ISSN 2217-656X

INspirium nadahnjuje i inspirie! STRUNI LANAKETIKI POSTULATI U NEZI UMIRUIH BOLESNIKA

.

PREGLEDNI LANAK

BEZBEDNOST DECE U PEDIJATRIJSKOJ INTENZIVNOJ NEZI

PRIKAZ SLUAJA

TRACHELECTOMIA U DEVETNAESTOJ NEDELJI TRUDNOE

ORIGINALNI LANAK

OTPOR PROMENAMA MEDICINSKIH SESTARA SA AKCENTOM NA IMPLEMENTACIJU INFORMATIKE"Used by special permission of the American Journal of Critical Care, a publication of the American Association of Critical - Care Nurses."

ORIGINALNI LANAK- duplikat

International Perspectives on the Influence of Structure and Process of Weaning From Mechanical Ventilation

SEMINARSKI LANAK

HEMOVIGILANSA

KLINIKI STANDARD

IFNA STANDARDI KLINIKE PRAKSE U ANESTEZIJI

PRIKAZ KNJIGE ISTORIJAT

BOLNIKE INFEKCIJE MERE PREVENCIJE

OD NEGE BOLESNIKA DO ZDRAVSTVENE NEGE 1

UPUTSTVO AUTORIMA

NAUNO STRUNI ASOPIS INSPIRIUMUDRUENJE MEDICINSKIH SESTARA TEHNIARARA INTENZIVNIH NEGA, ANESTEZIJE I REANIMACIJE SRBIJE

ISSN 2217-656XSa velikim zadovoljstvom Vas pozivamo da budete deo profesionalnog tima UINARS i zajedno sa nama uestvujete u kreiranju STRUNOG glasnika UINARS.

AVGUST 2011. IZDAVA

UREDNITVO Autori tekstova Prof dr Lenka Babi Beograd Ps Sofija Alijevi S.A. Beograd Vss Slavica Trifunevi S. Kamenica Dipl.ecc Sanja Pauni, vms Beograd Vss Dunja Majstoovi D.M. abac Ms Gordana Dragoev Ni Idejno reenje i dizajn Gordana Dragoev

Zamenik glavnog i odgovornog urednika Sanja Pauni

Glavni i odgovorni urednik Gordana Dragoev

PRELOM TEKSTA I TAMPA Control P Ni

TIRA 200.

Tri puta godinje ISSN 2217-656X = Inspirium (UINARS) COBISS.SR-ID 185888524

INSPIRIUM : nauno-struni asopis za medicinske sestre / glavni i odgovorni urednik Gordana Dragoev. - 2011, br. 1 (avgust)- . - Ni (Bulevar Nikole Tesle 23/1) : Udruenje medicinskih sestara-tehniara intenzivnih nega, anestezije i reanimacije Srbije, 2011- (Ni : Control P). - 30 cm

CIP - , 61

Visoki kriterijumi, koje u samom startu postavljamo, imaju za cilj da isfiltriraju najbolje, kojima e se ukazati prilika da upiu znaajnu referencu u svojoj radnoj biografiji (curriculum vitae), steknu bodove KME i uestvuju u kreiranju moderne sestrinske prakse u Srbiji.

Kako savremena nauna praksa priznaje samo medicinu utemeljenu na dokazima, oekuje se da e struni radovi koji, e biti kanditati za objavljivanje u asopisu, sadrati proverljive dokaze kojima se pojanjava polazna teza i donosi zakljuak koji je od znaaja za medicinu. asopis e objavljivati i revijske radove i prikaze sluaja. INSPIRIUM je namenjen medicinskim sestrama i tehniarima koje rade sa kritino obolelima u intenzivnim negama, anesteziji, reanimaciji, medicinskim sestrama i tehniarima koje na svojim radnim mestima primenjuju savremene inovacije, koje se bave istraivanjima u sestrinstvu, koje rade u polju biomedicine, tehnologija i sestrinske informatike.

asopis INSPIRIUM ima za cilj struno informisanje i edukaciju svih medicinskih sestara koje rade sa kritino obolelima, unapreenje sestrinske profesije, iniciranje nauno-istraivakog rada u sestrinstvu, kao i podizanje struke na akademski nivo koji svakako, zasluuje. asopis INSPIRIUM e objavljivati originalne lanke koji su u skladu sa savremenim tendencijama u medicini i sestrinstvu, etine, strune i utemeljene na dokazima.

Podseamo Vas da objavljivanje rada u neindeksiranom asopisu donosi 6 bodova autoru, prvih 6 koautora stiu po 1 bod, a ostali po 0,5. Stoga smo odluili da i na ovaj nain izaemo u susret svim naim lanovima i damo im mogunost da BESPLATNO steknu bodove. Dakle, za sve nae lanove iji rad bude objavljen u asopisu INSPIRIUM, objava e biti potpuno besplatna. Sa druge strane, za sve koleginice i kolege koji jo uvek nisu deo UINARS srca, ele da im rad bude objavljen, a recenzentska komisija asopisa odlui da zadovoljavaju kriterijume, objava e kotati 2000 din. Recenziju radova vrie recenzentski odbor UINARS koji je struan, bogat iskustvom i kompetentan. Pozivamo Vas i da se ukljuite u kreiranje strunog asopisa INSPIRIUM UINARS. Objavite Vae Diplomske radove u asopisu INSPIRIUM i podelite sa nama rezultate Vaih istraivnja. INSPIRIUM nadahnjuje i inspirie!!

2

DATUM PRIJEMA: 25.06.2011. DATUM PRIHVATANJA: 01.08.2011.

STRUNI RADUDK 616-083; 614.253

PODACI O AUTORU: Prof. dr sci - Lenka BABI Visoka zdravstvena kola strukovnih studija Zemun

ETIKI POSTULATI U NEZI UMIRUIH BOLESNIKA ETHICAL POSTULATES IN DYING PATIENTS CARESaetak: Da li smo vie okrenuti tehnologiji i aparatima nego samom bolesniku? Ogromni tehniki potencijali daju tane dijagnoze najteih bolesti, prate efekat leenja kao i prognozu. Kod akutno obolelog oveka u reanimaciji sve je podvrgnuto hitnim intervencijama kao to su: postavljanje tubusa, uspostavljanje intravenske linije, postavljanje urinarnog katetera... Da li smo u tim momentima hrabrili bolesnika? Da li smo dodirom njegove ruke ukazivali da u tim tekim trenucima nije sam? Svi su tu oko bolesnika a on eli da ga neko uslii i upita? U tim trenucima raste strah od smrti. Trebalo bi imati u vidu potrebu pruanje utehe jer u tim trenucima nijedan bolesnik ne gubi nadu. Kada je u pitanju hronino obolela osoba i kada je kraj blizu, nikada ne rei da je ostalo toliko dana, meseci... Govorei o napretku medicine dajemo nadu bolesniku. Ljudima, kako u zdravlju, tako i u bolesti, treba pruiti dostojanstven ivot i miran kraj. Primer bolesnika sa amiotrofinom lateralnom sklerozom koji je rekao da se ne boji smrti ve ivota. Na smrt bolesnom oveku olakava se umiranje ako mu se pomogne da podnosi ostatak ivota, ako ga ne ostavimo da na neovean nain odboluje svoj ivot. Naim studentima i uenicima medicinskih kola trebalo bi vie skrenuti panju na meuljudske odnose nego na tehnologiju. Kljune rei: etiki postulati, nega, umirui bolesnik, medicinska sestra. Abstract: Are we more focused on technology and devices than the patient? The vast technical resources provide an accurate diagnosis of major diseases, monitor the effect of treatment and prognosis. In acutely ill man during the resuscitation underwent an emergency situation, such as setting up the tube, setting up intravenous lines, urinary catheter placement ... Are we encouraged patients in such moments? Do you touch his hand indicating that in these difficult times he is not alone? All patients were over there and he wants to be listened and a queried? In those moments is growing fear of death. You should bear in mind the need to provide comfort in those moments, because no patient does not lose hope. When it comes to chronically ill people, and when the end is near, you should never say that there are several days, months...Talking about medical progress we give the hope to patients. People, both in health and in sickness, should provide a decent life and a peaceful end. Example of patients with amyotrophic lateral sclerosis who said he is not afraid of death but life. On the death of a sick man you can make dying easier if you help him to endure the rest of life if you do not leave him to acquit of his life in the inhuman way. To our students of nursing schools should pay more attention to human relationships than on technology. Key words: ethical postulates, care, dying patients, nurse.

CILJ RADA: Usmeren je na analizu modela zdravstvene nege o smrti i umiranju- Elizabet Kibler-Ros Utvrivanje stavova klinikih sestara, studenata i uenika o smrti i umiranju.

GNEV -Zato ba ja, neprijatni su prema okolini. To je nesvesni vid odbrane od jada, potrebno im je razumevanje i pomo da to prihvate. Ljudi ne mogu sauvati dostojanstvo bez tue pomoi, sestre moraju da toleriu gnev, a ne da ga pojaaju. Mladim sestrama se ini da je gnev usmeren na njih. Iskazi bolesnika u fazi gneva: Ljudi nas ostavljaju same u bolesti jer ne moemo nita da im pruimo, Samoa u bolesti je teka, eli se jo jedino opstati ovek. CENKANJE je prolazna faza u kojoj se eli odgoditi za neko vreme ono to je neminovno, elja da se jo jednom uradi neto to e sauvati uspomenu na svoj bivi ivot. Glavna im je elja to dui rok ivota i par dana bez muke i bolova. Umiruima bi trebalo, bilo u kunim ili stacionarnim uslovima ispuniti poslednju elju.

Ovde emo se zadrati na analizi 5 faza kroz koje umirui prolazi: negacija, gnev, cenkanje, depresija i prihvatanje.

NEGACIJA se javlja kao psiholoki paravan. U takvoj situaciji obolelog ne bi trebalo siliti da prihvati dijagnozu ako to ne eli. Bolesnik eli da to pre rei istinu utehom.

3

DEPRESIJA pomae bolesniku da afektivnom utrnulou smanji osetljivost na nepodnoljivu situaciju. Razlozi za nastanak depresije: stid od izgleda, on gubi ceo ivot dok njegovi gube samo njega. Oaj nastaje zbog nerazumevanja porodice. Oni koji nisu imali sreen ivot su smeteni i oseaju najtei jad. Treba im dozvoliti da se pripreme emocionalno za odlazak ne spreavajui ih u tome. Treba im dozvoliti da izraze emocionalnu bol. ovek moe biti na visini samo ako ga neko komunikacijom uzdigne. PRIHVATANJE Ako je bolesnik savladao prethodne faze i iz bure uplovio u mirnu luku tada je uao u fazu pomirenja. Bolesnik nema vie jakih emocija. Nega, kontrola bola i blinji su najvaniji u ovoj fazi. To je potreba velikog odmora pred daleki put. Elizabet Kibler Ros, razgovarajui sa umiruima, opisuje i nadu koja se javlja na kraju kao faza nad fazama. Izvori nade: da e se pronai lek za njihovu bolest, da e bolest krenuti na bolje... U nadi ljudi odlaze mirno bez bola i oaja.

I

STRAIVANJE U naem istraivanju je uestvovalo 90 ispitanika: uenici srednjih medicinskih kola (Zrenjanin, Sremska Mitrovica i Panevo), studenti Visoke zdravstvene kole strukovnih studija u Beogradu i zaposlene medicinske sestre. Prosena ivotna dob ispitanih je 22,1 godina. Vie od polovine ispitanih odgovorilo je da je malo upoznato sa negovanjem umiruih.

ISPITANICI SU REKLI O HUMANIM PRINCIPIMA: 1. Potovanje dostojanstva umirueg. 2. Obezbediti komfor, otkloniti bol i omoguiti mir 3. Emotivna podrka, prisustvo, razumevanje i razgovor sa porodicom 4. Brinost i saoseajnost 5. Pripremiti umirueg i porodicu da e kraj neminovno doi 6. Lepa re korisnija je od dela 7. Negujmo takve bolesnike paljivo, isto kao i one koji e ozdraviti

48% ispitanika je isticalo potrebu velikog psihikog napora u nezi umiruih, koji stavljaju ispred fizikog napora. Isto tako, ispitanici (81%) smatraju da je u nezi potrebno podjednako panje kako bolesniku tako i njegovoj porodici. Veina ispitanih smatra da umirueg treba odvojiti u zasebne sobe i da sestra bude prisutna, kao i porodica. Na pitanje o odavanju pote umrlom najvie ispitanika je izjavilo da to nije obiaj u naim bolnicama (43%), dok su zaposlene sestre dale potvrdan odgovor (50%). Na pitanje koliko dugo umrli ostaje u bolesnikoj sobi zaposlene sestre su odgovorile tano, dok su ostali bili nesigurni. Na pitanje o nazivu za umrlo lice odgovori su bili razliito distribuirani: 33% je dalo taan odgovor, ostali su dali razliite odgovore kao: pokojnik, le i eks to je sa etikog stanovita neprikladno. Na postavljeno pitanje o tome da li su bolnike kapele humano opremljene veina je dala odgovor da ne zna. Isto tako su odgovorili na pitanje o humanom transportu umrlih. U veini odgovora na pitanje o humanom odnosu prema rodbini umrlog studenti i uenici nisu sigurni da se humano postupa u naim bolnicama; zaposlene sestre su veinom odgovorile potvrdno. Na pitanje o linom humanom postupku prema umiruim, uenici i studenti, u veini nisu sigurni u svoje postupke, najverovatnije zbog nedovoljnog radnog iskustva; zaposlene sestre sebe smatraju humanim u nezi umiruih (80%).

UMESTO ZAKLJUKA Kad bi mogli pogledati smrti u oi to bi bio doprinos za linost, porodicu i naciju i opti doprinos miru I tada ugledamo svoje granice, svoj kratki tok ivota (Elizabet Kibler Ros).

LITERATURA REFERENCE1.

Tijani. M., uranovi D., Rudi R., Milovi LJ: Zdravstvena nega i savremeno sestrinstvo. Nauna, Beograd, 2010.

2. 3.

4

Elizabet Kibler Ros: Razgovori sa umiruima N.Biblioteka Oko 3 ujutro, Zagreb 1983. Munan B: Sestrinska etika. Mladost Biro, Beograd 2009.

PODACI O AUTORU: Sofija ALIJEVI Pedijatrijska sestra Univerzitetska deija klinika - Beograd

DATUM PRIJEMA: 25.06.2011. DATUM PRIHVATANJA: 01.08.2011. UDK 616-053.2-052-083; 614.253.5:616-053.2

PREGLEDNI LANAK

Saetak: On je siguran da nije bezbedno rekao je Bendamin Franklin. Bezbednost se sastoji od pokuaja da se smanji rizik od povreda ili bolesti (Edlin i sar. 1999. Str. 522). Definicije bezbednosti pedijatrijskih pacijenata su mnoge i uglavnom se svode na to da su mere bezbednosti one koje smanjuju rizik od neeljenih dogaaja u vezi sa pruanjem usluga zdravstvene nege, dijagnostikih procedura ili uslova leenja. Parametri koje je neophodno zadovoljiti su mnogobrojni, kompleksni i izuzetno zahtevni. Pedijatrijska intenzivna jedinica smatra se sredinom visokog rizika za ugroavanje bezbednosti pacijenta. Najrizinije oblasti rada za ugroavanje bezbednosti pacijenta u pedijatrijskoj intenzivnoj jedinici su: 1. Reanimacija pri hitnom prijemu; 2. Invazivne dijagnostike procedure; 3. Terapijske procedure; 4. Medikamentozna terapija; 5. Savremena tehnologija; 6. Transport vitalno ugroenog deteta; 7. Intrahospitalne infekcije; 8. Kvalitet obuenosti medicinskog osoblja; 9. Broj medicinskih sestara na broj pacijenata; 10. Prostorna organizacija i opremljenost; 11. Medicinska dokumentacija; 12. Meuljudski odnosi u timu. Iako pedijatrijske sestre PJIL spadaju u red najsavesnijih medicinskih sestara, veoma posveenih svom poslu, prava borba za bezbednost pacijenata im tek predstoji u eri donoenja novih zakonskih regulativa u jo uvek siromanim kapacitetima da se iste sprovedu u praksu. Kljune rei: deca, bezbednost, pedijatrijska intenzivna jedinica faktori rizika, pedijatrijska sestra

BEZBEDNOST DECE U PEDIJATRIJSKOJ INTENZIVNOJ JEDINICI CHILDRENS SAFETY IN PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT

The riskiest areas of work for endangering the safety of the patient in the pediatric intensive care are: 1. resuscitation in emergency admission, 2. invasive diagnostic procedures, 3. therapeutic procedures, 4. medical therapy, 5. modern technology, 6. Transport of critically ill child, 7. Hospital infections, 8. quality of training of medical staff, 9. number of nurses per patient, 10. Spatial organization and equipment, 11. Medical records, 12 Interpersonal relationships within the team. Although Nurses in PICU for years are among the most conscientious Nurses, dedicated to their work, the real battle for the safety of their patients is still ahead in the era of the adoption of new legal regulations, where the capacities for implementation in practice are still poor.

Abstract: "He is sure that is not safe," said Benjamin Franklin. Safety consists of "attempts to reduce the risk of injury or illness (Edlin et al. 1999th p. 522). Definitions of security of pediatric patients are many and usually are like "security measures reduces the risk of adverse events related to health care services, diagnostic procedures or treatment of conditions. Parameters that are necessary to meet are numerous, complex and extremely demanding. Pediatric ICU is considered as a high risk of endangering patient safety.

On je siguran da nije bezbedno rekao je Bendamin Franklin. Bezbednost se sastoji od pokuaja da se smanji rizik od povreda ili bolesti (Edlin i sar. 1999. str 522). Definicije bezbednosti pedijatrijskih pacijenata su mnoge i uglavnom se svode na to da su mere bezbednosti one koje smanjuju rizik od neeljenih dogaaja u vezi sa pruanjem usluga zdravstvene nege, dijagnostikih procedura ili uslova leenja. U Zakonu o zdravstvenoj zatiti pacijenata Republike Srbije nije precizirano ta podrazumeva obezbeivanje sigurnosti pacijenta u jedinicama pedijatrijskog intenzivnog leenja i nege. Ono to jeste navedeno je da zdravstveni radnik moe da odgovara za ugroavanje bezbednosti pacijenta. Citiram: lan 40. PRAVO NA NAKNADU TETE kae: Pacijent koji zbog strune greke zdravstvenog radnika, odnosno zdravstvenog saradnika, u ostvarivanju zdravstvene zatite pretrpi tetu na svom telu ili se strunom grekom prouzrokuje pogoranje stanja ima pravo na naknadu tete prema optim pravilima o odgovornosti za tetu. Pravo na naknadu ne moe se iskljuiti ili ograniiti. Kao to je najee sluaj, u svakodnevnom radu sa malim pacijentima nailazimo na veliki broj prepreka sa kojima moramo da umemo i moemo da se izborimo, kako bi osigurali to veu bezbednost dece u jedinicama pedijatrijske intenzivne nege i leenja.

Key words: children, safety, pediatric ICU, risk factors, pediatric Nurse

5

Parametri koje je neophodno zadovoljiti su mnogobrojni, kompleksni i izuzetno zahtevni. Pedijatrijska intenzivna jedinica smatra se sredinom visokog rizika za ugroavanje bezbednosti pacijenata. Sama patologija koja se zbrinjava u ovim jedinicama jasno govori sama za sebe kada je u pitanju bezbednost dece. To su pre svega: akutni zastoj srca i disanja, stanje oka razliitog uzroka, respiratorna insuficijencija, insuficijencija bubrega (sa primenom hemodijalize, hemodijafiltracije i ostalih vidova dijaliziranja), akutna infektivna stanja, epileptiki statusi, hemato onkoloka akutna stanja, intoksikacije tekog stepena, akutni poremeaj jetrine funkcije, uroene anomalije srca preoperativno i postoperativno, kao i sve druge uroene anomalije, perinatalna asfiksija, teke telesne povrede, opekotine velikih povrina tela, postoperativna nega iz svih oblasti deje hirurgije, terminalni stadijum neizleivih bolesti, kao i sva druga obolenja koja dovode do vitalne ugroenosti deteta.

Najrizinije oblasti rada za ugroavanje bezbednosti pacijenta u pedijatrijskoj intenzivnoj jedinici su: 1. reanimacija pri hitnom prijemu; 2. invazivne dijagnostike procedure; 3. terapijske procedure; 4. medikamentozna terapija; 5. savremena tehnologija; 6. transport vitalno ugroenog deteta; 7. intrahospitalne infekcije; 8. kvalitet obuenosti medicinskog osoblja; 9. broj medicinskih sestara na broj pacijenata; 10. prostorna organizacija i opremljenost; 11. medicinska dokumentacija; 12. meuljudski odnosi u timu.

1 23 4

TERAPIJSKE PROCEDURE: meu najeima su: uspostavljanje vetakog disajnog puta (intubacija) endotrahealnim tubusom ili otvaranjem traheostome, uspostavljanje perifernih i/ili centralnih venskih i arterijskih linija, plasiranje centralnih venskih katetera, plasiranje drena za peritonealnu dijalizu, plasiranje razliitih drenova za drenau vika tenosti iz telesnih upljina ili postoperativno, plasiranje nazogastrine sonde. U uspostavljanju ovih terapijskih procedura uestvuju medicinske sestre kao asistenti lekaru ili samostalno, u zavisnosti od intervencije. Svaka od intervencija je potencijalno rizina po bezbednost pacijenta i to zbog: same intervencije, mogunosti nastanka intrahospitalne infekcije zbog ne potovanja principa asepse, mogunost dislociranja plasiranih tubusa, linija ili drenova usled neadekvatne fiksacije ili zbog nesaradnje deteta sa medicinskim osobljem. Jednom pravilno i uspeno plasirana linija/tubus/dren ne znai da smo trajno obezbedili dete. Neophodna je kontinuirana opservacija i briga o njima. Iskusna medicinska sestra mora da predvidi sve mogue komplikacije i da ih strunim radom svede na minimum.

INVAZIVNE DIJAGNOSTIKE PROCEDURE u pedijatrijskoj intenzivnoj jedinici pre svega podrazumevaju: kateterizacije srca, punkcije kostne sri, biopsije organa, endoskopije, invazivni monitoring arterijskog i venskog krvnog pritiska. Iako su sve dijagnostike procedure u pedijatrijskoj intenzivnoj jedinici potencijalno hitne i obavljaju se najdalje u roku od nekoliko sati od prijema, od izuzetnog znaaja za bezbednost pacijenta je da se, ukoliko se neka od procedura proceni kao veliki rizik za nastanak pogoranja stanja (npr. nizak nivo Trombocita, krvarenje, poremeaj faktora koagulacije), procedura odloi. Kod pacijenta se primenjuju potporne mere kako bi se to pre osposobio za dalju dijagnostiku. Odluku o odlaganju donosi nadleni specijalista pedijatrije a medicinska sestra aktivno uestvuje opservacijom pacijenta i striktnim pridravanjem predvienog terapijskog tretmana i laboratorijske dijagnostike. Ne pridravanje datim uputstvima, neadekvatno uzet uzorak krvi za laboratorijska ispitivanja (npr. za PT,PTT), ne posmatranje opteg stanja pacijenta mogu ugroziti njegovo stanje i jo vie odloiti neophodnu dijagnostiku proceduru. Pri izvoenju bolnih procedura jo uvek nije u irokoj i svakodnevnoj upotrebi terapija protiv bolova, to svakako moe da remeti opte stanje pacijenta.

REANIMACIJE pri hitnom prijemu mogu izuzetno da ugroze bezbednost deteta zbog njihovog uzrasta tj velike preosetljivosti na nedostatak kiseonika koji moe dovesti do trajnih sekvela na mozgu i iako uspena, reanimacija moe imati itekako uticaja na dalji kvalitet ivota deteta. Iako su razlike u reanimaciji dece u odnosu na odrasle minimalne, medicinsko osoblje pedijatrijske intenzivne nege mora sve vreme imati na umu ove mogue posledice prilikom reanimacije. To znai da je neophodno predvideti sve mogue komplikacije i na vreme ih ukloniti ako se pojave. Neugroavanje bezbednosti deteta prilikom reanimacije zahteva, bez mogunosti odstupanja od istih: adekvatnu i kompletnu opremu sloenu uvek istim redosledom i u dovoljnom broju (kolica za reanimaciju), adekvatan prostor ( pristup krevetu sa sve 4 strane ili reanimacioni sto za novoroenad), pristupaan izvor gasova, monitor, dovoljno prikljuaka za strujno kolo, ispravan respirator sa svim neophodnim delovima, profesionalni i uigran tim sestara i lekara sa dovoljno iskustva i u dovoljnom broju. Ukoliko nedostaje samo jedan od navedenih zahteva postoji velika mogunost da reanimacija/uspostavljanje vitalnih funkcija traje due nego to je bezbedno za dete.

MEDIKAMENTOZNA TERAPIJA je takoe jedan od najveih izvora opasnosti po bezbednost pacijenta u pedijatrijskoj jedinici intenzivne nege. Savremena medicina iznedrila je jo savremeniju medikamentoznu terapiju koja pored svojih dobrih osobina moe da bude kobna po dete ako se pogreno primeni. Svedoci smo takoe da se farmakoloka industrija u naoj zemlji menja i shodno promenama u svetu, praktino utrkuje u proizvodnji novih/starih lekova pa se svakodnevno sreemo sa nama nepoznatim nazivima lekova a opet slinim onima koje ve koristimo. Takoe se proizvode intravenski rastvori sa nalepnicama iste boje (fizioloki rastvor, 5% ili 10% glukoza). U atmosferi stalnog urgentnog stanja u intenzivnim negama potencijalna opasnost od pogreno date terapije je stalno prisutna. I ako se u toku samo 24 sata u jednoj jedinici priprema ogromna koliina lekova i rastvora, terapija ne sme da se priprema rutinski (obavezna je provera svake ampule pre svakog rastvaranja leka), terapiju priprema i primenjuje medicinska sestra sa najvie radnog iskustva u smeni. Jedinica treba da bude obezbeena: knjigom prospekata lekova, uputstvima kako se koji lek rastvara, koliko dugo moe da stoji rastvoren i koliko dugo i na koji nain se primenjuje (periferna ili centralna linija, intravenski bolus ili u vidu infuzije), koliko dugo treba da tee i u kojoj koliini rastvora se rastvara. Medicinska sestra u jedinici pedijatrijske intenzivne nege mora stalno da se edukuje o novinama u savremenoj farmakologiji i da poznaje i generike nazive lekova kako bi u hitnim situacijama mogla da prepozna i pripremi lek koji je

6

neophodan. Takoe obavezno mora da poznaje dejstvo i nus efekte svakog leka koji primeni kod pacijenta. Lekovi moraju uredno biti spakovani po urgentnosti i uvek dostupni. U sluaju detektovane greke pri davanju leka, odmah se izvri aspiracija krvi iz linije koja je koriena pri davanju i u najkraem roku obavesti deurni lekar, a pacijent istovremeno opservira.

5

INTRAHOSPITALNE INFEKCIJE javljaju se u uslovima kada su deca vitalno ugroena i kada su podvrgnuta nizu invazivnih procedura, usled imunodeficijencije, tekog opteg stanja sa ve prisutnom infekcijom. Mere prevencije ujedno podrazumevaju i mere za obezbeivanje sigurnosti deteta. Najee intrahospitalne infekcije u pedijatrijskoj intenzivnoj jedinici su respiratorne, septina stanja i u odreenom broju i urinarne infekcije. Za prevenciju je neophodno delovati na svim poljima rada i permanentno. Prevencija respiratornih infekcija je usmerena na mere ka intubaciji i opremi za intubaciju, aparatu za vetaku ventilaciju, aspiraciji sadraja iz disajnih puteva, aspiratora. Prevencija septinih stanja odnosi se na aseptian rad pri plasiranju, upotrebi i deplasiranju svih arterijskih i venskih linija kao i punktiranju krvnih sudova u cilju uzimanja uzoraka za laboratorijske analize. Mere prevencije urinarnih infekcija podrazumevaju asepsu pri plasiranju, toaletu anogenitalne regije i propricavanje urinarnog katetera po potrebi kao i zamenu katetera na 7 dana. Ostale mere prevencije obuhvataju linu negu pacijenta, radni prostor, medicinsku opremu, pravilnu upotrebu dezinfekcionih sredstava i njihovu periodinu zamenu za efikasnija sredstva, kao i samo osoblje (higijena ruku, radne odee, sanitarna kontrola i kontinuirana edukacija). Samo kada se primene sve mere moemo govoriti da smo smanjili mogunost nastanka intrahospitalne infekcije kod pacijenta i time doprineli njegovoj bezbednosti.

TRANSPORT VITALNO UGROENOG DETETA u jedinici pedijatrijske intenzivne nege vrlo su esti transporti pacijenata u cilju dijagnostikovanja bolesti (skener, magnetna rezonanca). Pacijenti su u najveem broju sluajeva u komatoznom stanju, intubirani, na mehanikoj ventilaciji, sa 2 ili vie venskih i arterijskom linijom i zavisni od primene lekova za inotropnu stimulaciju (ne sme se prekidati primena leka). Iako je transport ovakvih pacijenata visoko rizian za njihovu bezbednost, on se mora izvriti zbog vitalne ugroenosti i neophodnosti dijagnostike procedure. Medicinska sestra je duna da pripremi za transport svu neophodnu opremu potrebnu ukoliko se u toku transporta desi pogoranje stanja, dislocira tubus ili venska linija, kako bi na licu mesta moglo da se reaguje u to kraem roku (laringoskop, ambu balon sa maskom, pokretnu bocu sa kiseonikom, tubuse i braunile odgovarajuih veliina, aspiracione katetere, leukoplast, fizioloki rastvor). Priprema i neophodne lekove za reanimaciju sa jasno obeleenim pricevima. Pri pripremi pacijenta za transport medicinska sestra mora uvek da misli jedan korak unapred kako bi mogla da pripremi i vie od onog to je neophodno. Transport vre najmanje tri osobe (lekar i 2 medicinske sestre). Neophodna je telefonska veza sa osobljem koje vri transport u sluaju nepredvienih okolnosti (kvar lifta, oteenje nekog dela opreme...). Transport ne treba zapoinjati dok se pacijent i oprema kompletno ne pripremi, ma koliko urgentna situacija bila, jer na taj nain jo vie ugroavamo ivot deteta. Zato medicinska sestra u pedijatrijskoj intenzivnoj jedinici mora tano da zna ta treba pripremiti za transport kako bi priprema za isti to krae trajala.

6 78

SAVREMENA OPREMA U INTENZIVNOJ PEDIJATRIJSKOJ JEDINICI je jo jedan izvor opasnosti po bezbednost dece u jedinicama intenzivne nege u naoj zemlji. Savremena tehnologija je doprinela boljem tretmanu pacijenata ali takoe moe da nakodi pacijentima ako se sa njom pravilno ne rukuje ili je previe stara i nekompletna. Sreemo se takoe sa nedovoljnim brojem pre svega respiratora koji su dotrajali ali i ostale opreme. Medicinska sestra duna je da adekvatno pripremi respirator za upotrebu: - dezinfekcija i sterilizacija delova respiratora posle upotrebe, sklapanje delova i creva respiratora, konektovanje na centralni dovod gasova (vazduh i kiseonik). Takoe mora da poznaje parametre i alarme na respiratoru. Praenje vitalnih parametara deteta i parametara na respiratoru neophodno je za obezbeivanje sigurne mehanike ventilacije. Najvanija stavka na koju svaka medicinska sestra mora da obrati veliku panju je da je medicinska oprema samo pomagalo u nezi pacijenta a da je ona i njena procena stanja pacijenta kroz kontinuiranu opservaciju jedina validna do kraja, i neophodna za ouvanje bezbednosti pacijenta. Monitor pokazuje vitalne znake ali ne prikazuje boju koe pacijenta i ne alarmira odmah ako pacijent negde krvari, ne prikazuje ni stanje svesti osim ako nije u pitanju monitor sa intrakranijalnom sondom. Infuziona pumpa precizno dozira primenjene rastvore i lekove ali ne alarmira paravenski primenjenu tenost niti znake tromboflebitisa. Savremene postelje sa antidekubitalnim duecima jesu udobne ali ne menjaju poloaj pacijenta u borbi protiv dekubitusa. Ovo su samo neke mere prevencije ugroavanja bezbednosti dece u pedijatrijskim jedinicama intenzivne nege u kojima savremena tehnologija nije dovoljna. Medicinska sestra i ovde ima glavnu ulogu u obezbeivanju sigurnosti pacijenta.

KVALITET OBUKE MEDICINSKOG OSOBLJA za rad u jedinici pedijatrijskog intenzivnog leenja neophodna je specijalna obuka. U pravilniku za obavljanje pripravnikog staa predvien je pripravniki sta u trajanju od 4 nedelje u jedinici intenzivne nege koji bi obuhvatao sledeu obuku za pedijatrijsku sestru (ista obuka kao za medicinske sestre opteg smera): 1. Upoznaje se sa organizacijom rada u JIL. 2. Prijem pacijenta. 3. Specifinosti higijensko dijetetskog reima sa akcentom na spreavanju bolnike infekcije. 4. Obuava se za primenu dijagnostiko terapijskih mera kod vitalno ugroenog pacijenta. 5. Enteralno i parenteralno hranjenje. 6. Poznavanje i primena brzodelujuih lekova. 7. Transfuzija krvi i krvnih derivata. 8. Delovanje medicinskih aparata i njihova primena. 9. Upoznavanje sa zdravstvenom negom umirueg pacijenta. 10. Postupak sa umrlim. 11. Voenje medicinske dokumentacije i evidencije. Pravilnikom nije odreeno ko moe da obuava pripravnika. Obzirom da je predviena obuka suvie kratka i nepotpuna, pedijatrijskoj sestri koja se zaposli u intenzivnoj jedinici neophodna je dodatna obuka. Zakonom, niti pravilnikom koji bi propisala zdravstvena ustanova, takoe nije odreeno koliko obuka treba da traje, ko moe da je sprovodi i ta obuka sadri. Na taj nain obuka novih kadrova preputena je glavnim sestrama i medicinskim sestrama iz procesa rada (ne postoje sestre mentori za obuku), koje su ve previe optereene obimom posla. U ovakvim uslovima obuka moe da bude veoma naporna, stresna, nedovoljna i neadekvatna. To potencijalno moe da ugrozi

7

BROJ MEDICINSKIH SESTARA U ODNOSU NA BROJ PACIJENATA ovaj faktor rizika za ugroavanje bezbednosti pacijenta u pedijatrijskoj intenzivnoj jedinici prisutan je godinama unazad. Tako se u praksi deava da je bezbednost dece direktno ugroena zbog nedovoljnog broja medicinskih sestara neposrednih izvrilaca nege. Nije poznato u naoj praksi koji je broj sestra propisan za koji broj pacijenata po trenutnom zakonu. Radi se sa onim kapacitetima osoblja koji se ima u datom momentu. Kod poveanog obima posla, koji je konstantan zbog relativno malih smetajnih kapaciteta u pedijatrijskim intenzivnim negama na nivou cele Srbije, medicinske sestre, i lekari, rade prekovremeno to neizbeno vodi ka preteranom zamoru i profesionalnom sagorevanju celog tima. Zamor medicinskog osoblja takoe je jedan od najbitnijih faktora za ugroavanje bezbednosti pacijenata u intenzivnim negama. Pad koncentracije usled hronine iscrpljenosti nekog od lanova tima moe da bude fatalan po dete u deliu sekunde. Sa tako malim resursima osoblja svi ovi zahtevi prevazilaze ljudske mogunosti. Kao jedna od posledica nedovoljnog broja medicinskih sestara, pacijenti u pedijatriskoj intenzivnoj jedinici neverbalnog uzrasta ili kada dete nee da sarauje, povremeno bivaju vezanih ekstremiteta za stranice na krevetu ime se automatski kre njihova prava. Kako bi im osigurali bezbednost osoblje je prinueno da prekri njihova osnovna prava. U suprotnom bi se deavali razni incidenti u smislu pada iz postelje, ekstubacije, dislokacije venskih linija, drenova i katetera sa svim prateim komplikacijama. Evo i jednog primera broja sestara na broj postelja i broj pacijenata na godinjem nivou. U naoj jedinici imamo ukupno 16 postelja u tri razliite jedinice. Trenutno je zaposleno ukupno 30 medicinskih sestara, od toga 25 u smenskom radu. Broj pacijenata u toku godine je oko 900, od toga oko 250 300 novoroenadi, proseno oko 200 pacijenata na mehanikoj ventilaciji i oko 70 90 umrle dece godinje.

bezbednost svakog pacijenta. Posledice mogu da budu i ire nego to to na prvi pogled izgleda. Zbog hroninog nedostatka sestrinskog kadra deava se da novi kadrovi suvie brzo zaponu samostalan rad to onda zahteva dodatni nadzor kako pacijenata tako i novog kadra. Na taj nain se praktino ulazi u zaarani krug: nedostatak kadra relativno kratka obuka potencijalno ugroena bezbednost pacijenta neophodan pojaan nadzor to zahteva dodatni napor starijeg kadra poveanje stresa zbog sveukupne situacije. Da bi se izbegla neadekvatna obuka potrebno je da se organizuje sistem obuke koji bi se deavao u samoj jedinici, ali odvojeno od samog procesa rada, i obavljen od strane visoko kvalifikovane sestre mentora sa viegodinjim radnim iskustvom u intenzivnoj nezi. Istraivanje UINARS iz 2010. godine na temu Obuka pedijatrijskih sestara za rad u JIL izvreno na 80 medicinskih sestara irom Srbije u pedijatrijskim jedinicama intenzivnog leenja pokazuju da je najvei broj njih sa 0-5 godina radnog staa (26), 5-10 godina radnog staa (20), preko 10 godina (14). Za ovako mlad kadar potrebna je izuzetno dobra organizacija radnog procesa i ekstremno dobra obuka kako bi bile u stanju da sa tako malo radnog iskustva ne ugroze bezbednost pacijenata.

9

PROSTORNA ORGANIZACIJA I OPREMLJENOST u novije vreme uloeno je dosta sredstava da se jedinice pedijatrijske intenzivne nege na nivou cele zemlje renoviraju i prilagode za sigurniji i samim tim kvalitetniji rad. To je jo uvek vrlo daleko od Evropskih i svetskih standarda, najvie u pogledu povrine, ali daleko bolje nego pre desetak godina. Ove jedinice moraju biti specifino ureene sa odgovarajuom opremom ciljano rasporeenom. Podovi i zidovi moraju biti od materijala podesnog za adekvatnu dezinfekciju. Pristup postelji sa sve 4 strane. Specijalne postelje sa antidekubitalnim duecima koji se mogu pomerati u vie poloaja, sa mobilnom stranicom iza glave pacijenta (potrebno zbog pristupa pacijentu pri intubaciji), zatitnim ogradicama sa strane, tokovima sa koionim sistemom. Razmak izmeu dve postelje ne bi smeo da bude manji od 2 metra to nije sluaj u naim jedinicama intenzivnih nega. Oprema mora biti rasporeena uvek na istom mestu i lako dostupna za upotrebu. Pri hitnim prijemima i reanimacijama vana je svaka sekunda i ne postoji vremenski prostor za traenje ili proveru ispravnosti ili sklapanje opreme. Svaki nedostatak na bilo kojoj opremi medicinska sestra je duna da odmah prijavi nadreenima. Idealno je da se oteena oprema odmah zameni novom kako bi se svakom pacijentu obezbedilo sve to je neophodno (hitno servisiranje, pozajmljivanje aparata u hitnim situacijama iz drugih jedinica, koordinacija u timu kako bi se predvidela na vreme neophodnost nekog aparata i isti privremeno obezbedio iz razliitih izvora...)

10

MEDICINSKA DOKUMENTACIJA u jedinicama pedijatrijske intenzivne nege u naoj zemlji je razliito razvijena i nije regulisana standardima tako da se razlikuje od ustanove do ustanove. Kao faktor rizika za bezbednost smatra se usmeni nalog lekara za ordiniranje lekova, krvi i krvnih derivata u urgentnim situacijama, irok spektar mogunosti propusta u radu kod neadekvatno voene dokumentacije. Neophodno je da svi nalozi za primenu terapije i rastvora, kao i svih laboratorijskih analiza budu u pisanoj formi u predvienoj dokumentaciji. Na taj nain se mogu izbei propusti u smislu ne primenjivanja leka ili pogrene doze jer e sestra napisan nalog moi da proita a ne samo uje. U izuzetno tekim situacijama pri prijemu od vitalne je vanosti za pacijentovu bezbednost primeniti sve urgentne lekove i tenosti, ali isto tako je bitno da se sve zabelei u dokumentaciji. Medicinska sestra je duna da naznai tano vreme primene (u minut) jer to ima svojevrsni sudsko medicinski znaaj da je pacijent na vreme dobio svu urgentnu terapiju i da mu nije bila ugroena bezbednost dok je boravio u jedinici. Dobro

11

8

MEULJUDSKI ODNOSI U TIMU imaju veliki uticaj na obezbeivanje najvee sigurnosti po dete. Kako bi sistem rada u pedijatrijskoj intenzivnoj jedinici funkcionisao na najviem nivou potrebna je apsolutna saradnja celog tima, bez izuzetaka. To se pre svega postie strogom selekcijom novog kadra (pored radnih sposobnosti neophodan je i visok kvalitet linosti medicinske sestre), ujednaenom obukom za svakog novog lana tima, uspostavljanjem atmosfere meusobne solidarnosti zbog tekih uslova rada, zajednikim reavanjem problema u procesu rada, ravnopravnou za sve lanove tima ali i potovanje hijerarhijskog reda, vojnikom disciplinom u celom timu, jednakom mogunou za usavravanjem, pruanjem slobode za razvijanjem posebnih sposobnosti koje neki lan tima ima a koje su od koristi za celokupan ili deo procesa rada, prihvatanjem sugestija, predloga i primedbi, od svakog lana tima, korisnih za poboljanje kvaliteta nege. Dobre meuljudske odnose koji bitno utiu na bezbednost kritino obolelih pacijenata treba ustanoviti od samog poetka i negovati uporedo sa svakodnevnim procesom rada kako bi se odrao kontinuitet i kvalitet. Samo u takvoj radnoj sredini opasnost od ugroavanja bezbednosti deteta u pedijatrijskoj intenzivnoj jedinici moe se svesti na minimum, bez obzira na sve prethodno navedene faktore i na najbolje mogue uslove za rad. U Srbiji je u pripremi Pravilnik za utvrivanje strune greke medicinskih sestara (odvojeno od lekara) koji e u bliskoj budunosti poeti da se primenjuje, a odnosie se pre svega na ugroavanje bezbednosti pacijenta. To e bez sumnje doneti mnogo velikih problema u celokupnom zdravstvenom sistemu koji jo uvek u praksi nije spreman za realizaciju ovog pravilnika. Pitanje za donosioce pomenutog Pravilnika je: ko e odgovarati za strunu greku i ugroavanje bezbednosti pacijenta i u kom sluaju, obzirom na sve okolnosti, navedene u grubim stavkama u prethodnom tekstu, na koje medicinska sestra ni na koji nain ne moe sama da utie? Pitanja za sve medicinske sestre su: Da li imamo jasnu politiku za promene?, Da li imamo plan strategije/akcije?, Imamo li identifikovane i konsultovane sve kljune osobe za uvoenje promena?, Da li imamo implementacionu strategiju?, Da li imamo informacionu strategiju?.

voena dokumentacija je ujedno i specifian dnevnik za svakog od pacijenata koji je od velikog znaaja za adekvatno praenje pacijenta od strane medicinskih sestara. Sestre su tako u svakom momentu informisane ta se sa pacijentom deavalo u toku prethodnih smena. Nov kadar je izmeu ostalog potrebno nauiti kako da pravilno i kvalitetno vodi dokumentaciju i naznaiti im znaaj iste po pacijentovu sigurnost.

12

Iako medicinske sestre PJIL godinama spadaju u red najsavesnijih medicinskih sestara veoma posveenih svom poslu, to drugim jezikom znai nadometaju nedostatke u zdravstvenom sistemu kako bi maksimalno osigurale bezbednost malih vitalno ugroenih pacijenata, prava borba za bezbednost im tek predstoji u eri donoenja novih zakonskih regulativa u jo uvek siromanim kapacitetima za sprovoenje istih u praksi. Pritisak na ovaj kadar je ve dovoljno velik i novi udari u vidu novina na ovom polju mogu biti kontraproduktivni ako se na vreme ne uspostavi strategija za implementaciju i ako medicinske sestre ne budu vrsto stale iza svojih znanja i iskustava u obezbeivanju sigurnosti deteta. Neophodno je aktivno uestvovanje medicinskih sestara u donoenju propisa o bezbednom radu oko pacijenta kako ti propisi ne bi ostali samo suva birokratska akta ve pravilnici koji e i u praksi zaiveti i poboljati bezbednost pacijenta na kojoj one rade itav radni vek.

LITERATURA - REFERENCE2. 3. 4. 5. 7.

1.

6.

8.

Sedman A,Harris M, Schulz K, et al: Patient safety indicators in pediatric care in childrens hospitals from19992002.Pediatrics 2005: 15:135145 Reason JT: Human Error. Cambridge University Press,1990 Cullen DJ, Sweitzer BJ, Bates DW, et al: Preventable adverse drug events in hospitalized patients: A comparative study of intensive care and general care units. CritCare Med 1997;25:12891297 Forest CF, Shipman SA, Dougherty D, et al: Outcomes research in pediatric settings: Recent trends and future directions. Pediatrics 2003;111:171178 Slonim AD, Pollack MM: Integrating the Institute of Medicines six quality aims into pediatric critical care: Relevance and applications. PediatrCritCareMed 2005; 6:264269 Pediatric Data Quality System Collaborative Measure Work group: PICU. Available Pediatric Data Quality System Collaborative Measure Work group: National Pediatric Practices and Measure King WJ, Paice N, Rangrej J, et al: The effect of computerized physician order entry on medication errors and adverse drug events in pediatric inpatients. Pediatrics 2003;112(3Pt1):506509

12. 13. 14.

11.

9.

10.

Reason J: Understanding adverse events: Human factors. Qual Health Care 1995;4:8089 Heider F: The Psychology of Interpersonal Relationships. New York, Wiley,1958. Rothschild JM, Landrigan CP, Cronin JW, et al: The incidence and nature of adverse events and serious medical errors in intensive care: The Critical Care Safety Study. Crit Care Med 2005;33:16941700 Patient Safety Indicators Overview: AHRQ Quality Indicators. February 2006. Agency for Health care Research and Quality, Rockville, MD. Available at:http://www.qualityin dicators.ahrq.gov/psi_overview.htm. McDonald K, Romano P, Davies S,et al: Measures of pediatric heatlh care quality based on hospital administrative data: The Pediatric quality indicators. Prepared for Agency for Heath Care Quality and Research. February 2006. Available at: http://www.qualityi ndicators.ahrq.gov/ documentation. htm. US Department of Labor Occupational Safety And Health Administration: Safety and Health Managements eTools: Overview of System Components.

9

PODACI O AUTORU: Slavica TRIFUNEVI Strukovna medicinska sestra Institut za onkologiju Vojvodine Sremska Kamenica

DATUM PRIJEMA: 25.06.2011. DATUM PRIHVATANJA: 01.08.2011. UDK 618.146-006.6-089; 618.2-06

PRIKAZ SLUAJA

Abstract: TRAHELEKTOMIA predstavlja hirurku metodu leenja ranog invazivnog karcinoma grlia materice (IA1, IB1, IIA) u cilju ouvanja fertilne sposobnosti pacijentkinje. U Institutu za onkologiju Vojvodine, na Klinici za operativnu onkologiju, ova metoda se primenjuje od 2002. godine gde je nala svoju punu opravdanost. 1988. godine Daniel Dargent iz Liona je prvi put uradio VRT i 1994. godine objavio rezultate 21 operacije. Do 2000. godine ukupno je uradio 82 operacije. Rezultat 42 pacijentkinje su zatrudnele, a 27 su uspeno zavrile trudnou carskim rezom. 1994-1998. godine Govens iz Toronta uradio je 32 ART iz 13 poroaja. Ungar i Smith. Stephans Hospital, Budapest i Westminster Hospital London uradili 15 ART i 5 trudnoa. Vaginalna radikalna trahelektomia (VRT) sa laparaskopskom ekstraperitonealnom i transperitonalnom limfadenektomiom. VRSRTE TRAHELEKTOMIE pelvinom

Saetak: Trahelektomia predstavlja hirurku metodu leenja ranog invazivnog oboljenja grlia materice, sa akcentom ouvanja fertilne sposobnosti pacijentkinje. Pacijentkinja stara 27 godina operisana je ovom metodom u 19. nedelji trudnoe, sa verifikovanim karcinomom grlia materice. Nakon obavljene hirurke intervencije, pacijentkinja se smeta u jedinicu intenzivne nege na tretman i zbrinjavanje po progresivnom tipu zdravstvene nege. Tretman pacijentkinje u jedinici intezivne nege podrazumeva: intenzivan nadzor, spreavanje rane postoperativne komplikacije, kontinuiran monitoring pacijentkinje i ploda, sprovoenje ordinirane terapije, preduzimanje mera u prevencija intrahospitalnih infekcija. Pacijentkinja otputena 14-ti postoperativni dan u dobrom optem stanju. Graviditet uspeno ouvan do neto ranijeg termina poroaja koji se zavrava carskim rezom i roenjem deteta. U januaru 2009. godine uredan onkoloki i akuerski nalaz, pacijentkinja je gravidna drugi put. Tokom 2010. godine, drugi poroaj, na kontroli poetkom 2011. godine nema poveanog onkolokog rizika.Kljune rei: Karcinom grlia materice, fertilitet, trudnoa, trahelectomia.

TRACHELEKTOMIA U DEVETNAESTOJ NEDELJI TRUDNOE TRACHELECTOMIA IN THE NINETEEN WEEK OF PREGNANCY

Trahelectomia represents a surgical method of treatment of early invasive cervical disease, with emphasis to preserve childbearing capacity. A patient 27 years old had an operation this method in the 19th week of pregnancy, with verified carcinoma of the cervix. After completion of surgery, the patient was placed in intensive care unit. The intensive care consists in preventing early postoperative complications with intensive supervision, treatment, care and continuous monitoring of the mother and the baby. The patient had been administrated an ordinary therapy and measures have been taken in order to prevent intrahospital infections. The patient was discharged the 14th postoperative day in good general condition. The pregnancy ended up successfully with a cesarean section and an earlier birth of the child. In January 2009, the patient passed exams with valid oncological and obstetric results. During 2010th the patient gave birth a second time and after control in 2011th there had been no increase of oncological risks. Key words: fertility, pregnancy, cervical cancer, trachelectomia.

Abdominalna radikalna trahelektomia (ART) sa pelvinom limfadenektomiom.

10

Pacijentkinja u sedamnestoj nedelji trudnoe, sa verifikovanim ranim invazivnim tipom karcinoma grlia materice, kod koje su ispunjeni sledei uslovi za izvoenje ove metode: mlaa ivotna dob, negativni pelvini limfni vorovi to podrazumeva mogunost ex.tempore dijagnostike, operativni preparat bez prisustva karcinoma, to znai da nema poveanog onkolokog rizika. Nakon klinikog i laboratorijskog ispitivanja pacijentkinja operisana u devetnaestoj nedelji trudnoe.

Veina centara u svetu se opredelila za ART: Odstranjenje parametrija ne moe sa sigurnou da se uradi sa VRT; Manji rizik od intraoperativnih komplikacija; Krae vreme trajanja operacije; Manji intraoperativni gubitak krvi; U institutu za IOV, na odeljenju hirurke ginekoloke onkologije za period 2002-2011. godine uraeno je etrnest trahelektomia metodom ART pri emu je ostvarena trudnoa kod dve pacijentkinje (jedan spontani pobaaj).

PRIKAZ PACIJENTKINJE OPERISANE OVOM METODOM

U tretmanu i zbrinjavanju operisane pacijentkinje po progresivnom tipu zdravstvene nege sledi: obezbeenje disajnih puteva, primena O2, praenje vitalnih funkcija na monitoringu (EKG, saturacija O2, broj respiracija, telesne temperature), davanje ordiniranih lekova, kontrola transfuzije, davanje tokolitika putem infuzomata, praenje diureze, kontrola mogueg krvarenja gravidnog uterusa i eventualnih kontrakcija.

PROGRAM ZDRAVSTVENE NEGE Kupiranje bola (po nalogu lekara), primena ordinirane terapije vezane za tahikardiju, aktivno praenje infuzije Partusistema, nadzor i beleenje svih vitalnih parametara.

intervencije su izvedene prema trenutnom stanju pacijentkinje uz objektivnu procenu medicinskih sestara i naloga lekara.

PREVENCIJA POTECIJANLNIH PROBLEMA Kontrolie se postavljena IV kanila, urin kateter, operativni rez, postavljen abdominalni dren, sprovoenje mera prevencije ginekloke infekcije, oteenja integriteta koe sluzokoe i isuenosti usne duplje.

REZULTAT U 37. nedelji trudnoe uspeno je zavren poroaj carskim rezom. Pacijentkinja je rodila muko dete, Apgar score 9/9, TT 2550gr. Na kontroli 2008. godine pacijentkinja je drugi put gravidna i sledi poroaj carskim rezom 2009. godine u terminu. Poetkom 2011. godine na redovnoj kontroli, pacijentkinja je bez poveanog onkolokog rizika, sa ostvarenim materinstvom dvoje dece.

Pacijentkinja je bila vrlo uznemirena, tahikardina 100120/min, bledih sluznica, bol prisutan u trbuhu, stabilnih vrednosti krvnog pritiska sa urednom diurezom. Uz blagu sedaciju obezbeen je maksimalni mir bez poseta. Sve

Drugog postoperativnog dana, premetena je na odeljenje bez kontrakcija, uz nastavak tokolize i nadoknade krvi jednom jedinicom transfuzije. Pacijentkinja je otputena etrnaesti operativni dan sa urednim nalazom UZ ploda. Savetovan joj je higijensko dijetetski reim, ordirana terapija, zakazana kontrola za tri nedelje sa uraenim ekspertskim UZ u dvadestetvrtoj nedelji trudnoe, dalja kontrola kod nadlenog akuera.

ZAKLJUAK Incidenca oboljevanja mladih ena od karcinoma grlia materice je u stalnom porastu. Metoda trahelektomie daje ansu i nadu enama za ostvarivanje materinstva i samim tim ima svoju punu opravdanost. Na Institutu za onkologiju Vojvodine je pruena mogunost ouvanja fertilne sposobnosti ena u generativnom ivotnom dobu. Ovakav tip operacija treba da se radi samo u referentnim centrima koji imaju kompletan multidisciplinarni struni tim.

1. 2.

LITERATURA REFERENCE

3. 4. 5.

Covens A, Shaw P, Murphy J, et al. Is radical trachelectomy a safe alternative to radical hysterectomy for Patients with stage IA-B carcinoma of the cervix?. Cancer 1999, 86:2273. Dargent, JL Brun and M. Roy, The trachlectomie largie (TE). Une alternative l'hysterectomy radicale dans le traitement des Cancers infiltrants dvelopps sur la face externe du col uterus. J. Obstet. Gynecol. 2 (1994), pp. 292-295. Annual Report on the Results of Treatment in Gynaecological Cancer. Journal of Epidemiology and Biostatistics / Volume 3, Number 1, 1998 Covens A. Preserving fertility in early cervical cancer with radical trachelectomy. Contemp Ob Gyn 2003; 48:46. Ungar L, Palfalvi L, Hogg R, Siklos P, Boyle DC, Del Priore G, Smith JR. Abdominal radical trachelectomy: a fertility-

6. 7. 8. 9. 1 0.

preserving option for Women with early cervical cancer BJOG 2005 Mar; 112 (3):366-9. Zdravstvena nega i savremeno sestrinstvo grupa autora, Bgd 2011. godina. BalkanUnion of onkology Edukational book. Belgrade 2004. godina P. Novakovi C-121. Grahn. Daniel. M. Ulander K: Cancer nursing 22 (11) 79-84 1999. godina. Hilton L.W. Cancer prevention a cours for nurse educators. University of Florida 1996.godina. Institut za onkologiju i radiologiju (grupa sestara): Programi za kontinuiarno obrazovanje sestara u onkologiji. Beograd 1995.

11

DATUM PRIJEMA: 25.06.2011. DATUM PRIHVATANJA: 01.08.2011. UDK 614.2:[007:004

ORIGINALNI LANAK

PODACI O AUTORU: Sanja PAUNI Dipl. Ecc. menader u zdravstvu KBC Dr Dragia Miovi Dedinje Beograd

Saetak: Kako najvei broj zdravstvenih radnika ine medicinske sestre, shvata se njihova uloga u implementaciji svih promena. Tema ima za cilj da na jednostavan nain ukae na znaaj sistematskog pristupa uvoenju promena i pomeranje sestrinstkog inertnog sistema u dinamino okruenje koje sa lakoom prihvata promene. Za istraivanje odnosa medicinskih sestara prema uvoenju informacionog sistema i njegovoj implementaciji korien je anketni upitnik. Upitnik je ispravno popunilo 100 medicinskih sestara zaposlenih na razliitim organizacionim jedinicama KBC Dr Dragia Miovi Dedinje. Najvei procenat sestara i tehniara koji su uestvovali u istraivanju (34%) ima preko 20 godina radnog staa i srednje struno obrazovanje (84%). 27% ispitanih retko ili nikad ne koristi kompjuter u svrhe radnih zadataka, a 41% nije pohaalo obuku za rad na kompjuteru iako ima elju. 19% anketiranih smatra da komjuteri predstavljaju samo dodatnu obavezu za sestre, dok 22% smatra da uvoenje zdravstvenog informacionog sistema nije od koristi za njihovo radno mesto. U zdravstvu danas, suprotstavljanje promenama i ignorisanje nezaustavljive ekspanzije novih dijagnostistikih i terapijskih procedura moe imati ozbiljne posledice, kako za same zdravstvene institucije i zdravstvene radnike, tako i za primaoce zdravstvene zatite (neadekvana primena i rukovanje medicinskim aparatima ili neadekvatno zabeleena terapija u informatikom sistemu, moe imati fatalan ishod po pacijenta). Kljune rei: upravljanje promenama, informatizacija, zdravstveni informacioni sistem (ZIS), rukovoenje

OTPOR PROMENAMA MEDICINSKIH SESTARA SA AKCENTOM NA IMPLEMENTACIJI INFORMATIKE U SVAKODNEVNU PRAKSU NURSES RESISTANACE TO CHANGES POINT OF IMPLEMENTATION OF INFORMATICS IN DAILY PRACTICE

Abstract: As the most of health workers are nurses, You can perceive their role in the implementation of all changes. This text aims to easily point out the importance of a systematic approach to implementation of changes and move nursing inert system in a dynamic environment that accepts changes easily. To explore the attitude of nurses toward the introduction of health information system and its implementation, we used the questionnaire. The questionnaire was correctly filled by 100 nurses employed in a various organizational units of the CHC "Dr Dragisa Misovic Dedinje" (Belgrade, Serbia). The highest percentage of nurses and technicians who participated in the survey (34%) has over 20 years of work experience and nursing high school (84%). 27% of respondents rarely or never use a computer for the purposes of work tasks, and 41% did not attend computer training even they would love to. 19% think that computers are just an additional duty for nurses, while 22% believe that the introduction of the health information system is not useful for their job. In healthcare today, opposition to changes and ignoring the expansion of new diagnostic and therapeutic procedures, can have serious consequences both for the health institutions and health workers, and for recipients of health care (inadequate use and handling of medical devices or inadequate therapy recorded in the information system can be fatal to the patient). Keywords: change management, information technology, health information system (HIS)

Za mnoge nepripremljene i uspavane pojedince i zdravstvene organizacije te promene se deavaju nedostinom brzinom, to za posledicu ima nastajanje novih i nereivih problema, improvizacije, defanzivnost, strah i sukobe. Jedna otra, ali realna konstatacija kae da e u ovom milenijumu, postojati samo dve vrste organizacija: brze i mrtve! Ipak, i u dananje vreme postoje organizacije koje spremno i staloeno doekuju to novo vreme, prihvatajui promene i novonastale uslove kao izazov, borei se za svoju poziciju i afirmaciju na tritu sticanjem novih znanja, kvalitetom, inovativnou, motivacijom zaposlenih i iskorienjem svih unutranjih potencijala organizacije.

Dramatian ton ovog postulata govori o vremenu i uslovima u kojima egzistiraju organizacije dananjice. Globalizacija, tehnoloki razvoj, borba za trite, informatika revolucija, bespotedna konkurencija, afirmacija znanja kao najvrednijeg resursa, marketing, predstavljaju samo deo tog novog ekonomskog poretka. Ukoliko je broj promena u organizaciji manji od broja promena u okruenju, organizacija propada!

12

Promene se doivljavaju kao uvek neto novo. Mogu biti razliitih dimenzija, kompleksnosti u mikro ili makro sredini. Neke se mogu kontrolisati a neke ne. U osnovi, upravljanje promenama je funkcija dva faktora: spremnosti i sposobnosti. Uspena promena zahteva odgovor na pitanja: Zato moramo da se menjamo? Zato su ba ovo prave promene? Da li je ova organizacija u stanju da sprovede promene? ta e zdravstvena organizacija uraditi da pomogne pojedincu da proe kroz proces promena? Implementacija vanih promena u zdravstvu, u najveem obimu, poverava se srednjem menadmentu glavnim i rukovodeim sestrama. U dananjim okolnostima, optereeni negativnom tradicijom, to nije ni malo lak posao.

U zdravstvu danas, suprotstavljanje promenama i ignorisanje nezaustavljive ekspanzije novih dijagnostistikih i terapijskih procedura, moe imati fatalne posledice, kako za same zdravstvene institucije i zdravstvene radnike, tako i za primaoce zdravstvene zatite. Na alost, svedoci smo velikog otpora na koje sve promene u zdravstvenom sistemu danas nailaze. Ovo je univerzalni problem menadmenta svih organizacija, definisan i razmetran u literaturi veliki broj puta sa pokuajem da se na uniformni nain pristupi proceduri implementacije promena. Meutim, kako je svaka organizacija specifian organizam koji se oblikuje u zavisnosti od kulturnih, socijalnih i ekonomskih uticaja, dolo se do zakljuka da se ovaj proces ne moe prikazati formulom koja bi bila jednako uspena za sve. Imajui u vidu da su zdravstveni sistemi i same zdravstvene ustanove specifine organizacije koje predstavljaju jednu od karika dravnog aparata i potpornog sistema svakog drutva, shvata se ozbiljnost individualnog i sistematinog pristupa velikim promenama koje oekujemo da zaposleni u zdravstvu prihvate.

Praktini razlozi zbog kojih sestre i tehniari nisu skloni promenama mogu biti veoma razliiti: ne veruju u razloge koji su navedeni kao motiv za promene, stav da predloene promene ugroavaju temeljna naela i vrednosti organizacije, odsustvo poverenja u nosioce promena glavne sestre i rukovodei kadar, u prolosti promene nisu uspeno sprovedene, promene mogu da znae nove radne obaveze, moda e morati da rade sa novim ljudima, to za nekoga moe da predstavlja problem, morae da se ue nove stvari (toje teko za starije koleginice?), sestre su naviknute na rutinu, misle da e neto izgubiti promenom.

Imajui u vidu ove logine, ljudske pa samim tim i legitimne razloge kao prepreku za promene, zadatak je menadmenta da ih predvidi, elaborira i nae adekvatne odgovore na ove prigovore. To je razlog zbog ega promenama treba pristupati planski i osmiljeno.

Da bi ispitali odnos medicinskih sestara prema informatizaciji, novembra 2010. je sprovedeno istraivanje. Putem anonimnog anketnog upitnika sa ponuenim odgovorima, 100 medcinskih sestara i zdravstvenih tehniara KBC Dr Dragia Miovi Dedinje odgovorilo je na 11 pitanja.

Konkretan primer je otpor promenama u informatizaciji: neadekvatna primena i rukovanje medicinskim aparatima i kompjuterizovanom tehnologijom moe imati fatalan ishod po pacijenta. Neadekvatno zabeleena terapija u informatikom sistemu, takoe.

Svakodnevno delimo zajedniki cilj: zdravlje i oporavak naeg pacijenta i timski uestvujemo u realizaciji istog. Sada je potrebno istu strategiju primeniti i usmeriti na promenu. Odvojiti se od prolosti je moda najtei deo. Ljudi, naviknuti na svoj svakodnevni i uobiajeni nain ivota i rada, nisu spremni da se lako odreknu svojih navika, sigurnog tla i u krajnjem sluaju svog komfora. Ovo je verovatno idealan trenutak da se na praktian nain pokae zaposlenima da novoformiran sistem rada ipak zahteva adaptaciju promenama i ukoliko do te adaptacije ne doe, mogu nastati ozbiljne posledice.

REZULTATI:

Radno iskustvo: 0 do 5 godina radnog staa (19%) 5 do 15 godina radnog staa (25%) 15 do 20 godina radnog staa (22%) preko 20 godina radnog staa (34%)

13

Obrazovanje: srednja medicinska kola ( 82%) via medicinska kola (16%) fakultet (2%)

Radno mesto: ambulanta (20%) dijagnostika jedinica lab,rtg (14%) intenzivna nega (5%)

Koriste kompjuter na radnom mestu: da (68%) ne (32%)

Koriste kompjuter u svrhe radnih zadataka: svakodnevno (47%) ponekad (20%) retko (16%) nikad (10%) ne koriste kompjuter na radnom mestu (7%)

Pohaali su obuku za rad na kompjuteru: da, privatno (17%) da, na poslu (27%) ne, ali bi eleli (41%) ne i ne ele (15%)

Imaju sopstveni, privatni, kompjuter i koriste ga: imaju i koriste (62%) imaju, ali ne koriste (21%) nemaju (17%)

14

Misle da korienje kompjutera: olakava dnevni posao (52%) oteava dnevni posao (11%) oteava trenutno, ali e kasnije olakati (18%) kompjuter je samo dodatna obaveza za mst (19%)

uli su za pojam sestrinska informatika da (50%) ne (50%)

Smatraju da je uvoenje zdravstvenog informacionog sistema (ZIS) od koristi za njihove pacijente: da (76%) ne (24%)

Iz izloenih rezultata moe se zakljuiti da je prisutna svest o znaaju informatike edukacije MS i implementaciji ZIS. Takoe, primeeno je postojanje otpora promenama u svakodnevnom radu koje informatizacija sa sobom nosi.

Smatraju da je implementacija ZIS od koristi za njihovo radno mesto: da (78%) ne (22%)

15

Takoe, primeeno je da otpor proizilazi, izmeu ostalog, iz injenice da je implementacija ZIS obavezna promena za koju se oekuje adaptacija svake sestre, a svega 27% njih se izjasnilo da je pohaalo obuku za rad na kompjuteru u okviru centra. U grupi od 41% se nalaze medicinske sestre i zdravstveni tehniari koji nisu, ali bi eleli da pohaaju obuku. Njihovom edukacijom, otpor bi se bre i lake prevaziao, a proces informatizacije bi bio olakan. Ukoliko bi se adekvatna obuka sprovela, 43% anketiranih koji su se izjasnili da poseduju i koriste kompjuter privatno, iz grupe koja smatra da im, sa druge strane, kompjuter oteava radne zadatke, uvideli bi benefit korienja kompjutera kako za njihove pacijente tako i za njihov konkretan proces rada. Znaajno je istai primeen otpor informatizaciji u dijagnostikim jedinicama iji je rad, danas, potpuno nezamisliv bez korienja digitalnih tehnologija. Otpor moe dovesti do neadekvatne upotrebe savremenih aparata i ureaja i dobijanja netanih rezultata dijagnostike! Svakoj promeni je neophodan lider koji e je promovisati i kontrolisati. Baza uloge jakog voe formira se pre svega izgradnjom meusobnog poverenja izmeu zaposlenih i rukovodioca. Upravljanje promenama je ne samo vetina ve i nauka. To je proces koji se stalno menja, ne postoji pravi recept za prelazak organizacije sa jednog nivoa na drugi. U literaturi se navodi proces promena u osam faza, kao vodi za sve koji se pripremaju da sprovedu promene.

1. Razvijanje svesti o neophodnosti promene 2. Stvaranje vodee koalicije

Ispitivanje realne pozicije organizacije Identifikovanje i preispitivanje kriza, potencijalnih kriza ili najznaajnijih mogunosti Okupljanje grupe koja poseduje dovoljnu mo da vodi promenu Usmeravanje grupe na nain koji podrazumeva timski rad Stvaranje vizije koja pomae u usmeravanju promene Razvijanje strategija za ostvarenje te vizije

3. Oblikovanje vizije i strategije

4. Komuniciranje vizije promene

5. Osamostaljivanje zaposlenih za iroku akciju 6. Ostvarivanje kratkoronih uspeha

Korienje svih moguih oblika komunikacije radi konstantnog irenja nove vizije i strategija Vodea koalicija kao uzor ponaanja koje se oekuje od zaposlenih sestara Odstranjivanje prepreka Promena sistema i struktura koje ugroavaju viziju promene Podsticanje rizika i netradicionalnih ideja, aktivnosti i akcija

7. Konsolidovanje ostvarenih prednosti i pokretanje daljih promena 8. Usaivanje novih pristupa u kulturu

Planiranje u pravcu vidljivih poboljanja efektivnog rada i uspeha Kreiranje tih uspeha Vidljiva priznanja i nagraivanje kolega i koleginica koje su omoguile ove uspehe.

1. 2.

Otpor promenama je fenomen star koliko i istorija. Postoji prirodna tenja ka otporu promenama. Ljudi tee da prave racionalne izbore i zato pre nego to usvoje promenu ele da budu sigurni da e im ona koristiti. Kada je odluka o promenama doneta, bilo da je promena mala ili velika, ona mora da se prenese saradnicima. Prevazilaenje otpora zaposlenih prema promenama predvia 5 koraka kojih sestra menader mora da se pridrava:

PREVAZILAENJE OTPORA

Ostvarivanje boljih rezultata rada kroz ponaanje orijentisano na pacijenta ili korisnika ZZ Jasno povezivanje uspeha organizacije i novih oblika ponaanja Razvijanje mehanizama koji obezbeuju razvoj i smenu lidera

Angaovanje, unapreenje i razvijanje sestara i tehniara koji su u stanju da realizuju viziju promene Osveavanje procesa novim projektima, temam i ljudima koji sprovode promenu

Saoptiti u emu se promena konkretno sastoji i kako e uticati na zaposlene: U ovoj fazi, zaposleni se pitaju: ta ja treba da radim? ili ta ja promenom dobijam ili gubim?. Zadatak sestre menadera je da predvidi mogua pitanja zaposlenih i da na njih odgovori; ako kolege i koleginice neto gube promenom, potrebno je biti otvoren i predoiti im sve koristi koje e imati od promene; ako od kolega i koleginica oekujemo da urade stvari koje su zahtevne, potrebno je pokazati im da imate poverenje u njih i da mogu raunati na vau podrku;

Izneti i objasniti zaposlenima razloge za uvoenje promena: Ukoliko glavna sestra ne pokae iskreno ubeenje u neophodnost promena bolje da ih i ne zapoinje!

16

Ameriki psiholog dr. Harry Levinson je izneo zanimljivu teoriju vezanu za odnos pojedinca prema promenama. Prema ovoj teoriji, svaka promena u sebi sadri gubitak onoga to je bilo do tada a svaki gubitak psiholoki kota. Ako sestra menader ne uspe da nadoknadi taj gubitak ili ako pokua da ga negira ili ignorie, zasposleni e se opirati promenama i novopostavljenim ciljevima.

3. 4. 5.

Pitajte zaposlene ta misle o najavljenim promenama. Otkrijte gde su najvee prepreke: da li su se javili novi problemi? Sigurno je da svaki od kolega ili koleginica bolje zna aktivnosti i procese iz svog delokruga rada i da shodno tome najbolje mogu da predvide potencijalne probleme ali i da za njih nau adekvatna reenja. Zbog toga je veoma vano da sestra menader bude dobar slualac, da ne uri, da razmotri svako pojedinano pitanje koje iskrsne i da bude zaista empatina da naui da stvari posmatra iz ugla svojih podreenih. Zatraite predloge i savete od zaposlenih kako da se prevaziu problemi i kako da se najbolje sprovedu promene. Traenje najbolje solucije je zajedniki zadatak i dobra prilika za dobar timski rad stoga je svaka ideja dobrodola! Ova faza je momenat kada pritisak poputa i kada negativna energija prerasta u pozitivnu.

potrebno je da kaete zaposlenima i ta je to to se nee promeniti. Kaite ta ostaje po starom, jer to e smanjiti brige zaposlenih i istovremeno fokusirati ta zaista treba da se uradi. Ako je mogue, na praktian nain pokaite svima kako da obavljaju nove potrebne aktivnosti ili im omoguite da to naue. Slika vredi vie od hiljadu rei (skice, grafikoni, prospekti, video, praktian rad itd). Podrka i briga da se nova znanja i vetine steknu, pokazae vau elju da koleginice imaju uspeha u savladavanju novih zadataka, to uvek predstavlja snaan motiv!

Na alost, otpor dovodi do iskljuenja medicinskih sestara iz svih aktivnosti vezanih za struku, stoga se dolazi do situacije da lekari prave proces zdravstvene nege, plan obrazovanja ili informatiki sistem kojim e se sluiti sestre!

Zadatak sestre menadera je da negativnu energiju nastalu iz otpora prema promenama, svojim znanjem, vetinama i upotrebom poznatih metoda za prevazilaenje otpora promenama, pretvori u snagu koja e voditi reenju organizacionih problema. Ni u jednom trenutku ne smemo zaboraviti na cilj: psiho-socijalno blagostanje pacijenta. To je nepromenljiva odrednica, naa konstanta u radu. Promenljivi su faktori, inioci, sredstva i metode kojima se sluimo da bi dosegli na cilj. Adaptacijom na nastale promene, ne samo da pomaemo naoj organizaciji da zadri konkurentsku prednost, ve omoguavamo korisniku zdravstvene zatite zadovoljenje elementarne potrebe za zdravljem na najmoderniji i ekonomsko najprihvatljiviji nain. To je, pre svega, sveukupna briga o zdravlju kako pojedinca, tako i zajednice. Iskren odnos, meusobna komunikacija i ukljuivanje svih zaposlenih kljuni su faktori prilikom upravljanja promenama u sestrinstvu.

Drucker, P. 1995, Menadment za budunost. Beograd: PS Grme 2. Peri, R.& Peri, A. 2010, "Upravljanje promenama u organizaciji", Poslovna politika, vol. 39, no. 3-4, pp. 66-69 3. Melentijevi, B., Lazi, J.M.& Cvijanovi, J.M. 2004, Upravljanje otporom u organizaciji", Industrija, vol. 32, no. 4, pp. 37-52. 4. Ostoji, D. 2000, "Uloga menadmenta u implementaciji organizacionih promena", Anali Ekonomskog fakulteta u Subotici, no. 5, pp. 349-358. 5. Miovi, P. 2009, "Zdravstveni menadment", Zdravstvena zatita, vol. 38, no. 5, pp. 73-78. 6. Misty Keith, 2006, The Motivation it gives to Health Care Nursing, 7. http://en.articlesgratuits.com/change-theory-themotivation-it-gives-to-health-care-nursing-id374.php, 15.03.2011. 8. Can J Nurs, 1993 Mar-Apr,Overcoming resistance to change,Adm. ;6(1):6-9. 9. MacPhee M. 2007 Sep, Strategies and tools for managing change, J Nurs Adm.;37(9):405-13. The University of British Columbia, Vancouver, BC, Canada 10. Taylor V. 2007 Feb Leadership for service improvement, Nurs Manag (Harrow).;13(9):30-4. The Open University's Centre for Continuing Professional Development, Milton Keyenes.

1.

LITERATURA - REFERENCE

11. Morjikian RL, Kimball B, Joynt J 2007 Sep Leading change: the nurse executive's role in implementing new care delivery models. J Nurs Adm.;37(9):399-404. Health Workforce Solutions LLC, San Francisco, California, USA. 12. Dwan S. 1999 Dec-2000 Jan Becoming an agent of change. Nurs N Z.;5(11):17. 13. Smetzer J, Navarra MB 2007 Jan-Feb Measuring change: a key component of building a culture of safety. Nurs Econ.;25(1):49-51 Institute for Safe Medication Practices, Huntingdon Valley, PA, USA. 14. Timmons S. 2003 Nurses resisting information technology, Nursing Inquiry 15. John P. Kotter, 1996, Leading Change, Harvard Business School Press 16. TIMMONS S. Nurses resisting information technology, Nursing Inquiry 2003; 17. John P. Kotter Leading Change, Harvard Business School Press, 1996; 18. http://www.plark.net/literatura/mng029.php, 27.06.2010. 19. http://www.link-elearning.com/lekcija-Upravljanjepromenama-_1381, 09.05.2011. 20. http://master.fon.bg.ac.rs/download/materijali/5.%20Upra vljanje%20promenama.pdf 09.05.2011

17

PODACI O AUTORU: Preveo Vmt Kukolj Goran, Recenzirala Zorica Kardo (2008), Material IFNA preuzela i uredila Gordana Dragoev (2008),

DATUM PRIJEMA: 25.06.2011. DATUM PRIHVATANJA: 01.08.2011. UDK 614.253:616-052

KLINIKI STANDARD

Saetak: Internacionalna federacija medicinskih sestara/ tehniara anestetiara je nacionalna organizacija registrovanih sestara sa specijalnom edukacijom u anesteziji. Sestra anestetiar je osoba koja je zavrila program osnovnog obrazovanja i osnovno obrazovanje u anesteziji i u svojoj zemlji je autorizovana za rad u anesteziji. lanovi ove profesionalne organizacije su posveeni pravilu da njihovi lanovi unapreuju standarde prakse i edukacije ime e umetnost i nauku anesteziologije unaprediti i time podrati i osigurati kvalitet nege pacijenta.

ZVANINI STAV UDRUENJA MST INTENZIVNIH NEGA, ANESTEZIJE I REANIMACIJE SRBIJE po preporuci INTERNATIONAL FEDERATION OF NURSE ANESTHETISTS IFNA

STANDARDI KLINIKE PRAKSE MEDICINSKIH SESTARA TEHNIARA U ANESTEZIJI STANDARDS FOR CLINICAL PRACTICE NURSES IN ANESTHESIA

Svrha standarda Dok su usluge sestre anestetiara u mnogim zemljama irom sveta ustanovljena, u drugim praksa anestezije varira od mesta do mesta ili od jednog geografskog poloaja do drugog zbog opreme ili je limitirana zbog lokalne vlasti ili karakteristika institucije. Povrh toga, sestrinska praksa u anesteziji je odreena polisom, pravilima i regulativama koje su utemeljene u ustanovama gde se ova profesija i njena praksa sprovode. Standardi su opisni, obezbeujui osnovu evaluacije prakse i odnose se na prava onih koji primaju anesteziju. Cilj je da: 1. Sprovode zajedniku osnovu za sestre anestetiare da usklade praktian rad i negu i ujedine napore za razvitak kvaliteta prakse na nacionalnom nivou 2. Pomau profesiji da evaluira kvalitet pruene nege 3. Pomau zaposlenima da razumeju ta da ocekuju od sestre anestetiara Kljune rei: sestra anestetiar, standard, klinika praks

Karakteristika bilo koje profesije je njena obaveza ka javnosti za razvitak standarda, pomou kojih je kvalitet prakse bio ocenjen od strane njenih lanova. Ustanovljivanje standarda je osnova u izgradnji prakse i oni su izgraeni i potpisani od strane svih lanova koji su ih zasnovali na profesionalnoj filozofiji, teoriji, principima i istraivanjima. Standardi obezbeuju znaaj evaluacije prakse i nivo praktiarskog oekivanja unutar delokruga rada sa kojim se radi.

The purpose of the standards - while the anesthetist Nurse services in many countries around the world are established in other practice of anesthesia varies from place to place or from one geographical location to another because of equipment or is limited due to the characteristics of local authorities or institutions. In addition, nursing practice in anesthesia has certain policies, rules and regulations that are based in institutions where the profession and its practice are implemented. Standards are descriptive, provide the basis of evaluation of practice and refer to the rights of those who receive anesthesia. The aims are to: Conduct common ground for Nurses anesthetist to combine practical work and care and integrate their efforts for the development of quality practice at the national level Helps profession to evaluate the quality of provided health care. Helps employees to understand what to expect from the Nurse anesthetist. Key words: Nurse anesthetist, standards, clinical practice.

Abstract International Federation of Nurses anesthetist is a national organization of registered nurses with special training in anesthesia. Nurse anesthetist is a person who has completed a program of basic education and primary education in anesthesia and in their country is authorized to work in anesthesia. Members of this professional organization are committed to a rule that their members practice and improve standards of education which will improve art and science of anesthesiology and give a support and ensure the quality of patient care.A characteristic of any profession is its obligation to the public for the development of standards by which the quality of practice was evaluated by its members. Identification of the standards is essential in building a practice and they are built and signed by all members that they were founded by the professional philosophy, theory, principles and research. Standards provide a significance of practices evaluation and level of practitioners expectations within scope of work with which they work.

18

PACIJENT TREBA DA DOBIJE KOMPLETNO I TEMELJNO PREANESTEZIOLOKO UPOZNAVANJE. Objanjenje: Sestra anestetiar sprovodi ili uestvuje u izvoenju preanestezioloke, fizioloke i psiholoke pripreme. Priprema podrazumeva pregled pacijentove istorije bolesti i trenutnih pacijentovih problema kao i fizioloki status koji su osnova za prepoznavanje potreba za negom za vreme intraoperativnog perioda. Za sestru anestetiara ovaj uvid u pacijentovo stanje je funkcija koju sprovodi pre, za vreme i period nakon primene anestezije.

ANESTEZIOLOKI PLAN NEGE JE FORMULISANO ZASNOVAN NA TEKUEM ZNANJU, KONCEPTU, NAUNIM I SESTRINSKIM PRINCIPIMA. Objanjenje: Plan je zasnovan na informacijama dobijenih iz pacijentove istorije bolesti, njegovih laboratorijskih pretraga, fiziolokom nalazu, radiolokim snimcima i ostalim dijagnostikim podacima. Takoe, plan je zasnovan i na osnovu predviene operativne procedure, opreme i odgovarajue postoperativne nege. UPRAVLJANJE ANESTEZIJOM PODRAZUMEVA PRIMENU I PRISUSTVO SESTRE ANESTETIARA ZA VREME PRIMENE ILI PRIPREME BILO OPTE ILI REGIONALNE ANESTEZIJE KAO I DRUGIH POMONIH TERAPEUTSKIH SREDSTAVA KOD BILO KOJE KATEGORIJE PACIJENATA SA VARIJETETIMA U HIRUKIM ILI DRUGIM MEDICINSKIM PROCEDURAMA. Objanjenje: Sestra anestetiar e upotrebiti varijetete tehnike, anestetikih sredstava, pomonih i pridodatih lekova i opreme u toku pruanja anestezije za kategorije ASA I i ASA II pacijenata a kod ostalih kategorija pacijenata saraivae sa lekarom anesteziologom pri planiranju i izvoenju anestezioloke procedure. SESTRA ANESTETIAR E POSMATRATI FIZIOLOKE PARAMETRE, TUMAITI I KORISTITI DOBIJENE PODATKE IZ INVAZIVNOG I NEINVAZIVNOG MONITORINGA I KOREKTNO REAGOVATI NA SVE MODILITETE KAKO BI ODRALA I STABILIZOVALA PACIJENTOVO STANJE I PRUILA REANIMACIONE MERE. Objanjenje: Sestra anestetiar e posmatrati, beleiti i saoptavati pacijentove fizioloke parametre i pruiti mere reanimacione potpore koje ukljuuju terapiju rastvorima i medikamentima, odravanje prohodnosti disajnog puta i obezbeivanje sprovoenja asistirane ili kontrolisane ventilacije i cirkulacije.

SESTRA ANESTETIAR JE ODGOVORNA ZA BRZO, KOMPLETNO I TANO BELEENJE PODATAKA OD VANOSTI ZA PACIJENTOVE BELEKE. Objanjenje: Precizno belei podatke koji e olakati negu pacijenta, obezbediti pregled i istraivanje podataka i utemeljuje medicinsko pravne podatke.

SESTRA ANESTETIAR BI TREBALO DA ZAKLJUUJE ILI UESTVUJE U ZAVRETKU ANESTEZIJE, UTVRUJE ADEKVATAN FIZIOLOKI STATUS I PRENOSI PODATKE OD VANOSTI ODGOVARAJUIM OSOBAMA. Objanjenje: Sestra anestetiar zakljuuje ili uestvuje u zavretku anestezije, identifikuje pacijentove probleme i preduzima odgovarajue postupke u postoperativnom periodu. Sestra anestetiar blagovremeno raportira stanje pacijenta osobama kojima takve informacije trebaju i ostaju sa pacijentom sve dok njegov transfer na drugo odeljenje ne bude mogu. NEOPHODNO JE PREDUZETI SVE MERE OPREZA KAKO BI PRIMENA ANESTEZIJE BILA SIGURNA. Objanjenje: Mere opreza i nadzor, koji su utemeljeni u ustanovi, striktno bi trebala da se odravaju kako bi minimizirali elektro kvarove, poar i eksploziju u podruju gde se primenjuje anestezija. Anestezioloka oprema bi morala biti testirana i proverena od strane sestre anestetiara pre upotrebe. Sestra anestetiar bi trebalo da proveri spremnost, mogunost, istou i radnu sposobnost celokupne opreme i da prepozna i preduzme odgovarajue mere u sluaju nekih problema. U stvari, sestra anestetiar bi striktno trebalo da se pridrava polise institucije kako bi zatitila pacijenta i ostale zaposlene od infekcija i ostalih kvarova i da iskoristi odgovarajue principe nauke kako bi se zatitio pacijent od jatrogenih komplikacija. PRAKSA SESTRE ANESTETIARA BI TREBALA BITI OBNOVLJENA I EVALUIRANA KAKO BI OMOGUILA KVALITET U RADU. Objanjenje: Sestra anestetiar bi trebalo da participira u periodinom obnavljanju i evaluaciji kvalitetnih i odgovarajuih anesteziolokih procedura i postupaka. Obnavljanje i evaluacija bi trebala da se izvodi u komformizmu sa programom osiguranja kvaliteta ustanove. PACIJENT BI TREBAO ODMAH DA PRIMI ODGOVARAJUU POST ANESTEZIOLOKU NEGU OD ODGOVARAJUEG KADRA. Objanjenje: Sestra anestetiar ostaje sa pacijentom koliko god je to potrebno do stabilizacije njegovog stanja i prenosi sve bitne podatke njegovog operativnog perioda personalu koji je zaduen za sledei nivo nege.

SESTRA ANESTETIAR BI TREBALO DA ODRAVA SVOJU PRAKSU ZASNOVANU NA KONTINUIRANOM PROCESU OBNAVLJANJA I EVALUACIJE TEORIJE NAUKE, ISTRAIVAKIH OTKRIA I TRENUTNE PRAKSE. Objanjenje: Sestra anestetiar bi trebalo da inkorporira u praksu prihvatajui osnove nove tehnologije i znanja koja su prihvaena kroz kontinuiranu edukaciju. Sestre anestetiari bi trebali biti umeani u istraivanje kao istraivai, obezbeivai subjekta istraivanja ili korisnici istraivanja za unapreenje profesije. Sestra anestetiar titi prava pacijenata ili ivotinja koji su umeani u proces istraivanja i vode ga potujui etiku istraivanja i standarde. SESTRA ANESTETIAR PODRAVA TITI OSNOVNA PRAVA PACIJENTA TITEI INFORMACIJE OD ZNAAJA OD OSOBA KOJE TO NE TREBAJU DA SAZNAJU. U OSNOVI, SESTRA ANESTETIAR PODRAVA PRAVA PACIJENTA U NJEGOVOJ NEZAVISNOSTI IZRAAVANJA, ODLUKE I PREDUZETIH KORAKA. Objanjenje: Sestra anestetiar potuje poverljivost informacije o pacijentu saznatih kroz kliniku praksu i iznad svega potuje i odrava osnovna prava pacijenta pokazujui brigu za dostojanstvo i humanizam. SESTRA ANESTETIAR UESTVUJE U EDUKACIJI PACIJENTA I OSTALIH LANOVA ZAJEDNICE KAO TO SU PORODICA, HIRURZI I OSTALE SESTRE KOJE BRINU PRE I ZA VREME POSTOPERATIVNOG PERIODA. SESTRA ANESTETIAR JE TAKOE I OSOBA ODGOVORNA ZA KARDIOPULMONALNO CEREBRALNU REANIMACIJU I DRUGIM OSOBAMA KOJIMA JE POTREBNA. Objanjenje: Kao ekspert u anesteziji sestra anestetiar edukuje druge.

SESTRA ANESTETIAR PREPOZNAJE ODGOVORNOST PROFESIJE I ODRAVA NIVO ZNANJA, ODGOVORNOSTI, SPOSOBNOSTI I PROFESIONALNIH VREDNOSTI KAKO BI DOPRINELA ODRAVANJU KVALITETA USLUGA. Objanjenje: Sestra anestetiar prihvata odgovornost i bitnost prakse, obavezuje se na ivotne aktivnosti u edukaciji i

19

uestvuje u kvalitetu osiguranja osnovnih postupaka za postizanje kvaliteta prakse i nege. Am J Crit Care 2011;20:e10-e18 doi: 10.4037/ajcc2011430 2011 American Association of Critical-Care Nurses Published online http://www.ajcconline.org Subscription Information http://ajcc.aacnjournals.org/subscriptions/

International Perspectives on the Influence of Structure and Process of Weaning From Mechanical Ventilation - Louise Rose, Bronagh Blackwood, Suzanne M. Burns, Susan K. Frazier and Ingrid EgerodPersonal use only. For copyright permission information: http://ajcc.aacnjournals.org/cgi/external_ref?link_type=PERMISSIONDIRECT Information for authors - http://ajcc.aacnjournals.org/misc/ifora.shtml Email alerts http://ajcc.aacnjournals.org/subscriptions/etoc.shtml

Submit a manuscript http://www.editorialmanager.com/ajcc

Za UINARS - "Used by special permission of the American Journal of Critical Care, a publication of the American Association of Critical Care Nurses."

UINARS raspolae sa specijalnim odobrenjem American Association of Critical Care Nurses za objavljivanje Studije na temu International Perspectives on the Influence of Structure and Process of Weaning From Mechanical Ventilation koje je vlasnik AACCN. Studiju objavljujemo u orginalnom izdanju bez prevoda na srpski jezik . Zahvaljujemo autorima Studije i AACCN na asti koju su nam ukazali sa specijalnim odobrenjem za tampu Studije u asopisu INSPIRIUM Dear Nursing Colleagues in UINARS

I am delighted to hear about your journal INSPIRIUM and I know that you will find the articles that are reproduced in the journal inspirational for your practice. The article about the structure and process of weaning from mechanical ventilation highlights that there are many different practices across countries. If we did not have collaboration in research, then we would not know this. I would like to encourage you to become involved in research projects that will ultimately benefit critical care patients. The European federation of Critical Care Nursing associations (EfCCNa) has already conducted a number of relevant surveys into the nutritional needs of patients, sedation practice, autonomy and moral distress, and critical care knowledge of nurses within Europe. These projects provide important information on current practice and highlight ways to improve care. Future projects will focus on end of life care in the ICU and long term mechanical ventilation. Nurses make a significant contribution in developing the body of knowledge to improve care for patients and I warmly invite Serbian nurses to participate. Dr Bronagh Blackwood, Vice President EfCCNa Copyright 2011 by AACN. All rights reserved. Telephone: (800) 899-1712, (949) 362-2050, ext. 532. Fax: (949) 362-2049. bimonthly by The InnoVision Group, 101 Columbia, Aliso Viejo, CA 92656. journal of the American Association of Critical-Care Nurses (AACN), published AJCC, the American Journal of Critical Care, is the official peer-reviewed research Downloaded from ajcc.aacnjournals.org by guest on January 10, 2011

20

I NTER NA TI NA L PER SPECTI ES O N O V TH E I NFLU ENCE O F STR U CTU R E A ND PR O CESS O F W EA NI NG FR O M M ECH A NI L CA V ENTI TI N LA O

By Louise Rose, RN, MN, PhD, Bronagh Blackwood, RN, PhD, MSc, RNT, Suzanne M. Burns, MSN, RRT, ACNP, Susan K. Frazier, RN, PhD, and Ingrid Egerod, RN, PhD

Background Recently, clinical and research attention has been focused on refining weaning processes to improve outcomes for critically ill patients who require mechanical ventilation. One such process, use of a weaning protocol, has yielded conflicting results, arguably because of the influence of existing context and processes. Objective To compare international data to assess differences in context and processes in intensive care units that could influence weaning. Methods Review of existing national data on provision of care for critically ill patients, including structure, staffing, skill mix, education, roles, and responsibilities for weaning in intensive care units of selected countries. Results Australia, New Zealand, Denmark, Norway, Sweden, and the United Kingdom showed similarities in critical care provision, structure, skill mix, and staffing ratios in intensive care units. Weaning in these countries is generally a collaborative process between nurses and physicians. Notable differences in intensive care units in the United States were the frequent use of an open structure and inclusion of respiratory therapists on the intensive care units health care team. Nurses may be excluded from direct management of ventilator weaning in some institutions, as this role is primarily assumed by respiratory therapists guided by medical directives. Availability of critical care beds was highest in the United States and lowest in the United Kingdom. Conclusion Context and processes of care that could influence ventilator weaning outcomes varied considerably across countries. Further quantification of these contextual influences should be considered when translating research findings into local clinical practice and when designing randomized controlled trials. (American Journal of Critical Care. 2011;20:e10-e18)

21

I

n an effort to reduce morbidity and mortality associated with mechanical ventilation, in the past 15 years, clinical and research attention has been focused on reducing the duration of mechanical ventilation by improving the processes of ventilator weaning. To date, well-conducted clinical trials1,2 have shown that the ventilator mode used in weaning is not as important as the clinical processes that facilitate timely recognition of a patients readiness to be weaned from ventilation.3 Consequently, the focus of weaning in recent years has moved from an informal approach, based on the clinicians education and experience, to a formal approach that uses guidelines or protocols.

Weaning protocols generally include 2 components: (1) a daily assessment of weaning readiness by using a list of objective criteria and (2) a spontaneous breathing trial during which the patient is evaluated for extubation readiness and/or an algorithm that details stepwise reductions in ventilator support before assessment for extubation. This standardized approach may reduce variation in practice, thereby improving weaning outcomes, yet studies of weaning protocols have produced conflicting results.

A recent Cochrane review on the efficacy of weaning protocols reported some evidence that protocols can reduce the duration of mechanical ventilation but the effect is not consistent across studies.4

The Complexity of Weaning Weaning is a complex clinical intervention that comprises a range of interrelated and interdependent components including (1) context and setting (critical care provision, organization of the intensive care unit [ICU], resources and staffing, unit culture), (2) characteristics of health care professionals (skill

The concept of complex clinical interventions is not new to clinical practice. In a seminal paper, Donabedian6 used the domains of structure, process, and outcome to describe how the environment or context (structure) and processes of care are predictive of patients outcomes. Similarly, Pawson and Tilley7 proposed realistic evaluation of context, mechanism, and outcomes to explain why interventions work in some circumstances and not in others, thereby highlighting the role of context and mechanisms for introduction and delivery of interventions. The lack of effect of weaning protocols on the duration of mechanical ventilation in some studies has been attributed to the existing organizational structure of the ICU and to local clinical processes that promote optimal weaning practices.8-11 Yet little work explores the structure and processes that influence the weaning process

mix, education and training, interprofessional relationships), and (3) clinical processes (guidelines, protocols, algorithms, frequency of assessment and monitoring, interdisciplinary decision making). Each component may affect weaning outcomes. When the influence of these components is not clearly defined or understood, it is difficult to determine the utility of weaning protocols within individual settings.5

Weaning protocols may reduce mechanical ventilation duration but data is not consistent

Louise Rose is the Lawrence S. Bloomberg Professor in Critical Care Nursing, Lawrence S. Bloomberg Faculty of Nursing, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada. Bronagh Blackwood is a lecturer in nursing in the School of Nursing and Midwifery, Queens University Belfast, Northern Ireland. Suzanne M. Burns is a professor in the school of nursing at University of Virginia, Charlottesville and is an advanced practice nurse and director of the Professional Nursing Staff Organizations research program for the University of Virginia Health System. Susan Frazier is an associate professor and co-director of the RICH Heart Program and the Self- Management Biobehavioral Outcomes Core in the College of Nursing at University of Kentucky, Lexington. Ingrid Egerod is an associate professor at the University Hospitals Center for Nursing and Care Research and the University of Copenhagen, Faculty of Health Sciences, Copenhagen, Denmark. Corresponding author: Louise Rose, RN, PhD, Lawrence S. Bloomberg Faculty of Nursing, University of Toronto, 155 Colle