atonia uteri

5/12/2018 Atonia Uteri - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/atonia-uteri-55a74f211fb11 1/13

ASUHAN KEPERAWATAN

ATONIA UTERIBy. Ns. AFIYAH HIDAYATI, S.Kep.

Atonia uteri merupakan penyebab terbanyak perdarahan pospartum dini (50%),

dan merupakan alasan paling sering untuk melakukan histerektomi peripartum.

Kontraksi uterus merupakan mekanisme utama untuk mengontrol perdarahan

setelah melahirkan. Atonia uteri terjadi karena kegagalan mekanisme ini.(3,4)

Perdarahan pospartum secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serabut-serabut

miometrium yang mengelilingi pembuluh darah yang memvaskularisasi daerah

implantasi plasenta. Atonia uteri terjadi apabila serabut-serabut miometrium

tersebut tidak berkontraksi.(4)

A. DEFINISI

y Atonia uteria (relaksasi otot uterus) adalah Uteri tidak berkontraksi dalam15 detik setelah dilakukan pemijatan fundus uteri (plasenta telah lahir).(JNPKR, Asuhan Persalinan Normal, Depkes Jakarta ; 2002)

B. ETIOLOGI

1. overdistention uterus seperti: gemeli, makrosomia, polihidramnion, atau

paritas tinggi.

2. Umur yang terlalu muda atau terlalu tua 3. Multipara dengan jarak keahiran pendek

4. Partus lama / partus terlantar

5. Malnutrisi

6. Dapat juga karena salah penanganan dalam usaha melahirkan plasenta,

sedangkan sebenarnya belum terlepas dari uterus.

C. MANIFESTASI KLINIS

Uterus tidak berkontraksi dan lembek

Perdarahan segera setelah anak lahir (post partum primer)

D. PENCEGAHAN ATONIA UTERI

Pemberian oksitosin rutin pada kala III dapat mengurangi risiko perdarahan

pospartum lebih dari 40%, dan juga dapat mengurangi kebutuhan obat tersebut

sebagai terapi. Menejemen aktif kala III dapat mengurangi jumlah perdarahan dalam

persalinan, anemia, dan kebutuhan transfusi darah.



Kegunaan utama oksitosin sebagai pencegahan atonia uteri yaitu onsetnya

yang cepat, dan tidak menyebabkan kenaikan tekanan darah atau kontraksi

tetani seperti ergometrin. Pemberian oksitosin paling bermanfaat untuk

mencegah atonia uteri. Pada manajemen kala III harus dilakukan pemberian

oksitosin setelah bayi lahir. Aktif protokol yaitu pemberian 10 unit IM, 5 unit IV

bolus atau 10-20 unit per liter IV drip 100-150 cc/jam.

Analog sintetik oksitosin, yaitu karbetosin, saat ini sedang diteliti sebagai

uterotonika untuk mencegah dan mengatasi perdarahan pospartum dini.

Karbetosin merupakan obat long-acting dan onset kerjanya cepat, mempunyai

waktu paruh 40 menit dibandingkan oksitosin 4-10 menit. Penelitian di Canada

membandingkan antara pemberian karbetosin bolus IV dengan oksitosin drip

pada pasien yang dilakukan operasi sesar. Karbetosin ternyata lebih efektif

dibanding oksitosin.

E. MANAJEMEN ATONIA UTERI

1. Resusitasi

Apabila terjadi perdarahan pospartum banyak, maka penanganan awal yaitu

resusitasi dengan oksigenasi dan pemberian cairan cepat, monitoring tanda-

tanda vital, monitoring jumlah urin, dan monitoring saturasi oksigen.

Pemeriksaan golongan darah dan crossmatch perlu dilakukan untuk

persiapan transfusi darah.

2. Masase dan kompresi bimanual

Masase dan kompresi bimanual akan menstimulasi kontraksi uterus yang

akan menghentikan perdarahan.

Pemijatan fundus uteri segera setelah lahirnya plasenta (max 15 detik)

Jika uterus berkontraksi

Evaluasi, jika uterus berkontraksi tapi perdarahan uterus

berlangsung, periksa apakah perineum / vagina dan serviks

mengalami laserasi dan jahit atau rujuk segera

Jika uterus tidak berkontraksi maka :



Bersihkanlah bekuan darah atau selaput ketuban dari vagina &

lobang serviks

Pastikan bahwa kandung kemih telah kosong

Lakukan kompresi bimanual internal (KBI) selama 5 menit.

Jika uterus berkontraksi, teruskan KBI selama 2 menit,

keluarkan tangan perlahan-lahan dan pantau kala empat

dengan ketat.

Jika uterus tidak berkontraksi, maka : Anjurkan keluarga untuk

mulai melakukan kompresi bimanual eksternal; Keluarkan

tangan perlahan-lahan; Berikan ergometrin 0,2 mg LM (jangan

diberikan jika hipertensi); Pasang infus menggunakan jarum

ukuran 16 atau 18 dan berikan 500 ml RL + 20 unit oksitosin.

Habiskan 500 ml pertama secepat mungkin; Ulangi KBI Jika uterus berkontraksi, pantau ibu dengan seksama selama

kala empat

Jika uterus tidak berkontraksi maka rujuk segera

3. Uterotonika

Oksitosin merupakan hormon sintetik yang diproduksi oleh lobus posterior

hipofisis. Obat ini menimbulkan kontraksi uterus yang efeknya meningkat

seiring dengan meningkatnya umur kehamilan dan timbulnya reseptoroksitosin. Pada dosis rendah oksitosin menguatkan kontraksi dan

meningkatkan frekwensi, tetapi pada dosis tinggi menyababkan tetani.

Oksitosin dapat diberikan secara IM atau IV, untuk perdarahan aktif

diberikan lewat infus dengan ringer laktat 20 IU perliter, jika sirkulasi

kolaps bisa diberikan oksitosin 10 IU intramiometrikal (IMM). Efek samping

pemberian oksitosin sangat sedikit ditemukan yaitu nausea dan vomitus,

efek samping lain yaitu intoksikasi cairan jarang ditemukan.

Metilergonovin maleat merupakan golongan ergot alkaloid yang dapat

menyebabkan tetani uteri setelah 5 menit pemberian IM. Dapat diberikan

secara IM 0,25 mg, dapat diulang setiap 5 menit sampai dosis maksimum

1,25 mg, dapat juga diberikan langsung pada miometrium jika diperlukan

(IMM) atau IV bolus 0,125 mg. obat ini dikenal dapat menyebabkan



vasospasme perifer dan hipertensi, dapat juga menimbulkan nausea dan

vomitus. Obat ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan hipertensi.

Uterotonika prostaglandin merupakan sintetik analog 15 metil

prostaglandin F2alfa. Dapat diberikan secara intramiometrikal,intraservikal, transvaginal, intravenous, intramuscular, dan rectal.

Pemberian secara IM atau IMM 0,25 mg, yang dapat diulang setiap 15 menit

sampai dosis maksimum 2 mg. Pemberian secara rektal dapat dipakai untuk

mengatasi perdarahan pospartum (5 tablet 200 µg = 1 g). Prostaglandin ini

merupakan uterotonika yang efektif tetapi dapat menimbulkan efek

samping prostaglandin seperti: nausea, vomitus, diare, sakit kepala,

hipertensi dan bronkospasme yang disebabkan kontraksi otot halus, bekerja

juga pada sistem termoregulasi sentral, sehingga kadang-kadang

menyebabkan muka kemerahan, berkeringat, dan gelisah yang disebabkan

peningkatan basal temperatur, hal ini menyebabkan penurunan saturasi

oksigen. Uterotonika ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan kelainan

kardiovaskular, pulmonal, dan disfungsi hepatik. Efek samping serius

penggunaannya jarang ditemukan dan sebagian besar dapat hilang sendiri.

Dari beberapa laporan kasus penggunaan prostaglandin efektif untuk

mengatasi perdarahan persisten yang disebabkan atonia uteri dengan

angka kesuksesan 84%-96%. Perdarahan pospartum dini sebagian besar

disebabkan oleh atonia uteri maka perlu dipertimbangkan penggunaan

uterotonika ini untuk mengatasi perdarahan masif yang terjadi.

4. Uterine lavage dan Uterine Packing

Jika uterotonika gagal menghentikan perdarahan, pemberian air panas ke

dalam cavum uteri mungkin dapat bermanfaat untuk mengatasi atonia uteri.

Pemberian 1-2 liter salin 47°C-50°C langsung ke dalam cavum uteri

menggunakan pipa infus. Tangan operator tidak boleh menghalangi vagina

untuk memberi jalan salin keluar.

Penggunaan uterine packing saat ini tidak disukai dan masih kontroversial.

Efeknya adalah hiperdistended uterus dan sebagai tampon uterus.

Prinsipnya adalah membuat distensi maksimum sehingga memberikan

tekanan maksimum pada dinding uterus. Segmen bawah rahim harus terisi



sekuat mungkin, anestesi dibutuhkan dalam penanganan ini dan antibiotika

broad-spectrum harus diberikan. Uterine packing dipasang selama 24-36

jam, sambil memberikan resusitasi cairan dan transfusi darah masuk.

Uterine packing diberikan jika tidak tersedia fasilitas operasi atau kondisi

pasien tidak memungkinkan dilakukan operasi.

5. Operatif

Beberapa penelitian tentang ligasi arteri uterina menghasilkan angka

keberhasilan 80-90%. Pada teknik ini dilakukan ligasi arteri uterina yang

berjalan disamping uterus setinggi batas atas segmen bawah rahim. Jika

dilakukan SC, ligasi dilakukan 2-3 cm dibawah irisan segmen bawah rahim.

Untuk melakukan ini diperlukan jarum atraumatik yang besar dan benang

absorbable yang sesuai. Arteri dan vena uterina diligasi dengan melewatkan

jarum 2-3 cm medial vasa uterina, masuk ke miometrium keluar di bagian

avaskular ligamentum latum lateral vasa uterina. Saat melakukan ligasi

hindari rusaknya vasa uterina dan ligasi harus mengenai cabang asenden

arteri miometrium, untuk itu penting untuk menyertakan 2-3 cm

miometrium. Jahitan kedua dapat dilakukan jika langkah diatas tidak efektif

dan jika terjadi perdarahan pada segmen bawah rahim. Dengan

menyisihkan vesika urinaria, ligasi kedua dilakukan bilateral pada vasa

uterina bagian bawah, 3-4 cm dibawah ligasi vasa uterina atas. Ligasi iniharus mengenai sebagian besar cabang arteri uterina pada segmen bawah

rahim dan cabang arteri uterina yang menuju ke servik, jika perdarahan

masih terus berlangsung perlu dilakukan bilateral atau unilateral ligasi vasa

ovarian.

Ligasi arteri Iliaka Interna

Identiffikasi bifurkasiol arteri iliaka, tempat ureter menyilang, untuk

melakukannya harus dilakukan insisi 5-8 cm pada peritoneum lateral

paralel dengan garis ureter. Setelah peritoneum dibuka, ureter ditarik ke

medial kemudian dilakukan ligasi arteri 2,5 cm distal bifurkasio iliaka

interna dan eksterna. Klem dilewatkan dibelakang arteri, dan dengan

menggunakan benang non absobable dilakukan dua ligasi bebas berjarak

1,5-2 cm. Hindari trauma pada vena iliaka interna. Identifikasi denyut



arteri iliaka eksterna dan femoralis harus dilakukan sebelum dan sesudah

ligasi.

Risiko ligasi arteri iliaka adalah trauma vena iliaka yang dapat

menyebabkan perdarahan. Dalam melakukan tindakan ini dokter harusmempertimbangkan waktu dan kondisi pasien.

Teknik B-Lynch

Teknik B-Lynch dikenal juga dengan ³brace suture´, ditemukan oleh

Christopher B Lynch 1997, sebagai tindakan operatif alternative untuk

mengatasi perdarahan pospartum akibat atonia uteri.

Histerektomi

Histerektomi peripartum merupakan tindakan yang sering dilakukan jika

terjadi perdarahan pospartum masif yang membutuhkan tindakan

operatif. Insidensi mencapai 7-13 per 10.000 kelahiran, dan lebih banyak

terjadi pada persalinan abdominal dibandingkan vaginal.

KOMPRESI BIMANUAL UTERUS ATONI

Peralatan : sarung tangan steril; dalam keadaan sangat gawat; lakukan dengan

tangan telanjang yang telah dicuci

Teknik :

Basuh genetalia eksterna dengan larutan disinfektan; dalam kedaruratan tidak

diperlukan

1. Eksplorasi dengan tangan kiri

Sisipkan tinju kedalam forniks anterior vagina

1. Tangan kanan (luar) menekan dinding abdomen diatas fundus uteri danmenangkap uterus dari belakang atas

2. Tangan dalam menekan uterus keatas terhadap tangan luar

Ia tidak hanya menekan uterus, tetapi juga meregang pembuluh darah

aferen sehingga menyempitkan lumennya.



Kompresi uterus bimanual dapat ditangani tanpa kesulitan dalam waktu 10-15

menit.

Biasanya ia sangat baik mengontrol bahaya sementara dan sering menghentikan

perdarahan secara sempurna.

Bila uterus refrakter oksitosin, dan perdarahan tidak berhenti setelah kompresi

bimanual, maka histerektomi tetap merupakan tindakan terakhir!

DAFTAR PUSTAKA James R Scott, et al. Danforth buku saku obstetric dan ginekologi . Alih bahasa TMA

Chalik. Jakarta: Widya Medika, 2002. Obstetri fisiologi , Bagian Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran Unversitas

Padjajaran Bandung, 1993. Mochtar, Rustam. S inopsis obstetrik . Ed. 2. Jakarta: EGC, 1998. Manuaba, Ida Bagus Gede. I lmu kebidanan, penyakit kandungan dan keluarga

berencana. Jakarta: EGC, 1998. Bobak, Lowdermilk, Jensen. Buku ajar keperawatan maternitas. Alih bahasa: Maria

A. Wijayarini, Peter I. Anugerah. Jakarta: EGC. 2004 Heller, Luz. G awat darurat ginekologi dan obstetric . Alih bahasa H. Mochamad

martoprawiro, Adji Dharma. Jakarta: EGC, 1997.

Atonia Uteri

y Perdarahan post partum dpt dikendalikan melalui kontraksi & retraksi serat-serat

miometrium.

y Kontraksi & retraksi menyebabkan terjadinya pembuluh darah shg aliran darah

ketempat placenta jadi berhenti.

y Kegagalan mekanisme akibat gangguan fase miometrium dinamakan atonia uteri

Penyebab atonia uteri

1. Disfungsi uterus: atonia uteri primer merupakan disfungsi intrinsic uterus.

2. Penatalaksanaan yang salah pada kala plac, mencoba mempercepat kala III,

dorongan dan pemijatan uterus mengganggu mekanisme fisiologis pelepasan plac

dan dpt menyebabkan pemisahan sebagian plac yang mengakibatkan perdarahan.

3. Anestesi yang dalam & lama menyebabkan terjadinya relaksasi miometrium yang

berlebihan, kegagalan kontraksi dan retraksi menyebabkan atonia uteri dan

perdarahan post partum.

4. Kerja uterus sangat kurang efektif selama kala persalinan yang kemungkinan besar

akan diikuti oleh kontra indikasi serta retraksi miometrium jika dalam kala III.

5. Overdistensi uterus : uterus yang mengalami distensi secara berlebihan akibatnya

keadaan bayi yang besar, kehamilan kembar, hidramnion, cenderung mempunyai

daya kontraksi yang jelek.



6. Kelemahan akibat partus lama : bukan hanya rahim yang lemah, cenderung

berkontraksi lemah setelah melahirkan, tetapi juga ibu yang keletihan kurang

bertahan thd kehilangan darah.

7. Multi paritas : uterus yang lemah banyak melahirkan anak cenderung bekerja

tidak efisien dalam semua kala persalinan.

8. Mioma uteri : dapat menimbulkan perdarahan dengan mengganggu kontraksi dan

retraksi mioma uteri.

9. Melahirkan dengan tindakan : keadaan ini mencakup prosedur operatic seperti

forcep dan fersi estraksi.

Gejala atonia uteri

y Perdarahan per vagina

- Konsistensi rahim lembek

- Tanda-tanda sock

Perbedaan perdarahan atonia uteri & robekan serviks

Atonia uteri

1. Kontraksi uterus lemah

2. Darah merah tua

Robekan serviks

1. Kontraksi kuat uterus

2. Darah merah tua

KBI & KBE

y Kompresi bimanual internal dan eksternal merupakan salah satu upaya pertolongan

pertama pada perdarahan pasca persalinan yang disebabkan oleh atonia uteri.

Tindakan ini bertujuan menjepit pembuluh darah dalam dinding uterus serta

merangsang miometrium untuk berkontraksi.

y Kompresi bimanual internal harus segera dilakukan apabila uterus tidak

berkontraksi dalam 15 menit setelah dilakukan rangsangan taktil (masase) pada

fungsi uteri karena ada intervensi tangan penolong yang masuk ke dalam jalan lahir,

tindakan ini lebih dapat meningkatkan resiko terjadinya infeksi pada pasca partum.

Oleh karena itu, terapkan teknik septic-aseptik.

KAA

y Bila kompresi bimanual pada uterus tidak berhasil dan perdarahan tetap terjadi

lakukan kompresi aorta abdominal cara ini dilakukan pada keadaan darurat

sementara penyebab perdarahan sedang dicari.

y Lakukan pengkajian ulang indikasi



Key point

y Lakukan dengan palpasi di fundus dengan cepat (uterus teraba lembek pada 15 detik

setelah placenta lahir

y Ganti sarung tangan kanan dengan sarung tangan panjang

Key point

y Lakukan dengan cepat dan hati-hati, jangan sampai menyentuh bagian luar sarung

tangan. Sarung tangan yang digunakan adalah sarung tangan panjang steril/DTT. Masukkan sarung tangan bekas pakai ke dalam larutan klorin.

y Bersihkan bekuan darah dan/ atau selaput ketuban dari vagina dan lubang servik

Key point

y Bekuan darah dan selaput ketupan dalam vagina dan saluran serviks akan dapat

menhalangi kontraksi uterus secara baik

y Pastikan kandung kemih kosong

Key point

y J ika kandung kemih penuh dapat dipalpasi, lakukan kateterisasi menggunakan telnik

aseptic



y Letakkan tangan kiri di atas perut ibu untuk menekan uterus dari luar

Key point

y Meletakkan tangan luar tepat di atas fundus uteri

y Masukkan tangan secara obstetric ke dalam lumen vagina

Key point

y U bah tangan tersebut menjadi kepalan tinju dan letakkan pada forniks anterior

kemudian dorong segmen bawah uterus ke anterior, usahakan seluruh dataran

punggung jari telunjuk hingga kelingking menyentuh fornik anterior.

y Lakukan kompresi bimanual internal selama 5 menit

Key point

y Lakukan dengan mendekatkan telapak tangan luar dan kepalan tangan bawah sekuat

mungkin .



y K ompresi ini memberikan tekanan langsung pada pembulu darah dinding uterus dan

merangsang miometrium berkontraksi, jika kompresi bimanual tidak berhasil setelah 5

menit, diperlukan tindakan lain.

y Ajarkan keluarga pasien untuk melakukan kompresi Bimanual eksternal dengan cara

Key point

y P enolong berdiri menghadap kesisi kanan ibu

y Letakkan tangan di atas fundus dan tekan kebawah sejauh mungkin dibelakang

uterus

y Tangan kanan ditekan kebawah di atas simfisispubis dan pusat

y Tekan uterus dengan kedua tangan secara bersama-sama.

y P erhatikan perdarahan pervaginam, bila perdarahan berhenti pertahankan posisi

tersebut hingga uterus dapat berkontraksi dengan baik.

y Keluarkan tangan perlahan-lahan

Key point

y K eluarkan tangan kanan perlahan-lahan dengan mengubah kepalan tangan menjadi

tangan obstetric.

y Selagi kompresi Bimanual Eksternal dilakukan oleh keluarga pasien, lakukan

pemberian uterotonika

Key point

y Berikan ergometrin 0,2 mg I.M ( K ontra indikasi hipertensi) atau misoprostol 600-

1000 mcg.

y P asang infuse RL menggunakan jarum ukuran 16 atau 18 dan berikan RL 500 ml +

20 unit oksitosin, habiskan 500 cc pertama secepat mungkin.



y Ulang lagi KBI

Key point

y A pabila uterus tidak berkontraksi dalam waktu 1-2 menit, segera rujuk ibu karena hal

ini bukan atonia uteri sederhana. Ibu membutuhkan tindakan gawat darurat difasilitas

kesehatan tujukan yang mampu melakukan tindakan oprasi dan tranfusi darah

y Rujuk segera damping ibu ketempat rujukan teruskan melakukan KBI

Key point

y A pabila uterus tidak berkontraksi dalam waktu 1-2 menit, lanjutkan infuse RL +

20 unit oksitosin dlam 500cc laritkan dengan laju 500/jam hingga tiba ditempat

rujukan/hingga menghabiskan 1,5 L infuse, kemudian berikan 125cc/jam. J ika

tidak tersedia cairan yang cukup, berikan 500cc kedua dengan kecepatan sedang dan berikan minimum untuk rehidrasi.

y Lakukan KAA (Kompresi Aorta Abdominal)

Key point

y K epalkan tangan kiri dan tekan bagian punggung jari telunjuk, tengah, manis dan

kelingking pada umbilicus kea rah kulumna veterbralis dengan arah tegak lurus (titik

kompresi adalah tepat di atas pusat sedikit dan sedikit ke kiri)

y Pertahankan selama 5-7 menit. Dorongan kepalan tangan akan mengenai bagian yang

keras di bagian tengah atau sumbu badan ibu, dan apabila tekanan kepalan tangan

kiri mencapai aorta abdominalis maka palpasi arteri fermolaris (yang dipantau

dengan jari telunjuk, dan tengah tangan kanan) akan berkurang atau berhenti

(tergantung derajat tekanan pada aorta)

atonia uteri

Documents