INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

AGUDADr. José Luis Cuevas Gómez

R1 MF

• La disnea se define como dificultad para respirar ocomo percepción desagradable de la respiración.Este síntoma es una causa frecuente de consulta enlos Servicios de Urgencias por parte de los pacientes.

• Hay que tener en cuenta que la disnea es unamanifestación de muy diversas enfermedades(pulmonares, cardíacas, metabólicas, ansiedad...), por lo que es fundamental, a parte de un soporteterapéutico inmediato, una buena historia clínica yuna exploración física detallada que nos guíen haciala causa de dicho síntoma para un tratamientoadecuado y específico.

Actitud inicial en Urgencias ante un px

con disnea• La disnea implica una dificultad respiratoria por

falta de aporte de O2 al organismo, ya seadebido a la disfunción del aparato respiratorio odel sistema cardiovascular.

• Lo que se pretende con esta primeraintervención es evitar la hipoxia irreversible deórganos vitales

Causas de disnea

• La primera diferencia importante a tener en cuentaes distinguir entre disnea aguda o de recientecomienzo y, disnea crónica o progresiva. Estadiferencia se establece en función del tiempo deaparición.

• Esta clasificación básica inicial va a tenerimportantes implicaciones tanto para la actitudterapéutica, como para el diagnóstico diferencial.

• Hay innumerables causas de disnea crónica que enun momento dado pueden presentar unaagudización

Causas de disnea crónica

Insuficiencia respiratoria aguda

• La medida en sangre arterial de la PaO2 y dePaCO2 permite una valoración de la eficaciaglobal del aparato respiratorio. Estasdeterminaciones pueden infraestimar la hipoxiatisular cuando están afectando los mecanismosde transporte, liberación o utilización del O2 porlas células (anemia severa, meta ocarboxihemoglobina, bajo gastocardíaco, hipoperfusión periférica o intoxicaciónpor cianuro)

• La PaCO2 en condiciones normales es de 35-45mmHg y no se modifica con la edad. Suaumento, hipercapnia, implica una ventilaciónalveolar inadecuada.

• La PaO2 normalmente es superior a 80mmHg, aunque varía con la edad.

• [PaO2 ideal = 109-(0,43 x edad)]• La disminución por debajo de su valor normal

se denomina hipoxemia. Se denominainsuficiencia respiratoria (IR) cuando la PaO2 esmenor de 60 mmHg.

• El carácter agudo o crónico viene dado por larapidez de instauración e implica diferencias encuanto a la etiología, pronóstico ytratamiento, aunque comparten un objetivoterapéutico esencial: asegurar una adecuadaoxigenación tisular. En los casos crónicos hanpodido ponerse en marcha mecanismos decompensación, como poliglobulia para lahipoxemia, y retención renal de CO3H para lanormalización del pH en caso de hipercapnia.

• La IRA se instaura en un corto período detiempo y se clasifica como: no hipercápnica ofallo de oxigenación, o, global o fracasoventilatorio cuando se asocia a hipercapnia

Anamnesis

• La clínica debida a la IR es con frecuenciainespecífica. Generalmente el paciente presentadisnea y, en casos severos, alteración del nivel deconciencia. Desde el punto de vista etiológico esfundamental conocer los antecedentes previos(asma, cardiopatía, enf neuromusculares, enfrestrictivas, inmunosupresión, adicciones, medicación, etc.), determinar la existencia de factores deriesgo para el S. de distress respiratorio o paraTEP, (exposición a humos o gases, tóxicos ingeridoso inyectados, traumatismo torácico, aspiraciónmasiva).

Exploracion

• Es fundamental una adecuada exploracióncardiológica y respiratoria(estridor, sibilancias, crepitantesfocales/difusos, signos deconsolidación, asimetría del murmullo vesicular)así como el patrón ventilatorio (lento ysuperficial en la hipoventilación central, rápido ysuperficial en patología con ocupación alveolar).

• Hay que tener en cuenta que determinadassituaciones de insuficiencia respiratoria extremavan a requerir intubación orotraqueal de formaurgente por riesgo de parada respiratoria ymuerte.

Pruebas complementarias

• 1) GASOMETRÍA ARTERIAL: es imprescindibley debe realizarse inicialmente, preferiblementede forma basal, salvo que su extracción interfieracon maniobras terapéuticas, en cuyo caso serealizará tan pronto como sea posible.Proporciona información sobre laoxigenación, ventilación y equilibrio ácido-basey permite monitorizar las medidas terapéuticasestablecidas.

Valores normales en gasometria

arterial

• En individuo sano, en condiciones normales yrespirando aire ambiente: P(A-a)O2 <15 mmHg.Hay que tener en cuenta que este valor se modificacon la edad, pudiendo ser normales valores de hasta25 en individuos mayores de 65 años.

• Si es >30 debe considerarse patología leve y si es>50 grave.

• El P(A-a)O2 está elevado en cualquier enfermedadpulmonar que modifique el intercambio gaseoso. Eninsuficiencia respiratoria extrapulmonar semantiene normal.

• 2) PULSIOXIMETRÍA: mide directamente laSaO2. Permite la monitorización continua y noinvasiva de la SaO2, pero no proporcionainformación sobre la PaCO2 o el pH. Sufiabilidad también es menor en desaturacionesextremas (por debajo del 70 por 100), así comoen situaciones de ictericia, elevado grosor de lapiel, hipoperfusión periféricagrave, hipotermia, carboxi-metahemoglobinas

• 3) RADIOGRAFÍA TORÁCICA: esimprescindible para orientar eldiagnóstico, valorar la severidad, evolución yposibles complicaciones de las maniobrasterapéuticas.

• 4) ELECTROCARDIOGRAMA: puede darinformación causal o sobre las consecuenciasque a veces suponen un objetivo de tratamiento.

• 5) SISTEMÁTICO DE SANGRE YBIOQUÍMICA: necesario para establecer otrosfocos de atención (anemia, alteracionesiónicas, insuficiencia renal, leucocitosis oleucopenia, etc.)

Orientación diagnóstica

• 1) IRA NO HIPERCÁPNICA.• * IRA con infiltrado pulmonar difuso• Incluye las enfermedades con ocupación alveolar difusa.

El mecanismo predominante de hipoxemia es el shunt.Cursan con hipoxemia severa, y mala respuesta a laoxigenoterapia.

• No suele haber hipercapnia salvo en fases evolucionadascon fatiga muscular y fracaso ventilatorio asociado.

• Ejemplos de esta patología: síndrome del distrésrespiratorio del adulto; edema agudo de pulmóncardiogénico; neumonía; hemorragia pulmonar; emboliagrasa; neumonitis por radiación; contusión pulmonar;aspiración de líquidos.

• * IRA con infiltrado pulmonar localizado

• Enfermedades con ocupación alveolar oatelectasia localizadas. El mecanismopredominante es una baja relación ventilación/perfusión (V/P) en la zona y en menor medida elshunt. La respuesta al O2 es mejor.

• Ejemplos de este mecanismo fisiopatológico:neumonía; infarto pulmonar; atelectasia;hemorragia; aspiración.

• * IRA con campos pulmonares claros

• Obstrucción difusa de la vía aérea, TEP ymicroatelectasias son también una causa deIRA, sobre todo después de una cirugía torácica oabdominal superior. El mecanismo de hipoxemia esla elevación en la relación V/P. Producen hipoxemiay aumento del gradiente. Sin embargo, la respuestaal aumento de FiO2 es mejor (a diferencia del shunten que no se modifica al ser la ventilación nula enesas zonas).

• 2) IRA HIPERCÁPNICA• Supone un intercambio inadecuado del gas alveolar para

mantener una PaCO2 normal.• Al disminuir la ventilación alveolar (VA), aumenta la

PaCO2. Este incremento tiene efectos sobre laoxigenación y sobre el equilibrio ácido-base. Las causasde fallo ventilatorio pueden radicar a nivel del centrorespiratorio (disminución del estímuloventilatorio), incompetencia neuromuscular oincremento excesivo del trabajo respiratorio, bien poraumento de la resistencia de la vía aérea, bien pordisminución de la distensibilidad del pulmón o de la cajatorácica. El objetivo terapéutico en todas estassituaciones de fallo ventilatorio es garantizar laventilación, a diferencia de las situaciones anteriores enque se trata de garantizar la oxigenación.

• a) IRA hipercápnica con gradiente normal

• Es poco frecuente. La respuesta de la PaO2 alaumento de FiO2 es excelente, pero el objetivofundamental es asegurar la ventilación. Estacausa, dada la normalidad del gradiente, essiempre extrapulmonar. Puede no presentardisnea si se debe a alteración del centrorespiratorio. Patología intracraneal condepresión del centro respiratorio (hemorragiacerebral, infarto cerebral); enfermedadesneuromusculares; lesión medular alta;obstrucción de la vía aérea superior.

• b) IRA hipercápnica con gradiente elevado

• Patología pulmonar con elevado trabajorespiratorio y fatiga muscular. Cualquier causade IRA no hipercápnica que produzca fatigamuscular. Cualquier causa de IRA hipercápnicacon alteraciones pulmonares asociadas.

Tratamiento

• Los objetivos del tratamiento en la IRA esasegurar la oxigenación del paciente, garantizarla ventilación si se halla comprometida, tratar lacausa y las circunstancias desencadenantes de laIRA, y prevenir las complicaciones.

GRACIAS