CEFALEADr. José Luis Cuevas GómezR2MF

•Hasta el 90% de todas las personas padecen al menos 1 vez al año un dolor de cabeza.

•Cefalea incapacitante al menos 1 vez al año en 40% de la población.

•Suele ser benigno pero en ocasiones es manifestación de enfermedades graves.

•En urgencias 5% de pacientes con cefalea tiene un transtorno neurológico subyacente.

Estructuras cefálicas sensibles al dolor•Lesión de tejido que produce estimulación

de nociceptores periféricos o alteración anómala de las vías sensibles al dolor del SNC o periférico.

•Sensibles: cuero cabelludo, arteria meníngea media, senos de la duramadre, hoz del cerebro y segmentos proximales de las grandes arterias piales.

•No sensible: gran parte del encéfalo, excepto rafe dorsal.

Consecuencia de:• 1.-Distensión, tracción o dilatación de

arterias intra o extracraneales• 2.-Tracción o desplazamiento de las grandes

venas intracraneales o de la duramadre• 3.-Compresión, tracción o inflamación de

los nervios craneales• 4.-Espasmo, inflamación o traumatismo de

los músculos craneales o cervicales• 5.-Irritación meníngea y elevación de la

presión intracraneal.

Clasificación según la International Headache Society•1.-Migraña•2.-Cefalea de tensión•3.-Cefalea en brotes y paroxística

nocturna•4.-No asociadas a lesiones estructurales•5.-Asociadas a TCE•6.-Asociada a trastornos vasculares•7.-Asociada a trastornos intracraneales no

vasculares

•8.-Asociada al uso de sustancias o abstinencia

•9.-Asociada a infecciones no encefálicas•10.-Asociada a trastornos metabólicos•11.-Asociada a trastornos faciales o

estructuras craneales•12.-Neuralgias craneales•13.-No clasificables

Consideraciones clínicas

•Carácter, localización, duración, evolución.

•Condiciones que la producen, exacerban o alivian.

•Tensional: cinta que aprieta, dolor sordo o profundo.

•Inespecífico benigno: punzante, breve, agudo, multifocal.

•Vascular: pulsátil con rigidez muscular.

•Localización: •Inflamacion de una arteria extracraneal

dolor sobre el vaso.•Lesiones intracraneales de fosa posterior

dolor occipitonucl.•Lesiones supratentoriales dolor

frontotemporal.•Lesión senos paranasales, ojos, dientes y

vértebras cervicales dolor regional.

•Duración, tiempo-intensidad:•Aneurisma, máximo en un instante•Cefaleas en brote intensidad máxima en

3-5 minutos, duración 45 min y luego va cediendo.

•Migraña a lo largo de horas, se mantienen horas o días, ceden con sueño.

•Tumores, despiertan del sueño, en la mañana, mejoran durante el día.

•Una cefalea intensa de primera vez mayor probabilidad de un hallazgo posiblemente grave.

•Considerar meningitis, hemorragia subaracnoidea, hematoma epidural o subdural, glaucoma y sinusitis purulenta.

•Primer paso esencial exploración neurológica, si es anormal, TAC o RM.

•También valorar el estado psicológico del paciente, por la relación con depresión.

Síntomas que sugieren trastorno subyacente grave• Cefalea mas horrorosa del mundo• Primer cefalea intensa• Empeoramiento en días o semanas• Exploración neurológica anormal• Fiebre de origen desconocido• Cefalea precedida de vómitos• Que aparece al inclinarse, levantar peso o toser• Altera el sueño o al despertar• Comienzo después de los 35 años• Enfermedad general conocida

Síntomas de las causas subyacentes graves• MENINGITIS: Cefalea aguda, intensa, rigidez

de nuca, fiebre. Movimientos oculares producen dolor. Punción lumbar es dx.

• HEMORRAGIA INTRACRANEAL: Aguda, intensa, rigidez de nuca, sin fiebre. TAC o punción.

• TUMOR CEREBRAL: Intermitente, profunda, intensidad moderada, empeora con ejercicio o cambio de posición, a veces náusea y vómito, interrumpen el sueño.

• ARTERITIS DE LA TEMPORAL: Frecuente en ancianos, no tratados con ceguera, cefalea, polimialgia reumática, fiebre, pérdida de peso, en 50% es localización temporal, uni o bilateral, aparece gradualmente, dolor sordo y pesado, con dolores punzantes superpuestos, sensibilidad del cuero cabelludo, empeora en la noche, se agrava con el frío. VSG elevada.

• GLAUCOMA: Dolor ocular intenso, náusea, vómito, cefalea postrante. Ojo enrojecido, pupila fija y dilatada.

Otras causas:

•ENFERMEDADES GENERALES: Mononucleosis infecciosa, LES, insuficiencia pulmonar crónica, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad intestinal inflamatoria, VIH, elevación aguda de TA en feocromocitoma e hipertensión maligna. HAS no, sólo que diastólica mayor de 120.

•Administración o abstinencia de anticonceptivos orales, estimuladores de ovulación y glucocorticoides.

•HIPERTENSION INTRACRANEAL IDIOPATICA: Cefalea similar a la de los tumores. Elevación de la PIC por alteración en la absorción de LCR por las vellosidades aracnoideas. Oscurecimiento transitorio de la visión, edema de papila, pérdida de campos visuales periféricos. Mujeres jóvenes, obesas, antecedente de exposición a Vit A y glucocorticoides.

•TOS: en varones (4:1), intenso al toser, inclinarse, levantarse, estornudar o encorvarse, persiste por segundos o minutos. En 1/3 es unilateral, asociada a malformación de Chiari (25%) hacer RM. Cuando es benigno puede persistir años, responde espectacular a indometacina 50-200 mg cada 24hrs o extracción de 40ml de LCR.

• DE ESFUERZO (EJERCICIO): Provocada por ejercicio físico mantenido. Se estable a lo largo de horas.

• PUNCION LUMBAR: comienza en las 48hrs posteriores, hasta 12 días. Incidencia 10-30 % Al enderezarse, alivia acostado o compresión abdominal. Sordo o pulsátil. Occipitotemporal. A veces nausea, rigidez de nuca, visión borrosa, fotofobia, vértigo. Cede en días. Tx con cafeina IV o parche hemático 15ml de sangre autógena epidural.

•POSTCONMOCION: Sobretodo posterior a accidentes de tráfico, cefalea, vértigo, mareo, alteraciones de la memoria. Ansiedad, irritabilidad, dificultad para concentrarse. Causa no conocida. Remite en varias semanas. Descartar otras causas. Tx sintomático.

•CEFALEA COITAL: Varones (4:1), alrededor del orgasmo, surge en forma brusca, cede en pocos minutos si el coito se interrumpe. Casi siempre benignos.

CEFALEA CRONICA RECIDIVANTE•CEFALEA DE TENSION: Malestar

bilateral en banda y compresivo. Dolor aumenta lentamente, persiste en forma más o menos constante durante muchos días. No empeora con ejercicio. Más de 15 días al mes, cualquier edad, predomina en mujeres. Base fisiopatológica desconocida aún. La relajación casi siempre alivia la cefalea. Tx farmacológico analgésicos simples, relajantes musculares.

Tx cefalea de tensión

•AINES:•Paracetamol 650mg cada 4-6hr, ASA

650mg cada 4-6 hrs, Diclofenaco 50-100mg cada 4-6 hrs max 200/d, Ibuprofeno 400mg cada 3-4 hr, naproxeno 220-550 cada 12hrs

•PROFILAXIS:•Amitriptilina 10-50mg al acostarse,

Doxepina 10-75mg al acostarse, Nortriptilina 25-75mg al acostarse

MIGRAÑA• Sd benigno y recidivante de cefalea, nausea,

vómito y otros síntomas de disfunción neurológica en combinaciones variables.

• Afecta 15% mujeres y 6% hombres• Desencadenantes: vino tinto, menstruación,

hambre, falta de sueño, deslumbramiento, estrógenos, preocupación, perfumes, decepciones.

• Desactivantes: sueño, embarazo, optimismo, sumatriptán.

Síntomas asociados•Nausea 87%•Fotofobia 82%•Mareo 72%•Dolor cuero cabelludo a la palpación 65%•Vómito 56%•Parestesias 33%•Vértigo 33%•Síncope 10%•Convulsiones 4%•Diarrea 16%

Bases genéticas• Clara predisposición genética. Mutaciones

específicas.• Sd MELAS: encefalopatía mitocondrial, acidosis

láctica y episodios tipo ictus, mutación puntual en el gen tARN. Todos los hijos de madres con este sd lo sufren, sólo las madres lo transmiten.

• Migraña hemipléjica familiar: mutación en el gen CACNL1A4 (canal de calcio que regula liberación de neurotransmisores)

• Asociación a migraña del gen DRD2 (receptor D2 de dopamina)

Teoría vascular

•Se produce una vasodilatación extracraneal, durante la crisis se produce una discreta hipoperfusión cortical. La disminución del flujo es 25-30%

•No es lo suficientemente significativa para ocasionar los síntomas neurológicos.

•Es evidente que hay cambios del flujo cerebral que pueden explicar parte, no la totalidad, del síndrome clínico de la migraña.

Sistema trigeminovascular

•La activación de las células del núcleo caudal del trigémino en el bulbo provoca la liberación de neuropéptidos vasoactivos (sustancia P y péptido relacionado al gen de la calcitonina); estos neurotransmisores inducen inflamación que activa los aferentes nociceptivos trigeminales originados en las paredes de los vasos, lo que produciría el dolor.

Otros

•SEROTONINA: 5-hidroxitriptamina, neurotransmisor implicado. Medicamentos que propician su liberación pueden desencadenar las crisis de migraña.

•DOPAMINA: Interviene en la fisiopatología de determinados tipos de migraña. La estimulación con dopamina induce la mayor parte de los síntomas migrañosos.

MANIFESTACIONES CLINICAS

•MIGRAÑA SIN AURA: Cefalea recidivante sin trastorno previo. El tipo más frecuente.

•Criterios: cefalea moderada o intensa, pulsátil, unilateral, se agrava al subir escaleras o actividades comunes similares, acompañado de náuseas, vómitos, fotofobia y fonofobia, con accesos múltiples, cada uno de ellos de 4 a 72 hrs de duración.

• MIGRAÑA CON AURA: Asociada a síntomas sensitivos, motores o visuales premonitorios característicos. Los más frecuentes son los visuales y se deben a la alteración funcional de las neuronas del lóbulo occipital. La 3ra parte describen escotomas, alucinaciones, en las porciones centrales de los campos visuales. En bordes externos aparecen ángulos luminosos que se van coloreando y desaparece en el horizonte de la visión periférica. Dura de 20 a 25 min.

•MIGRAÑA BACILAR: en 25 % vértigo, disartria o diplopia. Puede haber ceguera total con vértigo, ataxia, disartria, parestesias. Una cuarta parte presenta posteriormente un edo de confusión. Dura de 25 a 30 min. Seguido de una cefalea occipital pulsátil. Seguido de recuperación completa.

•CAROTIDINIA: Frecuente en los ancianos, dolor suele localizarse en la mandíbula o en el cuello, a veces periorbitario o maxilar. Continuo, sordo, profundo, en ocasiones se convierte a pulsátil. Ocurre 1 o varias veces por semana. En el mismo lado del dolor se encuentran pulsaciones llamativas de la arteria carótida cervical y tumefacción del tejido blando que la reviste.

Tratamiento no farmacológico

•EVITAR: alcohol, chocolate, algunos quesos, glutamato sódico, productos con nitratos; hambre (no omitir comidas), patrones irregulares de sueño (falta o exceso), olores orgánicos, esfuerzos mantenidos, cambios agudos de cambios de stres, luces parpadeantes, deslumbramientos.

Tratamiento farmacológico

•AINES:En migraña leve o moderada, al inicio de la crisis.

• Paracetamol + ASA + cafeína 2 tabs cada 6hrs

•Una dosis de ASA + metoclopramida equivale a una dosis de sumatritán.

• AGONISTAS DE SEROTONINA:• Oral: Ergotamina y dihidroergotamina no

selectivos. Triptanos selectivos.(naratriptán, rizatriptán, sumatriptán, zolmitriptán)

• Ergotamina 2mg sublingualnal comienzo y cada media hora, max 3/d

• Ergotamina 1mg + cafeína 100mg 1-2 tabs al comienzo luego 1 cada media hora, max 6/d

• Sumatriptán 50-100mg al comienzo repetir a las 2hr

•Nasal: •Dihidroergotamina 0.5mg por fosa nasal

repetir a los 15 min•Sumatriptán 4-20 mg por fosa nasal

puede repetirse a las 2 hr, max 40mg/dia•Parenteral:•Dihidroergotamina 1mg IM IV o SC al

comienzo y luego cada hora , max 3/d•Sumatriptán 6mg SC al comienzo puede

repetirse a 1 hr, max 2 dosis

•ANTAGOSNISTAS DE DOPAMINA:•Oral:•Metoclopramida 5-10 mg/dia•Proclorperazina 10-25 mg/dia•Parenteral:•Clorpromazina 0.1mg/kg IV a 2mg/min

max 35mg/dia•Metoclopramida 10mg IV•Proclorperazina 10mg IV

•PROFILAXIS:•Propanolol 80-320 mg /dia•Timolol 20-60mg / día•Acido valproico 25 mg dos veces al día•Metisergida 4-8 mg / día•Amitriptilina 10-50 mg al acostarse•Fenelzina 15mg 3 veces al día

CEFALEA EN BROTES

•O racimos, sd de Raeder, por histamina o neuralgia esfenopalatina.

•1 a 3 crisis de corta duración de dolor periorbitario al día a lo largo de un periodo de 4 a 8 semanas, al que le sigue un periodo sin dolor de aprox 1 año.

•Varones 8:1, no hereditario, suele comenzar entre los 20-50 años

Manifestaciones clínicas• Dolor periorbitario aparece sin previo aviso y

aumenta en 5 minutos. Agudísimo y profundo, no fluctuante y de calidad explosiva, raro pulsátil. Estrictamente unilateral y afecta el mismo lado en meses posteriores.

• Dura 30 min a 2hrs• Se acompaña de lagrimeo, enrojecimiento ocular,

taponamiento nasal, ptosis del mismo lado.• Alcohol provoca la crisis en 70%• 85% alrededor de la misma hora diario.• 50% nocturno, despiertan a las 2hrs de haberse

dormido

•Patogenia no muy clara, neurotransmisión serotoninérgica anormal.

•Mecanismo central.•El lugar de activación puede ser el

hipotálamo y núcleos supraquiasmáticos.

Tratamiento

•El mejor tratamiento es el profiláctico.•Prednisona un ciclo de 10 dias 60mg /d 7

días luego disminución rápida 1-2 hrs antes de la hr que se espera la crisis

•Litio 600 a 900mg / dia•Ergotamina, ac valproico y verapamilo.•Durante la crisis: O2 9lt/min durante 15

min•Sumatriptán 6mg SC acorta la crisis a 10-

15 min

GRACIAS