributos de los productos/servicios

PERSPECTIVA CLIENTES/USUARIOS

PERSPECTIVA FINANCIERA

PERSPECTIVA PROCESOS INTERNOS

Mejora costes

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Los objetivos de las cuatro perspectivas están vinculados entre sípor medio del proceso que permita la descripción de la estrategia deempresa. La determinación de los propósitos ayuda a la implanta-ción de los cursos de acción a corto y largo plazo. De nuevo el méto-do socrático es la mejor opción para crear los objetivos estratégicosde cada perspectiva (son los fines deseados para el logro de lamisión/visión, a diferencia de los calificados de operativos que faci-litan el mantenimiento de la actividad en el día a día).

La perspectiva financiera (Figura 5.2) trata de dar respuesta a lacuestión de ¿qué objetivos financieros se deben conseguir para ofre-cer un mayor valor para los dueños del capital (valor de las accioneso bienestar y utilidad)? (Tabla 5.1).

– Crecimiento sostenido.

– Mejora del flujo de caja.

– Incremento de la rentabilidad.

– Pactar la financiación con los agentes implicados.

Figura 5.2. Perspectiva financiera.

PERSPECTIVA FINANCIERA

Objetivos estratégicos

Mejora rentabilidad

Objetivos estratégicos de la PERSPECTIVA DE LOS CLIENTES/USUARIOS

Crecimientosostenido

Mejora flujode caja

Pactofinanciación

117


OBJETIVO ESTRATÉGICO ESTRATÉGIAS

Incremento del valorAccionesBienestarUtilidad

CrecimientoFuentes de ingresosFidelización usuarios

ProductividadEstructura de costesUtilización activos

Tabla 5.1. Perspectiva de valor para los dueños del capital.

Figura 5.3. Perspectiva de los clientes/usuarios.

Atributos Relación Imagen

PERSPECTIVA CLIENTES/USUARIOS


Objetivos estratégicos

Mejor producto/servicio, coste y prestación

ESTRATEGIAS COMPETITIVAS

La perspectiva de los clientes/usuarios (Figura 5.3) trata de aten-der a la cuestión de ¿cuál es la proposición de valor para el merca-do y cómo se compite? Los objetivos de este alcance son (Tabla 5.2):

118


– Ampliar la cuota de mercado.– Incrementar el nivel de satisfacción.– Reducir los plazos de atención.– Mejorar la imagen.

La perspectiva de los procesos internos (Figura 5.4) facilita la pro-posición de valor singular de la estrategia, al tratar de contestar a lacuestión ¿qué procesos se deben dominar?, a fin de satisfacer lasexpectativas del mercado, ya que permiten generar y prestar el valorcompetitivo esperado a un menor coste. Objetivos estratégicos gené-ricos de este alcance pueden ser (Tabla 5.3):

– Rediseñar y flexibilizar los procesos.– Incrementar la eficiencia.– Orientación al usuario.– Cooperación con los proveedores.


Atributos de productos/servicios

Precio/costeCalidadDisponibilidad/accesoComposición cartera

RelaciónFuncionalidadPrestación

ImagenReputaciónMarca

DiferenciaciónLiderazgo en costesCohesión con demanda

Tabla 5.2. Perspectiva de valor para los clientes/usuarios.

119


Figura 5.4. Perspectiva de los procesos internos.

Gestión operativa Gestión clientes Gestión innovación Reguladores sociales


ProveedoresProducciónComercializaciónGestión riesgo

SelecciónAdquisiciónRetenciónIncremento

OportunidadesCartera I+DNuevos diseñosNueva oferta

Medio ambienteSalud internaEmpleoSociedad

PERSPECTIVA DE LAS CAPACIDADES

Tabla 5.3. Perspectiva de valor de los procesos internos.

Áreas Procesos Objetivos

Gestión operativa Relación proveedores Reducción costeServicio adecuado (tiempo, calidad)Integración cadena de valorAcuerdos cooperación

Producción Reducción costesMejora procesos de obtenciónInnovaciónExplotar activos fijosAsignación eficaz capital circulante

Comercialización Reducción costesPrestación responsableMejora calidad

Gestionar riesgo FinancieroExplotación capacidadTecnológico

(Continúa)

120


Áreas Procesos Objetivos

Gestión clientes Selección Identificar segmentosDepurar demandaApertura nuevos segmentosGestionar la marca

Adquisición Comunicar valorCampañas divulgaciónNuevas insercionesRelaciones con intermediarios

Retención Calidad sostenidaValor añadidoPrestación excelenteFidelizar

Incremento Prestaciones vinculadasIntegración cadena de valorSeguimiento

Gestión innovación Oportunidades Anticipación necesidadesNuevos productos/servicios

Cartera I+D Rendimiento y rentabilidadExtensión a la ofertaColaboraciones otros agentes

Nuevos diseños Gestión carteraReducir ciclo desarrollo

Nueva oferta Lanzamiento rápido al mercadoProducción efectivaComercialización efectiva

Reguladores Medioambientales Ahorro recursos y energíay sociales Tratamiento residuos

Cumplimiento normas

Salud organizativa SeguridadSalud laboral

Empleo CualificaciónFormaciónMotivación

Sociedad Programas para la comunidadAlianzas otras instituciones

Tabla 5.3. Perspectiva de valor de los procesos internos. (Continuación)

La perspectiva de las capacidades estratégicas (Figura 5.5) permi-te culminar el rendimiento excelente al ser, junto con la anterior, elmotor que mueve la estrategia al tratar de responder a la cuestión de¿cuáles requieren la plantilla para ser competitivo? (Tabla 5.4). Losobjetivos genéricos pueden ser:

– Mejorar la cualificación de los empleados.

– Política novedosa de promoción.

– Disponer de sistemas de información avanzados.

– Cooperación con los usuarios/clientes.

Para saber si un centro hospitalario está haciendo las cosas bien enla implantación de la estrategia se utilizan indicadores, al ser la herra-mienta que permite verificar el cumplimiento de los objetivos. Se tratade una media estándar de gran utilidad para evaluar y comunicar losresultados obtenidos en relación con los predeterminados.

121


Figura 5.5. Perspectiva de las capacidades estratégicas.

HabilidadesTalento

Conocimientos

TIC Objetivosincentivos

asociados a laestrategia

CAPITALHUMANO

COMPETENCIAS CULTURA LIDERAZGOALINEA-

CIÓNINFORMACIÓN

Trabajo en equipo

CAPITAL DE LAINFORMACIÓN

CAPITALORGANIZATIVO

PERSPECTIVA CAPACIDADES

122



Capital humanoPerfil competenciasProgramas desarrollo...

Capital de la informaciónAplicaciones de análisisSistemas información novedosos

Capital organizativoCompartir conocimientosOrientación clientes/usuarios

Desarrollo y seguimientoAprendizaje e integración

InversiónDesarrollo TIC propias

Dinámica de gruposEquipos de procesos

Tabla 5.4. Perspectiva de valor de las capacidades estratégicas.

Un mapa estratégico se acompaña de indicadores ya que es pre-ciso medir los aspectos que redundan en la calidad de los productosy servicios; la interpretación correcta permite la mejora y señalar ladirección a seguir, al comparar la información que proporcionancon otros criterios y tomar decisiones en consecuencia. Kaplan yNorton (Salgueiro, 2001) aconsejan utilizar dos tipos de indicadores:los de efecto o pasados que son resultados y se realizan a posteriori(servicios prestados, satisfacción de los usuarios, rentabilidad…) ylos de causa o futuros, que se realizan a priori y especifican las acti-vidades y procesos críticos, en el impulso de los logros históricoshacia la consecución de una competencia sostenida (Tabla 5.5). Lacuestión radica en seleccionar los que captan con precisión la esen-cia de tal curso de acción, y según Niven (Martinez y Milla, 2005)deben responder a los criterios de vinculación con la estrategia,cuantificación, accesibilidad, comprensión, contrapeso, relevancia ydefinición común.

123


Cuadro 5.5. Ejemplos de indicadores.

Perspectiva Objetivos Indicadores

Financiera Reinversión que asegure Flujo caja, flujo, tasacrecimiento sostenido rendimiento

Incrementar prestaciones Incremento ventas, segmentos rentabilidad clientes

Reducir costes vía mejora Coste procesos, coste procesos y servicios por demora cartera

Estructura financiera Apalancamiento, fondos compensada propios…

Clientes Gama servicios Venta nuevos servicios

Fidelidad clientes/usuarios Venta media por usuario

Calidad servicios Seguimiento encuestas Fijar meta

Servicios adecuados % servicios bien prestados /servicios prestados

Imagen Seguimiento encuestas Fijar meta

Procesos Desarrollo nuevos productos/ % sobre total, % gasto I+Dservicios

Mejora calidad % calidad servicios, % quejas

Optimizar costes % costes producción sobre ventas

Optimizar logística Días prestación, rotación stoks..

Acciones en el medio nº, % sanciones/prestaciones...

Capacidades Integración personal % satisfacción, % hs formación

Estructura organización % descripción puestos y ocupados

Innovación tecnológica % recursos destinados

124


BIBLIOGRAFÍA

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Salgueiro, A. Indicadores de gestión y cuadro de mando. Díaz de Santos,Madrid 2001.

125

El Hospital Los Burgos, a pesar de su titularidad pública, se pro-pone mejorar sus actuaciones y adecuar su misión (lo que es)y su visión (lo que quiere ser), de aquí que la Dirección recon-

figure su planteamiento a partir de la innovación en métodos degestión y pretenda trasladar los términos y prácticas al uso, y ofre-cer sus prestaciones a precio de mercado a los usuarios que losdemanden a la vez que atiende a su responsabilidad social comocentro público.

El propósito de la Dirección es generar valor para los ciudadanosatendiendo a la población que le corresponde y ofrecer la capacidadexcedente al libre mercado. Como centro público el mayor valor delresultado es el logro social y en las prestaciones privadas se centraen generar valor para el cliente y los propietarios del capital (los ciu-dadanos que alimentan los presupuestos mediante impuestos, tasasy donaciones); las prestaciones en este alcance permiten rentabilizarla inversión del capital social.

Las posibilidades de los métodos de gestión se van a tratar deimplantar bien, correctamente y en toda su extensión, acompañadasde imaginación, creatividad, iniciativa, complicidad y resolución. Elintento para lograr el éxito de la actividad a favor de un plantea-miento más flexible e innovador del Hospital se refleja a continua-ción con el uso de prácticas muy actuales.

Capítulo 6Caso práctico

Hospital de Burgos1

1De Val-Pardo, I; Corella, JM. Dirección y gestión hospitalaria de vanguardia.

Díaz de Santos, Madrid 2005, pp. 99-115.

126


MISIÓN

“Ofrecer a los clientes/usuarios la mejor calidad y cartera de ser-vicios con una excelencia operativa a un coste mínimo, a la vez quesus empleados se identifiquen con la organización a través de sucompromiso, competencia y voluntad de carácter.”

VISIÓN

“Asegurar un crecimiento sostenido y rentable que optimice lacreación de valor del capital”.

VALORES

Respeto a los principios éticos y morales, el derecho, y a las expec-tativas de los clientes, usuarios, los empleados y demás agentes de inte-rés.

CARTERA DE PRODUCTOS Y SERVICIOS

a) Servicios centrales: análisis clínicos, anatomía patológica, far-macia, hematología y hemoterapia, neurofisiología clínica,radiología, rehabilitación, genética médica, medicina preven-tiva, gestión de la calidad y atención al paciente.

b) Servicios médicos: medicina interna y especialidades (cardio-logía, neumología, neurología, digestivo, nefrología, alergolo-gía), dietética, psiquiatría, medicina intensiva, medicina pre-ventiva, unidad de urgencias.

c) Servicios quirúrgicos: cirugía general, cirugía maxilofacial,cirugía plástica, oftalmología, ORL, anestesia y reanimación,traumatología y ortopedia, urología.

127

Caso práctico

CANALES DE LAS PRESTACIONES

Consulta directa en el centro hospitalario, consulta telefónica eInternet (citas médicas y recetas electrónicas, historial médico, ciber-consulta, resolución de dudas, telediagnóstico).

INDICADORES DE RESULTADOS

Facturación por periodo.

Facturación por línea de servicio.

Facturación por segmentos de usuarios.

Cuota de mercado.

Cuota de mercado por líneas de servicios.

Número de usuarios que repiten la prestación.

Número de reclamaciones o quejas.

Satisfacción de los usuarios.

Listas de espera.

VECTOR ESTRATÉGICO

El Hospital Los Burgos realiza el análisis vectorial de crecimiento dela cartera de productos o servicios a fin de examinar las diferentes alter-nativas de su cartera en relación con las opciones de su mercado; unproducto/servicio en un segmento nuevo plantea oportunidades y desa-fíos diferentes a los de uno nuevo en un colectivo existente. Este análi-sis sistemático (Figura 6.1) revela las condiciones de competencia y lasoportunidades de crecimiento no exploradas. Las opciones estratégicaspueden ser crecer horizontal o verticalmente, un crecimiento combi-nado de las dos dimensiones e integrar diferentes opciones (lo que per-mite definir el vector estratégico del centro: Figura 6.2).

128


Figura 6.2. Vector estratégico.

Serviciosactuales

Mercadoactual

Extensiónmercado

Nuevomercadonacional

Nuevomercadointernacional

Serviciosmejorados

Extensiónde la línea

Serviciosnuevos

Figura 6.1. Análisis vectorial del crecimiento.

Serviciosactuales

Serviciosactuales

Mercadoactual

Extensiónmercado

Nuevomercadonacional

Nuevomercadointernacional

Serviciosmejorados

Desarrollo de productos/servicios

Extensiónde la línea

Serviciosnuevos

129

Caso práctico

PERFIL ESTRATÉGICO

A fin de conocer la posición del Hospital Los Burgos dentro delgrupo estratégico al que pertenece, la Dirección, ante los factorescríticos internos y externos, y en el intento de identificar las fortale-zas y debilidades del centro hospitalario, lo compara con el HospitalLa Atalaya, por medio de una técnica gráfica (Figura 6.3) muy ele-mental (Bueno, 1987) que identifica los factores críticos y su valora-ción según los expertos, las estimaciones e informes estadísticos.

La brecha o gap representa el espacio comprendido entre el per-fil trazado con la línea discontinua, correspondiente al posiciona-miento del hospital de referencia (La Atalaya), y el perfil trazado conla línea continua, ajustada al logro del Hospital Los Burgos. La dife-rencia facilita el diagnóstico entre los centros en rivalidad y permitela reflexión para identificar las posibles causas y circunstancias queno han permitido una mejor posición, y acometer las iniciativascapaces de reconducir la orientación.

Figura 6.3. Perfil estratégico.

Los BurgosLa Atalaya

Fuerza competitivas Productos/servicios (ciclo de vida) Mercados (poder) Clientes/usuarios Proveedores

Tecnología I+D TIC

Inversiones/financiación Equipos Tasa depreciación Estructura y coste del capital

Organización Estructura organizativa Estilo de dirección

Comercialización Publicidad Distribución

– – E + +– +

130


MATRICES ESTRATÉGICAS

Gracias a General Electric y las consultoras McKinsey y BostonConsulting Group, se dispone de unas matrices de gran utilidad parael análisis estratégico, a partir de la curva de experiencia, con el finde identificar la participación relativa de la empresa en el mercadoy la tasa de crecimiento del sector. Matrices que permiten examinarcada producto/servicio y/o la combinación que facilite el logro máseficaz y eficiente de los objetivos.

El análisis de la cartera de negocios (servicios, departamentos ounidades del hospital) competitiva parte del supuesto de que el costetotal por unidad disminuye entre un 20 y 30% cada vez que se dupli-ca la producción total; supuesto que se representa por la denomina-da curva de experiencia (Figura 6.4) y que resulta del efecto deaprendizaje, de las economías de escala, del efecto sustitución y delas economías por innovación (Serna, 2003).

A partir de aquí, la Dirección del centro hospitalario pretendeposicionarlo en cuanto a la competitividad de sus actividades y el

Curva experiencia del 80%

Curva experiencia del 70%

100

80

60

40

20

0

Coste porunidad

2 4 8 16 32

Unidades

Figura 6.4. Curva de experiencia.

131

Caso práctico

nivel de atractivo en el sector industrial a fin de orientar las estrate-gias posibles. El diagnóstico se basa en valoraciones subjetivas, tantoen relación al atractivo en el sector como de la posición competiti-va del Hospital en el mismo.

Según el flujo efectivo que generen cada producto/servicio y la par-ticipación relativa en el mercado se puede configurar la denominadacartera de negocios portfolio e identificar los calificados como estrella,vaca lechera, dilemas y peso muerto (Figura 6.5), según su participaciónen el crecimiento del Hospital con sus exigencias de tesorería y sugeneración de flujo de caja, correspondientes con la cuota relativa demercado. El análisis de tal identificación permite buscar diferentesopciones estratégicas y adoptar las decisiones pertinentes.

Así se puede reorientar la estrategia y velar por conseguir las secuen-cias de éxito (de 1.1 a 1.2, de 1.2 a 2.2, de 2.2 a 1.1, y de 2.1 a 1.2) yamortiguar las que no sean rentables (tratar de evolucionar de 1.2 a 1.1,de 1.1 a 2.1, y de 2.2 a 1.2). Posteriormente se identifica la posición de

Figura 6.5. Matriz carteras de productos/servicios.

Cuota relativa de mercado - Generación de flujode caja Necesidades de liquidez - Tasa crecimientodemanda

CC: contribución al crecimiento de producto/servicioCF: Flujo de caja del producto/servicio

1.1. SERVICIOS ESTRELLADetección precoz sordera infantilCirugía maxilofacialObstetricia-ginecología

CC = +CF = 0

2.1. SERVICIOS VACA LECHERAPediatríaAnatomía patológicaUnidad de mama

CC = 0CF = +

2.2. SERVICIOS PESO MUERTOHosteleríaPsiquiatríaRadiología

CC = -CF = 0

1.2. SERVICIOS DILEMACirugía gastrointestinalCuidados paliativosRehabilitación

CC = + /-CF = + / -

132


la actividad a fin de establecer pautas y objetivos y enunciar cursos deacción al conjugar la atracción del sector en que se opera y la habili-dad del centro para competir en el mercado.

En la “pantalla de negocios” (Figura 6.6) se posicionan los servi-cios del Hospital con círculos, cuyos tamaños son proporcionales asu peso específico en la actividad total, medido en volumen deinversión; en su interior se refleja la cuota (en %) de mercado delHospital Los Burgos respecto al sector o grupo, y su importancia semide por los grados del ángulo.

Las posiciones estratégicas del centro (Figura 6.7) se determinanpor valoraciones subjetivas sobre los factores claves internos y exter-nos identificados en el análisis estratégico (De Val y Corella, 2005).Las posiciones que se perfilan para el Hospital Los Burgos se califi-can de muy fuertes y atractivas (1.3), aceptables y ventajosas (1.1,2.2 y 3.3), fuertes y atractivas (1.2 y 2.3), y débiles o de reducidoatractivo (2.1, 3.1 y 3.2).

Figura 6.6. Pantalla de negocios.

BAJO MEDIO ALTO

ALTO

MEDIO

BAJO

Atractivo de la industriaPosición competitiva

133

Caso práctico

ESTRATEGIA

a) Impulso de la actividad

El Hospital pretende consolidar su imagen impulsando las áreasde actividad mejorando el potencial de crecimiento mediante inver-siones en las instalaciones, las tecnologías más novedosas de diag-nóstico y cirugía y en la formación del personal.

En tal sentido la dirección del Hospital Los Burgos orienta susesfuerzos a dinamizar la actividad, basándose en su rentabilidad,dirigiendo sus acciones a consolidar su presencia en las actividadesclave de los servicios e impulsar las oportunidades de crecimientorentable. A lo largo del año próximo, se ha completado la ofertaponiendo a disposición del mercado servicios innovadores, como lasconsultas de alta resolución.

Figura 6.7. Matriz de posición estratégica.

Atractivo de la industriaPosición competitiva

BAJO MEDIO ALTO

ALTO

MEDIO

BAJO

1.1.Estrategias de

desarrollo

1.2.Crecimiento

selectivo

1.3.Inversión encrecimiento

2.1.Especialización

Abandono

2.2.Estrategia

global

2.3.Conocimiento

selectivo


Abandono


Abandono

3.3.Estrategiasdesarrollo

La expansión en el mercado se ha materializado en la penetraciónen segmentos de negocio de alto interés mediante el diseño de ofer-tas específicas, como la atención de la obesidad mórbida y biogené-tica.

b) Mayor presencia en el mercado

El Hospital avanza en la distribución de sus prestaciones y servi-cios a través de redes externas de comercialización. A destacar ladistribución de sus actividades a la demanda privada de los servi-cios, la concertación con las autoridades de los gobiernos de lascomunidades próximas a su región para satisfacer las necesidades dela población sujeta a la seguridad social, así como con distintasmutuas ya que los activos físicos pueden afrontar la demanda.

c) Liderazgo tecnológico

Estrategia que garantiza la ganancia de eficiencia y mayor calidadde los servicios. La Dirección trata de completar con éxito los pro-yectos programados para el desarrollo de capacidades, ya que elavance tecnológico ofrece nuevas posibilidades en el diagnóstico,curación y tratamiento.

La innovación tecnológica contribuye a la reducción de lostiempos de espera y a la mejora de la salud al permitir la produc-ción en torno a los procesos y la singularización de la atención alpaciente.

d) Excelencia

Estrategia a implantar de manera extensiva a todas las actuaciones,así se desarrollarán mejoras orientadas a la segmentación de los pacien-tes y la oferta de servicios diferenciados ajustados a las expectativas.

CUADRO DE MANDO INTEGRAL DE LA ESTRATEGIA

La dirección del Hospital Los Burgos lidera la estrategia decompetencia sostenida, y en tal cometido los departamentos, ser-

134


135

Caso práctico

vicios o unidades elaboran un plan a medio y largo plazo deriva-do/avocado al del centro hospitalario. La desagregación e integra-ción del proceso ayuda a la generación de valor diferenciado ysinergia corporativa, y al equilibrio entre las partes del logro delresultado.

Las fuentes de sinergias en el ámbito hospitalario se estructuran aligual que las categorías del CMI (Kaplan y Norton, 2006):

– La perspectiva financiera a fin de incrementar los beneficios yla tasa de crecimiento de la actividad, al invertir conveniente-mente, obtener utilidades y equilibrar el riesgo económico.Desde este horizonte se puede generar sinergias que incremen-ten el valor para los dueños del capital/ciudadanos por la ges-tión efectiva del capital humano y la marca corporativa al iden-tificar una imagen singular a través de los valores compartidosadecuados.

– La perspectiva de mercado, para aumentar el ratio de rentabili-dad, incrementar la cuota de mercado, la oferta de productos yservicios, aumentar los ingresos por prestaciones, mejorar larentabilidad por producto/servicio.

– La perspectiva de clientes, que mejora la calidad de los servi-cios, la satisfacción de los pacientes por una gestión personali-zada y adecuada atención. En este caso se logran sinergias porla vinculación con los destinatarios de las prestaciones por víade la oferta novedosa y puntual respetando los estándaresadmitidos.

– La perspectiva de procesos internos, que mejora el ratio de efi-ciencia, aplica mejoras en los procedimientos y protocolos,aplica modelos de clasificación de riesgos, la utilización deinnovaciones tecnológicas y reduce los tiempos de las presta-ciones. Las sinergias en esta ocasión se deben al logro de eco-nomías internas por la escala de la actividad e integración de lacadena de valor (actividades primarias y de apoyo).

– La perspectiva de los recursos humanos, que incrementa losconocimientos, la formación y las competencias del personal

136


con independencia de su dedicación. Este último horizontepermite sinergias al tratar de desarrollar y compartir los recur-sos intangibles a través de la colaboración en la generación decompetencias en el desarrollo del capital humano, organizati-vo y del sistema de información.

Figura 6.8. Cuadro de mando integral.

PERSPECTIVA DEL CLIENTEConsumidores satisfechos

Líder en la cartera de prestacionesOptimizar la calidad de vida

PERSPECTIVA CAPACIDADESOrientación a la mejora de los resultadosExtensión desarrollo carrera profesional

Planificación estratégica del personalOrientación a los procesos

PERSPECTIVA INTERNASistemas información eficaces

Prestaciones eficacesSalvaguarda derechos y ética

Integración eficiente proveedoresy agencias

PERSPECTIVA FINANCIERAMejora sostenida activos netos y liquidezVinculación efectiva de TIC y decisiones

MAPA ESTRATÉGICO

El propósito para el centro hospitalario es la adecuación de los obje-tivos de cada una de las perspectivas al logro de la misión/visión, yvelar por la coherencia integral al adecuar los indicadores de gestión alos objetivos definidos.

– Perspectiva financiera: al tratar de contestar a la cuestión ¿quédebe hacer y qué objetivos financieros se debe plantear paramaximizar el valor de los accionistas?, la Dirección determinaque los inductores de valor deben ser:

137

Caso práctico

a) Crecimiento de la cifra de negocio.

Indicador: tendencia actual móvil (TAM) de ventas

Medida: % respecto TAM año anterior.

Frecuencia: trimestral.

b) Rentabilidad.

Indicador: margen de explotación.

Medida: % de la cifra presupuestada anualmente.


Indicador: utilización de los activos.

Medida: TAM de ventas/activos totales.


c) Sostenibilidad.

Indicador: crecimiento del hospital respecto crecimientodel sector.

Medida: cuantía determinada anualmente.

Frecuencia: bimestral.

d) Liquidez.

Indicador: flujo de caja.

Medida: valor absoluto.

Frecuencia: mensual.

Indicador: periodo medio de maduración.

Medida: valor en días.

Frecuencia: mensual

Indicador: necesidades operativas de fondos/TAM de ventas

Medida: %

Frecuencia: trimestral

– Perspectiva de los clientes: pretende determinar la proposiciónde valor para los consumidores de los servicios al tratar deidentificar qué ofrece el Hospital, a quién se lo ofrece, en quémercados y zona geográfica de alcance. Los inductores delvalor son:

a) Ofrecer una gama amplia y novedosa.

Indicador: venta de nuevos servicios.

Medida: % de equilibrio de la cartera.


b) Aumentar la fidelidad de los clientes.

Indicador: venta media por paciente.

Medida: ventas totales/nº clientes.


c) Ofrecer servicios excelentes.

Indicador: oferta servicios de calidad.

Medida: nº absoluto de quejas y reclamaciones por falta decalidad.


Indicador: prestaciones excelentes.

Medida: % prestaciones perfectas/prestaciones totales enrelación con la meta preestablecida.


d) Reconocimiento de la imagen.

Indicador: nº de clientes/usuarios.

Medida: meta preestablecida y logro de la misma.


138


– Perspectiva de los procesos internos: debe dar respuesta a satis-facer las expectativas de los accionistas y de los clientes, y secentra en los procesos de la cadena de valor en los que la acti-vidad hospitalaria debe ser excelente.

a) Desarrollar nuevos servicios.

Indicador: nuevos servicios ofertados en el año.

Medida: valor absoluto y en % en relación con los existentes.

Frecuencia: anual.

Indicador: Tiempo de inserción en la cartera.

Medida: duración desde el diseño, generación y comercia-lización.

Frecuencia: anual

Indicador: % de servicios externalizados.

Medida: valor en % en relación con los retenidos.

Frecuencia: anual.

Indicador: % de gastos en I+D/ventas.

Medida: valor en %.

Frecuencia: anual.

b) Mejorar la calidad.

Indicador: % de servicios excelentes.

Medida: valor en %.

Frecuencia: anual.

Indicador: % de quejas.

Medida: valor en %.

Frecuencia: anual.

139

Caso práctico

140


c) Optimizar los costes.

Indicador: % de costes de producción sobre las ventas.

Medida: valor en %.


d) Optimizar el ciclo logístico.

Indicador: plazo del servicio.

Medida: nº días de la prestación.

Frecuencia: bimensual.

e) Desarrollo de acciones en el entorno.

Indicador: nº acciones .

Medida: % en relación con las previstas al año.


Indicador: Impacto de las acciones.

Medida: medición cualitativa.

Frecuencia: tras cada una de ellas.

Indicador: recursos destinados a prevención de riesgoslaborales.

Medida: % gastos dedicados respecto a las ventas.


Indicador: cumplimiento normativa medioambiental.

Medida: % sanciones respecto a las ventas.

Frecuencia: anual.

141

Caso

práctico

Rentabilidad

Aumento beneficios

Aumento servicios

Atributos productos/servicios Relación Imagen

Precio Calidad Tiempo Funcionalidad Servicio Tiempo Marca

Mejor gestiónde los talentos

Aumento margen brutopor servicio

Menores costesen adquisiciones

Reducción coste pornuevos clientes

Mejora imagen

Mejora flujo caja

FINANZAS

CLIENTES

.....................

.....................

.....................

PROCESOS INTERNOS

CAPACIDADES

Figura 6.9. Mapa estratégico.

Más innovación Mejorar actividadal cambio

Mejor calidady seguridad Mayor eficiencia Diversificar

Aumentosatisfacción cliente

142


– Perspectiva de las capacidades

a) Integración del personal.

Indicador: integración y compromiso.

Medida: % grado satisfacción vía encuestas.


Indicador: formación.

Medida: tiempo dedicado en % respecto al tiempo laboral

Frecuencia: anual.

b) Estructura de organización.

Indicador: % puestos cubiertos adecuadamente.

Medida: %

Frecuencia: anual.

c) Innovación tecnológica y sistemas de información.

Indicador: sistemas de información eficientes.

Medida: % gastos en innovación y sistemas información/ventas.

Frecuencia: anual.

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in-line , 22off-line , 22

De Val, 32, 45De Val y Corella, 32, 125Dess y Lumpkin, 100Economías

de alcance, 62, 64de escala, 23, 29, 62, 66,75, 82, 94

Enfoque estratégico, 15Externalización, 89, 90, 91Filosofía empresarial, 42Greaver, 92

Greiner, 48Harrison y St.John, 102Kaplan y Norton, 110, 111,

114, 135Kluyver, 64López, 108, 109Martínez y Milla, 114, 124Mintzberg, 59Outcome, 13, 19, 49Presupuesto clínico, 86, 88Procesos

in-line , 22, 30off-line, 21, 22, 30

Project Finance Iniciative, 10Salgueiro, 123Serna, 130Unidades estratégicas de nego-

cio, 26, 27, 81Valor económico , 14, 35

http://booksmedicos.org

centros hospitalarios pensamiento estrategico y creacion de valor.pdf

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