TRANSTORNOS DEL RITMODr. José Luis Cuevas GómezR1 MF

SISTEMA DE CONDUCCION• está formado por el nódulo sinusal, que se ubica a

nivel de la aurícula derecha desde donde se origina el impulso nervioso y se inicia la contracción cardíaca. Desde esta estructura el impulso se conduce a través de las paredes de la aurícula, llega a nivel del nódulo aurículoventricular y desde allí se transmite por el haz de His, que dividido en las ramas derecha e izquierda conduce el impulso a través de las paredes ventriculares hasta terminar en las fibras de Purkinje, que inducen la contracción ventricular.

• El impulso que se origina a nivel del nódulo sinusal se traduce en depolarización auricular, la que se manifiesta como la onda P en la electrocardiografía; luego el impulso avanza a través de las paredes de la aurícula hasta llegar al nódulo aurículoventricular con una velocidad más lenta, lo que se traduce como el intervalo PQ-PR. Posteriormente el impulso se transmite a mayor velocidad por las ramas derecha e izquierda del haz de His, su división terminal y las fibras de Purkinje, desde las cuales se produce la difusión intraventricular que se grafica como el complejo QRS. Luego el ventrículo se repolariza, lo que produce la onda T.

•La velocidad de conducción internodal es de 1000mm/seg.

•En la UAV es de 200mm/seg y en su porción compacta 50mm/seg.

•En el Has de His 1000-1500 mm/seg y en el sistema de Purkinje 3000-4000 mm/seg

BRADICARDIA

•FC menor de 60 latidos por minuto, la onda P es de morfología y duración normal asociada con complejo QRS de características normales.

•Solamente las bradicardias sintomáticas deben ser tratadas.

BLOQUEO AURICULO-VENTRICULAR•El nodo AV es la parte del sistema de

conducción que permite la transmisión de los impulsos electricos del nodo sinusal a través de fascículos intra-atriales.

•En la parte nodal hay un retardo fisiológico del impulso lo que reduce en forma protectora un eventual exceso de estímulos de aurícula a ventrículo.

•En situaciones patológicas se presenta un retardo mayor, lo que bloquea el paso del estímulo sinusal hacia el tronco del haz de his y los ventrículos.

•Esto se refleja en el intervalo PR que mide el comienzo de despolarización auricular hasta el comienzo de la despolarización ventricular.

•Existen 3 grados:

Bloqueo AV de 1er grado

•Cuando en el ECG se presenta un intervalo PR con una duración cosntante superior a los 0.20 segundos en adultos y 0.16 en niños.

•La morfología de la onda P es normal y siempre está precedida por un complejo QRS estrecho.

•Se presenta en fiebre reumática, intoxicación digitálica o por uso de bloqueadores b – adrenérgicos o congénitos.

Bloqueo AV de 2do grado

• MOBITZ I: bloqueo en o por encima del nodo AV. La onda P es normal y se identifica en el ECG un alargamiento progresivo del intervalo PR. Un episodio Mobitz I consiste por lo general en un conjunto de 3-5 latidos con una relación de falla de conducción 4:3

• En el ECG alargamiento progresivo del intervalo PR hasta que el último impulso no es transmitido. Reducción sucesiva del intervalo R-R.

•MOBITZ II: Por oclusión de las ramas proximales de la arteria coronaria derecha. Las ondas P son normales, el intervalo PR es constante y seguido de complejos QRS anchos. Sin embargo súbitamente una onda P no es conducida por el nodo AV. Puede progresar a bloqueo 3er grado. Se debe preparar al paciente para la implantación de un marcapaso temporal.

BLOQUEO AV DE 3ER GRADO• Ningún impulso atrial alcanza el nodo AV. Las

cavidades auriculares y ventriculares son controladas por distintos marcapasos, por lo que funcionan de forma independiente. El marcapaso auricular puede ser el noso sinusal. El ritmo ventricular puede originarse en la parte alta del septum, en este caso los complejos QRS son estrechos, con una frec de 40-50. Los bloqueos 2 y 3 se pueden presentar en cardiopatía isquémica o IAM.

Frecuencia

•Bloqueo 3er grado más frecuente en mujeres, ancianos, con enfermedad cardiaca.

•Bloqueo Mobitz I 1-2 % en adultos sanos durante el sueño.

•Mobitz II menos frecuente pero más grave.

•5% de px cardiopatas tienen bloqueo AV 1er grado, 2% de 2do grado

•Incidencia de 3er grado 5-10% en mayores de 70 años.

Diagnóstico

•Síntomas: dolor torácico, disnea, depresión del sensorio, debilidad, fatiga, intolerancia al ejercicio, aturdimiento, mareos y síncope.

•Signos: hipotensión sostenida, ortostática, diaforesis, insuf cardiaca congestiva, angina inestable, extrasistoles.

Tratamiento

•La secuencia es atropina, marcapaso transcutáneo, dopamina, epinefrina, isoproterenol. Si la causa es IAM tratarlo éste primero.

•Atropina: Reduce el tono vagal, solo en 1er grado y Mobitz I. 0.5-1mg IV en bolo cada 3-5 min. Efecto secundario acentúa la enf isquémica, taquicardia o fibrilación ventricular durante el IAM.

•Marcapaso transcutáneo: temporal, mientras se logra el acceso venoso. En Mobitz II o 3er grado.

•Dopamina: Aumenta la contractilidad cardiaca, el volumen minuto y la presión arterial. En infusión a 5 u/kg/min aumentando hasta 20 u/kg/min si se asocia a hipotensión.

•Epinefrina: en bradicardia grave e hipotensión. En asistolia. En infusión 1 amp de 1mg en 500ml de sol fisiológica a 1-5 ml /min

•Isoproterenol: incrementa actividad cardiaca. En infusión a 2-10 u/ min contraindicado en paro cardiaco, taquicardia, taquiarritmia, intoxicación digitálica.

Complicaciones

•Episodios de sincope con posibles traumatismos.

•Progresión de la isquemia miocárdica•Muerte súbita por asistolia o arritmias

ventriculares.

TAQUIARRITMIAS

•Pueden dividirse según el compromiso del edo circulatorio en:

•Estables: no presentan signos o sintomas graves, no necesitan tx inmediato.

•Inestables: signos y sintomas graves, dolor torácico, disnea, alteración del edo de conciencia, estertores, hipotensión, ingurgitación yugular, ortostatismo y alteraciones en el ECG. Necesita cardioversión eléctrica inmediata.

•Una frecuencia ventricular por encima de 150 por min aun en corazones sanos tiene un efecto deletereo, reduciendo el gasto cardiaco y la capacidad funcional.

•Las taquiarritmias mantenidas acaban desarrollando una dilatación del ventrículo izquierdo con un deterioro de la función ventricular

TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES•Latidos supraventriculares prematuros:

Son latidos adelantados que se originan a nivel supraventricular. Descartar hábito de café, alcohol, tabaco, ansiedad, hipertiroidismo.

•Aparece en px con valvulopatías y dilatación auricular izq, en ocasiones precede a la fibrilación auricular.

•No cosntituye un factor de riesgo cardiovascular.

Taquicardia sinusal

•Taquicardia sinusal: Puede ser secundaria al ejercicio, fiebre, ansiedad, hipertiroidismo, anemia. Los impulsos parten del nodo sinusal a una frec entre 110-160. Se corrige al tratar la causa primaria. Solo en sintomáticos valorar tx con beta bloqueantes.

Taquicardia auricular

•Taquicardia auricular: Unifocal o multifocal en función al # de focos que actúan como marcapaso.

•La onda P tiene una morfologia diferente a la sinusal, alcanzando frec entre 130 y 200.

multifocal

Fibrilación auricular

•Fibrilación auricular: arritmia mas frecuente.

•Prevalencia 0.4 – 4%. Se asocia a cardiopatía reumática, isquémica, hipertensiva. Si aparece en ausencia de cardiopatía se denomina FA aislada.

•Generalmente los px presentan palpitaciones, ansiedad, mareo, síncope. Sus consecuencias son el aumento de eventos embólicos. Ausencia de onda P. FC hasta 350

Flutter auricular

•Es un ritmo auricular rápido organizado y regular con una frec entre 200-300. su morfologia en ECG es en dientes de sierra.

•Se asocia con patologia valvular mitral y el hipertiroidismo. Lo mas comun es que exista un bloqueo en la conducción AV 2:1 cursando con palpitaciones, disnea, ncluso insuficiencia cardiaca. Mala respuesta al tx farmacológico. En fase aguda se puede usar cardioversión.

Taquicardia intranodal

•Más habitual en mujeres de edad media, se origina por un mecanismo de reentrada nivel del nodo AV.

•Tiene una presentación súbita, asociada en muchos casos a situaciones de stres.

•Alcanza FC de 170.•Cursa con palpitaciones, ansiedad y

disnea.

TAQUICARDIAS VENTRICULARES•Taquicardia y fibrilación ventricular:•Son ritmos rápidos originados en el tejido

de conducción distal al His o en el tejido ventricular.

•Se considera TV cuando aparecen 3 o mas latidos consecutivos de origen ventricular.

•La FA es la contracción rápida, desorganizada y asíncrona del miocardio ventricular.

•La TV aparecen mas frec en px con cardiopatía isquémica o miocardiopatías. En algunos casos idiopática sin alteración estructural.

•La clínica de la TV está en función de la frecuencia ventricular, duración de la taquicardia, cardiopatía de base.

•Tiene riesgo de muerte súbita del 30-50%.•Peor pronóstico con antecedente de IAM

•Tx dirigido a prevenir menos episodios de TV con medicación antiarrítmica.

•En px con arritmias no suprimibles con medicación, el desfibrilador automático implantable supone una mejora en la supervivencia.

Taquicardia ventricular

Fibrilacion ventricular

Tx taquiarritmias• Taquicardia ventricular: Se puede usar tratamiento• farmacológico dependiendo de la causa de la• taquicardia• - Origen isquémico: lidocaina 100mg iv en bolo, seguida de• perfusión si no revierte• - Si la causa no es isquémica se puede emplear:• - Procainamida: 100 mg iv en bolo, cada 5 min hasta que• revierta la taquicardia, valorando la presión arterial y el• QRS• - Propafenona: 1 mg/Kg iv en 5 – 10 min, que se puede• repetir a los 10 min• - Amiodarona: 300 mg iv en infusión iv en 15 min, seguidos• de 1200 mg para 24 h en infusión continua, regulando la• velocidad de infusión según respuesta

Tx• Taquicardias con compromiso• hemodinámico (hipotensión arterial, mala• perfusión, disnea, etc.)• – Cardioversión• Suministrar una corriente eléctrica• programada(0.5-1 J / Kg.)• – Desfibrilación• Tratamiento de elección en caso• de fibrilación ventricular o taquicardia• ventricular sin pulso (2-4 J / Kg.)

Medicamentos antiarritmicos• Agente Dosis• Tipo IA• Quinidina 600-1600 mg qd PO• Procainamida 2000-4000 mg qd PO• Disopiramida 150-450 mg q 12h• Tipo IB• Lidocaína 1,5 mg/kg bolo IV luego 1-4 mg/min• Mexiletina 150-300 mg q8h• Tipo IC• Flecainida 50-200 mg q12h PO• Propafenona 150-300 mg q8h PO• Tipo II• â-bloqueador Según el medicamento• Tipo III• Amiodarona 200-600 mg qd PO• Sotalol 80-240 mg q12 h PO• Tipo IV• Diltiazem 240-360 mg qd PO• Verapamilo 240-480 mg qd PO• Otros• Digoxina 0, 125-0,325 mg qd PO

GRACIAS