case report rupture uteri (autosaved)
TRANSCRIPT
-
8/16/2019 Case Report Rupture Uteri (Autosaved)
1/27
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Ruptur uteri atau peristiwa robeknya uterus merupakan peristiwa yang sangat
berbahaya, yang umumnya terjadi pada saat persalinan, dan kadang-kadang juga pada
kehamilan tua. Insidensi terjadinya ruptur uteri pada ibu hamil cukup tinggi. Frekuensi
ruptur uteri di rumah sakit-rumah sakit besar di Indonesia berkisar antara 1!" sampai
1"!# persalinan. $ngka insidensi ini cukup tinggi jika dibandingkan dengan negara-
negara maju %antara 11"&' sampai 1"''' persalinan( 1. Berdasarkan penelitian yang
dilakukan oleh )agaya, dkk %"'''(, "' persen kematian ibu karena perdarahan
disebabkan oleh ruptur uteri"
.*ang menjadi penyebab insidensi ruptur uteri sering terjadi adalah karena etiologi
dari ruptur uteri merupakan hal yang multi+aktorial. enyebab ruptur uteri yang paling
sering adalah terpisahnya jaringan parut akibat seksio sesarea sebelumnya dan
peristiwa ini kemungkinan semakin sering terjadi bersamaan dengan timbulnya
kecenderungan untuk memperbolehkan partus percobaan pada persalinan dengan
riwayat seksio sesarea. Faktor predisposisi ruptur uteri lain yang sering dijumpai adalah
riwayat manipulasi atau operasi traumatik, misalnya kuretase, per+orasi, dan
miomektomi. timulasi uterus yang berlebihan atau tidak tepat dengan oksitosin juga
dapat menjadi penyebabnya, meskipun hal ini sekarang sudah sangat jarang terjadi 1,.
rognosis pada pasien yang mengalami ruptur uteri ini juga buruk. ada ruptur
uteri dan ekspulsi janin kedalam rongga peritoneum, kemungkinan kelangsungan hidup
janin sangat suram. $ngka kematian berdasarkan berbagai studi dilaporkan berkisar
antara &' sampai /& persen ". 0elihat hal tersebut, penting bagi para pihak medis,
dalam hal ini mahasiswa kedokteran, untuk mempelajari dan memahami mengenai
ruptur uteri, sehingga dapat memberikan penatalaksanaan yang tepat apabila kelak menemukan kasus ini.
BAB II
1
-
8/16/2019 Case Report Rupture Uteri (Autosaved)
2/27
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS
)o. Rekam 0edik & ! &"
)ama enderita )y. *
2mur "! 3ahun
$lamat 4ntrop
$gama 5risten rotestan
ekerjaan Ibu Rumah 3angga
endidikan 0$
uku bangsa erui
3anggal 0R "& 6esember "'1& 7am '8.'' I3
3anggal 5R ' 6esember "'1&
B. ANAMNESA
1. 5eluhan 2tama 5eluar air-air # jam 0R
". Riwayat enyakit ekarang
Ibu merupakan pasien rujukan dari R orong, datang dengan keluhan air-air
sejak # jam 0R. 993 :-#-"'1&, 3 :-'1-"'1; %25 < " minggu(. $)=
50 orong dan 9amadi, 2> %-(, ? mengaku gerak janin berkurang sejak 8
jam sebelum masuk rumah sakit, keluar lendir darah %-(, keputihan %@(, gatal
%@(, bau %@(. )yeri saat buang air kecil %@( sejak < 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit. elama perjalanan dari orong ke 7ayapura pasien melintasi jalur
darat yang cukup lama.
. Riwayat penyakit sebelumnya
asien mengaku riwayat 9ipertensi %-(, 7antung%-(, 60 %-(, $sma %@(.
#. Riwayat 0enstruasi
• 0enarche 1 3ahun
• iklus haid 3eratur %"8 9ari(
• Lamanya #-& hari
• >anti pembalut "-A sehari
2
-
8/16/2019 Case Report Rupture Uteri (Autosaved)
3/27
• Riwayat enggunaan 5ontrasepsi %-(
&. Riwayat ernikahan
a. ernikahan ertama, 3n.
b. uami ertama
c. ernikahan dengan suami sekarang ,& tahun
;. Riwayat ?bstetri
NoJenis
Pers.
Umur
Kehamil
an
PenyuliPenolon
!BB JK
Umu
r
s"r!
Hi#u$ %
Menin!!
al
1. = =ukup bulan
?ligohidramion 6okter "/''
C & 3hn 9idup
". 9amil sekarang
&. PEMERIKSAAN 'ISIK
(. STATUS )ENERALIS
5eadaan 2mum 3ampak sakit sedang
5esadaran =ompos 0entis
3inggi Badan 1&1 cm Berat Badan 8" kg
3anda-tanda Dital - 36 1'E8' mm9g - R "' AEm
- ) 8' AEm - B 8.# '=
5epala conjunctiDa anemis @E@, sklera ikterik -E-
Leher embesaran 5>B %-(
3horaA ) es @E@, Rh -E-, he -E-, B7 I-II regular murni
$bdomen 0embuncit sesuai dengan usia kehamilan
4kstremitas edema %-(, akral hangat
*. STATUS OBSTETRI
Pemeriksaan Luar 3F2 "/ cmG B7$ !' dpm
Leopold 1 Bagian atas janin bagian keras dan melenting
Leopold " uka
Leopold 5epala
Leopold # enurunan bagian terendah janin #E&
3
-
8/16/2019 Case Report Rupture Uteri (Autosaved)
4/27
Inspekulo E2 tenangG portio licin, liDide, ?24 terbuka, +luor %-(,
+luAus %-(, DalsaDa %@(
Pemeriksaan Dalam portio kenyal, posterior, tebal, pembukaan 1 cm, ketuban
%-(, kepala hodge I
D. PEMERIKSAAN PENUNJAN)
a. 2> 7anin resentasi Bokong 3unggal 9idup placenta matur grade ' letak
rendah.
B6 H /; $= H "8.# 4F H "1&' gr
9= H './ FL H ;8.& I=$ H #.1
2sia kehamilan H "- minggu
b. =3> 5esan 5ategori IIIc. emeriksaan Laboratorium
E. RESUME
Ibu merupakan pasien
rujukan dari R orong,
datang dengan keluhan
air-air sejak # jam
0R. >erakan janin dirasakan berkurang sejak 8 jam sebelum masuk rumah
sakit, 993 :-#-"'1&, 3 :-'1-"'1; %25 < " minggu(. $)= 50 orong dan
9amadi, 2> %-(, ? mengaku gerak janin berkurang sejak 8 jam sebelum masuk
rumah sakit, keluar air-air sejak jam sebelum masuk rumah sakit, lendir darah
%-(, keputihan %@(, gatal %@(, bau %@(. )yeri saat buang air kecil %@( sejak < 1
minggu sebelum masuk rumah sakit. Riwayat persalinan pertama, bayi laki-laki
lahir dengan = BB bayi %ibu lupa( atas indikasi oligohidramion.
emeriksaan +isik 5eadaan 2mum tampak sakit sedang. 5esadaran =ompos
0entis. 3anda-tanda Dital 36 1'E8' mm9g, ) 8' AEm, RR "' AEm, B 8,#
'=. ada pemeriksaan luar didapatkan 3F2 "/ cmG B7$ !' dpm, pada palpasi
leopold didapatkan L.1 bagian atas janin bagian lunak-keras, L." unggung
kanan dan ekstremitas di bagian kiri, L. bagian terbawah janin adalah kepala,
L.# penurunan bagian terendah janin #E&. emeriksaan dalam portio lunak,
posterior, tebal, pembukaan 1 cm, ketuban%-(, kepala hodge 1.
4
Darah Len!"a$ +$re o$erasi, +$os o$erasi,
9emoglobin 1.' gEdl 1,# gEdl
9ematokrit 8.; #' Leukosit #&."Emm "!.1'Emm
3rombosit "#/.'''Emm "&.'''Emm
66R )egati+ -roteinuria )egati+ -
B3 J'K -=3 /J'K -
-
8/16/2019 Case Report Rupture Uteri (Autosaved)
5/27
'. DIA)NOSIS KERJA
>awat janin pada >"1 hamil "- minggu 7539, 56 8 7am, B= 1 %idt
tahun(, ?ligohidramion %I=$ #,1( Belum Inpartu.
). REN&ANA TERAPI
• ?bserDasi hemodinamik ibu dan janin %obs ku, 33, his, 677E ' menit(
• Resusitasi intrauterine
- ?" mask ; lpm
- >uyur RL " kol+
- =3 drip 1'' mg
- 6#' " +lesh
- =e+triaAone " gramE"# jam
- 6eAametasone " ampul %i.D(
• =ek 6L, 2L, =3EB3
• Rencana terminasi kehamilan perabdominam
• 4dukasi keluarga pasi
H. O-serasi #an 'ollo/ U$
(. O-serasi $asien #i ruan!an
Tan!!al0
1a"u0 #an
Tem$a.
&aaan O-serasi
"&-1"-"'1&
%'8.'' I3(
5
0ules-mules sejak & jam 0R, gerak janin berkurang sejak 8
jam 0R, keluar air-air %@( sejak jam smrs, demam %@(
sejak tadi malam, riwayat bsc 1A % thn yang lalu(,nyeri saat
B$B %@( sejak 1 minggu smrs, keputihan %@( dan gatal, riwayat
asma %@(
993 :-1'-"'1' 3 E-/-"'11
3F2 "/ cm
677 !' dpm
9is -
36 1'E8' mm9g, ) 8' kaliEmenit, RR 18-"# AEmenit, 3
8.# °=
5
-
8/16/2019 Case Report Rupture Uteri (Autosaved)
6/27
3 portio lunak tebal, pembukaan 1 cm, ketuban %-(,
penurunan kepala di 9odge 1
'!.#', 5 Lapor dr. p.?>, $dDice
- ersiapkan = cito di ?5 R26 6?5 II
Lapor dr. p.$n, $dDice
- In+us " jalur
- >uyur RL # kol+
- iapkan B ;-1' bag
- 9ubungi perawat @ instrument
- $cc = cito.'!.#&, 5 S2 erdarahan perDaginam %@(, pasien tampak sangat gelisah,
mengeluh pusing, dan ingin muntah, nyeri di seluruh lapang
perut %@(.
O2 5u tampak sakit berat, kes =0
36 /' per palpation, ) 1"; AEm teraba lemah, RR "# AEm,
3 /,8 °=
tts >en ca anemis %@E@(, ikterik %-(
tts obs E2 tenang, perdarahan perDaginam %@(
A2 >awat janin @ suspect solution placenta pada >"1 hamil
"- minggu, 56 8 jam, B= 1A, ?ligohidramion, Belum
Inpartu.
P2
3 >uyur RL " kol+
- ?" nasal 8 lpm
- osisi syok
11.'' 1.'',
R. ?5
asien menjalani terminasi perabdominam
Laporan ?perasi
- asien terlentang dengan anestesi general
- $ dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya
- Insisi p+innenstiel pada daerah bekas operasi. 6inding
6
-
8/16/2019 Case Report Rupture Uteri (Autosaved)
7/27
abdomen disayat lapis demi lapis. eritoneum dibuka
tampak uterus graDidus. lika Desikouterina disayat
semilunar. B2 disayat semilunar, ditemubus secaratumpul, dilebarkan secara tajam.
- eritoneum dibuka tampak keluar darah < 1''' cc, lalu
dilakukan eksplorasi didapatkan rupture uteri komplet
%anterior M corpus posterior( @ didapatkan bayi I2F6
''' gram
- 6iputuskan untuk histerektomi subtotal @ salpingooDeroktomi sinistra
- Ligamentum rotunda @ supensorium oDari kanan dan
kiri dijepit, potong, dan diikat
- 6ilanjutkan Dasa uterus, diklem, potong, dan diikat
- 6ilanjutkan uterus dipegangEsetinngi isthmus
- 6ilanjutkan tuba kanan diklem, dipotong, dan diikat
- 6ipastikan tidak ada perdarahan
- 6ilakukan repentonsasi
- $bdomen dijahit lapis demi lapis
- ?perasi selesai, perdarahan < "'' cc urine < #'' cc.
6iagnosa ost ?perati+
P2A0 post SC IUFD + Histerektomi subtotal + Salpingo
overoktomi sinistra a/i rupture uteri komplet
3erapi post operasi
7
-
8/16/2019 Case Report Rupture Uteri (Autosaved)
8/27
- =e+triaAone " grE"# jam
- 0etronidaNole A& mg
- 5alneA A1'' mg
- RL 6& H "1
- 3rans+usi B hingga 9b O 1'
- Balance cairan
- $lenamin F A1ampul
- 3remadol A1 ampul %iD(
- itamin = A1 ampul %iD(
"&-1"-"'1&
%1;' I3(,
Ruangan I=2
S2 asien di I=2 terpasang Dentilator
O2 ku sakit berat, kes somnolen
36 !'E/' mm9g ) 11; AEm RR "# AEm 3 / = p? " 1''
A2 "$' post = I2F6 @ 9isterektomi subtotal @ alpingo
oDeroktomi sinistra aEi rupture uteri komplet @ B= 1A
P2
- ?bserDasi hemodinamik
- =e+triaAone "grE"# jam
- 0etronidaNole A& mg
- 3remadol A1 ap
- $linamin F A1 ampul
- 5alneA A1'' mg
- itamin = A1 %iD(
- 3rans+usi B hingga 9b O 1'
8
-
8/16/2019 Case Report Rupture Uteri (Autosaved)
9/27
- Balance cairan
- =ek >6, 2reum-kreatinin, >?3E>3, 2ric acid
";-1"-"'1&
%R. I=2(
S2 nyeri luka operasi telah berkurang dan perdarahan jalan lahir
%@( berkurang.
O2 5u baik G 5es compos mentis
36 11'E/' mm9g, ) !; AEm, R"' AEm, 3 ; = p? " !&.
t. generalis
- 5epala conjunctiDa anemis %@E@(, sklera ikterik %-E-(
- 3horaA simetris, na+as Desikuler, retraksi %-(, wheeNing %-(,
rhonki %-(, bunyi jantung I-II regular, murmur %-(, gallop %-(.
- $bdomen =embung, bising usus %@(, hepatomegali %-(,
splenomegali %-(, nyeri tekan %@( dengan Das ".
- 4stremitas edema %-(, akral hangat %-(, crt P "K
t. ?bstetrik I E2 tenang, lochia rubra %@(
IoE3 3idak dilakukan
t. lokalis
- L luka operasi tertutup Derban, tidaka ada rembesan
darah atau pus.
- F )yeri tekan %@(
A2 "$' post = I2F6 6ay 1@ 9isterektomi subtotal @
alpingo oDeroktomi sinistra aEi rupture uteri komplet pada
B= "A dan riwayat syok hipoDolemik.
P2
- ?bserDasi hemodinamik ibu %33 dan Dolume perdarahan(
- =e+triaAone " A 1 gr %iD(
- 0etronidaNole A1 %iD(
- LeDo+loAace A1%iD(
- 5alneA A1'' mg%iD(
9
-
8/16/2019 Case Report Rupture Uteri (Autosaved)
10/27
- itamin 5 A1 ampul %iD(
- Ranitidine "A&' mg %iD(
- ?ksigen nasal # lpm
- Balance cairan
"/-1"-"'1&
%R.I=2(
S2 )yeri luka operasi berkurang
O2 5u baik, 5es compos mentis
36 11'E;' mmg9g, 9R 1'" AEm, RR "' AEm, 3 ;./ =,
p?" 1''
t. generalis
- 5epala conjunctiDa anemis %-E-(, sklera ikterik %-E-(
- 3horaA simetris, na+as Desikuler, retraksi %-(, wheeNing %-(,
rhonki %-(, bunyi jantung I-II regular, murmur %-(, gallop %-(.
- $bdomen =embung, bising usus %@(, hepatomegali %-(,
splenomegali %-(, nyeri tekan %@( dengan Das ".
- 4stremitas edema %-(, akral hangat %-(, crt P "K
t. ?bstetri
3F2 terletak " jari di bawah pusat.
A2 "$' post = I2F6 6ay 1@ 9isterektomi subtotal @
alpingo oDeroktomi sinistra aEi rupture uteri komplet pada
B= "A dan riwayat syok hipoDolemik.
- P2 ?bserDasi hemodinamik ibu %33 dan Dolume
perdarahan(
- =e+triaAone " A 1 gr %iD(
- 0etronidaNole A1 %iD(
- LeDo+loAace A1%iD(
- 5alneA A1'' mg%iD(
10
-
8/16/2019 Case Report Rupture Uteri (Autosaved)
11/27
- itamin 5 A1 ampul %iD(
- Ranitidine "A&' mg %iD(
- ?ksigen nasal # lpm
- Balance cairan
"8-1"-"'1&
%RecoDery
room(
S2 Batuk %@(, nyeri luka operasi telah berkurang, perdarahan
%@(,
O2 5u sakit sedang, 5es =0, 36 11'E/', ) 8' AEm, RR
"' AEm, 3 /.' =.
t. generalis ca %-E-(, ikterik %-E-(, lain-lain dbn
t. ?bstetrik E2 tenang, lochia rubra %-(
A2 "$' post = I2F6 6ay "@ 9isterektomi subtotal @
alpingo oDeroktomi sinistra aEi rupture uteri komplet @ B=
1A
P2 - ?bserDasi hemodinamik
- =e+triaAone "grE"# jam
- $sam me+enamat A 1 tablet
- Inbion A 1 tablet
- ?B9 syr A cth 1"!-1"-"'1&
%Rawat
gabung post
=(
S2 )yeri bekas luka operasi semakin berkurang
O2 5u Baik, 5es compos mentis
36 1'E!' mm9g, ) 81 AEm, RR "' AEm, 3 ;./ =
t. generalis 6alam batas normal
t. ?bstetri 3F2 " jari dibawah pusat, kontraksi baik, perdarahan %-(
A2 "$' post = I2F6 6ay 1@ 9isterektomi subtotal @
alpingo oDeroktomi sinistra aEi rupture uteri komplet pada
B= "A dan riwayat syok hipoDolemik.
P2
- >anti Derban
- $sam me+enamat
11
-
8/16/2019 Case Report Rupture Uteri (Autosaved)
12/27
- Inbion
3 asien boleh pulang dan satu minggu kemudian
dilanjutkan control di polik kebidanan.
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
4.( De5inisi
Ruptur uteri merupakan peristiwa robeknya uterus. 5ejadian ini merupakan
hal yang sangat berbahaya, yang umumnya terjadi pada persalinan, dan kadang
juga terjadi pada kehamilan tua
1
.
4.* Eiolo!i
Ruptur uteri dapat terjadi sebagai akibat cedera atau anomali yang sudah
ada sebelumnya, atau dapat menjadi komplikasi dalam persalinan dengan uterus
yang sebelumnya tanpa parut.$khir-akhir ini, penyebab ruptur uteri yang paling sering adalah terpisahnya
jaringan parut akibat seksio sesarea sebelumnya dan peristiwa ini kemungkinan
semakin sering terjadi bersamaan dengan timbulnya kecenderungan untuk
memperbolehkan partus percobaan pada persalinan dengan riwayat seksio
sesarea.Faktor predisposisi ruptur uteri lain yang sering dijumpai adalah riwayat
manipulasi atau operasi traumatik, misalnya kuretase, per+orasi, dan
miomektomi. timulasi uterus yang berlebihan atau tidak tepat dengan oksitosin
juga dapat menjadi penyebabnya, meskipun hal ini sekarang sudah sangat
jarang terjadi. . 2mumnya, uterus yang sebelumnya tidak pernah mengalami
12
-
8/16/2019 Case Report Rupture Uteri (Autosaved)
13/27
trauma dan persalinan berlangsung spontan, tidak akan terus berkontraksi
dengan kuat sehingga merusak dirinya sendiri 1,",,#.
4.4 Klasi5i"asi
0enurut terjadinya, ruptur uteri dibedakan menjadi ", yaitu ruptur uteri
tanpa jaringan parut, dan ruptur uteri dengan jaringan parut.1( Ruptur 2teri 3anpa 7aringan arut
Ruptur uteri tanpa jaringan parut dibagi menjadi ", yaitu rupture uteri
spontan, dan ruptur uteri traumatik.- Ruptur 2teri pontan
Ruptur uteri spontan ialah ruptur uteri yang terjadi pada uterus yang
utuh %tanpa jaringan parut(. Faktor utama yang menjadi penyebab hal ini
ialah persalinan yang tidak maju karena adanya hambatan, misalnya panggul sempit %=6(, hidrose+alus, janin letak lintang, dan sebagainya.
9al-hal tersebut dapat menyebabkan segmen bawah uterus makin lama
makin teregang. Ruptur uteri terjadi saat regangan terus bertambah
melampaui kekuatan jaringan miometrium. Faktor predisposisi
terjadinya rupture uteri spontan salah satunya ialah multiparitas. ada
multipara, pada miometriumnya sudah banyak terdapat jaringan ikat
yang menyebabkan kekuatan dinding uterus menjadi kurang, sehingga
regangan yang sedikit lebih mudah menimbulkan robekan. emberian
oksitosin dalam dosis yang terlampau tinggi, atau atas indikasi yang
tidak tepat, juga dapat menyebabkan ruptur uteri spontan 1,".
- Ruptur 2teri 3raumatikRuptur uteri traumatik merupakan ruptur uteri yang disebabkan oleh
trauma. 9al ini dapat terjadi karena pasien jatuh, kecelakaan lalu lintas
seperti tabrakan, dan lain sebagainya. Ruptur uteri traumatik dapat
terjadi setiap saat dalam kehamilan, namun pada dasarnya ruptur uteri
traumatik jarang terjadi karena otot uterus cukup kuat untuk menahan
trauma yang berasal dari luar. alaupun uterus ternyata sangat tahan
terhadap trauma tumpul, wanita hamil yang mengalami trauma tumpul
pada abdomen harus mewaspadai timbulnya tanda-tanda ruptur uteri.
0iller dan aul %1!!;( hanya melaporkan tiga kasus yang disebabkan
oleh trauma pada lebih dari 1&' wanita dengan ruptur uteri. 3rauma
tumpul lebih besar kemungkinannya menyebabkan solusio plasenta.
13
-
8/16/2019 Case Report Rupture Uteri (Autosaved)
14/27
ebaliknya, luka tembus abdomen cenderung mengenai uterus yang
sedang hamil besar. 6ahulu, ruptur traumatik sewaktu persalinan sering
disebabkan oleh ekstraksi atau Dersi poladik interna. 5ausa lain ruptur
uteri traumatik adalah persalian dengan +orceps yang sulit, ekstraksi
bokong, dan pembesaran janin yang tidak laNim, misalnya pada
hidrose+alus &. *ang lebih sering terjadi ialah ruptur uteri Diolenta.
Ruptur uteri Diolenta biasanya disebabkan oleh karena distosia, karena
adanya regangan segmen bawah uterus dan usaha Dagina untuk
melahirkan janin,sehingga terjadi ruptur uteri. Ruptur uteri Diolenta ini
biasanya terjadi pada Dersi ekstraksi letak lintang yang dilakukan
bertentangan dengan syarat-syarat dilakukannya, tindakan tersebut,
kemudian bisa juga terjadi pada proses embriotomi dan ekstraksi dengan
cunam yang sukar 1.
"( Ruptur 2teri dengan 7aringan arutRuptur uteri tipe ini lebih sering terjadi pada bekas parut seksio sesarea.
eristiwa ini jarang timbul pada uterus yang telah dioperasi untuk
mengangkat mioma %miomektomi(, dan lebih jarang lagi pada uterus dengan
parut karena kerokan yang terlampau dalam pada dinding uterus, seperti
pada kuretase. 6iantara jenis parut bekas seksio sesarea, parut yang
terbentuk post seksio sesarea tipe klasik lebih sering menyebabkan ruptur
uteri dibandingkan bekas parut seksio sesarea tipe pro+unda. erbandingan
insidensinya ialah #1. 9al ini disebabkankan oleh karena luka pada segmen
bawah uterus menyerupai daerah uterus yang lebih tenang, dan dalam masa
ni+as dapat sembuh dengan baik, sehingga jaringan parut yang terbentuk
setelah masa penyembuhan menjadi lebih kuat dibandingkan dengan jaringan parut yang terbentuk pada post seksio sesarea tipe klasik. Ruptur
uteri pada parut post seksio sesarea klasik juga lebih sering terjadi pada
kehamilan tua, sebelum persalinan dimulai. edangkan pada parut post
seksio sesarea pro+unda umumnya terjadi saat persalinan 1,".0enurut lokasinya, ruptur uteri dapat dibedakan menjadi 1,#- 5orpus 2teri
Biasanya terjadi pada rahim yang sudah pernah mengalami operasi,
seperti seksio sesarea klasik %korporal( atau miomektomi.- egmen Bawah Rahim
14
-
8/16/2019 Case Report Rupture Uteri (Autosaved)
15/27
Biasanya terjadi pada partus yang sulit dan lama %tidak maju(. BR tambah
lama tambah regang dan tipis dan akhirnya terjadilah ruptur uteri.
- erDiks 2teriBiasanya terjadi pada waktu melakukan ekstraksi +orsep atau Dersi dan
ekstraksi, sedang pembukaan belum lengkap.- 5olpoporeksis-5olporeksis
Robekan robekan di antara serDiks dan Dagina.0enurut waktu terjadinya, etiologi ruptur uteri dapat dibagi menjadi ", yaitu
akibat cedera atau anomali yang terjadi sebelum kehamilan sekarang, dan akibat
cedera atau anomali yang terjadi selama kehamilan sekarang. enyebab-
penyebab tersebut dapat dilihat pada tabel berikut ini.
0enurut robeknya peritoneum, ruptur uteri dapat dibedakan1,",;
1. Ruptur 2teri 5ompletaRobekan pada dinding uterus berikut peritoneumnya %perimetrium(,
sehingga terdapat hubungan langsung antara rongga perut dan rongga uterus
dengan bahaya peritonitis.
". Ruptur 2teri InkompletaRobekan otot rahim tetapi peritoneum tidak ikut robek. erdarahan
terjadi subperitoneal dan bisa meluas sampai ke ligamentum latum.
1.# Paome"anisme 1,",;,/
ada umumnya uterus dibagi atas dua bagian besar 5orpus uteri dan serDik
uteri. Batas keduanya disebut ismus uteri %"- cm( pada rahim yang tidak hamil.
Bila kehamilan sudah kira-kira < "' minggu, dimana ukuran janin sudah lebih
besar dari ukuran kaDum uteri, maka mulailah terbentuk BR ismus ini.
15
-
8/16/2019 Case Report Rupture Uteri (Autosaved)
16/27
Batas antara korpus yang kontraktil dan BR yang pasi+ disebut lingkaran dari
Bandl . Lingkaran Bandl ini dianggap +isiologik bila terdapat pada "- jari diatas
sim+isis, bila meninggi maka kita harus waspada terhadap kemungkinan adanya
ruptur uteri mengancam. Ruptur uteri terutama disebabkan oleh peregangan
yang luar biasa dari uterus. edangkan kalau uterus telah cacat, mudah
dimengerti karena adanya lokus minoris resistensRumus mekanisme terjadinya ruptur uteri
R H 9 @ ?
6imana R H Ruptur, 9 H 9is 5uat %tenaga(, ? H ?bstruksi %halangan(
ada waktu in-partu, korpus uteri mengadakan kontraksi sedang BR tetap
pasi+ dan cerDiA menjadi lunak %e++acement dan pembukaan(. Bila oleh sesuatu
sebab partus tidak dapat maju %obstruksi(, sedang korpus uteri berkontraksi
terus dengan hebatnya %his kuat(, maka BR yang pasi+ ini akan tertarik ke atas
menjadi bertambah regang dan tipis. Lingkaran Bandl ikut meninggi, sehingga
suatu waktu terjadilah robekan pada BR tadi. 6alam hal terjadinya ruptur uteri
jangan dilupakan peranan dari anchoring apparatus untuk mem+iksir uterus
yaitu ligamentum rotunda, ligamentum latum, ligamentum sacrouterina dan
jaringan parametra.#
4.6 Penaala"sanaan 1,8,!
2ntuk mencegah timbulnya ruptura uteri pimpinan persalinan harus dilakukan
dengan cermat, khususnya pada persalinan dengan kemungkinan distosia, dan
pada wanita yang pernah mengalami sectio sesarea atau pembedahan lain pada
uterus. ada distosia harus diamati terjadinya regangan segmen bawah rahim,
bila ditemui tanda-tanda seperti itu, persalinan harus segera diselesaikan.5eselamatan wanita yang mengalami ruptur uteri paling sering bergantung pada
kecepatan dan e+isiensi dalam mengoreksi hipoDolemia dan mengendalikan
perdarahan. erlu ditekankan bahwa syok hipoDolemik mungkin tidak bisa
dipulihkan kembali dengan cepat sebelum perdarahan arteri dapat dikendalikan,
karena itu keterlambatan dalam memulai pembedahan tidak akan bisa diterima.Bila keadaan umum penderita mulai membaik, selanjutnya dilakukan
laparotomi dengan tindakan jenis operasi
16
-
8/16/2019 Case Report Rupture Uteri (Autosaved)
17/27
- 9isterektomi, baik total maupun subtotal.- 9isterora+ia, yaitu tepi luka dieksidir lalu dijahit sebaik-baiknya.- 5onserDati+, hanya dengan tamponade dan pemberian antibiotik yang cukup.3indakan aman yang akan dipilih, tergantung dari beberapa +aktor, antara lain
- 5eadaan umum- 7enis ruptur, inkompleta atau kompleta- 7enis luka robekan- 3empat luka- erdarahan dari luka- 2mur dan jumlah anak hidup- 5emampuan dan keterampilan penolong
4.7 Pro!nosis #,1'
9arapan hidup bagi janin sangat suram. $ngka mortalitas yang ditemukan
dalam berbagai penelitian berkisar dari &' hingga /' persen. 3etapi jika janinmasih hidup pada saat terjadinya peristiwa tersebut, satu-satunya harapan untuk
mempertahankan jiwa janin adalah dengan persalinan segera, yang paling sering
dilakukan lewat laparotomi.7ika tidak diambil tindakan, kebanyakan wanita akan meninggal karena
perdarahan atau mungkin pula karena in+eksi yang terjadi kemudian, kendati
penyembuhan spontan pernah pula ditemukan pada kasus-kasus yang luar biasa.
6iagnosis cepat, tindakan operasi segera, ketersediaan darah dalam jumlah yang
besar dan terapi antibiotik sudah menghasilkan perbaikan prognosis yang sangat
besar dan terapi antibiotik sudah menghasilkan perbaikan prognosis yang sangat
besar bagi wanita dengan ruptura pada uterus yang hamil.
BAB I8
PEMBAHASAN
9.( Men!a$a $asien ini #i#ia!nosa #en!an ru$ur ueri "om$le:
esuai dengan teori yang menyatakan bahwa ruptur uteri komplet adalah robekan
pada dinding uterus hingga pada lapisan serosa %peritonium Diserale( sehingga
17
-
8/16/2019 Case Report Rupture Uteri (Autosaved)
18/27
terdapat hubungan langsung antara rongga perut dan rongga uterus, menyebabkan
janin sebagian atau seluruh tubuhnya dapat keluar dan berada dalam kaDum
peritonei atau rongga abdomen, hal ini sangat berbahaya karena mengakibatkan
peritonitis.
0enurut lokasinya, ruptur uteri dapat dibedakan menjadi 1,#
- 5orpus 2teri
Biasanya terjadi pada rahim yang sudah pernah mengalami operasi, seperti
seksio sesarea klasik %korporal( atau miomektomi.
- egmen Bawah Rahim
Biasanya terjadi pada partus yang sulit dan lama %tidak maju(. BR tambah
lama tambah regang dan tipis dan akhirnya terjadilah ruptur uteri.
- erDiks 2teri
Biasanya terjadi pada waktu melakukan ekstraksi +orsep atau Dersi dan
ekstraksi, sedang pembukaan belum lengkap.
- 5olpoporeksis
Robekan robekan di antara serDiks dan Dagina.
Dari laporan kasus !ang tela" #ipaparkan$ #i#apatkan #iagnosa ak"ir
!aitu #iagnosa post operasi P2A0 post SC IUFD + Histerektomi subtotal +
Salpingo overoktomi sinistra a/i rupture uteri komplet Diagnosa tersebut
#i#asarkan #ari temuan saat #ilakukan seksio sesarea ole" #okter spesialis
kan#ungan Hasil laporan operasi men%elaskan ba"&a saat peritoneum #ibuka
tampak keluar #ara" ' (000 ))$ lalu #ilakukan eksplorasi #an #i#apatkan
rupture uteri komplet *Corpus anterior posterior, + #i#apatkan ba!i IUFD
-000 gram
0enurut gejala klinis, ruptur uteri dapat dibedakan1. Ruptur uteri iminens %membakatEmengancam(
3erlebih dahulu dan yang terpenting adalah mengenal betul gejala dari ruptur
uteri mengancam %threatened uterine rupture( sebab dalam hal ini kita dapat
bertindak secepatnya supaya tidak terjadi ruptur uteri yang sebenarnya.>ejala ruptur uteri iminensEmengancam
- asien tampak gelisah, ketakutan, disertai dengan perasaan nyeri diperut
18
-
8/16/2019 Case Report Rupture Uteri (Autosaved)
19/27
- ada setiap datangnya his pasien memegang perutnya dan mengerang kesakitan
bahkan meminta supaya anaknya secepatnya dikeluarkan.- erna+asan dan denyut nadi lebih cepat dari biasa.- $da tanda dehidrasi karena partus yang lama (prolonged labor), yaitu mulut
kering, lidah kering dan haus, badan panas %demam(.- 9is lebih lama, lebih kuat dan lebih sering bahkan terus-menerus.- Ligamentum rotundum teraba seperti kawat listrik yang tegang, tebal dan keras
terutama sebelah kiri atau keduanya.- ada waktu datang his, korpus uteri teraba keras %hipertonik( sedangkan BR
teraba tipis dan nyeri kalau ditekan.- 6iantara korpus dan BR nampak lingkaran Bandl sebagai lekukan melintang
yang bertambah lama bertambah tinggi, menunjukan BR yang semakin tipis dan
teregang. ering lengkaran bandl ini dikelirukan dengan kandung kemih yang
penuh, untuk itu dilakukan kateterisasi kandung kemih. 6apat peregangan dan
tipisnya BR terjadi di dinding belakang sehingga tidak dapat kita periksa,
misalnya terjadi pada asinklitismus posterior atau letak tulang ubun-ubun
belakang.- erasaan sering mau kencing karena kandung kemih juga tertarik dan teregang ke
atas, terjadi robekan-robekan kecil pada kandung kemih, maka pada kateterisasi
ada hematuri.- ada auskultasi terdengar denyut jantung janin tidak teratur %as+iksia(- ada pemeriksaan dalam dapat kita jumpai tanda-tanda dari obstruksi, seperti
oedem porsio, Dagina, DulDa dan kaput kepala janin yang besar.". Ruptur uteri sebenarnya 1,#
Bila ruptur uteri yang mengancam dibiarkan terus, maka suatu saat akan
terjadilah ruptur uteri sebenarnya.1.( $namnesis dan Inspeksi
- ada suatu his yang kuat sekali, pasien merasa kesakitan yang luar
biasa, menjerit seolah-olah perutnya sedang dirobek kemudian jadi
gelisah, takut, pucat, keluar keringat dingin.- erna+asan jadi dangkal dan cepat, kelihatan haus.- 0untah-muntah karena rangsang peritoneum.- yok, nadi cepat dan tidak teraba, tekanan darah turun bahkan tidak
terukur.- 5eluar perdarahan perDaginam- 5ontraksi uterus biasanya hilang.- 6apat terjadi de+ans muskuler kemudian perut menjadi kembung dan
meteoristis %paralisis usus(
".( alpasi
19
-
8/16/2019 Case Report Rupture Uteri (Autosaved)
20/27
- Bila kepala janin belum turun, akan mudah dilepaskan dari pintu
atas panggul.- Bila janin sudah keluar dari kaDum uteri, jadi berada di rongga perut,
maka teraba bagian-bagian janin langsung dibawah kulit perut dan
disampingnya kadang-kadang teraba uterus sebagai suatu bola keras
sebesar kelapa.- )yeri tekan pada perut, terutama pada tempat yang robek.
.( $uskultasiBiasanya denyut jantung janin sulit atau tidak terdengar lagi
beberapa menit setelah ruptur, apalagi kalau plasenta juga ikut terlepas
dan masuk ke rongga perut.#.( emeriksaan 6alam
- 5epala janin yang tadinya sudah jauh turun ke bawah, dengan mudah
dapat didorong ke atas dan ini disertai keluarnya darah perDaginam
yang agak banyak - 5alau rongga rahim sudah kosong dapat diraba robekan pada dinding
rahim dan kalau jari atau tangan kita dapat melalui robekan tadi,
maka dapat diraba usus, omentum dan bagian-bagian janin. 5alau jari
tangan kita yang didalam kita temukan dengan jari luar maka terasa
seperti dipisahkan oleh bagian yang tipis seklai dari dinding perut
juga dapat diraba +undus uteri.&.( 5ateterisasi
9ematuri yang hebat menandakan adanya robekan pada kandung kemih.
Pa#a kasus ini #i#apatkan tan#a.tan#a klinis a#an!a rupture uteri !ang
mengan)am *iminens, "ingga ter%a#in!a rupture uteri !ang sebenarn!a pa#a
anamnesa #i#apatkan ba"&a aktor resiko utama ter%a#in!a rupture uteri pa#a
pasien ini karena a#an!a ri&a!at se)tion )aesaria - ta"un !ang lalu #engan
in#ikasi oligo"i#ramion eluarn!a air.air se%ak 1 %am sebelum masuk ruma"
sakit #isertai #engan peningkatan su"u ba#an men%a#i -1 C #an leukositosis$
merupakan tan#a a#an!a ineksi intrauterine "al ini #apat memi)u ter%a#in!a
kontraksi prematurus pa#a pasien ini 30 menit setela" #i ruang bersalin$ tiba.
tiba ter%a#i per#ara"an pervaginam$ ter#apat n!eri tekan pa#a perut pa#a
"ampir seluru" lapang perut$ pasien tampak sangat gelisa" #an pusing
emu#ian pasien %uga mengalami tan#a.tan#a s!ok "ipovolemik !aitu
ter%a#in!a penurunan tekanan #ara" 40 per palpasi$ takikar#i (256/m teraba
20
-
8/16/2019 Case Report Rupture Uteri (Autosaved)
21/27
lema"$ peningkatan respirasi seban!ak 2 6/m semua tan#a klinis ini
mengin#ikasikan tela" ter%a#i rupture uteri Akibat per#ara"an internal
ab#ominam !ang ter%a#i karena ruptur uteri membuat %antung lebi"
mengutamakan suplai #ara" ke organ.organ vital$ %anin #an uterus mengalami
penurunan pasokan #ara" se"ingga #en!ut %antung semakin menurun *etal
bra#!)ar#ia, ea#aan patologis ini mengakibatkan meninggaln!a %anin #i
#alam kan#ungan *IUFD,
9.* A$a yan! menye-a-"an er;a#inya ru$ur ueri $a#a "asus ini:
Ruptur uteri bisa disebabkan oleh anomali atau kerusakan yang telah ada
sebelumnya, karena trauma, atau sebagai komplikasi persalinan pada rahim
yang masih utuh. aling sering terjadi pada rahim yang telah diseksio sesarea
pada persalinan sebelumnya. Lebih lagi jika pada uterus yang demikian
dilakukan partus percobaan atau persalinan dirangsang dengan oksitosin atau
sejenis.
asien yang berisiko tinggi antara lain persalinan yang mengalami distosia,
grande multipara,penggunaan oksitosin atau prostaglandin untuk mempercepat
persalinan, pasien hamil yang pernah melahirkan sebelumnya melalui bedah
sesar atau operasi lain pada rahimnya, pernah histerora+ia, pelaksanaan trial o+
labor 3erutama pada pasien bekas seksio sesarea.
5lasi+ikasi 5ausa Ruptur 2teri #
=edera atau $nomali 2terus yang3erjadi ebelum 5ehamilan ekarang
=edera atau 5elainan 2terus elama5ehamilan ekarang
1. embedahan yang melibatkan
miometrium. eksio sesarea atau
histerektomi#. Riwayat reparasi ruptur uteri
sebelumnya&. Insisi miomektomi melalui
atau sampai endometrium;. Reseksi kornu dalam tuba
+alopii interstisial/. 0etroplasti
8. 3rauma uterus yang terjadi tanpa
disengaja
1. ebelum persalinan
• 5ontraksi persisten, intens,spontan
• timulasi persalinan
%oksitosin atau prostaglandin(
• Instilasi intra-amnion %saline
atau prostaglandin(
• er+orasi oleh kateter
pengukur tekanan uterusinternal
•3rauma eksternal %tajam atau
21
-
8/16/2019 Case Report Rupture Uteri (Autosaved)
22/27
• $bortus dengan
instrumentasi %kuret,sondase(
• 3rauma tajam atau tumpul
%kecelakaan, pisau, peluru(• Ruptur asimtomatik %silent
ruptur( pada kehamilansebelumnya
tumpul(
• ersi luar
• ?Derdistensi uterus
%hidramnion, gemelli(
". elama persalinan• ersi interna
• elahiran dengan bokong
yang sulit
• 4kstraksi bokong
• $nomali janin yang
meregangkan bagian bawah
• enekan yang berlebihan
pada uterus selama persalinan
• engeluaran plasenta secaramanual yang sulit
. 6idapat
• lasenta akreta atau perkreta
• )eoplasia tro+oblastik
gestasional
• akulasi uterus retroDersi
yang terperangkap Pa#a anamnesa #i#apatkan ba"&a aktor resiko utama ter%a#in!a rupture
uteri pa#a pasien ini karena a#an!a ri&a!at se)tion )aesaria - ta"un !ang lalu
#engan in#ikasi oligo"i#ramion #an #ibuktikan melalui inspeksi pa#a
ab#omen saat pemeriksaan isik ter#apat bekas se)tion )aesaria transversal
9.4 Ba!aimana me"anisme er;a#inya ru$u ueri :
ada kehamilan "8 minggu isthmus uteri berubah menjadi segmen bawah
rahim, dan saat kehamilan aterm segmen bawah rahim berada 1-" cm di atas
sim+isis. aat persalinan kala I dan awal kala II maka batas antara segmen
bawah rahim dan segmen atas rahim dinamakan lingkaran retraksi +isiologis.
aat persalinan kala II apabila bagian terbawah tidak mengalami kemajuan
sementara segmen atas rahim terus berkontraksi dan makin menebal, maka
segmen bawah rahim makin tertarik ke atas dan menjadi tipis sehingga batas
antara segmen bawah rahim dan segmen atas rahim akan naik ke atas. $pabila
batas tersebut sudah melampaui pertengahan antara pusat dan sim+isis maka
lingkaran retraksi +isiologis menjadi retraksi patologis Bandl Ring. $pabila
persalinan tetap tidak ada kemajuan, segmen bawah uterus makin lama makin
teregang sehingga akhirnya pada suatu saat regangan yang terus bertambah ini
22
-
8/16/2019 Case Report Rupture Uteri (Autosaved)
23/27
melampaui batas kekuatan jaringan myometrium sehingga terjadilah ruptur
uteri.edangkan kalau uterus telah cacat, mudah dimengerti karena adanya
lokus minoris resistens.Rumus mekanisme terjadinya ruptur uteri
R H 9 @ ?
6imana R H Ruptur, 9 H 9is 5uat %tenaga(, ? H ?bstruksi %halangan(
ada waktu in-partu, korpus uteri mengadakan kontraksi sedang BR tetap
pasi+ dan cerDiA menjadi lunak %e++acement dan pembukaan(. Bila oleh sesuatu
sebab partus tidak dapat maju %obstruksi(, sedang korpus uteri berkontraksi terus
dengan hebatnya %his kuat(, maka BR yang pasi+ ini akan tertarik ke atas
menjadi bertambah regang dan tipis. Lingkaran Bandl ikut meninggi, sehingga
suatu waktu terjadilah robekan pada BR.
9.9 Men!a$a #ila"u"an se"sio sesaria0 hisere"omi su-oal0 #an oero"omisinisra :
ertolongan yang tepat untuk ruptur uteri adalah laparatomi. ebelumnya penderita
diberi trans+use darah atau sekurang-kurangnya in+us cairan garam +isiologikEringer
laktatuntuk mencegah terjadinya syok hipoDolemik
2mumnya histerektomi dilakukan setelah janin yang berada dalam rongga
abdomen dikeluarkan. enjahitan luka robekan hanya dilakukan pada kasus-kasus
khusus, di mana pinggir robekan masih segar dan rata,serta tidak terlihat adanya
23
-
8/16/2019 Case Report Rupture Uteri (Autosaved)
24/27
tanda-tanda in+eksi dan tidak terdapat jaringan yang rapuh dan nekrosis.histerora+i
pada ibu-ibu yang mempunyai cukup anakdianjurkan untuk dilakukan pula
tubektomi% omeroy( sedangkan bagi ibu yang belum mempunyai anak atau belum
merasa belum lengkap keluarganya dianjurkan untuk pada persalinan berikutnya
dilakukan section sesaria.
Pa#a saat operasi #i#apatkan robekan uteri komplet pa#a )orpus anterior
#an posterior serta )i#era pa#a kornu tuba uterine #an )i#era Auterine !ang
mengakibatkan uterus ti#ak #apat #iperta"ankan$ "al ini merupakan in#ikasi
#ilakukann!a "isterektomi sub total #an salp"ingo ovorektomi sinistra.
9.6 Ba!aimana $ro!nosis $a#a $asien ini :6engan terjadinya ruptur dan ekspulsi janin ke dalam rongga peritoneum, maka
peluang kelangsungan hidup janin yang utuh tidak baik. 6an angka mortalitas
yang dilaporkan berkisar dari &' hingga /& . 5ondisi janin tergantung pada
derajat implantasi plasenta yang tetap intak, meskipun hal ini dapat berubah
dalam hitungan menit. aat ruptur satu-satunya peluang kelangsungan hidup janin
adalah pelahiran segera, paling sering dengan laparatomi, kalau tidak hipoksia
akibat pemisahan plasenta dan hipoDolemia pada ibu tidak dapat dihindari lagi.
7ika ruptur diikuti dengan pemisahan plasenta total segera, maka sangat sedikit
janin intak yang dapat diselamatkan dengan segera. Prognosis ibu pa#a kasus ini a#ala" #ubia a# bonam untuk 7uo a# vitam$
#ubia a# malam untuk 7uo a# ungsionam$ #an #ubia a# bonam untuk 7uo a#
sansionam Se#angkan prognosis %aninn!a a#ala" malam
24
-
8/16/2019 Case Report Rupture Uteri (Autosaved)
25/27
BAB 8
KESIMPULAN
1. ada kasus ini pasien mengalami rupture uteri
komplet, I2F6, dan oligohidramion pada usia
kehamilan "- minggu diakibatkan karena adanya
bekas sectio pada segmen bawah rahim dari
kehamilan sebelumnya dengan indikasi
oligohidramion.
". 3atalaksana de+initi+ yang dilakukan ialah mengatasi
syok hipoDolemik yang dialami pasien danmelakukan tindakan sectio caesarian darurat.
4. encegahan yang dapat dilakukan pada kasus ini
ialah melakukan prosedur $)= dengan benar untuk
mencegah komplikasi selama kehamilan dan
melakukan perencanaan persalinan caesar elekti+
untuk mencegah terjadinya ruptur uteri dan I2F6.
25
-
8/16/2019 Case Report Rupture Uteri (Autosaved)
26/27
DA'TAR PUSTAKA
1. 0artohoesodo , 0arsianto. erlukaan dan eristiwa Lain pada ersalinan. 6alam
ai+uddin $B, Rachimhadhi 3, inkjosastro >9, editor. Ilmu Kebidanan. 4disi #.
7akarta *ayasan Bina ustaka arwono rawirohardjoG "''8 ;;8-;/".
". )agaya 5, Fetters 06, Ishikawa 0, 5ubo 3, 5onayagi 3, aito *, eishima 9,
ugimoto 0, 3akagi 5, =hiba *, 9onda 9, 0ukubo 0, 5awamura 0, atoh ,
)eki R. Causes of maternal mortality in Japan. 7$0$, "'''G "8";;1.
. 4den, R6, arker R3, >all $. Rupture of the pregnant uterus: A !-years re"ie#.
$07 ?bstet >ynecol, "''/G ;8;/1.
#. =unningham F>, >ant )F, LeDeno 57, >ilstrap III L=, 9auth 7=, enstrom 56.
erdarahan ?bstetri. 6alam ro+itasari, 9artanto 9, uyono *7, *usna 6, 5osasih
26
-
8/16/2019 Case Report Rupture Uteri (Autosaved)
27/27
$$, rawira 7, dkk, editor. $bstetri %illiams ol 1. 4disi "1. 7akarta 4>=G "'';
/1;-".
&. 0iller 6$, aul R9. Rupture of the unscarred uterus. $07 ?bstet and >ynecol,"'''G 1/##&.
;. Fedorkow 60, )imrod =$, 3aylor 7. Ruptured uterus in pregnancy A Canadian
hospital&s e'perience. =0$7, "''8G 1/"/.
/. $merican =ollege o+ ?bstetricians and >ynecologist aginal birth after pre"ious
cesarean deli"ery. &th ed. "''", p 1"&.
8. LeDrant >, ingate 0 *idtrimester uterine rupture. 7 Reprod 0ed, "'''G
#118;.
!. I, $l-Qiri +terine rupture after pre"ious caesarean se,sio. )orway B7?>, "'1'G
1#&"&.
10.=hapman , =rispens 0$, ?wen 7, aDage 5. Complications of mid-trimester
pregnancy terminations: he effect of prior cesarean deli"ery $07 ?bstet and
>ynecol, "''!G 1/#&;.