caso clinico sessione i inquadramento diagnostico della patologia ostruttiva bronchiale...

CASO CLINICO CASO CLINICO SESSIONE ISESSIONE I

INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA BRONCHIALEPATOLOGIA OSTRUTTIVA BRONCHIALE

Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.MarchioniPresentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia

Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio



Emanuela 30 anni

Non fumatrice

Studentessa universitaria

Anamnesi famigliare: padre affetto da rinite allergica





La paziente si rivolge al medico di medicina generale per persistenza di sintomi respiratori da circa un mese

QUALI SONO I SINTOMI CHE HA ACCUSATO?







INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA BRONCHIALEBRONCHIALE




HA GIA’ ACCUSATO SINTOMI RESPIRATORI IN PASSATO?






LA SINTOMATOLOGIA SI AGGRAVA IN PARTICOLARI PERIDO DELL’ANNO






DESCRIVA LA SINTOMATOLOGIA RESPIRATORIA ATTUALE






NELLA SETTIMANA PRECEDENTE QUANTE VOLTE HA ACCUSATO I

SINTOMI RESPIRATORI DESCRITTI?





• Accessi di tosse tutti i giorni

•Dispnea moderata e tosse da sforzo (corsa)

•Un accesso dispnoico notturno





MV conservato senza rumori patologici aggiunti

FC 78 bpm, frequenza respiratoria a riposo 16 atti/minuto

Pressione arteriosa 120/70

ESAME OBIETTIVO DEL TORACE



DOMANDA 1:VERSO QUALE IPOTESI DIAGNOSTICA VI ORIENTATE?


Rinite allergicaRinite allergica

Asma bronchiale intermittente Asma bronchiale intermittente

Bronchite asmaticaBronchite asmatica

Asma bronchiale moderata persistenteAsma bronchiale moderata persistente


Asma bronchiale persistente

• I Sintomi sono molto suggestivi di asma bronchiale

• La persistenza dei sintomi presenti tutto l’anno e quotidiani da almeno 1 mese supera i limiti per considerare questa forma di asma come “intermittente”.

DOMANDA 1:VERSO QUALE IPOTESI DIAGNOSTICA VI ORIENTATE?

Classificazione della gravitàClassificazione della gravità

SintomiSintomi Sintomi notturniSintomi notturni FEVFEV1 1 o PEFo PEF

LIVELLO 4LIVELLO 4

Grave Grave PersistentePersistente

LIVELLO 3LIVELLO 3

Moderata Moderata PersistentePersistente

LIVELLO 2LIVELLO 2

Lieve Lieve PersistentePersistente

LIVELLO 1LIVELLO 1

IntermittenteIntermittente

ContinuiContinui

Attività fisica Attività fisica limitatalimitata

QuotidianiQuotidianiLe riacutizzazioni Le riacutizzazioni turbano le normali turbano le normali attivitàattività

> 1 volta alla > 1 volta alla settimana, ma settimana, ma < 1 volta al giorno < 1 volta al giorno

< 1 volta alla settimana< 1 volta alla settimana

Asintomatico e PEF Asintomatico e PEF normale in fase normale in fase intercriticaintercritica

FrequentiFrequenti

> 1 volta alla > 1 volta alla settimanasettimana

> 2 volte al mese> 2 volte al mese

2 volte al mese2 volte al mese2 volte al mese2 volte al mese

60% del teorico60% del teorico

Variabilità > 30%Variabilità > 30%

60 - 80% del teorico 60 - 80% del teorico

Variabilità > 30%Variabilità > 30%


Variabilità 20 - 30%Variabilità 20 - 30%


Variabilità < 20%Variabilità < 20%

La presenza di una caratteristica di un livello di gravità specifico è sufficiente per la classificazione del paziente in quella categoria. La presenza di una caratteristica di un livello di gravità specifico è sufficiente per la classificazione del paziente in quella categoria.

CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’

(Caratteristiche cliniche prima del (Caratteristiche cliniche prima del trattamento)trattamento)


Il paziente manifesta attacchi singoli o ricorrenti di respiro Il paziente manifesta attacchi singoli o ricorrenti di respiro sibilante?sibilante?

Il paziente manifesta una fastidiosa tosse notturna?Il paziente manifesta una fastidiosa tosse notturna?

Il paziente manifesta sibili, costrizione toracica, tosse dopo Il paziente manifesta sibili, costrizione toracica, tosse dopo l’esposizione ad allergeni inalanti o inquinanti atmosferici?l’esposizione ad allergeni inalanti o inquinanti atmosferici?

Il raffreddore “passa al petto” o impiega più di 10 giorni per Il raffreddore “passa al petto” o impiega più di 10 giorni per guarire?guarire?

I sintomi migliorano dopo un appropriato trattamento I sintomi migliorano dopo un appropriato trattamento antiasmatico?antiasmatico?

DOMANDE DA CONSIDERARE PER LA DIAGNOSI DI ASMA



LA VALUTAZIONE CLINICA PERMETTE UN LA VALUTAZIONE CLINICA PERMETTE UN ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO NELL’ASMA ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO NELL’ASMA

BRONCHIALEBRONCHIALE


Step 1

DOMANDA 2:Quali esami richiedereste per la conferma diagnostica in ordine di priorità?

Esami ematochimiciEsami ematochimici

Spirometria con test di reversibilitàSpirometria con test di reversibilità

Rx toraceRx torace

Test allergologici cutanei e RASTTest allergologici cutanei e RAST

Visita ORLVisita ORL

Pulsossimetria e/o emogasanalisiPulsossimetria e/o emogasanalisi

11

22

33

44

55

66


Nel sospetto di patologia ostruttiva broncopolmonare Nel sospetto di patologia ostruttiva broncopolmonare il gold standard per la diagnosi è la spirometriail gold standard per la diagnosi è la spirometria

I test allergologici :I test allergologici : funzione secondaria , devono essere funzione secondaria , devono essere eseguiti per valutare una possibile causa allergicaeseguiti per valutare una possibile causa allergica

Valutazione ORL:Valutazione ORL: nel paziente rinitico, nel sospetto di nel paziente rinitico, nel sospetto di ostruzione organica (poliposi) o sinusopatiaostruzione organica (poliposi) o sinusopatia

Rx torace:Rx torace:esclude altre patologie polmonariesclude altre patologie polmonari

Pulsossimetria e/o EGA:Pulsossimetria e/o EGA: se vi sono segni clinici di se vi sono segni clinici di insufficienza respiratoriainsufficienza respiratoria

MESSAGGIO DIDATTICO

Step 2: LA CONFERMA DIAGNOSTICA Step 2: LA CONFERMA DIAGNOSTICA CON TESTCON TEST

• a) a) Spirometria:Spirometria:

• Come va interpretata la spirometria? Come va interpretata la spirometria?


DOMANDA 2:

Quali dei seguenti esami permette una chiara definizione di asma in aggiunta alla spirometria?

Test alla metacolinaTest alla metacolina

Prick test per inalantiPrick test per inalanti

Test di reversibilità con salbutamoloTest di reversibilità con salbutamolo

Rx toraceRx torace

Valutazione del PEFValutazione del PEF


Il test di reversibilità con broncodilatatore dà il seguente risultato:

• Come interpretare il test?Come interpretare il test?




Il test di reversibilità con broncodilatatore Il test di reversibilità con broncodilatatore dà il seguente risultato:dà il seguente risultato:

• Come interpretare il test?Come interpretare il test?

Significativa reversibilità della bronco-ostruzione in Significativa reversibilità della bronco-ostruzione in quanto il VEMS è migliorato >12% del basale.quanto il VEMS è migliorato >12% del basale.




Diagnosi di asmaDiagnosi di asma

Anamnesi ed insieme dei sintomi

Esame obiettivo

Prove di funzionalità respiratoria

Prove allergometriche per identificare i fattori di rischio

Anamnesi ed insieme dei sintomi

Esame obiettivo

Prove di funzionalità respiratoria

Prove allergometriche per identificare i fattori di rischio

DOMANDA 4:VERSO QUALE TRATTAMENTO VI ORIENTATE?


Salbutamolo al bisognoSalbutamolo al bisogno

Steroidi inalatori a basso dosaggio BDSteroidi inalatori a basso dosaggio BD

Steroidi inalatori + beta2 long acting BDSteroidi inalatori + beta2 long acting BD

Steroidi per via generale + Steroidi e beta2 inalatoriSteroidi per via generale + Steroidi e beta2 inalatori

CASO CLINICO II CASO CLINICO II SESSIONE ISESSIONE I


Giovanni 45 anni

Fumatore

Operaio

Lamenta tosse + oppressione toracica episodica da

circa 1 anno



ECG: nei limiti di norma

Rx torace: non lesioni pleuro-parenchimali a

focolaio in atto

Obiettività Toracica: non rumori patologici



VC (l) 5.41 5.06 107

FEV1 (l) 4.30 3.97 108

FEV1/VC% 79.46 79.87 99

Osservato Teorico %

SPIROMETRIASPIROMETRIA

Nei limiti di norma

DOMANDA 3:

Nel sospetto clinico di asma bronchiale il riscontro di spirometria nei limiti di norma quali conclusioni permette?

Posso escludere con certezza la diagnosi di asma Posso escludere con certezza la diagnosi di asma bronchialebronchiale

Non è un dato sufficiente; è necessario indirizzare il Non è un dato sufficiente; è necessario indirizzare il paziente verso ulteriori indagini diagnostichepaziente verso ulteriori indagini diagnostiche


??

DOMANDA 3:

Nel sospetto clinico di BPCO il riscontro di spirometria nei limiti di norma quali conclusioni permette?

Posso escludere con certezza la diagnosi di BPCOPosso escludere con certezza la diagnosi di BPCO

Non è un dato sufficiente; è necessario indirizzare il Non è un dato sufficiente; è necessario indirizzare il paziente verso ulteriori indagini diagnostichepaziente verso ulteriori indagini diagnostiche


??

DOMANDA 4:Quali dei seguenti esami può aiutare nella diagnosi di asma in questo

caso?

Test alla metacolinaTest alla metacolina

Prick test per inalantiPrick test per inalanti

Test di reversibilità con salbutamoloTest di reversibilità con salbutamolo

Rx toraceRx torace

Valutazione del PEFValutazione del PEF


Flow-chart diagnostica dell’asma bronchialeFlow-chart diagnostica dell’asma bronchiale

C on s id era rea ltre p a to log ie

D e lta P E F < 2 0 %

Asm a Bronchiale

D elta P E F > 2 0 %

M on ito rag g io P E F

Asm a bronchiale

Ip e rrea tt ivitàb ron ch ia le


N eg ativo

Tes t con m etaco lin a

N orm a le

Asm a bronchiale

O stru z ion erevers ib ile

D e lta F E V 1> 1 2 %

Asm a bronchiale

D elta F E V 1> 1 2 %

B P C O

D elta F E V 1< 1 2 %

Tria l con S te ro id i

D e lta F E V 1< 1 2 %

Tes t d i revers ib ilità conb e ta -2 -ag on is t i

O s tru z ion e b ron ch ia le

S p irom etria

A n am n es i sosp etta


Valutazione PEFValutazione PEF




Valutazione della ipereattività bronchiale: Valutazione della ipereattività bronchiale: Test alla MetacolinaTest alla Metacolina

Il test di broncoreattività aspecifica Il test di broncoreattività aspecifica con metacolina dà il seguente con metacolina dà il seguente risultato:risultato:

Elevata ipereattività bronchiale: PD20 a 150 mcg di Elevata ipereattività bronchiale: PD20 a 150 mcg di Metacolina Metacolina




Flow-chart diagnostica dell’asma bronchialeFlow-chart diagnostica dell’asma bronchiale


D e lta P E F < 2 0 %

Asm a Bronchiale

D elta P E F > 2 0 %

M on ito rag g io P E F

Asm a bronchiale

Ip e rrea tt ivitàb ron ch ia le


N eg ativo

Tes t con m etaco lin a

N orm a le

Asm a bronchiale

O stru z ion erevers ib ile

D e lta F E V 1> 1 2 %

Asm a bronchiale

D elta F E V 1> 1 2 %

B P C O

D elta F E V 1< 1 2 %

Tria l con S te ro id i

D e lta F E V 1< 1 2 %

Tes t d i revers ib ilità conb e ta -2 -ag on is t i

O s tru z ion e b ron ch ia le

S p irom etria

A n am n es i sosp etta


DOMANDA 4:VERSO QUALE TRATTAMENTO VI ORIENTATE?


Salbutamolo al bisognoSalbutamolo al bisogno

Steroidi inalatori a basso dosaggio BDSteroidi inalatori a basso dosaggio BD

Steroidi inalatori + beta2 long acting BDSteroidi inalatori + beta2 long acting BD

Steroidi per via generale + Steroidi e beta2 inalatoriSteroidi per via generale + Steroidi e beta2 inalatori

Parte 4: Trattamento farmacologico a lungo termine per l’asma

Approccio graduale al trattamento dell’asma- Adulti


Approccio graduale al trattamento dell’asma- Adulti

Sintomaticial bisogno: 2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza

Farmaci di fondo:

Glucocorticoidi per via inalatoria quotidiani

Farmaci di fondo:


2-agonisti a lunga durata d’azione quotidiani

Farmaci di fondo:


2- agonisti a lunga durata d’azione quotidiani

più (al bisogno):

Quando l’asma è sotto controllo, ridurre il trattamento

Monitorare

LIVELLO 1:LIVELLO 1:IntermittenteIntermittente

LIVELLO 2:LIVELLO 2:Lieve Lieve

PersistentePersistente

LIVELLO 3:LIVELLO 3: Moderata Moderata PersistentePersistente

LIVELLO 3:LIVELLO 3: Moderata Moderata PersistentePersistente

LIVELLO 4:LIVELLO 4:Grave Grave


Riduzione del Riduzione del trattamentotrattamento

Riduzione del Riduzione del trattamentotrattamento

Risultato: controllo dell’asma Risultato: migliori risultati possibili

Si possono prendere in considerazione farmaci di fondo e sintomatici alternativi (s.v. testo). Si possono prendere in considerazione farmaci di fondo e sintomatici alternativi (s.v. testo). Si possono prendere in considerazione farmaci di fondo e sintomatici alternativi (s.v. testo). Si possono prendere in considerazione farmaci di fondo e sintomatici alternativi (s.v. testo).

Farmaci di fondo:Nessuno

- Teofillina - Leucotrienici - 2-agonisti per via

inalatoria a lunga durata - Glucocorticoidi orali


La paziente è sottoposta a terapia con steroidi e La paziente è sottoposta a terapia con steroidi e 2 long acting per 2 long acting per via inalatoria via inalatoria (<800 (<800 g/die di budesonide o equivalenti + g/die di budesonide o equivalenti + 2 a lunga 2 a lunga durata d’azione) durata d’azione) con remissione della sintomatologia respiratoria.con remissione della sintomatologia respiratoria.

CASO CLINICO:



DOMANDA 5:Dopo quanto tempo che l’asma è sotto controllo posso ridurre

gradualmente il trattamento?


Appena i sintomi non sono più presentiAppena i sintomi non sono più presenti

Dopo 3 mesi di trattamentoDopo 3 mesi di trattamento

Dopo 1 mese di trattamentoDopo 1 mese di trattamento

Dopo avere riscontrato un ritorno alla normalità del Dopo avere riscontrato un ritorno alla normalità del test spirometricotest spirometrico


Dopo 3 mesi di terapia inalatoria la paziente presenta una Dopo 3 mesi di terapia inalatoria la paziente presenta una spirometria normale, non ha sintomi respiratori e non necessita di spirometria normale, non ha sintomi respiratori e non necessita di trattamento con salbutamolo al bisogno.trattamento con salbutamolo al bisogno.

Viene pertanto ridotto il trattamento (step down)Viene pertanto ridotto il trattamento (step down)

CASO CLINICO:



Steroidi per via inalatoria Steroidi per via inalatoria (budesonide 100 – 400 mg/die o equivalenti)(budesonide 100 – 400 mg/die o equivalenti)

La paziente sarà rivalutata tra 3 mesi

La Modulazione della terapia:La Modulazione della terapia:Step up e step downStep up e step down

STEP DOWN:STEP DOWN: Se il controllo è mantenuto per almeno 3 mesi Se il controllo è mantenuto per almeno 3 mesi• Eseguire una graduale riduzione a scalare del trattamento.Eseguire una graduale riduzione a scalare del trattamento.• Il GOAL é: ridurre la terapia fino ad ottenere il Il GOAL é: ridurre la terapia fino ad ottenere il mantenimentomantenimento del controllodel controllo

STEP UP:STEP UP: Se il controllo non è ottenuto (entro 1 mese) Se il controllo non è ottenuto (entro 1 mese)Prima di considerare la terapia del livello superiore rivedere:Prima di considerare la terapia del livello superiore rivedere:• la tecnica di somministrazione del farmaco (terapia inalante) la tecnica di somministrazione del farmaco (terapia inalante) • la compliancela compliance• presenza o meno di fattori scatenantipresenza o meno di fattori scatenanti

Rivedere il trattamento ogni 3-6 mesi finchè l’asma non è sotto controllo

Steroidi inalatori a basso dosaggio

Livello 2-3:Asma lieve-moderata persistente

Ste

p-u

pS

tep-d

ow

n

•Broncodilatatori beta-2-long- acting +

•Steroidi inalatori a basso basso dosaggiodosaggio in monosomministrazione


Steroidi inalatori al massimo dosaggio

Antileucotrieni

STRATEGIE TERAPEUTICHE NELL’ASMA BRONCHIALESTRATEGIE TERAPEUTICHE NELL’ASMA BRONCHIALE

Singolo inalatore


•Steroidi inalatori a medio dosaggio medio dosaggio in 2 somministrazioni

CASO CLINICO CASO CLINICO SESSIONE IISESSIONE II







Antonio 66 anni

Pensionato

Anamnesi patologica: iperteso in trattamento

cardiopatia ischemica cronica



QUALI SONO I SINTOMI CHE HA ACCUSATO?





HA MAI FUMATO?





CI SONO PERIODI DELL’ANNO IN CUI LA SINTOMATOLOGIA RESPIRATORIA

SI AGGRAVA?





QUESTI SINTOMI HANNO MODIFICATO LA CAPACITA’ DI SVOLGERE LE SUE

ATTIVITA’ QUOTIDIANE?





•Dispnea per sforzi lievi persistente

•Tosse produttiva

•Bronchti ricorrenti con peggioramento della sintomatologia respiratoria

•Un ricovero ospedaliero circa un anno fa per riacutizzazione bronchitica



CASO CLINICO II CASO CLINICO II SESSIONE IISESSIONE II


FVC (l) 4.79 2.06 43

FEV1 (l) 3.67 0.56 15

FEV1/VC% 77 27

TLC (l) 7.02 8.64 123

RV/TLC% 32 69 216

OsservatoTeorico %

SPIROMETRIASPIROMETRIA





FVC (l) 4.79 2.06 43 2.67

FEV1 (l) 3.67 0.56 15 0.75

FEV1/VC% 77 27

TLC (l) 7.02 8.64 123

RV/TLC% 32 69 216

OsservatoTeorico %SPIROMETRIASPIROMETRIA

Post-dilatazione



DOMANDA 1:Sulla base di questo test quale di queste definizioni è giusta?

Il test è sufficiente a porre diagnosi di BPCOIl test è sufficiente a porre diagnosi di BPCO

Il test è diagnostico in presenza di Rx torace con segni di BPCOIl test è diagnostico in presenza di Rx torace con segni di BPCO

La valutazione di gravità della malattia richiede anche l’EGA La valutazione di gravità della malattia richiede anche l’EGA nella ostruzione severanella ostruzione severa

Nel dubbio diagnostico utile il test alla metacolinaNel dubbio diagnostico utile il test alla metacolina


SI

NO

SI

NO



Antonio viene sottoposto a controllo emogasanalitico:

pH: 7.40

PaO2: 68 mmHg

PaCO2: 45 mmHg

SaO2: 93%



Emogasanalisi Arteriosa

In base ai dati funzionali disponibili quale è la definizione di In base ai dati funzionali disponibili quale è la definizione di Gravità della BPCO di questo caso?Gravità della BPCO di questo caso?


FVC (l) 4.79 2.06 43

FEV1 (l) 3.67 0.56 15

FEV1/VC% 77 27

TLC (l) 7.02 8.64 123

RV/TLC% 32 69 216

pH: 7.40

PaO2: 68 mmHg

PaCO2: 45 mmHg

SaO2: 93%

BPCO di grado BPCO di grado severo (stadio III)severo (stadio III)

BPCO di grado BPCO di grado moderato (stadio IIA)moderato (stadio IIA)

BPCO di grado BPCO di grado moderato (stadio IIB)moderato (stadio IIB)

BPCO di grado lieveBPCO di grado lieve

Teorico Osservato %

CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’ CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’ DELLA BPCODELLA BPCO

STADIOSTADIO CARATTERISTICHECARATTERISTICHE

0: A RISCHIO0: A RISCHIO Spirometria normale, sintomi croniciSpirometria normale, sintomi cronici

I: LIEVEI: LIEVE VEMS/CVF VEMS/CVF << 70%; 70%; VEMS VEMS ≥≥ 80% del teorico con o senza sintomi cronici 80% del teorico con o senza sintomi cronici

II: MODERATAII: MODERATA VEMS/CVF VEMS/CVF << 70%; 70%; 50% 50% ≤≤ VEMS < 80% del teorico con o senza sintomi VEMS < 80% del teorico con o senza sintomi cronicicronici

III: GRAVEIII: GRAVE VEMS/CVF VEMS/CVF << 70%; 70%; 30%VEMS< 50% pred.con o senza sintomi

IV: MOLTO GRAVE

VEMS/CVF VEMS/CVF << 70%; 70%; VEMS < 30% pred. o VEMS<50%pred. con insufficienza respiratoria cronica


La BPCO viene diagnosticata tardivamente quando sono La BPCO viene diagnosticata tardivamente quando sono già presenti sintomi respiratori invalidantigià presenti sintomi respiratori invalidanti

La presenza di una sprometria che dimostri una ostruzione La presenza di una sprometria che dimostri una ostruzione irreversibile o parzialmente reversibile è diagnostica di BPCOirreversibile o parzialmente reversibile è diagnostica di BPCO

MESSAGGIO DIDATTICO

DOMANDA 2: Quale di questi trattamenti dovrebbe essere impostato?

Broncodilatatori a lunga durata d’azione regolareBroncodilatatori a lunga durata d’azione regolare

Broncodilatatore a rapida durata d’azione al bisognoBroncodilatatore a rapida durata d’azione al bisogno

Broncodilatatori a lunga durata d’azione + steroidi inalatoriBroncodilatatori a lunga durata d’azione + steroidi inalatori

Il precedente + ossigenoterapia domiciliare a lungo termineIl precedente + ossigenoterapia domiciliare a lungo termine


DOMANDA 3: Quale di questi provvedimenti sono in grado di diminuire il

declino funzionale respiratorio nel paziente affetto da BPCO?

Ossigenoterapia Domiciliare a Lungo termine Ossigenoterapia Domiciliare a Lungo termine

Broncodilatatore a lunga durata d’azioneBroncodilatatore a lunga durata d’azione

Cessazione dell’attività tabagicaCessazione dell’attività tabagica

Steroidi inalatoriSteroidi inalatori


A

B

C

ETA’ (anni)

VE

MS

% d

el v

alo

re n

orm

ale

all’e

tà d

i 20

ann

i

20 40nascita

Valore massimo

Declino

Plateau

Tratta da Rijcken B. 1991

BRONCODILATATORI

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

NON MIGLIORANO La prognosi della malattia

scarsa modificazione del VEMS

Il declino funzionale accelerato

MIGLIORANO I sintomi

La tolleranza allo sforzo

La iperinflazione dinamica



Giovanni

70 anni

Affetto da BPCO con grave insufficienza respiratoria

In ossigenoterapia domiciliare a lungo termine con flusso di

2L/minuto per 18 ore al giorno

O2O2

Università Degli Studi di Modena e Reggio EmiliaUniversità Degli Studi di Modena e Reggio Emilia

Divisione di Malattie dell’Apparato RespiratorioDivisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio

pH: 7.40

PaO2: 50 mmHg

PaCO2: 60 mmHg

SaO2: 85%





Emogasanalisi Arteriosa alla dimissione dall’ospedale

Giovanni

70 anni

In OTLT

In aria ambiente

STABILITA’ CLINICA


Il paziente lamenta aggravamento della dispnea con comparsa di Il paziente lamenta aggravamento della dispnea con comparsa di tachipnea e dispnea a riposotachipnea e dispnea a riposo

Tosse produttiva con incremento di volume dell’escreato e viraggio Tosse produttiva con incremento di volume dell’escreato e viraggio verso un colore verdastroverso un colore verdastro

Incremento degli edemi declivi a riposoIncremento degli edemi declivi a riposo

CASO CLINICO II



Richiede una visita domiciliare dal Medico di Medicina Richiede una visita domiciliare dal Medico di Medicina GeneraleGenerale

Giovanni

70 anni

In OTLT

Riacutizzazione di BPCO


Obiettività toracica: MV marcatamente ridotto su tutto l’ambito Obiettività toracica: MV marcatamente ridotto su tutto l’ambito toracico, broncostenosi serrata, ronchi grossolani sparsitoracico, broncostenosi serrata, ronchi grossolani sparsi

FR 40 atti respiratori / minutoFR 40 atti respiratori / minuto

SaO2: 82% con ossigeno a flusso di 2 L/minutoSaO2: 82% con ossigeno a flusso di 2 L/minuto

FC: 110 bpm ritmicoFC: 110 bpm ritmico

CASO CLINICO II



Giovanni

70 anni

In OTLT



In attesa di ricovero ospedaliero quale delle seguenti decisioni può essere giusta



Giovanni

70 anni

In OTLT


Incrementare la somministrazione di O2 a 10 L/minutoIncrementare la somministrazione di O2 a 10 L/minuto

Incrementare la somministrazione fino a SaO2: 90 – 92%Incrementare la somministrazione fino a SaO2: 90 – 92%

Iniziare trattamento steroideo per via generale e Iniziare trattamento steroideo per via generale e broncodilatatore e steroideo per via inalatoriabroncodilatatore e steroideo per via inalatoria

Somministrare solo broncodilatatori a breve durata d’azioneSomministrare solo broncodilatatori a breve durata d’azione

pH: 7.22

PaO2: 70 mmHg

PaCO2: 90 mmHg

SaO2: 94%


La eccessiva somministrazione di ossigeno può determinare grave ipercapnia nel paziente con insufficienza respiratoria

cronica da BPCO



Giovanni

70 anni

In OTLT

LETARGIA

Con O2 a 10 litri/minuto

COMA IPERCAPNICO


Il paziente viene ricoverato presso la Divisione di Pneumologia e Il paziente viene ricoverato presso la Divisione di Pneumologia e sottoposto a trattamento con:sottoposto a trattamento con:

Ventilazione Meccanica Non Invasiva a Pressione PositivaVentilazione Meccanica Non Invasiva a Pressione Positiva

Antibiotici per via infusivaAntibiotici per via infusiva

Steroidi per via endovenosaSteroidi per via endovenosa

DiureticiDiuretici

Broncodilatatori e steroidi per via inalatoriaBroncodilatatori e steroidi per via inalatoria

CASO CLINICO II



Giovanni

70 anni

In OTLT


In alcuni giorni vi è un miglioramento sintomatologico e clinico






CONCLUSIONICONCLUSIONI

Differences and similarities betweenDifferences and similarities betweenasthma and COPDasthma and COPD

ASTHMASensitizing agent

COPDNoxious agent

Asthmatic airway inflammationCD4+ T-lymphocytes

Eosinophils

COPD airway inflammationCD8+ T-lymphocytes

MarcrophagesNeutrophils

Airflow limitationCompletelyreversible

Completelyirreversible

Airflow limitation

BPCO: DIAGNOSIBPCO: DIAGNOSIPUNTI CHIAVEPUNTI CHIAVE

Diagnosi differenziale:

BPCOBPCO ASMAASMA

Età insorgenzaEtà insorgenza Di solito > 50 anniDi solito > 50 anni Di solito Di solito

nell’infanzianell’infanzia

FumoFumo Presente o pregressoPresente o pregresso IndifferenteIndifferente

SintomiSintomi Cronici, progressiviCronici, progressivi Variabili, episodiciVariabili, episodici

AtopiaAtopia IndifferenteIndifferente Di solito presenteDi solito presente



BPCOBPCO ASMAASMA

Riduzione PEFRiduzione PEF Presente, con minima Presente, con minima variabilitàvariabilità

Presente, con Presente, con variabilitàvariabilità

Test broncodilatazioneTest broncodilatazione Spesso negativoSpesso negativo PositivoPositivo

Trial con steroidi Trial con steroidi inalatoriinalatori

Spesso negativoSpesso negativo PositivoPositivo

Trial con steroidi oraliTrial con steroidi orali Spesso negativoSpesso negativo PositivoPositivo



BPCOBPCO ASMAASMA

Iperreattività bronchialeIperreattività bronchiale IncostanteIncostante CostanteCostante

Espettorato indottoEspettorato indotto NeutrofiliNeutrofili EosinofiliEosinofili

Test diffusione COTest diffusione CO Normale o RidottoNormale o Ridotto NormaleNormale

Tc toraceTc torace Enfisema o aree Enfisema o aree iperdiafaneiperdiafane

NormaleNormale


Trattamento Farmacologico Parte 4: Trattamento farmacologico a lungo termine per l’asma

Trattamento Farmacologico

Farmaci sintomatici:

2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza

d’azione Glucocorticoidi per via sistemica Anticolinergici Metilxantine

2-agonisti per via orale a breve durata d’azione

Farmaci sintomatici:

2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza

d’azione Glucocorticoidi per via sistemica Anticolinergici Metilxantine

2-agonisti per via orale a breve durata d’azione

Farmaci anti-asma raccomandati Livello 1: Adulti


Gravità Farmaci di fondo Farmaci di fondo giornalierigiornalieri

Altre opzioniAltre opzioni (in ordine (in ordine di costo)di costo)

Livello 1:Livello 1:

IntermittenteIntermittente

• Nessuno Nessuno • Nessuno Nessuno

Farmaci sintomatici: 2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza

d’azione al bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una volta ottenuto e mantenuto il controllo dell’asma per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a ridurre gradualmente il trattamento.

Farmaci sintomatici: 2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza

d’azione al bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una volta ottenuto e mantenuto il controllo dell’asma per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a ridurre gradualmente il trattamento.


Gravità Farmaci di fondo Farmaci di fondo giornalierigiornalieri

Altre opzioniAltre opzioni (in ordine (in ordine di costo)di costo)

Livello 2:

Lieve

Persistente

• GGlucocorticoidi lucocorticoidi per via inalatoria per via inalatoria (<500 (<500 g BDP o g BDP o equivalente)equivalente)

• Teofillina,Teofillina, oppure oppure • Cromone, Cromone, oppureoppure• AntileucotrieniciAntileucotrienici

Farmaci sintomatici: Farmaci sintomatici: 22-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza -agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza

d’azione al bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una volta ottenuto e d’azione al bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una volta ottenuto e mantenuto il controllo dell’asma per almeno 3 mesi, si consiglia di mantenuto il controllo dell’asma per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a ridurre gradualmente il trattamento. provare a ridurre gradualmente il trattamento.


GravitàGravità Farmaci di fondo Farmaci di fondo giornalierigiornalieri

Altre opzioni Altre opzioni (in ordine di costo)(in ordine di costo)


Moderata Moderata PersistentePersistente

• GGlucocorticoidi per via lucocorticoidi per via inalatoria (500-1000 inalatoria (500-1000 g g BDP o equivalenti)BDP o equivalenti)

piùpiù 22-agonisti per via -agonisti per via

inalatoria a lunga durata inalatoria a lunga durata d’azioned’azione

• Glucocorticoidi per via inalatoria (500-Glucocorticoidi per via inalatoria (500-1000 1000 g BDP o equivalente) g BDP o equivalente) piùpiù teofillina, teofillina, oppureoppure

• Glucocorticoidi per via inalatoria (500-Glucocorticoidi per via inalatoria (500-1000 1000 g BDP o equivalente) g BDP o equivalente) più più 22-agonisti -agonisti

per via inalatoria a lunga durata d’azione, per via inalatoria a lunga durata d’azione, oppure oppure

• Glucocorticoidi per via inalatoria a dosi Glucocorticoidi per via inalatoria a dosi più alte più alte (> 1000 (> 1000 μμg g BDP o equivalente),BDP o equivalente), oppureoppure

• Glucocorticoidi per via inalatoria (500-Glucocorticoidi per via inalatoria (500-1000 1000 g BDP o equivalente) g BDP o equivalente) più più antileucotrieniciantileucotrienici

Farmaci sintomatici: Farmaci sintomatici: 22-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d’azione al bisogno, -agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d’azione al bisogno,

non più di 3-4 volte al giorno. Una volta ottenuto e mantenuto il controllo dell’asma per non più di 3-4 volte al giorno. Una volta ottenuto e mantenuto il controllo dell’asma per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a ridurre gradualmente il trattamento.almeno 3 mesi, si consiglia di provare a ridurre gradualmente il trattamento.


GravitàGravità Farmaci di fondo giornalieriFarmaci di fondo giornalieri Altre opzioni Altre opzioni (in ordine di (in ordine di costo)costo)


GraveGrave


• Glucocorticoidi per via inalatoria (Glucocorticoidi per via inalatoria (>>1000 1000 g BDP o equivalente) g BDP o equivalente) più più 22-agonisti per -agonisti per

via inalatoria a lunga durata d’azionevia inalatoria a lunga durata d’azione • più più uno o più dei seguenti farmaci, se uno o più dei seguenti farmaci, se necessario:necessario:

- Teofillina a lento rilascio- Teofillina a lento rilascio

- Antileucotrienici- Antileucotrienici

- - 22-agonisti per via inalatoria a lunga -agonisti per via inalatoria a lunga

durata d’azionedurata d’azione

- - Glucocorticoidi per via oraleGlucocorticoidi per via orale

Farmaci sintomatici: Farmaci sintomatici: 22-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d’azione al bisogno, -agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d’azione al bisogno,

non più di 3-4 volte al giorno. Una volta ottenuto e mantenuto il controllo dell’asma per non più di 3-4 volte al giorno. Una volta ottenuto e mantenuto il controllo dell’asma per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a ridurre gradualmente il trattamento.almeno 3 mesi, si consiglia di provare a ridurre gradualmente il trattamento.

caso clinico sessione i inquadramento diagnostico della patologia ostruttiva bronchiale...

Documents